NUMERO 9 – APRILE 2005
NUMERO 9 – APRILE 2005
I sistemi tariffari per le
I sistemi tariffari
per le
prestazioni
di assistenza
prestazioni di assistenza
ospedaliera
Ospedaliera.
Un esame della normativa
Un esame
della normativa
Nazionale
e regionale
Nazionale e regionale
Primo aggiornamento
Primo aggiornamento
Centro studi di economia sanitaria Ernesto Veronesi
Direttore: Paolo Gazzaniga
I sistemi tariffari per le
prestazioni di assistenza
ospedaliera
Un esame della normativa
nazionale e regionale
Primo aggiornamento
A cura di:
Luigi Mazzei
INDICE
Introduzione
pag.
1
Gli indirizzi del Ministero della Sanità
pag.
6
I tariffari regionali e delle province autonome
pag.
4
Abruzzo
pag.
4
Basilicata
pag.
6
P.A. Bolzano
pag.
8
Calabria
pag.
21
Campania
pag.
23
Emilia Romagna
pag.
26
Friuli V.G.
pag.
30
Lazio
pag.
32
Liguria
pag.
35
Lombardia
pag.
37
Marche
pag.
42
Molise
pag.
46
Piemonte
pag.
48
Puglia
pag.
52
Sardegna
pag.
54
Sicilia
pag.
57
Toscana
pag.
59
P.A. Trento
pag.
61
Umbria
pag.
63
Valle d’Aosta
pag.
65
Veneto
pag.
66
Riferimenti bibliografici
pag.
69
INTRODUZIONE
Come noto, prima del 1995 gli ospedali pubblici erano finanziati sulla base di
previsioni di spesa e di successivi rimborsi a piè di lista delle spese sostenute, mentre
gli ospedali privati convenzionati erano remunerati in proporzione alle giornate di
degenza e sulla base di una diaria che non faceva distinzioni tra le prestazioni
erogate.
A partire dal 1995 tanto gli ospedali pubblici (siano essi aziende ospedaliere o presidi
di aziende sanitarie locali) quanto gli ospedali privati accreditati hanno cominciato ad
essere remunerati in maniera prospettica sulla base di determinate tariffe, in
proporzione e a seconda delle prestazioni erogate.
Questo è l’impianto in tema di remunerazione delle prestazioni di assistenza
ospedaliera stabilito dalla riforma introdotta dal DLgs N.502/92 e che sostanzialmente
ha resistito ai successivi provvedimenti di riforma (DLgs N.517/93 e soprattutto DLgs
N.229/00). Tale meccanismo di remunerazione vede nel cosiddetto sistema DRG
(Diagnosis Related Group) lo strumento di valutazione della casistica (“case-mix”) e di
identificazione delle categorie omogenee di prestazioni.
Il sistema DRG nasce da una ricerca dell’Università di Yale nel 1977. Esso si basa
sull’individuazione di percorsi assistenziali standard,1 determinati in base alla diagnosi
principale di dimissione, al consumo di risorse, alla durata della degenza, all’età, al
sesso dei pazienti e ad altri fattori.
Tali informazioni vengono elaborate a partire dalla scheda di dimissione ospedaliera
(SDO)2, compilata dalla struttura erogatrice in seguito ad ogni ricovero, grazie ad un
software (“grouper”), che attribuisce ciascun caso ad uno specifico codice DRG.
Il fatto che la tipologia di casi trattati da una struttura abbia un impatto determinante
sul consumo di risorse e quindi sui costi, ha portato il sistema DRG ad essere
utilizzato ai fini della remunerazione degli erogatori. Esso viene infatti introdotto nel
sistema sanitario statunitense “Medicare” dalla HCFA3 nel 1984 e comincia a
diffondersi negli altri paesi occidentali.
L’Italia, con i suoi provvedimenti del 1994, ha precorso i tempi rispetto ad altri sistemi
sanitari europei. Alcuni paesi importanti, infatti, si sono attrezzati soltanto in tempi
1
Detti anche “Raggruppamenti Omogenei di Diagnosi” (R.O.D.).
2
La scheda SDO individua un codice della classificazione ICD-9-CM, la classificazione
internazionale delle patologie integrata con la classificazione degli interventi chirurgici e
delle procedure diagnostiche e terapeutiche che definisce più di 15.000 diverse
prestazioni. Tale classificazione viene continuamente aggiornata; di conseguenza è
necessario sempre specificare la versione di riferimento della classificazione, nonché la
versione del software “grouper” ad essa collegato.
3
“Health Care Financing Administration”, oggi “Centre for Medicare & Medicaid Services”
(CMS)
1
recenti per modificare i propri meccanismi di remunerazione delle prestazioni
ospedaliere, sulla base di una logica analoga a quella dei DRG.
Il Regno Unito4 e la Germania5 si trovano, proprio in questi anni, in una situazione di
transitorietà dai sistemi di remunerazione preesistenti all’introduzione di meccanismi
basati sulla tariffazione dei codici che identificano le prestazioni svolte dalle strutture
sanitarie. Tali tariffe, associate al volume di attività svolto, determineranno le quote
spettanti alle singole strutture, sulla base degli accordi con gli enti pagatori (siano essi
lo Stato o le Casse Mutua).
In Francia, l’indice di valutazione delle attività ospedaliere svolte6 è divenuto dal 1996
uno dei principali parametri necessari alle autorità regionali per la determinazione del
budget delle singole strutture.
In alcuni paesi nordici è attiva fin dal 1996 un’esperienza comune di sistema di
misurazione del case-mix e di finanziamento prospettico denominato NorthDRG, a
cui aderiscono Danimarca, Estonia, Finlandia, Norvegia, Islanda e Svezia. Tale
esperienza è da considerarsi significativa soprattutto per la collaborazione
internazionale sviluppatasi tra paesi con significative differenze organizzative nei
propri sistemi sanitari.
Partendo da alcune esperienze pilota a livello regionale, la Spagna ha adottato
dal 1997 un sistema di definizione del budget ospedaliero basato per il 70% sulle
funzioni attribuite alle diverse strutture, e per il 30% in funzione del case-mix,
valutato attraverso un sistema molto simile a quello utilizzato in Italia (GRD,
Grupos Relacionados por el Diagnòstico).
Interessante è infine il caso dell’Olanda, dove è stato implementato un
meccanismo di remunerazione delle prestazioni sanitarie ospedaliere e
specialistiche, che si basa sulla cosiddetta “codifica DBC” (Diagnose
Behandeling Combinatie).
Si tratta di una soluzione originale rispetto al più diffuso ricorso al sistema DRG:
a differenza dei DRG, il DBC considera la continuità assistenziale per categorie
definite di pazienti in base alla patologia considerata ed identifica univocamente
l’intero percorso del trattamento di un paziente: non solo per quanto riguarda le
prestazioni “strettamente ospedaliere”, ovvero erogate in un regime di degenza
(ordinaria o di day-hospital), ma anche per le prestazioni ambulatoriali e
specialistiche, nonché per quelle necessarie alla riabilitazione ed al follow-up.
Per come è strutturato, il DBC permette di analizzare nel dettaglio le prestazioni
erogate al paziente, rendendo possibile distinguere (e quindi remunerare
4
Il Regno Unito ha introdotto un sistema di valutazione del case-mix denominato “Health
Related Group” (HRG).
5
Anche la Germania ha sviluppato un proprio sistema di codifica delle prestazioni,
denominato “G-DRG” e derivato dal sistema attualmente in uso in Australia (AR-DRG).
6
Il sistema è denominato “Groupes Homogènes de Malades" (GHM).
2
diversamente, privilegiando l’introduzione di innovazioni nella pratica clinica) le
diverse metodiche utilizzate per la stessa esigenza diagnostico-terapeutica.
L’essere passati da un meccanismo di rimborso a pie’ di lista ad un sistema tariffario
prospettico è stato senza alcun dubbio uno degli elementi più importanti nel processo
di rinnovamento del Sistema Sanitario Nazionale, contribuendo ad una riduzione della
durata media della degenza così come un maggiore controllo dei costi e dell’utilizzo di
risorse.
Dal 1994 al 2002 la durata media della degenza è passata da 8,9 a 6,7 giorni; il
rapporto tra il numero di ricoveri in day-hospital ed il numero di ricoveri in regime
ordinario è passato dal 5,7% del 1996 al 15,1% del 2002; la complessità media della
casistica è progressivamente aumentata.7 Sebbene le tendenze qui riportate non si
possano attribuire esclusivamente all’effetto dell’adozione di un sistema di pagamento
a prestazione, esse sono tuttavia un dato di fatto, in cui sicuramente l’impatto di tale
scelta è stato determinante.
Tuttavia destano ancora perplessità taluni aspetti di come il sistema è stato realizzato
in concreto, in particolare a seguito del processo di regionalizzazione del sistema
sanitario, a causa del quale si è assistito nei fatti alla costituzione di ventuno sistemi di
remunerazione molto diversi, ma ugualmente vigenti sul territorio italiano.
In alcuni casi le tariffe regionali divergono tra loro in maniera non giustificabile; ciò
pone seri dubbi sul fatto che le politiche tariffarie siano ispirate da una conoscenza
approfondita dei costi di produzione delle singole prestazioni.
C’è da dire che tale progressiva estrema differenziazione dei sistemi di
remunerazione regionali (e delle tariffe ad essi correlate) sembra tuttavia molto
spesso una conseguenza della mancata manutenzione del sistema nazionale,
ancora fermo al 1997. Il mancato aggiornamento delle tariffe e dei pesi relativi rende
sempre più aleatorio il loro collegamento con i costi di produzione delle prestazioni
ospedaliere, senza contare che questa situazione di immobilismo comporta rischi
nella tempestività della introduzione di tecnologie sanitarie innovative.
Sebbene vi siano stati alcuni tentativi sporadici, nessuna regione ha ad oggi definito
un processo chiaro e trasparente di revisione dei propri meccanismi tariffari, in cui un
qualsiasi soggetto pubblico o privato possa sottoporre l’istanza di un problema di
rimborsabilità relativo ad una particolare prestazione, non classificabile con i
meccanismi in vigore oppure remunerata in maniera non adeguata.
7
Ministero della Salute, 2004. Rapporto annuale sull’attività di ricovero ospedaliero – Dati
SDO 2002.
3
Venendo ai contenuti del presente lavoro, la tabella e le figure successive riassumono
alcune caratteristiche dei sistemi tariffari delle 19 regioni e delle 2 province autonome.
Regione
Abruzzo
Basilicata
P.A. Bolzano
Calabria
Campania
Emilia R.
Friuli V.G.
Lazio
Liguria
Lombardia
Marche
Molise
Piemonte
Puglia
Sardegna
Sicilia
Toscana
P.A. Trento
Umbria
Valle d’Aosta
Veneto
Distinzione
per tipo di ospedale
no
no
sì
no
sì
sì
sì
no
sì
sì
sì
sì
sì
sì
no
sì
sì
sì
sì
no
no
Integrazioni
tariffarie per
determinati DRG
no
no
sì
no
no
sì
sì
sì
no
sì
sì
no
sì
sì
sì
no
no
sì
no
no
sì
Anno dell’ultimo
aggiornamento
delle tariffe
2001
2002
2003
2002
2001
2005
2004
2002
2005
2005
2002
2002
2002
2002
2005
2002
2005
2003
2005
1997
2005
Figura 1: Mappa delle regioni che effettuano distinzioni per tipologia di ospedale
4
Figura 2: Mappa delle regioni che prevedono integrazioni tariffarie per alcuni DRG
Suddette caratteristiche vengono illustrate regione per regione, dopo un primo
capitolo dedicato agli indirizzi del Ministero della Salute.
Data la complessità della materia, tuttavia, l’analisi svolta non può che fornire un
quadro parziale della disciplina in tema di remunerazione delle prestazioni
ospedaliere (aggiornato sulla base dei provvedimenti emanati fino al mese di marzo
2005), per il cui approfondimento si rimanda alla lettura della normativa via via
indicata.
5
GLI INDIRIZZI DEL MINISTERO DELLA SANITA’
Normativa di riferimento
DM N.169 del 14.12.1994 (prima determinazione tariffe);
Linee di guida N.1/95 del 12.04.1995 (indicazioni per la determinazione e
l’applicazione delle tariffe da parte delle regioni);
Legge N.549/95 del 28.12.1995 (legge finanziaria 1996, all’art.2 c.9 dettava
disposizioni per l’applicazione dei criteri di cui al DM N.169/94);
DM N.178 del 30.06.1997 (ultimo aggiornamento tariffe).
Sebbene i riferimenti di indirizzo siano di livello nazionale, ogni regione è responsabile
della definizione del meccanismo di remunerazione da adottare all’interno del proprio
territorio.8 Negli anni, esse si sono trovate di fronte le seguenti possibilità:
adottare le tariffe indicate dal Ministero della Salute, eventualmente modificate
(in eccesso o in difetto) di una percentuale prefissata;
definire proprie tariffe regionali, mantenendo i pesi relativi definiti a livello
nazionale e modificando unicamente il valore per punto di peso;
definire proprie tariffe regionali, sulla base di analisi di costo svolte sulle
strutture del proprio territorio di riferimento.
Semplificando, due sono le strade (alternative) indicate alle regioni per la
determinazione di proprie tariffe:
1. stimare i costi standard di produzione di un panel di ospedali (idealmente
scelti in virtù del fatto che li si reputa in grado di essere dei riferimenti in
positivo), depurarli dai costi attribuibili a prestazioni erogate in regime
ambulatoriale, ed attribuirli a ciascun DRG attraverso specifici algoritmi e
tenuto conto del case-mix rilevato (cd. metodo analitico);
oppure
2. costruire “a tavolino” i costi standard di produzione attribuibili a determinati
DRG (idealmente scelti tra quelli più omogenei in termini di prestazioni
sottese) e da questi ricostruire i valori tariffari di tutti gli altri DRG applicando
l’apposito sistema di pesi relativi indicato dal Ministero (cd. metodo dei pesi).
8
Le regioni che alla data del 1° gennaio 1995 non avessero fissato proprie tariffe
avrebbero dovuto applicare in via transitoria le tariffe fissate dal Ministero della Sanità
con DM N.169/94. Sedici regioni hanno introdotto il nuovo sistema di remunerazione fin
dal 1995, come previsto dalla normativa; Emilia-Romagna, Abruzzo e Provincia
autonoma di Bolzano lo hanno introdotto nel 1996; Basilicata e Provincia autonoma di
Trento nel 1997.
6
Il costo standard di produzione per prestazione è calcolato sulla base dei costi
rilevati presso un campione di soggetti erogatori operanti nell'ambito del territorio
regionale. Tale costo fa riferimento alla composizione ed alla qualità di fattori
produttivi utilizzati per la produzione della prestazione, valorizzati sulla base dei
prezzi unitari medi di acquisto riferiti all'ultimo anno e delle relative eventuali
variazioni attese in ragione del tasso di inflazione programmato.
Le componenti di costo da considerare per il calcolo del costo standard di
produzione della prestazione sono le seguenti:
il costo del personale direttamente impiegato;
il costo dei materiali consumati;
il costo delle apparecchiature utilizzate;
i costi generali dell’unità produttiva della prestazione.
Solo sei regioni (Emilia-Romagna, Lombardia, Sicilia, Toscana, Umbria, Veneto)
e la provincia autonoma di Bolzano sembrerebbero aver determinato le rispettive
tariffe partendo dall’analisi dei costi di produzione dei propri ospedali.
I pesi dovrebbero essere verificati annualmente e le tariffe aggiornate con una
periodicità almeno triennale. In realtà, tale disposizione è a volte disattesa, come si
può notare dalla normativa prodotta sul tema dalle singole regioni.
Ai sensi di legge9, le regioni che optassero per adottare le tariffe definite dal Ministero,
avrebbero facoltà di decurtarle al massimo del 20% ma non oltre. In realtà, anche tale
raccomandazione è in alcuni casi disattesa, esistendo regioni che prevedono
decurtazioni superiori al limite indicato.
Le tariffe ministeriali (sia quelle del 1994 che quelle del 1997) fanno riferimento al
Grouper CMS versione N.10. Ad ogni codice DRG identificato, vengono associate
due differenti tariffe: una destinata a remunerare i ricoveri in regime ordinario (più di 1
giorno di degenza), un’altra destinata a remunerare i ricoveri in day-hospital. Viene
poi definito per ciascun DRG un valore massimo della durata della degenza (“valore
soglia”), oltrepassato il quale viene previsto un rimborso giornaliero ulteriore
(“incremento pro-die”), anch’esso specifico per ogni DRG.
