NIMV nell’insufficienza
ipossiemica postoperatoria
P.Latina,C. Scarpati, F. Esposito, P.Murino, A. Corcione
A.O.R.N. “V. Monaldi”
Corso teorico-pratico
La ventilazione non-invasiva:
4-5 aprile 2005
dall’area critica al domicilio
2-3 maggio 2005
6-7 giugno 2005
NIMV NELL’INSUFFICIENZA RESPIRATORIA
IPOSSIEMICA NEL POSTOPERATO
1935
Barach, Martin ed Eckman sperimentano l’uso della
NIMV nel trattamento dell’edema polmonare acuto (1)
Fine anni ’80
La NIMV si afferma nel trattamento dell’insufficienza
cronica riacutizzata (2.3)
Attualmente è ancora controverso l’uso della NIMV nel
trattamento dell’insufficenza respiratoria ipossiemica non
ipercapnica, anche se il livello di evidenza di un suo reale
beneficio è in progressivo incremento (4,5,6 )
Cause di ipossiemia
CONTUSIONI
POLMONARI
CPE
FIBROSI
POLMONARE
EMBOLIA
POLMONARE
IPOSSIEMIA
POLMONITE
NOSOCOMIALE
ARDS
POLMONITE DA
INALAZIONE
ATELETTASIA
Atelettasie polmonari
Rappresentano una delle cause più
importanti di ipossiemia postoperatoria e
sono
presenti già dal primo giorno
dell’intervento fino alla 5° o 6°giornata
postoperatoria (7, 8 ).
Fattori influenti sono:
l’età del paziente;
la durata dell’intervento chirurgico;
il tipo di anestesia ed in particolare la terapia
antalgica intra e postoperatoria(9,10).
Classificazione dell’ipossiemia
Ipercapnica
Normcapnica
Ipossiemia grave : PaO2 < 55 mmHg
Ipossiemia moderata:PaO2 55 – 59 mmHg
Ipossiemia lieve:PaO2 > 60 mmHg
Insufficienza respiratoria ipossiemica:
segni e sintomi
Dispnea
Cianosi (difficilmente rilevabile sePaO2 > 60mmHg )
Tachicardia
Ipertensione
Vasocostrizione cutanea e viscerale
Vasodilatazione cerebrale
Aumento del flusso ematico polmonare
Aumento delle resistenze del piccolo circolo
Aumento PAP e CPC
Materiali e metodi
Lo studio prospettico osservazionale è stato
condotto su 98 pazienti, sottoposti ad interventi
di chirurgia maggiore (generale, urologica,
ortopedica,vascolare), afferenti alla TIPO
dell’A.O.R.N “Monaldi” di Napoli con diagnosi
di insufficienza respiratoria acuta ipossiemica
non ipercapnica successiva all’estubazione e
manifestatasi dopo circa 60 min di respiro
spontaneo con maschera Venturi ad una
frazione inspiratoria di O2 di 0.3
I pazienti sono stati suddivisi a random in due
gruppi:
Gruppo M comprendeva 48 pz. che
ricevevano 02 attraverso maschera Venturi.
Gruppo N (NIMV) comprendeva 50 pz che
effettuavano Cpap + PSV attraverso
maschera facciale o Helmet.
Obiettivo
Dimostrare che l’uso precoce della NIMV nel
postoperato ipossiemico:
Aumenta la capacità funzionale residua e la
compliance polmonare
Migliora gli scambi gassosi
Riduce il lavoro dei muscoli respiratori
Evita il ricorso all’IOT
Riduce il rischio di complicanze infettive
( VAP, sinusiti)
Riduce la permanenza in ICU
Criteri di ammissione alla NIMV
Età compresa tra 18 e 85 anni
ASA I – III
Pz collaborante
Distress respiratorio
Fr > 25-30 atti/min
Rapporto PaO2/FiO2 ≤ 200 mmHg
Normocapnia
Uso dei muscoli respiratori accessori (segno di
Hoover o di Campbell)
Criteri di esclusione dalla NIMV
Compromissione dello stato neurologico (scala di Kelly>3)
GCS < 12
Assenza di riflessi di protezione delle vie aeree
Emergenze chirurgiche
Emorragia digestiva in atto
Traumi facciali o fratture della base cranica
Recente chirurgia esofago-gastrica
Instabilità emodinamica: aritmie, ipotensione severa
(p.sistolica<80mmHg), IMA, angina instabile
pH < 7.30
pCO2 > 50
Scelta dell’interfaccia
Maschera facciale
Helmet
no in alterazioni e trauma facciale
si in alterazioni e trauma facciale
> perdite
< perdite
> aerofagia
< aerofagia
< spazio morto
> Spazio morto
< confort
> confort
< compliance
>complance
congestione e/o ulcerazioni nasali
no congestione e/o ulcerazioni nasali
sinusalgia
sinusalgia ed otalgia
tensione nucale
tensione ascellare
impossibilità di alimentarsi e di bere
possibilità di alimentarsi e di bere
impossibilità di parlare
possibilità di parlare e relazionare
La scelta dell’interfaccia : maschera o helmet va fatta in modo da garantire il massimo confort
al paziente ( fig.1)
Impostazione parametri
PS 8 -10 cm H20 con incrementi successivi di 2
cm H20 titolati ad un VTe di 7 -8 ml/Kg ,senza
superare i 20 cm H20 per evitare distensione
gastrica
FiO2 0,5 con incrementi successivi fino ad
ottenere Sat 02 > 90%
Peep 3 – 4 cm H20 fino a 10 cm H20
( Fig.2 )
Monitoraggio
Obiettività clinica
Valutazione gravità del pz nelle prime 24 ore
(APACHE e SAPS )
EGA dopo ogni variazione di Fi02 e di
modalità ventilatoria e comunque almeno 2
volte nelle 24 ore
Pulsossimetria –ECG – PA
Monitoraggio funzione ventilatoria
Risultati
Gruppo M
Gruppo N
Necessità di intubazione %
15%
2.8%
PaO2/FiO2<200mmHg(tempo in ore)
38±25
17±27
Degenza in ICU (ore)
70±50
30±12
Degenza in ospedale (giorni)
15±7
10±5
Polmoniti %
9.5%
1.8%
Infezioni %
10.6%
2.8%
Sepsi %
7.5%
1.8%
Reintervento chirurgico %
2.2%
1.8%
% complicanze nei due gruppi
8
7,2
7
6
5,07
5
4,56
4
Gruppo M
3,6
Gruppo N
3
2
1,4
1,4
0,9
1
0,9
0
Necessità di
intubazione %
Polmoniti %
Infezioni %
Sepsi %
Conclusioni
Questo studio dimostra che l’uso precoce della
NIMV,nell’insufficienza respiratoria ipossiemica normocapnica
postoperatoria:
aumenta la Pa02 ,migliorando la ventilazione alveolare,
il rapporto V/Q e la diffusione di ossigeno
aumenta la Sv02 riducendo il consumo di ossigeno
aumenta la capacità funzionale residua e la compliance
polmonare
previene l’intubazione
riduce l’incidenza di complicanze
riduce la permanenza in ICU
migliora l’outcome.
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