Capitolo 6 - Come prevenire gli insuccessi
Capitolo 6
come prevenire
gli insuccessi
a cura di
Guido Novello
49
implantologia pratica
la prevenzione
La prevenzione in implantologia è una logica conseguenza della programmazione. È importante perché ci
semplifica le cose all’atto di posizionare gli impianti, ci
riduce i tempi operatori e soprattutto migliora la predicibilità del risultato. L’esempio più classico e banale
è quello dell’estrazione di un dente che verrà sostituito
da un impianto.
Se la sostituzione non è immediata (postestrattivo immediato con relativa metodica che farà parte di altro capitolo) e si preferisce attendere la guarigione mucosa per
ritardare il trattamento, essendo presente meno di 1/3
dell’altezza necessaria per la stabilità primaria, la prima
cosa da fare dopo aver curettato bene l’alveolo è riempirlo con dell’osso di banca granulato o altro, coprendolo
con una membrana riassorbibile e possibilmente sigillando i margini mucosi (fig. 1, 2, 3).
Questa operazione che vi occupa 15 minuti in più, preverrà il naturale riassorbimento osseo con relativa perdita
prevenzione
=
programmazione
Fig. 1
Fig. 2 Rx con grande alone di rarefazione ossea periradicolare.
50
Capitolo 6 - Come prevenire gli insuccessi
di altezza e spessore; questa condizione risulta particolarmente delicata nei settori posteriori del mascellare,
dove anche pochi millimetri sono preziosi per garantire
stabilità. Prevenzione si fa anche andando a livellare delle creste troppo sottili con andamenti irregolari, con lo
scopo di migliorare l’allineamento delle emergenze degli
impianti e regolarizzando i profili ossei di setti interradicolari e di creste postestrattive (osteoplastica); o ancora riposizionando i tessuti molli se vediamo che non
abbiamo sufficiente gengiva aderente in prossimità del
sito implantare (fig. 5).
I casi dubbi
Nonostante lo scrupoloso iter diagnostico consigliatovi,
che ricordo passa attraverso l’analisi clinica palpabile dei
siti operatori, la diagnosi strumentale bi e tridimensionale
(OPT o Denta Scan), l’analisi preprotesica, spesso ci rimane
il dubbio sulla possibilità di posizionare un impianto in
situazioni estreme. Quali sono le soluzioni? Due (fig. 6).
Fig. 3 Sito postestrattivo con grande difetto osseo a quattro pareti.
Fig. 4 Accurato curettaggio chirurgico, riempimento del difetto con DFDBA e copertura con membrana riassorbibile.
51
implantologia pratica
riempimento degli alveoli post-estrattivi
prevedere alternative
osteoplastica di allineamento
se possibile cambiare
sito implantare in
posizione più favorevole
mucoplastica di riposizionamento
prepararsi ad interventi
accessori (mini rialzi con
osteotomi, gBr, split
crest, innesti ecc.)
Fig. 5 Prevenzione con preparazione dei siti preimplantari.
Fig. 6 I casi dubbi.
La più semplice è quella di prevedere, in funzione del
preprotesico chirurgico che abbiamo realizzato, la possibilità di spostare l’impianto di un dente, garantendoci
comunque che la distribuzione dei carichi masticatori
sulla protesi sia ben supportata. La seconda: nel caso in
cui necessariamente l’impianto debba andare in quella
posizione, prevedere interventi accessori che garantiscano la predicibilità di quell’impianto in situazioni limite.
Intendo un minirialzo alla Summers se manca altezza nel
mascellare; una split crest se manca spessore; una GBR
se persistono deiescenze di spire esposte; innesti ossei e
quant’altro farà parte del prossimo capitolo.
Come sempre insisto comunque sul fatto di essere preparati all’imprevisto con materiali e strumenti (membrane,
osso di banca o materiali riempitivi, osteotomi) poiché
solo quando si va ad aprire si è certi sul da farsi.
i rischi inutili
Se dalla programmazione chirurgica e protesica abbiamo
riscontrato possibili difficoltà nel posizionamento degli
impianti o dubbi sulla prognosi, non esitiamo a proporre soluzioni alternative alla riabilitazione implantologica poiché, qualora il nostro intervento sortisse un esito
negativo, o peggio creasse un danno iatrogeno, saremo
assolutamente responsabili del nostro operato.
Quello che è certo, è che è inutile correre rischi.
Oggi più che mai che i contenziosi aumentano esponenzialmente e che, chi ci rimette è sempre il dentista, garantirsi il risultato diviene l’obbiettivo principale.
Quindi valutiamo insieme quali sono gli errori più comuni
che commettiamo, sia in fase diagnostica, che di posizionamento e come evitarli.
