Appropriatezza e accettabilità della ristorazione ospedaliera presso l’AOU San Giovanni
Battista “le Molinette” di Torino e impatto sulla nutrizione del paziente
Minniti D*, Ceccarelli M**, Capizzi I***, Zozzoli S*, Barbaro S*, Papalia R**, Arione R*, & De Magistris A***
* Direzione Sanitaria – AOU San Giovanni Battista di Torino
** Dipartimento di Sanità Pubblica – Università degli studi di Torino
*** SC Dietetica e Nutrizione Clinica - AOU San Giovanni Battista di Torino
Parole chiave: ristorazione – qualità percepita - malnutrizione
INTRODUZIONE
Il 30% dei ricoverati sono a rischio di malnutrizione, causando un aumento delle giornate di degenza. La ristorazione
ospedaliera è una parte della terapia dei pazienti e la sua efficacia va analizzata come altre forme di trattamento. Inoltre
essa deve essere valutata sia in termini di costo, sia di efficacia clinica.
CONTENUTI
Obiettivo dello studio è valutare la qualità percepita, l’appropriatezza del sistema di ristorazione dell’Ospedale
Molinette e il loro impatto sulla nutrizione del paziente.
Per elaborare i dati si è creato un gruppo di lavoro multidisciplinare (dietisti, infermieri, medici) specificamente
formato. Lo studio ha coinvolto utenti di 4 degenze (2 Chirurgie e 2 Medicine) scelte a campione.
Si sono presi 66 pazienti di età media di 66 anni (DS=14,7), con degenza media di 17 giorni (DS=14,5) e, per il 42% di
essi, con neoplasie; BMI all'ingresso: 26,8 (DS=5,3).
Sono state effettuate rilevazioni cliniche per valutare tutti i momenti di introito alimentare, registrandoli per tipo e per
quantità e per capire i motivi per cui il degente non ha consumato tutto o parte del pasto.
Terminato il follow-up, è stato somministrato ai pazienti un questionario di qualità percepita per indagare
l’appropriatezza, l’accessibilità e la soddisfazione della ristorazione.
I valori medi delle variabili continue sono stati confrontati con il test T. Per le variabili categoriche è stato usato il test
χ2. Sono state inoltre calcolate le relazioni tra variabili con modelli di regressione logistica.
Sono stati valutati gli introiti e gli scarti di 226 pasti. Il 65% di essi erano costituiti dal vitto comune, il 35% da diete
terapeutiche.
Nel 46% dei pazienti è emerso un rischio nutrizionale; la frequenza aumenta al 64% per età >70 anni vs 36% per età
<70 anni (p<0,02) e aumenta per le femmine: 56% vs 44% per i maschi. Gli over 70 sono più a rischio di malnutrizione
rispetto ai più giovani (OR=3,59; 95% CI=1,16-11,08; p-value=0,0265). Tra gli over 70, l’istruzione più bassa sembra
aumentare tale rischio (OR=9,64; 95% CI=1,24-74,73; p-value=0,0301).
Lo scarto medio è stato del 36,3% del pasto fornito. I pazienti che hanno malgiudicato la qualità del servizio hanno più
probabilità di scartare più del 50% del pasto (p<0,01). Se aumenta la qualità percepita diminuisce la probabilità di
scarto (p<0,01). Non c’è correlazione tra lo scarto con età, sesso, reparto di ricovero.
Altri fattori influenti: prescrizione di dieta terapeutica vs vitto comune (p<0.01), assenza di autonomia motoria e di
aiuto al consumo del pasto (p<0,03), scelta di piatti limitata (p<0,01), motivi clinici (p<0,05). Non influiscono la
patologia di base e l'organizzazione del reparto.
La qualità percepita in una scala da 0 a 10 ha avuto un punteggio medio di 6. Le maggiori criticità sono: scarsa
informazione sul servizio, sporadica fornitura degli spuntini previsti, scarsa qualità dei piatti, porzioni abbondanti,
scarsa scelta del menù e della sua adeguatezza al proprio stato di salute, bisogno di farsi portare cibo da
parenti/visitatori. I giudizi positivi riguardano: orari e tempi dedicati, temperatura dei piatti, personale di servizio,
comfort del reparto.
CONCLUSIONI
Integrando le sfere igienistico-preventivo con quelle clinico-nutrizionale, si ottiene un’ampia visione dei problemi della
ristorazione ospedaliera. Saranno necessari altri studi miranti gli aspetti organizzativi per migliorare la scelta dei pasti e
l'assistenza alle persone non autosufficienti e sull'elaborazione di menù e porzioni adatti alle esigenze dei ricoverati.
L’organizzazione di risposte a più livelli per l’influenza AH1N1 come “prova generale” di contenimento di un
evento pandemico
P. Monti* A. Muzzi, M. Fiorentini, T. Feletti, R.Lodi, C. Spairani, M. Bosio, P.Caltagirone,
IRCCS Fondazione Policlinico San Matteo. Pavia
* primo autore. Direttore Medico Presidio Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo .
27100 Pavia, Viale Golgi, 19 - Tel. 0382- 503415
Abstract:
La tipologia diversa per condizioni cliniche ed età e il numero incerto dei pazienti attesi a seguito della dichiarata
pandemia da influenza AH1N1 ha reso necessario sviluppare risposte diverse a potenziali scenari diversi. Ciò ha indotto
a lavorare in maniera multidisciplinare, sensibilizzare numerosi operatori sanitari e sviluppare una sorta di prova
generale di contenimento di maxi eventi infettivi.
Parole chiave: Influenza AH1N1; risposta multipla e multidisciplinare; prove generali
Introduzione:
Il 3 giugno 2009 l’OMS ha dichiarato lo stato di pandemia per il virus AH1N1 ed ha indicato agli Stati membri
l’immediata attuazione di quanto previsto dai rispettivi Piani Pandemici Nazionali. Le Autorità Sanitarie Nazionali e
Regionali hanno pertanto chiesto alle Strutture Sanitarie di attivarsi per far fronte al possibile arrivo di un numero
elevato di pazienti , in un sistema di sicurezza sia per gli operatori che per gli altri pazienti presenti nella struttura.
Successivi provvedimenti sia regionali che ministeriali hanno indotto successivamente ad affrontare il problema da
molteplici punti di vista.
In data 28 settembre 2009 infine la Regione Lombardia ha approvato il documento “rete delle terapie intensive per la
gestione della sindrome da insufficienza respiratoria acuta grave” col quale il Policlinico San Matteo veniva
individuato come uno dei cinque centri Ospedalieri di terzo livello per il trattamento di pazienti affetti da ARDS il cui
trattamento richiede potenzialmente l’ausilio dell’ECMO; è stato così sviluppato un modello organizzativo idoneo a
garantire il recupero e l’accoglienza di questi pazienti, in numero e tempi non prevedibili.
Nella sostanza l’allerta attivato ha fatto sì che si sviluppassero una serie di azioni, di prevenzione, emissione di linee
guida e modelli comportamentali, organizzativi , riguardanti più strutture e più livelli di risposta, come una sorta di
percorso dinamico “modulare” in base al momento , all’arrivo dei pazienti e al bisogno sanitario.
Materiali e metodi
Dal punto di vista metodologico sono stati valutati i diversi aspetti del problema, cioè quello della prevenzione ( dalla
separazione dei flussi alle vaccinazioni alla tutela del personale ), della gestione del paziente (dove, come, con quale
uniformità di approccio clinico) e del livello dell’accoglienza di pazienti da altri Ospedali, ipotizzando scenari diversi in
relazione al fatto che non erano facilmente prevedibili i numeri di pazienti per le diverse tipologie della fase della
malattia e/o delle sue complicanze.
Risultati
Le attività intraprese hanno riguardato:
Attività di prevenzione:
1. Sono stati organizzati corsi di informazione (250 partecipanti) sulle caratteristiche dell’influenza, le misure
preventive da utilizzare, la vaccinazione;
2. Sono state installate nei reparti stazioni di prevenzione nella trasmissione del virus, denominate “stop ai germi”,
costituite da dispenser con soluzione idro-alcoolica in gel , mascherine chirurgiche, fazzolettini monouso e
cestino per riporre l’usato, con le spiegazioni circa l’ utilizzo dei presidi
3. Sono stati attivati due ambulatori giornalieri (uno fisso e uno itinerante) di vaccinazione del personale, al fine
di favorirne l’adesione; sono stati vaccinati circa 400 dipendenti
4. E’ stata offerta la vaccinazione ai pazienti ricoverati in alcuni reparti e ai pazienti ambulatoriali maggiormente
a rischio di complicanze; sono stati vaccinati 180 pazienti
5. Sono state fornite ai reparti disposizioni sull’uso dei dispositivi di protezione ( tipo di maschera a utilizzare,
come e quando indossarla e cambiarla); alle infermiere della neonatologia , madri di bambini con influenza
sono state date indicazioni circa l’uso costante di mascherine, per lo stretto contatto con i piccoli pazienti non
infetti, ricoverati per altre patologie
6. Nel caso di un paziente pediatrico affetto da influenza da AH1N1 con variante di ceppo, resistente all’uso degli
antivirali, sono state fornite indicazioni specifiche al fine di contenere il nuovo ceppo (non vi è stato alcun caso
di trasmissione ad altri pazienti)
Messa a punto di percorsi dedicati
1. Sono stati attivati percorsi separati per l’acceso dei pazienti con sospetta influenza presso il pronto soccorso
adulti , presso quello pediatrico e presso quello ostetrico
2. E’ stato predisposto un percorso distinto in caso di accesso e ricovero di neonati con sospetta influenza; è stato
rivisto complessivamente l’assetto del reparto di Terapia intensiva neonatale, prevedendo una serie di
spostamenti di attività al fine di consentire di separare i pazienti e i flussi , nel caso fossero arrivati neonati
infetti, e di aumentare la recettività del reparto, senza porre a rischio la sicurezza degli altri pazienti.
Approntamento di linee guida
1. Con gli infettivologi sono state predisposti protocolli di uso dei farmaci anti-virali
2. Sono stati predisposti protocolli circa l’indicazione alla vaccinazione per i pazienti immunodepressi
3. Sono state predisposte, con ginecologi, neonatologi e infettivologi, linee guida per la vaccinazione delle
gravide, per la gestione dei neonati e i pazienti pediatrici
4. Sono state fornite indicazioni sull’effettuazione dell’esame virologico e sulle modalità del prelievo nasofaringeo
Aspetti organizzativi
1. Sono stati pre-allertati i direttori delle aree mediche e dell’urgenza-emergenza e i rispettivi coordinatori circa
la possibilità di richiamare il personale in servizio
2. Sono stati sensibilizzati i reparti chirurgici sul contenimento dell’uso di posti letto di rianimazione per pazienti
complessi post intervento chirurgico
3. E’ stata attivata pronta disponibilità laboratorio di virologia
4. E’ stata predisposta equipe per trasferimento pazienti in ECMO provenienti da fuori
5. Sono state predisposte procedure di verifica utilizzo posti letto, isolamento pazienti, verifica procedure
assistenziali
Risultati:
Complessivamente, nel periodo dal 6 maggio 2009 alla fine di febbraio 2010, al San Matteo sono stati testati 1800
tamponi naso-faringei (1200 del Policlinico San Matteo e 600 da altri Ospedali), corrispondenti a 1633 pazienti, 514 dei
quali positivi, tra cui 14 donne gravide. Sono stati ricoverati: nelle Terapie Intensive 12 pazienti con ARDS, in Malattie
infettive 15 pazienti (senza contare i trasferimenti dei pazienti ricoverati nelle rianimazioni) e in Pneumologia
Conclusioni
Le diverse attività sviluppate hanno coinvolto e sensibilizzato oltre la metà del personale sanitario.
Questo grande coinvolgimento, unitamente al fatto che i numeri dei pazienti arrivati siano stati contenuti, hanno fatto sì
che i diversi livelli di risposta all’arrivo dei pazienti nei diversi momenti dell’infezione siano stati estremamente
efficaci.
L’organizzazione di risposte multivariate in relazione al potenziale evento pandemico quale avrebbe potuto essere
l’influenza AH1N1, ha consentito di sviluppare una sensibilità specifica nei confronti di eventi infettivi di importanti
dimensioni, che, se ulteriormente metabolizzati e standardizzati, possono costituire una sorta di linea guida per
predisporsi a sostenere situazioni pandemiche; una sorta di “prova generale”e di coinvolgimento di una importante
quota parte della popolazione sanitaria, come sta diventando consuetudine fare nei confronti di eventi potenzialmente a
rischio di gravi danni alla popolazione (incendi, prove protezione civile o prefettura).
IL WEB 2.0 E LA COMUNICAZIONE FUTURA IN SANITA’
Maria Teresa Mucci
Direzione Medica Ospedaliera, Azienda Ospedaliero - Universitaria di Bologna
Bologna, CAP 40138
INTRODUZIONE
Strumenti di comunicazione nel modello di rete
Oggi il modello di rete è quello che meglio descrive sia la modalità di approccio alla cura del paziente sia la modalità di
lavoro tra gli operatori sanitari. Il modello di rete dovrà garantire una adeguata adeguati circolazione delle informazioni
tra tutti i nodi.
Oggi gli strumenti di comunicazione a disposizione sono quelli classici: il passaggio di informazioni può essere
telefonico, cartaceo o elettronico oppure interpersonale durante visite, colloqui, meeting, riunioni.
Le sempre più veloci evoluzioni informatiche, soprattutto del web, offrono innumerevoli applicazioni e strumenti che,
se utilizzati adeguatamente, potrebbero agevolare le modalità di comunicazione tra professionisti e pazienti, oltre che tra
professionisti e professionisti e tra pazienti e pazienti. E’, pertanto, doveroso affrontare il tema della comunicazione
anche dal punto di vista tecnologico.
MATERIALI E METODI
Definizione di Web 2.0
Il Web 2.0 è un termine utilizzato per indicare genericamente uno stato di evoluzione di Internet, rispetto alla
condizione precedente (Web 1.0). E’ l'insieme di tutte quelle applicazioni on-line che permettono uno spiccato livello di
interazione sito-utente
Nel contesto precedente del Web 1.0, composto prevalentemente da siti web statici, non vi era alcuna possibilità di
interazione con l'utente eccetto la normale navigazione tra le pagine, l'uso delle e-mail e l'uso dei motori di ricerca.
Da un punto di vista strettamente tecnologico, il Web 2.0 è del tutto equivalente al Web 1.0. La differenza, più che altro,
sta nell'approccio con il quale gli utenti si rivolgono al Web, che passa fondamentalmente dalla semplice consultazione
alla possibilità di contribuire popolando e alimentando il Web con propri contenuti. Il Web 2.0 costituisce anzitutto un
approccio filosofico alla rete che ne connota la dimensione sociale, la condivisione, l'autorialità rispetto alla precedente
mera fruizione.
Pertanto, con il Web 2.0 si aprono nuovi scenari e si determinano nuove possibilità di fruizione del sapere e delle
informazioni offerte dalla Rete: vi è compresenza nell'utente di entrambe le possibilità sia quella di fruire sia quella di
creare/modificare i contenuti multimediali. In tale contesto, il ruolo dell'utente diviene, a maggior ragione, centrale.
Vengono posti al centro i contenuti, le informazioni ed il filo conduttore è una nuova filosofia all'insegna della
collaborazione e dell’interazione sociale realizzata grazie alla tecnologia. I servizi e gli strumenti del Web 2.0
trasformano ogni utente da consumatore a partecipante, da utilizzatore passivo ad autore attivo di contenuti, messi a
disposizione di chiunque si affacci su Internet.
Applicazioni del Web 2.0
Le applicazioni più diffuse del Web 2.0 sono i blog, i wiki, i social network, i podcast, i vodcast.
Il fiore all'occhiello del Web 2.0 è senza dubbio il blog, vero e proprio luogo di incontro, discussione e condivisione di
argomenti e contenuti, disponibili come testo, immagini, audio e video.
L’elemento più innovativo utilizzato dal blog è la tecnologia RSS (Really Simple Syndication), grazie alla quale i
contenuti dei feed RSS sono fruibili tramite appositi software e rendono visibili le informazioni ivi contenute senza
bisogno di navigare nel blog o nel sito che li ha prodotti.
La diffusione dell’informazione avviene anche tramite i podcast (file audio) e i vodcast (file video), leggibili da
programmi dedicati.
Altro strumento è il wiki, che consente la partecipazione degli utenti a un obiettivo comune, come la realizzazione della
più grande enciclopedia mondiale, la "Wikipedia". Il metodo di lavoro è in questo caso l’elemento innovatore:
chiunque può aggiungere o modificare il contenuto (testo, immagini e video).
Non possiamo non menzionare i social network, o reti sociali, che consistono in gruppi di persone, con passioni e
interessi comuni, intenzionati a condividere pensieri e conoscenze. Questi gruppi si rivelano spesso una preziosa fonte
di informazioni e al contempo divulgatori specializzati in argomenti di nicchia.
RISULTATI
Comunità di medici e pazienti come fonti di informazioni in sanità
Anche l’informazione in sanità acquisisce nuovi connotati, strettamente legati alle recenti e veloci evoluzioni
informatiche. Nascono sulla rete centinaia di blog medici, wiki e communities di professionisti che sfruttano i potenti
mezzi del web 2.0 per far circolare le informazioni in ambito medico con più velocità, maggiore capillarità ed, in alcuni
casi con maggiore efficacia.
Nonostante ciò, l’utilizzo degli strumenti Web 2.0 non è ancora largamente diffuso, soprattutto in alcune fasce d’età. In
ambito sanitario, ad esempio, i medici meno giovani, solitamente più tradizionalisti non usano e in alcuni casi ignorano
del tutto quali siano le attuali potenzialità della rete. La maggioranza dei “navigatori”, invece, conosce le grandi
possibilità dei siti Web 2.0.
L’area medico-sanitaria non è rimasta esclusa dall’evoluzione dell’utilizzo del web. La rete è stata testimone della
nascita di innumerevoli iniziative con lo scopo di aggiornare i professionisti in medicina, unire diverse persone
interessate al medesimo problema di salute, condividere informazioni, conoscenze e, negli ultimi anni, quadri clinici,
referti, screening e immagini.
Sono stati realizzati social network grazie ai quali medici possono scambiarsi informazioni ed esperienze professionali,
chiedere consigli per effettuare una diagnosi; sono nati social network di pazienti e cittadini pronti a condividere le
proprie storie, a giudicare l’assistenza sanitaria e a condividere i propri dati sanitari; continuano a nascere blog di
associazioni di malati o di professionisti sanitari che desiderano condividere le loro esperienze e, infine, strumenti come
Youtube vengono sempre più spesso usati da parte di organi istituzionali e società scientifiche per informare i cittadini
su piani sanitari o per lanciare campagne di sensibilizzazione su specifici argomenti sanitari.
Ci troviamo davanti un vero e proprio cambiamento radicale dei paradigmi della scienza medica che non guarda più i
pazienti dall’alto: l'essenza del Web 2.0 si mostra con connotati molto “popolari”, nasce dal basso, è completamente
partecipativa e, soprattutto, creata da molti.
CONCLUSIONI
L’empawerment ed il self-management del cittadino stanno cambiano il modo tradizionale di “fare medicina”. Il
management sanitario deve trovare la chiave giusta per dialogare con un utente sempre più informato e sempre più
capace di essere responsabile delle scelte che impattano sulla propria salute.
Gli organismi e le istituzioni in sanità non possono rimanere osservatori inermi di un fenomeno a crescita esponenziale
che sta determinando e trasformando tutti gli ambiti della società, non da ultimo la sanità.
Occorre una attenta osservazione di questi fenomeni ed una seria riflessione da parte del management sanitario per
rileggere e ridefinire il proprio ruolo e diventare i promotore di un importante cambiamento culturale ed organizzativo
che possa ridurre al minimo l’asimmetria informativa nei confronti dei pazienti, implementando e garantendo una loro
diffusa e consapevole partecipazione alle decisioni riguardanti la propria salute. A tale scopo, il Web e tutte le sue
applicazioni non possono non diventare lo strumento privilegiato.
ORGANIZZAZIONE E GESTIONE PER UN CORRETTO SMALTIMENTO DEI RIFIUTI SANITARI IN
UNA LOGICA DI SICUREZZA E DI ECONOMICITÀ: esperienza di un Presidio Ospedaliero di Bari
Mundo A °, Dario R, Casciaro T, Di Benedetto A, Fusano S, Lollino A, Leaci A*
Direzione Medica *Direttore Medico
P.O. San Paolo ASL BARI
ABSTRACT
Con il DPR n° 254 del 15 luglio 2003 è stato approvato il Regolamento recante la disciplina della Gestione dei Rifiuti
Sanitari, che ha tra i suoi principi di base, oltre ad una maggiore sicurezza per gli operatori sanitari, una riduzione della
produzione degli stessi, anche al fine di contenere la spesa sanitaria. La Direzione Medica del Presidio Ospedaliero San
Paolo della ASL della provincia di Bari nel 2008 ha iniziato un capillare lavoro su tale problematica, costituendo un
gruppo di lavoro che ha aggiornato le procedure ed elaborato un Protocollo per la Gestione dei Rifiuti Sanitari per
uniformarne lo smaltimento alle disposizioni di Legge più recenti. Tra i risultati derivanti dal nuovo processo
organizzativo si è stata osservata la riduzione dei costi di smaltimento, dati dalla minore quantità di rifiuti prodotti ed
una più conforme differenziazione per tipologia. Con l’implementazione del protocollo si è perciò osservato che la
quantità in peso (Kg) di rifiuti a potenziale rischio infettivo, prodotti in Ospedale, si è ridotta del 27% dal 2008 al 2009.
PAROLE CHIAVE
Rifiuti, Protocollo, Direzione Medica
INTRODUZIONE
La tematica della gestione dei Rifiuti Sanitari richiede particolare attenzione non solo per la complessità degli interventi
normativi, ma anche per la rilevanza degli interessi e dei valori, anche costituzionali, che obbligatoriamente presenta. Il
Regolamento sulla disciplina della Gestione dei Rifiuti Sanitari è stato aggiornato con il DPR n° 254 del 15 Luglio
2003, già in precedenza normato dal D.Lgs 22/1997 e dal successivo Regolamento attuativo del D.M. 219/2000. Il
suddetto Regolamento disciplina la gestione dei Rifiuti “allo scopo di garantire elevati livelli di tutela dell’ambiente e
della salute pubblica con adozione di tutte le iniziative tese a favorire in via prioritaria la riduzione della produzione
dei rifiuti stessi “.
Tale gestione, nella sua integrità, interessa diverse figure professionali con una gradualità delle responsabilità: il primo
livello di responsabilità, è legato alla stesura, diffusione ed informazione sulle corrette procedure di gestione dei rifiuti,
compito esclusivo della Direzione Medica di Presidio. Il successivo livello è delegato alle funzioni di informazione e di
controllo da parte dei Dirigenti Sanitari Responsabili e dei Coordinatori Infermieristici delle rispettive UU.OO. verso il
personale loro dipendente, al fine di rispettare le disposizioni impartite dalla Direzione. L’ultimo livello di
responsabilità è quello di tutti gli operatori del Presidio in quanto deputati ad applicare il regolamento ed informare gli
utenti dell’Ospedale (pazienti degenti ed ambulatoriali, visitatori, ecc), coinvolti anch’essi in una gestione sempre tesa a
differenziare e ridurre la quantità dei rifiuti prodotti nella nostra struttura. Si è quindi elaborato un Protocollo che
rappresenta un documento la cui applicazione ha lo scopo di adeguare le procedure di confezionamento e di corretto
conferimento dei rifiuti ospedalieri alle disposizioni di Legge ed applicare la prevenzione primaria del rischio specifico
per la tutela della salute degli operatori sanitari e la sicurezza degli utenti dell’Ospedale.
