DOMANDA DI INSERIMENTO ELENCO FORNITORI E DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE
Ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 N. 445
La sottoscritta RAMONA ELENA COSMA__nata il 12.09.1981 a Piatra Neamt ( EE )
residente nel Comune di Pomezia
Stato Italia Via Rumenia, 246/B
in qualita di Amministratore Unico della Agenzia di Viaggio Honos Travel Tour Operator srl
Societa avente sede legale nel Comune di Anzio ( Rm )
Via Nettunense n. 192 e-mail: [email protected]
telefono n. 0692927894 telefax n. 0692912934
Codice Fiscale 11951051009 Partita IVA n 11951051009 recapito corrispondenza presso (effettuare una scelta):
X Sede operativa Via Nettunense, 192, 00042 Anzio ( Rm )
consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci,
CHIEDE
L’inserimento nell’elenco fornitori di codesta istituzione scolastica tra le agenzie di viaggio per l’organizzazione di viaggi di istruzione e a tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci,
DICHIARA
I) l'insussistenza delle cause di esclusione di cui all'art. 38 del D.lgs.n.163/2006, così come modificate dal Decreto Legge n.70/2011;
II) l’insussistenza delle condizioni comportanti violazione del divieto di cui all’art.37 del D.lgs. n. 163/2006;
III) l’insussistenza delle sanzioni interdittive limitative, in via temporanea o permanente, della capacita di contrattare con la Pubblica amministrazione ai sensi dell’art. 32- quater del codice penale;
IV) in riferimento all’art.17 della legge 12/03/1999, n.68, di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei
disabili ovvero di non essere assoggettato alla disciplina delle assunzioni obbligatorie;
V) di essere iscritto alla Camera di Commercio Industria, Artigianato ed Agricoltura della Provincia in cui l'impresa ha sede o analogo registro dello Stato aderente alla U.E., per le attivita oggetto dell'appalto. Numero iscrizione RM - 1339217
VI) di essere iscritto negli Albi Regionali delle Cooperative (per le sole cooperative sociali);
VII) in conformita alla C.M. n. 291 del 14/10/1992 (Ministero Pubblica Istruzione), paragrafo 9.7 a):
9.7 a) di essere in possesso dell'autorizzazione regionale all'esercizio delle attivita
professionali delle agenzie di viaggio e turismo, rilasciata da Regione Lazio il 03.07.2013 N° 3317 ovvero di esercitare l’attivita di
agenzia di viaggi e turismo in base a segnalazione di inizio attivita del 13.10.2012 presentata all’Amministrazione competente
Sorrentino Francesco il 30.06.2012 Il Titolare e Ramona Elena Cosma nato/a Piatra Neamt il 12.09.1981 ; Direttore Tecnico e
Rita Zampaletta, nato/a Roma il 16.10.1945
VIII) di aver stipulato polizza di Assicurazione di Responsabilita Civile Professionale prevista dall’Allegato I, art. 50, del d. lgs.
79/2011 con la societa di assicurazione: AXA ASSISTANCE polizza n° 71572
IX) ai fini della dichiarazione unica di regolarita contributiva (DURC) che gli addetti all’attivita/servizio sono n° 4
(compreso il titolare, amministratore);
che il contratto collettivo nazionale applicato e CCNL TURISMO
l’impresa mantiene le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative:
INPS: sede competente POMEZIA matricola n. 7060569379
INAIL: sede competente ROMA CENTRO matricola n. 19091749
barrare una delle seguenti opzioni:
□ Che esiste la correttezza degli adempimenti periodici relativi ai versamenti
contributivi;
X) di avere correttamente adempiuto, all'interno della propria azienda, agli obblighi di sicurezza previsti dalla normativa vigente,
con particolare riferimento agli obblighi di cui al D.lgs. n. 81/2008 e s.m.i.;
XI) di osservare le norme vigenti in materia di retribuzione dei lavoratori dipendenti;
XII) di acconsentire, ai sensi e per gli effetti tutti del D.lgs.n. 196/2003, al trattamento dei propri dati, anche personali, per ogni esigenza procedurale e per la stipula di eventuale contratto;
XIII) di assumere, in caso di affidamento del servizio, l’obbligo di tracciabilita dei flussi finanziari ai sensi dell’art. 3 c. 8 della legge
13/08/2010 n. 136.