52
Capitolo 6 - Come prevenire gli insuccessi
ERRORI DI DIAGNOSI
E POSIZIONAMENTO:
L’IMPORTANZA DELLA
DIMA CHIRURGICA
a cura di
Guido Novello
Loris Zamuner
53
implantologia pratica
Partendo dal presupposto che “L’implantologia non deve
essere un esercizio chirurgico ma la base per la protesi”, i
requisiti essenziali devono essere: precisione, solidità, stabilità e affidabilità nel tempo (fig. 1). È di grande attualità il concetto di “implantologia guidata protesicamente”
che ha praticamente invertito il ruolo predominante che
aveva l’impianto rispetto alla protesi nel suo ordine gerarchico (fig. 2, 3). Oggi invece si afferma che, visti i successi
riscontrati con le metodiche rigenerative e affini per il
ripristino delle condizioni ossee essenziali, per una prognosi ottimale dell’impianto anche sotto carico, prevale
l’esigenza protesica di una buona soluzione funzionale
nel rispetto dell’estetica, dove il posizionamento dell’impianto dovrà rispettare le indicazioni protesiche.
Fondamentale a questo punto una accurata Analisi preprotesica che non può prescindere quindi da indicazioni
di carattere sia funzionale che estetico:
- analisi preprotesica
analisi funzionale
analisi estetica
Per procedere correttamente in questo tipo di analisi è essenziale una precisa diagnosi della situazione anatomica.
La diagnosi sarà quindi Clinica e Strumentale.
La diagnosi clinica valuterà il grado di atrofia delle creste alveolari e dell’osso basale in relazione alle edentulie
totali piuttosto che parziali, i tessuti molli, il loro spessore, l’andamento della cresta relativamente alle estrazioni pregresse ed alle protesizzazioni in atto, lo stato della
dentatura residua ed i rapporti tra le arcate. La diagnosi
strumentale basata su indagini radiografiche tradizionali
o computerizzate tridimensionali, necessita di alcuni riferimenti di carattere protesico-funzionale che saranno lo
scopo della nostra indagine.
Noi dobbiamo inserire nelle radiografie i denti che avremo
Precisione
DENTE
IMPIANTO
IMPIANTO
DENTE
Solidità
Stabilità
Affidabilità nel tempo
Fig. 2 Inversione della priorità gerarchica sulla posizione dell’impianto
rispetto al dente.
Fig. 1 Requisiti essenziali di una riabilitazione implantoprotesica.
IMPLANTOLOGIA GUIDATA PROTESICAMENTE
DIMA DIAGNOSTICA E CHIRURGICA
Fig. 3 Concetto attuale di implantologia.
Fig. 4 Evidenzia il rapporto tra dente ed impianto.
54
Capitolo 6 - Come prevenire gli insuCCessi
DIMA DIAGNOSTICA E CHIRURGICA
Visualizza la posizione ideale del pilastro implantare
Guida la fresa nel 1° tempo chirurgico
Preprotesico
Fig. 5 Caratteristiche di una DIMA IMPLANTOLOGICA .
Fig. 6 Esempio di dima per l’arcata superiore edentula.
sPEssOrE TrAsvErsAlE INsuffIcIENTE
fArE T-scAN O TAc
Fig. 7 1° Errore diagnostico e soluzione.
Fig. 8 Esempio di arcata superiore edentula pre-operatoria.
fATTOrE DI DIsTOrsIONE DEllA rx
sOvrAPPOrrE grIglIA rAPPOrTATA IN scAlA
Fig. 9 Si evidenzia in sede intraoperatoria l’esiguo spessore della cresta alveolare.
Fig. 10 2° Errore diagnostico e soluzione.
55
implantologia pratica
intenzione di mettere poi nella riabiltazione protesica.
Solo allora potremo avere esattamente il rapporto tra
l’osso basale o crestale in riferimento al dente e ai settori che lo riabiliteranno funzionalmente.
È quindi essenziale una Dima diagnostica radiopaca
(fig. 4, 5) che, modellata secondo le forme e dimensioni richieste dall’analisi preprotesica, dia le indicazioni
del caso (fig. 6).
Quali sono gli errori più comuni in fase diagnostica:
1) Fidandosi eccessivamente dell’ispezione clinica può
talora ingannare lo spessore trasversale della cresta ossea per una mucosa ipertrofica, se non si verifica di fatto spessorando in profondità oppure con un T-Scan o la
TAC (fig. 7, 8, 9).
2) Trascurare o minimizzare il fattore di distorsione della
radiografia (OPT ecc.) che va calcolato dal 15% al 30%
in difetto se non si hanno griglie sovrapponibili con le
dimensioni rapportate degli impianti (fig. 10, 11).
3) Dimenticare la zona di sottosquadro linguale e vestibolare può portare a perforazioni corticali con il rischio
di emorragie della loggia sublinguale. Fare il T-Scan o la
TAC (fig. 12, 13, 14). In ogni caso vediamo che comunque,
una buona scansione tomografica che ci dia le sezioni
sagittali dei mascellari, diviene indispensabile in quelle
situazioni limite che spesso ci ritroviamo ad operare nel
rispetto di strutture nobili da salvaguardare e per poter
programmare interventi accessori di accrescimento o di
aumento delle creste alveolari qualora necessario.