Le tariffe ministeriali sono fissate uniche per tutti i tipi di ospedale; alle regioni è però
data facoltà di modulare il proprio sistema tariffario in funzione delle diverse tipologie
di erogatori, individuate sulla base della complessità della casistica trattata e della
complessità funzionale ed organizzativa, nonché in funzione dei volumi di prestazioni
erogate.
Al fine di avvicinare il più possibile le tariffe ai costi effettivi, alcune regioni, con
provvedimenti specifici hanno inoltre fissato ulteriori remunerazioni, riguardanti
determinate prestazioni che sottendono l’impiego di particolari dispositivi medici (ad
esempio l’impianto di protesi).
9
L. N.549/95, art.2 c.9
7
La “tariffa unica convenzionata” (T.U.C.)
Per quanto riguarda la mobilità sanitaria interregionale, in base ad un accordo tra le
regioni vigente fino al giugno del 2003, veniva riconosciuta agli erogatori la tariffa in
vigore nella regione di ubicazione dei medesimi; ciascuna regione calcolava i propri
saldi attivi/negativi rispetto alle altre regioni per poi incassare/versare il dovuto.
In seguito a quanto concordato nella Conferenza dei Presidenti delle Regioni, dal
luglio 2003 viene adottata una tariffa unica convenzionata (TUC), la quale si fonda
sulle tariffe istituite dal DM N.178/97, modificate secondo i seguenti criteri:
Classi di DRG
Tipologia
Ricoveri > 1g
Ricoveri di 1g
Day Hospital
CHI
+10% DM 97
DM 97
DM 97
MED
+10% DM 97
DM 97
DM 97
Alta complessità
Esclusi dai Lea
Sentinella
10
-20% DM 97
-20% DM 97
-20% DM 97
-40% DM 97
DM 97
DM 97
MED
-20% DM 97
DM 97
DM 97
CHI
DM 97
-20% DM 97
-20% DM 97
MED
-15% DM 97
DM 97
DM 97
410, 492
DM 97
DM 97
+20% DM 97
DM 97
-20% DM 97
-20% DM 97
Tar. specifica
DM 97
DM 97
Restanti DRG
DRG specifici
CHI
MED
124, 125, 323
Trapianti
Alle Aziende in cui è effettuato il triennio di medicina e chirurgia è riconosciuto un
aumento percentuale della tariffa del 6%, in riconoscimento delle attività didattiche da
esse svolte.
Nel caso dell’impianto di alcuni specifici dispositivi medici, la tariffa DRG sarà
incrementata di una quota per il riconoscimento economico dell’attività protesica.
Ad oggi gli unici impianti aventi diritto a questo rimborso extra-tariffa sono:
Protesi cocleare
+ 21.474,28 Euro
Stimolatore cerebrale
+ 16.010,16 Euro
Per quanto riguarda i 43 DRG indicati dall’Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali
(ASSR) come “DRG a rischio di inappropriatezza”:
se riferiti a prestazioni erogate in regime ordinario con degenza superiore al
valore soglia, è prevista l’applicazione della TUC abbattuta da determinati
coefficienti (al momento non indicati);
se riferiti a prestazioni erogate in regime diurno, è prevista l’applicazione della
TUC piena.
10
prestazioni individuate come oggetto di eventuali contestazioni da parte delle regioni, in
quanto relative a ricoveri dove potrebbero essere presenti pratiche di ricovero
opportunistiche, ed identificate in apposite tabelle del testo unico della Conferenza StatoRegioni.
8
Il progetto “mattoni del SSN”
Nell’ambito del progetto di riorganizzazione del Nuovo Sistema Informativo Sanitario
nazionale, progetto denominato “I mattoni del SSN” e promosso dal Ministero della
Salute in collaborazione con la Conferenza Stato-Regioni, è prevista la revisione di
sistemi di remunerazione e rimborso delle prestazioni sanitarie erogate.
Riguardo alle prestazioni ospedaliere, l’obiettivo del progetto è quello di valutare
l’evoluzione del sistema DRG, particolarmente ai fini del consolidamento e
dell’aggiornamento delle informazioni contenute nelle Schede di Dimissioni
Ospedaliere (SDO), ad oggi una delle principali fonti statistiche di informazioni sulle
attività ospedaliere. Ciò al fine di poter rafforzare tale archivio quale strumento di
benchmarking tra i diversi Servizi Sanitari Regionali. Tale lavoro prevede anche lo
sviluppo del sistema, attraverso una revisione dei criteri di classificazione delle
prestazioni erogate in day-hospital, il superamento dei limiti di classificazione in
specifici settori (ad es. pediatria, riabilitazione, psichiatria) e l’adeguamento delle
informazioni richieste attraverso le schede SDO.
Sulla base dei risultati di una survey11 sui sistemi attualmente adottati in Italia, è stato
deciso12 di proporre l’adozione da parte di tutte le autorità regionali del Codice ICD-9CM vers. 2002 per la classificazione delle prestazioni e della versione 19.0 del
grouper CMS. Tale adozione diverrà vincolante a partire dal 2006, anche se dal 2005
alcune regioni (in primis Basilicata, Emilia Romagna, Umbria, Toscana, Liguria e
Piemonte, responsabili del progetto di revisione) inizieranno a sperimentare i nuovi
strumenti, attualmente utilizzati in modo corrente soltanto dalla Lombardia.
Nella versione 19.0 CMS del grouper, compaiono 31 nuovi codici DRG; 15 DRG non
sono più validi e il DRG 109 che non era valido nelle versioni precedenti, è stato
riutilizzato. In particolare le principali modifiche introdotte al sistema sono le seguenti:
introduzione di tre nuovi DRG per il trapianto di polmone (495), il trapianto
combinato di pancreas/rene (512) ed il trapianto di pancreas (513);
riorganizzazione della famiglia dei DRG relativa agli interventi di bypass
coronarico: il DRG 106 – che nella versione 10.0 descrive i casi di bypass con
cateterismo cardiaco - è ora utilizzato per i casi di intervento di bypass con
angioplastica coronarica transluminale percutanea (PTCA) e valvuloplastica
percutanea; i casi di bypass coronarico con cateterismo cardiaco sono
attribuiti al DRG 107 (prima utilizzato per descrivere i casi di bypass
coronarico senza cateterismo cardiaco), quelli senza cateterismo cardiaco
sono attribuiti al DRG 109;
11
In base a tale survey, 10 Regioni avevano in adozione la versione n. 10 del grouper
CMS, 9 Regioni avevano in adozione la versione n. 14 del grouper, mentre solo la
Lombardia aveva in adozione la versione n. 19 del grouper.
12
Accordo tra il Ministero della Salute e la Conferenza Stato – Regioni del 16 dicembre
2004.
9
introduzione di due DRG per l’impianto di defibrillatore cardiaco con (514) o
senza (515) cateterismo cardiaco;
revisione della logica di classificazione delle procedure cardiovascolari per via
percutanea: è stato eliminato il DRG 112 (interventi sul sistema
cardiovascolare per via percutanea) e sono stati introdotti i seguenti tre nuovi
DRG: interventi sul sistema cardiovascolare per via percutanea con IMA
(516), con inserzione di stent nell’arteria coronarica senza IMA (517), senza
inserzione di stent nell’arteria coronarica senza IMA (518);
introduzione di 2 nuovi DRG per gli interventi di colecistectomia per via
laparoscopica con (493) o senza patologie concomitanti e/o complicanze
(CC) (494);
revisione della logica ordinatoria degli interventi sul dorso e sul collo:
eliminazione dei DRG 214 e 215 (Interventi su dorso e collo con o senza CC)
ed introduzione di sette nuovi DRG per la Artrodesi vertebrale con approccio
anteriore/posteriore combinato (496), Artrodesi vertebrale eccetto cervicale
con CC (497) e senza CC (498), Interventi su dorso e collo eccetto per
artrodesi vertebrale con CC (499) e senza CC (500), Artrodesi vertebrale
cervicale con CC (519) e senza CC (520);
eliminazione del DRG 221 e 222 (Interventi sul ginocchio con o senza CC) ed
introduzione di tre nuovi DRG per gli Interventi sul ginocchio con diagnosi
principale di infezione con CC (501) e senza CC (502); Interventi sul
ginocchio senza diagnosi principale di infezione (DRG 503).
Le principali modifiche nei settori della cardiologia e dell’ortopedia sono riassunte
nelle tabelle nelle pagine successive.
10
GROUPER CMS VERSIONE N.14
GROUPER CMS VERSIONE N.19
DRG CHIRURGICI MDC 5
DRG CHIRURGICI MDC 5
104
INTERVENTI SULLE VALVOLE
CARDIACHE E ALTRI INTERVENTI
MAGGIORI CARDIOTORACICI CON
CATETERISMO CARDIACO
modificato in
105
INTERVENTI SULLE VALVOLE
CARDIACHE E ALTRI INTERVENTI
MAGGIORI CARDIOTORACICI
SENZA CATETERISMO CARDIACO
BYPASS CORONARICO CON
CATETERISMO CARDIACO
modificato in
106
BYPASS CORONARICO CON PTCA
BYPASS CORONARICO
SENZA CATETERISMO
CARDIACO
modificato in
107
BYPASS CORONARICO CON
CATETERISMO CARDIACO
nuovo DRG
109
BYPASS CORONARICO SENZA
PTCA O CATETERISMO CARDIACO
104
INT. VALVOLE CARDIACHE
CON CATETERISMO
CARDIACO
105
INT. VALVOLE CARDIACHE
SENZA CATETERISMO
CARDIACO
106
107
modificato in
112
INT. SU SIST.
CARDIOVASCOLARE PER
VIA PERCUTANEA
115
PACEMAKER PERM. CON
IMA, INSUFF. CARDIACA O
SHOCK
modificato in
115
IMPIANTO PACEMAKER CARDIACO
PERMANENTE CON IMA,INSUFF.
CARDIACA O SHOCK 0 AICD 0
GENERATORE DI IMPULSI
116
ALTRI INT. PACEMAKER O
AICD O GENERATORE
IMPULSI
modificato in
116
IMPANTO DI PM CARDIACO
PERMANENTE CON ALTRE
PATOLOGIE
nuovo DRG
514
IMPIANTO DI DEFIBRILLATORE
CARDIACO CON CATETERISMO
CARDIACO
nuovo DRG
515
IMPIANTO DI DEFIBRILLATORE
CARDIACO SENZA CATETERISMO
CARDIACO
nuovo DRG
516
INTERVENTI SU SIST.
CARDIOVASCOLARE PER VIA
PERCUTANEA CON IMA
nuovo DRG
517
INTERVENTI SU SIST. CARDIOVASC.
PER VIA PERCUTANEA CON
INSERZ. STENT IN ARTERIA
CORON. SENZA IMA
nuovo DRG
518
INTERVENTI SU SIST. CARDIOVASC.
PER VIA PERCUTANEA SENZA
INSERZ. STENT IN ARTERIA
CORON. O IMA
eliminato
11
GROUPER CMS VERSIONE N.14
GROUPER CMS VERSIONE N.19
DRG CHIRURGICI MDC 8
DRG CHIRURGICI MDC 8
214
INT. SU DORSO E COLLO CON
CC
eliminato
215
INT. SU DORSO E COLLO
SENZA CC
eliminato
221
INT. SU GINOCCHIO CON CC
eliminato
222
INT. SU GINOCCHIO SENZA CC
eliminato
nuovo DRG
496
ARTRODESI VERTEBRALE
COMBINATA ANTERIORE
/POSTERIORE
nuovo DRG
497
ARTRODESI VERTEBRALE ESCL.
QUELLA CERVICALE CON CC
nuovo DRG
498
ARTRODESI VERTEBRALE ESCL.
QUELLA CERVICALE SENZA CC
nuovo DRG
499
INTERVENTI SU DORSO E COLLO
ESCL. ARTRODESI VERTEBRALE CON
CC
nuovo DRG
500
INTERVENTI SU DORSO E COLLO
ESCL. ARTRODESI VERTEBRALE
SENZA CC
nuovo DRG
501
INTERVENTI SU GINOCCHIO CON DIA.
PRINCIPALE DI INFEZIONE CON CC
nuovo DRG
502
INTERVENTI SU GINOCCHIO CON DIA.
PRINCIPALE DI INFEZIONE SENZA CC
nuovo DRG
503
INTERVENTI SU GINOCCHIO SENZA
DIA. PRINCIPALE DI INFEZIONE
nuovo DRG
519
ARTRODESI VERTEBRALE
CERVICALE CON CC
nuovo DRG
520
ARTRODESI VERTEBRALE
CERVICALE SENZA CC
12
Le strutture ospedaliere in Italia
Tipologia
Numero
13
Presidi a gestione diretta di ASL
555
Presidi privati di ASL14
11
15
Aziende ospedaliere
96
IRCCS di diritto privato
29
IRCCS di diritto pubblico
24
Policlinici Universitari
12
Case di cura private accreditate
534
Case di cura private non accreditate
94
16
Ospedali classificati
45
13
Le aziende sanitarie locali in Italia sono 228.
14
Ex. Art. 43 comma 2 della L.833/78.
15
Gli stabilimenti di aziende ospedaliere risultano essere 213.
16
Gli istituti ed enti ecclesiastici civilmente riconosciuti che esercitano l'assistenza
ospedaliera (Art. 41 L.833/78) nonché gli altri ospedali ex Art. 1 L.817/73.
13
I TARIFFARI REGIONALI
Regione ABRUZZO
Normativa di riferimento
DGR N.26732 del 28.03.1996 (adozione del tariffario ministeriale di cui al DM
N.169/94);
DGR N.1802/C del 6.08.1999 come recepita ed emendata dalla DCR N.140/5
del 30.11.1999 (aggiornamento del tariffario);
DCR N.153/12 del 1.03.2000 (modifiche ed integrazioni alla DGR
N.140/5/99);
DCR N.8/8 del 28.07.2000 (modifiche ed integrazioni alla DGR N.140/5/99);
DCR N.47/5 del 25.09.2001 (ulteriore aggiornamento delle tariffe).
La regione attualmente adotta le tariffe di cui al DM Sanità N.178/97, decurtate del
20%. Da tale decurtazione sono esclusi gli interventi di cardiochirurgia, chirurgia
toracica, neurochirurgia sul sistema nervoso centrale ed ematologia, per i quali si
applica la tariffa intera.
Per quanto concerne il trapianto di midollo osseo (DRG N. 481), la regione, ritenendo
inadeguata la tariffa ministeriale, identifica tre diverse tipologie di intervento,
determinando di fatto tre tariffe (svincolate dal tariffario ministeriale) per il DRG in
questione.
Le tariffe sono da considerarsi come valori massimi di riferimento e, come tali,
soggette a contrattazione nei casi e nei modi previsti dalla normativa vigente in
materia.
Rimborsi extra-tariffe
Non sono previste integrazioni ulteriori alle tariffe indicate nella normativa vigente.
Meccanismi di remunerazione
La regione prevede dei tetti di spesa per l’ospedalità privata. Nel caso in cui si
superino i limiti del budget (definito attraverso una decurtazione di quelli precedenti), i
livelli tariffari del complesso delle prestazioni erogate vengono abbattuti di una
percentuale proporzionale allo sfondamento dell’importo predefinito.
14
Le strutture ospedaliere in Abruzzo
Tipologia
Numero
17
Presidi a gestione diretta di ASL
23
Presidi privati di ASL
-
Aziende ospedaliere
-
IRCCS di diritto privato
-
IRCCS di diritto pubblico
-
Policlinici universitari
-
Case di cura private accreditate
17
13
Case di cura private non accreditate
-
Ospedali classificati
2
Le aziende sanitarie locali in Abruzzo sono 6.
15
Regione BASILICATA
Normativa di riferimento
DGR N.9645 del 30.12.1997;
DGR N.366 del 04.03.2002 (aggiornamenti tariffari di alcuni DRG).
La DGR N.9645/97 applica le tariffe nazionali, con una decurtazione del 20% per
le strutture private.
