CONGRESSO NAZIONALE ACEMC
COMO, 7-8 MAGGIO 2015
L’Rx torace e
l’ecografia polmonare
nella diagnostica
primaria del trauma
maggiore
DOTT LUCA MELLACE
AO OSPEDALE SANT’ANNA
Trauma maggiore
Prima causa di mortalità < 45 anni
Distribuzione trimodale mortalità: secondo picco di
decessi riducibile con ottimizzazione cure ED
Lombardia 2008-2010 circa 4000 ricoveri/anno (75% in terapia intensiva)
Mortalità 25%1
50% dei decessi ha lesioni toraciche come concausa
25% dei decessi avviene per cause toraciche2
1)Chiara et al. World Journal of Emergency Surgery 2013, 8:32
2)Calhoon et al. Pathophysiology of chest trauma. Chest Surg Clin North Am 1997;7:199-211
Valutazione in shock room
Valutazione primaria. Ha lo scopo di valutare e trattare lesioni
immediatamente o potenzialmente letali secondo l’ordine di priorità
ABCDE. Si può avvalere di presidi aggiuntivi quali rx torace, bacino,
ecografia, LPD.
La valutazione primaria va ripetuta in caso di mancata stabilizzazione dei
parametri vitali o di nuova instabilizzazione
Valutazione secondaria. Valutazione testa-piedi effettuata dopo la
stabilizzazione e finalizzata a identificare e trattare adeguatamente tutte le
lesioni traumatiche. Si avvale di indagini radiologiche aggiuntive (Rx
mirate, TAC, uretrografia, cistografia, esami contrastografici apparato
digerente, ecocardiogramma, etc…) che possono richiedere il trasporto
del paziente.
La valutazione secondaria va ripetuta frequentemente, le lesioni
traumatiche possono dare segni o sintomi a distanza di tempo.
Valutazione primaria – lesioni toraciche
Lesione da identificare
Ostruzione vie aeree
Lembo costale
PNX aperto
Diagnosi
Clinica
PNX iperteso
Rx torace
Emotorace massivo
Ecografia
Tamponamento cardiaco
Ecografia
Valutazione secondaria – lesioni toraciche
Lesione da identificare
Diagnosi
PNX semplice
Clinica
Emotorace non massivo
Rx torace
Contusione polmonare
Ecografia toracica
Lesioni tracheo-bronchiali
Tac torace (TB) MDC
Contusione cardiaca
Fratture di sterno, coste e
clavicola
Rottura traumatica di aorta
Lacerazione diaframma
Rottura di esofago
Quale diagnostica per immagini nel
trauma toracico?
Valutazione primaria, trauma ad alta
energia
Valutazione secondaria con valutazione iniziale ed
rx torace negativi, no trauma ad alta energia
Esame
Esame
Rx torace
Appropriatezza
(da 1 a 9)
9
(usually appropriate)
Tac basale
TAC-angioTAC
MDC
9
Tac basale
5
Ecografia
toracica
TAC-angioTAC MDC
Ecografia toracica
5
(may be appropriate)
If clinically suspected
cardiac injury ->
echocardiography
Appropriatezza (da 1 a
9)
5
1
1
(usually not appropriate)
8
Chung et al, ACR appropriateness criteria blunt chest trauma J Am Coll Radiol 2014: 11, 345-351
Pneumotorace
Metanalisi 2013 su tot 13 studi e 1514 pazienti
SENS
RX torace (AP
supino)
Ecografia toracica
(no sliding, no pulse
no linee B +/- lung
point)
SPEC
39,8
99,3
78,6
Sonda lineare 85
Sonda convex 76
98,4
Limiti ecografia enfisema sottocutaneo, aderenze e
calcificazioni pleuriche, enfisema bolloso, intubazione
selettiva.
Alrajab et al. Critical Care 2013, 17:R208
Emotorace
SENS
Brooks 61
pz
RX
ECO
Leblanc
45 pz
LR+
LR-
VPP
VPN
RX
ECO
Hossein
163 pz
SPEC
RX
ECO
92
100
100
98
25
95
70
73
83
98
95
92
52
80
2,6
0,6
60
99
39
0,4
Brooks et al Emerg Med J 2004;21:44–46
Hossein et al Trauma Mon. 2014 November; 19(4): e17498.
Leblanc et al Intensive Care Med 2014 40:1468–1474
Tamponamento cardiaco
Difficile diagnosi clinica (turgore giugulare spesso
assente per concomitante ipovolemia, segni clinici
comuni con PNX iperteso)
Diagnosi con eco -> finestra sottocostale FAST elevata
accuratezza per versamento pericardico
Eco possibile ausilio per procedura di pericardiocentesi
FAST - EFAST
Il trauma toracico è più spesso parte di un trauma
multisistemico (toraco addominale)
Evidenza solida sul beneficio della FAST (Focused Assessment
with Sonography for Trauma) per valutazione liquido libero
addominale e pericardico. FAST incorporata anche nelle linee
guida ATLS.