Avendo la programmazione dell’intervento sulla base di
esatte indicazioni diagnostiche, dobbiamo solamente riportare fedelmente sul campo operatorio il piano previsto. Nulla di più semplice utilizzando la medesima Dima
(diagnostica) chirurgica opportunamente forata per fare
da guida alla fresa pilota nelle prime fasi chirurgiche. Il
zONE DI sOTTOsquADrO lINguAlI O vEsTIbOlArI
fArE T-scAN O TAc E MIsurArE
Fig. 11 Si consiglia di adottare una griglia in scala o sfere radiopache di
dimensioni certe.
Fig. 12 3° Errore diagnostico e soluzione.
Fig. 13 Si può evidenziare il sottosquadro alla bozza canina superiore a
rischio di fenestrazioni.
Fig. 14 Si evidenzia il sottosquadro della loggia sottolinguale a rischio
di perforazione.
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Capitolo 6 - Come prevenire gli insuCCessi
Fig. 15 Preparazione dell’alveolo implantare guidato dalla
DIMA CHIRURGICA.
INCLINAZIONE MESIO-DISTALE DELL’IMPIANTO
MANCATA CORRISPONDENZA IMPIANTO DENTE
Fig. 16 1° Errore di posizionamento – Risultato.
Fig. 17 Posizione interprossimale di impianti frontali inferiori.
Fig. 18 Mancata corrispondenza dente-impianto.
INCLINAZIONE VESTIbOLO-bUCCALE
DELL’IMPIANTO
MANCATO RISPETTO DELL’ASSE DI CARICO
Fig. 19 2° Errore di posizionamento – Risultato.
Fig. 20 Mancato rispetto dell’asse implantare.
57
Implantologia Pratica
foro passante esattamente nel punto di carico del dente, che lo attraverserà completamente rispettando l’asse
radicolare, permetterà alla fresa di puntare senza variazioni di inclinazione del manipolo e senza deviazioni
causate da strutture alterate (creste inclinate, alveoli
postestrattivi con setti interradicolari ecc.) o cambiamenti di densità ossea (corticale-midollare) (fig. 15).
Questo strumento ci consente di rispettare quel principio inizialmente introdotto “dell’implantologia guidata
protesicamente” poiché sarà letteralmente il “dente”
della Dima che guiderà la fresa da impianti.
Certo che sulla base di questo concetto dobbiamo
prevedere e programmare la rigenerazione ossea di
una deiescenza cervicale dell’impianto, piuttosto che
una vestibolare, situazioni che possono presentarsi
dovendo rispettare determinati assi di inserimento.
Il mancato utilizzo della Dima chirurgica ci può por-
tare ad una serie di errori imprevedibili.
1) Inclinazione mesio distale dell’impianto con assenza di parallelismo e mancata corrispondenza dell’emergenza della fixture al dente (fig. 16, 17, 18).
2) Inclinazione bucco-vestibolare inadeguata con mancato rispetto degli assi di carico ed emergenza della fixture
sul versante vestibolare del dente o troppo buccale con
profili inadeguati del margine dentale (fig. 19, 20, 21).
3) Posizionamento troppo linguale o troppo vestibolare
rispetto all’arcata dentale e quindi traslazione dell’impianto (fig. 22, 23, 24).
4) Posizionamento troppo profondo o troppo superficiale dell’impianto rispetto ai tessuti molli o al margine
amelo-cementizio della dentatura residua (2-3 mm più
sotto) (fig. 25, 26, 27).
È possibile calcolare sul T-Scan o sulla TAC i gradi di
inclinazione dell’impianto con un goniometro e ripor-
Fig. 21 Emergenza vestibolare per errata inclinazione.
58
Capitolo 6 - Come prevenire gli insuCCessi
tarli sul foro della Dima prendendo come riferimento il
punto iniziale di perforazione del modello in gesso.
L’utilizzo di questo tipo di Dima diagnostica e chirurgica, oltre a prevenire spiacevoli inconvenienti di natura
sia chirurgica che protesica, diviene indispensabile per
l’implantologo che oggi più che mai è chiamato a rispondere oltre che dei risultati a lungo termine degli
impianti sotto carico, a requisiti estetici, diventati un
punto essenziale delle attuali riabilitazioni protesiche.
TRASLAZIONE VESTIbOLARE O bUCCALE
DELL’IMPIANTO
PROfILI INADEGUATI DEL MARGINE DENTALE
Fig. 22 3° Errore di posizionamento - Risultato.
Fig. 23 Posizionamento inadeguato di impianti con eccessivi ingombri linguali.
Fig. 24 Emergenza inadeguata di impianto mal posizionato.