La DGR N.366/02 prevede l’aggiornamento, nell’ambito del sistema tariffario
vigente, di alcune tariffe per particolari episodi di ricovero la cui remunerazione
prevista non copre i costi di produzione. Tra questi, ad esempio, gli interventi
sulle valvole cardiache, (DRG N.104-105) di by-pass aorto-coronarico (DRG N.
106-107), l’impianto di pacemaker e di defibrillatore automatico (DRG N. 115116), l’impianto di protesi d’anca (DRG N. 212).
Rimborsi extra-tariffe
Non sono previste integrazioni ulteriori alle tariffe indicate nella normativa vigente.
Meccanismi di remunerazione
E’ previsto che le Aziende Sanitarie stipulino accordi negoziali con l’ospedalità
privata sul territorio, che prevedano predefiniti volumi di attività e che stabiliscano
che oltre una determinata soglia le ulteriori prestazioni vengano remunerate
secondo tariffe che prevedano il ristoro dei soli costi variabili o che in alternativa
si definiscano ulteriori volumi di attività, al raggiungimento dei quali le prestazioni
siano erogate senza alcuna remunerazione.
16
Le strutture ospedaliere in Basilicata
Tipologia
Numero
18
Presidi a gestione diretta di ASL
12
Presidi privati di ASL
-
19
Aziende ospedaliere
1
IRCCS di diritto privato
-
IRCCS di diritto pubblico
1
Policlinici universitari
-
Case di cura private accreditate
1
Case di cura private non accreditate
-
Ospedali classificati
-
18
Le aziende sanitarie locali in Basilicata sono 5.
19
Gli stabilimenti di aziende ospedaliere risultano essere 2.
17
Provincia Autonoma BOLZANO
Normativa di riferimento
DGP N.2835 del 23.06.1997 (adozione tariffario basato su quello nazionale);
DGP N.6337 del 1.12.1997 (integrazione del DGP precedente);
DGP N.697 del 28.02.2000;
DGP N.2797 del 27.08.2001 (aggiornamento tariffe);
DGP N.3878 del 04.11.2003 (aggiornamento tariffe);
DGP N.3774 del 18.10.2004.
La provincia autonoma di Bolzano con la DGP N.2835/97 aveva inizialmente
adottato un proprio tariffario per le prestazioni di assistenza ospedaliera, basato
sul D.M.169/94.
La DGP N.697/00, oltre ad introdurre un sistema di pesi di riferimento provinciale
(costruito rapportando i pesi dell‘assistenza in regime diurno a quelli
dell‘assistenza per acuti in regime ordinario), ha aggiornato radicalmente il
sistema, differenziando l’applicazione delle tariffe secondo la complessità della
struttura ospedaliera erogatrice e facendo le seguenti distinzioni:
a) strutture ospedaliere dotate di servizi di pronto soccorso e di terapia
intensiva o semintensiva e di quant’altro richieda particolare sforzo
organizzativo e strumentale (definizione che corrisponde all’insieme degli
ospedali pubblici). Esse vengono inoltre distinte in tre fasce, secondo il
livello di complessità generale (fasce A, B e C)
b) strutture ospedaliere senza pronto soccorso, terapia intensiva o
semintensiva e quant’altro richieda particolare sforzo organizzativo e
strumentale (definizione che corrisponde all’insieme di case di cura
private accreditate). Esse vengono comprese nella cd. fascia D.
Le tariffe vengono quindi modificate come segue:
Ricoveri per acuti in regime ordinario
Fascia A (strutture complesse)
Fascia B (strutture intermedie)
Fascia C (strutture di base)
Fascia D
+ 5% tariffa nazionale DM 178/97
5% tariffa nazionale DM
178/97
- 10% tariffa nazionale DM 178/97
- 25% tariffa nazionale DM 178/97
18
Ricoveri per acuti in regime diurno
20
Fascia A (strutture complesse)
+ 5% tariffa nazionale DM 178/97
Fascia B (strutture intermedie)
Fascia C (strutture di base)
tariffa nazionale DM 178/97
Fascia D
- 10% tariffa nazionale DM 178/97
- 25% tariffa nazionale DM 178/97
Per i ricoveri afferenti al DRG 32321 (solo nel caso in cui il codice della procedura
sia 98.51), al DRG 124 ed al DRG 125 la tariffa viene fissata nella misura
dell’80% delle corrispondenti tariffe DRG previste.
Relativamente ad alcune prestazioni dell’area cardiologica e dei trapianti (DRG
104, 105, 110, 209, 481 e 483) vengono adottate a livello provinciale tariffe
stabilite nelle riunioni del cd. gruppo tecnico per la compensazione interregionale
della mobilità sanitaria, con riguardo ai ricoveri ordinari e di day hospital.
Per alcuni DRG chirurgici22 erogati in regime di day surgery, la remunerazione è
pari all‘80% della corrispondente tariffa DRG prevista per il ricovero ordinario con
giornate di degenza superiori ad un giorno.
La DGP N.2797/01 aggiorna le tariffe delle prestazioni ospedaliere per acuti in regime
di ricovero ordinario per le case di cura, adottando la versione 14 del Grouper per la
codifica. Viene inoltre inserita la prima visita ambulatoriale di controllo post-ricovero,
effettuata entro 30 giorni dalla dimissione dai reparti per acuti, come parte integrante
del ricovero stesso e del DRG relativo, con conseguente gratuità per il paziente.
Rimborsi extra-tariffe
La DGP N.697/00 riconosce, per i ricoveri che prevedono l’impianto di
determinate protesi o l’effettuazione di specifiche procedure, alla struttura
ospedaliera che effettua l’intervento la possibilità di addebitare alla Azienda
sanitaria di residenza dell’utente in e fuori provincia, un valore forfetario, in
aggiunta alla normale tariffa DRG specifica.
20
La DGP N.697/00 prevedeva inizialmente una differenziazione dei coefficienti di
abbattimento tra DRG di tipo medico e di tipo chirurgico. Tale distinzione è stata tuttavia
abrogata dalla DGP N.3774/04.
21
DRG 323: Calcolosi urinaria con cc e/o litotripsia mediante ultrasuoni
22
DRG 006, 039, 040, 042, 055, 057, 058, 059, 060, 077, 112, 119, 159, 160, 161, 162,
163, 198, 215, 219, 220, 221, 222, 223, 224, 225, 229, 230, 231, 232, 260, 261, 262,
270, 305, 311, 313, 339, 340, 341, 342, 343, 359, 360, 361, 362, 363, 364 e 381.
19
Protesi cocleare
€ 21.474,24
Procedura di replicazione cellulare
(interventi di cartilagine al ginocchio)
Costo effettivamente sostenuto dall’azienda,
documentato da fattura emessa dal Centro che ha
effettuato la procedura.
Meccanismi di remunerazione
Sono previste negoziazioni annuali degli accordi contrattuali con strutture pubbliche e
private.
Le strutture ospedaliere nella P.A. di Bolzano
Tipologia
Numero
23
23
Presidi a gestione diretta di ASL
7
Presidi privati di ASL
1
Aziende ospedaliere
-
IRCCS di diritto privato
-
IRCCS di diritto pubblico
-
Policlinici universitari
-
Case di cura private accreditate
4
Case di cura private non accreditate
2
Ospedali classificati
7
Le aziende sanitarie locali nella P.A. di Bolzano sono 4.
20
Regione CALABRIA
Normativa di riferimento
DGR N.182 del 06.03.2001;
DGR N.512 dell’11.06.2001;
DGR N.457 e N.458 del 28.05.2002;
DGR N.591 del 08.07.2002;
LR N.29 del 07.08.2002;
DGR N.881 del 02.10.2002;
DGR N.1082 del 25.11.2002.
La DGR N.182/01 (aggiornata successivamente con le DGR N.457/02 e N.458/02)
ha introdotto l’adozione del tariffario nazionale ex DM N.178/97.
La LR N.29/02 ha apportato una decurtazione del 12% delle tariffe.
Con la DGR N.881/02, modificata poi dalla DGR N.1082/02, viene istituita una
commissione per la definizione di un nuovo tariffario. Ad oggi, i lavori di tale
commissione non sono conclusi.
Rimborsi extra-tariffe
Non sono previste integrazioni ulteriori alle tariffe indicate nella normativa vigente.
Meccanismi di remunerazione
La DGR N.182/01 definisce inoltre i meccanismi di abbattimento delle tariffe sufficienti
ad assicurare l’equilibrio tra risorse disponibili e risorse impiegate. In particolare, il
meccanismo di abbattimento delle tariffe per le Asl che hanno oltrepassato il fondo
disponibile si applica gradualmente in considerazione della complessità della
casistica prodotta e, più precisamente escludendo dal meccanismo le prestazioni
erogate da altre regioni e quelle di alta specialità chirurgica, di medicina nucleare, di
radioterapia, oncologiche, relative a malattie infettive, a riabilitazione ed alla
psichiatria.
Il resto della produzione viene poi suddiviso in quattro classi:
DRG chirurgici medio alti;
21
DRG chirurgici medio bassi;
DRG medici medio alti;
DRG medici medio bassi.
A tale produzione viene quindi applicato un abbattimento differenziato tale che i casi
medici medio bassi siano abbattuti in misura doppia dei casi medici medio alti e dei
casi chirurgici medio bassi e questi, a loro volta, abbattuti in misura doppia dei casi
chirurgici medio alti.
La DGR N.512/01, inoltre, stabilisce che, per quegli erogatori che dovessero
registrare frequenze di ricoveri inappropriati superiori di almeno il 10% della media
regionale dei casi della stessa tipologia, sarà determinato un ulteriore abbattimento
pari al 10% della produzione globale.
La DGR N.591/02 individua infine dei valori soglia per i 43 DRG ad elevato rischio di
inappropriatezza e delibera che nel caso di superamento su base annua delle soglie
indicate, per ogni singolo erogatore pubblico o privato accreditato, venga riconosciuta
per i casi ordinari erogati in eccedenza una remunerazione pari alla corrispondente
tariffa di per il day surgery per i DRG di tipo chirurgico e, per quelli di tipo medico, una
remunerazione pari alla tariffa giornaliera corrispondente, per un massimo di tre
giornate, ad eccezione del DRG 282, remunerato per il massimo di una giornata.
Le strutture ospedaliere in Calabria
Tipologia
Numero
24
Presidi a gestione diretta di ASL
33
Presidi privati di ASL
-
25
Aziende ospedaliere
4
IRCCS di diritto privato
-
IRCCS di diritto pubblico
1
Policlinici universitari
-
Case di cura private accreditate
37
Case di cura private non accreditate
-
Ospedali classificati
-
24
Le aziende sanitarie locali in Calabria sono 11.
25
Gli stabilimenti di aziende ospedaliere risultano essere 9.
22
Regione CAMPANIA
Normativa di riferimento
DGR N.8708 del 29.12.1994 (prima determinazione tariffe strutture
pubbliche);
DGR N.8709 del 29.12.1994 (prima determinazione tariffe strutture private);
DGR N.3097 del 11.04.2000 (ultimo aggiornamento tariffe strutture private);
DGR N.3098 del 14.04.2000 (ultimo aggiornamento tariffe strutture
pubbliche);
DGR N.5741 del 28.11.2000 (apporta modifiche alla DGR N.3098/00);
DGR N.6489 del 30.11.2001 (aggiornamento tariffe strutture private
provvisoriamente accreditate per l’alta specialità);
DGR N.6490 del 30.11.2001 (aggiornamento tariffe di 28 DRG chirurgici in
regime di ricovero ordinario di un giorno e day-surgery);
DGR N.7269 del 27.12.2001 (conversione in euro delle tariffe vigenti);
DGR N.4847 del 25.09.2002 (43 DRG ad elevato rischio di inappropriatezza).
I livelli tariffari in vigore, nella quasi totalità dei casi, di fatto risalgono ai valori
determinati nell’anno 2000 e facenti riferimento alle tariffe ministeriali di cui al DM
Sanità N.178/97. In particolare, per quanto riguarda le strutture “pubbliche”, la DGR
N.3098/00 fissa tariffe distinte tra le seguenti classi di ospedali:
strutture pub. di classe 1
(aziende ospedaliere, policlinici
universitarie)
strutture pub. di classe 2
(presidi ospedalieri di ASL sedi di
DEA e PSA, IRCCS di diritto pub.)
strutture di classe 3
(altri presidi di ASL, IRCCS di
diritto priv., osp. religiosi classific.)
100% delle tariffe di cui al DM Sanità N.178/97
95% delle tariffe di cui al DM Sanità N.178/97
90% delle tariffe di cui al DM Sanità N.178/97
Per quanto riguarda le strutture private, la DGR N.3097/00 prevede tariffe distinte in
tre fasce (A, B, C) di case di cura private convenzionate a seconda dei diversi livelli di
organizzazione funzionale e complessità operativa ai sensi del DM Sanità del
22.07.1983, ovvero:
23
strutture priv. di fascia A
strutture priv. di fascia B
strutture priv. di fascia C
80% delle tariffe di cui al DM Sanità N.178/97
68% delle tariffe di cui al DM Sanità N.178/97
57% delle tariffe di cui al DM Sanità N.178/97
L’eccezione all’utilizzo delle esatte tariffe ministeriali quali riferimenti è rappresentata
dai 28 DRG chirurgici individuati dalla DGR N.6490/01 (tra cui i DRG 222, 224, 225,
227, 229, 231 e 232 riferiti ad interventi per malattie e disturbi del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo), le cui tariffe per il regime di day-surgery sono
fissate pari all’80% delle corrispondenti tariffe ministeriali per il regime ordinario.
Per rendere più efficace tale incentivo all’attività di organizzazione funzionale e
complessità operativa, la DGR N.6490/01 stabilisce che qualora la percentuale di casi
in day-surgery, a fine anno, risultasse inferiore a quella indicata nella delibera stessa,
i casi di ricovero ordinario con degenza superiore ad un giorno, eccedenti il numero
atteso, vengano remunerati con la corrispettiva tariffa per il ricovero ordinario
abbattuta del 30%.
La DGR N.4847/02 recepisce i valori soglia dei 43 DRG ad elevato rischio di
inappropriatezza, deliberando che le prestazioni eccedenti tali valori saranno
remunerate con la tariffa prevista per il Day Hospital corrispondente.
Rimborsi extra-tariffe
Non sono previste integrazioni ulteriori alle tariffe indicate nella normativa vigente.
Meccanismi di remunerazione
La DGR N.6216 del 23/11/2001 ha determinato un piano annuale dei volumi delle
prestazioni erogate in regime di accreditamento provvisorio, fissando dei limiti di
spesa per gli anni 2001 e 2002.
24
Le strutture ospedaliere in Campania
Tipologia
Numero
26
Presidi a gestione diretta di ASL
51
Presidi privati di ASL
-
27
Aziende ospedaliere
8
IRCCS di diritto privato
2
IRCCS di diritto pubblico
1
Policlinici universitari
2
Case di cura private accreditate
73
Case di cura private non accreditate
5
Ospedali classificati
3
26
Le aziende sanitarie locali in Campania sono 13.
27
Gli stabilimenti di aziende ospedaliere risultano essere 9.
25
Regione EMILIA ROMAGNA
Normativa di riferimento
DGR N.77 del 23.01.1996 (prevedeva una regressione tariffaria su tre livelli, a
seconda della misura di sfondamento del tetto di spesa da parte delle
strutture private; questo meccanismo nel 2001 è stato modificato);
DGR N.1384 del 26.07.1999 (accordo regione ed associazioni spedalità
privata 1999-2000);
DGR N.319 del 1.03.2000 (distingue le tariffe in due classi di ospedali, sulla
base delle relative caratteristiche strutturali; in precedenza gli ospedali erano
distinti in tre classi);
DGR N.703 del 21.03.2000 (apporta modifiche alla DGR N.319/00);
DGR N.2381 del 19.12.2000 (adeguamento di alcune tariffe);
DGR N.114 del 30.01.2001 (accordo regione ed associazioni spedalità
privata 2001);
DGR N.1505 del 31.07.2001 (ultimo aggiornamento tariffe: +3% rispetto alle
tariffe di cui alla DGR N.319/00 ed alle tariffe incrementali di cui alla DGR
N.2381/00);
DGR N.2931 del 28.12.2001 (apporta modifiche alla DGR N.1505/01);
DGR N.2582 del 16.12.2002 (adeguamento di alcune tariffe);
DGR N.2169 del 03.11.2003;
DGR N.2642 del 20.12.2004 (aggiornamento tariffe e adozione del grouper
n.19).
