SID Società Italiana di Diabetologia
Panorama Diabete – Riccione 8 Ottobre 2005
Il piede diabetico ischemico
Giacomo Clerici
[email protected]
Policlinico MultiMedica - Sesto San Giovanni
(Milano)
Centro per la Prevenzione e la Cura del Piede
Diabetico
www.ilpiedediabetico.it
PIEDE DIABETICO
IlIl piede
piede neuropatico
neuropatico se
se “ben
“ben curato”
curato”
deve
deve guarire
guarire
IlIl piede
piede ischemico
ischemico anche
anche se
se “ben
“ben curato”
curato”
qualche
qualche volta
volta
porta
porta all’amputazione
all’amputazione
Il problema è: “qualche volta”
PECORARO: Diabetes Care 1990
Background: lo studio
‹ 1990
PECORARO
Diabetes Care
“Pathways to diabetic limb amputation”
L’ISCHEMIA È L’UNICO FATTORE
CHE DI PER SÉ
È IN GRADO DI CONDURRE
ALL’AMPUTAZIONE
Effetto: riduzione del flusso di sangue
occlusione Ä
à stenosi
LA GRAVITÀ DIPENDE DAL GRADO DI OCCLUSIONE
ARTERIOPATIA DIABETICA
‹ PRECOCE
‹ RAPPORTO
M/F 2:1
‹ BILATERALE
‹ DISTALE
INSIDIOSA
INSIDIOSA
PER:
PER:
•• NEUROPATIA
NEUROPATIA
•• CALCIFICAZIONI
CALCIFICAZIONI
PIEDE ISCHEMICO: OSTRUZIONI
COINVOLGONO
PREFERENZIALMENTE
LE ARTERIE
SOTTOPOPLITEE:
TIBIALE ANTERIORE
E POSTERIORE,
INTEROSSEA
PIEDE ISCHEMICO: OSTRUZIONI
SONO
DI SOLITO
MULTISEGMENTALI
CALCIFICHE
ARTERIOPATIA DIABETICA
PREVALGONO
LE OCCLUSIONI
RISPETTO
ALLE STENOSI
Kansal NK, Handman A in
Veves A, Giurini JM, LoGerfo FW:
The diabetic foot,
HUMANA PRESS, New Jersey, 2002
I MITI DI ALLORA
• Le lesioni del piede nei diabetici
sono dovute alla microangiopatia
• La rivascolarizzazione soprattutto
distale nei diabetici è inutile perché
manca il run-off
I MITI: DI ALLORA ?
Pomposelli, Campbell
microangiopathy:
“this concept, although
erroneous and refuted in
several studies,
persist to this day”
2002
Combined clinical and
pathological study of
diabetic and non-diabetic
peripheral arterial disease
Strandness D. et al.
Diabetes 13;966 - 1964
Circulation 36,83-91, 1967
Expanded Role of Arterial Reconstruction
Massachusetts Health Data Center
BYPASS
1984
1985
1986 1987 1988 1989 1990
140
135
174
207
241
281 309
PEDAL BP
0
0
9
31
50
74
85
AKA
21
18
20
15
11
14
9
BKA
67
49
61
66
52
29
30
TMA
44
35
43
42
32
14
22
TOE AMP
120
138
110
109
103
65
52
LoGerfo et al: Arch. Surg. 1992
2002
Giugno 2005
1.7 % Amputazioni Maggiori (sopra la caviglia)
Rivascolarizzare: perché ?
“revascularisation is
unquestioned
as appropriate therapy
for patients with CLI directed
at the prevention
of limb-loss
and accompanying disability”
Ouriel K: Peripheral Arterial Disease Lancet 2001
CHE FARE ?
• SAPERE QUANDO UN PIEDE È
ISCHEMICO
• QUANDO È ISCHEMICO,
RIVASCOLARIZZARLO
MA QUANDO UN PIEDE È ISCHEMICO ?
