ECOGRAFIA CLINICA IN EMERGENZA – URGENZA
APPROCCIO BASE
MASTER EMERGENZE PEDIATRICHE
Università Cattolica del Sacro Cuore
Facolta’ di Medicina e Chirurgia
ROMA
UNIVERSITA’ “LA SAPIENZA” di ROMA
Roma, 20 Aprile 2012
Scuola di Ecografia Clinica
in Urgenza, D.E.A.
U.C.S.C - ROMA
A=AIRWAY
Americo Testa
[email protected]
Dipartimento di Emergenza ed Accettazione
Scuola S.I.M.E.U.
di Ecografia Clinica in
Emergenza-Urgenza
POLICLINICO UNIVERSITARIO “A. GEMELLI “
L.go A. Gemelli, 8 – ROMA
www.ecourgenza.com
Scuola Specialistica
S.I.U.M.B.
di Ecografia in
Emergenza-Urgenza
The “Emergency US” integrata nella gestione ABCDE del paziente
critico (periarresto, arresto, post-ROSC): la FAST-ABCDE
A=Airway
Controllo malposizione tubo oro-tracheale.
Assistenza alla tracheostomia.
.
Ricerca di PNX iperteso.
Assistenza a decompressione con ago / drenaggio PNX.
B=Breath
C=Circulation
Ricerca di emotorace, emopericardio ed emoperitoneo.
Assistenza a toracentesi / pericardiocentesi.
Performance cardiaca e riempimento VCI.
Accertamento TVP. Accesso venoso perif. o centrale.
D=Disability
Pressione endocranica da nervo ottico.
E=Exposure
Fratture sternali, costali. Contusioni. PNX minimo.
Ricerca di lesioni parenchimali organi addominali.
Lesioni tessuti molli superficiali.
Blocco anestetico loco-regionale.
Neri L, Storti E, Lichtenstein D. Crit Care Med, 35: S290-S304, 2007.
Controllo del corretto posizionamento del tubo
endotracheale
Metodo indiretto: visualizzazione dello “SLIDING SIGN” (e linee B):
Studio su 9 cadaveri, 68 intubazioni da 2 medici d’urgenza
Sensibilità 95.4-100%, Specificità 100%
Linea pleurica
Linea pleurica
Weaver B et al. (USA) - Acad Emerg Med 23: 239-244, 2006
Tracheostomia percutanea eco-assistita
Cricotiroidotomia e Tracheostomia
L
T
C
A
Repere
(joide)
Trachea in scan longitudinale. L’alternanza degli anelli cartilaginei (A)
e dei ligamenti anulari (L) le conferisce aspetto segmentato.
Storti E. et al. (ITA) - 1° Italian Congress on Ultrasound in Emergency and Critical Care Medicine, Milan 2007
ECOGRAFIA CLINICA IN EMERGENZA – URGENZA
APPROCCIO BASE
MASTER EMERGENZE PEDIATRICHE
Università Cattolica del Sacro Cuore
Facolta’ di Medicina e Chirurgia
ROMA
UNIVERSITA’ “LA SAPIENZA” di ROMA
Roma, 20 Aprile 2012
Scuola di Ecografia Clinica
in Urgenza, D.E.A.
U.C.S.C - ROMA
B = BREATHING
ECOGRAFIA DEL TORACE
Americo Testa
[email protected]
Dipartimento di Emergenza ed Accettazione
Scuola S.I.M.E.U.
di Ecografia Clinica in
Emergenza-Urgenza
POLICLINICO UNIVERSITARIO “A. GEMELLI “
L.go A. Gemelli, 8 – ROMA
www.ecourgenza.com
Scuola Specialistica
S.I.U.M.B.
di Ecografia in
Emergenza-Urgenza
The “Emergency US” integrata nella gestione ABCDE del paziente
critico (periarresto, arresto, post-ROSC): la FAST-ABCDE
A=Airway
Controllo malposizione tubo oro-tracheale.
Assistenza alla tracheostomia.
.
Ricerca di PNX iperteso.
Assistenza a decompressione con ago / drenaggio PNX.
B=Breath
C=Circulation
Ricerca di emotorace, emopericardio ed emoperitoneo.
Assistenza a toracentesi / pericardiocentesi.
Performance cardiaca e riempimento VCI.
Assistenza ad accesso venoso periferico o centrale.
D=Disability
Pressione endocranica da nervo ottico.
E=Exposure
Fratture sternali, costali. Contusioni. PNX minimo.