Le tariffe regionali fanno riferimento al Grouper CMS versione N.19 e sono distinte tra
le seguenti due classi di ospedali:
fascia A (strutture di alta specializzazione)
fascia B (strutture tradizionali).
La DGR N.2169/03 apporta modifiche ai rimborsi tariffari sui ricoveri in regime
ordinario relativi ad alcuni DRG, in particolare viene incrementato il DRG 112 per
rendere la tariffa compatibile con l'introduzione degli stent medicati (DES) negli
interventi di angioplastica coronarica (PTCA). L'aumento tariffario e' stato determinato
tenendo conto della percentuale di pazienti trattati con DES sul totale di pazienti
sottoposti a PTCA, anche alla luce della verifica dell'uso appropriato di tale metodica.
26
Rimborsi extra-tariffe
La DGR N.2582/02 prevede incrementi tariffari sull’attività in regime di ricovero
ordinario degli ospedali di fascia A riferita a diverse prestazioni, nell’area trapianti,
ortopedia, riabilitazione, radioterapia, day surgery. Tra queste segnaliamo:
revisione di sostituzione di articolazione di anca
revisione di sostituzione di articolazione di ginocchio
artrodesi dorsale (approccio anteriore e posteriore)
artrodesi lombare (approccio anteriore, posteriore e laterale)
tumori maligni delle ossa e delle cartilagini articolari
+ 7.633,23 Euro
+ 7.633.23 Euro
+ 11.362,05 Euro
+ 7.633.23 Euro
+ 7.633.23 Euro
La regione prevede inoltre incrementi tariffari per determinate attività che prevedono
l’impianto di protesi, in particolare:
sostituzione totale o sostituzione parziale della spalla
artrodesi vertebrale senza innesto osseo
artrodesi vertebrale con innesto osseo
artrodesi vertebrale senza innesto osseo
+ 1.740,00 Euro
+ 2.324,06 Euro
+ 2.685,58 Euro
+ 774,69 Euro
artrodesi vertebrale con innesto osseo
+ 1187,85 Euro
protesi sfinteriche urinarie
+ 4.131,65 Euro
protesi endoaortiche
+ 3.098,74 Euro
defibrillatori cardiaci a permanenza
+ 8.263,31 Euro
stimolatore cerebrale
neurostimolatore spinale
(compreso elettrostimolatore neuro urologico)
pompa per infusione intratecale
+ 16.010,16 Euro
+ 2.324,06 Euro
+ 1.807,60 Euro
+ 1.804,00 Euro
(per ogni protesi)
+ 413,16 Euro
+ 878,00 Euro
per codice 85.95 o 85.53;
+ 1.317,00 Euro
per codice 85.54
+ 21.474,27 Euro
protesi metacarpale o metacarpofalangea
protesi biliari
protesi mammarie e inserzione di espansore
protesi cocleare
Tali rimborsi possono essere richiesti esclusivamente da strutture che hanno la
specialità relativa all’impianto che prevede il rimborso.
Meccanismi di remunerazione
I tetti alla spesa riguardano la spedalità privata.
Abbandonato il precedente sistema regressivo28, secondo l’ultimo accordo stipulato
tra la regione e le Associazioni rappresentative del settore:
28
La DGR N.77 del 23.01.1996 stabiliva che:
in caso di superamento del tetto entro il 5% la tariffa venisse ridotta proporzionalmente
per tutte le strutture private accreditate in ragione dell’aumento di ognuno rispetto alla
media del suo fatturato nei tre anni precedenti;
27
per l’alta specialità (ad es. DRG 104-105, 112, 115-116)
→ sono fissati dei tetti non superabili per singola struttura ospedaliera;
per la non alta specialità (ad es. DRG 117-118)
→ sono fissati dei tetti non superabili “intra-ASL” complessivi (ovvero riferiti
alle strutture private nel loro insieme); se un tetto a livello provinciale
venisse superato, il rientro sarebbe assicurato tagliando in misura
corrispondente la spesa nei confronti di quelle strutture che, con i
rispettivi incrementi di attività, avessero determinato l’iniziale
sfondamento; viceversa se ciò non dovesse accadere, non si
interverrebbe nei confronti di quelle strutture che pure avessero registrato
incrementi di attività superiori alla misura concordata29; la regione invita
ciascuna ASL a procedere ad un’ulteriore contrattazione con le strutture
private (concordando tariffe inferiori a quelle regionali, incentivi a
determinate attività, ecc.) sulla base delle necessità locali;
→ in aggiunta a ciò la regione invita ciascuna ASL alla contrattazione
con le strutture private ubicate fuori dal proprio territorio verso le quali
abbiano una spesa significativa (superiore a 516.000 Euro) dovuta
alla mobilità in uscita di propri cittadini.
in caso di superamento dal 6 al 10% del tetto vi fosse un abbattimento della tariffa del
50%;
in caso di superamento del tetto per oltre il 10% l’abbattimento fosse del 70%.
29
Fino al 2000 invece, avveniva una doppia verifica: la prima a livello provinciale, la
seconda a livello regionale; se il tetto complessivo regionale fosse stato sfondato, il
rientro sarebbe avvenuto tagliando la spesa in misura corrispondente a tutte le strutture
che, con i rispettivi incrementi di attività, vi avessero concorso, ivi comprese quelle che
pure non avessero fatto superare il proprio tetto provinciale di riferimento.
28
Le strutture ospedaliere in Emilia Romagna
Tipologia
Numero
30
Presidi a gestione diretta di ASL
38
Presidi privati di ASL
-
31
Aziende ospedaliere
5
IRCCS di diritto privato
-
IRCCS di diritto pubblico
1
Policlinici universitari
-
Case di cura private accreditate
41
Case di cura private non accreditate
4
Ospedali classificati
-
30
Le aziende sanitarie locali in Emilia Romagna sono 13.
31
Gli stabilimenti di aziende ospedaliere risultano essere 5.
29
Regione FRIULI VENEZIA GIULIA
Normativa di riferimento
DGR N.1099 del 6.04.2001 (aggiornamento tariffe);
DGR N.149 del 22.10.2002 (aggiornamento tariffe);
DGR N.4502 del 30.12.2002 (aggiornamento tariffe);
DGR N.951 del 16.04.2004 (aggiornamento tariffe).
In base al DGR N.149/02, le tariffe regionali corrispondono alle tariffe di cui al DM
Sanità N.178/97, maggiorate o decurtate a seconda principalmente della tipologia di
erogatore.
strutture di fascia A
(ovvero strutture incluse nella rete di emergenza
sanitaria, sedi di attività di ricerca o di attività di
didattica universitaria)
strutture di fascia B
(altre strutture tra cui le strutture private)
tariffe di cui al DM Sanità N.178/97
maggiorate del 20,3%
tariffe di cui al DM Sanità N.178/97
decurtate del 5,3%
La regione identifica poi una serie di DRG (tra cui segnaliamo i seguenti: 112, 115,
116, 117, 118, 219, 220) per i quali le tariffe in regime di day hospital e con degenza
non superiore alle 48 ore sono pari al 100% dell’importo stabilito per i ricoveri a
regime ordinario; in questi casi quindi la tariffa è la stessa sia in regime ordinario che
in regime di day hospital.
Con la DGR N.4502/02, a partire dal 1/1/2003, le tariffe vengono incrementate del
3,5%. Resta invariata la remunerazione delle prestazioni degli erogatori pubblici
regionali.
Rimborsi extra-tariffe
La DGR 149/02 e la DGR 951/04 prevedono rimborsi aggiuntivi per le seguenti
prestazioni:
impianto di protesi mammaria monolaterale
impianto di protesi mammaria bilaterale
impianto di stimolatore cerebrale
+775 Euro
+1.550 Euro
+16.010 Euro
30
Meccanismi di remunerazione
In base alla DGR N.4502/02, le ASL sono obbligate a riconoscere all’erogatore
pubblico e privato un importo corrispondente al 30% del valore tariffato eccedente le
commesse negoziate con una franchigia del 3%.
Le strutture ospedaliere in Friuli Venezia Giulia
Tipologia
Numero
32
Presidi a gestione diretta di ASL
11
Presidi privati di ASL
-
33
Aziende ospedaliere
3
IRCCS di diritto privato
1
IRCCS di diritto pubblico
2
Policlinici universitari
1
Case di cura private accreditate
5
Case di cura private non accreditate
-
Ospedali classificati
-
32
Le aziende sanitarie locali in Friuli Venezia Giulia sono 6.
33
Gli stabilimenti di aziende ospedaliere risultano essere 7.
31
Regione LAZIO
Normativa di riferimento
DGR N.2069 del 1999 (sistema di remunerazione 1999);
DGR N.713 del 7.03.2000 (sistema tariffario 2000 ed integrazioni alle tariffe);
DGR N.1914 del 2000 (apporta modifiche alla DGR N.713/00);
DGR N.2594 del 19.12.2000 (ultimo aggiornamento tariffe);
DGR N.2047 del 21.12.2001 (sistema di remunerazione 2002);
DGR N.1762 del 20.12.2002 (integrazioni e modifiche al sistema di
remunerazione);
DGR N.871 del 2002 (aumenti tariffari del 20% per i soli DRG pediatrici).
Non risultano aggiornamenti tariffari successivi alla DRG N.2594/00; questa aveva
profondamente cambiato il sistema di remunerazione a partire dal 2001 rispetto a
quello in vigore nel 2000 (DGR N.713/00 e successiva DGR N.1914/00).34
Le tariffe sono fissate pari al 103% di quelle di cui al DM Sanità N.178/97 per tutti gli
ospedali.
La DGR N.871/02 prevede un incremento del 20% per i DRG considerati pediatrici.
34
Il sistema nel 2000 era modulato su quattro classi di ospedali, a seconda della
complessità organizzativa e del tipo di attività svolta, e le tariffe erano fissate pari
rispettivamente al 100%, 90%, 85%, 80% delle tariffe di cui al sopracitato DM Sanità
N.178/97. Era previsto un tetto ai volumi di ciascun DRG erogabili complessivamente
dagli ospedali di ciascuna delle quattro classi previste; se gli ospedali di una classe
complessivamente producevano più DRG rispetto al tetto stabilito, scattava per tutti gli
ospedali una penalizzazione (in termini di minori rimborsi da parte della Regione, in
proporzione al superamento del tetto medesimo) di uguale misura (ovvero indipendente
dal fatturato effettivo di ciascun ospedale per quel DRG); tuttavia, erano possibili
compensazioni tra la relativa minor produzione del DRG in questione da parte degli
ospedali di una determinata classe e la relativa maggior produzione dello stesso DRG da
parte degli ospedali di un’altra classe; trimestralmente la Regione comunicava agli
ospedali le proprie stime sull’andamento dei volumi di ciascun DRG e questo consentiva
agli ospedali di fare “previsioni”. Peraltro, la Regione calcolava per ciascun ospedale la
cd. RCR (ovvero remunerazione complessiva di riferimento, ottenuta applicando il
sistema tariffario del 1999 ai volumi erogati nel 1997): se a fine anno rispetto alla propria
RCR un ospedale, in base al sistema tariffario del 2000, avesse dovuto ricevere meno
del 75% sarebbe scattata un’integrazione che l’avrebbe riportato comunque a quella
soglia minima di finanziamento; per contro se avesse dovuto ricevere oltre il 125%
sarebbe scattata una decurtazione che l’avrebbe riportato comunque a quel tetto di
finanziamento.
32
Rimborsi extra-tariffe
La DGR N.713/00 stabilisce che per ciascun intervento di rivascolarizzazione
coronarica venga attribuita una remunerazione aggiuntiva rispetto alla tariffa DRG.
L’entità dei suddetti rimborsi è differente a seconda del rapporto tra interventi di
rivascolarizzazione effettuati su residenti della ASL ed infarti del miocardio in residenti
della medesima, secondo le schema seguente:
rapporto
maggiorazione
num. interventi/num. infarti < 40%
→
num. interventi/num. infarti
≥ 40% e < 50%
num. interventi/num. infarti
≥ 50% e < 60%
num. interventi/num. infarti
≥ 60%
→
+0
→
→
+ 0.
+ 387,34 Euro
+ 516,46 Euro
Le suddette maggiorazioni tariffarie vengono corrisposte per il 50% all’ASL e per il
restante 50% alla “struttura erogatrice regionale”.
Meccanismi di remunerazione
Ciascuna ASL deve fare in modo che la propria spesa ospedaliera non superi la
rispettiva quota di finanziamento, negoziando con le strutture ospedaliere pubbliche e
private accreditate i necessari abbattimenti tariffari e questo secondo la seguente
logica.
Al fine di riqualificare il proprio livello di assistenza ospedaliera (nel senso di orientarla
verso le prestazioni di maggiore complessità) la regione ha distinto tra cinque classi di
ricoveri a ciascuna delle quali ha previsto che possa corrispondere una diversa
misura di abbattimento tariffario:
ricoveri che per ragioni diverse sono considerati “incomprimibili” (quelli di alta
specialità, fuori regione, in day hospital chirurgico, in reparti di malattie
infettive, di medicina nucleare, radioterapia ed oncologia, pediatria e chirurgia
pediatrica, reparti psichiatrici, nonché i ricoveri riferiti al parto) → nessun
abbattimento;
ricoveri di tipo chirurgico di peso medio-alto (tra i quali: DRG 104-105) →
nessun abbattimento;
ricoveri di tipo chirurgico di peso medio-basso (tra i quali: DRG 112, 115-118)
→ è previsto un abbattimento da determinarsi in funzione dell’eventuale
sfondamento del tetto di spesa;
ricoveri di tipo medico di peso medio-alto → è previsto un abbattimento pari a
quello per ricoveri di tipo chirurgico di peso medio-basso;
33
ricoveri di tipo medico di peso medio-basso → è previsto un abbattimento
doppio rispetto a quello per ricoveri di tipo chirurgico di peso medio-basso e di
tipo medico di peso medio-alto.
Al fine di agevolare la negoziazione tra ASL e strutture ospedaliere, la regione indica
per ciascuna ASL la stima di spesa ospedaliera basata sui consumi storici dei propri
abitanti: confrontata tale spesa con la relativa quota di finanziamento, ciascuna ASL
ha così una prima indicazione della possibile spesa in eccesso da evitare attraverso
appunto la preventiva negoziazione di abbattimenti tariffari che tengano conto dei
diversi tipi di ricoveri secondo i criteri di cui sopra.
Il rimborso delle prestazioni erogate dall’ospedalità privata avviene con specifiche
procedure. Le case di cura fatturano, in acconto, l’80% delle prestazioni rese.
Successivamente, la regione determina la remunerazione effettiva, operando il
conguaglio.
Le strutture ospedaliere in Lazio
Tipologia
Numero
35
Presidi a gestione diretta di ASL
50
Presidi privati di ASL
2
36
Aziende ospedaliere
4
IRCCS di diritto privato
4
IRCCS di diritto pubblico
4
Policlinici Universitari
4
Case di cura private accreditate
97
Case di cura private non accreditate
38
Ospedali classificati
8
35
Le aziende sanitarie locali in Lazio sono 12.
36
Gli stabilimenti di aziende ospedaliere risultano essere 8.
34
Regione LIGURIA
Normativa di riferimento
DGR N.2148 del 28.06.1995 (applicazione DM 14.12.94);
DGR N.289 del 1.03.2000 (definizione del sistema di remunerazione vigente);
DGR N.727 del 27.06.2000 (applicazione delle tariffe ministeriali);
DGR N.1296 del 28.11.2000 (definizione accordi con ospedalità pubblica e
privata);
DGR N.1097 del 28.09.2001 (tariffazione prestazioni in day-surgery);
DGR N.379 del 23.04.2002 (aggiornamento tariffe);
DGR N.389 del 10.05.2002 (conversione in euro delle tariffe);
DGR N.1236 del 26.06.2002 (rettifica della DGR N.389/02);
DGR N.1759 del 27.12.2004 (introduzione del nuovo sistema di
classificazione ricoveri ospedalieri ICD-9-CM 2002 Versione 19 Grouper).
La regione Liguria distingue tre tipologie di strutture erogatrici, in relazione alla
casistica trattata ed alla complessità funzionale:
Tipologia A (IRCCS, AO, strutture e presidi che presentano il case-mix più
elevato ed hanno reparti di alta specializzazione);
Tipologia B (Presidi con reparti di DEA, UTIC, rianimazione);
Tipologia C (le restanti strutture).