PIEDE ISCHEMICO: DIAGNOSI
IL
VERO
IL PROBLEMA
PROBLEMA VERO
È
È
QUANDO
QUANDO UN
UN PIEDE
PIEDE NON
NON È
È
EVIDENTEMENTE
EVIDENTEMENTE
ISCHEMICO
ISCHEMICO
Il piede ischemico
SPESSO non ha VISIBILITÀ
ABI 0.4
TcPO2 : 12 mmHg
TcPO2 : 8 mmHg
ABI : 0.3
11 mesi di medicazioni
di una “piccola”ulcera
della prima
articolazione
metatarso-falangea
E SE IL PIEDE È ISCHEMICO ?
BENDAGGIO IN PAOD
NON DIAGNOSTICATA
E SE IL PIEDE È ISCHEMICO ?
INTERVENTO CHIRURGICO IN PAOD
NON DIAGNOSTICATA
ACCURATEZZA DIAGNOSTICA
IlIl problema
problema
èè
L’ACCURATEZZA
L’ACCURATEZZA
DIAGNOSTICA
DIAGNOSTICA
ACCURATEZZA DIAGNOSTICA
Circa
Circa la
la metà
metà
dei
dei diabetici
diabetici
con
con ulcera
ulcera
ischemica
ischemica
non
non ha
ha dolore
dolore
CLASSIFICAZIONE DI FONTAINE
1° STADIO:
ASINTOMATICO
2° STADIO:
CLAUDICATIO
3° STADIO:
DOLORE A RIPOSO
4° STADIO:
ULCERA O GANGRENA
CLASSIFICAZIONE DI FONTAINE
INAPPLICABILE !!!!!!
QUESTIONARIO DI ROSE
QUESTIONARIO DI ROSE
INAPPLICABILE !!!!!!
PALPAZIONE DEI POLSI
Fattori
Fattori confondenti:
confondenti:
•• temperatura
temperatura ambiente
ambiente
•• assenza
assenza congenita
congenita nel
nel 12%
12% dei
dei caucasici
caucasici
•• abilità
abilità dell’
dell’ operatore
operatore
Marinelli
Marinelli et
et al
al JAMA
JAMA 1979
1979
non-invasive
non-invasive testing
testing vs
vs clinical
clinical evaluation
evaluation of
of PAD
PAD
458
458 diabetici
diabetici
sensibilità
sensibilità 67%
67% specificità
specificità 69%
69%
gold
gold stantard:
stantard: ABI,
ABI, treadmill,
treadmill, ecoDoppler
ecoDoppler
INDICE CAVIGLIA-BRACCIO
Ö 95% di
SENSIBILITÀ
Ö 100% di
SPECIFICITÀ
nel rivelare una
malattia angiograficamente significativa
Fowkes: Int J Epidemiol 1988
Più della metà
dei diabetici
con ulcera ischemica
ha
CALCIFICAZIONI
che falsano i
valori pressori
PRESSIONE ALLA CAVIGLIA……
PRESSIONE AL DITO
PRESSIONE AL DITO…..
OSSIMETRIA TRANSCUTANEA
TcPO
TcPO22
OSSIMETRIA TRANSCUTANEA
L’OSSIMETRIA TRANSCUTANEA
(TcPO2) è un parametro
di perfusione che misura il deficit
FUNZIONALE di O2
EDEMA, FLOGOSI !