IMPIANTO TROPPO PROfONDO
O TROPPO SUPERfICIALE
MANCATO ALLINEAMENTO
DEI MARGINI DENTALI
Fig. 25 4° Errore di posizionamento - Risultato.
Fig. 26 Errato posizionamento di 21 su grave difetto alveolare.
59
Implantologia Pratica
Fig. 27 Pessimo risultato estetico da mal posizione implantare.
60
Capitolo 6 - Come prevenire gli insuccessi
fallimenti implantari
a cura di
Giovanna Petrone
61
Implantologia Pratica
Introduzione
La moderna implantologia osteointegrata si è affermata negli anni definendo ormai con precisione i criteri per
ottenere un successo clinico a lungo termine. Infatti,
oggi, la percentuale di successo degli impianti dentali a
4 anni è del 94% per il mascellare superiore e del 96%
per la mandibola. Tuttavia, il rischio di fallimento rimane
un’evenienza che, seppur rara, esiste; per cui conoscerne
l’eziopatogenesi è di fondamentale importanza per poter
ridurre al minimo la possibilità che si verifichi1. Il successo
degli impianti osteointegrati è legato al raggiungimento
di determinati criteri in termini di funzionalità (masticazione), fisiologia tessutale (presenza e mantenimento
dell’osteointegrazione, assenza di dolore e di altri processi
patologici) e soddisfazione del paziente (estetica e assenza di qualunque disturbo)2.
I parametri clinici che ci consentono di considerare un
impianto in buono stato di salute sono:
- essere fisso e stabile;
- suono alto alla percussione;
- assenza di dolore alla percussione dell’impianto;
- assenza di dolorabilità spontanea dell’impianto e della
regione peri-implantare;
- assenza di edema ed arrossamento della mucosa periimplantare e di secrezione dal colletto o da eventuali fistole;
- assenza di irregolari rarefazioni peri-implantari al controllo radiografico.
Il termine di fallimento implantare definisce, pertanto, il
fatto che un impianto non riesca a svolgere il suo scopo,
funzionale, estetico o fonetico, a causa di problemi biologici o meccanici3.
Le cause che portano ad una rimozione di un impianto
sono fondamentalmente due:
- infezione dei tessuti peri-implantari con presenza di tumefazione, dolore, fistolizzazione, essudato purulento;
- mobilità4-5.
L’evoluzione di un fallimento implantare non è mai immediata, salvo che per gravi episodi traumatici, infatti tende
ad esordire con una sofferenza clinica che può creare disagio al paziente ma inizialmente senza dolore né edema
o arrossamento della mucosa peri-implantare.
Clinicamente, la perdita dell’osteointegrazione è caratterizzata dalla mobilità dell’impianto6 e radiograficamente, dalla presenza di un’area di radiotrasparenza
peri-implantare. La mobilità, sintomo di fallimento implantare, è caratterizzata dalla completa perdita dell’interfaccia osso-impianto7.
La conoscenza dei fattori e dei meccanismi che riguardano i fallimenti implantari è di primaria importanza
al fine di sviluppare terapie e strategie di prevenzione
adeguate. Risulta quindi, estremamente utile, analizzare l’istopatologia (aspetti macroscopici e microscopici
della malattia), la patogenesi (storia della malattia) e la
fisiopatologia (meccanismo della malattia) delle complicazioni e dei fallimenti implantari.
In letteratura diversi termini sono stati utilizzati per indicare le complicanze riguardanti gli impianti dentali:
- malattia perimplantare: indica le reazioni infiammatorie dei tessuti molli peri-implantari intorno ad impianti funzionanti;
- mucosite perimplantare: indica la presenza di reazioni infiammatorie reversibili dei tessuti molli peri-implantari;
- peri-implantite: indica la presenza di reazioni infiammatorie con perdita di osso peri-implantare intorno ad
un impianto funzionante.
Una distinzione molto importante dal punto di vista
terapeutico deve essere fatta tra impianti falliti, in via
di fallimento e complicazioni biologiche. Un impianto
che sta perdendo progressivamente il suo sostegno osseo ma che tuttavia è ancora clinicamente stabile, può
essere classificato come “failing”; la sua importanza sta
nel fatto che un impianto di questo tipo, se opportunamente trattato, può ancora essere recuperato. Nella
complicanza biologica, invece, c’è un coinvolgimento
dei tessuti molli senza perdita dell’osso peri-implantare. Esempi di complicanze possono essere ulcere da
decubito a livello mucoperiosteo sopra un impianto,
una mucosite peri-implantare, una mucosite iperplastica, la presenza di fistole. Da ultimo con il termine di
“failed implant” si indica un impianto mobile.
Fondamentalmente, per i fallimenti sono stati proposti
tre fattori eziopatogenetici principali: infezione, problemi della guarigione e sovraccarico. Tra gli altri fattori riconoscibili c’è anche un eccessivo trauma chirurgico
ed una scarsa biocompatibiltà. L’infezione batterica può
agire in ogni momento durante la terapia implantare.