La DGR N.379/02 ha aggiornato le tariffe per le singole tipologie di struttura,
disciplinando alcuni casi particolari:
il DRG 48137 viene remunerato secondo 4 diverse tariffe alternative,
dipendenti dalle modalità di esecuzione dell’intervento;
i DRG con casistica prevalentemente oncologica subiscono un incremento
delle tariffe del 10% rispetto a quelle del DM Sanità N.178/97;
37
DRG 481: “trapianto di cellule emopoietiche”.
35
le tariffe relative a DRG pediatrici vengono incrementate del 10%; viene
previsto inoltre che tale incremento venga applicato su qualsiasi prestazione
erogata dall’Ospedale pediatrico Gaslini;
i DRG codificabili come Day-Surgery sono remunerati con la tariffa intera dei
ricoveri ordinari superiori ad un giorno di cui al DM Sanità N.178/97;
Le tariffe relative ai DRG considerati a maggior rischio di inappropriatezza
vengono decurtate del 7,7%.
La DGR N.1759/04 prevede l’adozione a partire dal 2005 della versione 19 del
grouper CMS.
Rimborsi extra-tariffe
Non sono previste integrazioni ulteriori alle tariffe indicate nella normativa vigente.
Meccanismi di remunerazione
La DGR N.1296/00 individua i livelli di abbattimento programmati con riferimento alle
tariffe regionali ed applicati alle strutture accreditate pubbliche e private. Ciascuna
ASL è autorizzata ad individuare propri livelli di abbattimento programmati. Valgono
inoltre i seguenti principi:
per ogni struttura accreditata la decurtazione tariffaria, all’interno dei volumi
concordati di produzione, non può superare il 40% della tariffa regionale;
al superamento dei volumi contrattuali la decurtazione è libera.
Le strutture ospedaliere in Liguria
Tipologia
Numero
38
Presidi a gestione diretta di ASL
10
Presidi privati di ASL
-
Aziende ospedaliere39
3
IRCCS di diritto privato
1
IRCCS di diritto pubblico
2
Policlinici universitari
-
Case di cura private accreditate
2
Case di cura private non accreditate
10
Ospedali classificati
2
38
Le aziende sanitarie locali in Liguria sono 5.
39
Gli stabilimenti di aziende ospedaliere risultano essere 3.
36
Regione LOMBARDIA
Normativa di riferimento
DGR N.V/62664 del 30.12.1994 (prima determinazione delle tariffe regionali);
DGR N.VI/15084 del 27.06.1996 (aggiornamento tariffe);
DGR N.VI/25608 del 28.02.1997 (aggiornamento tariffe);
LR N.31 del 11.07.1997 (disciplina contrattualistica);
DGR N.VI/37597 del 24.07.1998 (aggiornamento tariffe);
DGR N.VI/45079 del 13.09.1999 (aggiornamento tariffe e modifiche alla DGR
N.6/37597 del 24.07.1998);
DGR N.47508 del 29.12.1999 (schema-tipo contratto tra ASL ed erogatori);
DGR N.VI/48854 del 1.03.2000 (adozione Grouper CMS versione N.14);
DGR N.VII/941 del 3.08.2000 (aggiornamento tariffe);
DGR N.6470 del 19.10.2001 (linee guida negoziazione tra ASL ed erogatori);
DGR N.30052 del 3.12.2001 (conversione in Euro delle tariffe di cui alla DGR
N.VII/941 del 3.08.2000);
DDG Sanità N.7353 del 22.04.2002 (costo medio di determinate endoprotesi,
a valere per i rimborsi 2001)
DGR N.VII/10807 del 24.10.2002 (estende a tutte le ASL gli indirizzi di cui alla
DGR N.6470 del 19.10.2001);
DGR N.VII/11637 del 23.12.2002 (adozione Grouper CMS versione N.19);
DGR N.VII/12287 del 4.03.2003 (aggiornamento tariffe e modifiche al
sistema);
DGR N.VII/13796 del 25.07.2003 (integrazione ed aggiornamento di alcune
tariffe);
DGR N.VII/18585 del 05.08.2004;
DGR N.VII/19688 del 03.12.2004.
La regione, con la DGR N.VII/11637/02, ha adottato la versione 2002 della
classificazione ICD-9-CM (Grouper CMS versione N.19), in sostituzione della
37
versione 14, precedentemente introdotta. In virtù di questo cambiamento, sono stati
eliminati 15 DRG, sono stati introdotti 28 DRG nuovi, e sono stati modificati 10 DRG
nella logica di attribuzione e/o nella loro descrizione e contenuto clinico.
Una seconda importante novità è quella introdotta dalla DGR N.VII/12287/03, che
aggiorna il tariffario, differenziando le tariffe40 in relazione alla complessità clinicoorganizzativa delle strutture ospedaliere, e di conseguenza individuando innanzitutto
tre tipologie di strutture:
strutture con DEA41 o EAS42 (si applicano le tariffe di cui all’All.5 della DGR in
questione; nel caso l’analisi della casistica evidenzi una complessità superiore
ai valori mediani di riferimento43, alle tariffe è applicata una maggiorazione del
5%);
strutture con PS (Pronto Soccorso) (si applicano le tariffe di cui all’All.1 della
DGR in questione);
strutture prive di DEA, EAS, PS (si applicano le tariffe di cui all’All.5 della DGR
in questione ridotte del 3%).
La DGR N.VII/13796/03 ha modificato la tariffazione dei 43 DRG ad alto rischio di
inappropriatezza (come individuati dall’attività svolta dall’Agenzia dei Servizi Sanitari
Regionali ed indicati dal DPCM 29/11/2001), utilizzando come criterio quello indicato
dalla Conferenza dei Presidenti delle Regioni in materia di tariffa unica nazionale per
la mobilità interregionale.
Nella stessa delibera, la regione ha deciso di differenziare le tariffe applicate per
alcuni DRG, in base alla tipologia ed alle modalità con cui la prestazione viene
effettuata, facendo quindi riferimento ai codici ICD-9-CM di classificazione, e non
direttamente al codice DRG. E’ questo il caso degli interventi che fanno riferimento ai
DRG 008 44 e DRG 518.45
40
Il sistema vigente fino al 2002 prevedeva un unico livello tariffario per tutti gli ospedali.
41
Dipartimento di emergenza, urgenza e accettazione.
42
Dipartimento di emergenza, urgenza e accettazione di alta specialità.
43
Fissati pari a 2.160 Euro per i ricoveri chirurgici e a 1.751 Euro per i ricoveri medici.
44
“Interventi su nervi periferici e cranici ed altri interventi su sistema nervoso senza CC”.
In questo caso si tratta dell’estensione del provvedimento preso con la DGR N.VII/12287
per la procedura di “Radiochirurgia fotonica multisorgente” anche alle procedure di
“Radiochirurgia fotonica a sorgente singola” e di “Radiochirurgia articolata”.
45
“Interventi su sistema cardiovascolare per via cutanea senza inserzione di stent in
arteria coronaria o IMA”. Come concordato con l’Associazione Nazionale dei Medici
Cardiologi Ospedalieri (ANMCO), la tariffa di tale DRG viene distinta i tre livelli differenti
(4.100 Euro, 4.831 Euro, 5.100 Euro), sulla base della procedura effettuata e codificata
sulla scheda di dimissione ospedaliera.
38
Riferendosi sempre al settore della cardiologia, la delibera introduce anche un tetto
quantitativo, all’interno della stessa struttura, per l’esecuzione di studi elettrofisiologici
in follow-up di ablazione entro 12 mesi dalla prima procedura. Le prestazioni
eccedenti il tetto del 5% dei casi non verranno quindi finanziate.
La DGR N.VII/19688/04 prevede un incremento totale del valore del costo per
punto DRG del 3% il valore del punto rispetto all’anno precedente.
Tale delibera stabilisce inoltre che:
i DRG 209 e 47146, in caso di revisione di protesi di anca, siano classificati per
livelli crescenti di complessità e di impegno di risorse mediante la
compilazione di un apposito campo della SDO;
il valore del DRG 23147 sia differenziato, mediante la compilazione di un
apposito campo della SDO, in base alla localizzazione dell’intervento; in
particolare le procedure su mano e piede (compresi polso e caviglia) avranno
un valore inferiore del 35% rispetto a quello base del DRG 231.
Il sistema tariffario lombardo è passato attraverso continui cambiamenti. A questo
proposito può risultare interessante richiamare i principali punti di svolta:
nel 1997 attivazione di un sistema di controllo dell’appropriatezza delle
prestazioni tariffate attraverso l’istituzione di appositi nuclei operativi di
controllo regionali; dal 1999 sono analoghi attivi nuclei a livello di ASL con il
compito di verificare almeno il 10% delle cartelle cliniche, concentrandosi sui
DRG più remunerativi e sui casi degenza anomala e di ricoveri ripetuti;
nel 1998 vengono abbandonati i tetti specifici per erogatore e si passa ad un
tetto complessivo di spesa insuperabile (abbattimenti tariffari a consuntivo ne
assicurano il rispetto);
nel 2000 introduzione di un tetto ad hoc sulle prestazioni di alta specialità, poi
abolito nel 2002;
nel 2003 la differenziazione delle tariffe regionali in base alle caratteristiche
strutturali ed organizzative degli erogatori (in precedenza le tariffe erano
uniche per tutti gli ospedali).
La frequenza di tali cambiamenti da un lato indica l’importanza riconosciuta dalla
regione alla funzione tariffaria al fine di orientare i comportamenti degli erogatori e di
governare la spesa; dall’altro è probabilmente una conseguenza del carattere di
46
DRG 209: “Interventi su articolazioni maggiori e reimpianti di arti inferiori” ; DRG 471:
“Interventi maggiori bilaterali o multipli sulle articolazioni degli arti inferiori”.
47
DRG 231: “Escissione locale rimozione mezzi di fissazione intramidollare no anca e
femore”.
39
originalità del modello lombardo48 rispetto all’assetto tradizionale dei SSR il che ha
comportato la necessità di una continua revisione dei meccanismi di funzionamento.
Rimborsi extra-tariffe
Le DGR N.VI/37597/98 e N.VII/941/00 prevedeva per l’impianto di determinate
endoprotesi (tra cui protesi d’anca, di ginocchio, stent coronarici e defibrillatori) un
finanziamento aggiuntivo rispetto alla corrispondente tariffa DRG (pari al 25% del
rispettivo costo medio rilevato a livello regionale).
La DGR N.VII/18585/04 incrementava il rimborso per le protesi all’anca ed al
ginocchio passando dal 25% del costo medio di acquisto rilevato su base
regionale al 45% dello stesso; incrementava il rimborso per le endoprotesi ad
ombrellino, per difetti interatriali ed interventricolari passando dall’80% del costo
medio di acquisto rilevato su base regionale al 100% dello stesso; incrementava
il rimborso per gli stent coronarici a rilascio di farmaco passando dal 25% del
costo medio di acquisto rilevato su base regionale al 45% dello stesso.
La DGR N.VII/19688/04 ha infine previsto per alcune procedure di revisione di
protesi di anca il pagamento del valore intero della protesi impiantata e dichiarato
dalla struttura mediante l’apposito flusso informativo già in vigore.
protesi all’anca ed al ginocchio
alcune procedure di revisione di protesi di anca
endoprotesi ad ombrellino
stent coronarici a rilascio di farmaco
45% del costo medio di acquisto
100% del costo medio di acquisto
100% del costo medio di acquisto
45% del costo medio di acquisto
Meccanismi di remunerazione
La LR N.31/97 stabilisce che siano le ASL a stipulare i “contratti” con gli erogatori
pubblici e privati.
Nel 1998 la regione diffuse un primo schema-tipo di contratto che non venne mai
applicato dalle ASL; nel 2000 ne ha diffuso un secondo (di cui alla DGR N.47508/99)
questa volta adottato dalle ASL.
Le ASL negoziano con gli erogatori le tariffe per tipologia di prestazioni in relazione ai
volumi; più precisamente ciascuna ASL negozia con i vari erogatori i relativi budget,
concordando a priori:
48
Le caratteristiche fondamentali del modello lombardo, che insieme ne determinano
l’originalità, sono tre:
separazione tra erogatori e ASL;
libera scelta del cittadino tra le strutture pubbliche e private accreditate;
processo di programmazione e controllo delle attività e della spesa (nonché di
contrattazione con gli erogatori) decentrato a livello di ASL.
40
variazioni tariffarie incentivanti la qualità delle prestazioni (peraltro è previsto
un monitoraggio dell’andamento del case-mix e disincentivi rispetto ad una
sua variazione nel senso di una minore complessità);
variazioni tariffarie per le prestazioni “consumate in eccesso rispetto allo
standard regionale”.49
Le strutture ospedaliere in Lombardia
Tipologia
Numero
50
Presidi a gestione diretta di ASL
2
Presidi privati di ASL
-
51
Aziende ospedaliere
29
IRCCS di diritto privato
14
IRCCS di diritto pubblico
5
Policlinici universitari
-
Case di cura private accreditate
57
Case di cura private non accreditate
11
Ospedali classificati
5
49
Secondo i meccanismi vigenti fino al 2002, fatta cento la quota di finanziamento
dell’assistenza ospedaliera di una determinata ASL, se quest’ultima avesse ricevuto
fatture ad esempio per 105 (+5%), la differenza sarebbe stata azzerata abbattendo il
rimborso da corrispondere a ciascun ospedale in proporzione al peso del rispettivo
fatturato e in funzione del grado di complessità della casistica trattata, ma
indipendentemente dall’andamento del fatturato rispetto all’anno precedente.
50
Le aziende sanitarie locali in Lombardia sono 44.
51
Gli stabilimenti di aziende ospedaliere risultano essere 112.
41
Regione MARCHE
Normativa di riferimento
DGR N.908 del 27.3.1995 (prima determinazione delle tariffe);
DGR N.2468 del 2.09.1996 (modifiche al tariffario);
DGR N.2979 del 14.10.1996 (modifiche al tariffario);
DGR N.125 del 25.01.1999 (determinazione delle tariffe);
DGR N.838 del 12.04.1999 (modifiche al tariffario);
DGR N.1213 del 24.05.1999 (modifiche al tariffario);
DGR N.1621 ME/SAN del 10.09.2002 (ultima determinazione delle tariffe);
DGR N.2265 ME/SAN del 23/12/2002 (integrazioni e modifiche alla DGR
N.1621/02);
La DGR N.908/95, prima determinazione delle tariffe, prevedeva un abbattimento
indifferenziato (del 20%) delle tariffe ministeriali di cui al DM N.169/94.
Successivamente alla DGR N.125/99, venne introdotto un sistema di remunerazione
delle prestazioni per tipologia di prestazioni. In pratica vennero identificate tre classi di
prestazioni:
classe 1: DRG ritenuti complessi ed erogati quasi esclusivamente da centri
specialistici a valenza regionale (tariffa di cui al DM 178/97);
classe 2: DRG non compresi nelle altre classi (tariffa di cui al DM 178/97,
abbattuta del 16%);
classe 3: DRG a bassa specificità, comprendenti diagnosi disomogenee e
poco definite (tariffa di cui al DM 178/97, abbattuta del 20%).
Tale DGR prevedeva inoltre dei meccanismi di incentivazione delle prestazioni in
day-surgery.
La DGR N.1602/02 ha revisionato sensibilmente il sistema tariffario, prevedendo una
differenziazione delle tariffe non solo in base alla tipologia di prestazione erogata
(individuando ben 10 diverse classi di prestazioni) ma anche in base alle diverse
caratteristiche dei produttori, distinguendo le strutture in due classi:
42
classe A: aziende ospedaliere, INRCA52 di Ancona, ospedali di rete (19
stabilimenti);
classe B: case di cura private, INRCA di Fermo e poli ospedalieri (33
stabilimenti).