MATERIALI E METODI
Dal 2008 la Direzione Medica del Presidio Ospedaliero San Paolo ha implementato il Protocollo di corretta prassi per la
Gestione dei Rifiuti Sanitari, attivando, nell’anno successivo, un programma di sorveglianza sulla gestione dei rifiuti
sanitari. Si è costituito quindi un Gruppo di Lavoro coordinato dalla Direzione Medica, con lo scopo di elaborare,
verificare e controllare il raggiungimento di obiettivi legati a norme di buona gestione dei rifiuti sanitari. E’ stato redatto
un opuscolo divulgativo, costituito da una parte introduttiva e da una serie di Raccomandazioni (Tab.1), seguite da una
corretta Procedura di confezionamento dei rifiuti (Tab.2). L’elemento principale di entrambi gli elaborati è stato quello
di differenziare ciò che si intende per Rifiuti Sanitari assimilati ai Rifiuti Urbani e Rifiuti Sanitari pericolosi a rischio
infettivo per un più adeguato smaltimento finale. Tali istruzioni operative sono state stampate e distribuite in tutti i
reparti dell’Ospedale con indicazione di diffonderle al personale medico, infermieristico e socio-sanitario, rendendo
così l’opuscolo disponile e consultabile da ciascun operatore sanitario.
Per tutto l’anno 2009 il gruppo di lavoro ha effettuato sopralluoghi ispettivi settimanali in tutte le Unità Operative per
verificare l’attuazione delle disposizioni impartite ed evidenziarne le problematiche, risultate essere prevalentemente
legate alla difficoltà di applicazione dei criteri di differenziazione dei rifiuti prodotti nei singoli reparti. Di conseguenza
si è reso necessario effettuare riunioni mensili con i Coordinatori Infermieristici per confrontare con loro le difficoltà
operative emerse e adottare soluzioni condivise. A conclusione di questo percorso, si è formulata una “check list” per
classificare ciascuna tipologia di rifiuto, che si è mostrata un utile strumento operativo e di facile approccio per la
gestione del corretto smaltimento, che è stata quindi affissa nelle singole medicherie (Fig.1).
RISULTATI
Il risultato più evidente dell’attuale processo organizzativo è stata la riduzione dei costi di smaltimento, dati dalla minor
quantità di prodotto da smaltire e dalla conforme differenziazione per tipo di rifiuto. Infatti il confronto della quantità di
rifiuti prodotti nel 2009 è risultato ridotto del 27% rispetto l’anno precedente, relativamente al peso dei rifiuti a
potenziale rischio infettivo prodotti dall’Ospedale.
CONCLUSIONI
Lo strumento del confronto e del dialogo ha integrato, anche se non del tutto sostituito, l’attività di ispezione e di
controllo esercitata dalla Direzione Medica sul sistema di corretta gestione dei Rifiuti in Ospedale. Le riunioni mensili
con i Coordinatori Infermieristici hanno permesso quindi di documentare in maniera sistematica l’attività di verifica e le
modalità con cui vengono gestiti i rifiuti sanitari; attraverso la valutazione delle singole ‘osservazioni’ è stato realmente
possibile verificare a distanza l’efficacia delle azioni migliorative messe in atto in tutte le UU.OO..
Un ulteriore upgrade ci aspetta con l’adeguamento anche nel nostro Presidio al sistema informativo SISTRI (D.M. 17
dicembre 2009), i cui dati serviranno alla tracciabilità del rifiuto a livello sia nazionale che regionale.
°Autore che, se accettato, presenterà la comunicazione orale
TAB.1
RACCOMANDAZIONI PROPRIE PER LA MANIPOLAZIONE DEI RIFIUTI DERIVANTI DA ATTIVITÀ
SANITARIE:
• immettere all’interno del contenitore esclusivamente i Rifiuti Sanitari a Rischio Infettivo;
• durante le operazioni di confezionamento indossare sempre i DPI (guanti, ecc);
• le sacche per la raccolta delle urine devono essere introdotte vuote;
• il sangue e gli altri liquidi biologici possono essere immessi solo se opportunamente contenuti nei presidi
monouso d’origine chiusi ( filtri emodialisi, drenaggi, circuiti C.E.C., ecc.) comprese le sacche di sangue ed
emoderivati non utilizzabili;
• il contenitore di cartone deve essere riempito al massimo della sua capienza al fine di ottimizzarne
l’utilizzo, comunque non riempirne più di 2/3 del suo totale;
• non vanno assolutamente introdotti presidi taglienti ed acuminati liberi all’interno dei suddetti contenitori,
ma solo posti nei contenitori rigidi;
• i contenitori debbono essere allontanati tutti i giorni dai locali di produzione verso quelli idoneamente adibiti a
deposito temporaneo; la raccolta da parte della Ditta Autorizzata , nei tempi previsti, deve essere regolarmente
verificata.
TAB.2
PROCEDURA DI CORRETTO CONFEZIONAMENTO DEI RIFIUTI SPECIALI :
1. prima di utilizzare il contenitore in cartone inserire il sacco giallo in polietilene (assicurandosi che
questo sia integro) e ripiegare il bordo;
2. chiudere la busta in polietilene con apposito laccio di sicurezza in plastica;
3. chiudere il contenitore di cartone ripiegando i lati del coperchio;
4. a confezionamento avvenuto trascrivere (in modo leggibile), sull’apposito spazio predisposto, la data
di chiusura, il nome del Presidio Ospedaliero ( SAN PAOLO ) e l’U.O. produttrice del rifiuto;
5. posizionare il rifiuto così confezionato nelle aree deputate alla raccolta, al fine di permetterne
l’allontanamento da parte degli operatori della ditta addetta al ritiro;
6. la preparazione ed il confezionamento dei contenitori compete a tutti gli operatori che sono informati
sui rischi e le raccomandazioni relative alla manipolazione dei rifiuti speciali.
TRASVERSALE CONDOTTA NEL SUD ITALIA
Nasi G*, Gallì P*, De Feo E*, Gualano MR*, Basso D*, de Waure C*, Di Donato G**, Marino M*, Nardella P*,
Nobile L*, Venditti A*, Merzagora F**, Ricciardi W*.
* Istituto di Igiene, Università Cattolica Sacro Cuore, Roma, Italia
**O.N.Da, Osservatorio Nazionale sulla Salute della Donna, Milano, Italia
Introduzione
La patologia oncologica femminile rappresenta un importante problema di sanità pubblica sia per la gestione
economico-organizzativa sia per il carico sociale che inevitabilmente comporta. Nel nostro Paese nel 2006 si sono
registrati circa 168.000 decessi per cancro, che hanno rappresentato il 30% di tutti i decessi e rappresentano la seconda
causa di morte.
Nell’ultimo decennio la mortalità per cancro è diminuita. Secondo le stime del Centro Nazionale di Epidemiologia,
Sorveglianza e Promozione della Salute dell’Istituto Superiore di Sanità si prevede che nel 2010 in Italia si
verificheranno circa 122.000 decessi per tumore nella fascia di età 0-84 anni, il 41% dei quali colpirà la popolazione
femminile.
Nonostante l’incidenza dei tumori nella popolazione italiana sia in progressivo aumento, sia a causa del prolungamento
della vita media, sia a causa delle importanti modifiche degli stili di vita ed abitudini voluttuarie cui abbiamo assistito
nell’ultimo ventennio, la sopravvivenza a 5 anni dalla diagnosi di cancro è aumentata dal 33% della fine degli anni ’70
al 47% dei primi anni ’90. Tutto questo sta determinando un sensibile aumento dei costi legati alla gestione di tale
patologia, che andrebbero attentamente valutati ed ottimizzati.
Materiali e Metodi
Con il progetto di esaminare e valutare in tre anni le realtà clinico-assistenziali che si occupano di patologie
oncologiche femminili nel Sud, Centro e Nord Italia, prestando particolare attenzione alla qualità delle Strutture, alla
capacità delle stesse di mettere la paziente al centro della cura e di fornire servizi che consentano l’adesione in maniera
agevole al percorso diagnostico-terapeutico-assistenziale loro dedicato, si è partiti dall’analisi delle Strutture del Sud.
La realizzazione del progetto è stata resa possibile grazie al contributo di Fondazione Pfizer in collaborazione con
O.N.Da, Osservatorio Nazionale sulla Salute della Donna.
Tutte le Strutture Oncologiche femminili elencate nel libro bianco dell’Associazione Italiana di Oncologia Medica sono
state valutate utilizzando un questionario ad hoc inviato tramite posta, e-mail e fax alla Direzione Sanitaria di ciascuna
Unità censita. Il questionario, costituito da novanta domande chiuse, di cui alcune a risposta multipla, indagava sei
macro-aree:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Analisi descrittiva delle Strutture
Organizzazione del lavoro
Servizi disponibili
Attrezzature diagnostiche presenti in Struttura e relativi tempi di attesa
Informazione e partecipazione della paziente
La donna al centro della cura
Risultati
Di 114 Strutture contattate, 46 hanno ad oggi risposto (response rate: 40%). Il numero mediano dei posti letto di
degenza ordinaria e Day Hospital è di 14 (Min:2-Max:76) e 8 (Min:3-Max:28) rispettivamente.
La maggior parte delle Strutture si configura come Presidio Ospedaliero ASL e la maggioranza dei Direttori di
Dipartimento sono medici oncologi. La quasi totalità dei Direttori di Dipartimento (84,09%) è di sesso maschile, mentre
la maggior parte dei caposala (73,17%) è di sesso femminile.
A fronte di una sostanziale normalità di distribuzione dei giorni di degenza media, emerge come outlier l’Abruzzo
(figura 1), che però è rappresentativo nella nostra survey dell’unica struttura abruzzese dotata di posti letto che al
momento ha risposto al questionario, mentre la Puglia risulta essere la regione più virtuosa come numero quotidiano di
accessi in Day Hospital (figura 2).
Solo 17 Strutture indagate (39,96%) sono provviste di Breast Unit, così come la maggior parte delle Regioni appare
carente sul fronte delle Cure Palliative, della Riabilitazione Oncologica e della presenza di Hospice Oncologici (figura
3); degna di nota è la rete di assistenza domiciliare che appare ben radicata in tutto il territorio, ricoprendo circa il 90%
delle realtà oncologiche esaminate (figura 4).
Evidenti appaiono purtroppo le disomogeneità a livello regionale relative all’attesa delle pazienti per l’esecuzione di
un’indagine diagnostica e/o di controllo (figura 5); tutto questo si traduce in un ritardo diagnostico e/o terapeutico per le
pazienti residenti nelle Regioni con tempi di attesa più lunghi, nonché in una profonda disuguaglianza tra le varie
Regioni e, conseguentemente, tra le pazienti stesse.
Molto soddisfacente appare infine l’impegno delle Strutture per quanto concerne l’approccio Evidence Based Medicine
(effettuato da quasi il 90% delle Strutture intervistate), così come l’impegno nella gestione del rischio clinico (71,43%).
Nell’80% delle Strutture esaminate si rileva, inoltre, l’assenza di un case-manager responsabile della presa in carico
della paziente. La quasi totalità delle Strutture non è dotata di servizi dedicati alle pazienti oncologiche (ludoteche o
baby-sitting) mentre in circa il 45% si svolge l’attività di prestito libri.
Conclusioni
L’analisi, relativa al 40% delle Strutture presenti nel Sud Italia, evidenzia profonde disomogeneità tra le Regioni e
difficoltà organizzative nella gestione di un percorso integrato che preveda la presa in carico delle pazienti oncologiche.
È auspicabile una più chiara definizione organizzativa del percorso diagnostico-terapeutico-assistenziale delle pazienti
oncologiche, con particolare attenzione alle fasi terminali della malattia (cure palliative, terapia del dolore, Hospice e
riabilitazione oncologica).
La nostra analisi mostra, inoltre, un’importante disomogeneità tra le Regioni anche in merito ai tempi di attesa per
indagini diagnostico-strumentali per gli outpatients e al numero degli accessi giornalieri per chemioterapia, che andrà
valutata alla luce delle strategie regionali di politica sanitaria.
Figura 1
Degenza media stratificata per Regione
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
17,82
6,68
5,98
5,66
4
Abruzzo
Campania
Calabria
5,24
3,2
Basilicata
Puglia
Sicilia
Sardegna
Figura 2
Numero medio di pazienti trattate ogni giorno in DH
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
42,16
29
30
22,46
21,6
20
14,75
10
Abruzzo
Molise
Campania Calabria Basilicata
Puglia
Sicilia
Sardegna
Figura 3
Cure Palliative nel Sud Italia
120
100
80
si
60
no
40
20
0
Abruzzo
Molise
Campania Calabria
Puglia
Sicilia
Sardegna
Figura 4
Assistenza Domiciliare nel Sud Italia
120
100
80
si
60
no
40
20
0
Abruzzo
Molise
Campania Calabria
Basilicata
Puglia
Sicilia
Sardegna
Figura 5
Mediana tempi di attesa per esecuzione indagine ambulatoriale
Ecografia
TAC
RMN
Sa
rd
eg
na
cil
ia
Si
Pu
gl
ia
at
a
Ba
sil
ic
ab
ria
Ca
l
Ca
m
pa
ni
a
ol
ise
Mammografia
M
Ab
ru
zz
o
80
70
60
50
40
30
20
10
0
IL PERCORSO DI CERTIFICAZIONE ISO AL CENTRO DIURNO ALZHEIMER: UN SISTEMA
INFORMATIVO PER L’ASSISTENZA ALL’ANZIANO DEMENTE.
N. Nicoletti*, A. Abbaldo*, P. Petrecca*, A. Monzeglio°, M. Morandi°, P. Mussano°, S. Cabodi*.
* Dipartimento Salute Anziani DSA - ASL TO 2 [email protected]
° Direzione Sanitaria Comprensorio Ospedaliero Amedeo di Savoia/Birago di Vische – ASL TO2
ASL TO2 Corso Svizzera 164 10149 TORINO
PAROLE CHIAVE: Alzheimer, Qualità, Salute. INTRODUZIONE: Il Centro Diurno Alzheimer (CDA) dell’ASL
TO2, ha conseguito la Certificazione di Qualità conforme alla norma UNI EN ISO 9002, con N.ro 524 nel 12/03/02.
Nel corso degli anni successivi ha sempre mantenuto tale certificazione divenuta conforme alle norme Vision 2000. Il
CDA è parte integrante del Dipartimento Salute Anziani, della medesima ASL, è dedicato ad anziani affetti da malattia
di Alzheimer o da altre forme di demenza e propone di offrire ai malati e alle loro famiglie una modalità di cura che
risponda alle esigenze di entrambi con notevole validità terapeutica. Il Centro ospita 16 Utenti in regime di
semiresidenzialità ed è aperto dal lunedì al venerdì dalle ore 7.30 alle ore 17. L’obiettivo della qualità ha orientato il
personale del Centro. Nonostante le difficoltà iniziali ci siamo accorti, valutando la nostra organizzazione, di quanto
fosse adattabile e come fosse possibile l’applicazione di una normativa ben codificata ed accettata a livello
internazionale. I vantaggi attesi da questa metodologia, che si sono poi concretizzati in corso d’opera,sono stati:aumento
dell’importanza del lavoro d’équipe in relazione alle esigenze dell’Utente e dell’équipe stessa, la descrizione delle
singole attività, la definizione degli strumenti e delle modalità di registrazione del lavoro svolto, ai fini di un’agile
verifica, la “codificazione” delle attività svolte, il miglioramento dell’ efficacia e dell’ efficienza. Il conseguimento
della Certificazione ha permesso di razionalizzare le Risorse aumentando il numero degli Utenti e l’utilizzo dei
posti/Utente. OBIETTIVO: dimostrare la validità terapeutica del CDA con particolare riferimento allo stato di salute
del paziente e le ricadute che questo genera anche sulla salute stessa del caregiver. METODOLOGIA: costruzione di
apposito questionario sulla qualità percepita in cui, tra i vari items presenti, uno è mirato ad individuare le variazioni
comportamentali del paziente al domicilio dopo l’inizio della frequenza al centro e l’altro fornisce indicazioni circa lo
stato di salute del familiare. Parallelamente è stata elaborata una tabella nella quale sono riportati gli indicatori di
risultato con i relativi standard di riferimento. Gli indicatori, che danno la misura di alcuni fattori dell’assistenza
(mantenimento capacità funzionali residue, controllo dei disturbi comportamentali, riduzione dello stress dei caregiver)
sono stati individuati tra quelli maggiormente validati in letteratura. RISULTATI: somministrazione, nel triennio 20072009, di 84 questionari di soddisfazione in cui risulta che il 44% degli Utenti ha migliorato il comportamento a casa, il
52% è invariato e il 4% è peggiorato. Per quanto riguarda la salute del familiare il 52% ritiene migliorato il suo stato di
salute, il 44% lo ritiene invariato e il 4% è peggiorato. Tali risultati son confortati anche dalla positività degli indicatori
di efficienza monitorati. CONCLUSIONI: La metodologia adottata ha portato importanti ricadute sullo stato di salute
degli Utenti, in particolare rispetto alla complessiva qualità di vita del Paziente e del Caregiver. Si rileva inoltre un
considerevole miglioramento da parte del Caregiver nella coscienza di malattia L’applicazione della norma ISO, ha
guidato il Centro nel percorso della Certificazione, permettendogli così, non solo di raggiungere l’obiettivo, bensì di
essere il primo Centro Diurno Alzheimer in Italia ad averla conseguita.
PER RAGGIUNGERE LA VERA ACCOGLIENZA IN OSPEDALE
*G. OCCHIPINTI, °E. AIELLO, ^G. ARCIDIACONO, ^ ◊M.DANZÌ, ^G.CONDORELLI
* U.O. Servizio Sociale P.O. Ferrarotto,° Tirocinante volontaria, ◊ Direzione Medica P.O. V. Emanuele, ^ Servizio
Civile Nazionale
INTRODUZIONE
Il progetto di Servizio Civile che si propone mira a rendere più incisiva l’attività e il percorso operativo dei volontari
di servizio civile nell’Azienda Ospedaliera Universitaria “Policlinico – Vittorio Emanuele di Catania”.
Considerati sia la complessità della realtà di cura effettuata nell’Azienda Ospedaliera, sia la differente preparazione e
cultura di base dei volontari, si rende opportuno mettere in atto una programmazione e formazione specifica relativa
all’attività dei volontari che tenga conto, appunto, di tale complessità , dei meccanismi idonei alla sua semplificazione e
soprattutto di una qualificazione formativa “relazionale” dei ragazzi che prestano attività di Servizio Civile.
La scelta di tale attività progettuale è stata determinata da una serie di considerazioni emerse durante la formazione di
base che l’Ufficio di Servizio Civile aziendale ha predisposto ed attuato, come previsto istituzionalmente dal progetto
nazionale e regionale per il Servizio Civile, nel periodo 1 aprile – 20 aprile 2010.
Da tale formazione, che potremmo definire di base e/o istituzionale, preceduta da una attenta valutazione dei curricula
personali dei volontari, è emerso che quest’ultimi, pur essendo quasi tutti laureati o laureandi e quindi con una più che
solida cultura di base, presentano una scarsa “cultura relazionale” oltre che una pseudo conoscenza dei servizi e delle
prestazioni sanitarie in genere.
Il progetto che si propone e che sarà esteso a tutte le Unità Operative dell’Azienda, assume primariamente le
caratteristiche di progetto pilota con l’Unità Operativa Complessa Clinicizzata di Ematologia del Presidio Ospedaliero
“Ferrarotto”.
MATERIALE E METODO
Il progetto si articola secondo due obiettivi principali:
Capacità di eliminare o ridurre alcune disfunzioni organizzative aziendali
Acquisizione e/o miglioramento delle capacità relazionali personali
La metodologia utilizzata sarà prevalentemente quella del Problem Solving.
L’utilizzo di tale metodo fornirà ai volontari gli strumenti atti alla risoluzione delle problematiche poste loro nella
relazione con l’utenza.
Percorso Operativo:
La vera accoglienza
Verifica in itinere
Verifica in itinere
Formazione specifica
Dare informazioni
Verifica finale
1.
Formazione Specifica: fornire ai volontari una formazione specifica relativa all’Unità Operativa e alla tipologia
d’utenti, inoltre una relativa acquisizione della capacità relazionale.
2. Dare Informazioni: preparare i volontari ad essere in grado di fornire tutte le informazioni adeguate, precise e
mirate alle richieste presentate.
3. La Vera Accoglienza: momento centrale del progetto sarà quello di fare acquisire ai volontari tutti gli
strumenti relazionali necessari affinché possano “Accogliere” l’utente e i suoi familiari all’interno della
struttura ospedaliera.
Le varie fasi, esposte graficamente, prevedono necessariamente delle verifiche in itinere, a cadenza quadrimestrale
ed una verifica finale alla conclusione del progetto.
DISCUSSIONE:
Nel progettare quest’attività per i volontari di Servizio Civile ci si è posti nell’ottica di individuare il significato di
“Vera Accoglienza ”.
Nell’esame di ciò si è ritenuto fare riferimento al significato etimologico di accogliere: ad – colere cioè
raccogliere verso di sé - ricevere uno con dimostrazione d’affetto. La definizione etimologica ci sembra molto
importante perché porta nell’attenzione all’altro (utente - paziente- familiare- ecc….) che riteniamo lo scopo
principale per il volontario.
Il progetto prevede degli indicatori di azione e di efficacia che sono in fase di elaborazione e che saranno
sperimentati nel brevissimo periodo. A titolo esemplificativo ne vengono di seguito elencati alcuni e che sono
legati alle fasi descritte.
Indicatori:
Utilizzo della segnaletica
Dare Informazioni
Prenotazione telefonica e/o diretta
Dare Informazioni / Vera Accoglienza
Stazionamento in sala d’ attesa
Dare Informazioni / Vera Accoglienza
CONCLUSIONI:
Il progetto nella sua semplicità di obiettivi è oltre modo complesso nella realizzazione perché comporta un grande
impegno di risorse umane caratterizzato da costante “accompagnamento” da parte degli OLP, da numerosi incontri di
programmazione e verifica e dalla messa in gioco di abilità e sensibilità relazionali.
GESTIONE DEI RIFIUTI IN CAMPANIA -QUALE RICADUTA SULLA SALUTE?
AUTORI: F. ONOFARO*, G. BASSANO**, M. CAPUTO*, B. FESTA*, G. GRIMALDI**, M.R. MASSA*, G.
MATARAZZO***, G .R. SALVO****, M. VACCARELLA*, G D’ONOFRIO*
(*) AORN “A. Cardarelli”; (**) Servizio 118 Reg. Campania; (***) P.O. San Giovanni Bosco; (****) Giurista,
Presidente E.M.T. LEX.
ABSTRACT: La cattiva gestione dei rifiuti in Campania ha prodotto conseguenze, in alcuni casi , disastrose
sull’ambiente, ma non si è fatta ancora chiarezza su quali siano stati e saranno i risultati sulla salute pubblica. Troppo
pochi i monitoraggi e gli screening sui cittadini delle aree a rischio, individuate come tali già con con la legge N. 426
del 09 /12 /98, perché possano essere fugate le paure di un aumento di incidenza di patologie malformative e tumori. La
poca attenzione alle politiche di salvaguardia dell’ambiente,la raccolta differenziata che ha avuto significativa
diffusione solo dopo il commissariamento del sottosegretario G. Bertolaso, la mancanza di una rete integrata di
trattamento dei rifiuti,le altre problematiche connesse hanno determinato anche il congelamento di finanziamenti all’
Italia da parte della CE per 500.000.000 di euro. E’ ormai indispensabile recuperare il terreno perduto con la messa in
atto di tutti gli interventi necessari.
PAROLE CHIAVE : tumori, inquinanti ambientali, rifiuti.
INTRODUZIONE: Questa comunicazione ha lo scopo principale di porre in evidenza come il riscontro di dati
incontrovertibili, quali l’ inquinamento ambientale,di tipo puntiforme, e non industriale, di alcune aree della regione
Campania debba richiedere in primo luogo una attenta valutazione dello stato di salute della popolazione definita a
rischio, e quindi l’attuazione di tutte le azioni preventive di salvaguardia della salute pubblica, doverose da parte delle
istituzioni preposte, a tutti i livelli : dall’O. E. R.,ai servizi di prevenzione collettiva ,ai centri antiveleni, alle sezioni di
tossicologia delle università ecc., nonchè dalle cariche politiche locali e regionali.