Ricerca di lesioni parenchimali organi addominali.
Lesioni tessuti molli superficiali.
Blocco anestetico loco-regionale.
Neri L, Storti E, Lichtenstein D. Crit Care Med, 35: S290-S304, 2007.
SEMEIOTICA ECOGRAFICA
TRADIZIONALE
Pittura
Fotografia
Ecografia
Arte
figurativa
Riproduzione
fotografica
Rappresentazione
anatomica
Cenni storici
“Ultrasound imaging is not useful for evaluation of the
pulmonary parenchima…”
(Harrison’s Principles of Internal Medicine, 2008)
Linea
pleurica
Polmone
Cuore
PLACENTA
?
Fegato
Polmone fetale
Polmone adulto
A)
PARETE TORACICA
B)
LINEA PLEURICA
C)
PARENCHIMA POLMONARE
A)
B)
C)
PARETE TORACICA
COME?
SONDA LINEARE
7.5 - 10 MHz
(alta frequenza = alta risoluzione)
PARETE TORACICA
1
2
3
linea pleurica
ECOGRAFIA
vs
ANATOMIA
ENFISEMA SOTTOCUTANEO
*
*
*
EMATOMA DELLA PARETE
FRATTURA DELLO STERNO
S
S
A.Testa, S. Ursella, G. Pignataro, et al. Goal-directed ultrasonography for detecting post-traumatic X-ray missed fibula fracture
in the emergency department. JOURNAL OF MEDICAL ULTRASOUND, 13: 140-143, 2005..
Sinha TP, Bhoi S, Kumar S et al. Diagnostic accuracy of bedside emergency ultrasound screening for fractures in pediatric
trauma patients. J EMERG TRAUMA SHOCK 2011; 4(4):443-5.
FRATTURA COSTALE
A)
PARETE TORACICA
B)
LINEA PLEURICA
C)
PARENCHIMA POLMONARE
A)
B)
C)
LINEA PLEURICA
COME?
SONDA CONVEX
3-6 MHz
(media frequenza = media risoluzione)
LINEA PLEURICA SCOLLATA
DA FALDA DI VERSAMENTO
1
2
3
Pleura
viscerale
Pleura
parietale
FALDA DI
VERSAMENTO
LINEA PLEURICA per VERSAMENTI
Cosa?
CURTAIN SIGN (o tendina costo-frenica)
Scende in INSPIRAZIONE
Versamento pleurico
Minimo
Versamento pleurico
Lieve
Versamento pleurico
Moderato
Versamento pleurico
Severo
Versamento pleurico
Massivo
La linea pleurica è uno specchio
“the big one reflector”
Parete toracica
Linea pleurica
Polmone
SEMEIOTICA ECOGRAFICA
POLMONARE (non tradizionale)
Pittura
Arte
astratta
Fisica nucleare
Rilevazione di
neutrini
Ecografia
Riproduzione
di artefatti
La “sottile linea bianca”
LINEA PLEURICA per PNX
COME?
Parasternale destra
Parasternale sinistra
LINEA PLEURICA per PNX
Scansione standard
“BAT SIGN”
Lichtenstein D. General ultrasound in the critically ill.Springer-Vrlag, France, 2002
Normalmente genera due Segni Ecografici fondamentali:
1 “Sliding sign”
2 “Linee B”
Sliding sign
1
Linea pleurica
Linee B
2
1 “SLIDING SIGN”
(segno dello scorrimento)
Rantanen NW. Diagnostic ultrasound: diseases of the thorax. Vet Clin North Am. 1986; 2:49-66.
2
Linee B
(Artefatti verticali mobili consensualmente allo sliding)
Lichtenstein D et al. The comet-tail artifact: an ultrasound sign of alveolar-interstitial
syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156:1640–1646.
COME SI RICONOSCE IL PNX ?
Manca lo “sliding sign”
e mancano le linee B
Normale
PNX
3° segno ecografico per PNX
“LUNG POINT”
Lichtenstein D et al. The lung point: An ultrasound sign specific to pneumothorax.
Intensive Care Med 2000; 26:1434–1440.
LUNG POINT
Punto dove il polmone torna a contatto con la parete
Concetto del cosiddetto “A Line pattern” nel PNX
“LINEE A”: RIVERBERI ORIZZONTALI
Linee A
(artefatti orizzontali fissi)
1
2
Sliding
3
Linea pleurica
Linee A
Polmone Normale:
Riepilogo segni ecografici
Sliding, Linee A e Linee B
1
2
Sliding
3
Linea pleurica
Linee A
Linee B
PNX
Perche’ manca lo sliding e non ci sono Linee B, ma solo un
“A Line pattern” ?
