Volterra 28 Giugno 2012
The Summer School - Il paziente diabetico anziano:
dalle comorbilità al trattamento
Problematica del paziente diabetico
anziano: inquadramento epidemiologico
e clinico”
Giovanni Zuliani
Dipartimento di Medicina Clinica & Sperimentale
Sezione di Medicina Interna, Gerontologia & Nutrizione
Clinica
Università degli Studi di Ferrara
AGENDA
 CENNI DI DEMOGRAFIA
 L’APPROCCIO AL PAZIENTE ANZIANO
 IL DIABETICO ANZIANO
 Comorbidità
 Disabilità
 Patologie associate al diabete
 Spettanza di vita
 OBIETTIVI TERAPEUTICI NEL DIABETICO ANZIANO
 Mantenere il paziente asintomatico
 Prevenire le complicanze a breve/lungo termine
 Garantire la qualità di vita
CENNI DI DEMOGRAFIA
Evoluzione della popolazione italiana per classi
di età dal 1950 al 2020
7
Numeri indice: 1950=1
6
5
4
3
2
1
Lori et al. 1995,
modificata
0
1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020
Popolazione italiana per classi di età 2010
Evoluzione della popolazione italiana 1950-2020
Lori et al. 1995
Percent Surviving
Survival curves for U.S.A. population
100
1998
80
1950
1900
60
40
20
0
0
10
20
30
40
50
Age
60
70
80
90
100
Fattori responsabili
dell’ invecchiamento delle popolazioni
• Fertilità
– Le popolazioni con elevata fertilità hanno una bassa
proporzione di soggetti anziani.
– Le proiezioni relative all’aumento percentuale dei soggetti
ultra sessantacinquenni riflettono principalmente la
riduzione di fertilità verificatasi negli anni passati
• Riduzione del tasso di mortalità
– L’effetto della riduzione dei tassi di mortalità dipende dall’età
nella quale tale riduzione si verifica.
– La riduzione dei tassi di mortalità infantile non si traduce in
un invecchiamento della popolazione
Consiglio Nazionale delle Ricerche
Progetto Finalizzato Invecchiamento
Lo Studio ILSA
Italian Longitudinal Study on Aging
Studio ILSA: patologie ed età
Studio ILSA: disabilità nelle attività di base
Studio ILSA: disabilità nelle attività strumentali
Studio ILSA: funzioni cognitive ed età
Studio ILSA: depressione ed età
Studio ILSA: titolo di studio
Studio ILSA: disabilità in almeno 1 attività
quotidiana e scolarità
Studio ILSA: cause di morte per sesso
Living arrangements of community-dwelling
persons > 65 years, U.S.A. 1997
Alone
With spouse
With other relatives
With nonrelatives
Women
65-74 years
75-84 years
85 years and over
Men
65-74 years
75-84 years
85 years and over
0
20
40
60
Percent
80
100
Possible Scenarios for Future Morbidity
and Longevity
Morbidity
Death
Present morbidity
65y
80 y
Life Extension
65y
90 y
Shift to the right
68 y
90 y
Compression of morbidity
Fries et al. 2003; Ann Intern Med, modificato
70 y
90 y
L’APPROCCIO AL PAZIENTE ANZIANO
IL MODELLO BIOMEDICO TRADIZIONALE
1. Valutazione della malattia principale
2. Anamnesi (remota, prossima)
3. Esame obiettivo (per apparati)
4. Esami di laboratorio
5. Esami strumentali
6. Diagnosi
7. Terapia
PROBLEMI NELLA APPLICAZIONE DEL MODELLO
BIOMEDICO AL PAZIENTE GERIATRICO
1. Presentazione aspecifica-atipica della malattia (1 sintomo:
molte cause – astenia, febbre, confusione, perdita di peso)
2. Comorbidità: più patologie croniche spesso “intricate” tra loro
(BPCO & scompenso; demenza & depressione)
3. Esame obiettivo «positivo» (soffio cardiaco, crepitii basali
polmonari)
4. Anormalità di laboratorio di incerto significato (VES, FR)
5. Deficit cognitivi - difficoltà di comunicazione
6. Problemi non strettamente medici (sociali, affettivi,
economici) che influenzano fortemente lo stato di salute
(isolamento, depressione, povertà)
SPESSO VALUTARE UN PAZIENTE ANZIANO
E’ ASSAI PIU’ DIFFICILE CHE VALUTARE
UN PAZIENTE ADULTO
Tempo visita (m’) età > 65 anni
Tempo dedicato alla visita da parte dei medici di
famiglia o specialisti in base all’età del paziente
Tempo visita (m’) età 45-65 anni
Kane RL et al. 1981, modificato
Medico di famiglia e paziente anziano in USA
DIFFICOLTA’
VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE
Valutazione multidimensionale: concetto di multidisciplinarità
nella valutazione del soggetto anziano. I diversi aspetti del paziente
(fisico, mentale, funzionale, sociale, economico ed emotivo)
vengono considerati e integrati in un piano coordinato di
assistenza.
Vengono coinvolte diverse figure professionali:
-
Geriatra e altri medici specialisti
-
Infermiere professionale
-
Fisioterapista
-
Psicologo
-
Terapista occupazionale
-
Dietista
VMD GERIATRICA
DOMINI DI VALUTAZIONE
1. Stato di salute fisica
2. Funzioni cognitive
3. Stato di salute psico-affettiva
4. Situazione socio-ambientale
5. Stato funzionale (disabilità)
LA DISABILITA’
Nella medicina geriatrica l’interesse è rivolto non solo alla
funzione d’organo (cuore, rene, cervello) ma soprattutto alla
capacità da parte del soggetto di gestire in modo
autonomo la propria persona.
La perdita della capacità di vivere autonomamente
svolgendo le normali funzioni indica la comparsa di
DISABILITA’.
Model of Disablement Process (WHO)
• Pathology
– Disease, injury, congenital/development
condition
• Impairments – Dysfunction and structural abnormalities
in specific body system (musculoskeletal,
cardiovascular, etc.)