Emblematico è il caso dell’inquinamento industriale di “Caffaro”, cittadina del bresciano in cui dagli anni 30 al 1994
a causa della produzione di P.C.B. da un impianto locale si determinò un inquinamento della catena alimentare con
un relativo aumento di tumori nelle popolazioni limitrofe . La produzione di P.C. B. ,dopo l’accertamento
epidemiologico che dimostrò il nesso di causalità con l’aumento dei tumori, fu sospeso.
In Campania quali politiche di tutela della salute pubblica saranno adottate?
MATERIALI E METODI: Si sa che nella nostra regione ed in particolare nei territori di Napoli e Caserta ,non vi è
stata per circa un ventennio una corretta gestione dei rifiuti. .Parallelamente si è sviluppato un traffico illecito dei
rifiuti speciali che ha determinato un danno, o, per meglio dire, in alcuni casi un disastro ambientale di grosse
proporzioni su cui sono in corso numerose indagini della magistratura. (vedasi schema tratto da petizione al
parlamento europeo di cui in bibliografia).
A più riprese sono stati abbattuti capi di bestiame e sequestrate partite di latte contaminato.
Ciò è avvenuto in un’area a prevalente sviluppo agricolo, dove non vi sono impianti industriali.
Recentemente la corte europea ha emesso la sentenza C297/08, del 04/03/2010 ,in cui , per la violazione degli
articoli 4 e 5 della direttiva 2006/12 , ha condannato la Repubblica Italiana alle spese per il danno ambientale dovuto
alla errata gestione dei rifiuti in Campania. “Gestione errata dei rifiuti su una parte ridotta del territorio – Pericolo
per la salute e pregiudizio all’ambiente - Configurabilità dell’art. 4, n. 1, dir. 2006/12 - Inadempimento di uno
Stato (Italia - Reg. Campania).
Per la prima volta è stata così sospesa l’erogazione di 500 milioni di euro da fondi europei all’Italia per la
cattiva gestione dei rifiuti in Campania .
Solo a distanza di oltre 10 anni dalla legge N. 426 /98 si è dato inizio all’opera di monitoraggio ambientale da
Acerra e Castelvolturno, cui seguirà quello in tutte le altre zone interessate da problemi connessi all’inquinamento.
La tabelle N. 1 e N. 2, a questo proposito, riportano un quadro sinottico di alcuni degli inquinanti ambientali
riscontrati nel suolo e nella falde acquifere di Acerra e di Castelvolturno eseguiti tra il 2006 ed il 2007 e resi pubblici
solo nel luglio 2009. Nella tabella 1 sono indicati i valori limite dei suddetti elementi sia nel suolo che nelle falde
acquifere,così come stabilito dal D. lgs 152/06. Nell’ultima colonna a destra sono riportati i valori fuori tabella
ritrovati , con l’indicazione particolare del valore massimo, di volta in volta riscontrato .
Nei comuni di cui si fa menzione, sia nel suolo che nelle falde acquifere,sono state rinvenute inoltre sostanze quali:
Arsenico, Berillio Benzo(a)pirene, Cadmio, Cromo VI, tutte appartenenti alla classe 1 IARC (sostanze sicuramente
cancerogene).
Gli esami degli inquinanti ambientali nell’uomo in Campania sono stati eseguiti per lo più su base volontaria e non
perché facenti parte di uno studio mirato.
TABELLA N 1
NOME/SIGLA
CLASSE IARC
VALORE LIMITE
µ/l falda ex D.Lgs
152/06
0,1
VALORE LIMITE
mg/kg suolo ex
D.Lgs 152/06
0,01
DDD-DDE-DDT
2B
PIOMBO/Pb
2A
10
100
IDRACARBURI
PESANTI
-
-
50
CROMO/Cr
3
50
150
MANGANESE/Mn
-
50
-
SOLFATI
-
250*
-
FLORURI
-
1500
100
VALORI FUORI
TABELLA
RISCONTRATI
136 (val.max 0.79)
suolo
68 (val max 9900)
suolo; 1(val max
22,7) falda.
129 (val max 2800)
suolo
10 (val max 3400)
suolo
67 (val max 20000)
falda.
21 (val max 2700)
falda.
13 (val max 3500)
falda
Nelle aree a rischio ambientale oggetto della presente comunicazione, come già accennato, i limitati screening per
verificare lo stato di salute della popolazione, più volte pubblicizzati, non sono stati portati a temine o non sono noti i
risultati finali ,mentre avrebbero potuto fornire un quadro epidemiologico interessante circa la ripercussione sulla salute
umana della allarmante situazione registrata (Progetto Sebiorec -Regione Campania,studio di inquinanti ambientali nel
latte materno) . E’ noto il caso dei pastori di Acerra. Il loro gregge di pecore si ammalò in pochi mesi e fu sottoposto
a sequestro giudiziario.In seguito furono abbattuti i pochi capi di bestiame superstiti e i nuovi nati malformati .E’ quasi
sicuro che le pecore si cibarono di erba contaminata. Anche il pastore fu colpito da una devastante forma di cancro
che in breve lo portò alla morte .Nel suo siero furono ritrovati valori di diossina(TCDD) sup . a 200 ng/Kg, contro un
valore di background di 9ng/Kg, secondo l’USEPA.
tabella N. 2
Inquinante
PCDD+PCDF (TEQ)
Valore limite
Uso residenziale
ng/kg suolo DLgs 152 del 2006
Valore limite
Uso Industriale
ng/kg suolo DL gs 152 del 2006
10 (val. max. riscontrato 83,90
Acerra.località Calabricito)
100 (val. max riscontrato:
3299-Acerra.località
Calabricito*)
Lo Studio OMS - Protezione civile, pubblicato nell’aprile 2007, indica una significativa“pressione ambientale”
sulle popolazioni residenti nelle Province di Napoli e Caserta in grado di determinare un aumento di
incidenza di patologie tumorali e malformative .
Ad. analoga conclusione
perviene lo studio “Cluster analysis of mortality and malformations in the
Provinces of Naples and Caserta” del 2008.
Lo studio “Salute e rifiuti in Campania” preceduto dai risultati di un questionario sulle popolazioni a rischio
pubblicato come “Studio PASSI” smentisce il contenuto degli studi precedenti imputando sostanzialmente le
anomale incidenze di patologie malformative
e mortalità
per tumori a
fattori di deprivazione
socioeconomici.
Non mancano altre pubblicazioni in materia ma i risultati sono ancora controversi.
RISULTATI. Tra tesi ed antitesi, risulta comunque evidente che dal 1982 al 2002, con un incremento della
popolazione campana pari al 5,1%., vi è stato un decremento proporzionale della mortalità generale pari al 2,4% ma
un incremento percentuale della mortalità per tumori pari al 71,8%,con le particolarità visionabili nella tabella 3 .
Si deve considerare infine,tra le argomentazioni a sostegno di questa evidenza statistica , che la spesa per i farmaci
antineoplastici è salita vertiginosamente negli ultimi anni in Campania, non solo dal punto di vista qualitativo per i
farmaci più costosi usati, ma anche sotto il profilo quantitativo.
(*La corrispondente destinazione del suolo è oggi “naturale, archeologico”)
CONCLUSIONI:Per avere dettagliate informazioni ed adottare, se necessario, le consequenziali azioni di prevenzione
collettiva è oggi più che mai indispensabile approfondire gli esami di screening sulla popolazione residente nelle aree a
rischio, monitorare lo stato di salute del cluster di popolazione in esame e verificare se vi sia corrispondenza tra la
bioaccumlazione di determinati inquinanti ambientali e lo sviluppo di specifiche patologie quali malattie metaboliche,
tumori, malattie neurologiche, malattie endocrine, disturbi comportamentali , nonché malformazioni neonatali.
TABELLA
3(*)
Regione Campania
1980
2002
Incremento %
Popolazione
Patologia
5437319
5713243
5,1
Tutte le cause di morte
45905
47014
2,4
Tutti i tumori
7271
12494
71,8
T. cavo orale
19
44
131,6
T. stomaco
578
738
27,7
T. colon retto
685
1356
98,0
T. fegato
257
506
96,9
T. pancreas
151
509
237,1
T. polmoni
1628
2822
73,3
T. melanoma
46
99
115,2
T. mammella
514
824
60,3
T. ovaio
79
185
134,2
T. prostata
248
521
110,1
T. vescica
380
506
33,1
Leucemie
296
469
58,4
BIBLIOGRAFIA
• Indagini epidemiologiche nei siti inquinati: basi scientifiche, procedure metodologiche e gestionali, prospettive
di equità ; Autori: Bianchi, Comba.
• Progetto Sebiorec, progetto Campania
• D.Lgs 152/06
• Studio Passi- Regione Campania 2005-Pizzuti ,D’Argenzio
• Petizione al parlamento Europeo- Giampiero Angeli (contenente schema delle principali indagini in corso)
• Studio OMS,ISS, CNR, ARPAC, OER/2007, commissionato dal Dipartimento dalla protezione civile.
• Cluster analysis of mortality and malformations in the Provinces of Naples and Caserta (Regione Campania
2008), ISS, CNR, WHO, OER, etc.
• Capitolo4 “diossina in Campania” ARPAC.
• B. Iovene “Campania Infelix” Biblioteca Universale Rizzoli.
(*) elaborata da G. Angeli su dati www.iss.it/site/mortalita/
Realizzazione di un protocollo operativo per gli interventi di trasporto neonatale avanzato in emergenza/urgenza
per Torino e provincia (T.A.N.To.).
Autori: Panarisi P., Rinaldi M., Morabito D., Sinatra M.L., Marra A., Di Legami V., Messori Ioli G., Borsotti M.,
Casassa F.
Indirizzo:Direzione Sanitaria P.O. S.Croce di Moncalieri e S.Lorenzo di Carmagnola. ASLTO5.
Abstract: L’attivazione del Servizio di Trasporto Neonatale in Emergenza (STEN), costituisce un obiettivo prioritario
della programmazione sanitaria nazionale e regionale, per l’ottimale gestione delle criticità neonatali nell’emergenzaurgenza. Su 35.000 nuovi nati in Piemonte l’anno, oltre la metà di loro viene alla luce in punti nascita non attrezzati per
la terapia intensiva ed è questa la ragione che obbliga i nati patologici (circa 200 l’anno) al trasferimento nei centri TIN
(Terapia Intensiva Neonatale). Si delinea il percorso organizzativo nella costruzione della rete e del protocollo
operativo. Parole chiave: trasporto neonatale, TIN. Introduzione: Per una efficace ed efficiente gestione
dell’emergenza pediatrica nel nostro territorio, in accordo con le linee di indirizzo elaborate dalla Regione Piemonte, è
stato elaborato un protocollo operativo sulla disciplina degli interventi di Trasporto Neonatale Avanzato (TAN) in
emergenza/urgenza per la città di Torino e provincia. Materiali e metodi: Il Servizio TANTo è un servizio di trasporto
di emergenza neonatale capace di attivare rapidamente già nel centro trasferente, le cure speciali di cui il neonato
necessita e di mantenerle durante il trasferimento fino al centro ricovero. È organizzato secondo un modello operativo
a”richiesta”e rappresenta la cerniera di collegamento tra i punti nascita territoriali e le strutture di riferimento di III
livello, assicurando così percorsi di continuità assistenziale sul territorio regionale. In questa prospettiva le TIN
identificate e attualmente operative di riferimento in Torino e provincia sono 4: 2 nel presidio S.Anna dell’A.O. OIRMS.Anna:SU Neonatologia (TINc) e SC Neonatologia Ospedale (TINo), 1 nell’ASL TO2 (TIN Maria Vittoria) ed 1
nell’ASL TO5 (TIN Moncalieri). L’afferenza dai Punti Nascita ai Centri di III livello (TIN) è organizzata all’interno di
bacini di utenza predefiniti in 4 quadranti:- TIN Ospedale S.Anna:ASLTO1, A.O.OIRM/Sant’Anna, A.O.Ordine
Mauriziano di Torino, Punti nascita privati; - TIN Ospedale Maria Vittoria: ASL TO2, ASL TO4; - TIN Ospedale Santa
Croce Moncalieri: ASL TO3, ASL TO5; - i neonati con patologie chirurgiche accertate, cardiochirurgiche,
neurochirurgiche afferiscono all’OIRM-S.Anna dove vengono presi in carico dal DEA. La Centrale operativa di Torino
Grugliasco dell’emergenza –urgenza sanitaria territoriale (Servizio 118) assume un ruolo centrale e di collegamento
funzionale tra punto nascita e TIN. Ad essa afferiscono le richieste di intervento e spetta la prima gestione relativa ad
ogni intervento da adottare, in particolare: - verificare la disponibilità dei posti letto nelle TIN di riferimento
(censimento effettuato 2 volte al giorno) e fornire informazioni ai centri invianti; - allertare gli operatori del
TAN(medici ed infermieri professionali appartenenti alle 4TIN Torinesi);- inviare il mezzo di trasporto alla base
operativa (OIRM-S.ANNA); fornire il supporto logistico nelle diverse fasi operative (viabilità, eventuali variazioni di
programma, invio di altro mezzo in caso di avaria etc..); gestisce inoltre la manutenzione del mezzo di trasporto. Al fine
di fornire ai piccoli pazienti un elevato livello di assistenza, si è ritenuto indispensabile valorizzare il ruolo dei
professionisti delle 4TIN torinesi coinvolte provvedendo alla loro specifica formazione. Sono già state espletate, fra il
2008 ed il 2009, quattro edizioni dei corsi regionali sul trasporto neonatale con incontri a gruppi ristretti per argomenti
teorici ed esercitazioni pratiche con le apparecchiature a disposizione. Gli operatori dell’equipe TANTo si attivano in
orario di servizio e sono incentivati da un gettone per il singolo viaggio. Sono responsabili delle procedure operative e
dell’assistenza al neonato in gestione dal momento in cui viene accettato sino all’avvenuta “consegna” al centro TIN
competente. Sono stati attivati anche quattro corsi per i 480 operatori dei punti nascita coinvolti, al momento in fase di
completamento. Fondamentali sono stati i processi di audit sul TAN per revisionare aspetti organizzativi, logistico e
clinico con cadenza semestrale. Il trasporto neonatale è effettuato con un’ambulanza progettata e attrezzata per le cure
intensive da prestare durante il trasferimento: - un sistema incubatrice sviluppato in “verticale” per ridurre l’ingombro
in lunghezza e consentire il trasporto del neonato perpendicolarmente al senso di marcia; - borsa-zaino
(emogasanalizzatore portatile, laringoscopi, materiali di uso, farmaci). Nei prossimi anni il modello di ambulanza
sperimentale sviluppato potrà fare da prototipo per l’allestimento di ambulanze 118 “multipotenti”. Per ogni trasporto
sono previsti i seguenti documenti: - Scheda di trasporto della S.I.N. adottata alle peculiarità del TANTo; - Consenso
informato richiesto ai genitori - Modulo relativo alla chiamata; -Copia della cartella clinica della madre e del neonato.
Risultati: Il TANTo frutto di una collaborazione tra tutte le ASL di Torino e Provincia è attivo solamente per trasporti
aventi carattere di emergenza/urgenza relativo ai neonati critici ricoverati in centri periferici mentre - i trasporti
interterziari rimangono a carico delle TIN.(Diagramma di flusso in allegato). Il Protocollo è diventato operativo con un
primo trasporto il 12 aprile 2010 e in un mese sono stati attivati 10 trasporti (1 ogni 3 giorni) così come dalle previsioni
attese: circa 150 trasporti/anno di cui il 10% per neonati di EG <32 settimane o di peso < 1.500 grammi. Conclusioni:
Un’attività organizzata di trasporto avanzato neonatale ha un impatto fondamentale sulla salute dei neonati che, in
condizioni critiche necessitano di un trasferimento. La TAN non deve comunque supplire al perseguimento
dell’obiettivo primario del percorso Nascita che prevede l’individuazione precoce delle gravidanze a rischio e
l’implementazione del trasporto in utero affinché il parto possa avvenire nelle strutture con centri TIN.
Diagramma di flusso
Chiamata al servizio emergenza territoriale n°
011/4018100
Censimento posti letto
SI
Neonato
trasportabile?
Allertamento èquipe
NO
Posto letto libero o
prenotato in TIN della
Provincia?
NO
Ricerca Posto Letto fuori
Provincia
Il posto letto fuori
SI
provincia è
disponibile?
Neonato alla TIN
fuori provincia
NO
Neonato alla
TIN di
rfierimento
SI
Trasporto
contemporaneo?
SI
Valutazione
urgenza
Urgenza
elevata
NO
NO
Secondo
trasporto differito
Attivazione ambulanza ed equipe
presso BO
2° trasporta
carico TIN
fuori
provincia
SI
Allertamento
TIN altra
provincia
Viaggio
Accettazione e stabilizzazione
presso a Punto Nascita
inviante
Il neonato è
trasportabile?
NO
Consenso informato
Scheda per trasporto
SI
Il consenso è SI
confermato o c’è
stato di necessità?
Trasporto
NO
Presa in carico da
TIN ricevente
Rientro
e
ripristino
Il neonato resta al Punto nascita
Appropriatezza ad un percorso di Riabilitazione Metabolico-Psico-Nutrizionale per i
soggetti obesi
Pandolfo MM, Tempera S, Savina C*, Donini LM, Cuzzolaro M, Spera G, del Balzo V,
Petroni ML**, Brunani A** ed il gruppo di lavoro SIO-SISDCA 1
Dipartimento di Fisiopatologia Medica (sezione di Scienza dell’Alimentazione) –
“Sapienza”
Università di Roma; *Istituto Clinico Riabilitativo “Villa delle Querce” – Nemi (RM); **Istituto
Auxologico Italiano IRCCS, Piancavallo (Verbania)
L’obesità è una malattia cronica, con una patogenesi complessa, caratterizzata da elevati
livelli di comorbilità e disabilità. Il contesto riabilitativo (per la sua organizzazione di tipo
interdisciplinare, multidimensionale) sembra essere il più adatto al trattamento dell’obesità
soprattutto quando questa presenta complicanze sul piano clinico e funzionale.
La regolazione dell’accesso nel percorso riabilitativo deve rispondere a criteri di
appropriatezza clinica o “specifica” (quando in un dato setting di cura i benefici attesi
superano i potenziali rischi) e di appropriatezza organizzativa o “generica” (quando il livello
organizzativo dello stesso setting sia adeguato in termini di sicurezza e di economia
nell’impiego di risorse).
Rispetto a quest’ultimo punto, non esistono strumenti validati in nessuno degli ambiti
riabilitativi.
Scopo dello studio è stato quello di validare uno strumento di misura dell’appropriatezza
organizzativa per l’accesso alla riabilitazione intensiva (residenziale e semi-residenziale)
metabolico-psico-nutrizionale: Scala SIO di Appropriatezza per la Riabilitazione
Metabolico-Psico-Nutrizionale dei soggetti affetti da Obesità (SSA-RMNP-O) proposta
dalla SIO nel 2009.
Materiali e metodi: è stato realizzato uno studio multicentrico, coordinato dalla SIO, che ha
visto coinvolti 16 Centri in Italia.
La SSA-RMNP-O è costituita da 4 sezioni
grado di obesità e livello di rischio per malattie cardiovascolari, diabete mellito di
tipo 2, ipertensione arteriosa (indice di massa corporea, circonferenza vita)
comorbilità (alterazioni del compenso glicemico, dislipidemia, malattie degli apparati
cardiovascolare, respiratorio, gastroenterico, scheletrico e genito-urinario, status
proinfiammatorio e procoagulativo, malnutrizione per difetto)
fattori di rischio che concorrono ad aumentare la morbilità correlata all’obesità
(anamnesi familiare, età, abitudini di vita come fumo e sedentarietà, disturbi
maggiori del comportamento alimentare, altri disturbi psicopatologici clinicamente
significativi, precedenti tentativi ambulatoriali, malnutrizione per difetto)
precedenti ricoveri per riabilitazione metabolico nutrizionale (tale sezione assegna
punteggi negativi se dopo uno o più ricoveri in riabilitazione metabolico-nutrizionale
c’è stato un recupero del peso > 50% di quanto era stato perso)
La procedura di validazione ha pertanto previsto il confronto dello score rilevato
all’ingresso alla SSA-RMNP-O rispetto alla “verità” della corretta collocazione del paziente
rappresentato dal carico di lavoro poi svolto durante il periodo di cura..
Sono stati considerati a tal fine
il carico di lavoro è stato stimato contando: interventi dei medici di reparto e degli
infermieri, farmaci iniziali e finali , procedure di laboratorio, diagnostica strumentale,
consulenze
l’incidenza di eventi clinici avversi di tipo 3-4 (C: evento con intervento terapeutico,
con 8-21 giorni di monitoraggio medico-infermieristico senza impairment funzionale
residuo; D: evento con impairment funzionale residuo - Bernardini B, et al: JAGS
1993) durante il periodo di cura.
Risultati: sono stati reclutati 449 soggetti obesi con età media pari a 51.1±14 anni in tre
diversi setting assistenziali: ambulatorio specialistico, DH riabilitativo, riabilitazione
intensiva residenziale. Lo studio ha messo in evidenza una significativa correlazione tra lo
score della SSA-RMNP-O e tutti i parametri, indici di impiego di risorse, verso i quali è
stato validato (carico di lavoro, emergenze).
Sono stati individuati valori soglia dello score per la corretta collocazione dei pazienti nei
diversi setting assistenziali
>25 per l’accesso in riabilitazione residenziale intensiva metabolico-psiconutrizionale
20-25 per il ricovero in Day-hospital/Day-service
<20 per l’accesso in ambulatorio specialistico
La scala ha anche dimostrato un’elevata affidabilità: ripetibilità del test (Kappa di Cohen)
e concordanza interna (α Cronbach).
Conclusione: la SSA-RMNP-O rappresenta un valido strumento di misura
dell’appropriatezza dell’accesso di soggetti obesi ad un percorso di riabilitazione intensiva
di tipo metabolico-psico-nutrizionale.
1 Gruppo
di lavoro SIO-SISDCA Task Force Collaborators: MR Bollea, A. Brunani, L Busetto, P Capodaglio,
MG Carbonelli, E Castellaneta, R Castra, M. Cuzzolaro, R. Dalle Grave, V del Balzo, P De Cristofaro, E. Di
Flaviano, L. M. Donini, E Franzoni, M. G. Gentile, F Jacoangeli, C Lubrano, L Lucchin, F Manara, M.
Marcelli, B Mezzani, F Muratori, R. Ostuzzi, F. Pasanisi, ML Petroni, G Rovera, F Santini, C Savina, G.
Spera, F Strollo, P Todisco, C Tubili e M. Zamboni.
SPERIMENTAZIONE DI UNA SCHEDA TERAPEUTICA UNICA: RISULTATI PRELIMINARI
Parrocchia S* Di Nora M° Marrone R° Palombi S¥ Visani Nπ Melis M§
*Direttore Medico di Presidio, PO Centro, AUSL Latina
°Dirigente Medico di Presidio, PO Centro, AUSL Latina
¥
Dirigente UOS Professioni Sanitarie non Mediche, PO Centro, AUSL Latina
π
Coordinatrice TP CL Infermieristica “R” Sapienza Univ.Roma
§
Allieva Infermiera CL Infermieristica “R” Sapienza Univ.Roma
INTRODUZIONE: La Scheda Terapeutica Unica (STU) è un documento impiegato contemporaneamente sia dai
medici per effettuare la prescrizione, sia dagli infermieri per effettuare la somministrazione, sia dai farmacisti per
preparare il farmaco nei processi terapeutici che lo prevedono. Consente di risparmiare tempo ed evitare errori di
terapia, cioè quell’ evento prevenibile che può causare o portare ad un uso inappropriato del farmaco o ad un pericolo
per il paziente. Inoltre, permette di tener traccia su un unico documento di tutte le operazioni effettuate, evitando
passaggi di trascrizione tra la cartella clinica e quella infermieristica, migliorando i rapporti tra il personale sanitario e
instaurando una maggiore responsabilità e attenzione nelle procedure terapeutiche. Per questi motivi e per la consolidata
esperienza positiva in numerose strutture in cui è già adottata da tempo, nel PO Centro dell’AUSL Latina abbiamo
avviato un progetto che prevede la sperimentazione di questo strumento per il miglioramento della qualità e della
sicurezza dell’assistenza.