1
2
No Sliding
ARIA
3
Linea pleurica
Linee A
No Linee B
A)
PARETE TORACICA
B)
LINEA PLEURICA
C)
PARENCHIMA POLMONARE
A)
B)
C)
C) PARENCHIMA POLMONARE
Addensamenti polmonari: patologia focale
(semeiotica figurativa)
Tumori periferici
Atelettasia
Polmoniti
Contusioni polmonari
Infarti polmonari
“Wet lung”: patologia diffusa
(semeiotica artefattuale)
Sindrome interstizio-alveolare
CLASSIFICAZIONE ANATOMICA
Patologie pleuriche:
Patologie polmonari:
Versamenti
PNX
Addensamenti
Interstiziopatie
CLASSIFICAZIONE ECOGRAFICA
Semeiotica tradizionale:
Semeiotica artefattuale:
Versamenti
Addensamenti
PNX
Interstiziopatie
ABBINAMENTI ECO Ed ARTE
Addensamenti
polmonari
:
Arte
figurativa
:
Addensamento
=
Sindrome
interstiziale
=
Michelangelo
:
Arte
astratta
:
Interstiziopatia
Kandinskij
PARENCHIMA POLMONARE
Addensamenti polmonari: patologia focale
(semeiotica figurativa)
Michelangelo
Tumori periferici
Atelettasia
Polmoniti
Contusioni polmonari
Infarti polmonari
“Wet lung”: patologia diffusa
(semeiotica artefattuale)
Sindrome interstiziale
Kandinskij
La linea pleurica è uno specchio…
… oltre il quale
normalmente si
proietta, per
meccanismo di
riverberazione, la
parete toracica.
IL POLMONE NORMALE NON HA
UN’IMMAGINE ECOGRAFICA
TRADIZIONALE
Parete toracica
Linea pleurica
Polmone
ALL’ECOGRAFIA IL POLMONE È RAPPRESENTATO DA:
- IMMAGINE DINAMICA (movimento),
-IMMAGINE ARTEFATTUALE (riflesso della parete ed
incrocio di Linee A e B)
Quando la linea pleurica è uno specchio
rotto
Addensamento polmonare
(a cavallo tra semeiotica tradizionale e
semeiotica artefattuale)
Addensamento
Lichtenstein D et al. Ultrasound diagnosis of alveolar consolidation in the critically ill. Intensive
Care Med 2004; 30:276-281.
Copetti R et al. Ultrasound diagnosis of pneumonia in children. Radiol Med 2008;113:190-198.
Tumori periferici
Addensamento polmonare senza
broncogramma aereo
*
Infarto polmonare
Addensamento parenchimale con
broncogramma aereo
Broncogramma aereo
Addensamento polmonare
Versamento “sentinella”
Metastasi in polmone atelettasico
Atelettasia
Addensamento polmonare senza
broncogramma aereo
*
da riassorbimento
Atelettasia
Addensamento polmonare senza
broncogramma aereo
*
da compressione
”Polmone bianco radiologico”
”atelettasia”
”Polmone bianco radiologico”
”empiema ‘pleurico”
Polmonite
Addensamento polmonare (*) con
broncogramma aereo (freccia)
Lato dx: sano
Lato sn: focolaio
*
Polmonite
(RX +)
Lato dx: addensamento
Lato sn: sano
broncogramma aereo dinamico
Pattern CD in polmonite lobare
Ascessi polmonari
in un addensamento flogistico lobare
Polmonite dx
(RX -) in F24
Lato dx: focolaio
addensamento
Lato sn: sano
Polmone normale
Polmonite interstiziale (RX -)
(F55)
Testa A, Soldati G, Copetti R et al. Early recognition of the 2009 pandemic influenza A (H1N1)
pneumonia by chest ultrasound. Crit Care 2012 Feb 17;16(1):R30. [Epub ahead of print]
Contusione polmonare
Soldati G, Testa A, Silva FR et al.Chest ultrasonography in lung contusion. Chest. 2006 ;130:533-8.
Stone MB, Secko MA. Bedside ultrasound in diagnosis of pulmonary contusion. Pediatr Emerg Care.