• Functional
Limitations
• DISABILITY
– Restrictions in basic physical or mental
actions (ambulate, reach, grasp, climb
stairs, speak, see standard print)
– Difficulty doing activities of daily
living (personal care, household
management, taking drugs, hobbies)
Verbrugge LM and Jette AM. Soc Sci Med. 1994
Basic Activities of Daily Living (BADL): INDICE DI KATZ
L’Indice di Katz valuta 6 attività che consentono la gestione di
bisogni fisiologici e sicurezza fondamentali della persona e
la cui compromissione determina dipendenza.
Tali attività furono selezionate da Sidney Katz nel 1963 secondo
una sequenza gerarchica che corrisponde allo sviluppo
funzionale infantile e indagano, in ordine di complessità
decrescente, la capacità del soggetto di:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
lavarsi (fare il bagno)
vestirsi
utilizzare il gabinetto
spostarsi
controllare la continenza
alimentarsi
Instrumental Activities of Daily Living (IADL): scala di
LAWTON-BRODY
E’ costituita da 8 funzioni più complesse che richiedono
competenza nell’uso di strumenti.
Le attività considerate sono:
1. usare il telefono
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
fare la spesa
preparare i pasti
curare la casa
lavare la biancheria
usare i mezzi di trasporto
assumere i farmaci
gestire il denaro
Short Physical Performance Battery
(SPPB)
– Developed at the National Institute on Aging (NIA) by Jack
Guralnik for use in the Established Population for the
Epidemiologic Studies of the Elderly (EPESE)
– Timed standing balance (up to 10 seconds)
•
•
•
Side-by-side stand
Semi-tandem stand
Tandem stand
– Timed 4-meter walk
– Chair rise
•
•
Single
Timed multiple (5) chair rises
Death Rates According to SPPB Performance
Age and Sex Adjusted
15
Deaths per 100
Person–Years
12,3
10,0
10
7,2
5,6
6,4
6,2
5,7
5
4,2
3,6
2,7
2,5
2,0
1,3
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Performance Test Summary Score
Guralnik et al. New England Journal of Medicine
PERCHE’ VALUTARE LA FUNZIONE DI UN ANZIANO ?
1. DIAGNOSI: la comparsa di nuova disabilità (es. incapacità di
deambulare, vestirsi, incontinenza) è spesso l’unico o il
primo sintomo-indicatore della comparsa di una nuova
malattia.
2. PROGNOSI: lo stato funzionale basale, così come le
modificazioni dello stato funzionale nel tempo costituiscono
predittori assai importanti della evoluzione della malattia
nel paziente anziano (oltre a età e comorbidità).
3. TRATTAMENTO: la misurazione del livello di autonomia del
soggetto in diverse aree è molto più utile della lista delle
diagnosi mediche nel pianificare il trattamento medico e le
necessità assistenziali future.
UTILITA’ DELLA VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE
«QUANTO» E’ MALATO E «DI QUANTE» CURE NECESSITA
UNO DI QUESTI PAZIENTI ANZIANI CON DIABETE TIPO 2 ?
• Diabetico in trattamento dietetico
• Diabetico in trattamento con antidiabetici orali
• Diabetico in trattamento con insulina
• Diabetico con depressione
• Diabetico con nefropatia
• Diabetico con retinopatia
• Diabetico con neuropatia periferica
• Diabetico con piede diabetico
Un approccio NON GLOBALE al paziente anziano
determina troppo spesso:
- Uso errato/eccessivo di farmaci (1 sintomo =
1 farmaco)
- Uso errato/eccessivo di specialisti (!)
- Uso errato/eccessivo di esami ematochimici
e strumentali
- Senso di impotenza
- Frustrazione degli operatori
Schema terapeutico giornaliero basato
sulle linee-guida di pratica clinica
Donna anziana
affetta da:
• artrosi
• ipertensione
• diabete
• osteoporosi
• BPCO
13 diverse molecole
18 somministrazioni
+ terapia al bisogno
Boyd et al. JAMA 2005
Schema terapeutico giornaliero basato
sulle linee-guida di pratica clinica
• Alterazione della abitudini
quotidiane
• ↓ compliance/aderenza
•  Interaz. farmacologiche
•  reazioni avverse
• “prescribing cascade”
13 diverse molecole
18 somministrazioni
+ terapia al bisogno
Boyd et al. JAMA 2005
END OF STUDY OUTCOMES OF GERIATRIC
EVALUATION AND MANAGEMENT UNITS
Odds Ratio
0.2
0.5
1.0
2.0
5.0
Applegate US
Gilchrist UK
Mortalità
totale
Harris AUS
Powell CAN
Rubenstein US
Teasdale US
Applegate US
Ritorno a
domicilio
Harris AUS
Rubenstein US
Teasdale US
VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE
GERIATRICA
• La VMD utilizza una vasta gamma di test e
scale di valutazione standardizzati e validati
a livello internazionale.
• La VMD si affianca al normale inquadramento
nosologico delle malattie (non lo sostituisce)
permettendo un approccio completo e
approfondito al soggetto sul piano medico,
funzionale, cognitivo e sociale.