MATERIALI E METODI: Il gruppo di lavoro ha coinvolto sia il personale ospedaliero (Direzione Medica di
Presidio, Coordinatori, Dirigenti ed Infermieri dell’UUOO coinvolte), sia il Corso di Laurea in Infermieristica “R”
(Presidente, Coordinatrice Didattica, Allievi del 3° anno). Nella prima fase sono stati scelti alcuni modelli di scheda,
attualmente utilizzati presso tre grandi ospedali del Lazio e della Toscana, poiché contenevano le informazioni
necessarie per avere una visione globale del regime terapeutico. I requisiti fondamentali, in grado di garantire sicurezza
per l’utente e per il personale sanitario e semplicità nella compilazione, devono essere:
1. Chiarezza e comprensibilità: specificando il nome chimico/commerciale del farmaco, forma farmaceutica
prescritta, dosaggio per singola somministrazione, numero di somministrazioni, via di somministrazione;
2. Identificabilità del medico prescrittore;
3. Tracciabilità della somministrazione;
4. Motivazione della eventuale mancata somministrazione;
5. Identificabilità dell’esecutore della terapia;
6. Rilevabilità ed identificabilità della data di sospensione delle terapie ed il medico che le ha sospese;
7. Presenza di una legenda per simboli utilizzati.
Dopo aver analizzato i modelli li abbiamo sottoposti all’esame del personale sanitario delle UUOO di Medicina e di
Chirurgia dell’Ospedale “A. Fiorini” di Terracina e di Pediatria dell’Ospedale “San Giovanni di Dio” di Fondi. È stato
deciso un referente per ogni UO il quale alla fine della valutazione ci ha esposto le criticità, i punti di forza per ciascuna
scheda e se mancavano alcuni requisiti. La valutazione è durata un mese. Le informazioni ricevute riguardavano:
1.
2.
3.
4.
La programmazione giornaliera e l’aumento degli orari di somministrazione;
Il formato del foglio e quante facciate utilizzare;
L’aggiunta di altri tipi di terapia (al bisogno, continue, domiciliari);
L’aggiunta di due colonne, una per la sospensione in modo da rendere più visibili i farmaci da non
somministrare e una per specificare l’orario in cui i farmaci devono essere somministrati.
Nella seconda fase sono stati quindi predisposti due modelli di STU, uno per il reparto di Medicina, l’altro per quello di
Chirurgia, basati su una programmazione della terapia a tre giornate con otto orari di somministrazione, realizzati in
formato A3 con un’unica facciata per una maggiore comodità di utilizzo. Sono state aggiunte le terapie al bisogno, le
terapie continue per l’infusione dei liquidi nelle ventiquattro ore e le terapie domiciliari in caso di particolari patologie
per le quali non si possono aspettare i tempi necessari secondo la procedura di richiesta del farmaco.
Successivamente si è deciso di sperimentare la STU, coinvolgendo formalmente i Dirigenti Responsabili ed i
Coordinatori Infermieristici delle UUOO di Medicina e di Chirurgia. Quindi sono state organizzate tre riunioni per
l’informazione e la formazione del personale, a cui hanno partecipato complessivamente il 100% dei Medici, degli
Infermieri e degli Allievi Infermieri dei reparti interessati (Tabella 1): è stata presentata la scheda (finalità, utilità,
modalità di utilizzo e compilazione) ed è stato consegnato a ciascuno il modello da utilizzare e il materiale informativo.
E’ stato previsto un questionario di valutazione precedente e successivo la sperimentazione, per verificare il
miglioramento percepito dal personale in seguito all’utilizzo STU.
Dal 1 Aprile 2010 è iniziata la sperimentazione nelle UUOO di Chirurgia e di Medicina dell’Ospedale “A. Fiorini” con
il coinvolgimento di tutto il personale sanitario stanziato nelle unità e con la formalizzazione della STU, lasciando
discrezionalità ai reparti su aspetti pratici.
Al termine del 1° mese di prova è prevista l’analisi comparativa dei questionari pre e post sperimentazione, delle
criticità emerse, dei suggerimenti pratici, in seguito alla quale si valuterà se intraprendere una modifica delle schede ed
una eventuale ulteriore fase sperimentale, oppure l’adozione definitiva della STU.
RISULTATI: Essendo ancora in corso la sperimentazione, non è possibile fornire risultati definitivi. Tuttavia,
nonostante le iniziali fisiologiche resistenze al cambiamento, tutti i professionisti hanno partecipato e collaborato
attivamente alla sperimentazione, fornendo utili indicazioni per il successivo miglioramento dello strumento utilizzato :
1.
2.
3.
4.
Migliorare la distinzione visiva delle diverse terapie;
Modificare le giornate di programmazione della terapia;
Migliorare gli spazi grafici a disposizione;
Migliorare il supporto cartaceo (formato, qualità, grafica).
CONCLUSIONI: L’adozione di uno strumento, per molti ancora innovativo, come la STU richiede un’attenta
programmazione ed un paziente lavoro di coinvolgimento e responsabilizzazione di tutte le figure interessate. La
possibilità di coinvolgere nel percorso di progettazione e sperimentazione l’Università, ed in particolare un Corso di
Laurea in Infermieristica costituisce un’opportunità unica nel suo genere, sia dal punto di vista strategico, per
l’integrazione tra istituzioni di differente natura, sia dal punto di vista didattico-formativo per gli allievi partecipanti, sia
dal punto di vista organizzativo per la risorse a disposizione nelle varie fasi.
Al momento, in assenza di risultati definitivi ed in previsione di ulteriori fasi di sperimentazione, si può affermare che i
professionisti, nonostante le difficoltà iniziali del tutto prevedibili, hanno dimostrato ampio interesse e disponibilità
all’adozione della STU quale strumento di miglioramento della qualità e della sicurezza dell’assistenza.
Parole chiave: Scheda Terapeutica Unica
Tabella 1: Personale coinvolto nella sperimentazione.
Chirurgia
Dirigenti Medici
10
Medici in Formazione Specialistica
5
Coordinatori Infermieristici
1
Infermieri
17
Allievi Infermieri
17
Totale
50
Medicina
7
0
1
14
10
32
Indagine sull’offerta di nuove tecnologie in un ospedale di piccole dimensioni.
Pecci F°(Presentatore)., Punzo A°., Golia G°., Silvestre A°, Cerasuolo M.R°., Sarnataro C°., Galasso C.°°, Zamparelli
B§. , Guida E^.,Lalla M.^, Torri A$., Rossi G.$
° ASL NA2 Nord
°° AORN Moscati - AV
^ ASL NA1 Centro
$ Napoli
§Assessorato Alla Sanità Regione campania
Key word : nuove tecnologie – Ospedale
Abstract
Gli Autori, considerando la riduzione delle risorse e il coinvolgimento di tutti gli attori dello scenario sanitario nelle
scelte attraverso la Health Technology Assessment e sulla Medicina Basata sulle Evidenze, hanno attivato uno studio
per verificare l’impatto di offerte di nuove tecnologie e valutare tale metodologia in un ospedale di piccole dimensioni.
Gli autori testimoniano l’interesse e l’apprezzamento degli operatori per una cultura del Management basata sulla
condivisione delle scelte.
Introduzione
Da tempo gli operatori del servizio sanitario sono spinti ad un uso appropriato delle risorse e ad acquisire
consapevolezza del costo delle prestazioni e prescrizioni, nella prospettiva di una valutazione economica della spesa
sanitaria. Tuttavia si è ancora lontani dalla realizzazione di un processo di regolamentazione e gestione del sistema
concordato e condiviso. La Clinical Governance(C.G.) può soccorre nel realizzare questa auspicata piattaforma di
dialogo fra tutti gli attori del SSN. Essa, supportando le azioni innovatrici in sanità permette di coniugare qualità,
verifica, ritorno informativo, efficacia clinica, riduzione degli errori e gestione dei rischi, pratica professionale basata su
prove di efficacia, coinvolgimento del paziente e formazione permanente degli operatori. Nell’ambito della C.G. lo
strumento gestionale più innovativo che definisce l’accountability delle scelte da operare è l’HTA
LA connotazione rivoluzionaria della H T A è quella di porsi come obiettivo non già accertare la bontà di un progetto
prima ella sua realizzazione concreta, bensì valutarne la preferibilità rispetto ad un altro già in uso. Si prevede un futuro
di ristrettezze economiche che non consentiranno al sistema sanitario nazionale e regionale, per quanto ottimamente
organizzato, di soddisfare i bisogni di salute che pervengono da parte della collettività; un futuro nel quale
inevitabilmente si evidenzieranno aspri conflitti sociali per l’impossibilità di fornire risposte adeguate a tutte le richieste
di salute pur avendo a disposizione strumenti potenti (nuovi farmaci, tecnologie, ecc.).
Un futuro prossimo, in definitiva, che gli economisti sanitari di tutto il mondo definiscono come il ventennio delle
scelte tragiche.
E’ perciò necessario che la politica assuma degli impegni:
 tutti gli attori del sistema sanità devono partecipare in maniera concordata e condivisa alle scelte in sanità;
 tutti gli attori del sistema sanità ( politici, manager, clinici ecc.) devono basare le proprie scelte su prove
evidenti di efficacia;improntandole all’uso di nuovi strumenti gestionali quali l’HTA la Medicina Basata sulle
Evidenze.
Scopo dello studio
Gli Autori si pongono l’obiettivo di verificare quale sia l’impatto di offerte di nuove tecnologie in ambito ospedaliero.
Sono state avviate indagini in tale senso presso vari ospedali della Regione Campania utilizzando campioni diversi
(piccoli e medi ospedali, aziende di rilievo nazionale, ecc.). Lo studio che si presenta è relativo all’indagine effettuata su
un piccolo ospedale.
L’Ospedale “San Giuliano“ presidio dell’ASL Napoli2nord, dotato di 116 posti letto rappresenta il punto di riferimento
di una zona densamente abitata : Il Comune di Giugliano con una superficie pari a 94,19 Km/q conta una popolazione
di 112.338 abitanti (dati aggiornati al 31.12.2007) che gravano tutti, sull’ospedale. Esso è dotato di un Pronto soccorso,
di un’unità operativa di Medicina con 22 p.l., di Ortopedia con 16 p.l., di Chirurgia con 24 p.l., di Cardiologia con
UTIC con 10 p.l., di Rianimazione e Terapia Intensiva con 8 p.l., Ostetricia e Ginecologia con 20 posti letto, Pediatria
con Nido con 10 p.l., Oncologia senza posti letto, Gastroenterologia senza posti letto.
La Direzione sanitaria, con attivo un gruppo di lavoro di HTA,formalmente costituito, ha intrapreso, con la
collaborazione della Società Italiana di Health Horizon Scanning e della Sezione Campania dell’Associazione dei
Medici di Direzione Ospedaliera ANMDO, lo studio relativo alla valutazione di offerta di nuove tecnologie e tecnologie
innovative in ospedale.
Metodologia
E’ stata elaborata una scheda denominata “Modulo per la segnalazione di una tecnologia sanitaria emergente”. La
scheda, alla voce “tipologia della tecnologia” identifica le varie categorie: Prodotti biologici e biotecnologici,
Apparecchiature elettromedicali, Procedure mediche e chirurgiche, Strumenti organizzativi e gestionali, Farmaci,
Procedure e percorsi preventivi, Test diagnostici, Strumenti e percorsi riabilitativi. Segue poi una breve descrizione
della tecnologia in 200 parole e uno spazio relativo ai destinatari della tecnologia, cioè ai possibili utilizzatori. La voce
“ Possibile impatto sull’Unità operativa “ prevede le opzioni “Tecnologia al alto impatto”, “ Tecnologia a medio
impatto “, “Tecnologia a impatto incerto” ; una legenda posta immediatamente sotto la voce consiglia al compilatore
come valutare la tecnologia in base a considerazioni clinico-epidemiologiche, economico-organizzative, etico-sociali.
C’è infine uno spazio dedicato alle “Note” che rappresenta un campo libero disponibile per il compilatore per fornire
ulteriori informazioni utili.
Durata dello studio
Il periodo preso in esame riguarda il semestre ottobre 2009 – marzo 2010. E’ stato ritenuto valido un periodo di
osservazione di sei mesi sufficiente per valutare complessivamente la portata del fenomeno in un ospedale.
Conclusioni
Nella tabella 1 viene riportato in sintesi l’impegno dell’ospedale come struttura di ricevimento di proposte di
tecnologie nuove, innovative, emergenti. L’indagine evidenzia una scarsa affluenza di proposte, ma anche la
proposizione d’interessanti tecnologie innovative. Lo scopo del lavoro era comunque quello di valutare una
metodologia di approccio al problema dell’offerta di nuove tecnologie in un ospedale di piccole dimensioni e la capacità
degli operatori di rispondere a queste richieste ponendo la massima attenzione ad esse ed affrontandole con spirito
investigativo piuttosto che subendole passivamente. L’esperienza ha testimoniato l’interesse degli operatori che si sono
resi parte attiva a rapportarsi con il management per una valutazione comune della proposta. Il personale ha molto
apprezzato il cambio di atteggiamento del management: non più l’operatore che sollecita la direzione strartegica ad
accogliere richieste di tecnologie, ma il management che stimola l’operatore ad allertarsi per scoprire tecnologie che
potrebbero essere utili per il miglior funzionamento della struttura.
Pat.
Clinica
Percorsi
Riabilit.
Screening
Test
diagnostici
farmaci
Strumenti
Organizz.
gestionali
Software
Procedure
Medico
Chir.
Apparecch.
Elettro
medicali
Prodotti
Biologici
Biotecnol.
Dispos .
Medico –
chirurgico
Unità
operative
X
X*
Chirugia
X*
X
X
Medicina
Card.UTI
C
X
Ginecolo
gia
X
X
Farmacia
Pronto
socc.
radiologia
Oncologi
a
X*
X*
X
Pediatria
Rianimaz
.
G.Enterol
.
X
X
X
X
X*
Ortopedia
Dir. San.
X
N.B.
Nella tabella sono riportate contrassegnandole con la lettera X le proposte pervenute di nuove tecnologie. I campi non
contrassegnati indicano che l’Unità Operativa corrispondente non ha ritenuto di segnalare tecnologie perché considerate
non innovative. Le X in grassetto indicano tecnologie ad alto impatto. Le X* con asterisco indicano il medio impatto.
Le restanti sono considerate ad impatto incerto.
Il Nuovo Ospedale di Biella: un'esperienza di mediazione tra modelli organizzativi ed
architettonici
A. Penna, I. Grossi, B. Bragante, F. D’Aloia, A. Tedesco, P. Trevisan, C. Becchi, S. Miola, A. Petti,
P. Brusori
Azienda Sanitaria Locale Biella via Marconi 23 13900 Biella
Parole chiave: ospedale, architettura, modello organizzativo
Introduzione: Il progetto originario del nuovo ospedale di Biella risale alla fine degli anni 90 e dal punto di vista
organizzativo si muoveva in una logica di riproposizione del vecchio ospedale degli Infermi di Biella.
Negli anni successivi la stessa organizzazione dell’ospedale degli Infermi ha conosciuto un’evoluzione organizzativa
importante e le varianti al progetto originario che si susseguirono tra il 2002-04 risolsero solo in parte le criticità del
progetto senza tuttavia.
Con l’approvazione dell’atto aziendale (delibera n° 565 del 25 settembre 2008) l’Azienda ha declinato gli indirizzi
programmatori regionali e aziendali in un nuovo modello organizzativo, caratterizzato dalla riorganizzazione dei
dipartimenti ospedalieri, attraverso:
1. l’istituzione di 5 dipartimenti strutturali ospedalieri: Medicina, Chirurgia, Servizi diagnostici, Emergenza,
Materno-infantile;
2. l’istituzione di due dipartimenti strutturali transmurali: Integrazione Territorio Ospedale e Salute mentale;
3. l’istituzione di due dipartimenti funzionali: Oncologia e Rene e vie urinarie;
4. la distinzione tra la linea della responsabilità clinica e la linea delle responsabilità assistenziale;
5. l’istituzione di strutture semplici dipartimentali quali elementi organizzativi forti attraverso i quali dare piena
attuazione al processo di dipartimentalizzazione e al governo clinico (per es. week hospital chirurgico, day
hospital di area medica, area semiintensiva, neonatologia).
Nel frattempo, nel biennio 2006-2008, il nuovo ospedale è stato oggetto di uno specifico processo di valutazione delle
criticità progettuali e di cantiere e di un conseguente percorso di revisione progettuale, che ha portato nel marzo 2008
all’approvazione di una perizia di variante (V6) come applicazione operativa della nuova programmazione ed
organizzazione aziendale.
Metodi di lavoro: Relativamente ai principi generali di riferimento per la organizzazione delle attività e dei servizi
sanitari (oltre a rimandare ai principi espressi nel rapporto del Ministero della Salute “Principi guida tecnici,
organizzativi e gestionali per la gestione di ospedali ad alta tecnologia e assistenza” che sono: umanizzazione, urbanità
e socialità, organizzazione dipartimentale, interattività verso il territorio, appropriatezza, affidabilità e sicurezza,
innovazione, ricerca e formazione) sono stati individuati i seguenti:
1. la garanzia che l’ospedale si presenti garantendo standard omogenei di qualità (ambientale, alberghiera,
prestazionale) in tutte le sue articolazioni, evitando che ogni funzione dell’ospedale si presenti in modo
autonomo;
2. lo sviluppo dell’organizzazione dipartimentale, considerando che i nuovi spazi consentiranno di individuare
ulteriori articolazioni comuni quali: l’ampliamento della degenza per intensità di cura (degenza ordinaria,
intensiva semiintensiva, recovery room e postacuzie), l’individuazione di servizi di supporto comuni
(segreteria, accettazione, ecc.), la centralizzazione degli ambulatori, day hospital e degli studi medici, la
collocazione in specifiche aree tecnologiche di attrezzature sanitarie, dedicate prevalentemente ai pazienti
esterni, che potranno essere utilizzate da più strutture anche di dipartimenti diversi (per es. ecografia);
3. la distinzione tra la linea clinica e la linea assistenziale: già dal 2009 l’Azienda intende sperimentare tale
modello. Questa sperimentazione si svilupperà nel triennio. Peraltro quando l’ospedale verrà attivato potrà
ospitare strutture di degenza (quale quella collocata a Bioglio) o altre che si renderanno necessarie, che
potranno essere assegnate ad una conduzione infermieristica;
4. la distinzione degli spazi destinati alla funzione clinico assistenziale da quelli destinati a funzioni sanitarie
accessorie (studi medici, spogliatoi, luoghi di riunione, ecc.);
5. la distinzione dei percorsi dedicati agli utenti interni (degenti) da quelli dedicati agli esterni (ambulatoriali) e
ai visitatori;
6. la previsione di utilizzo di ciascun ambulatorio per un tempo giornaliero minimo di sei ore e la
razionalizzazione del numero e delle tipologie di ambulatori al fine di ridurre al minimo le duplicazioni di
apparecchiature complesse e costose e di porre a fattor comune di più funzioni la stessa capacità diagnostica,
di evitare le dispersioni degli ambienti;
7. l’esigenza di tenere conto della contiguità fisica, della ubicazione al piano terra in grandi sale non ripartite di
circa 450 m2 del Laboratorio Analisi e del Servizio Trasfusionale, nonché del grado di
sovrapposizione/ripetitività di alcune applicazioni comuni ai due servizi con la possibile messa in comune
delle funzioni/strumenti di supporto (frigoriferi, centrifughe, lavaggi, etc).
8. la centralità del paziente. Il nuovo ospedale presenta dimensioni notevoli e percorsi lunghi, l’organizzazione
degli ambulatori e delle degenze rende necessaria la distinzione dei percorsi per i pazienti interni e quelli
esterni. Si dovrà tendenzialmente passare da un’organizzazione in cui il paziente si muove per ricevere le
prestazioni di cui ha bisogno, ad una logica prevalente in cui è l’operatore a muoversi, permettendo al
paziente di completare l’iter diagnostico terapeutico nella struttura da cui è preso in carico
9. l’esigenza di tenere conto dei vincoli architettonici e progettuali della struttura. In particolare: 1) alcune aree
sono state progettate e costruite per essere assegnate a funzioni specifiche (vedi tabella seguente); 2) le unità
di degenza sono dimensionate in 3 diverse tipologie da 30-40 posti letto (p.l.) (unità A), 20-32 p.l. (unità B
e C) e da 12-20 p.l. (unità D), che si ripetono su 3 livelli nella stecca ovest e su 2 livelli nella stecca est (il 4°
livello è destinato alla Direzione ASL); 3) la collocazione dell’unico Blocco operatorio nel satellite ovest; 4)
la collocazione della degenza ostetrica ginecologica e relativa attività chirurgica nel day hospital e nella
stecca di degenza ovest; 5) la collocazione della degenza di libera professione, comprensiva dell’attività
chirurgica al 4° livello della stecca ovest; 6) la collocazione dell’unità di degenza di isolamento nella stecca
est;
10. la mancanza di una corrispondenza tra le unità di degenza previste nel nuovo ospedale e quelle attuali
presenti nel degli infermi - che variano dagli 8 ai 45 posti letto - sarà necessario adottare modelli
organizzativi di degenza innovativi e coerenti con quanto affermato al punto 2;
11. la collocazione di un’area di low care (Post-acuzie interdipartimentale ) al 4° livello di degenza ovest a
servizio di tutti i dipartimenti.
Conclusioni: La relazione presenta le scelte progettuali adottate per ricercare la massima integrazione tra vincoli architettonici, esigenze assistenziali
e nuovi modelli organizzativi da adottare esemplificati in figura 1.
Fig. 1: Lay out distributivo degenze chirurgiche del nuovo Ospedale di Biella
L’ANALISI DEI DRG A RISCHIO DI INAPPRIOPRIATEZZA OSPEDALE PEDIATRICO
“Giovanni XXIII” DI BARI : Comparazione triennio 2007/2008/2009
Petitti G, D’Amelio M G, Campagna G, Trisorio Liuzzi M.P.*, Dattoli V**
Direzione Medica Osp. Pediatrico “G. XXIII”- A.O. Policlinico Consorziale- Giovanni XXIII di
Bari
*Direttore Sanitario A.O. Policlinico Consorziale- Giovanni XXIII di Bari
**Direttore Generale A.O. Policlinico Consorziale- Giovanni XXIII di Bari
Parole Chiave: DRG inappropriati, management, modello MAAP
INTRODUZIONE
L’analisi dei DRG come strumento efficace per la gestione organizzativa degli Ospedali in possesso delle
Direzioni Sanitarie. Nel ns studio, iniziato nel 2007, si è cercato di capire il fenomeno dei Drg inappropriati in
ambito pediatrico, con analisi particolareggiata delle tipologie più rappresentative,
-
-
•al fine di :
modificare i modelli organizzativi interni e codificati delle UUOO dell’Ospedale Pediatrico
“Giovanni XXIII”, tramite gli obiettivi di budget annuali, al fine di renderli maggiormente
“virtuosi”
inoltrare motivata richiesta agli organi regionali competenti al fine di una revisione, o loro
parziale modifica, dei criteri di inclusione nell’elenco dei drg definiti inappropriati.
E’ stato condotto uno studio sui DRG definiti inappropriati, in questo Ospedale Pediatrico,
iniziato nel 2007 e proseguito nel 2008 e 2009 . I dati sono stati tratti dal S.I.S.R. (sistema
informativo sanitario regionale) ed elaborati con office 2000, ambiente Access.
MODELLO “MAAP”
La regione Puglia con DGR n. 834/08 ha approvato il “modello di analisi organizzativo dei ricoveri
ospedalieri per elenchi normativi di procedure” (MAAP) e l’associato elenco dei DRGs a rischio di
inappropriatezza che modificava quello della legge regionale n. 1 del 07/2004 emanato in
applicazione del DPCM del 29/11/01. Tale nuovo elenco, derivante dalle indicazioni fornite dal
modello MAAP, modifica sia il numero dei Drgs, aumentandoli a 96 invece di 43, che le
percentuali di ammissibilità per ciascun di essi.