2009 Dec;25(12):854-5
Contusione polmonare
Lesione parenchimale periferica + sindrome interstiziale
ADDENSAMENTO POLMONARE
Addensamento
1
2
3
Sliding
Linee B
Linea pleurica
Linee A
Linee B
Quando la linea pleurica è uno specchio
frammentato
Sindrome interstiziale
(pura semeiotica artefattuale)
Linee B
Sindrome interstiziale
(pura semeiotica artefattuale)
Polmone “dry”
Polmone “wet”
Normale
Asma
BPCO
Embolia Polmonare
EPA
ALI/ARDS
Polmoniti
Contusioni
Patologia cardiaca
Aumento in numero e spessore di Linee B =
sindrome interstiziale (polmone umido o “wet lung”)
dx
sn
Lichtenstein D et al. The comet-tail artifact: an ultrasound sign of alveolar-interstitial syndrome. Am J Respir Crit Care
Med 1997; 156:1640–1646.
Picano E et al. Ultrasound lung comets: a clinically useful sign of extravascular lung water. J Am Soc Echocardiogr 2006;
19:356-363.
Volpicelli G et al. Bedside lung ultrasound in the assessment of alveolar-interstitial syndrome. Am J Emerg Med 2006;
24:689-696.
Letteratura
KEY-MESSAGE
Le Linee B rappresentano un segno ecografico, semplice da acquisire,
dell’acqua extravascolare del polmone (EPA / ARDS).
Copetti R et al. Chest sonography: a useful tool to differentiate acute cardiogenic pulmonary edema and acute
respiratory distress syndrome. Cardiovascular Ultrasound 2008; 6:16-22.
ARIA
ACQUA
Le Linee B correlano con il grado di disfunzione ventricolare sinistra
(EcoCG), sia sistolica che diastolica.
Frassi F et al. Clinical and echocardiographic determinants of ultrasound lung comets. Eur J Echocardiography 2007;
8:474-479.
KEY-MESSAGE
Letteratura
Le Linee B concordano con BNP e con NT-proBNP nel dirimere una
dispnea acuta cardiogena da una non-cardiogena.
echoscore and bnp
160
140
120
100
80
60
eco score
40
sex
20
male
0
-20
female
-1000
0
1000
2000
3000
4000
BNP value (pg/ml)
Soldati G, Bergamini C. Chest sonography in the diagnosis of congestive heart failure. Acad Emerg Med 2006; 13: 355.
Volpicelli G et al. Bedside ultrasound of the lung for the monitoring of acute decompensated heart failure. Am J Emerg
Med 2008; 26:585-591.
Gargani L et al. Ultrasound lung comets for the differential diagnosis of acute cardiogenic dyspnoea: A comparison with
natriuretic peptides. Eur J Heart Failure 2008; 10:70-77.
…inoltre
Le Linee B compaiono rapidamenete nell’EPA, sia cardiogeno che
non, prima dei sintomi e delle modifiche emogas (studio
sperimentale).
Classificazione ecografica della sindrome interstizio-alveolare
Gargani L et al. Early detection of acute lung injury uncoupled to hupoxemia in pigs using ultrasound lung comets. Cri
Care Med 2007; 35:2769-2773.
…e
Le Linee B scompaiono rapidamente nell’EPA con la risoluzione del
quadro clinico dopo trattamento farmacologico.
Cardiogenic dyspnea
n=66
ULCs
(number)
Before treatment
p<0.0001
After treatment
Gargani L et al. Furosemide comet stress test for differential diagnosis of cardiogenic versus pneumogenic dyspnoea. Eur
Heart J 2006; 27: S906.
Volpicelli G et al. Bedside ultrasound of the lung for the monitoring of acute decompensated heart failure. Am J Emerg Med
2008; 26:585-591.
Profilo emodinamico a riposo in paziente con
scompenso cardiaco acuto
“2-minute bedside assessment ”
BASSA PERFUSIONE?
SEGNI DI CONGESTIONE?
No
Sì
Warm and Dry
Warm and Wet
(caldo e asciutto)
(caldo e umido)
Cold and Dry
Cold and Wet
(freddo e asciutto)
(freddo e umido)
Stevenson LW et al. Optimizing therapy for complex or refractory heart failure: a management algorithm.
Am Heart J 1998; 135:S293-S309.
Nohria A et al. Medical management of advanced heart failure. J A M A 2002; 287:628-640.