Infezioni possono verificarsi per contaminazione della
superficie dell’impianto durante il suo inserimento, per
62
Capitolo 6 - Come prevenire gli insuccessi
pianti singoli presentano la minore incidenza di fallimenti, mentre gli impianti inseriti in innesti ossei presentano
la più alta frequenza di fallimenti. Gli impianti inseriti nel
mascellare superiore tendono ad andare incontro a fallimento con una frequenza tre volte superiore agli impianti
inseriti nella mandibola. Inoltre è possibile osservare una
precoce deiescenza della ferita chirurgica legata ad una
tecnica di sutura non corretta, ad un lembo chirurgico
inadeguato o ad una protesi rimovibile inserita troppo
precocemente12. I fallimenti tardivi tendono ad essere
concentrati nei primi due anni dopo il carico protesico.
La maggiore frequenza di fallimenti implantari sembra
essere correlata ai seguenti fattori:
- condizioni generali del paziente;
- fumo;
- scarsa qualità dell’osso;
- innesti;
- terapia radiante;
- parafunzioni;
- esperienza dell’operatore;
- trauma chirurgico;
- contaminazione batterica;
- mancanza di somministrazione pre-operatoria di antibiotici;
- carico immediato;
- tecnica non sommersa;
- numero degli impianti;
- caratteristiche di superficie e disegno non ottimali dell’impianto13.
contaminazione da denti vicini infetti, per accumulo di
placca (mucosite peri-implantare, mucosite iperplastica,
fistole peri-implantari). Problemi di guarigione di solito si
scoprono durante la fase di connessione del moncone e
possono essere correlati al trauma chirurgico (per esempio surriscaldamento), al micromovimento e ad alcune
caratteristiche sistemiche e locali dell’osso.
Nel sovraccarico, il carico funzionale applicato agli impianti supera la capacità di resistenza dell’osso. Infatti,
Isidor, ha osservato in uno studio da lui condotto, che un
sovraccarico occlusale poteva essere la principale causa di
fallimento di impianti già osteointegrati8.
Il carico occlusale non è in grado di causare un fallimento
traumatico acuto, tuttavia, le microfratture da fatica possono inibire le potenzialità riparative dell’osso, causando
una perdita dell’osteointegrazione9.
I fallimenti implantari possono essere suddivisi in 4 categorie:
1. biologici;
2. meccanici;
3. iatrogeni;
4. funzionali.
L’origine biologica del fallimento è essenzialmente
dovuta alla scarsa capacità del tessuto osseo peri-implantare di stabilire (fallimento precoce o primario) o
mantenere (fallimento tardivo o secondario) l’osteointegrazione. Infatti, la guarigione all’interfaccia ossoimpianto, è di importanza critica per ottenere il successo implantare10. Esistono, inoltre, situazioni in cui gli
impianti risultano clinicamente stabili alla connessione
del moncone, ma diventano mobili prima del posizionamento della protesi definitiva.
Anche i fattori meccanici possono essere alla base di un
fallimento implantare; tuttavia, fin ora la loro esatta natura non è ancora ben chiara. Spesso questi fallimenti si
verificano in seguito a fratture degli impianti, delle viti di
connessione o dei rivestimenti.
I fallimenti iatrogeni si hanno in seguito a danni ai
nervi o ad un errato allineamento degli impianti, mentre quelli funzionali sono legati a problemi estetici, fonetici o psicologici.
Studi clinici hanno osservato che in pazienti parzialmente
edentuli si riscontrano la metà circa dei fallimenti che
si registrano in quelli completamente edentuli11. Gli im-
63
Implantologia Pratica
Studi sperimentali
Gli studi istologici fatti su impianti recuperati a seguito
di fallimento sono di significativa importanza, in quanto
l’attenta analisi dei tessuti presenti all’interfaccia ossoimpianto rappresenta un valido supporto nella comprensione dei fallimenti implantari14. In uno studio condotto
da Piattelli e coll. è stata eseguita un’analisi istologica di
350 impianti rimossi per fallimenti dovuti a cause diverse
in un periodo di 12 anni. Gli impianti sono stati suddivisi in impianti rimossi per peri-implantiti pre-carico, per
peri-implantiti post-carico, per mobilità e per fratture.
peri-implantite prima del carico, si osserva un sequestro
osseo vicino all’impianto, costituito essenzialmente da
osso necrotico parzialmente demineralizzato e con lacune
osteocitarie vuote (fig. 1).
Il sequestro osseo appare quasi del tutto circondato
da batteri, presenti anche all’interno di alcune lacune
osteocitarie (fig. 2).