In particolare è possibile verificare che le soglie dei DRG 184, 301, 467 sono state modificate,
accogliendo quindi parte delle nostre richieste avanzate già a seguito di nostro precedente studio .
Ovvero:
SOGLIE
DRG
Drg 184
Soglia 2007- Soglia MAAP 2009
08
38%
60 %
aumento
Drg 301
5%
18%
aumento
Drg 467
13%
39%
aumento
Drg 163 34 %
30%
diminuzion
e
IL MODELLO MAAP prevede, al fine della rivalutazione dei Drgs, l’applicazione di filtri di
esclusione, opportunamente stabiliti, per singolo DRG, tra cui l’età 0-14 ed il ricovero urgente.
Dall’applicazione di tali filtri otterremo, prevedibilmente dal 2010, una riduzione dei DRGs
decurtati rispetto ai precedenti anni, con un notevole vantaggio economico.
In questo studio si è voluto analizzare i DRGs: 163,184,301 rappresentanti più del 80 % del totale dei drg
inappropriati in questo Ospedale.
I DRG ANALIZZATI: COMPARAZIONE 2007-2008-2009
DRG 163
interventi per ernia < 18 aa
L’abbassamento della percentuale di soglia comporta una elevazione del numero dei DRG
contestati perché inappropriati nell’anno 2009. Tuttavia la spinta, prevista negli obiettivi di
budget, verso la trasformazione di parte dei ricoveri da ordinari in Day Surgery dovrebbe
comunque compensare la relativa perdita economica subita da tale abbassamento di soglia.
DRG 163
Soglia in %
n. DRG
Numero DRG
decurtati
Anno 2007
34
511
338
Anno 2008
34
449
296
Anno 2009
30
501
350 (aumentati)
Anno 2010
Con aumento dei
DH si aspetta
ritorno valori
2007-2008
DRG 184
“esofagite, gastroenterite e miscellanea di malattie app. digerente età < 18 aa ”
Nell’anno 2009 vi è stata una notevole diminuzione dei drg oltre soglia di inappropriatezza dato che
la stessa è stata innalzata dal 38 al 60 %.
Ovvero, il numero di drg nel 2009 è di 1370, applicando la soglia del 60% , il numero dei decurtati
è di 548, invece che di 849, (numerosità prevista dall’applicazione della “vecchia” soglia) , con una
differenza di 300 drg rispetto l’anno precedente. Considerando il valore unitario del DRG 184,
ovvero € 1262,00 e che sarebbero stati retribuiti al 40% applicando la soglia 2008,, avremo, di
conseguenza, dal 2009 per questo solo drg 184 un aumento di remunerazione di € 226.000,00 circa
DRG 184
Soglia in %
n. DRG
N DRG decurtati
Anno 2007
38
1396
865
Anno 2008
38
1333
827
Anno 2009
60 (vs 38)
1370
548 (vs 849)
Anno 2010
Aumento di circa
€ 226.000
DRG 301
“malattie endocrine senza complicanze ”
Nell’anno 2007-2008 la percentuale di ammissibilità era del 5% Tale percentuale ha portato al “
taglio” di rispettivamente 184-126 drg perché oltre il valore soglia. Nell’anno 2009 abbiamo una
notevole diminuzione dei drg oltre soglia dato che la stessa è stata portata al 18 % .
DRG 301
Soglia in %
N. DRG
n. DRG decurtati
Anno 2007
5
184
174
Anno 2008
Anno 2009
Anno 2010
5
18 vs 5
18
126
155
120
127 vs 147
CONCLUSIONI
L’analisi dei DRG a rischio diventa un reale strumento di management, al fine sia di apportare
sostanziali modifiche organizzative interne all’Ospedale, tramite obiettivi annuali di budget,
finalizzate ad una più efficiente gestione del regime dei ricoveri, che, in ultima analisi, a inoltrare
motivate richieste, agli organi regionali, di revisione della legislazione inerente.
E’ interessante notare come la Regione Puglia, ha accordato l’interesse avanzato alla problematica
dei DRG inappropriati di ambito pediatrico.
Infatti nel D.G.R. n. 834/08, è stato approvato il “modello di analisi organizzativo dei ricoveri
ospedalieri per elenchi normativi di procedure”, MAAP, ed l’allegato elenco dei DRG “canaglia”,
con relativa modifica delle soglie ammissibili, dall’applicazione delle quali abbiamo potuto
registrare una netta riduzione di numerosità, rispetto agli anni passati, di alcuni, ma rappresentativi,
drg considerati innapropriati, con un vantaggio economico importante per questa Azienda.
Nuove metodologie per la valutazione dei dispositivi medici. Ergonomia e
usabilità per prevenire l’errore umano.
F.Ranzani – Centro Gestione Rischio Clinico e Sicurezza del Paziente, Regione
Toscana, Firenze
E.Magnelli – AOU Careggi, Firenze
Abstract
L’ergonomia e in particolar modo lo studio dell’usabilità si avvalgono di tecniche e di metodologie di analisi che
mettono in evidenza le problematiche legate al fattore umano, cioè alle criticità rilevate nell’utilizzo degli apparecchi da
parte degli operatori sanitari.
Il Centro Gestione Rischio clinico e sicurezza del paziente della Regione Toscana in collaborazione con l’AOU Careggi
ha iniziato un percorso virtuoso che mira ad inserire nuovi requisiti di tipo ergonomico nelle gare per l’acquisizione di
dispositivi e presidi.
Parole chiave
Ergonomia, usabilità, dispositivi medici.
Introduzione
Ogni anno negli USA circa 100000 morti o incidenti che provocano gravi danni ai pazienti coinvolgono dispositivi
medici mentre l’NPSA inglese dichiara che le apparecchiature sono coinvolte nel 3% delle segnalazioni, questa sembra
evidentemente una percentuale molto bassa rispetto ai valori americani ed è alla base di una scarsa consapevolezza dei
professionisti rispetto ai temi dell’usabilità.
Attualmente la cattiva progettazione dei dispositivi e delle interfacce può essere considerata una delle maggiori cause di
errore umano in medicina.
Materiali e metodi
Gli strumenti presi in considerazione sono 5 misuratori di pressione non invasiva.
La valutazione dei dispositivi è stata programmata secondo il seguente schema:
1. Prima sessione di test: pre formazione
2. Seconda sessione di test: post formazione
3. Sessione di test conclusiva a fine sperimentazione
Non è stato possibile eseguire la seconda sessione di test in quanto la formazione è stata fatta in modo non sistematico
solo dalla ditta produttrice dello strumento 5.
Le sessioni di test hanno coinvolto n.7 infermieri (3 con un’esperienza maggiore di 5 anni e 4 inferiore).
Durante l’esecuzione dei compiti gli utenti sono stati cronometrati e sono stati raccolti il numero di incertezze, di errori
commessi e di aiuti dati al fine del completamento del compito.
La valutazione di usabilità è stata suddivisa in 2 parti:
• Valutazione esperta
• Valutazione oggettiva tempistiche ed errori
Risultati
Valutazione esperta
In questa valutazione un ergonomo europeo, due specialisti in ergonomia e fattore umano, un medico e un infermiere
hanno analizzato i 5 strumenti mettendo in evidenza le criticità e i punti di forza alla luce del testo della gara.
(nelle tabelle verranno evidenziati in colore verde i valori accettabili e in rosso quelli non accettabili)
Misurazione tempistiche tecniche
In questa fase è stato misurato il tempo di:
accensione
esecuzione test saturazione/FC
esecuzione test pressione
Il test è stato eseguito su un campione unico con valori medi di 99% saturazione, 80 FC, 100-60 di pressione.
Strumento 1 Strumento 2 Strumento 3
Strumento 4
Strumento 5
Accensione
Standby
16
10
15
3
Saturazione
10
7
6
8
9
Pressione
40
34
34
31
31
Tab. 1 Tempistiche
Modifica tipologia paziente
Vista la notevole differenze tra i diversi modelli si è deciso di confrontare questa funzione attraverso il numero di click
(ogni scatto della rotazione della manopola dello strumento 1 è stato assimilato ad un click)
Strumento 1: 13 click
Strumento 2: 3 click
Strumento 3: 1 click
Strumento 4: 7 click
Strumento 5: non viene differenziato l’adulto dal pediatrico
Ricarica e durata batterie
Dai manuali tecnici abbiamo estratto i seguenti dati relativi a tempistiche di ricarica e durata delle batterie (i dati sono
espressi in ore)
Strumento 1
Durata
Ricarica
?
Tab. 2 Tempistiche batterie
Strumento 2
4
8
12
Strumento 3 Strumento 4
Strumento 5
17
10,5
4,5
8
11,5
5
Errori
I dispositivi presentano due metodologie di segnalazione degli errori:
- in chiaro (es. cuffia scollegata)
- codificati (E123)
Strumento 1: in chiaro
Strumento 2: codificati
Strumento 3: codificati
Strumento 4: in chiaro
Strumento 5: codificati
Valutazione oggettiva tempistiche ed errori
I tempi sono espressi in valori medi mentre errori (ERR), incertezze (INC) ed aiuti (HELP) in valori assoluti.
(sono stati evidenziati in rosso i valori non accettabili)
Task
Connessione
Accensione
Riconosci
tipologia pz
Modifica
tipologia pz
Sat + FC
Pressione
Disattiva allarmi
Spegnimento
Cambio bracciale
Task
Connessione
Accensione
Riconosci tip pz
Modifica tip pz
Sat + FC
Pressione
Disattiva allarmi
Spegnimento
Strumento
1
Tempo
INC ERR HELP
2
2
0
0
0
0
0
0
20
0
4
0
79
4
21
8
25
2
3
2
31
3
6
3
0
2
0
0
0
0
0
0
15
0
0
0
Strumento
2
Tempo
INC ERR HELP
11
0
0
0
0
0
0
0
8
1
2
0
20
0
14
2
0
0
0
0
1
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Cambio bracc
Task
Connessione
Accensione
Riconosci tip pz
Modifica tip pz
Sat + FC
Pressione
Disattiva allarmi
Spegnimento
Cambio bracc
Task
Connessione
Accensione
Riconosci tip pz
Modifica tip pz
Sat + FC
Pressione
Disattiva allarmi
Spegnimento
Cambio bracc
5
2
0
0
Strumento
3
Tempo
INC ERR HELP
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Strumento
4
Tempo
INC ERR HELP
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
24
0
4
4
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Strumento
5
Tempo
INC ERR HELP
22
0
0
0
0
0
0
0
Task
Connessione
Accensione
Riconosci tip pz
Modifica tip pz
Sat + FC
0
0
0
Pressione
2
0
2
Disattiva allarmi
0
0
0
Spegnimento
0
0
0
Cambio bracc
1
0
0
Tab. 3 Tempistiche, incertezze, errori ed aiuti
0
0
0
0
0
Spicca notevolmente lo strumento 3 che vede l’esecuzione immediata di praticamente tutti i compiti e la totale assenza
di incertezze, errori ed aiuti.
Visualizzazione stato batteria
La modalità di visualizzazione dello stato/carica della batteria non è standardizzato. Ogni strumento propone una sua
modalità che differisce notevolmente dalla modalità in uso oggi per la maggior parte dei dispositivi elettronici.
DESCRIZIONE FINALE
Strumento 1
Il dispositivo appare da subito più complesso delle esigenze della gara. Nonostante lo strumento venga apprezzato dal
punto di vista estetico, le funzioni come la memorizzazione dei dati e la presenza di allarmi rendono di difficile
fruizione anche le operazioni più semplici. Positiva la visualizzazione degli allarmi a schermo in modalità non
codificata. Lo grafica dello schermo induce alcuni utenti a pensare che lo strumento sia dotato di touch screen. Risulta
semplice la connessione alla rete elettrica ma il fatto che a partire dal 90% della carica il led verde inizia a lampeggiare
fa pensare che lo strumento sia già scarico. Da non sottovalutare la durata molto scarsa della batteria (4 ore). Risulta
inoltre il dispositivo in cui la funzione di modifica tipologia paziente è ottenibile con il più alto numero di click (13) e
l’indicazione del “settaggio tipologia paziente”, seppure in chiaro, è circondato da un alto numero di informazioni
sempre a scritta bianca su fondo nero e di conseguenza scarsamente riconoscibile.
Infine è lo strumento che impiega più tempo nella misurazione di saturazione e pressione.
Strumento 2
Il dispositivo in questione è quello che impiega più tempo in fase di accensione. Ha avuto notevoli problemi nella
misurazione della saturazione: almeno il 50% delle misurazioni sono fallite. Lo strumento impiega più tempo a caricarsi
di quanto duri la batteria.
L’indicazione del “settaggio tipologia paziente” è rappresentato da un’icona scarsamente visibile e soprattutto
scarsamente evocativa (l’utente una volta riconosciuta non avendo un paragone dimensionale non capisce se si sta
riferendo ad un paziente pediatrico o adulto).
Seppure se per ottenere la modifica bastino tre click, risulta comunque complesso identificare il tasto “menù” (mancata
standardizzazione iconografica) e, una volta riconosciuto, la modalità di navigazione, conferma e ritorno allo stato
iniziale non sono chiari.
Il cambio bracciale risulta più lento rispetto agli altri essendo caratterizzato da una modalità di aggancio/sgancio
difforme dalle modalità standard (luer-lock, baionetta, vite).
Strumento 3
E’ lo strumento in assoluto più semplice e lineare, che si ricarica più velocemente e che ha una durata di funzionamento
maggiore. Consta di soli 4 pulsanti. La riconoscibilità di qualsiasi stato/funzione è immediata.
Il difetto riscontrato sta nella visualizzazione codificata degli errori.
Strumento 4
E’ stata riscontrata dagli operatori una scarsa affidabilità dei valori rilevati e una scarsa visibilità dello schermo grafico.
Criticità rilevante è rappresentata dalla modifica del “settaggio tipologia paziente”, 7 click e una modalità di
visualizzazione della funzione che induce gli utenti a pensare che la funzione è disattivata quando attiva e viceversa.
Anche questo dispositivo appare più complesso delle esigenze della gara.
Strumento 5
Molto veloce nell’accensione e nella rilevazione della pressione è tra i dispositivi che si ricarica più velocemente, risulta
inoltre molto chiaro lo stato della batteria. Lo strumento è caratterizzato da una alta visibilità dello schermo data
dall’elevata dimensione dei valori numerici. Presenta una notevole difficoltà nella connessione del cavo di
alimentazione al trasformatore posizionato sotto il cestello di raccolta cavi e di conseguenza non visibile e di non facile
accessibilità. E’ l’unico strumento che non differenzia il paziente adulto dal pediatrico ma solo dal neonato. E’ molto
chiaro lo stato della batteria.
Conclusioni
La valutazione dei misuratori di pressione è stata la prima esperienza a livello regionale di analisi di dispositivi fatta in
sinergia tra esperti di ergonomia e fattore umano, medici e personale infermieristico. Questa metodologia è riuscita a
razionalizzare ed oggettivare ciò che veniva già fatto dagli operatori nei periodi in cui i dispositivi venivano lasciati in
prova prima di una selezione.
La presenza di un ergonomo durante la fase di test come abbiamo visto permette di avere dati chiari ed oggettivi sulla
efficacia, efficienza e in termini di soddisfazione all’uso degli strumenti.
Norman, D. A., & Draper, S. W. (1986), User centered system design: New perspectives on human-computer interaction. Hillsdale,
NJ: Lawrence Erlbaum Associates.
Nielsen, J., & Mack, R. L. (1994), Usability Inspection Methods, John Wiley & Sons, New York.
Zhang, J., et al (2003), Using usability heuristics to evaluate patient safety of medical devices
Dalle sperimentazioni cliniche ai Comitati di Bioetica: una riflessione etica
Autori: Rinaldi M., Panarisi P.,Tripodi E., Morabito D., Di Legami V., Messori Ioli G., Sinatra M.L., Borsotti
M.,Casassa F. Indirizzo: Direzione Sanitaria P.O. S.Croce di Moncalieri e S.Lorenzo di Carmagnola. ASL TO5
Abstract: Il Metodo scientifico delle sperimentazioni cliniche ha reso e rende possibile la scienza e la tecnologia che
hanno trasformato e trasformano il mondo. Tuttavia né validità scientifica, né valore sono sufficienti a garantire l’eticità
di una sperimentazione. La legislazione in campo nazionale ed internazionale intende garantire la salvaguardia dei
soggetti sottoposti alla sperimentazione tramite standard di requisiti che rassicurino correttezza ed eticità degli studi
clinici. Si intende pertanto delineare i valori e principi fondamentali da cui derivano le indicazioni etiche.
Parole chiave: Sperimentazioni cliniche, Etica. Introduzione: <<Considerate la vostra semenza: Fatti non foste a
viver come bruti, ma per seguir virtute e conoscenza.>> Dante. Alla base di ogni sperimentazione c’è il desiderio di
Sapere. Il metodo scientifico ha reso e rende possibile la scienza e la tecnologia che hanno trasformato e trasformano il
mondo, poggia su dati empirici ottenuti tramite osservazione e sperimentazione. Gli studi clinici o trial rappresentano le
PROVE attraverso le quali comitati di esperti possono definire le “linee guida” per la cura di più patologie e più è chiara
la prova, più è forte la raccomandazione di una scelta curativa. Il metodo sperimentale poggia su determinati principi,
che devono sempre sussistere affinché la sperimentazione possa essere valida (Ipotesi da valutare; Unità sperimentali e
numero delle stesse, Disegno sperimentale; Uniformità dei due gruppi). Tuttavia, né validità scientifica, né valore sono
sufficienti a garantire l’eticità di una sperimentazione: “good science” non equivale sempre a “good ethics”.
Testimonianza ne sono stati i gravi crimini denunciati con il processo di Norimberga. Il bisogno di arginare i pericoli di
un indiscriminato progresso scientifico, portò Potter nel 1970 a coniare il termine di Bioetica “nuova disciplina che
combinasse la conoscenza biologica con la conoscenza del sistema dei valori umani”. Si rese quindi necessaria la
nascita di una legislazione in campo nazionale ed internazionale per garantire la salvaguardia dei soggetti sottopoti alle
sperimentazioni tramite standard di requisiti che rassicurassero correttezza ed eticità agli studi clinici. Contenuti:
Aristotele identificava la brama di Sapere come uno dei vettori più potenti dello spirito umano, eppure non ha mai
inserito la conoscenza nel novero delle virtù, perché intendeva che non fosse la conoscenza in sé a rendere l’uomo
virtuoso, bensì sono il modo attraverso il quale si raggiunge il Sapere e gli scopi per i quali si intende utilizzare la
conoscenza che conferiscono alle azioni una valenza etica. Perché ci sia un’etica della sperimentazione è necessario che
ci sia un’etica del metodo, in quanto l’eticità delle azioni umane è data dal fine prefissato, dai mezzi usati, dalla
metodologia applicata, dalle circostanze e tutti questi elementi insieme devono essere eticamente ineccepibili. I
principali documenti internazionali e nazionali a salvaguardia dei soggetti sottoposti a sperimentazione (il Codice di
Norimberga, la Dichiarazione di Helsinki, le Linee-guida Etiche Internazionali per la ricerca biomedica che coinvolge
soggetti umani: Good Clinical Practice) esprimono Valori e Principi Fondamentali:- la intangibilità e non disponibilità
della persona. (Il primato della persona è il cardine primo dell’etica, di tutta l’etica);- la legittimità del principio
terapeutico (principio del rischio proporzionato); - la correttezza strutturale, progettuale e procedurale della
sperimentazione clinica. Dai valori e principi si delineano importanti Indicazioni Etiche: - la sperimentazione clinica dei
farmaci, se condotta in modo corretto e nelle condizioni moralmente accettabili, non solo è lecita, ma costituisce un
servizio all’uomo e contribuisce alla bontà e al valore stesso della scienza; - è preciso dovere dello Stato e delle
comunità incoraggiare, finanziare e regolare la ricerca scientifica; - la fase preclinica della sperimentazione va condotta
con ogni accuratezza, in modo da rendere minimo il rischio nella fase applicativa dell’uomo. - la sperimentazione dovrà
essere condotta e controllata da clinici competenti e coscienziosi; - le fasi cliniche della sperimentazione dovranno
presentare un quoziente di rischio proporzionato allo scopo e tale da garantire l’integrità del soggetto su cui si compie la
sperimentazione.; il consenso informato, deve essere sempre ottenuto e deve essere valido, e quindi: veramente
personale, specifico, libero, compreso e deve essere garantita la libertà di revoca;- tutela dei dati personali; - attenzione
ai cosiddetti farmaci orfani;- farmacovigilanza e comunicazione degli eventi avversi all’autorità sanitaria, - corretto uso
del placebo (è doveroso tener conto delle alternative terapeutiche quando ci sono). A salvaguardia dei principi e dei
valori etici enunciati sono stati istituiti i Comitati di Bioetica che si devono considerare come “spazi in cui si possono
incontrare, in un contesto pluralistico, e con una metodologia interdisciplinare, le diverse componenti dei vari settori
di attività connessi con la vita e la salute dell’uomo”siano essi luoghi di degenza o istituti clinici di ricerca o laboratori
di sperimentazione pura. Conclusioni: Se si cerca di cogliere le motivazioni di fondo che hanno fatto sorgere i Comitati
di Bioetica, quattro sono i motivi sottostanti alla loro nascita e alla loro progressiva diffusione:1) ricercare un’unità
antropologica nell’esercizio della medicina: carattere epistemologico. La medicina è una scienza complessa, appartiene
alle scienze sperimentali e nello stesso tempo a quelle umane. Fino a poco più di cento anni fa il medico era prima di
tutto un doctor philosophiae e successivamente un esperto di scienze cliniche. Il rapidissimo progresso delle scienze
biologiche di questi ultimi decenni ha spostato il baricentro della formazione nella direzione delle scienze sperimentali,
facendo delle scienze umanistiche un corollario. Recuperare il senso della tradizione, senza perdere il valore delle
nuove conquiste scientifiche, richiede uno sforzo di sintesi non facile, ma assolutamente irrinunciabile. Il bisogno di
ricomporre un’antropologia unitaria (rilettura dell’umano che contempla l’insieme delle sue energie fisiche, psichiche e
spirituali) minacciata dal dualismo cartesiano, dal riduzionismo biologista e dalla complessità che è frutto della
specializzazione è un’esigenza intrinseca al tema specifico dei Comitati di Bioetica; 2) la necessità di un confronto
chiarificativo di fronte all’emergenza di diversi modelli etici di riferimento: carattere etico-filosofio. Di fatto oggi esiste
un pluralismo di etiche e di criteri orientativi in Bioetica: l’impostazione liberal-radicale di tipo individualista,
l’utilitarismo etico di tipo sociale e scientista, il sociobiologismo, la morale cosiddetta laica e la morale (o le morali) a
orientamento religioso; 3) necessità di difendere un’autonomia dell’agire deontologico del medico di fronte al rischio
della burocratizzazione o politicizzazione della medicina: carattere politico; 4) tutela arbitrale dei diritti dei malati:
carattere civile e giuridico.
Il per cor so diagnostico ter apeutico assistenziale “Tumor e del colon r etto” come modello per il gover no clinico
nell’ASL Tor ino 4
Franco Ripa, Maria Cristina Bosco, Giuseppe De Filippis, Nadia Marello, Raffaele Rubino, Alessandro Girardi, Franca
Ozzello, Massimo Uberti
ASL Torino 4 - Regione Piemonte
Intr oduzione
Con la D.G.R. n. 60-2595 del 10 aprile 2006, l'Assessorato alla Tutela della Salute e Sanità della Regione Piemonte ha
identificato l'obiettivo di ridefinire le procedure di accreditamento delle strutture sanitarie mediante la realizzazione di
“percorsi diagnostico-terapeutici assistenziali” (PDTA) per alcune patologie di riferimento. Il percorso “Tumore del
colon retto” è stato individuato come oggetto di accreditamento regionale nel corso del 2010.
Parole chiave: percorso, tumore con retto, accreditamento
Materiali e metodi
L’ASL TO 4 è azienda sanitaria territoriale con circa 515.000 abitanti.