PARADIGMA DELLA VMD:
STATO FUNZIONALE vs GUARIGIONE
ALTO
Grado di Consenso
MEDICINA DELLA
SEMPLICITA’
MEDICINA DELLA
COMPLESSITA’
Stato di malattia del
giovane-adulto
Stato di malattia
dell’anziano-grande
vecchio
BASSO
MEDICINA DEL CAOS
Scompenso terminale
Semplifica-risolvi
No semplifica/risolvi:
- Comorbidità
- Multifattorialità
Diagnosi
Individuare obiettivi
possibili
Linee guida vincolanti
No autoreferenzialità
Valutazione
multidimensionale
Linee guida di supporto
Azioni multiple
Competenza «geriatrica»
Senso clinico
Cura
Cura-Assistenza
Assistenza
Guarigione
Miglioramento
↓ Progressione
Miglior risultato possibile
Massima autonomia e/o
qualità di vita
No sofferenza
No accanimento
Salvaguardia dignità
Plsek & Greenhalgh 2001, modificato
ALTO
Grado di Consenso
MEDICINA DELLA
SEMPLICITA’
MEDICINA DELLA
COMPLESSITA’
Stato di malattia del
giovane-adulto
Stato di malattia
dell’anziano-grande
vecchio
BASSO
MEDICINA DEL CAOS
Scompenso terminale
Semplifica-risolvi
NO semplifica/risolvi:
- Comorbidità
- Multifattorialità
Diagnosi
Individuare obiettivi
possibili
Linee guida vincolanti
No autoreferenzialità
Valutazione
multidimensionale
Linee guida di supporto
Azioni multiple
Competenza «geriatrica»
Senso clinico
Cura
Cura-Assistenza
Assistenza
Guarigione
Miglioramento
↓ Progressione
Miglior risultato possibile
Massima autonomia e/o
qualità di vita
No sofferenza
No accanimento
Salvaguardia dignità
Plsek & Greenhalgh 2001, modificato
ALTO
Grado di Consenso
MEDICINA DELLA
SEMPLICITA’
MEDICINA DELLA
COMPLESSITA’
Stato di malattia del
giovane-adulto
Stato di malattia
dell’anziano-grande
vecchio
BASSO
MEDICINA DEL CAOS
Scompenso terminale
Semplifica-risolvi
NO semplifica/risolvi:
- Comorbidità
- Multifattorialità
Diagnosi
Individuare obiettivi
possibili
Linee guida vincolanti
No autoreferenzialità
Valutazione
multidimensionale
Linee guida di supporto
Azioni multiple
Competenza «geriatrica»
Senso clinico
Cura
Cura-Assistenza
Assistenza
Guarigione
Miglioramento
↓ Progressione
Miglior risultato possibile
Massima autonomia e/o
qualità di vita
No sofferenza
No accanimento
Salvaguardia dignità
Plsek & Greenhalgh 2001, modificato
IL PAZIENTE DIABETICO ANZIANO
Prevalenza di diabete nel mondo e in Italia
nell’anno 2000 per sesso ed età
16
14
12
Uomini
Donne
Mondo
10
Wild S, et al. Diabetes Care 2004
8
6
4
2
80
+
0
019
20
-2
4
25
-2
9
30
-3
4
35
-3
9
40
-4
4
45
-4
9
50
-5
4
55
-5
9
60
-6
4
65
-6
9
70
-7
4
75
-7
9
16
14
Uomini
Donne
12
Italia
%
10
8
6
4
2
80
+
9
75
-7
4
70
-7
9
65
-6
4
55
-6
4
45
-5
4
35
-4
4
25
-3
4
0
15
-2
Fonte: ISTAT 2007
014
%
Eterogeneità dello stato di
salute nei diabetici anziani
- Comorbidità
- Stato funzionale
- Patologie specifiche associate al diabete
- Spettanza di vita
©2006. American College of Physicians. All Rights Reserved.
Numero di patologie
presenti in un
individuo
Gravità delle patologie
Comorbidità
sintomatologia
risposta al trattamento
possibilità di recupero
prognosi
Punteggio
Patologia
1
infarto miocardico
insufficienza cardiaca congestizia
vasculopatia periferica
vasculopatia cerebrale
demenza
BPCO
connettivopatie
malattia ulcerosa
diabete mellito
2
emiplegia
insufficienza renale cronica
diabete con danno d’organo
neoplasia
3
cirrosi epatica
Patologie e iperglicemia nel paziente
anziano
 Infezioni (es. vie urinarie, vie respiratorie, vie
biliari, influenza)
 Ictus
 Infarto miocardico
 Interventi chirurgici
 Interventi ortopedici
 Ustioni
Farmaci con potenziale effetto “diabetogeno”
nell’anziano
 Tiazidici
 Calcio-antagonisti
 Difenilidantoina
 Furosemide
 Beta-bloccanti
 Clonidina
 Tiroxina
 Fenotiazine
 Corticosteroidi
 Oppioidi
 Salbutamolo
 Isoniazide
 Rifampicina
 Androgeni ed Estroprogestinici
Interaction between comorbidity and
age-related changes in older people
Functional decline
Chronic
Diseases
DIABETES
Disability
Falls
↓Functional reserve
Cognitive impairment
Instituzionalization
Aging Process
Death
65 yrs
Age
100 yrs
Disabilità
• Di tutti i soggetti > 65 anni:
– 60% sono in buona salute
– 40% non sono “sani":
• la maggior parte > 75 anni
• 30%: disabilità - difficoltà nella mobilità
• 15-20%: disabilità - difficoltà nella attività
domestiche o nella gestione della persona
• 5%: vive in Residenza Sanitaria Assistita
©2006. American College of Physicians. All Rights Reserved.