In molti campioni esaminati è possibile osservare un
ampio infiltrato infiammatorio costituito da linfociti,
macrofagi e plasmacellule. Fattori eziologici di questo
tipo di fallimento potrebbero essere:
- surriscaldamento dell’osso durante l’inserimento dell’impianto;
- contaminazione dell’impianto durante l’inserimento;
Impianti rimossi per peri-implantite pre-carico
Nel 70-80% degli impianti rimossi dopo 3 mesi per una
Fig.1 Peri-implantite pre-carico. Si osserva osso necrotico a contatto con
l’impianto. Blu di toluidina e fucsina acida 4X.
Fig. 2 Peri-implantite pre-carico. A maggiore ingrandimento si osservano batteri e
un ampio infiltrato infiammatorio in prossimità della superficie implantare. Blu di
toluidina e fucsina acida 4X.
64
Capitolo 6 - Come prevenire gli insuccessi
- infezione causata da un processo patologico a carico
di un dente vicino;
- lesioni tissutali prodotte da processi patologici della
dentizione naturale. È da segnalare che in questi casi,
oltre alla perdita dell’impianto, si riscontra sempre la diminuzione di 2-3 mm di osso peri-implantare.
Inoltre sono stati analizzati anche impianti rimossi dopo
un carico medio di 5 anni per sintomatologia clinica e tumefazione dei tessuti molli periimplantari. Il fattore eziologico di questo tipo di fallimento potrebbe essere una
scarsa igiene orale e/o presenza di riassorbimento dell’osso crestale nella porzione più coronale dell’impianto.
Impianti rimossi per peri-implantite post-carico
Negli impianti rimossi per peri-implantite dopo circa 1-2
anni di carico, si osservano sequestri ossei nel 10% dei
casi. Batteri sono presenti nella porzione più coronale
dell’impianto, mentre osso è presente nella porzione più
apicale. Nel tessuto connettivo intorno agli impianti è
presente un infiltrato infiammatorio.
Impianti rimossi per mobilità
Gli impianti rimossi a seguito di mobilità, sono completamente circondati da tessuto connettivo fibroso denso
(fig. 3), mentre non è visibile in alcun campo la presenza
di cellule infiammatorie. Tessuto osseo è presente a circa
150-400 µm dalla superficie dell’impianto (fig. 4). Nella
regione più coronale sono presenti zone di riassorbimento
Fig. 3 Fallimento per mobilità. L’impianto appare circondato da tessuto
connettivo denso Blu di toluidina e fucsina acida 4X.
Fig. 4 Fallimento per mobilità. A maggiore ingrandimento, si evidenzia un gap di
150-400 micron tra il tessuto osseo e la superficie implantare. Blu di toluidina
e fucsina acida 4X.
65
Implantologia Pratica
con numerosi osteoclasti. è anche possibile osservare una
migrazione apicale dell’epitelio che, in qualche caso, tende a circondare completamente il perimetro implantare.
Questa epitelizzazione, con conseguente esfoliazione
spontanea dell’impianto, sembrerebbe essere un quadro
patognomonico di un fallimento traumatico di impianti
inseriti in siti non idonei.
Questi impianti sono stati rimossi dopo un periodo medio
di 4 anni. Sono stati recuperati ed analizzati anche impianti rimossi per mobilità a 10 giorni dalla connessione
della vite di guarigione e impianti recuperati per mobilità
ed assenza di sintomatologia clinica dopo un periodo di
carico medio di 2 anni.
stale, in presenza di un’elevata percentuale di osso all’interfaccia, nella porzione più apicale dell’impianto, possa
produrre micromovimenti con produzione, dopo molti
anni, di una frattura. Infatti, tra gli impianti analizzati
vi è il caso di un impianto rimosso per frattura dopo un
periodo di carico di 4 anni, in cui la superficie di frattura appariva liscia e presentava un aspetto tipico delle
fratture da fatica. Tuttavia, la percentuale di fallimenti
per frattura osservata nel corso degli anni, è piuttosto
bassa; Lekholm in uno studio del 1994 ha osservato 5
fratture su 558 impianti esaminati, Tolman e Laney hanno riscontrato su 1778 impianti rimossi per fallimento,
solo 3 casi di fratture implantari15. Le cause di frattura
implantare possono essere molteplici: difetti di manifattura dell’impianto, condizioni di carico occlusale incongrue, presenza di parafunzioni.
Impianti rimossi per frattura
L’osso peri-implantare era sempre compatto, maturo (fig.
5) e la percentuale di contatto osso-impianto è sempre
molto elevata e, in alcuni casi, raggiungeva il 100%. Si
potrebbe ipotizzare che un riassorbimento dell’osso cre-
Rapporto carico immediato e fallimenti
Negli ultimi 20 anni numerosi studi clinici e sperimentali hanno dimostrato di poter ottenere un’osteointegrazione predicibile in tempi di guarigione inferiori a 3
mesi per la mandibola e a 6 mesi per la mascella, come
precedentemente stabilito da Branemark e coll16. In uno
studio eseguito presso l’Università di Chieti sono stati
valutati da un punto di vista clinico il Carico Immediato
Funzionale (CIF) e il Carico Immediato Non Funzionale
(CINF) di impianti posizionati in configurazioni anatomiche differenti, comparandoli con un gruppo di controllo sottoposto a un periodo di guarigione tradizionale.