ECODOPPLER
Î LOCALIZZA LE OSTRUZIONI
Permette lo studio della placca
Ö stenosi o occlusioni
Î Valuta il calibro venoso per by-pass
ECODOPPLER: LIMITI
h valuta con difficoltà le arterie
calcifiche e la peroniera
g non “vede” l’arcata plantare
OPERATORE DIPENDENTE
DIPENDENTE
OPERATORE
TcPO2 : 1mmHg
ABI:
0.3
AOP: accuratezza diagnostica
SEMPRE PROBLEMI
PALPAZIONE
PALPAZIONE DEI
DEI POLSI:
POLSI:
sensibilit
à ee specificit
à bassa
sensibilità
specificità
bassa
ABI:
ABI:
calcificazioni
calcificazioni
TcPO
TcPO22::
edema,
edema, spessore
spessore cutaneo
cutaneo
ECODOPPLER:
ECODOPPLER:
operatore
operatore dipendente
dipendente
PROTOCOLLO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO
DEL PIEDE ISCHEMICO ULCERATO
VALUTAZIONE
VALUTAZIONE VASCOLARE
VASCOLARE NON
NON INVASIVA
INVASIVA::
•• Iposfigmia
Iposfigmia // assenza
assenza del
del polso
polso tibiale
tibiale
posteriore
posteriore e/o
e/o pedidio
pedidio
•• Indice
Indice caviglia-braccio
caviglia-braccio ≤≤ 0.9
0.9
•• Ossimetria
Ossimetria transcutanea
transcutanea al
al dorso
dorso del
del
piede
piede << 50
50 mmHg
mmHg
•• EcoDoppler:
EcoDoppler: stenosi
stenosi emodinamicamente
emodinamicamente
significative
significative (>
(> 50%
50% del
del lume
lume del
del vaso)
vaso)
FLOW-CHART DI TRATTAMENTO DEL
PIEDE ISCHEMICO ULCERATO
••
••
Î
Î ≥≥ 22 test
test positivi
positivi
Ð
Ð
angiografia
angiografia ++ PTA
PTA nello
nello stesso
stesso tempo
tempo
PTA
PTA non
non possibile
possibile Æ
Æ By-Pass
By-Pass se
se possibile
possibile
(valutazione:
(valutazione:gravità
gravitàAOP
AOPeeulcera,
ulcera,rischio
rischiochirurgico)
chirurgico)
„
„ PTA
PTA distale
distale dopo
dopo by-pass
by-pass prossimale
prossimale
•• valutazione
valutazione d’efficacia,
d’efficacia, angiografica
angiografica ee
FUNZIONALE
FUNZIONALE
6) terapia
terapia medica
medica e/o
e/o chirurgica
chirurgica
6)
DEFINITIVA
DEFINITIVA
ARTERIOGRAFIA
L’arteriografia
L’arteriografia èè
l’unico
l’unico strumento
strumento in
in
grado
grado di
di visualizzare
visualizzare
LE
LE ARTERIE
ARTERIE
DEL
DEL PIEDE
PIEDE
E
E CHE
CHE PERMETTE
PERMETTE
LA RIVASCOLARIZZAZIONE
RIVASCOLARIZZAZIONE
LA
IL “TIMING” NEL TRATTAMENTO DEL
PIEDE ISCHEMICO ULCERATO
11)) VALUTAZIONE
VALUTAZIONE CLINICA
CLINICA
DEL
DEL SOGGETTO
SOGGETTO EE DELLA
DELLA LESIONE
LESIONE::
•• VALUTAZIONE
VALUTAZIONEEETRATTAMENTO
TRATTAMENTO
DELL’INFEZIONE
DELL’INFEZIONE
•• DEBRIDEMENT
DEBRIDEMENTEEAMPUTAZIONE
AMPUTAZIONEURGENTE
URGENTE
SE
SENECESSARIO
NECESSARIO(GANGRENA
(GANGRENAGASSOSA,
GASSOSA,ASCESSO)
ASCESSO)
•• TRATTAMENTO
TRATTAMENTOGENERALE
GENERALE(METABOLICO
(METABOLICO
NUTRIZIONALE
NUTRIZIONALE CARDIACO,
CARDIACO,ETC)
ETC)
Piede diabetico ischemico
“Cronico”
Piede diabetico ischemico
“Acuto”
RIVASCOLARIZZAZIONE
PTA
LE JOUR APRES
PrePTA
PostPTA
FINO AL PIEDE
Rivascolarizzazione:
efficace sempre nel salvataggio d’arto ?