Di conseguenza, il sistema di remunerazione delle prestazioni è stato modificato
secondo le seguenti tabelle:
Regime di ricovero in day-hospital o di ricovero ordinario di 1 giorno
Tipologia DRG
Strutture di classe A
Strutture di classe B
80% nuova tariffa
80% nuova tariffa regionale
regionale
DRG chirurgici con peso ≥ 2,5
ricoveri ordinari
ricoveri ordinari
+20% tariffa nazionale
Tariffa nazionale
DRG medici con peso ≥ 2,5
day-hospital
day-hospital
80% nuova tariffa
80% nuova tariffa regionale
DRG chirurgici con peso < 2,5
regionale
ricoveri ordinari
ricoveri ordinari
+15% tariffa nazionale
Tariffa nazionale
DRG medici con peso < 2,5
day-hospital
day-hospital
tariffa nazionale
Tariffa nazionale
DRG LEA
medici
day-hospital
day-hospital
90% nuova tariffa
90% nuova tariffa regionale
DRG LEA
chirurgici
regionale
ricoveri ordinari
ricoveri ordinari
Altri DRG compresi nell’elenco
tariffa nazionale
Tariffa nazionale
degli eventi sentinella della
day-hospital
day-hospital
mobilità interregionale
80% nuova tariffa
80% nuova tariffa regionale
Restanti DRG chirurgici
regionale
ricoveri ordinari
ricoveri ordinari
tariffa nazionale
Tariffa nazionale
Restanti DRG medici
day-hospital
day-hospital
+5% tariffa nazionale
Tariffa nazionale
DRG 410 e 492
day-hospital
day-hospital
+10% tariffa nazionale
+10% tariffa nazionale
DRG 436 e 437
day-hospital
day-hospital
52
INRCA: Istituto Nazionale di Riposo e Cura Anziani. L’istituto è un IRCCS.
43
Regime di ricovero ordinario
Tipologia DRG
Strutture di classe A
+25% tariffa nazionale
DRG con peso ≥ 2,5
DRG chirurgici con peso < 2,5
+20 tariffa nazionale
DRG medici con peso < 2,5
+20% tariffa nazionale
DRG LEA
medici
-10% tariffa nazionale
DRG LEA
chirurgici
-10% tariffa nazionale
Altri DRG compresi nell’elenco
degli eventi sentinella della
Tariffa nazionale
mobilità interregionale
Restanti DRG chirurgici
+10% tariffa nazionale
Restanti DRG medici
+10% tariffa nazionale
DRG 410 e 492 53
+10% tariffa nazionale
DRG 436 e 437 54
+10% tariffa nazionale
Strutture di classe B
Tariffa nazionale
+10% tariffa nazionale
Tariffa nazionale
-20% tariffa nazionale
Tariffa nazionale
Tariffa nazionale
+10% tariffa nazionale
tariffa nazionale
-10% tariffa nazionale
+10% tariffa nazionale
Rimborsi extra-tariffe
La DGR N.1602/02 introduce anche la definizione di importi aggiuntivi per attività che
prevedono l’impianto di protesi, nonché per alcune tipologie di ricoveri ospedalieri
ordinari ascrivibili alla casistica ortopedica complessa55, secondo le tabelle seguenti.
Tipologia di protesi
Sostituzione totale o parziale della spalla
Artrodesi vertebrale senza innesto
osseo
Artrodesi vertebrale con innesto osseo
Protesi sfinterica urinaria
Protesi endoaortica
Protesi endoiliaca
Defibrillatore cardiaco a permanenza
Stimolatore cerebrale
Neurostimolatore spinale
Pompa per infusione intratecale
Protesi biliare
Importo previsto a
copertura costo protesi
1.239 Euro
775 – 2.324 Euro
(dipendente dal codice di
intervento)
1.188 – 2.686 Euro
(dipendente dal codice di
intervento)
4.132 Euro
3.099 Euro
3.099 Euro
8.263 Euro
16.010 Euro
2.324 Euro
1.808 Euro
413 Euro
53
DRG 410: chemioterapia non associata a diagnosi secondaria di leucemia acuta; DRG
492: chemioterapia associata a diagnosi secondaria di leucemia acuta.
54
DRG 436: Dipendenza da alcool/farmaci con terapia riabilitativa; DRG 437:
Dipendenza da alcool/farmaci terapia riabilitativa e disintossicante combinate.
55
Tali tariffe aggiuntive vengono riconosciute soltanto alle strutture con almeno 30 casi
complessi trattati nell’anno di riferimento.
44
Descrizione intervento
Revisione di sostituzione di
articolazione di anca
Revisione di sostituzione di
articolazione di ginocchio
Artodesi dorsale
Artrodesi lombare
Tumori maligni delle ossa e delle
cartilagini
Tumori maligni del connettivo e di altri
tessuti molli
Tariffa incrementale
7.447 Euro
7.447 Euro
6.915 Euro
6.915 Euro
4.256 Euro
4.256 Euro
Meccanismi di remunerazione
Dal 1998 la regione ha introdotto il cd. “Piano delle prestazioni” che annualmente
individua per ciascuna ASL le prestazioni che si prevede verranno erogate ai rispettivi
residenti da ciascun ospedale. Le previsioni si basano tanto sui dati storici quanto sui
dati-obiettivo per l’anno in questione. Lo scopo è sia di finanziare la mobilità
preventiva sia di fissare dei tetti ai volumi oltre i quali scattano delle decurtazioni a
consuntivo sul valore delle prestazioni erogate in eccesso.
Il modello dunque si presenta accentrato.
Le strutture ospedaliere in Marche
Tipologia
Numero
56
Presidi a gestione diretta di ASL
31
Presidi privati di ASL
-
Aziende ospedaliere57
4
IRCCS di diritto privato
-
IRCCS di diritto pubblico
3
Policlinici universitari
-
Case di cura private accreditate
13
Case di cura private non accreditate
-
Ospedali classificati
-
56
Le aziende sanitarie locali in Marche sono 13.
57
Gli stabilimenti di aziende ospedaliere risultano essere 5.
45
Regione MOLISE
Normativa di riferimento
DGR N.239 del 07.02.1996 (tariffe delle prestazioni di assistenza
ospedaliera);
DGR N.2371 del 10.07.1996 (aggiornamento tariffe);
DGR N.3887 del 15.12.1997 (aggiornamento tariffe);
DGR N.909 del 18.09.2001;
DGR 2045 del 30.12.2002 (aggiornamento tariffe e decurtazione per le case
di cura private).
La regione adotta le tariffe nazionali ex DM 178/97.
La DGR 2045/02 divide le strutture di ricovero in due fasce (1° Fascia: tutte le
strutture pubbliche e le strutture IRCCS; 2° Fascia: case di cura private) e introduce
una decurtazione del 15% delle tariffe a carico delle case di cura private accreditate.
Rimborsi extra-tariffe
Non sono previste integrazioni ulteriori alle tariffe indicate nella normativa vigente.
Meccanismi di remunerazione
La DGR N.909/01 prevede che i contratti tra le ASL e le strutture private accreditate
siano stipulate annualmente, definendo il volume massimo delle prestazioni erogabili
annualmente. Non possono essere remunerate prestazioni in eccedenza al budget
predeterminato, salvo quelle riferite alla mobilità attiva tra le regioni.
46
Le strutture ospedaliere in Molise
Tipologia
Numero
58
58
Presidi a gestione diretta di ASL
6
Presidi privati di ASL
-
Aziende ospedaliere
-
IRCCS di diritto privato
1
IRCCS di diritto pubblico
-
Policlinici universitari
-
Case di cura private accreditate
2
Case di cura private non accreditate
-
Ospedali classificati
-
Le aziende sanitarie locali in Molise sono 4.
47
Regione PIEMONTE
Normativa di riferimento
DGR N.70-1459 del 18.09.1995 (prima determinazione tariffe ed integrazioni
alle tariffe);
DGR N.44-22844 del 27.10.1997 (aggiornamento tariffe strutture pubbliche
ed integrazioni alle tariffe);
DGR N.15-23125 del 12.11.1997 (aggiornamento tariffe strutture pubbliche);
DGR N.59-23768 del 29.12.1997 (tariffe per cardiochirurgia strutture private);
DGR N.25-29244 del 31.01.2000 (integrazioni tariffarie ed introduzione di tre
nuovi DRG ex Grouper CMS versione N.14);
DGR N.50-3104 del 28.05.2001 (recepimento accordo regione ed
associazioni spedalità privata 2001);
DGR N.33-3676 del 3.08.2001 (aggiornamento tariffe strutture private);
DGR N.36-5380 del 25.02.2002 (aggiornamento tariffe strutture pubbliche ed
equiparate);
DGR N.70-6732 del 22.07.2002 (incremento tariffario per la funzione
universitaria e per l’appropriatezza);
DGR N.46-6882 del 5.08.2002 (budget ed aggiornamento tariffe strutture
private 2002);
DGR N.28-8148 del 30.12.2002 (aggiornamento tariffe strutture pubbliche,
equiparate e private accreditate);
DGR N.33-8242 del 20.01.2003 (finanziamento del S.S.R. 2003).
Le tariffe regionali fanno riferimento al Grouper CMS versione N.14.
In base alla DGR N.28-8148/02 le tariffe regionali delle prestazioni ospedaliere sono
distinte innanzitutto in base alla natura pubblica o privata della struttura, ed in
secondo luogo a seconda della complessità funzionale della medesima.
48
Strutture pubbliche
Le tariffe-base da applicarsi sono ottenute moltiplicando 2.363 Euro59 per i pesi di cui
al DM Sanità N.178/97, alcuni dei quali incrementati o ridotti sulla base dei seguenti
criteri:
DRG ad alta complessità il cui peso ex DM peso ex DM Sanità N.178/97
incrementato del 20%
Sanità N.178/97 è > 2,5
DRG ad alta complessità il cui peso ex DM peso ex DM Sanità N.178/97
Sanità N.178/97 è > 2 ma < 2,5
incrementato del 15%
peso ex DM Sanità N.178/97
43 DRG ad alto rischio di inappropriatezza
ridotto del 15%
Alle tariffe-base così calcolate si applicano i seguenti incrementi:
ospedali sede di DEA sovrazonale
ospedali sede di DEA zonale
ospedali monospecialistici di riferimento regionale per quella specialità
aziende ospedaliere in cui insiste parte del percorso formativo
universitario
tutti gli ospedali, sulla base della valutazione regionale riguardo
all’appropriatezza della rispettiva attività svolta nel 2001
+3%
+1,5%
+3%
+1% o +2%
a seconda dei
centri
fino a +4%
a seconda dei
centri
Strutture private
Le tariffe da applicarsi per ricoveri in regime ordinario sono modulate in tre fasce:
strutture di fascia A
strutture di fascia B
strutture di fascia C
100% delle tariffe-base di cui alle strutture pubbliche
92% delle tariffe-base di cui alle strutture pubbliche
85% delle tariffe-base di cui alle strutture pubbliche
Agli IRCCS si riconosce una maggiorazione tariffaria pari al 13%.
Le tariffe da applicarsi per ricoveri in “day-surgery” sono:
strutture di fascia A
strutture di fascia B
strutture di fascia C
70% delle tariffe-base di cui alle strutture pubbliche
92% delle tariffe di cui alle strutture private di fascia A
85% delle tariffe di cui alle strutture private di fascia A
59
Trattasi della cd. “unità di peso” il cui valore per il 2003 è stato rivalutato del 2,5%
rispetto al 2002.
49
Rimborsi extra-tariffe
Con riferimento a protesi cocleari e a stimolatori cerebrali, la DGR N.28-8148/02
definisce una puntuale maggiorazione tariffaria, indicando al tempo stesso le strutture
aventi diritto al rimborso in questione.
Sempre la stessa norma individua poi altre tipologie di protesi per le quali riconosce il
50% del costo netto effettivo sostenuto dalla struttura erogatrice (sia pubblica che
privata accreditata)60, a titolo di maggiorazione tariffaria.
Tra suddette protesi, segnaliamo le seguenti:
protesi d’anca;
protesi del ginocchio;
protesi di spalla;
protesi di caviglia;
protesi vertebrale;
artrodesi vertebrale;
defibrillatore;
pompa per infusione intratecale.
Il presente elenco è stato ridimensionato rispetto a quanto previsto con i
provvedimenti precedenti: tra le protesi escluse segnaliamo pacemaker, protesi
valvolari cardiache, stent, protesi vascolari.
Tutti gli importi previsti a titolo di rimborso extra-tariffa è previsto che vengano
decurtati del 50% in caso di ricovero in libera professione.
Meccanismi di remunerazione
Per le strutture pubbliche (remunerate direttamente dalla regione) non è previsto
alcun meccanismo di abbattimento tariffario.
La ripartizione tra le ASL avviene in base al numero ed all’età degli abitanti, con la
determinazione di una quota capitarie differenti per ogni cittadino da 0 a 65 anni e per
ogni cittadino con età superiore ai 65 anni.
Poiché nella realtà dei fatti, il numero di ricoveri e la spesa conseguente non sono
congruenti con le condizioni sopra descritte, viene costituito un fondo di riequilibrio,
così costituito:
70% dei costi relativi ai ricoveri inappropriati (viene quindi richiesto un
recupero minimo di appropriatezza del 30% rispetto ai ricoveri effettuati nel
2001);
100% dei costi relativi ai ricoveri effettuati oltre il tasso del 160‰.
60
Risultante da relativa fattura quietanzata.
50
Alle strutture private accreditate nel loro insieme sono assegnati tetti non superabili
per le seguenti aree:
attività di acuzie;
attività di post-acuzie riabilitativa;
lungodegenza/tisiatria/pneumologia;
neurospsichiatria.
Qualora a livello regionale il tetto venisse superato è previsto che si proceda
all’abbattimento dei rimborsi spettanti a ciascuna struttura, in proporzione alla misura
dello sfondamento avvenuto, ma indipendentemente dall’andamento del fatturato di
ciascuna struttura.
Le strutture ospedaliere in Piemonte
Tipologia
Numero
61
Presidi a gestione diretta di ASL
49
Presidi privati di ASL
4
Aziende ospedaliere62
7
IRCCS di diritto privato
2
IRCCS di diritto pubblico
-
Policlinici universitari
-
Case di cura private accreditate
38
Case di cura private non accreditate
6
Ospedali classificati
5
61
Le aziende sanitarie locali in Piemonte sono 22.
62
Gli stabilimenti di aziende ospedaliere risultano essere 13.
51
Regione PUGLIA
Normativa di riferimento
DGR N.728 del 6.03.1995 (sistema di remunerazione);
DGR N.6984 del 16.09.1997 (integrazioni alle tariffe);
DGR N.9337 del 17.12.1997 (riferimento al DM Sanità N.178/97);
DCR N.346 del 29.8.1998 (definizione modalità remunerazione endoprotesi);
LR N.28 del 22.12.2000 (aggiornamento tariffe);
DGR N.1392 del 5.10.2001;
LR N.32 del 5.12.2001 (soglie di ammissibilità oltre le quali ai ricoveri in
regime ordinario si applicano penalizzazioni);
LR N.7 del 21.5.2002 (modalità di rimborso endoprotesi);
LR N.20 del 9.12.2002 (ultimo aggiornamento tariffe).
La DGR N.728/95, così come modificata dalla DGR N.9337/97 e dalla LR N.28/00, (e
come ribadita dalla LR N.20/02) prevede che, ai fini della determinazione delle tariffe,
le strutture ospedaliere pubbliche
e private vengano distinte in base a quattro
tipologie:
strutture con almeno tre alte specialità e con terapia
intensiva
strutture con terapie intensive e con almeno cinque
medie specialità
strutture pubbliche non rientranti nelle tipologie 1 e 2, e
case di cura private già convenzionate fascia B
case di cura private già convenzionate fascia C
90% tariffe di cui al DM Sanità
N.178/97
85% tariffe di cui al DM Sanità
N.178/97
80% tariffe di cui al DM Sanità
N.178/97
70% tariffe di cui al DM Sanità
N.178/97
Rimborsi extra-tariffe
Con riferimento alle sole strutture private convenzionate, la DGR N.6984/97 ha
consentito alle strutture ospedaliere di optare per una delle seguenti due alternative:
remunerazione con le tariffe regionali “intere” (ovvero quelle di cui al D.M.
N.178/97 ridotte in funzione della tipologia della struttura);
52
oppure, remunerazione con tariffe regionali ridotte del 20% + rimborso del
costo della protesi ridotto dell’importo pari al 25% del prezzo di listino
dell’anno precedente.