Lo scrivente acconsente ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 al trattamento dei propri dati, anche
personali, per le esclusive esigenze concorsuali e per la stipula di eventuale contratto.
Allego congiuntamente alla presente fotocopia non autenticata del mio documento di identita.
Anzio 10.09.2013
Firma leggibile
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA AI SENSI D.P.R. 445/2000
E
DELLA LEGGE 136 DEL 13 AGOSTO 2010 “TRACCIABILITA’ DEI FLUSSI FINANZIARI”.
Il sottoscritto Ramona Elena Cosma nata a Piatra Neamt il 12.09.1981, nella sua qualita di legale rappresentante dell’impresa:
Ragione Sociale
HONOS TRAVEL by BIG TRAVELS TOUR OPERATOR SRL
Codice Fiscale
11951051009
Partita i.v.a.
11951051009
Indirizzo
VIA NETTUNENSE, 192 ANZIO - 00042
Codice Attività inail: n. pat
19091749
matricola inps
7060569379
n. dipendenti
4
con la presente, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsita in atti e
dichiarazioni mendaci ivi indicate,
al fine di poter assolvere agli obblighi sulla tracciabilita dei movimenti finanziari previsti dall’art. 3 della Legge 136/2010, relativi
ai pagamenti di lavori, servizi e forniture effettuati a favore dell’Istituto ————————————-
dichiara
che gli estremi identificativi dei conti correnti “dedicati” ai pagamenti dei contratti stipulati con l’Istituto ———————————
estremi identificativi dell’istituto di credito
istituto di credito
UNICREDIT
agenzia / filiale
ANZIO PIAZZA PIA
codice iban
IT 28 M 0200838891000102658356
Generalità della persona delegata ad operare:
cognome e nome
RAMONA ELENA COSMA
Codice Fiscale
CSMRNL81P52Z129O
luogo e data di nascita
PIATRA NEAMT 12.09.1981
Indirizzo
VIA RUMENIA 246/B POMEZIA ( RM)
si precisa che in caso la ditta utilizzi ulteriori conti correnti ed altre persone siano delegate ad operare su tali conti, vige
l’obbligo di comunicarli tutti)
Di essere a conoscenza degli obblighi a proprio carico disposti dalla L.136/2010 e di prendere atto che in caso di affidamento il
mancato rispetto degli obblighi di tracciabilita dei flussi finanziari, oltre alle sanzioni specifiche, comporta la nullita del
contratto, nonche l’esercizio da parte della Stazione Appaltante della facolta risolutiva espressa da attivarsi in tutti i casi in
cui le transazioni siano state eseguite senza avvalersi di banche o della societa Poste Italiane SpA;
Che procedera all’immediata risoluzione del rapporto contrattuale, informandone contestualmente la Stazione Appaltante e la
Prefettura – ufficio territoriale del Governo territorialmente competente, qualora venisse a conoscenza dell’inadempimento della propria controparte rispetto agli obblighi di tracciabilita finanziaria di cui all’art.3 L.136/2010 e successive modifiche;
Che qualora nel prosieguo della gara e/o nel corso del rapporto contrattuale si dovessero registrare modifiche rispetto ai dati
di cui sopra, la ditta si impegna a darne comunicazione alla Stazione Appaltante, entro 7 giorni;
Che, se previsto in relazione all’oggetto del capitolato, ai fini della tracciabilita dei flussi finanziari, il bonifico bancario o postale
deve riportare in relazione a ciascuna transazione posta in essere il codice unico di progetto (CUP) relativo all’investimento
pubblico sottostante ed il codice identificativo di gara (CIG).
Firma del legale rappresentante