Ampliamento ad Extended FAST, con scansioni per PNX ed
emotorace
FAST/EFAST:
Sensibilità > 80%1
Tempo 3-4 minuti1
Apprendimento rapido: errore 20% per non radiologi nei primi 10
esami, che scende al 5% dopo i primi 10 esami2
1. Williams et al Crit Care Clin 30 (2014) 119–150
2. Shackford et al. J Trauma 1999;46(4):553–62 [discussion: 562–4].
Contusione polmonare
SENS
Soldati 88
paz
RX
ECO
Leblanc
45 pz
RX
ECO
SPEC
LR+
LR-
27
100
94,6
96
78
57
1,8
0,4
90
87
6,8
0,1
Diagnosi con sindrome interstiziale focale, consolidamenti
periferici
Soldati et al Chest 2006; 130:533–538)
Leblanc et al Intensive Care Med 2014 40:1468–1474
Rottura di aorta – lacerazione
diaframmatica – rottura di esofago
Lesioni poco frequenti, alto indice di sospetto in base a
dinamica ed elevata del trauma -> diagnosi TAC
(angioTAC)
Rx torace può fornire segni indiretti (slargamento
mediastino, pneumomediastino, elevazione emidiaframma,
SNG in emitorace sin...)
EFAST poco informativa, in letteratura case reports di
sospetto di lesione diaframmatica per mancata
visualizzazione milza o cuore
Diagnosi (angio)TAC MDC
Contusione cardiaca
Può presentarsi con rottura di parete, ipo-acinesie segmentarie,
dissecazione/trombosi coronarica, rotture valvolari, aritmie e
alterazioni ECG.
Diagnosi ecografica.
Fratture sterno – clavicola – coste
Bilancio lesionale
Indicatori di alta energia (prima-seconda costa)
Dolore -> insufficienza respiratoria
Rx diagnosi panoramica ma sensibilità non eccellente
Eco maggiore sensibilità dell’rx ma symptoms-oriented ->
difficile se lesioni distraenti. Eseguibile in pazienti
sintomatici con rx negativo
Turk et al Emerg Radiol (2010) 17:473–477
Limiti rx torace
Trauma toracico con dinamica ad alta energia ed rx torace
negativo1
Nei pazienti asintomatici la Tac trova lesioni nel 40% dei
casi. Gestione modificata nel 5% dei pazienti
Nei pazienti sintomatici la Tac trova lesioni nel 66% ->
gestione modificata nel 20% dei pazienti.
Pazienti stabili candidati a Tac per dinamica: nessuna
decisione o intervento/procedura in base a rx torace. 40%
falsi negativi. 12% falsi positivi.2
Omert et al Am Surg 2001 Jul;67(7):660-4.
Lopes et al Am Surg 2006 Jan;72(1):31-4
Vantaggi eco
Melniker Annals of Emergency Medicine 2006;48: 227-235
Studio randomizzato 217 con trauma maggiore, protocollo
comprendente ecografia focalizzata (addominale e toracica per
versamento) vs usual care
Tempo door to operative care: 57 minuti ECO, 166 usual care
Non solo per decisione tempestiva se ECO positiva, ma anche per
più rapida risposta negativa che permette di concentrarsi su lesioni
di altri sistemi (es: SNC, arti, etc…)
Esecuzione Tac: 53% ECO / 85% usual care
Utilizzo ridotto sia se ECO positiva (maggiormente) sia se ECO
negativa
Durata del ricovero: 6.2 gg ECO, 10.2 usual care
Ecografia toracica Vs rx torace
PROs
Maggiore accuratezza nel diagnosticare le
lesioni immediatamente letali (PNX,
emotorace, tamponamento cardiaco)
Rapidità di esecuzione – estensione della
FAST
Non interrompe le manovre rianimatorie
Ripetibilità
Eseguibile dal medico che ha in carico il
paziente
CONs
Scarsa utilità per lesioni aorta,
diaframma esofago
CONs
Minore accuratezza specie AP paziente
supino
Maggiore tempo per esecuzioneelaborazione-lettura
Interrompe brevemente le manovre
rianimatorie
Ripetibilità +/-
PROs
Screening per lesioni insidiose (lesioni
aorta toracica, diaframma, esofago)
Panoramicità su lesioni ossee
Controllo posizione tubi o linee
Paziente
Instabile
La probabilità di morte del
paziente aumenta circa del 1%
per ogni 3 minuti nel DEA
Clarke, J Trauma, 2002
Korner, Ragiographics 2008
Rapidità e accuratezza diagnosi
ER
OR
ECOGRAFIA >> RX TORACE
Paziente stabile
Accuratezza e rapidità di diagnosi
In base alla dinamica del trauma il paziente è candidato a
diagnostica pesante?
Sì
NO
Ottimizzare diagnostica primaria, maggiore
accuratezza nel minor tempo
ECO >> RX
Diagnostica adeguata per bilancio lesionale
completo, ripetibile durante osservazione
PS/OBI per dimissione in sicurezza o
approfondimenti diagnostici se necessari
ECOGRAFIA +
RX TORACE