Prevalence of Inability in Physical Tasks and BADLs among
non-institutionalized U.S. Men Age > 60 with and without
Diabetes (NHANES III)
Prevalence %
30
No Diabetes
Diabetes
20
Adjusted* OR, 95%CI
2.7 (1.7-4.2)
10
0
Walking 1/4
mile
Housework
Climbing steps
Overall
* Adjusted for age ethnicity, education and BMI
Gregg et al., Diabetes Care 2000
Yearly incidence (%)
Yearly incidence of inability to do physical and household tasks
among women aged > 65 with and without diabetes
(Study of Osteoporotic Fractures)
16
14
12
10
8
6
4
2
0
No Diabetes
Diabetes
Adjusted HR
1.4 (1.2-1.6)
Gregg et al., Diabetes Care 2002
Prevalence of inability to do 1 or more physical task
in non-institutionalized U.S. men aged > 60, by age
and diabetes duration
50
40
30
80+
20
70-79
10
0
60-69
no DM
DM <5
DM 5-14
DM 15+
Gregg et al., Diabetes Care 2000
Survival curves of the association between diabetes
and risk of developing mobility / BADL disability
Women's Health and Aging Study
Mobility Disability (N=393)
1.00
BADL Disability (N=559)
P = 0.002
1.00
0.75
0.75
0.50
0.50
0.25
0.25
0.00
0.00
0
6
12
18
24
30
36
Months
P = 0.006
0
6
12
18
24
30
36
Months
Without diabetes
With diabetes
Volpato et al., Diabetes Care, 2003
Functional decline in peripheral arterial disease:
associations with ABI and leg symptoms
Adjusted Associations Between Baseline Ankle Brachial Index
(ABI) Categories and Inability to Walk for 6 Minutes
Continuously at 2-Year Follow-up
McDermott et al., JAMA 2004
Age > 85 years accelerates Large-Fiber Peripheral Nerve
Dysfunction and diabetes contributes even in the oldestold. Women's Health and Aging Study
Variable
Mild Neur
vs. normal
OR
95% CI
Moderate Neur
vs. normal
Severe Neur
vs. normal
OR
OR
95% CI
95% CI
75-84*
1.9 1.2-3.0
85+ *
6.5 3.6-11.7 7.5 3.8-14.9
13.3 7.0-25.4
Diabetes†
1.8 1.01-2.9 2.4 1.4-4.3
1.6 0.91-2.8
Height (cm)
1.1 1.02-1.1 1.03 0.99-1.09
1.1 1.05-1.2
2.2 1.2-3.8
2.6 1.5-4.5
*vs. 65 -74; † vs. no report of diabetes
Resnick et al., JGMS 2001
% Unable to complete task
Inability to complete a single chair stand by nerve
dysfunction category. Women’s Health and Aging Study
p<.001, 2 test for trend
35
30.6
30
25
20
17.9
18.9
Mild
Dysfunction
Moderate
Dysfunction
15
10
8.8
5
0
Normal Function
Severe
Dysfunction
Level of Peripheral Nerve Dysfunction
Resnick et al., Diabetes Care 2000
Riduzione percentuale dell’Odds Ratio tra diabete e
disabilità dopo aggiustamento per potenziali mediatori
Modello completo
Arteriopatia periferica
Neuropatia periferica
Disabilità nel movimento
Depressione
Ipertensione
Disabilità nelle BADL
Obesità
Grave limitazione nel cammino
Alterazione del visus
Ictus
SPPB
Cardiopatia ischemica
0
20
40
60
80
100
Volpato et al. Diabetes Care 2002
Potential long-term impact of diabetes
on aging-related morbidity
Diabetes
Obesity
Hyperglycemia
Hypoglycemia
Eye Disease
Renal Disease
Neuropathy
Coronary Heart Disease
Stroke
Lower Extremity Disease
Functional Disability
- physical
- cognitive
- social
- psychological
(musculoskeletal, other)
PATOLOGIE ASSOCIATE AL DIABETE
NELL’ANZIANO
Declino cognitivo nell’anziano diabetico
• La funzioni cognitive:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Memoria
Funzioni prassiche
Linguaggio
Funzioni gnosiche
Orientamento spaziale/temporale
Attenzione
Astrazione
Ragionamento
Abilità visuo-spaziali
Funzioni esecutive
Age-adjusted association between metabolic syndrome
and risk of cognitive impairment (4 years) among 4895
women
Yaffe, K. et al. Arch Neurol 2009
Risk of progression from Mild Cognitive
Impairment to dementia by diabetes status
↑35%
Adjusted for age, sex, and education
Diabetes effect
Xu, et al. Diabetes, 2010
TUTTE LE DEMENZE
DEMENZA
VASCOLARE
M. DI ALZHEIMER
Viewpoint
Demonstrating the case that AD is a vascular
disease: epidemiologic evidence
Lenore J. Launer
Diabetes  AD: Direct toxicity
1. Hyperglycemia leads to advanced glycated end products (AGEP).
Experimentally, AGEP have been shown to impair vascular and endothelial
function, damage proteins, DNA and mitochondria, and increase free
radicals and inflammatory responses.
2. Further, receptors on AGEP may mediate amyloid toxicity to microglia and
astrocytes (Yan et al. 1996). AGEP colocalize with amyloid deposition
(Dickson et al., 1996) and may contribute to neurofibrillary tangle formation
(Ledesma et al., 1994).
3. Hyperglycemia also alters the metabolism of glucose in a way that reduces
the production of acetylcholine, which is involved in AD.
Ageing Research Reviews 2002; 1: 61–77
Viewpoint
Demonstrating the case that AD is a vascular
disease: epidemiologic evidence
Lenore J. Launer
Diabetes & AD: Common pathways
1. INSULIN may act as a neurotropic factor and modulator of neurotransmitter
activity (Brass et al. 1992). Insulin may prevent hyperphosphorylation of Tau, inhibiting
the formation of neurofibrillary tangles (Hong and Lee 1997). These functions may be
disturbed if there are insulin signaling defects.
2. Both deposition of pancreatic and brain amyloid are age dependent, show
immunoreactivity for ApoE (Charge et al., 1996), and disturb intracellular calcium levels
(Kawara et al., 2000).
3. The HPA plays a central role in the regulation of cortisol. Diabetes and Metabolic
Syndrome are associated with perturbed HPA (Bjorntorp 1999). Hypercortisolism has
long been hypothesized to damage hippocampal neurons (Sapolsky et al., 1986)
leading to functional consequences (McEwen and Sapolsky, 1995; Wooley et al., 1990).
