Mittente: Absender:
Cognome: Name:
Nome: Vorname:
Via, Numero civico: Straße, Haus-Nr.:
CAP: PLZ:
Città: Ort:
AOK – Die Gesundheitskasse
AOK – Die Gesundheitskasse
AOK Rheinland-Pfalz/Saarland
Frau Simona Braun
Virchowstraße 30
67304 Eisenberg
GERMANY
[email protected]
Fax 0 63 51 / 40 37 10
Risposta
Rückantwort
Gentili Signori e Signore,
Sehr geehrte Damen und Herren,
qui allegata ricevete la mia richiesta,
completa e sottoscritta, di adesione
all'AOK.
anbei erhalten Sie meinen ausgefüllten und
unterschriebenen Antrag auf Mitgliedschaft
bei der AOK.
Se applicabile:
riceverete la conferma di cancellazione
della mia cassa precedente
immediatamente dopo la ricezione.
Falls zutreffend:
Die Kündigungsbestätigung meiner bisherigen
Kasse erhalten Sie
umgehend nach Erhalt.
Cordiali saluti
Mit freundlichen Grüßen
Firma iscritto
Unterschrift Mitglied
Allegato:
- Modello "La mia scelta: cassa sanitaria AOK"
Anlage:
- Formular „Meine Wahl: AOK – Die Gesundheitskasse“
Richiesta di adesione
Italienischer Antrag auf Mitgliedschaft
AOK Rheinland-Pfalz/Saarland
Sono informato circa i miei diritti di scelta e ho scelto la Cassa
sanitaria AOK come futura cassa malattia personale.
Presento richiesta di adesione dal
Sede Geschäftsstelle
Virchowstraße 30
Via/Numero civico Straße/Hausnummer
Ich bin über mein Wahlrecht informiert und habe die AOK - Die Gesundheitskasse
als meine zukünftige Krankenkasse gewählt. Ich beantrage die Mitgliedschaft ab
67304 Eisenberg
DATA INIZIALE
STARTDATUM
CAP/Città Postleitzahl/Ort
Frau Simona Braun
Persona di contatto Ihr persönlicher Ansprechpartner
e autorizzo l'AOK a informare rispettivamente il mio datore di
lavoro/l'autorità preposta alla comunicazione e produrre un
certificato di adesione secondo il paragrafo 175, volume V del
Codice sociale tedesco.
0 63 51 / 40 37 10
Fax Telefax
[email protected]
und beauftrage die AOK meinen Arbeitgeber / die zur Meldung verpflichtete Stelle entsprechend zu informieren und eine Mitgliedsbescheinigung nach § 175 SGB V auszustellen.
Dati personali
Titolo Titel
E-mail E-Mail-Adresse
Persönliche Angaben
Cognome Nachname
Nome Vorname
uomo männlich
donna weiblich
Via Straße
Numero civico Hausnummer
CAP Postleitzahl
Città Ort
Nome di battesimo Geburtsname
Luogo di nascita Geburtsort
Data di nascita Geburtsdatum
Nazionalità Staatsangehörigkeit
Telefono Telefon
E-mail E-Mail-Adresse
Numero di previdenza sociale Rentenversicherungs-Nummer
(indicare obbligatoriamente se titolare di pensione o con codice di assicurazione sanitaria valido a livello federale).
(bei Rentenbeziehern unbedingt angeben oder Bundeseinheitliche Krankenversicherungsnummer)
Dati relativi al rapporto lavorativo/formativo
Sono impiegato come Ich bin beschäftigt als
Angaben zum Beschäftigungsverhältnis
Sono lavoratore autonomo Ich bin selbständig
Sono tirocinante Ich bin Auszubildende(r)
Inizio del rapporto di lavoro Beschäftigungsbeginn
Nome del datore di lavoro Name des Arbeitgebers
CAP Postleitzahl
Città Ort
Via Straße
Dati relativi all'ultimo rapporto assicurativo
Numero civico Hausnummer
Angaben zum letzten Versicherungsverhältnis
Negli ultimi 18 mesi non ero iscritto in Germania ad alcuna assicurazione malattia. Ich war in den letzten 18 Monaten nicht in Deutschland krankenversichert:
Negli ultimi 18 mesi ero iscritto in Germania ad assicurazione malattia con: Ich war in den letzten 18 Monaten krankenversichert bei:
Nome della cassa Name der Krankenkasse
assicurato con assicurazione obbligatoria pflichtversichert
assicurato con assicurazione volontaria Freiwillig versichert
Assicurazione familiare
Assicurazione familiare sottoscritta con familienversichert bei
Cognome / data di nascita Name / Geburtsdatum
Familienversicherung
Ho membri della famiglia (coniuge/figli) da coassicurare gratuitamente.
Ich habe Angehörige (Ehegatten, Kinder), die beitragsfrei mitversichert werden sollen
Indicazione sulla protezione dei dati: il rilevamento dei dati è necessario per lo
svolgimento delle nostre mansioni secondo il par. 5 ff, insieme al par. 284 sez. 1 num. 1
del quinto volume del Codice sociale (SGB V). L'indicazione di numero di telefono e
indirizzo e-mail è facoltativa.
Hinweis zum Datenschutz: Die Erhebung der Daten ist zur Erfüllung unserer Aufgaben
gemäß der § 5 ff, 175 i.V.m. § 284 Abs. 1 Nr. 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V)
erforderlich. Die Angaben zur Telefonnummer und E-Mail Adresse sind freiwillig.
Ho conosciuto AOK tramite: Auf die AOK hat mich aufmerksam gemacht:
Cognome Name
Indirizzo Anschrift
Città Ort
Data Datum
Firma iscritto Unterschrift Mitglied