Meccanismi di remunerazione
Al fine di ridurre la frequenza al regime di degenza ordinaria, la regione ha individuato
i DRG a più alto rischio di inappropriatezza per il ricorso a suddetto regime e ha
definito i valori percentuali della soglia di ammissibilità oltre la quale le prestazioni in
questione vengono remunerate con tariffe abbattute di almeno il 50%.
La DGR N.1392/01 fissa i tetti invalicabili per le case di cura. Tali tetti possono essere
superati unicamente per prestazioni di assistenza ospedaliera con peso relativo
superiore a 1,20 e comunque fino al 5% del tetto di remunerazione e del volume di
prestazioni fissati.
La remunerazione delle endoprotesi non viene computata ai fini della determinazione
dei tetti di spesa.
Le strutture ospedaliere in Puglia
Tipologia
Numero
Presidi a gestione diretta di ASL63
27
Presidi privati di ASL
-
64
Aziende ospedaliere
2
IRCCS di diritto privato
2
IRCCS di diritto pubblico
2
Policlinici universitari
-
Case di cura private accreditate
25
Case di cura private non accreditate
8
Ospedali classificati
2
63
Le aziende sanitarie locali in Puglia sono 12.
64
Gli stabilimenti di aziende ospedaliere risultano essere 3.
53
Regione SARDEGNA
Normativa di riferimento
DGR N.46/10 del 17.10.1995 (definizione tetti di spesa);
DGR N.197 del 5.03.1996 (definizione del sistema tariffario);
DGR N.28/12 del 29.11.2000 (definizione tetti di spesa);
DGR N.48/11 del 28.12.2001 (ridefinizione tariffe alta complessità);
DGR N.9/3 del 9.03.2005 (ridefinizione delle tariffe).
La DGR N.197/96 aveva applicato una riduzione delle tariffe per DRG di cui al DM
Sanità 169/94 pari al 20%. La DGR N.48/11/01 aveva invece provveduto ad
aggiornare esclusivamente le tariffe afferenti a prestazioni di alta specialità.
La DGR N.9/3/05 ha ridefinito l’intero sistema, utilizzando come base di riferimento la
tariffa unica convenzionata (T.U.C.), adattata in alcuni parametri alla peculiare
situazione regionale.
In sintesi, i criteri adottati sono i seguenti:
Classi di DRG
Alta specialità
43 DRG ad alto
rischio di
inappropriatezza
Sentinella 65
Restanti DRG
Tipologia
Ricoveri > 1g
Ricoveri di 1g
Day Hospital
CHI
+10% DM 97
DM 97
DM 97
MED
+5% DM 97
DM 97
DM 97
CHI
-25% DM 97
-25% DM 97
-25% DM 97
MED
-50% DM 97
DM 97
DM 97
MED
-20% DM 97
DM 97
DM 97
CHI
DM 97
-25% DM 97
-25% DM 97
MED
-7% DM 97
DM 97
DM 97
Rimborsi extra-tariffe
Per DRG che prevedono l’impianto di protesi è riconosciuta una tariffa aggiuntiva a
quella prevista per i ricoveri ordinari maggiori di un giorno nella misura fissata dalla
T.U.C. e qui di seguito specificata:
65
prestazioni individuate come oggetto di eventuali contestazioni da parte delle regioni, in
quanto relative a ricoveri dove potrebbero essere presenti pratiche di ricovero
opportunistiche, ed identificate in apposite tabelle del testo unico della Conferenza StatoRegioni.
54
inserzione di stent coronarico
(DRG 112 cod. 36.06)
Inserzione di ombrello atriale settale
(DRG 108 cod. 35.52)
Revisione di sostituzione dell’anca parziale e totale
(DRG 209 cod. 81.53 e 81.55)
Interventi su dorso e collo con e senza complicazioni
(DRG 214 e 215 cod. 8104, 81.05, 81.06, 81.07, 81.08) 66
Inpianto di protesi cocleare
(cod. 20.96, 20.97, 20.98)
+ 1.100,00 Euro
+ 5.000,00 Euro
+ 1.300,00 Euro
+ 3.500,00 Euro
+ 21.474,00 Euro
Per altri DRG con impianto di protesi, per i quali le Aziende erogatrici segnaleranno
una tariffazione inadeguata a coprire i costi di produzione, potrà essere effettuato un
monitoraggio dei costi effettivamente sostenuti al fine dell'eventuale aggiornamento.
Meccanismi di remunerazione
La DGR 46/10/95, come confermato poi dalla DGR N.197/96, aveva previsto dei
decrementi nelle tariffe relative alle prestazioni che superano dei determinati volumi di
attività, stabiliti per l’anno 1995 al 98% dei ricoveri effettuati nel 1994, e da allora sulla
base del volume di attività svolto rispetto all’anno precedente, secondo la seguente
tabella:
Volume di attività
rispetto all’anno precedente
dal 99% al 100%
dal 101% al 103%
dal 104% al 105%
oltre il 106%
Coefficiente
di abbattimento
- 10%
- 30%
- 40%
- 80%
Con la DGR N.28/12/00, i volumi di attività definiti dalle ASL per le singole strutture
non possono subire uno scostamento annuo in aumento superiore al 15%. Le
prestazioni in eccedenza vanno remunerate con una riduzione non superiore al 60%
della relativa tariffa.
66
Riferiti a diversi interventi di artrodesi toraciche, lombari, lombosacrali.
55
Le strutture ospedaliere in Sardegna
Tipologia
Numero
67
Presidi a gestione diretta di ASL
67
39
Presidi privati di ASL
-
Aziende ospedaliere
1
IRCCS di diritto privato
-
IRCCS di diritto pubblico
1
Policlinici universitari
2
Case di cura private accreditate
13
Case di cura private non accreditate
-
Ospedali classificati
1
Le aziende sanitarie locali in Sardegna sono 8.
56
Regione SICILIA
Normativa di riferimento
DA Sanità N.17273 del 7.11.1995 (sistema di remunerazione);
DA Sanità N.29542 del 29.07.1999 (accordo regione ed associazioni
spedalità privata);
DA Sanità N.12 del 15.01.2002 (conversione in Euro delle tariffe);
DA Sanità N.878 del 12.06.2002 (aggiornamento tariffe e classificazione delle
strutture);
Le tariffe regionali fanno riferimento al Grouper CMS versione N.10.
Il DA Sanità N.878/02 definisce le seguenti sei classi di ospedali ed indica le strutture
che rientrano in ciascuna fascia, in base alla complessità organizzativa delle stesse
ed alla complessità della casistica trattata:
strutture di fascia A
strutture di fascia B
strutture di fascia C
strutture di fascia D
strutture di fascia E
strutture di fascia F
tariffe piene regionali
tariffe fascia A -2,5%
tariffe fascia A -5%
tariffe fascia A -7,5%
tariffe fascia A -10%
tariffe fascia A -12,5%
Le case di cura pre-accreditate sono inserite nella fascia “F”, ad eccezione di quelle
che effettuano interventi di cardiochirurgia, inserite nella fascia “E”.
Lo stesso atto prevede, ad incentivazione delle forme alternative di assistenza
ospedaliera, l’adozione delle tariffe nazionali (con le decurtazioni sopra indicate) per
le prestazioni erogate in regime di day hospital medico, mentre per le prestazioni in
day surgery viene riconosciuta una tariffa pari a quella del ricovero ordinario, a
prescindere dal numero di accessi.
Rimborsi extra-tariffe
Non sono previste integrazioni ulteriori alle tariffe indicate nella normativa vigente.
57
Meccanismi di remunerazione
Per quanto riguarda le strutture pubbliche, il DA Sanità N.17273/95 stabilisce che si
applichino i seguenti abbattimenti tariffari:
-5% oltre il 110% e fino al 135% delle spese riferite all’anno precedente;
-10% oltre il 135% e fino al 150%;
-30% oltre il 150%.
Per quanto riguarda le strutture private, il DA Sanità 7/11/02 ha stabilito che in caso di
superamento da parte di una struttura privata convenzionata del proprio budget
annuale (appositamente concordato tra la regione e l’associazione spedalità privata di
riferimento68), si applichino al fatturato della struttura in questione i seguenti
abbattimenti tariffari:
-40% fino al 120% del budget;
-90% oltre il 120%.
Le strutture ospedaliere in Sicilia
Tipologia
Numero
69
Presidi a gestione diretta di ASL
48
Presidi privati di ASL
-
Aziende ospedaliere70
17
IRCCS di diritto privato
1
IRCCS di diritto pubblico
-
Policlinici Universitari
3
Case di cura private accreditate
60
Case di cura private non accreditate
-
Ospedali classificati
1
68
Per il 2002, il budget assegnato alle Case di cura private era pari al fatturato 2001. Per
gli anni 2003 e 2004 le ASL hanno tenuto conto, per la definizione del tetto di spesa, del
tasso di inflazione programmato.
69
Le aziende sanitarie locali in Sicilia sono 9.
70
Gli stabilimenti di aziende ospedaliere risultano essere 26.
58
Regione TOSCANA
Normativa di riferimento
DGR N.4614 del 29.12.1995 (prima determinazione tariffe);
DGR N.303 del 22.03.1999 (sistema di remunerazione);
DGR N.483 del 26.04.1999 (apporta integrazioni alla DGR N.303/99);
DGR N.372 del 15.04.2002 (revisione criteri di attribuzione tariffe per tipologia
di ospedale);
DGR N.1309 del 25/11/2002 (definizione delle tariffe per i trapianti);
DGR N.1394 del 29.12.2003 (revisione delle tariffe);
DGR N.1404 del 27.12.2004 (revisione dei pesi relativi ed introduzione della
versione 19 del grouper CMS).
Le tariffe regionali fanno riferimento al Grouper CMS versione N.19., adottato in
seguito alla DGR 1404/04, che prevede inoltre la rideterminazione dei pesi relativi
delle singole prestazioni.
In base alla DGR N.372/02 le tariffe vengono distinte in due fasce in funzione della
complessità delle attività svolte dai presidi:
strutture di livello 1, ovvero presidi che operano in regime di emergenzaurgenza (corrispondenti alle classi 171 e 272 di cui alla DGR N.303/99)
costo std di produzione per punto pari a 2.403,94 Euro moltiplicati per i pesi di
cui alla DGR N.1404/04; ai presidi di riferimento di area vasta (rientranti in
classe 1) viene attribuito un incremento tariffario pari al 3% per i DRG di alta
specialità riportati in allegato alla delibera;
strutture di livello 2, ovvero presidi che operano in regime di elezione
programmata (corrispondenti alle classi 373 e 474 di cui alla DGR N.303/99)
71
“Istituti di ricovero che assicurano prestazioni per acuti in regime di urgenza ed
emergenza e con dotazioni di reparti autonomi di degenza e di servizi di supporto
afferenti a discipline specialistiche in numero almeno pari a quelle afferenti a discipline di
base”.
72
“Istituti di ricovero che assicurano prestazioni per acuti in regime di urgenza ed
emergenza e con presenza prevalente di reparti autonomi di degenza e di servizi di
supporto afferenti discipline di base”.
73
“Istituti di ricovero che assicurano ordinariamente prestazioni ospedaliere per acuti solo
in regime di elezione programmata per attività di alta specialità o per altre attività
59
costo std di produzione per punto pari a 2.115,84 Euro moltiplicati per i pesi di
cui alla DGR N.1404/04.
Rimborsi extra-tariffe
Non sono previste integrazioni ulteriori alle tariffe indicate nella normativa vigente.
Meccanismi di remunerazione
Dal 2000 sono stati abbandonati i tetti sui volumi per gli erogatori ed è stato adottato
un processo di programmazione e controllo delle attività e della spesa (nonché di
contrattazione tra aziende acquirenti ed erogatori) decentrato a livello di aree vaste.
In base alla DGR N.372/02, alle prestazioni relative all’attività libero professionale
intramoenia si applicano, a carico della regione, le corrispondenti tariffe-base
decurtate del 35%.
Le strutture ospedaliere in Toscana
Tipologia
Numero
75
Presidi a gestione diretta di ASL
34
Presidi privati di ASL
-
Aziende ospedaliere76
4
IRCCS di diritto privato
1
IRCCS di diritto pubblico
1
Policlinici Universitari
-
Case di cura private accreditate
27
Case di cura private non accreditate
5
Ospedali classificati
-
esercitate sia in area medica e chirurgica, con presenza di almeno cinque strutture
organizzative di ricovero o con una dotazione di personale dipendente superiore a sette
unità ogni dieci posti letto”.
74
“Istituti di ricovero che assicurano prestazioni per acuti solo in regime di elezione
programmata e che non posseggono i requisiti per le classi precedenti”.
75
Le aziende sanitarie locali in Toscana sono 12.
76
Gli stabilimenti di aziende ospedaliere risultano essere 4.
60
Provincia Autonoma TRENTO
Normativa di riferimento
DGP N.15046 del 23.11.1996 (adozione del tariffario nazionale);
DGP N.13435 del 28.11.1997 (rideterminazione tariffe);
DGP N.10085 del 17.09.1998 (rideterminazione tariffe);
DGP N.2644 del 12.10.2001 (rideterminazione tariffe);
DGP N.3409 del 31.12.2002 (rideterminazione tariffe);
DGP N.2551 del 10.10.2003 (rideterminazione tariffe).
La DGP 15046/96 adotta il tariffario nazionale ex DM 169/94, introducendo una
differenziazione fra le strutture erogatrici, disposta per tener conto della
complessità della casistica trattata e della complessità organizzativa e funzionale
dai vari enti. Tale differenziazione viene effettuata nel modo seguente,
applicando le percentuali indicate alle tariffe base determinate nella DGP
N.3409/02:
Prestazioni per acuti erogate in regime di ricovero ordinario
Ospedale di Trento
Ospedale di Rovereto ed ospedale provinciale specializzato Armanni di Arco
Ospedali generali di zona e strutture private accreditate
121%
111%
98%
Prestazioni per acuti erogate in regime di ricovero diurno
Ospedale di Trento
Ospedale di Rovereto ed ospedale provinciale specializzato Armanni di Arco
Ospedali generali di zona e strutture private accreditate
Day
Day
Surgery Hospital
138%
121%
128%
111%
117%
98%
Rimborsi extra-tariffe
Per l’impianto di protesi cocleare multielettrodo, è prevista una remunerazione
aggiuntiva pari al valore di acquisto del dispositivo.
Meccanismi di remunerazione
Viene previsto un tetto di spesa complessivo sulle prestazioni (differenziate fra
residenti e non) e sull’ammontare massimo di fatturato per ogni singola casa di cura.
61
Le strutture ospedaliere nella P.A. di Trento
Tipologia
Numero
77
Presidi a gestione diretta di ASL
77
11
Presidi privati di ASL
-
Aziende ospedaliere
-
IRCCS di diritto privato
-
IRCCS di diritto pubblico
-
Policlinici Universitari
-
Case di cura private accreditate
5
Case di cura private non accreditate
-
Ospedali classificati
2
Esiste un’unica azienda sanitaria locale nella P.A. di Trento.
62
Regione UMBRIA
Normativa di riferimento
DGR N.4269 del 01.06.1995 (adozione del tariffario base regionale);
DGR N.3270 del 28.05.1997 (aggiornamento tariffario base regionale);
DGR N.1786 del 27.12.2001 (conversione in euro tariffe);
DGR N.1502 del 30.10.2002 (aggiornamento tariffe);
DGR N.1950 del 09.12.2004 (revisione sistema di remunerazione);
DGR N.199 del 10.02.2005 (rettifiche alla delibera precedente).
La DGR 1950/04 ha introdotto una completa revisione del sistema adottato in
regione.
In seguito alla conversione del sistema di classificazione alla versione 19 del
grouper, le tariffe per ricoveri ordinari sono state ricalcolate sulla base di
un’analisi dei costi medi di produzione rilevati nelle strutture erogatrici
dell’Umbria. La tariffe applicate in regime di day surgery sono state valutate
all’85% delle tariffe calcolate per il regime ordinario.78
Inoltre vengono suddivise le strutture erogatrici secondo il livello di complessità
organizzativa:
Fascia A
incremento 20% tariffario base regionale
(Strutture incluse nella rete di emergenza sanitaria
con DEA di secondo livello
Fascia B
incremento 10% tariffario base regionale
(Strutture incluse nella rete di emergenza sanitaria
con DEA di primo livello)
Fascia C
tariffario base regionale
(Altre strutture non rientranti nelle fasce precedenti)
Rimborsi extra-tariffe
Non sono previste integrazioni ulteriori alle tariffe indicate nella normativa vigente.