Ageing Research Reviews 2002; 1: 61–77
Alzheimer’s Disease as a vascular disorder
Nosological evidence
J.C. de la Torre
Low
Stroke 2002;
33:
1152-1162
Vascular dementia and Alzheimer disease:
relationship with fasting glucose and insulin level
Glicemia basale (mg/dl)
120
*
Insulina basale (mU /ml)
15
*
80
10
40
5
0
0
LOAD
DV
Controlli
*
*
LOAD
DV
Controlli
p < 0.05 vs. controlli: ANCOVA aggiustata per sesso, BMI e albumina
Carantoni et
al. Dementia 2000
Carantoni, Zuliani, et al.: Dementia Cogn Dis 2000
Trail Making Test (TMT)
Forma A
Forma B
Influenzato da: età, scolarità, velocità motoria degli arti superiori e acuità visiva
Insulin Resistance and Executive
Dysfunction in Older Persons: the InCHIANTI
study
Abbatecola A. et al, JAGS 2004
Executive function correlates with walking
speed in older persons: the InCHIANTI study
Ble’, Volpato, Zuliani, JAGS 2005
Possibili Meccanismi Fisopatologici
Obesità
Iperglicemia
Declino cognitivo
nel diabete
Ipoglicemia
Apo –ε4
Kodl, C. T. et al. Endocr Rev 2008, modificata
Arch Neurol 2009
LE CADUTE NEL PAZIENTE
DIABETICO ANZIANO
ORGANIZZAZIONE MONDIALE DELLA SANITA’
SEZIONE EUROPEA: CADUTE
INCIDENZA DI FRATTURE ED ETA’
Modificazioni età-correlate e cadute
Apparato osteo-muscolare
- Riduzione tono e trofismo muscolare
- Riduzione escursione articolare
Apparato Visivo
- Riduzione acuità visiva
- Riduzione visione notturna
- Riduzione tolleranza all’abbagliamento
- Riduzione accomodazione
Sistema nervoso
- Allungamento tempi di reazione
- Riduzione riflessi di raddrizzamento
- Riduzione sensibilità tattile
- Riduzione sensibilità vibratoria
DIABETE
PATOLOGIE ASSOCIATE A CADUTE
NELL’ANZIANO
- Arteriosclerosi cerebrale e periferica
- Parkinsonismi
- Insufficienza vertebro-basilare
- Demenza
- Ipotensione ortostatica
- Alcune aritmie
- Diabete e ipoglicemia
- Anemie
- Artrosi del ginocchio e dell’anca
- Depressione e sindromi ansiose
Odds of falls, and performance in lowest quartile on gait
speed, lower extremity function, and balance associated
with diabetes among older U.S. adults*
SPPB
Women
Men
Walking speed
2.1 (1.5, 2.9)
1.5 (1.0, 2.2)
Chair stands
1.4 (1.0, 1.8)
1.3 (0.8, 2.0)
Tandem stand
1.9 (1.4, 2.5)
1.2 (0.7, 2.3)
Any falls
1.6 (1.2, 2.1)
1.3 (0.8, 1.9)
Injurious falls
2.0 (1.3,3.2)
0.9 (0.7, 1.9)
* controlled for age, ethnicity, income, education, BMI
Gregg et al., Diabetes Care 2000
Physiologic subsystems that influence
walking performance
Bones and Joints
Muscles mass & strength
Peripheral nervous system
Disease
(Diabetes)
Walking
Central nervous system
Energy production
and delivery
Perceptual system
Ferrucci et al. JAGS 2000; modified
LA DEPRESSIONE NEL PAZIENTE
DIABETICO ANZIANO
• 42 studi - 21.351 soggetti
• 20 studi con gruppo di
controllo
• 3 studi sul diabete tipo 1,
8 studi diabete tipo 2,
9 studi entrambi i gruppi
• Depressione: diagnosi
clinica o scale autosomministrate
Anderson RJ et al. Diabetes Care, 2001
Prevalenza di Depressione %
Associazione tra diabete e depressione:
metanalisi di studi trasversali
60
Controlli
Diabete
50
40
OR (95% CI)
1.9 (1.4-2.5)
2.1 (1.9-2.4)
30
20
10
0
Diagnosi clinica
Scala di
valutazione dei
sintomi
Diabetes Mellitus, Glycemic Control, and Incident Depressive
Symptoms Among 70-79-Year-Old Persons: The Health ABC Study
Maraldi et al.
Arch Intern Med
2007
Bidirectional Association Between Depression and Type 2 Diabetes
Mellitus in Women (Nurses’ Health Study: 1996-2006)
Pan, A. et al. Arch Intern Med 2010;170:1884-1891.
Pan A. et al., Arch Intern Med 2010
Pathogenesis of Age-related Diabetes Complication:
Interaction between Diabetes and the Aging Process
Multi-systemic
effects
of Diabetes
Comorbidity
Multi-systemic
age-related
impairment
 Homeostasis and
cross-systems
compensation
• Cognitive
decline
• Dementia
• Depression
• Functional
decline
• Falls
• Fracture
• Disability
Frailty
Spettanza di vita nell’anziano
?
©2006. American College of Physicians. All Rights Reserved.