Sono stati analizzati 532 impianti: 222 a carico immediato funzionale, 95 a carico immediato non funzionale,
215 controlli. Nel gruppo trattato con carico funzionale
immediato si è verificato un solo insuccesso implantare, come anche nel gruppo con carico immediato non
Fig. 5 Fallimento per frattura. L’impianto appare completamente circondato da tessuto osseo compatto e maturo . Non si osserva interposizione
di tessuto connettivo all’interfaccia né sono visibili gap. Blu di toluidina e
fucsina acida 4X.
Fig. 6-7 Fibrointegrazione. L’impianto appare circondato da una capsula
di tessuto connettivo. Blu di toluidina e fucsina acida 4X-10X.
66
Capitolo 6 - Come prevenire gli insuccessi
funzionale, mentre nel gruppo controllo sono stati registrati 2 insuccessi implantari; per tutti gli altri impianti
si è avuta una soddisfacente osteointegrazione sia dal
punto di vista clinico che radiografico17. In conclusione sia la tecnica del carico immediato funzionale sia la
tecnica del carico immediato non funzionale sembrano
essere in grado di dare un’ottima percentuale di successo implantare, in casi clinici selezionati. Numerosi studi
sperimentali su modelli animali, supportati da evidenze
istologiche, hanno quindi stabilito che il carico precoce e
quello immediato non impedivano il conseguimento dell’osteointegrazione, a condizione che i micromovimenti
all’interfaccia osso-impianto siano entro la soglia di 100150 µm (Brunsky J.B 1983), per evitare che la guarigione
avvenga per interposizione di tessuti fibrosi (fig. 6, 7). La
percentuale di fallimenti implantari legati al carico immediato o precoce è piuttosto bassa, mentre le percentuali di successo sono molto elevate e sono riportate da
numerose indagini cliniche18-19-20. Tuttavia sono necessari
ulteriori studi sperimentali, in quanto attualmente non
ci sono in letteratura studi con lunghi periodi di followup, così come ci sono scarse evidenze sperimentali su impianti posizionati nel mascellare superiore.
versità di Chieti hanno messo in evidenza come, sistemi
implantari avvitati rispetto a quelli cementati, determinavano un maggiore penetrabilità ai fluidi ed ai batteri21.
In uno studio22, si è osservato in vitro il passaggio batterico
attraverso le componenti del sistema implantare Brånemark (impianto-abutment, abutment-protesi). Trentadue
impianti con l’abutment assemblati sono stati immersi
in sangue, preventivamente contaminato con microrganismi orali. Sedici di questi impianti sono stati immersi
completamente, gli altri solo parzialmente. Dopo 7 giorni
di incubazione anaerobica è stato riscontrato passaggio
batterico a tutti i livelli (maggiore, però, negli impianti
completamente immersi). Alcuni dei batteri penetrati appartenevano a ceppi noti come associati a periimplantiti.
Poiché è ben documentato il ruolo della colonizzazione
batterica nelle periimplantiti, tale passaggio di batteri
può giocare un ruolo importante nelle periimplantiti, sia
per quanto riguarda l’eziologia che il loro trattamento.
In uno studio Keller23 ha comparato, clinicamente e microbiologicamente, eventuali differenze presenti nell’area
peri-implantare in caso di protesi avvitata e cementata. I
risultati indicavano che un passaggio batterico attraverso
il gap tra sovrastruttura ed abutment giocava un ruolo
importante nella colonizzazione batterica della parte interna della vite che ritiene la corona o il ponte. Lo studio
ha confermato ulteriormente l’impatto della microflora
dentale nella colonizzazione microbica degli impianti.
Rapporto tra connessioni
implanto-protesiche e fallimenti
Riguardo le complicanze di natura biomeccanica, l’incidenza percentuale più significativa è collegata con le
problematiche derivanti dalle connessioni fra moncone-impianto e dalle procedure di costruzione protesica.
L’esame dei dati presenti in letteratura ha evidenziato
come le connessioni basate su sistemi a vite presentino
gravi problemi di precisione con notevoli gap all’interfaccia, da cui originano complicanze di natura biologica
(permeabilità ai fluidi e ai batteri) e meccanica (frattura
e/o perdite delle viti di serraggio ecc.). È ormai ampiamente documentato che i sistemi avvitati vanno incontro,
soprattutto durante il primo anno di funzionamento, a
complicanze protesiche che nella maggior parte dei casi si
manifestano con l’allentamento e la frattura della vite di
serraggio e la rottura del moncone. Con l’introduzione di
sistemi protesici studiati appositamente per monoimpianti e l’impiego di componenti protesiche migliorate (viti
d’oro, chiavi torsiometriche), l’incidenza di complicanze è
diminuita soprattutto nei settori anteriori. Per contro, nei
settori posteriori, dove la dinamica masticatoria e i carichi funzionali sono molto più elevati, il problema sembra
essere ancora ben rappresentato.