L’attività ospedaliera viene effettuata nei 6 Ospedali aggregati in 3 presidi riuniti per acuti: Chivasso, Ciriè-Lanzo,
Ivrea-Cuorgnè-Castellamonte.
La contestualizzazione nell’ASL TO 4 del percorso di riferimento regionale è avvenuta utilizzando come orientamento
il “Manuale metodologico per lo sviluppo dei percorsi diagnostici terapeutici assistenziali”, formulato dalla S.C.
Programmazione e Controllo di Gestione (ultima versione novembre 2009).
Il PDTA locale percorso “Tumore del colon retto” nell’ASL TO 4 ha avuto lo scopo di:
- illustrare le modalità con cui avviene la gestione del paziente affetto da tumore del colon retto
- creare un modello uniforme per la diagnosi, la prognosi, il trattamento e l’assistenza
- prevenire la variabilità nelle più comuni prassi operative.
Per la formulazione del PDTA nell’ASL TO 4 si sono utilizzate le linee guida e gli altri riferimenti bibliografici di
seguito illustrati:
- Commissione Oncologica Regionale. Assessorato alla Sanità, Regione Piemonte. Tumori del colon-retto. Documento
conclusivo del gruppo di lavoro della COR. 2001
- Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali. Linee guida su Screening, diagnosi precoce e trattamento multidisciplinare
del cancro del colon retto. 2002
- Linee Guida AIOM. Tumori del Colon-Retto. 2006
- NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Colon Cancer. 2009
- NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Rectal Cancer. 2009
- ESMO (European Society of Medical Oncology) Clinical Recommendations 2007
Ogni linea guida è stata sottoposta a valutazione di qualità, attraverso la check list interna che traduce in forma sintetica
il metodo AGREE.
Risultati
Coerentemente il percorso è stato sviluppato in forma scritta da un gruppo multidisciplinare e multiprofessionale
dell’ASL TO 4 e riporta i contenuti di riferimento dei PDTA (criteri di inclusione dei pazienti, traguardi assistenziali,
check list, fasi e snodi decisionali, indicatori di valutazione…); quindi il PDTA è stato implementato e sottoposto alle
specifiche attività di valutazione di performance ed audit.
Il PDTA nell’ASL TO 4 si articola, in particolare, nelle seguenti fasi di riferimento:
- prevenzione
- diagnosi, stadi azione
- prericovero
- ricovero e trattamento chirurgico
- trattamento chemioterapico e radioterapico
- post ricovero e follow up
- cure palliative.
In ogni fase sono presenti specifiche attività e relativi snodi decisionali.
In particolare le attività di audit sono avvenute alla presenza degli attori del progetto, che hanno definito le principali
criticità, soprattutto inerenti:
- il livello di avanzamento del PDTA
- il valore degli indicatori realmente osservati e scostamento rispetto ai valori attesi per quanto riguarda struttura,
processo, appropriatezza, prodotti erogati, esiti clinici sulla base della specifica reportistica
- la matrice di rilevazione, riportante le informazioni realmente osservate su casi traccianti relativamente a prestazioni,
accessi, criteri di gestione/traguardi ecc. rispetto alla presente best practice.
Nell’ASL TO4 gli audit sul PDTA “Tumore del Colon Retto” sono programmati con cadenza di tre-sei mesi.
Conclusioni
La costruzione ed implementazione del PDTA ha evidenziato ancora una volta come in generale il percorso sia un
potente strumento di integrazione a tutti i livelli della organizzazione.
In tal senso una metodologia strutturata di valutazione e miglioramento e senz’altro utile per meglio cogliere le criticità
di sistema e impostare le specifiche soluzioni di miglioramento a ponte tra la componente manageriale professionale,
secondo i principi del governo clinico.
Progetto di riorganizzazione delle cure internistiche in degenza breve nell’Azienda
Ospedaliera di Pordenone
Presupposti epidemiologici e studio di fattibilità tramite l’utilizzo dell’analisi dei dimessi
Luigi Rollo* Paolo Saltari** Antonio Alfano*** Daniele Gennari* Giovanni Dal Pozzolo****
* Direzione Medica Ospedaliera Azienda Ospedaliera “S. Maria degli Angeli” Pordenone
** Direttore Generale Azienda Ospedaliera “S. Maria degli Angeli” Pordenone
*** Direttore Area Staff Direzione Strategica Azienda Ospedaliera “S. Maria degli Angeli” Pordenone
**** Direzione Medica Ospedaliera Azienda U.L.S.S. n 3 Bassano VI
Abstract
Il lavoro propone l’esperienza legata al percorso di riorganizzazione delle cure internistiche ospedaliere realizzato nell’
Azienda Ospedaliera S. Maria degli Angeli di Pordenone (AOPN), seguendo uno schema metodologico standard
proprio dell’ attività della direzione sanitaria - direzione medica ospedaliera.
La scelta organizzativa è stata dettata dalla necessità di rispondere, mediante l’adozione di modelli assistenziali
diversificati di supporto al miglioramento dell’accesso in ospedale, a ripetute criticità come l’accoglienza dei pazienti in
ospedale con ricorso al meccanismo dell’appoggio, divenuto elemento di scadimento delle cure; l’approfondimento
della domanda di assistenza in ambiente protetto ed ai relativi profili di cure maggiormente esplicativi, in particolare
riguardo al case-mix ed al consumo di giornate di degenza. L’ipotesi di moduli di cure ospedaliere a media
complessità, secondo modelli innovativi e/o di più recente pratica assistenziale, ha rappresentato una possibile soluzione
di miglioramento dell’offerta di cure ospedaliere anche alla luce di evidenze epidemiologiche ben esplicative di
necessità di intervento.
Parole chiave: degenza breve, percorsi assistenziali, qualità delle cure,
Introduzione
L’attività di ricovero in ambiente assistenziale internitsico, anche nell’Ospedale di Pordenone, presenta alcune criticità
collegate soprattutto all’andamento ciclico-stagionale della domanda di ricovero, che sempre più spesso si riferisce ad
un tipo di paziente con un’età media avanzata, con “fragilità” più o meno estesa e con caratteristiche cliniche di natura
multispecialistica.
Nei momenti di maggiore afflusso di malati in ospedale, l’attività del servizio di P.S. riesce a dare buona risposta in
termini di stabilizzazione dei pazienti e di osservazione breve (astanteria); mentre il ricovero in medicina di urgenza
dello stesso servizio viene più spesso riservato all’accoglimento dei pazienti delle unità di rianimazione che non a quelli
esterni.
La criticità dell’indisponibilità dei posti letto durante i periodi invernali, progressivamente accentuatasi nel corso degli
anni, ha spesso richiesto l’intervento diretto della direzione medica ospedaliera al fine di facilitare l’ingresso dei nuovi
malati e la dimissione di altri di difficile collocazione all’esterno a volte sacrificando anche cure d’elezione con
conseguenti ulteriori disagi per quei pazienti che, ad esempio, erano in attesa di interventi chirurgici programmabili. Un
eccessivo ricorso agli appoggi esterni rispetto al ricovero nel reparto di competenza può creare, oltre che disagio al
paziente, un sovraccarico e difficoltà al personale di assistenza, fonte, spesso, di conflittualità interna.
Ulteriori problemi risultano legati: all’adeguatezza generale della risposta fornita dalla struttura in termini di
usufruibilità del servizio in caso di contingenza per necessità al ricovero; al confort generico del paziente anche in
termini di qualità percepita (trasferimenti, appoggi, ecc.), ed all’eventuale appropriatezza clinica di livello specialistico
o medico internistico.
Il modello di cure internistiche per livelli di intensità mira a sviluppare, il sistema di cura tradizionale, incentrato sulle
consuete discipline mediche o su singole patologie, verso un modello incentrato sul bisogno assistenziale del paziente
favorendo l’integrazione della attività di tipo dipartimentale in ambiti specialistici affini.
L’assegnazione del paziente a livelli sempre più fini di intensità di cure od a layout clinici particolari è una tendenza
comunque che deve iniziare a contemperarsi anche per una ormai ineludibile esigenza di comfort del paziente che è
quella di ridurre al minimo i trasferimenti interni visto anche la progressiva tendenza all’accorciamento della degenza.5,8
Materiali e Metodi
Il primo parametro di riferimento che sembra utile tenere presente nell’analisi dei ricoveri dell’AOPN è il livello di
ospedalizzazione del distretto geografico locale (corrispondente cioè al territorio di riferimento dell’ospedale), che è più
basso della media regionale (157,4 ‰ Vs 161,6 ‰ – dato 2007).4 Tenendo presente che la regione Friuli mostra già uno
dei più bassi Tassi di Ospedalizzazione (T.O.) del territorio nazionale8 la considerazione di merito dà già una prima
buona indicazione generale del contesto in cui l’ospedale di Pordenone deve parametrare ed articolare l’offerta di
servizi di ricovero. A tale proposito è utile anche richiamare, sinteticamente, l’attenzione su altri parametri
epidemiologici come ad esempio quello di ospedalizzazione per cause che, nell’area geografica in considerazione,
annovera al primo posto il T.O. per le malattie cardiovascolari con un valore percentuale del 16,2% (rispetto al
complessivo delle cause di ospedalizzazione), dato, questo, lievemente inferiore al dato regionale che si attesta al
16,9%. Tale valore, però, parrebbe contrapporsi con quello di mortalità per la stessa causa che nello stesso territorio di
riferimento è superiore di quasi tre punti rispetto alla media regionale attestandosi al 40,6% di tutte le cause di morte
contro il 37,8% del dato regionale. La differenza rispetto agli ambiti territoriali contigui a quelli di riferimento
dell’AOPN è ancora pi evidente attestandosi al 35.6% e al 36% rispettivamente per aziende del medio Friuli e bassa
friulana.2 L’osservazione di dettaglio è giustificata dalla considerazione che ci si trova di fronte ad un importante ed
esteso fenomeno sanitario locale, sia in termini di prevalenza che di incidenza, che finisce per impattare, in maniera
preponderante sul consumo delle risorse e che quindi rappresenta un obiettivo di fondamentale importanza per la
“mission” dell’Azienda ospedaliera.
La strategia di intervento, oltre a quanto in precedenza indicato, deve tenere necessariamente in considerazione gli
aspetti legati ad un eventuale improprio utilizzo dei posti letto e del tipo di risposta assistenziale attualmente fornita ai
vari livelli di intensità di cure richiesti.
Il dato di verifica e di più facile utilizzo, è riferito alla percentuale dei dimessi con DRG inclusi nell’elenco L.E.A. che
può dare una prima misura di massima sull’esistenza del fenomeno di abuso. Il dato regionale riferito ai DRG di tipo
medico, ove in genere si concentrano le maggiori istanze di domanda di ricovero di tipo urgente, ricavato dalla
relazione statistica periodica, si attesta intorno al 2,8% nel periodo gennaio - luglio 2008, mentre il dato aziendale
sempre nello stesso periodo è di poco superiore (3,9%). Tale ordine di valori appare oggettivamente piuttosto basso e
può essere indicativo di una scarsa presenza di fenomeni degenerativi del sistema e quindi anche di un filtro ricoveri a
livello del PS che, probabilmente, può essere considerato sufficientemente efficace.
Anche gli indici di complessità come l’indice di case mix, notoriamente più elevato in alcune regioni italiane come il
Friuli Venezia Giulia dovrebbero indirettamente fornire ulteriore garanzia circa la riserva delle cure ospedaliere verso
profili di assistenza clinica più importanti e significativi.2
Il dato dei ricoveri medici brevi, invece, (dimessi con DRG medico entri i 2 giorni), (tab. 1) a volte utilizzato come
indice indiretto di potenziale inappropriatezza, sempre nel periodo di riferimento dei primi 8 mesi del 2008, nella nostra
azienda ospedaliera si attesta invece intorno al 23% dato, questo, che appare a sua volta oggettivamente, discreto. In
alcuni reparti tale valore è assai più elevato tanto da consigliare un approfondimento della casistica dei dimessi per
apprezzarne le costituenti principali.
Al di la del semplice valore percentuale, infatti, vi sono reparti che mostrano un numero di casi molto elevato anche in
termini assoluti con una distribuzione di frequenza delle giornate di degenza marcatamente spostata verso la degenza
breve ovvero della dimissione dei malati entro pochi giorni dall’accettazione in ospedale. E’ il caso, ad esempio, della
cardiologia che racchiude ben 518 casi dimessi (58%) entro la terza giornata dal ricovero analogamente all’ostetricia e
la pediatria rispettivamente con 483 (57%), e 658 (65%), casi. In questi reparti è evidente la motivazioni dei protocolli
clinici specifici (cardiologia e ostetricia) o di ambiti clinici peculiari (pediatria); mentre nel caso delle medicine, invece,
pur con valori meno vistosi (Medicina 2^ 188 casi - 16%; Medicina 3^ 267 casi - 22%; Medicina 4^ 125 casi - 34%),
sono opportune altre considerazioni per spiegare le corrispondenti necessità clinico-organizzative.
Reparto di ricovero
Numero casi 0
1
CARDIOLOGIA E U.C.
890
13 180
CENTRO RIANIMAZION
114
18 9
CHIRURGIA 1-A
248
13 25
CHIRURGIA 2-A
278
18 51
DERMATOLOGIA
2
MEDICINA 2-A
1157
18 27
MEDICINA 3-A
1230
18 33
MEDICINA 4-A
372
5 15
MEDICINA GENERALE
468
3
9
NEFROLOGIA
240
1
7
NEUROLOGIA
432
3 10
OCULISTICA
21
1
7
ODONTOSTOMAT. E C
31
5
8
ORTOPEDIA 1-A
81
9 19
ORTOPEDIA 2-A
67
24 15
OSTETRICIA-GINECOL
847
21 46
OTORINOLARINGOIATR
140
8 76
PEDIATRIA
1001
11 33
PNEUMOLOGIA
443
3
9
RIABILITAZIONE
44
UROLOGIA
177
8 27
Totale complessivo
8283
200 606
Valore % su totale di ricoveri
2% 7%
2
242
9
22
26
3
83
3
24
35
67
110
56
11
36
19
4
9
9
13
181
21
300
12
76
106
49
13
23
35
6
5
3
3
235
13
306
23
32
29
1179 1070
14% 13%
Giornate di degenza
4
5
6
7
8
94 69 49 38 22
7
7
2
4
6
29 28 24 14 19
23 18 18 22 11
1
117 113 96 90 89
169 131 154 85 112
37 24 22 25 20
26 33 33 37 38
24 22 19 22 11
40 30 31 32 27
1
1
1
3
1
6
4
8
5
3
6
1
1
1
1
141 73 50 27 17
10
3
3
135 64 38 23 16
37 30 43 46 40
1
1
2
19 18 13 5
4
925 669 606 478 438
11% 8% 7% 6% 5%
9 > 12 gg > 9 gg
13
51
36
3
36
10
16
18
16
12
22
22
1
59
264
141
50
122
140
15
67
37
42
170
53
11
41
23
16
135
54
3
11
1
12
20
4
5
293
4%
6
1
25
3
41
121
28
12
1163
14%
Tab. n. 1
Ricoveri
ordinari,
DRG medici Distribuzione
dei
casi
dimessi per
numero
di
giornate
di
degenza nei
primi 8 mesi
del
2008
nell’AOPN.
6
1
20
2
22
59
8
5
656
8%
Il grafico seguente prende in considerazione i principali DRG in ordine di frequenza dell’ospedale di Pordenone (con
l’esclusione del DRG per parto e di quello del neonato sano); sono state elaborate le curve di distribuzione delle singole
giornate di degenza per DRG raggruppandole in 4 classi di dimensione: 0- 3 giorni, da 4 a 7, oltre i 9 giorni ed oltre i 12
giorni. Lo scopo di tale suddivisione è quello di identificare, nei percorsi di cura più frequenti, le modalità di impegno
clinico misurato attraverso il consumo di giornate di degenza.
Il primo DRG in ordine di frequenza, ad esempio, (in linea con le precedenti osservazioni sui tassi di ospedalizzazione),
è quello per insufficienza cardiaca e shock (DRG 127), che, nel periodo di riferimento, è in termini assoluti secondo
solo al DRG di parto, rilievo, questo, per altro infrequente nelle normali casistiche generali degli ospedali; altri DRG
dell’ambito cardiovascolare sono ugualmente numericamente ben rappresentati; ma il dato complessivo di tale casistica,
pur elevato, ci pone nella classifica regionale ancora al di sotto del valore medio. A tal proposito è opportuno rilevare
che, a livello nazionale, il dato di ospedalizzazione per scompenso cardiaco è in continua crescita 8 ed anzi la misura è
considerata genericamente proxy di inefficacia di assistenza primaria e specialistica territoriale.
[127] INSUFFICIENZA CARDIACA E SHOCK
[087] EDEMA POLMONARE E INSUFFICIENZA
RESPIRATORIA
[316] INSUFFICIENZA RENALE
[125] MAL. CARDIOVASC. ECC. IMA CATET
CARD.E DIAGNOSI SC
[014] MAL. CEREBROVASC.SPEC. ECC.
ATTACCO ISCHEMICO TRANSITORIO
[089] POLMONITE SEMPLICE E PLEURITE,
ETÀ > 17 ANNI CON CC
0-3 gg
4-7 gg
> 9 gg
> 12 gg
[088] MALATTIA POLMONARE CRONICA
OSTRUTTIVA
[202] CIRROSI E EPATITE ALCOLICA
[124] MAL. CARDIOVASC. ECC. IMA CON
CATET. CARDIACO E CC
0
100
200
300
400
500
600
Tab. n. 1 Ricoveri ordinari, DRG medici - Distribuzione dei casi dimessi per numero di giornate di
degenza nei primi 8 mesi del 2008 nell’AOPN.
Risultati - discussione
Alla luce dei dati epidemiologici, in considerazione, anche, dell’attuale organizzazione dei posti letto di area internistica
dell’AOPN e della strutturazione attuale delle cure in regime di urgenza del PS, a fronte quindi di uno sforzo già ampio
di impegno ospedaliero anche verso la casistica cardiovascolare, pur in assenza di altri approfondimenti statisticoepidemiologici è sembrato utile approfondire l’attuale articolazione dei servizi di ricovero ponendo l’accento su una
possibile diversificazione dell’intensità di cure all’interno di alcune aree omogenee e sullo sviluppo di alcune linee di
produzione, per set di patologie o necessità assistenziali, in ambito di day hospital o day service.
Si è pensato in particolare al modello dell’offerta di cure per livelli di intensità modello richiamato ormai in diverse
esperienze cliniche,5,7,9,11 e che parte dal presupposto dei tre livelli fondamentali di intensità delle cure ospedaliere. Al
primo livello comprende quell’ambito centralizzato e polivalente destinato a curare la reale instabilità clinica; il 2°
livello di intensità, quello di maggiore impegno interpretativo, racchiude esigenze assistenziali assai diverse tra loro;
questo livello copre la maggior parte della casistica ospedaliera e continua a presentare al suo interno importanti
elementi di differenza di complessità sia medica che infermieristica.
Il 3° livello di intensità di cure comprende “settino” per pazienti in fase di post-acuzie (low-care), ed è uno spazio
assistenziale che a seconda delle condizioni ambientali e logistiche può essere previsto all’interno o all’esterno
dell’ospedale ed al momento sembra sfuggire ad una reale possibilità di gestione all’interno della nostra azienda.
Nel caso dell’ospedale di Pordenone si è ritenuto di sperimentare un modulo di degenza con una struttura semplice
dipartimentale (8 – 10 posti letto), nell’area omogenea di medicina specialistica che comprende 3 U.O. complesse
(medicina 2 ^ e 3^ più oncologia), con definizione dei protocolli operativi a cura dei clinici e la supervisione della
direzione sanitaria. Tali protocolli prevedono i criteri clinico-organizzativi di ammissione comprendenti: un quadro
clinico stabile provenienti inizialmente soprattutto dalle due U.O.C. di medicina, con inquadramento diagnostico
completato, un programma terapeutico definito, necessità di assistenza medica non continuativa nelle 24 ore e dei
percorsi di dimissione gia definiti. I criteri di ammissione clinica prevedevano: scompenso cardiaco, BPCO, polmoniti,
vasculopatie cerebrali, malattia cronica del fegato, emorragia digestiva, anemie, LLC ed altri quadri ematologici cronici
con complicanze acute, IVU, cachessia neoplastica, altro da definire di volta in volta. Sono stati definiti i percorsi di
alcune patologie traccianti quali lo scompenso cardiaco le patologie cerebro-vascolari e le neoplasie in fase avanzata.
L’operatività del modulo a minore intensità assistenziale è iniziata in concomitanza dell’avvio della stagionalità
autunnale (novembre); in attesa di ulteriori dati ed approfondimenti per un’analisi complessiva più precisa dei benefici
del nuova organizzazione, ad una prima valutazione molto approssimata degli esiti del nuovo modello si fa testo di un
miglioramento significativo dell’accesso in ospedale rispetto ai precedenti stagionalità invernali. Nell’ultimo periodo di
riferimento (novembre – gennaio 2009-10), a fronte di un sicuro minor coinvolgimento quotidiano della direzione
medica ospedaliera per la gestione di criticità di accoglimento dei pazienti si conta un incremento di ricoveri pari a 96
pazienti. Nello stesso periodo l’unità operativa semplice dipartimentale per le cure internistiche a minore intensità
assistenziale ha dimesso 111 pazienti provenienti per la maggior parte dei casi (94%) dalle due medicine, anche se in
prima battuta sembrerebbe dover fare conto su una degenza media abbastanza elevata.
DRG
N Deg Media
INSUFFICIENZA CARDIACA E SHOCK
24
12
MALATTIA POLMONARE CRONICA OSTRUTTIVA
7
8
EDEMA POLMONARE E INSUFFICIENZA RESPIRATORIA
6
15
POLMONITE SEMPLICE E PLEURITE, ETÀ > 17 ANNI CON CC
5
11
BRONCHITE E ASMA, ETÀ > 17 ANNI CON CC
3
9
DISTURBI DELLA NUTRIZIONE E MISCELLANEA DI DISTURBI DEL ME 3
8
DISTURBI ORGANICI E RITARDO MENTALE
3
5
EMORRAGIA INTRACRANICA O INFARTO CEREBRALE
3
13
INFEZIONI E INFIAMMAZIONI RESPIRATORIE, ETÀ > 17 ANNI CON CC 3
18
NEOPLASIE MALIGNE DELL'APPARATO EPATOBILIARE O DEL PANCR 3
24
OCCLUSIONE GASTROINTESTINALE CON CC
3
12
ABUSO O DIPENDENZA DA ALCOOL/FARMACI CON CC
2
17
ANGINA PECTORIS
2
4
AVVELENAMENTI ED EFFETTI TOSSICI FARMACI, ETÀ > 17 ANNI CON 2
9
INFEZIONI DEL RENE E DELLE VIE URINARIE, ETÀ > 17 ANNI CON CC 2
22
INFEZIONI E INFIAMMAZIONI RESPIRATORIE, ETÀ > 17 ANNI SENZA 2
14
MALATTIE DEL FEGATO ECCETTO NEOPLASIE MALIGNE, CIRROSI, E 2
11
MALATTIE ENDOCRINE SENZA CC
2
11
POLMONITE SEMPLICE E PLEURITE, ETÀ > 17 ANNI SENZA CC
2
12
ALTRI
32
14
Totale complessivo
111
13
Tab. n. 2. Numero
di dimessi e degenza
media dei pazienti
ricoverati nell.U.O.
semplice
dipartimentale a
minor attività
assistenziale
dell’ospedale di
Pordenone nel
periodo di
riferimento
novembre 2009 –
gennaio 2010.
Tale degenza media elevata è dovuta verosimilmente a due principali ordini di fattori quali sembra ovvio segnalare una
non perfetta messa a regime dei protocolli clinici e molto probabilmente (o soprattutto), anche la non completa
definizione dei percorsi clincio-organizzativi extra-ospedalieri ambito, questo, assai articolato e da sempre molto
complesso nel panorama sanitario italiano.