Lubitz et al. N Engl J Med 2003
OBIETTIVI TERAPEUTICI
NEL DIABETICO
ANZIANO
 California Healthcare Foundation - American Geriatrics Society (AGS): Panel on
improving care for elders with diabetes 2003
 EUGMS: Linee Guida Cliniche per il Diabete Mellito Tipo 2 Gruppo di Lavoro
Europeo sul Diabete nell’Anziano 2001-2004
 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in
Canada 2003
 AMD – SID: Standard italiani per la cura del diabete mellito 2009-2010
Fattori socio-culturali che inflenzano
negativamente il trattamento del diabete
nell’anziano
 Bassa scolarità
 Pregiudizi culturali
 Basso livello economico
 Solitudine e isolamento
 Inacessibilità ai presidi socio-sanitari
Obiettivi del trattamento del diabete
Mantenere il paziente “asintomatico”
Prevenire le complicanze a breve termine
Prevenire le complicanze a lungo termine
Garantire la qualità della vita
Obiettivi trattamento del diabete nell’anziano:
mantenere il paziente “asintomatico”
Vanno distinti:
1. Soggetti diabetici anziani “sani”, cioè
senza importante comorbidità/disabilità
2. Soggetti diabetici anziani “fragili” e/o con
comorbidità, che dovrebbero essere
considerati individualmente sulla base dello
stato funzionale e cognitivo
EUGMS Linee Guida Cliniche per il Diabete Mellito Tipo 2
Gruppo di Lavoro Europeo sul Diabete nell’Anziano 2001-2004
Obiettivi trattamento del diabete nell’anziano:
mantenere il paziente “asintomatico”
• Deficit sensoriali visivi o uditivi
• Deterioramento cognitivo o
demenza
• Problemi di mobilità (accesso ai
servizi, attività fisica)
• Residenza in istituzione
• Disabilità
• Comorbidità
diabetico anziano
“fragile”
EUGMS Linee Guida Cliniche per il Diabete Mellito Tipo 2
Gruppo di Lavoro Europeo sul Diabete nell’Anziano 2001-2004
Obiettivi trattamento del diabete nell’anziano:
mantenere il paziente “asintomatico”
Diabetici anziani sani
Diabetici anziani fragili
e/o con comorbidità
HbA1c: 6,5 - 7,5%
HbA1c: 7,5 - 9,0%
Glicemia a digiuno:
90 - 126 mg/dL
Glicemia a digiuno:
126 - 160 mg/dL
EUGMS Linee Guida Cliniche per il Diabete Mellito Tipo 2
Gruppo di Lavoro Europeo sul Diabete nell’Anziano 2001-2004
Obiettivi trattamento del diabete nell’anziano:
mantenere il paziente “asintomatico”
 Il rapporto rischio/beneficio nel trattamento intensivo
del diabete può essere alterato in modo significativo da:
- rischio di ipoglicemia
- polifarmaco-terapia
- interazioni tra farmaci
- interazioni tra patologie e farmaci
 Nei pazienti fragili, negli anziani con limitata
spettanza di vita e nei soggetti in cui i rischi di un
trattamento intensivo siano potenzialmente superiori ai
benefici è indicato un target di HbA1C attorno a 8%.
California Healthcare Foundation/American Geriatrics Society Panel on improving care for elders with diabetes
JAGS 2003
Standard Italiani per la Cura del Diabete
Mellito 2009-10: raccomandazioni
Nei diabetici anziani gli obiettivi glicemici dovrebbero
essere individualizzati:

Condizioni generali buone: HbA1c 6.5-7.5%

Fragilità per complicanze, demenza, comorbilità per cui il rischio di ipoglicemia è elevato e il rischio di
un controllo glicemico intensivo supera i benefici
attesi: HbA1c 7.5-8.5%
Attenzione: il valore di HbA1c nell’anziano può essere sottostimato per
 incrementata emocateresi splenica
 malnutrizione calorico proteica
 anemia
Acta Diabetologica
Documento di Consenso AMD – Il giornale di AMD 2011
Complicanze
micro- e/o
macrovascolari
Target di
HbA1c*
•
giovane
adulto
< 45 anni
adulto
45÷70 anni
anziano
> 70 anni **
-
-
-
+
< 7%
7-8%
+
6.5%
< 6.5%
+
6.5-7%
I valori target di HbA1c proposti sono da intendersi come obiettivi da perseguire in
sicurezza, limitando il rischio di ipoglicemia
** Valutare con attenzione il filtrato glomerulare, il possibile rischio di ipoglicemie (particolare
cautela nell’impiego di sulfoniluree e glinidi) e l’assetto nutrizionale
Evitare l’iperglicemia
La possibilità di sviluppare uno stato di grave iperglicemia iperosmolare
non-chetosica (Hyperosmolar Hyperglycemic Nonketotic coma –
HONK) deve essere sempre considerata nel paziente anziano con o
senza diabete noto.
–
–
–
–
–
–
Grave iperglicemia
Stato confusionale / apatia / sopore / coma
Non vi è sostanzialmente chetosi
Grave disidratazione
Nel 50% dei casi non vi è una precedente diagnosi di diabete (!)
Mortalità: 10% - 63%
EUGMS Linee Guida Cliniche per il Diabete Mellito Tipo 2
Gruppo di Lavoro Europeo sul Diabete nell’Anziano 2001-2004
Evitare l’ipoglicemia
• Complicanza temibile della terapia
antidiabetica
• Richiede una educazione specifica del
paziente e/o del care-giver
• Necessità di controlli glicemici regolari
• Prudenza nel prescrivere sulfaniluree
e/o insulina
EUGMS Linee Guida Cliniche per il Diabete Mellito Tipo 2
Gruppo di Lavoro Europeo sul Diabete nell’Anziano 2001-2004
Evitare l’ipoglicemia
74 mg/dl
sintomi
giovane (66 mg/dl)
sintomi
anziano (54 mg/dl)
54 mg/dl
Tempo di reazione
giovane (46 mg/dl)
tempo di reazione
34 mg/dl
glicemia (mg/dl)
Diabetes Care 2005
Obiettivi trattamento del diabete nell’anziano:
mantenere il paziente “asintomatico”
Nel caso venga prescritto un antidiabetico orale a un
soggetto anziano la solfaniurea Clorpropamide (Suguan,
Bieuglucon, Bidiabe, ecc.) dovrebbe essere evitata
(evidenza II-A).
California Healthcare Foundation/American Geriatrics Society Panel on improving care for elders with diabetes
JAGS 2003
Gliclazide (Diamicron) [Grado B, Livello 2] e Glimepiride
(Amaryl, Solosa) [Grado C, Livello 3] sono le solfaniluree
da preferire, poichè sono associate ad un rischio minore
di ipoglicemia rispetto alla gliburide.
2003 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada
Obiettivi trattamento del diabete nell’anziano:
mantenere il paziente “asintomatico”
 La Metformina non dovrebbe essere impiegata negli
anziani con creatinina elevata (maschi: >1,5 mg/dL;
femmine >1.4 mg/dL) o negli anziani con clearance della
creatinina ridotta per il rischio di acidosi lattica (evidenza
II-B).