Al modello di Cox il rischio d’amputazione
cresce di 20.20 volte (p< 0.001, CI 6.40-63.77)
per ogni arteria sottopolitea chiusa
DOPO LA DIAGNOSI
QUALE PROCEDURA ?
ENDOLUMINALE
CHIRURGICA
COME ?
The ideal revascularization procedure is
the one that “avoids a general
anaesthesia, poses a lesser systemic
stress, and has fewer serious
complications””.
TASC TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC):
Managemant of peripheral arterial disease (PAD).
Eur J Vasc Endovasc Surg. 2000;19 Suppl A pag 208.
PTA: PROCEDURA CHE NON NECESSITA
ANESTESIA, A BASSO RISCHIO
ANGIOPLASTICA
La PTA resta comunque una
procedura invasiva:
oltre l’AOP
bisogna valutare il paziente,
biologicamente non anagraficamente
Complications and our treatment in 993 PTA
Complication
Treatment
1
acute renal failure
medical treatment
3
Haematoma
transfusion
1
5
3
“
investigation
hemorrhage by puncture site
“
surgery
surgery + transfusion
8 distal thrombosis
fibrinolysis
3
“
by-pass
1
“
major amputation
Faglia et al: Eur J Vasc Endovasc Surg, 2005
Complications and our treatment in 993 PTA
Complication
1 sudden death after pta
Treatment
-
2 myocardial infarction
intensive unit
2 angina
medical treatment
1 cardiac arrhythmia
intensive unit
1 left ventricular failure
medical treatment
1 chest pain
investigation
Faglia et al: Eur J Vasc Endovasc Surg, 2005
BY-PASS
VANTAGGI
RIVASCOLARIZZAZIONE
OTTIMALE
BY-PASS
BY-PASS
BY-PASS
Valutazione del rischio:
by-pass
Linee-guida ACC/AHA, JACC 2002
il DIABETE di per sé
è considerato un fattore di rischio
anestesiologico-chirurgico
per eventi cardiovascolari
Valutazione del rischio:
by-pass
by-pass: chirurgia maggiore
rischio d’intervento
Î alto
dati personali: 3 decessi in degenza
su 117 procedure: 2.5%
(IMA, polmonite, scompenso)
Valutazione del rischio:
Chirurgia vascolare
Scintigrafia/eco
Scintigrafia/ecoda
dasforzo
sforzo
(valutazione
(valutazionedella
della
riserva
riservacoronarica)
coronarica)
Valutazione
urgenza
consulenza
cardiologica
BY-PASS
SVANTAGGI
• NECESSITA DI ANESTESIA SPINALE
• DIFFICILMENTE REPETIBILE
• NON PRATICABILE SE ULCERA
VICINIORE
(INFEZIONE !)
• MOLTO DIPENDENTE DA SAFENA
• PROVOCA LESIONI CUTANEE
TUTTO ACCETTABILE
SE SI SALVA IL PIEDE
CONCLUSIONI
Nella gestione del piede diabetico :
Non esistono
esistono
Non
maghi né
né magie
magie
maghi
esiste
esiste
esperienza
esperienza
protocolli
protocolli
collaborazione
collaborazione
DIABETIC FOOT CLINIC
INFERMIERE P.
DIABETOLOGO/
INTERNISTA
CHIRURGO
CHIRURGO
ORTOPEDICO
ORTOPEDICO
CHIRURGO
CHIRURGO
VASCOLARE
VASCOLARE
RADIOLOGO
RADIOLOGO
INTERVENTISTA
INTERVENTISTA
CHIRURGO
CHIRURGO
PLASTICO
PLASTICO
PODOLOGO
PODOLOGO
Bisogna sapere che
l’IMPOSSIBILITÀ
o
il FALLIMENTO
o
la COMPLICANZA
sono dietro l’angolo
IMA, ICTUS, IRA, EMBOLIA….
COLITE PSEUDOMEMBRANOSA
GRAZIE PER L’ATTENZIONE
www.ilpiedediabetico.it