In effetti uno dei principali elementi di dibattito sul modello di assistenza oggetto del presente lavoro è quello della
continuità assistenziale ovvero dell’effettiva integrazione delle cure ospedaliere con quelle territoriali in grado di
recepire i malati cronici e della responsabilità di gestione generale del malato sia in ambito ospedaliero che
territoriale.1,12 Tale presupposto era ben evidente all’inizio del progetto, quando si è pensato di attivare, o riattivare in
maniera più puntuale, altri strumenti di gestione clinica riferibili alle problematiche sia tipo organizzativo-sanitario che
di tipo epidemiologico vero e proprio di cui si è detto in precedenza. Una diversa articolazione delle prestazioni
programmabili riconducibili al regime di day hospital o a gruppi di prestazioni ambulatoriali predefinite (day service),
sono un obiettivo di grande rilievo organizzativo che presuppongono obiettivi di programma a medio o lungo termine
ed un impegno organizzativo costante di pari passo alla stessa programmazione regionale.
L’organizzazione ospedaliera per intensità di cure dovrebbe in definitiva essere utile secondo l’esperienza svolta in altre
realtà a qualificare ulteriormente il percorso clinico (adeguato ai bisogni, continuità), a ridurre i disagi del paziente, ed
ad ottimizzare l’uso delle risorse (umane, maggiore flessibilità dell’utilizzo dei posti letto, tecnologia comune),
presupponendo un integrazione interdisciplinare ed interprofessionale.
Se tale nuova modalità di interpretare l’assistenza ospedaliera è ormai di riconosciuta utilità ed anzi vuole rappresentare
una forte prospettiva di organizzazione sanitaria (PSSR Toscana), in termini generali rimangono diversi aspetti di
dibattito e discussione riguardo soprattutto al contesto in cui è inserito il percorso “trasversale” del paziente secondo il
livello delle esigenze clinico assistenziali.1,7
Nel nostro caso, anche alla luce dei principali DRG per distribuzione di frequenza svolti in regime ordinario che
presentano una diversificata espressione del consumo di risorse (intese come giornate di degenza), (graf. 1) sembra utile
rivedere il set di prestazioni per DRG erogate in DH per identificare tipologie di pazienti che avrebbero uguale o
maggiore beneficio di cure tramite prestazioni di DH o ambulatoriali programmabili. Si tratterebbe di concentrare
risorse ed un impegno organizzativo primario attraverso la rete di controlli previsti dai protocolli clinici o, intercettati
dallo stesso PS, per identificare fasi cliniche di transizione (border-line), sul quale concentrare attività ospedaliera
programmabile ovvero prima che tali pazienti sviluppino franca gravità clinica da confluire in ricovero per acuti vero e
proprio. Al momento tali presupposti sembrano rappresentare gli elementi di base per un ulteriore percorso di lavoro
verso un obiettivo di riorganizzazione delle cure di grande impegno e dispendio di energia.
Conclusioni
Nel presente lavoro si è cercato di descrivere un percorso di attività organizzativa tipica della direzione sanitaria e/o
direzione medica ospedaliera che, attraverso l’utilizzo di alcuni strumenti riferibili a nuovi modelli di assistenza, cerca
di rispondere a delle criticità di ospedalizzazione, come ad esempio quelle dovute alla maggiore domanda di ricovero
durante la stagione invernale.
Attraverso una sintetica descrizione del contesto geografico e sanitario in cui è insito l’Ospedale di Pordenone si è
intravisto un approccio metodologico in grado di impattare comunque su due tipologie di problemi: da una parte la
necessità di corrispondere a delle necessità di cure, pur con minor complessità clinica, di un numero sempre maggiore
di pazienti anziani che durante la stagione invernale manifestano necessità di assistenza non erogabile a domicilio,
dall’altra parte si è cercato di porre le basi organizzative per predisporre un’offerta ed una risposta più generale di
assistenza ospedaliere ed extraospedaliere che fosse d’ausilio al miglioramento di alcuni indici epidemiologici di
morbilità e mortalità.
Il percorso di riorganizzazione descritto passa attraverso l’identificazione di un programma di lavoro da svolgere in più
fasi cominciando con la sperimentazione di modelli assistenziali in regime di ricovero, per svilupparsi successivamente
a medio lungo-termine con l’identificazione di ulteriori “layout” di patologia che garantiscono la continuità
assistenziale anche in regime ambulatoriale.
Nella prima fase di realizzazione del programma di riorganizzazione, con l’attivazione di un modulo di degenza di 10
posti letto a minore complessità assistenziale, tramite una struttura semplice dipartimentale in aerea funzionale
omogenea, almeno per le osservazioni che finora è stato possibile effettuare, l’iniziativa è sembrata utile a migliorare
l’”usufruibilità” delle prestazioni ospedaliere intese come ricovero, in un ambito epidemiologico molto importante
come quello del paziente anziano con pluripatologia.
Nell’ambito della discussione si è cercato di sottolineare la complessità del concetto di “usufruibilità” delle prestazioni
ospedaliere nell’obiettivo più generale di gestione di set di patologie e quadri clinici sempre più frequenti legati alla
cronicità ed alla fragilità sociale tipica dell’età adulta ove, inevitabilmente si appalesano i limiti di un’organizzazione
sanitaria che massimalizza i risultati di efficacia (ma anche di efficienza), solo in condizione di forte integrazione dei
vari livelli di cure. Ciò pone agli addetti ai lavori l’obbligo di riorganizzare sperimentando strumenti gestionali oggi
considerati innovativi rispetto alle più classiche linee di produzione dei servizi ospedalieri e tenendo presente diverse
prospettive e scenari di riferimento del contesto sanitario in cui si opera. Nella fattispecie si sono riprese alcune
direttrici di programmazione sanitaria regionale ove i nuovi modelli gestionali proposti sembrano avere avuto od avere
maggiore probabilità di estrinsecazione, sottolineando più genericamente, un grande impegno di studio e di
sperimentazione ancora necessari per un’applicazione pratica di tali strumenti gestionali.
Tale impegno sembra difficilmente delegabile da parte degli attori propri della direzione sanitaria e della direzione
medica ospedaliera attualmente in essere e probabilmente ciò rappresenta una delle prove più gravose dello sviluppo
professionale proprio.
Riferimenti
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10. Nardi L., Di Stefano L. Five days ward: un nuovo modello organizzativo della gestione dei ricoveri
ospedalieri. View e Review, 2: 16-19; 1999
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12. Regione Toscana. Piano Sanitario Regionale 2008 – 2010. 5.4.1
13. Simon Giorgio. Il Sistema Regionale Friuli Venezia Giulia. Gemona, ottobre 2007
La Radiologia Domiciliare: qualità percepita dai pazienti
Autori:
Roberto Sacco4, Davide Minniti2, Marco Grosso3, Mario Caserta3, Cinzia Di Novi4, Stefano Murotto5 Alessandro
Beux6, Rosanna Cerri3.
1
Direzione Sanitaria – ASLTO3 – Regione Piemonte
Direzione Sanitaria – AOU San Giovanni Battista di Torino
3
Ufficio Comunicazione e Relazioni con il pubblico –Settore Qualità Percepita e Partecipata – AOU San Giovanni
Battista –Torino
4
Dipartimento di Politiche Sociali ed Economiche – Università del Piemonte Orientale
5
TSRM consulente – AOU San Giovanni Battista di Torino
6
Agenzia Regionale per i Servizi Sanitari della Regione Piemonte (A.Re.S.S.)
2
Parole chiave: qualità percepita, qualità assistenziale, radiologia domiciliare.
Introduzione
Da anni stiamo assistendo alla delocalizzazione dell’assistenza sanitaria dagli ospedali al territorio; a tal fine l’AOU San
Giovanni Battista di Torino ha attivato da giugno 2008 il “Progetto Sperimentale di Radiologia Domiciliare” il cui
scopo è quello di garantire assistenza radiologica pubblica a domicilio a persone anziane, disabili o comunque in
condizioni tali per cui il trasporto in ospedale sarebbe difficoltoso sia per i pazienti sia per gli operatori.
Al fine di testare la soddisfazione e l’impatto sociale che il servizio di radiologia domiciliare ha rispetto alla riduzione
dello stress di pazienti e caregivers è stato creato un apposito questionario seguendo le linee di due famosi e consolidati
sistemi di indagine sanitaria: il “Behavioral Risk Factor Surveillance System” (BRFSS) e il “Survey of Health, Ageing
and Retirement in Europe” (SHARE).
Contenuti
Sono state effettuate 25 interviste, con notevoli difficoltà a causa dell’avvenuto decesso di numerosi pazienti. Le
interviste sono state condotte da operatori esperti e da un membro del tribunale per i diritti del malato. L’età media degli
intervistati è di 82 anni (con un range che va da 43 a 101 anni). Circa il 75% dei pazienti sono donne. Circa il 50%
degli intervistati riceve un supporto economico come un assegno mensile di assistenza, o la pensione d'inabilità, o
un’indennità di accompagnamento. Il 9% del campione ha diritto ad assistenza e utilizza tale diritto sulla base della
“legge-quadro per l'assistenza, l'integrazione sociale e i diritti delle persone portatrici di handicap". Per quanto riguarda
i comportamenti a rischio il 13% degli intervistati fuma, il 26% presenta un indice di massa corporea superiore a 25
quindi è a rischio di obesità. Il 70% degli intervistati è vedovo ma ha in media 2 figli tra i potenziali caregivers. La
valutazione dello stress di queste figure (RSS scale) indica la presenza di una situazione grave nel 16,7% dei casi. Il
servizio di radiologia domiciliare è stato apprezzato perché ritenuto più riservato, più comodo e perché evita
spostamenti a volte dolorosi. Le risposte agli item del questionario specifico indicano come solo il 13% delle persone si
siano spaventate nel vedere l’apparecchiatura e solo una persona ritiene che le radiazioni utilizzate a casa siano
maggiormente pericolose rispetto a quelle usate in ospedale. Il giorno e l’orario dell’appuntamento sono stati rispettati
nella maggior parte dei casi (70%) ed i giorni di attesa sono ritenuti accettabili (max 4gg). Solo il 4,3% delle persone
non si è sentito in mani sicure e raramente sono subentrati problemi logistici per l’esecuzione dei radiogrammi.
L’esecuzione della radiografia al domicilio non ha, nel 71% dei casi, aumentato il dolore fisico dei pazienti. Il
linguaggio degli operatori è stato chiaro e non tecnico (82,6%) ed è emersa un’elevata capacità di ascolto.
Conclusioni
In base alle considerazioni precedenti è possibile affermare che il grado di soddisfazione generale dei pazienti sottoposti
ad indagine radiologica domiciliare è risultato essere molto elevato. Questo studio corrobora i dati che dimostrano la
sostenibilità economica, clinica e diagnostica della sperimentazione.
PROCEDURA AZIENDALE PER L'INTRODUZIONE DI NUOVI DISPOSITIVI MEDICI
G. Sagliocco*, E. Bamonte*, G. Capone**, A. Cristinziano**, V. Crivaro*, F. Pecci***, A. Rispo****, D.M.T.
Saracino*, M. Papa*
*Direzione Sanitaria, **U.O.C. Farmacia e ****Direzione Infermieristica dell’Azienda Ospedaliera “V. Monaldi”,
Napoli, ***Direzione Sanitaria del P.O. San Giuliano, ASL NA2 NORD
ABSTRACT
L’introduzione di nuovi Dispositivi Medici (DM) nel Repertorio Aziendale dell’A.O. “V. Monaldi” è disciplinata da
un’apposita procedura, fortemente ispirata alla logica ed alla metodologia dell’Health Technology Assessment (HTA).
La procedura prevede obbligatoriamente una prima fase di esperienza d’uso, propedeutica alla valutazione del DM da
parte di un Tavolo Tecnico ed alla successiva verifica da parte della Commissione Aziendale DM. L’effettuazione
dell’esperienza d’uso risponde alla necessità di valutare il DM nel contesto specifico; inoltre, il relativo modulo di
richiesta, che prevede la presentazione dei dati relativi all'efficacia, alla sicurezza ed ai vantaggi offerti dal DM, mira a
diffondere tra i clinici un approccio più razionale rispetto all’acquisizione di nuovi DM.
La regolamentazione della fase di esperienza d’uso costituisce un efficace strumento di controllo dei nuovi DM
utilizzati in prova in Azienda, a garanzia della sicurezza di pazienti ed operatori. L’implementazione della procedura
evidenzia poca propensione dei clinici a produrre la necessaria documentazione per l’introduzione in uso dei DM,
evidenziando il bisogno di incrementare la diffusione di una cultura orientata all’HTA tra i diretti utilizzatori delle
tecnologie sanitarie.
PAROLE CHIAVE: HTA, esperienza d'uso
INTRODUZIONE
Il crescente decentramento delle attività di HTA dal livello del decisore politico (macro) al livello delle aziende
sanitarie (meso) e la conseguente affermazione di strumenti di valutazione delle tecnologie derivati dall'HTA (Hospitalbased HTA, mini-HTA) appaiono riconducibili a molteplici fattori, tra cui l'ingresso a pieno titolo della gestione del
patrimonio tecnologico nell'ambito del management aziendale e la grande eterogeneità di risorse e di competenze delle
singole Aziende. Quest'ultimo elemento, in particolare, sottolinea la necessità di valutare se l'efficacia, l'appropriatezza
ed i vantaggi di una data tecnologia dimostrati al livello macro risultano trasferibili anche al livello meso. L'esigenza
della contestualizzazione risulta centrale nella procedura per l'introduzione di nuovi DM in uso nell'Azienda
Ospedaliera “V. Monaldi”, che prevede obbligatoriamente una prima fase di esperienza d’uso, propedeutica alla
valutazione della richiesta di acquisizione del DM da parte di un Tavolo Tecnico ed alla successiva verifica da parte
della Commissione Aziendale DM.
MATERIALI E METODI
La procedura è articolata nelle seguenti fasi:
Richiesta di esperienza d'uso mediante specifica modulistica a cui allegare i risultati di studi clinici controllati
riportati nella letteratura nazionale ed internazionale, i dati di efficacia e sicurezza per il paziente e l’operatore,
le caratteristiche dei materiali che consentano una maggiore durata e sicurezza d’uso, i dati relativi ai vantaggi
di metodiche d’uso/impianto rispetto a trattamenti alternativi esistenti e la motivazione per la quale si richiede
l’esperienza d’uso del DM. La richiesta viene presentata dal Direttore dell'Unità Operativa previo parere
favorevole del Direttore del Dipartimento di appartenenza.
Autorizzazione dell'esperienza d'uso da parte del Direttore Sanitario Aziendale e del Direttore di Farmacia in base
alla correttezza ed alla completezza della compilazione del modulo di richiesta, alla presenza di tutti gli allegati
previsti, ed alla possibile utilità del nuovo DM in Azienda.
Relazione al Tavolo Tecnico sull'esperienza d'uso condotta, i cui contenuti minimi sono rappresentati dai risultati
dell’esperienza d’uso effettuata, dalla valutazione dei costi e dei benefici e dalla previsione del numero di
pazienti potenzialmente trattabili con il nuovo DM. La relazione, elaborata dal richiedente e verificata dal
Direttore del Dipartimento di appartenenza, deve essere trasmessa anche se l'esperienza d'uso ha avuto esito
negativo e non si intende procedere con la richiesta di acquisto.
Valutazione del Tavolo Tecnico in base alla relazione sull’esperienza d’uso, alle evidenze scientifiche disponibili,
all’innovatività rispetto a DM equivalenti eventualmente già presenti nel Repertorio Aziendale e all’impatto
economico. Il Tavolo Tecnico trasmette il proprio parere alla Commissione Aziendale DM mediante
un’apposita scheda di sintesi.
Verifica del parere espresso dal Tavolo Tecnico da parte della Commissione Aziendale DM ed autorizzazione
all'acquisizione prevedendo, eventualmente, l’inserimento del DM con limitazioni d’uso e/o elaborando
raccomandazioni d’impiego.
Valutazione congiunta del Direttore Sanitario Aziendale e del Direttore Amministrativo sulla congruità
dell'acquisizione del nuovo DM rispetto agli obiettivi aziendali.
La suddetta procedura è prevista per le richieste di acquisizione di tutti i nuovi DM.
RISULTATI
L'implementazione della procedura ha fatto registrare, in generale, una riduzione delle richieste di acquisizione di
nuovi DM. Nella seguente tabella sono riportati nel dettaglio i risultati ottenuti:
Tabella n.1: Implementazione della procedura
Esperienze d'uso autorizzate
n.
Esperienze d'uso non autorizzate
n.
Procedura di valutazione del Tavolo Tecnico
completata, seguita da approvazione della 3 Documentazione insufficiente
Commissione Aziendale DM
4
Procedura di valutazione del Tavolo Tecnico in corso
1
1 Problematiche relative alla fornitura del DM
Procedura di valutazione del Tavolo Tecnico non
avviata (esperienza d'uso non relazionata/relazionata 10
in maniera insufficiente)
CONCLUSIONI
La procedura per l'introduzione di nuovi dispositivi in uso presso l'A.O. “V. Monaldi” agevola le valutazioni del
Tavolo Tecnico e della Commissione Aziendale DM in ordine all'impatto sull’organizzazione, all'effectiveness, alla
sicurezza ed all'impatto economico. Nel contempo, l'esperienza d’uso preliminare all'acquisizione di nuovi DM realizza
un efficace controllo dei nuovi DM utilizzati in prova in Azienda, a garanzia della sicurezza di pazienti ed operatori e
rappresenta, attraverso la specifica modulistica di richiesta, un possibile strumento atto a diffondere tra i clinici un
approccio più razionale e consapevole rispetto all’acquisizione di nuovi DM.
L’implementazione della procedura dimostra alcune criticità legate al pieno rispetto del percorso previsto (esperienza
d'uso non relazionata/relazionata in maniera insufficiente, mancata o parziale produzione delle necessaria
documentazione per l’autorizzazione dell'esperienza d'uso). Tale dato evidenzia il bisogno di incrementare la diffusione
di una cultura orientata all’HTA tra i diretti utilizzatori delle tecnologie sanitarie.
COMPARAZIONE DELL’ATTIVITÀ BIOCIDA DI MOP IN MICROFIBRA CON IONI ARGENTO E MOP
IN MICROFIBRA SPERIMENTALMENTE CONTAMINATI
Salvatorelli Germano1, De Lorenzi Sonia1, Romanini Letizia1
1
Dipartimento di Biologia ed Evoluzione - Sezione Anatomia Comparata, Università di Ferrara
Abstract
The purpose of this research was to compare the residual microbial charge of microfiber mops with silver ions versus
common microfiber mop without silver ions experimentally contaminated with 200 ml of a suspension of 105
Staphylococcus aureus ATCC 6538.
The results showed that microfiber mops containing silver ions are more efficient to reduce on experimentally
contamination compared to usual microfiber mops.
Parole chiave
Ioni argento, decontaminazione
Introduzione
Uno dei problemi nell’utilizzo dei mop per le pulizie delle superfici ed in particolar modo dei pavimenti, data l’alta
carica microbica solitamente presente, è la possibilità di disperdere microrganismi da panni che risultino inquinati
proprio durante le operazioni di pulizia. Questo può succedere ad esempio se il lavaggio di un panno sporco con una
carica microbica elevata non è stato efficace e quando lo si riutilizzerà il panno spargerà la sua carica sulle superfici.
Recentemente il gruppo Magris (Magris S.p.a., Seriate, Bergamo, Italy) ha messo in commercio un nuovo carrello per le
pulizie (Solo System) composto da contenitori per la raccolta e il dosaggio del detergente/disinfettante da usare durante
le operazioni di pulizia stampato in materiale plastico con filamenti d’argento e da mop in microfibra anch’essi
contenenti argento.
Nelle normali procedure di pulizia i mop, dopo il lavaggio, vengono impregnati del prodotto detergente/disinfettante in
una vasca e trasportati così pronti all’uso, mentre con il Sistema Solo i mop vengono impregnati con una dose
prestabilita solo al momento dell’utilizzo.
I mop in microfibra con ioni argento dovrebbero evitare i problemi di mantenimento della contaminazione del panno
garantendo la sua completa decontaminazione dopo un normale ciclo di lavaggio e i contenitori in materiale plastico e
argento dovrebbero ovviare ai problemi del possibile inquinamento del prodotto detergente disinfettante durante le
operazioni di pulizia, garantendo quindi nel complesso, un elevato grado di sanificazione delle superfici.
Lo scopo della ricerca è stato quello di comparare la carica residua di mop in microfibra Solo System con ioni d’argento
e quella di un normale mop in microfibra (senza ioni argento) al fine di dimostrare se i mop con ioni argento sono più
efficaci nel prevenire la proliferazione batterica e la dispersione di microrganismi durante le normali operazioni di
pulizia. É stata inoltre valutata la carica presente in aliquote del prodotto detergente/disinfettante all’interno dei
contenitori con argento durante la durata della sperimentazione per verificare l’efficacia dell’intero sistema.
Materiali e metodi
Dopo impregnazione con 200 ml di una sospensione 105 di Staphylococcus aureus ATCC 6538 dei mop in microfibra e
in microfibra con ioni argento, si è proceduto alla verifica della carica iniziale e della carica residua dopo lavaggio e
dopo differenti tempi di impregnazione con un prodotto detergente/disinfettante secondo le norme UNI EN 1174-1-2-3.
Sono stati inoltre prelevati 20 ml di residuo della soluzione detergente nella camera di impregnazione dei mop con ioni
argento Solo System e dalla vasca di impregnazione in materiale plastico del mop in microfibra senza ioni argento ai
differenti tempi di impregnazione per valutare l’eventuale inquinamento del detergente. Infine, sono stati testati , con
analogo procedimento di filtrazione, 100 ml della soluzione acqua/detergente dalla vasca serbatoio Solo System per la
valutazione dell’eventuale carica batterica sviluppata alla fine della sperimentazione.
Risultati
La carica iniziale dei mop inquinati con 200 ml della sospensione 105 di Staphylococcus aureus è risultata essere
mediamente 1.47x106 ± 6.46x105 cfu/50cm2 per i mop Solo in microfibra e argento con un range da 5.00x105 a 3.37x106
cfu/50cm2 e 2.23x106 ± 8.62x105 cfu/50cm2 per i mop in microfibra tradizionali con un range da 7.90x105 a 4.24x106
cfu/50cm2.
Come si evince dalla tab.1, già dopo un normale ciclo di lavaggio con detergente a 40°C la carica batteria nei mop Solo,
sia nel mop bagnato che in quello essiccato, è sempre risultata essere completamente abbattuta. Nel caso del mop in
microfibra tradizionale invece dopi il lavaggio la carica batterica è risultata essere mediamente di 781.00 ± 886.39
cfu/50cm2. Tra le due e le quattro ore di impregnazione col detergente/disinfettante la carica si riduce di circa un 50%,
risultando 339.70 ± 286.74 cfu/50cm2 dopo quattro ore e lo stesso accade tra le sei e le otto ore dove si ha mediamente
una carica di 168.63 ± 76.50 cfu/50cm2 al termine delle otto ore.
Per quanto riguarda i campionamenti effettuati su 20 ml di detergente allo scadere di ogni step, nel caso del detergente
prelevato dalla camera di impregnazione contenente argento del sistema Solo non si è mai riscontrata crescita batterica,
mentre nei campioni prelevati dalla vasca di materiale plastico contenenti i mop tradizionali, in quttro casi si è avuto lo
sviluppo di colonie batteriche (56, 182 e 5 cfu/20ml dopo 2 ore e 13 cfu/20 ml dopo 6 ore). Nei 100 ml prelevati alla
fine degli esperimenti dalla vasca serbatoio con argento del Sistema Solo non si è mai avuto sviluppo di colonie.
Conclusioni
Dai risultati sovraesposti si evince come i mop Solo System in microfibra contenente
argento, rispetto ai tradizionali mop in microfibra, sia che essi siano bagnati sia, che
siano essiccati, siano di notevolmente più efficaci nell’abbattere la carica batterica, nonostante l’alto inquinamento (10
6
-107 UFC/50 cm2) da parte di S. aureus ottenuto sperimentalmente. Già dopo un lavaggio a bassa temperatura, tale
carica viene infatti completamente azzerata, mentre usando mop senza argento la carica di questo microrganismoresta
su valori relativamente elevati (all’incirca 102cfu/50 cm2) .