78
Ciò vale unicamente per quelle prestazioni riconosciute come effettivamente erogabili
in regime di day surgery. Per le altre prestazioni, è stato deciso di riconoscere un valore
forfetario pari al costo della sala operatoria, per come è stato registrato dalle analisi dei
costi di produzione.
63
Meccanismi di remunerazione
Per ogni struttura erogatrice il volume finanziario programmato, è fissato pari al
volume finanziario complessivamente realizzato nell’anno precedente,
indipendentemente dalla provenienza dei pazienti, incrementato del 2 per cento.
Alle strutture erogatrici, limitatamente all’attività remunerata a prestazione,
vengono applicate le tariffe piene previste, per la fascia di appartenenza, fino al
raggiungimento del volume finanziario programmato. Oltre tale limite e fino ad un
incremento massimo del 10%, viene applicato un abbattimento pari all’85%.
Superato tale limite, non viene corrisposto alcun rimborso.
La regione può autorizzare specifiche deroghe a quanto stabilito nell’ambito della
stipula degli accordi contrattuali fra Aziende USL e strutture erogatrici pubbliche e
private per la regolazione della mobilità intraregionale o in attuazione di accordi
sottoscritti direttamente dalla regione Umbria con altre regioni per la regolazione
della mobilità interregionale.
Le strutture ospedaliere in Umbria
Tipologia
Numero
79
Presidi a gestione diretta di ASL
9
Presidi privati di ASL
-
80
Aziende ospedaliere
2
IRCCS di diritto privato
-
IRCCS di diritto pubblico
-
Policlinici Universitari
-
Case di cura private accreditate
5
Case di cura private non accreditate
1
Ospedali classificati
-
79
Le aziende sanitarie locali in Umbria sono 5.
80
Gli stabilimenti di aziende ospedaliere risultano essere 2.
64
Regione VALLE D’AOSTA
Normativa di riferimento
DGR N.3807 del 27.10.1997 (applicazione del tariffario nazionale).
La Valle d’Aosta adotta con la DGR 3807/97 il tariffario nazionale.
Rimborsi extra-tariffe
Non sono previste integrazioni ulteriori alle tariffe indicate nella normativa vigente.
Le strutture ospedaliere in Valle d’Aosta
Tipologia
81
Numero
Presidi a gestione diretta di ASL81
1
Presidi privati di ASL
-
Aziende ospedaliere
-
IRCCS di diritto privato
-
IRCCS di diritto pubblico
-
Policlinici Universitari
-
Case di cura private accreditate
-
Case di cura private non accreditate
-
Ospedali classificati
-
Esiste un’unica azienda sanitaria locale in Valle d’Aosta.
65
Regione VENETO
Normativa di riferimento
DGR N.425 del 15.02.2000 (sistema di remunerazione);
DGR N.178 del 26.01.2001 (aggiornamento tariffe);
DGR N.3051 del 16.11.2001 (conversione in euro delle tariffe);
DGR N.616 del 22.03.2002 (modalità di determinazione tetti di spesa);
DGR N.3946 del 30.12.2002 (determinazione dei tetti di spesa per le strutture
private preaccreditate).
DGR N.889 del 6.04.2004 (aggiornamento tariffe);
DGR N.3537 del 12.11.2004 (progetto di ridefinizione dei costi standard di
produzione);
DGR N.4500 del 29.12.2004 (aggiornamento tariffe);
DGR N.62 del 21.01.2005 (precisazioni sulla delibera precedente).
Le tariffe regionali fanno riferimento al Grouper CMS versione N.14 e sono fissate
uniche per tutti gli ospedali.
La regione nel 1998 aveva attivato un percorso metodologico per monitorare i costi di
produzione delle prestazioni di ricovero, al fine di rendere le tariffe DRG sempre più
corrispondenti ai costi reali ovvero alle risorse assorbite per paziente/DRG in
relazione alla complessità organizzativa dei diversi presidi.
A valle di ciò, nel corso del 2000, è stato individuato un costo di riferimento per DRG,
che ha permesso la determinazione di nuove tariffe per l’assistenza ospedaliera,
recepite dalla DGR N.178/01.
Con l’introduzione delle nuove tariffe, è stata istituita con DGR N.2204 del 3/08/2001
una “Commissione per la verifica, l’aggiornamento e il controllo del sistema di
finanziamnto delle prestazioni di assistenza ospedaliera”, finalizzata alla realizzazione
di un costante monitoraggio del sistema introdotto.
La DGR N.3537/04 ha avviato un progetto di ridefinizione dei costi standard di
produzione delle prestazioni ospedaliere, finalizzato ad una tariffazione più corretta
delle stesse. In attesa del completamento di tali rilevazioni, la DGR N.62/05 ha
previsto un incremento del 5% generalizzato sulle tariffe precedentemente in vigore.
66
Rimborsi extra-tariffe
La DGR N.62/05 prevede una valorizzazione aggiuntiva allo specifico DRG per le
seguenti prestazioni:
Impianto di protesi cocleare multielettrodo
Impianto per stimolazione cerebrale profonda
+ 25.822,24 Euro
+ 16.000,00 Euro
Meccanismi di remunerazione
Nel 2003 la regione è passata da target specifici per erogatore (in vigore nel 2002) ad
un tetto complessivo di spesa non ripartito tra le varie strutture: superato il tetto
scattano determinati abbattimenti tariffari.
La DGR N.425/00 stabiliva i seguenti abbattimenti tariffari:
superamento del tetto prefissato
< 5%
6% - 10%
11% - 30%
> 30%
abbattimento
- 15%
- 30%
- 60%
- 80%
A fronte di ciò, la DGR N.178/01 stabiliva quanto segue.
Per le situazioni che a seguito dell’applicazione del tariffario 2001 presentassero un
valore dell’attività svolta (appunto nel 2001 e calcolato tenendo conto della
regressione tariffaria di cui sopra) inferiore al 97% di quello riscosso nel 2000 considerando l’anno 2001 una fase di transizione - la regione riteneva equo
riconoscere un ulteriore 5% dell’attività svolta a tariffa intera (senza cioè applicare la
prima fascia di regressione tariffaria).
Qualora, nonostante l’applicazione del suddetto correttivo, fossero rimaste situazioni
con un valore dell’attività 2001 ancora inferiore al 97% rispetto al 2000, le stesse
sarebbero state recuperate mediante riconoscimento in via del tutto eccezionale di
una quota una tantum integrativa fino al raggiungimento del 97%.
L’onere di tale intervento fu ripartito in parti uguali fra il fondo sanitario regionale e le
strutture preaccreditate che nel 2001 presentarono un valore dell’attività svolta
(calcolato tenendo conto della regressione tariffaria) superiore al 101,5% di quello
riscosso nel 2000.
Le DGR N.616/02 e N.3946/02 modificano questo impianto.
Strutture private
Il superamento delle soglie determinate annualmente comporta una regressione
tariffaria secondo la seguente tabella:
67
superamento del tetto prefissato
< 5%
6% - 10%
> 10%
abbattimento82
- 25%
- 50%
- 80%
Strutture pubbliche
In caso di superamento del tetto di spesa annua per l’acquisto di prestazioni
ospedaliere da erogatori pubblici, l’importo in eccesso sarà recuperato a consuntivo
applicando a ciascun erogatore pubblico una regressione tariffaria proporzionale
all’entità del superamento stesso.
Le strutture ospedaliere in Veneto
Tipologia
Numero
Presidi a gestione diretta di ASL83
63
Presidi privati di ASL
4
84
Aziende ospedaliere
2
IRCCS di diritto privato
-
IRCCS di diritto pubblico
-
Policlinici Universitari
-
Case di cura private accreditate
16
Case di cura private non accreditate
4
Ospedali classificati
7
82
Regressione calcolata sull’importo ottenuto dalla moltiplicazione del valore medio
annuo dei ricoveri per il numero di prestazioni eccedenti.
83
Le aziende sanitarie locali in Veneto sono 22.
84
Gli stabilimenti di aziende ospedaliere risultano essere 3.
68
RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI
1. Anessi Pessina E, Cantù E (a cura di). Rapporto OASI 2004. Milano:
EGEA, 2004.
2. Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali. Tanti sistemi di remunerazione
delle prestazioni ospedaliere. Monitor 5:54.
3. DRG on line: www.drg.it
4. E-Drg: www.e-drg.it
5. Eucomed. DRGs: implications for the medical technology industry in
Europe. Bruxelles: Eucomed workshop. Forum 12 December 2002.
6. European
Observatory
on
www.euro.who.int/observatory
Health
Systems
and
Policies:
7. Falcitelli L, Langiano T. Politiche innovative nel SSN: i primi dieci anni dei
Drg in Italia. Bologna: Il Mulino, 2004.
8. Ministero della Salute: www.ministerosalute.it
9. Ministero della Sanità. Linee-guida sulle “Tariffe delle prestazioni di
assistenza ospedaliera”. Roma: 1995.
10. Nonis M, Lerario AM (a cura di). DRG: Valutazione e finanziamento degli
ospedali. Roma: Il Pensiero Scientifico, 2003.
11. Taroni F. DRG/ROD e nuovo sistema di finanziamento degli ospedali.
Roma: Il Pensiero Scientifico, 1997.
69
PUBBLICAZIONI
DEL CENTRO STUDI ASSOBIOMEDICA
ANALISI
N. 0 – Novembre ‘94-Luglio ‘95
N. 1 – Febbraio 1997
N. 2 – Maggio 1997
N. 3 – Dicembre 1997
N. 4 – Febbraio 1998
N. 5 – Settembre 2000
N. 6 – Febbraio 2001
N. 7 – Gennaio 2002
N. 8 – Settembre 2003
N. 9 – Aprile 2005
Riforma del SSN e il suo stato di attuazione
La normativa collegata alla Finanziaria
Lo stato di attuazione della riforma del SSN.
Primo aggiornamento
Appalti pubblici di forniture al SSN. Problemi,
oneri e proposte
La manovra finanziaria per il 1998: implicazioni
per il SSN
Lo stato di attuazione della riforma del SSN.
Secondo aggiornamento
Manovra finanziaria 2001, legge di bilancio di
previsione 2001-2003, e avvio del federalismo
fiscale
Cosa attende la sanità nel triennio 20022004…e negli anni successivi
I sistemi tariffari per le prestazioni di assistenza
ospedaliera. Un esame della normativa
nazionale e regionale in vigore.
I sistemi tariffari per le prestazioni di assistenza
ospedaliera. Un esame della normativa
nazionale e regionale in vigore.
Primo aggiornamento.
GUIDE PRATICHE
N. 1 – Marzo 1998
N. 2 – Dicembre 1998
N. 3 – Marzo 1999
N. 4 – Aprile 1999
N. 5 – Maggio 2001
Imposta di bollo. Regime degli atti e dei
documenti nella fase di acquisizione di beni e
servizi da parte delle Aziende Sanitarie
Linee guida per la gestione di Consulenze,
Convegni, Congressi degli Operatori della Sanità
Pubblica
Linee guida per la gestione dei dispositivi medici
in applicazione della Direttiva 93/42/CEE e della
relativa legislazione nazionale di recepimento
(D.Lgs. 46/97 e succ. modifiche)
Direttiva europea 98/79/CE sui dispositivi medici
per diagnostica in vitro
Semplificazione amministrativa. D.P.R. 28
dicembre 2000, n. 445: Testo Unico in materia di
documentazione amministrativa. (Dal documento
cartaceo, al documento informatico)
N. 6 – Settembre 2001
N. 7 – Dicembre 2002
N. 8 – Marzo 2003
N. 9 – Aprile 2004
N.10 – Luglio 2004
N.11 – Febbraio 2005
Dalla Lira all’Euro. Linee guida F.A.R.E.,
Assobiomedica e Farmindustria.
Semplificazione amministrativa.
D.P.R. 28 dicembre 2002 n. 4445
Testo unico in materia di documentazione
amministrativa
Primo aggiornamento
e-procurement le gare elettroniche delle P.a.
Il Sistema di vigilanza per i dispositivi medici
La Direttiva 98/79/CE sui dispositivi medico
diagnostici in vitro: domande e risposte
Direttiva 2004/18/CE del Parlamento e del
Consiglio relativa al coordinamento delle
procedure di aggiudicazione degli appalti
pubblici di lavori, di forniture e di servizi
I rapporti dell’impresa con gli operatori della
Sanità pubblica:convegni, congressi,
consulenze, omaggi
OSSERVATORIO TECNOLOGIE
N. 1 – Ottobre 2002
N. 2 – Ottobre 2002
N. 3 – Febbraio 2003
N. 4 – Aprile 2004
I dispositivi impiantabili per la cardiostimolazione
La chirurgia laparoscopica
Protesi ortopediche. Considerazioni sulla
regolamentazione, biomeccanica e materiali
La prevenzione delle ferite accidentali da aghi e
dispositivi taglienti
STUDI
N. 1 – Settembre 1996
N. 2 – Marzo 1998
N. 3 – Aprile 1998
N. 4 – Febbraio 1999
N. 5 – Giugno 1999
N. 6 – Maggio 2000
N. 7 – Ottobre 2000
La spesa sanitaria, la diagnostica di laboratorio e
il mercato delle tecnologie. (Anche in lingua
inglese)
I tempi di pagamento delle strutture sanitarie
pubbliche (Anche in lingua inglese)
Osservatorio Prezzi e politiche regionali di
“Acquisto al prezzo minimo”
Dispositivi per stomia. (Anche in lingua inglese)
La spesa sanitaria, la diagnostica di laboratorio e
il mercato delle tecnologie. Primo aggiornamento
(Anche in lingua inglese)
Ausili assorbenti per incontinenza
Medicazioni avanzate e medicazioni speciali
N. 8 – Ottobre 2000
N. 9 – Novembre 2000
N. 10 – Maggio 2001
N. 11 – Maggio 2001
N. 12 – Giugno 2001
N. 13 – Giugno 2001
N. 14 – Novembre 2002
N. 15 – Gennaio 2003
N. 16 – Marzo 2003
N. 17 – Marzo 2003
N. 18 – Settembre 2004
N.19 – Marzo 2005
La spesa sanitaria, la diagnostica di laboratorio e
il mercato delle tecnologie. Secondo
aggiornamento
Protesi mammarie esterne
Dispositivi per incontinenza e ritenzione
La brachiterapia
I tempi di pagamento delle strutture sanitarie
pubbliche. Primo aggiornamento
Protesi mammarie esterne. Primo
aggiornamento
Recepimento della direttiva 2000/35/CE e tempi
di pagamento delle strutture sanitarie pubbliche
Il vaccino antiallergico
La Dialisi
Medicazioni avanzate e medicazioni speciali.
Primo aggiornamento
Il vaccino antiallergico (L’immunoterapia
allergene specifica) Primo aggiornamento
La crisi finanziaria del Servizio sanitario ed i
tempi di pagamento delle strutture sanitarie
pubbliche
TEMI DI DISCUSSIONE
N. 1 – Dicembre 1996
N. 2 – Settembre 1997
N. 3 – Ottobre 1997
N. 4 – Gennaio 1999
N. 5 – Febbraio 1999
N. 6 – Marzo 2001
N. 7 – Aprile 2001
N. 8 – Ottobre 2002
N. 9 – Giugno 2003
N. 10 – Dicembre 2003
N. 11 – Marzo 2005
Spesa sanitaria e mercato delle tecnologie:
verso un modello previsionale
Le proposte di Confindustria per una nuova
sanità
Scenari e tendenze per il settore delle tecnologie
biomediche e diagnostiche
Progetto Sanità Confindustria. Secondo rapporto
L’impatto economico dell’evoluzione tecnologica:
aspetti di valutazione (Anche in lingua inglese)
E-business in sanità
Il mercato dei dispositivi medici: profilo ed aspetti
critici. (Anche in lingua inglese)
Il mercato dei dispositivi medici: profilo ed aspetti
critici. Primo aggiornamento
Health Technology Assessment in Europa
Scenari per il settore della diagnostica in vitro.
La Telemedicina: prospettive ed aspetti critici.
Finito di stampare nel mese di Aprile 2005.
I dati e le informazioni di cui al presente documento possono essere trascritte da terzi
alla condizione che venga citata la fonte:
Centro studi di economia sanitaria Ernesto Veronesi, Aprile 2005.