Tutti i sistemi implantari che prevedono la giunzione impianto-moncone a vite sono stati ampiamente studiati e
tra i fattori che influiscono sulla stabilità della giunzione
a vite, oltre al precarico e al torque, bisogna considerare
anche il fattivo adattamento tra impianto ed esagono del
moncone. Diversi studi sperimentali condotti presso l’Uni-
Considerazioni conclusive
Da numerosi studi sperimentali, si evince come le cause
dei fallimenti implantari siano molteplici. I fattori eziologici maggiormente implicati nei fallimenti precoci sono:
l’eccessivo trauma chirurgico, ed in taluni casi, il carico precoce e l’infezione. I fattori eziologici responsabili
dei fallimenti tardivi sono: l’infezione marginale cronica
progressiva (peri-implantite) e il sovraccarico. Infezioni post-operatorie tardive superficiali dei tessuti molli
peri-implantari possono verificarsi anche in presenza di
materiale da sutura, non adeguatamente rimosso, oppure
in seguito ad un insufficiente avvitamento della vite di
copertura. Si può anche assistere ad un’esposizione tardiva degli impianti che è correlata, il più delle volte, alla
pressione esercitata dalla protesi rimovibile, alla presenza
di una cresta alveolare sottile, ad impianti installati superficialmente vestibolarmente o lingualmente ed a una
mucosa sottile.
Segni prodromici di un fallimento possono essere:
- mobilizzazione delle viti di connessioni;
- frattura della vite di connessione;
- sanguinamento ed aumento di volume dei tessuti gengivali;
- essudato purulento;
- dolore;
- perdita ossea angolare;
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Implantologia Pratica
- frattura delle componenti protesiche;
- infezione dei tessuti molli.
I fallimenti sono stati divisi in 4 stadi:
- prima della connessione del moncone;
- dopo la connessione del moncone;
- dopo la connessione del moncone, ma prima dell’inserimento della protesi;
- dopo la connessione della protesi.
Tutti i fallimenti precoci sono caratterizzati da segni di
infezione (presenza di pus, formazione di fistole, deiescenze), dalla presenza radiografica di una zona di rarefazione periapicale e da stabilità dell’impianto. Gli impianti che generalmente vanno incontro a fallimento nel
momento della connessione del moncone sono invece
caratterizzati da mobilità e sono due i quadri istopatologici presenti: infiltrato infiammatorio intenso con migrazione apicale dell’epitelio; capsula di tessuto connettivo
denso, costituito da fibroblasti e fasci di collagene paralleli alla superficie dell’impianto, ma con presenza
di scarso infiltrato infiammatorio. Gli impianti rimossi
dopo la connessione del moncone, ma prima dell’inserimento della protesi, sono generalmente caratterizzati
da mobilità e, nella maggioranza dei casi, da dolore nel
momento dell’avvitamento della vite di connessione. Il
livello di osteointegrazione di questi impianti potrebbe
non essere in grado di sopportare gli stress prodotti durante la realizzazione della sovrastruttura protesica o le
forze di carico prodotte da un’occlusione non perfetta.
Radiotrasparenza periimplantare e mobilità degli impianti sono in genere presenti in tutti i fallimenti tardivi. La scarsa presenza di plasmacellule e la quasi totale mancanza di leucociti polimorfonucleati, insieme
alla mancanza di chiari segni di infezione, depongono
contro un’eziologia batterica ma a favore di un’eziologia correlata al sovraccarico (bruxismo, scarsa qualità
ossea, scarsa quantità ossea, impianti corti, condizioni
di carico non favorevoli e presenza di innesti ossei).
Un’osservazione molto importante è che molti dei fallimenti, che si manifestano in un numero limitato di
pazienti, insorgono generalmente da un’interazione
di fattori endogeni e/o esogeni (locali e/o sistemici).
L’osteointegrazione degli impianti dentali può essere
seriamente compromessa in pazienti affetti da osteoporosi, dove si assiste ad una diminuzione della densità
ossea; nella displasia fibrosa, in cui vi è una sostituzione del tessuto osseo con tessuto fibroso; nel diabete
mellito24 e nei pazienti fumatori, in cui è presente una
scarsa qualità di osso ed una ridotta vascolarizzazione. Il bruxismo non rappresenta una controindicazione per l’inserimento degli impianti, ma necessita di
un’alterazione del piano di inserimento degli impianti,
per esempio con l’utilizzo di un numero maggiore di
impianti, l’eliminazione dei cantilevers e dei contatti
occlusali in escursione laterale.
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