 Negli anziani è indicato un controllo annuale della
funzione renale e ad ogni incremento del dosaggio.
 Sopra gli 80 anni o nei soggetti con ridotta massa
muscolare (sarcopenia) è indicata una valutazione
della clearance della creatinina (evidenza II-B).
California Healthcare Foundation/American Geriatrics Society Panel on improving care for elders with diabetes
JAGS 2003
Calcolare sempre il GFR nel paziente
anziano, specie se diabetico
Obiettivi del trattamento del diabete
Mantenere in paziente “asintomatico”
Prevenire le complicanze a breve termine
Prevenire le complicanze a lungo termine
Garantire la qualità della vita
Obiettivi trattamento del diabete nell’anziano:
prevenire le complicanze
 Studi epidemiologici e dati dal UKPDS ed altri trials
randomizzati condotti su «anziani» con minima
comorbidità suggeriscono che una riduzione dell’1% della
HbA1C è associata ad una riduzione del 37% delle
complicanze MICROvascolari e del 21% degli end-point
correlati al diabete.
 L’anziano SANO con complicanze MICROvascolari
rappresenta il soggetto che può trarre i maggiori
benefici dal trattamento intensivo della glicemia.
California Healthcare Foundation/American Geriatrics Society Panel on improving care for elders with diabetes
JAGS 2003
Obiettivi trattamento del diabete nell’anziano:
prevenire le complicanze
 Per quanto riguarda la riduzione della
complicanze MACROvascolari nei diabetici
anziani, particolare attenzione deve essere posta al
trattamento
intensivo
di
Ipertensione
e
Dislipidemia e all’uso di Aspirina.
 Infatti i trials randomizzati e le revisioni
sistematiche della letteratura hanno prodotto
importanti evidenze a favore di questi tipi di
trattamento.
California Healthcare Foundation/American Geriatrics Society Panel on improving care for elders with diabetes
JAGS 2003
Tempo necessario per ottenere
un reale beneficio clinico
Complicanze
MICROvascolari
Complicanze
MACROvascolari
(Mediana anni)
(Mediana anni)
Controllo di:
- Glicemia
- Pressione
- Lipidi
4.5
4.5
--
-3
da 3 a 6
©2006. American College of Physicians. All Rights Reserved.
NNT per prevenire 1 evento
(in persone anni/evento)
Controllo
Endpoints
relati al DM
Eventi
CV
74-196
-----
Mortalità
totale
141-1000 (NS)
GLICEMIA
Trattamento
11
12-38
19-31
-----
7-47
57
IPERTENSIONE
Tarattamento
DISLIPIDEMIA
UKPDS 33; UKPDS 34; UKPDS 38; Tuomilehto, 1999; Lievre, 2000; Estacio,
2000; microHOPE, 2000; Estacio, 2000; Sacks, 1996; Elkeles, 1998; Rubins, 1999;
Heart Protection Study (CHF/AGS AGS Symposium, May 2003)
©2006. American College of Physicians. All Rights Reserved.
Obiettivi trattamento del diabete nell’anziano:
prevenire le complicanze
Importanza relativa del trattamento
intensivo:
IPERTENSIONE > DISLIPIDEMIA >
IPERGLICEMIA
©2006. American College of Physicians. All Rights Reserved.
Total serum cholesterol levels and total mortality risk as
a function of age. A report based on the Framingham data
TOTAL MORTALITY RATE
AGE 40
AGE 50-70
AGE 80
TOTAL CHOLESTEROL
Kronmal et al. Arch Intern Med 1993
Clarifying the Direct Relation between Total Cholesterol Levels
and Death from Coronary Heart Disease in Older Persons
Corti et al. Ann Intern Med 1997
Gliclazide modified release: 30 to 120 mg daily
NEJM 2008
All: education + glucose-monitoring equipment + antidiabetic medications
Intensive glycemic control group: started on > or = 2 classes of agents
NEJM 2008
Both study groups: two oral agents, metformin and rosiglitazone + insulin
NEJM 2009
Obiettivi del trattamento del diabete
Mantenere in paziente “asintomatico”
Prevenire le complicanze a breve termine
Prevenire le complicanze a lungo termine
Garantire la qualità della vita
Screening delle
sindromi geriatriche
nel diabetico anziano
Screening delle sindromi
geriatriche = qualità della vita
Depressione
Il diabetico anziano è a rischio di
depressione maggiore e dovrebbe
essere sottoposto a screening
nel corso della valutazione iniziale
specie se vi è un peggioramento
inspiegato
delle
condizioni
cliniche (evidenza II-A).
California Healthcare Foundation/American Geriatrics Society Panel on improving care for elders with diabetes
JAGS 2003
DEPRESSIONE NELL’ANZIANO
• Umore depresso: solo nel 40-50%
dei casi
• Pensieri di morte e suicidio (rischio
reale elevato)
• Sintomi fisici (astenia, affaticabilità,
dispnea, dolore addominale e
toracico, insonnia, iporessia,
dispepsia) e lamentele di tipo
ipocondriaco (65%)
• Disturbi cognitivi e psicotici
• L’uso di antipsicotici si associa a
diabete e obesità.
Geriatric
Depression
Scale
Screening delle sindromi
geriatriche = qualità della vita
Deterioramento cognitivo e demenza
Il diabete è associato a declino cognitivo - demenza.
Il medico dovrebbe sempre valutare lo stato cognitivo
del paziente diabetico anziano usando un test
standardizzato nel corso della valutazione iniziale e in
caso di peggioramento delle condizioni cliniche.
Un peggioramento dello stato cognitivo o funzionale
dovrebbe essere considerato di per sé come un
peggioramento delle condizioni cliniche (evidenza III-A).