LINEAR PROBE 7.5-10 MHz
LONGITUDI
NAL SCAN
TRANSVERS
AL SCAN
N Engl J Med 357;22 November 29, 2007
On the basis of such risk estimates and data on
CT use from 1991 through 1996, it has been
estimated that about 0.4% of all cancers in the
United States may be attributable to the
radiation from CT studies.
By adjusting this estimate for current CT use
this estimate might now be in the range of
1.5 to 2.0%.
N Engl J Med 357;22 November 29, 2007
NORMAL LUNG AT BIRTH
A LINES
REGULAR PLEURAL L
REGULAR PLEURAL LINE – A LINES –”LUNG
SLIDING”
LUNGS OF HEALTHY NEWBORN 2H AFTER
CESARIAN SECTION
NUMEROUS B LINES BILATERALY
LUNGS OF SAME HEALTY NEWBORN 18H AFTER
CESARIAN SECTION
REDUCTION OF B LINES
LUNGS OF HEALTY NEWBORN 4H AFTER VAGINAL
DELIVERY
GENERALLY B LINES ARE LESS NUMEROUS THAN
AFTER CESARIAN SECTION
PLEURAL EFFUSION
PNEUMONI
A
AIR BRONCHOGRAMS
TRANSIENT TACHYPNEA OF THE NEWBORN
(TTN)
TRANSIENT TACHYPNEA OF THE NEWBORN
Radiographic findings
6h
2 days
4 days
TRANSIENT TACHYPNEA OF THE NEWBORN
Ultrasound findings
APEX
REGULAR
PLEURAL LINE
NUMEROUS B
LINES
BASE
COMPACT B
LINES IN THE
BASES OF THE
LUNGS
TRANSIENT TACHYPNEA OF THE NEWBORN
Ultrasound findings
“BLACK “
“WHITE”
APEX
BASE
TRANSIENT TACHYPNEA OF THE NEWBORN
Ultrasound findings
“ DOUBLE LUNG POINT ”
RDS / HYALINE MEMBRANE DISEASE
RDS
Radiographic findings
RDS
Radiographic findings
After surfactant therapy
RDS
Ultrasound findings
APEX
BASE
WIDE COMPACT B LINES (ECHOGRAPHIC “WHITE LUNG”)
RDS
Ultrasound findings
ATTENUATION, IRREGULARITY , THICKENING AND COARSE
ASPECT OF PLEURAL LINE
RDS
Ultrasound findings
RDS
TTN
DIFFERENCES IN PLEURAL LINE BETWEEN RDS AND TTN
RDS
Ultrasound findings
RDS
Ultrasound findings
CORRELAZIONI ANATOMO-ECOGRAFICHE
Polmone normale
Quadro anatomico versus Pattern ecografico
C
C
Polmone normalmente aerato
Lichtenstein D. General ultrasound in the critically ill. New York, Springer-Verlag, 2005.
Soldati G, Copetti R. Ecografia Toracica. Torino, CG Edizioni Medico Scientifiche, 2006
Agricola E et al. “Ultrasound comet-tail images”: a marker of pulmonary edema: a comparative study with edge pressure
and extravascular lung water. Chest 2005; 127: 1690-1695.
La linea pleurica è uno specchio
Parete toracica
Linea pleurica
Polmone
CORRELAZIONI ANATOMO-ECOGRAFICHE
Impegno interstiziale
Quadro anatomico versus Pattern ecografico
Polmone poco aerato
(ispessimento interstiziale)
1
2
3
Linee B
4
Quando la linea pleurica
è uno specchio rotto
(frammentato)
Pleura
Specchio
Sindrome interstiziale
Linee B
CORRELAZIONI ANATOMO-ECOGRAFICHE
Consolidamento alveolare
Quadro anatomico versus Pattern ecografico
Polmone non aerato
(addensamento alveolare)
Lesione focale ipoecogena
Quando la linea pleurica
è uno specchio rotto
(squarciato)
Addensamento polmonare
Addensamento
Lichtenstein D et al. Ultrasound diagnosis of alveolar consolidation in the critically ill. Intensive Care Med 2004;
30:276-281.
Copetti R et al. Ultrasound diagnosis of pneumonia in children. Radiol Med 2008;113:190-198.
È alto il rischio di innamorarsi troppo della metodica,
e cominciare a vedere cose strane…
Aurora boreale ?
Aurora boreale (vera)
L’ecografia clinica deve restare una risorsa aggiuntiva.
Grazie per l’attenzione, ho finito.