California Healthcare Foundation/American Geriatrics Society Panel on improving care for elders with diabetes
JAGS 2003
FATTORI DI RISCHIO PER DEMENZA VASCOLARE
Sintesi 16-26
Sono fattori di rischio PRIMARI per DV:
1. Età avanzata
2. Ipertensione
3. Diabete mellito
4. Fibrillazione atriale
5. Infarto miocardico
6. Fumo e Alcool
Sintesi 16-27
Sono fattori di rischio SECONDARI per DV:
1. Basso livello di scolarità
2. Allele ε4 di Apo E
Deterioramento cognitivo e demenza
Salute cognitiva
e mentale
• Sono stati validati
diversi test di
screening per le
disfunzioni cognitive
• Il Mini Mental State
Examination (MMSE)
testa in maniera
efficiente la maggior
parte degli aspetti
della funzione
cognitiva (10-12 m’)
Screening delle sindromi
geriatriche = qualità della vita
Incontinenza urinaria
 Nell’anziano diabetico i sintomi
della
incontinenza
urinaria
dovrebbero essere valutati a
scadenza annuale (evidenza III-A).
 Le donne diabetiche anziane
hanno un rischio superiore alla
norma di incontinenza urinaria.
California Healthcare Foundation/American Geriatrics Society Panel on improving care for elders with diabetes
JAGS 2003
Screening delle sindromi
geriatriche = qualità della vita
Incontinenza urinaria
Tra i fattori di rischio di incontinenza urinaria nel
diabetici anziano sono inclusi:
-
poliuria
vescica neurogena
infezioni delle vie urinarie
vaginite da candida
coprostasi - fecaloma
California Healthcare Foundation/American Geriatrics Society Panel on improving care for elders with diabetes
JAGS 2003
Screening delle sindromi
geriatriche = qualità della vita
Dolore cronico
 Il medico deve valutare sempre la
presenza di dolore cronico nel corso della
valutazione iniziale del paziente diabetico
anziano (evidenza III-A).
 I diabetici anziani sono a rischio di dolore
neuropatico e molto spesso non vengono
trattati.
 Molti anziani diabetici sono riluttanti nel
riferire dolore anche se interrogati (tuttavia
una terminologia alternativa, es. bruciore calore – pizzicore - punture, può essere di
aiuto).
California Healthcare Foundation/American Geriatrics Society Panel on improving care for elders with diabetes
JAGS 2003
Obiettivi del trattamento del diabete
GARANTIRE
LA QUALITA’
DELLA VITA
IPOGLICEMIA
PREVENZIONE
COMPLICANZE
A BREVE
TERMINE
REAZIONI
AVVERSE
DA FARMACI
RISCHI
BENEFICI
PREVENZIONE
COMPLICANZE
A LUNGO
TERMINE (?!)
Rapporto rischio/beneficio nel trattamento
del diabete nella popolazione geriatrica
BUONA SALUTE
ANZIANO
GRANDE
VECCHIO
FRAGILITA’ / DISABILITA’
Rapporto rischio/beneficio nel trattamento
del diabete nella popolazione geriatrica
BUONA SALUTE
ANZIANO
GRANDE
VECCHIO
FRAGILITA’ / DISABILITA’
Rapporto rischio/beneficio nel trattamento
del diabete nella popolazione geriatrica
BUONA SALUTE
ANZIANO
GRANDE
VECCHIO
FRAGILITA’ / DISABILITA’
Rapporto rischio/beneficio nel trattamento
del diabete nella popolazione geriatrica
BUONA SALUTE
ANZIANO
GRANDE
VECCHIO
FRAGILITA’ / DISABILITA’
Spettanza di vita
25
20
15
Spettanza di
vita media
10
in anni
5
1
2
3
0
75
Paziente diabetico di 75 anni
Spettanza di vita: alta
25
20
15
Spettanza di
vita media
10
in anni
5
0
1
• Target HbA1C <7%
• Target PA <130/80
• Target LDL<100, HDL
>40, TG <150
• Aspirina
• Educazione
al diabete
2
• Screening periodico
75
Paziente diabetico di 75 anni
Spettanza di vita: media
25
20
15
Spettanza di
vita media
10
in anni
5
• Target HbA1C <8%
• Target PA <140/80
• Riduzione rischio
ipoglicemia
• Controllo lipidi plasmatici
• Aspirina
2
0
75
Paziente diabetico di 75 anni
Spettanza di vita: bassa
25
20
15
Spettanza di
vita media
10
in anni
• Target HbA1C <9%
• Evitare controllo glicemico
stretto
• Target PA <140/80
• Controllo lipidi plasmatici
• Aspirina
5
3
0
75
Paziente diabetico di 75 anni
Valutazione multidimensionale
del soggetto diabetico anziano
•
•
•
•
•
•
•
•
BADL (Katz, Barthel)
IADL (Lawton-Brody)
Funzioni cognitive (MMSE, SPMSQ, MODA)
Stato affettivo (GDS, Hamilton)
Comorbidità (Indice di Charlson)
Stato nutrizionale (MNA)
Supporto sociale
Indici prognostici
EUGMS Linee Guida Cliniche per il Diabete Mellito Tipo 2
Gruppo di Lavoro Europeo sul Diabete nell’Anziano 2001-2004
Identificare il paziente “geriatrico”
con diabete
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Età > 75 aa
Comorbilità
Politerapia
Incontinenza
Cadute
Problemi nutrizionali
Osteoporosi
Anemia
Sarcopenia
Instabilità clinica
Patologia a cascata
↑ reazioni avverse
↓ compliance
DIABETE
Complicanze micro
e macrovascolari
DECLINO
FUNZIONALE e/o
COGNITIVO
“Take home message”
Nel paziente diabetico anziano:
• Usare la metodologia geriatrica per la valutazione dello
stato funzionale, della comorbidità e della spettanza di
vita.
• Stabilire i valori e gli obiettivi individuali.
• Decidere quali sono le priorità del
condividendo, se possibile, le decisioni.
trattamento
• Valutare attentamente la riduzione del rischio assoluto e
iI tempo necessario per ottenerlo.
Grazie per l’attenzione …