Anche dopo impregnazione in detergente/disinfettante nei mop senza argento la carica resta generalmente su valori di
102 UFC/50 cm2 anche per tempi di impregnazione di otto ore.
Inoltre il Sistema Solo costituito vasche con argento dove il serbatoio e la camera di impregnazione sono separate e
dove il mop viene impregnato dal detergente solo al momento dell’utilizzo, sembra essere efficace anche contro
l’inquinamento del prodotto detergente/disinfettante.
Infine, poiché anche a basse temperature, utilizzando mop contenenti argento, si ottiene una completadecontaminazione
degli stessi, si realizza un reale risparmio sia in termini di consumo energetico per il lavaggio, sia in termini di durata
del mop stesso.
Tab. 1: Medie e deviazioni standard del numero di cfu/50cm2 di Staphylococcus aureus sviluppate nei mpo dopo i cicli
di lavaggio e dopo 2, 4, 6 e 8 ore dall’inizio delle prove.
Mop
tradizionale
Mop Solo
essiccato
Mop Solo
bagnato
Dopo lavaggio
10prove
Dopo 2 ore
6 prove
Dopo 4 ore
5 prove
Dopo 6 ore
5 prove
Dopo 8 ore
4 prove
781.00 ± 886.39
365.33 ± 222.14
339.70 ± 286.74
141.30 ± 83.96
168.63 ± 76.50
0.0 ± 0.0
0.0 ± 0.0
0.0 ± 0.0
0.0 ± 0.0
0.0 ± 0.0
0.0 ± 0.0
0.0 ± 0.0
0.0 ± 0.0
0.0 ± 0.0
0.0 ± 0.0
L’HOSPICE TRA STRUTTURA ED ESITO ASSISTENZIALE.
IPOTESI ORGANIZZATIVA DELLA FUNZIONE ASSISTENZIALE INTEGRATA CON
LE REALTA’ ONCOLOGICHE OSPEDALIERE NELLA ASL NAPOLI 2 NORD.
C. Sarnataro*, M.R. Cerasuolo*, F. Pecci**, P. Belfiore ×, A. Punzo°, V. Grossi°°, A. Iovino°°°, C. Fago^
*Direzione Sanitaria P.O. S.M. delle Grazie
**Direzione Sanitaria P.O. San Giuliano
°Direttore Sanitario P.O. San Giuliano
°°Direttore Sanitario P.O. A. Rizzoli
°°°Direttore Sanitario P.O. S. Giovanni di Dio
^ Coordinatore Direzioni Mediche Ospedaliere
×
Università Partenope di Napoli
Parole chiave: Hospice, Rete oncologica
Abstract
Viene definito un modello organizzativo gestionale dell’assistenza residenziale al malato oncologico terminale
nell’ambito della ASL Napoli 2 partendo dall’attuale organizzazione delle UU.OO. di Oncologia e delle modalità di
ricovero in essa attuate per poi considerare, in un ottica di rete reale, le “opportunità operative fattibili” per integrare
l’assistenza, sulla scorta della domanda specifica, con funzioni ed attività centrate al malato terminale che completino le
funzioni territoriali di assistenza domiciliare integrata per pazienti oncologici attualmente strutturate nell’ambito
aziendale. L’articolazione di tale modello organizzativo gestionale prevede l’attivazione dell’Hospice aziendale
subordinato alla funzione ospedaliera e viene definita attraverso l’impiego di risorse preesistenti e l’impegno di risorse
ulteriori che prevedono nuovi luoghi di lavoro, l’integrazione collaborativa di diverse figure professionali a provenienza
mista ospedaliera e territoriale, la condivisione di protocolli operativi funzionali all’ottimale gestione delle risorse
disponibili compresa una proposta per l’identificazione delle modalità di accesso all’Hospice.
Introduzione
In Italia sono 117 gli hospice attivi (85% al Nord e al Centro) e 71 quelli in fase di progettazione, nella ASL NA 2 è a
termine dei lavori un Hospice con 8 posti letto. Da un punto di vista logistico, la maggior parte degli hospice è collocata
all’interno di una struttura ospedaliera “per acuti”: ospedale, presidio, casa di cura (44,8%). In minor misura essi
risultano situati in strutture autonome e dedicate (27,1%) inserite nella rete regionale sanitaria oppure in quella sociosanitaria. Nel 17,7% operano all’interno di una struttura socio-sanitaria e socio-assistenziale e nel 10% in un centro
polifunzionale non ospedaliero, sanitario e socio-sanitario. Attualmente si va sempre più optando (oltre il 60% degli
hospice) per la tipologia di gestione pubblica e diretta dall’ospedale, che difatti garantisce una sinergia assistenziale
integrata ed efficace nell’ottica della rete clinica. Partendo dall’analisi dell’assistenza oncologica attualmente offerta
nell’ambito del territorio dell’ASL NA 2, si sono rilevate fattibili le potenzialità ed i presupposti per definire diversi
livelli di integrazione di un hospice socio-sanitario “in rete”, attraverso la qualificazione di una vera e propria “area
vasta dell’assistenza oncologica”.
Materiale e Metodi
La ASL NA 2 Nord si estende su un territorio di 411,43 Kmq con una popolazione di 1.040.492 abitanti ed abbraccia
comuni a nord di Napoli caratterizzati dalla presenza delle isole di Ischia e Procida. Dei 32 comuni compresi, 25 sono
situati lungo la costa flegrea e nell’interno, altri 7 sono situati sulle isole. L’analisi parte dall’assetto organizzativo
attuale che si contestualizza in attività di ricovero ed ambulatoriali oltre che di attività domiciliari garantite dal
“Coordinamento Aziendale di Cure Domiciliari ed Ospedalizzazione a Domicilio” con funzioni di: Assistenza
Domiciliare Integrata, Nutrizione Artificiale Domiciliare, Ospedalizzazione Domiciliare. Un punto cruciale per evitare
che si crei una dis-sinergia operativa tra il sottosistema territoriale domiciliare e quello dell’hospice insiste sulla
necessità di creare una Unità di Cure Palliative che sia organismo di “regia organizzativo-gestionale locale” della rete.
Per completare la rete assistenziale, in funzione della raltà locale, dovrebbero essere integrate le funzioni ospedaliere e
territoriali esistenti con ulteriori funzioni per quelle parti del territorio che, di fatto, sono attualmente da implementare:
- Per l’isola di Ischia una funzione hospice di 2 posti nella RSA di Serrara Fontana
- Per l’isola di Procida una funzione hospice di 1 posto letto nell’Ospedale Gaetanina Scotto di Perrotolo
In tale prospettiva si verrebbero a creare i 7 “nuclei della rete” che garantirebbero l’integrazione dell’assistenza
oncologica aziendale:
1. Hospice socio- sanitario S.M. delle Grazie, con 8 posti letto, cabina di regia della rete e sede della UOCP
2. Ospedale S.M. delle Grazie con 11 posti letto di Ricovero e DH ed attività ambulatoriale
3. Ospedale San Giuliano di Giugliano con 4 posti letto di DH ed attività ambulatoriale
4. RSA di Serrara Fontana di Ischia con funzione di Hospice sanitario con 2 posti letto
5. Distretto di Ischia con 2 posti letto di DH ed attività ambulatoriale
6. Ospedale Gaetanina Scotto di Perrotolo di Procida con funzione di Hospice sanitario di 1 posto letto ed attività
ambulatoriale
7. Ospedale San Giovanni di Dio con 12 posti letto di Ricovero e DH ed attività ambulatoriale .
I nuclei, a loro volta, si avvalgono trasversalmente del “Coordinamento Aziendale di Cure Domiciliari ed
ospedalizzazione a domicilio” e del “Coordinamento dei servizi sociali”.
Risultati
L’Hospice, in questa impostazione organizzativa, si configura come una importante integrazione alla rete
dell’assistenza oncologica, ossia il centro di riferimento e integrazione dell’attività svolta a livello ospedaliero e
domiciliare. L’offerta di cura copre potenzialmente le diverse tipologie di intensità assistenziale oncologica,
rispondendo con piani terapeutico-assistenziali individuali che prescindono anche dalle necessità del singolo malato
e della sua famiglia. Il Medico di Medicina Generale costituisce, in questo contesto, la figura fondamentale per
realizzare la continuità terapeutica, gestendo il suo paziente a supporto ed integrazione con gli specialisti che
insistono nei “nuclei della rete”. Tra i risultati perseguiti vi è il conseguimento dell’accreditamento istituzionale
dell’hospice, soprattutto in considerazione della valenza istitutiva della rete assistenziale nell’ottica di area vasta
oncologica; esso deve essere un momento fondamentale che deve essere assunto già nelle fasi iniziali progettuali del
sistema organizzativo, procedendo a regolamentare tutti gli adempimenti previsti per l’accreditamento della
struttura, potenzialmente in grado di soddisfare i requisiti di un livello di qualità superiore (classe 3). Difatti, mettere
a punto tali procedure significa garantire attività assistenziali efficaci e funzionalmente integrate ai bisogni sociali,
promuovere la formazione attiva e la reale acquisizione di competenze specifiche.
Conclusioni
Rendere operativo questo progetto risponde alla razionalizzazione delle risorse umane e tecnologiche esistenti o già
finanziate, dove il maggior impegno, se non addirittura la sfida più ardua, consiste nel riorganizzare i processi
assistenziali “condividendo” risorse aziendali e integrando le trasversalità delle attività socio-assistenziali tra ospedale e
territorio. Sostanzialmente è giustificabile immaginare una cabina di regia guidata dall’Hospice, quale funzione
ospedaliera che coordina, con la funzione sociale, le attività di cura e presa in carico attraverso l’ottimizzazione dei
piani terapeutici-assistenziali calati in un continuum di presa in carico. Tali attività, che in ogni caso hanno una efficacia
tangibile in gran parte non economica, vanno a definire vere e proprie linee di produzione che, così come già accade in
molte regioni, dovrebbero avere dei finanziamenti di funzione che vadano oltre quelli previsti per i meri “livelli di
produttività” svolti con le attività di ricovero o ambulatoriali.
Figura 1 – Enti che hanno la responsabilità legale degli hospice
(Hospice in Italia. Prima rilevazione ufficiale. Furio Zucco. Ministero della Salute. Anno 2006)
IRCCS pubblici (1)
IPAB/ASP pubblici (11)
IRCCS privati (2)
Aziende
Ospedaliere (18)
Coop. sociali (4)
Associazioni (4)
Aziende Sanitarie
Locali (28)
Enti religiosi (10)
RSA private (1)
Fondazioni (11)
Ospedali privati (6)
Enti pubblici
58 (60,4%)
Enti privati
7 (7,3%)
Terzo Settore
31 (32,3%)
Figura 2- Il modello UOCP
Day Hospice
Ambulatorio
UOCP
Assistenza
domiciliare
Degenza
Ospedalizzazione
domiciliare
Figura 3. Il complesso dell’hospice
Assistenti
sociali
Volontari
Assistente
spirituale
Oncologi
Palliati visti
e Specialisti
i
Paz
MMG
Fisiatri
/fisioterapisti
Infermieri/
OTA/Ausilia
Sviluppo di
programmi socio
assistenziali
aziendali
coinvolgenti
figure
professionali
dipendenti a vario
profilo
(Dipendenti,
Tabella 1 – Caratteristiche qualificanti il LEA hospice (DPCM 20/01/2000. Tabella tratta da
documento programmatico del Ministero della Salute sulle prestazioni residenziali e
semiresidenziali)
Qualità
Complessità
Intensità
Presenza di una equipe
Presenza di:
Sette giorni su sette:
1. Specifici Protocolli
multidisciplinare e multi
- Assistenza medica sulle 24 ore
formalizzati per il controllo del professionale, composta
- Presenza infermieristica sulle 24
dolore e dei sintomi, per la
almeno da:
ore
sedazione, per l’alimentazione - Medico
- Presenza OTA su 24 ore
- Infermiere
e l’idratazione, per il nursing.
2. Programmi formalizzati
- OTA
Minuti assistenza paziente/die:
- Fisioterapista
per:
- Medico 30’
a. l’informazione, la
- Psicologo
- Infermiere 180’
comunicazione e il sostegno
- Assistente sociale
- OTA 180’
- Assistente spirituale
alla famiglia
- Fisioterapista 7’
b. l’accompagnamento alla
- Psicologo 8’
morte e l’assistenza al lutto
- Assistente sociale 8’
c. l’audit clinico e il sostegno
- Assistente spirituale 5’
psico-emotivo all’equipe
d. la formazione continua al
personale
3. Specifici criteri per il
reclutamento e la valutazione
periodica del personale
4. Accordi formalizzati con i
soggetti erogatori di cure
palliative domiciliari
accreditati nell’ASL di
riferimento, all’interno della
rete di cure palliative, a
garanzia della continuità del
percorso di cura.
Figura 4. Accreditamento istituzionale – requisiti specifici
Requisiti specifici tipo A
 formalizzazione scritta dei
criteri e delle procedure di
accesso e/o trasferimento dei
pazienti
 formulazione scritta delle
procedure di collegamento
con i Servizi di Assistenza
Domiciliare
 protocolli per la presa in
carico del paziente
 protocolli diagnosticoterapeutici per il: 󲐀
trattamento del dolore, 󲐀
trattamento della nausea e del
vomito, 󲐀 trattamento della
dispnea, 󲐀 trattamento
dell’occlusione intestinale, 󲐀
trattamento dell’edema
polmonare acuto
 protocolli per la dimissione
del paziente
 piani specifici di formazione
ed aggiornamento continuo
del personale, nei quali si
ponga particolare attenzione
agli aspetti relazionali riferiti
al paziente e alla famiglia
 programma di supporto per la
prevenzione della sindrome
da burn-out negli operatori
Requisiti specifici tipo B
 protocollo di accettazione
diretta del paziente
 criteri per la formulazione
del programma
terapeutico-assistenziale
individualizzato
 valutazione multidisciplinare
del paziente effettuata con
strumenti di misura e
monitoraggio adeguati
(schede, scale, test)
 protocolli assistenziali per:
󲐀 il trattamento della stipsi
󲐀 la gestione
dell’incontinenza, 󲐀 la
gestione del catetere
vescicale, 󲐀 la gestione degli
accessi intravascolari, 󲐀 la
gestione del paziente privo di
conoscenza, 󲐀 la
prevenzione e il trattamento
dei decubiti, 󲐀 la
medicazione di lesioni
cutanee e mucose ulcerate, 󲐀
l’igiene del cavo orale, 󲐀
l’idratazione per os, 󲐀 la
comunicazione (ascolto,
relazione d’aiuto etc.)
 Deve essere definito ed
applicato un protocollo di
comunicazione con il
paziente e con i familiari o
altre persone di riferimento
Requisiti specifici tipo C
 Devono esistere ed essere
seguiti protocolli scritti per
le seguenti attività
assistenziali: 󲐀 igiene del
malato, 󲐀 mobilizzazione, 󲐀
alimentazione
 Deve essere definito e
applicato un protocollo di
preparazione e supporto del
lutto
 Devono essere formalizzate
le attività di accoglienza ed
utilizzo nella struttura di
volontari organizzati ed
appositamente formati
 Deve essere attuato un
programma di audit clinico
strutturato con incontri
mensili
 Deve essere garantita per
l’utenza la possibilità di
effettuare comunicazioni
telefoniche, con telefonia
fissa o mobile, dal letto di
degenza.
Bed manager: nuovo ruolo di Direzione sanitaria
e modello organizzativo di miglioramento
della qualità assistenziale
E Scalise* A Cacciani** L De Vito** M Dal Maso***
*Dirigente medico Coordinatore Ufficio Facilitatore Ricoveri e Dimissioni (Bed Manager)
** Dirigente medico Ufficio Facilitatore Ricoveri e Dimissioni
***Direttore Sanitario Azienda Policlinico Umberto I di Roma
Parole chiave: bed manager, facilitatore, ricoveri-dimissioni
Introduzione
L’assistenza ospedaliera in emergenza-urgenza, è collegata attualmente al problema della
disponibilità giornaliera di posti letto per le urgenze con il turn-over di occupazione sufficiente.
Oltre ad un problema strutturale (posti letto per acuti, post-acuti, riabilitazione ecc.) è ormai
evidente la inadeguata programmazione nella Regione Lazio della distribuzione dei posti letto che
vede una concentrazione di strutture ospedaliere , pubbliche e private, nella zona nord della città di
Roma, ed una inevitabile grave carenza in altre aree della città e nelle province (risorse
professionali, tecnologie e procedure di alta specialità).
Si rileva altresì un’eccessiva eterogeneità delle diverse strutture di Pronto Soccorso/DEA,
caratterizzate da percentuali molto diverse di ricovero non del tutto giustificate da differenze
epidemiologiche negli accessi e dalla complessità delle strutture, dove risulta evidente non solo
l’effetto negativo del blocco del turn-over del personale medico/infermieristico, ma e non sempre di
conseguenza, una inadeguata organizzazione a tutti i livelli.
Materiali e metodi
Con queste premesse, il Gruppo di lavoro regionale di supporto all’Area Programmazione Rete
Ospedaliera ha valutato le attività legate al sistema dell’emergenza sanitaria ravvisando la necessità
dell’attivazione delle funzioni di “facilitatore dei processi di ricovero e dimissione” (bed manager)
presso ogni struttura ospedaliera sede di Pronto Soccorso o DEA.
Con Delibera Regionale è stata centralizzata tale funzione a livello di Direzione Sanitaria, ed in
particolare nel Direttore Sanitario o suo delegato preferibilmente un Dirigente medico di DS con
particolari competenze.
Nella nostra azienda, l’ufficio del Bed manager in staff nel Dipartimento di Direzione Medica
Ospedaliera è coordinato da un Dirigente medico con particolare esperienza maturata come
referente per le problematiche in Pronto soccorso. L’organico deliberato (in recepimento della
delibera regionale) è costituito da: due Dirigenti medici di PS con esonero sanitario dall’attività
assistenziale in PS; un Caposervizio infermieristico di DS; un Coordinatore infermieristico ed un
amministrativo di PS, già precedentemente dedicato agli adeguamenti del sistema del Cingolo dei
ricoveri organizzato nel DEA.
Risultati
Dopo un periodo di sperimentazione dell’attività giornaliera h. 12 (da gennaio 2010) e valutazione
delle priorità percepite a seguito di ripetuti incontri con i referenti del Pronto soccorso, di un
Dipartimento medico ed uno chirurgico (dipartimenti identificati come “sperimentali” per testare
la fattibilità di eventuali iniziative) l’obiettivo concordato è stato trovare soluzioni organizzative,
implementando strategie di maggior efficacia ed efficienza, con un ritorno di miglioramento della
qualità assistenziale e appropriatezza di ricovero. Particolare importanza è stata il favorire relazioni
stabili ed orientate agli obiettivi di facilitazione al ricovero ed alla dimissione con le diverse figure
che agiscono all’interno dell’Ospedale (Direttori di UOC, medici di guardia e capisala /
coordinatori) finalizzate a garantire il decongestionamento dei reparti dell’area critica e
dell’emergenza:
•
definizione procedure clinico-assistenziali da PS ai reparti di degenza:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
paziente “fragile” senza fissa dimora
paziente Geriatrico (adozione al triage Codice d’Argento)
paziente neurologico (compresa gestione Neurochirurgica)
paziente cardiologico (compresa gestione pz. portatore di PM e gestione UTIC)
paziente oncologico
paziente SLA (affetto da Sclerosi Laterale Amiotrofica)
•
individuare e proporre alla Direzione strategica soluzioni percorribili per il conseguimento
degli obiettivi di cui ai punti precedenti (es. per il pz. SLA è stata attivata una collaborazione con
l’ASL RM A del territorio per facilitare l’inserimento domiciliare assistito).
•
individuazione e gestione fin dall’accesso delle situazioni a maggior rischio di difficoltà di
dimissione (pazienti senza fissa dimora, etilisti, etc.) con il Servizio Sociale ospedaliero che è stato
formalmente aggregato alla collaborazione per il raggiungimento delle finalità identificate. a
soluzioni relative a: assistenza domiciliare integrata, dimissione protetta socio-sanitaria,
lungodegenza etc.
•
Implementazione dei percorsi di dimissione protetta con presa in carico al CAD (Centro
Assistenza Domiciliare).
Conclusioni
Elaborare Protocolli di cui sopra, condivisi con i professionisti interessati, tenendo conto delle
caratteristiche della struttura, con l’impegno organizzativo e di verifica di salvaguardare i ricoveri
d’urgenza senza ovviamente negare ai cittadini il diritto a trattamenti in elezione che, anche quando
non urgenti, possono incidere profondamente sulla loro qualità di vita. Questo obiettivo diventa
prioritario in relazione alle finalità scientifiche di ricerca e studio, di elevata assistenza, che solo un
policlinico universitario può offrire.
Migliorare la qualità nell’assistenza dei pazienti momentaneamente privi di libertà: applicazione di una
procedura organizzativa.
Sesti E*, Degrassi F**, D’Urso A°, Fierro A***, Nasi G°°
*Direttore Sanitario ASL RMB
**Direttore Generale ASL RMB
°Direttore del Centro Regionale Sangue del Lazio
***Direttore UOC Medicina Protetta ASL RMB
°°Dirigente Medico Direzione Sanitaria Ospedale “Cristo Re” Roma
Parole chiave: detenuti, sicurezza delle cure, procedura operativa
Introduzione
Nonostante gran parte delle strutture sanitarie si siano attivate per organizzare un “sistema di gestione del rischio”,
talvolta per situazioni specifiche, come l’assistenza ai pazienti privi di libertà, resta un’organizzazione imprecisa,
piuttosto che un vero e proprio sistema di sicurezza delle cure con valutazione, trattamento, accettazione e
comunicazione dei rischi ai fini della prevenzione e del contenimento degli eventi avversi. Inoltre, il cittadino oggi è più
consapevole dei suoi diritti, del potere che ha acquisito, della sua maggiore tutela, ed anche il paziente detenuto è fornito
di più informazioni, di più confronti, di più stimoli, di più alternative. In questo clima si prospetta ora una fase delicata,
nella quale la qualità dell’assistenza sanitaria offerta ai detenuti dovrà essere attentamente monitorata per evitare
qualsiasi vuoto organizzativo che possa comportare inadeguatezze nei livelli di assistenza tenendo conto, ovviamente, la
finalità di assicurare ai detenuti, un’assistenza sanitaria migliore possibile. Tale situazione complessa si può gestire con
l’attuazione del miglioramento continuo della qualità (CQI), attraverso l’applicazione di funzioni organizzative e di
strutture di particolare rilevanza orientate al paziente momentaneamente privo di libertà, che l’ospedale pubblico deve
realizzare per assicurare un adeguato diritto alla salute nei limiti delle esigenze di sicurezza dell’Amministrazione
Penitenziaria.
In ogni caso, mai le ragioni della sicurezza devono mettere a rischio la salute e la vita dei detenuti e, benché il
trasferimento dell’assistenza sanitaria dagli Istituti Penitenziari al S.S.N. consente di soverchiare una separazione storica
tra culture diverse che hanno una finalità comune, la salute delle persone, sempre ed in ogni caso, va considerata
l’obiettivo da raggiungere tenendo conto della specificità delle condizioni ambientali.
Materiali e Metodi
In accordo con il Provveditorato Regionale dell’Amministrazione Penitenziaria del Lazio si è definita la procedura
operativa relativa alle “modalità di accettazione/dimissione dei ricoveri in elezione/programmati” presso la struttura
complessa “Medicina Protetta” dell’Ospedale della ASL RM B “S. Pertini”, elaborata dalla Direzione delle UU.OO.CC.
Medicina Protetta, Qualità Aziendale e Risk Management, Direzione Sanitaria, Pronto Soccorso.
Il presupposto per il miglioramento dei processi e del sistema di erogazione del servizio è costituito dal pieno,
incondizionato, serio, corretto e trasparente coinvolgimento delle risorse umane, pertanto è stato fondamentale per la
pratica realizzazione dei principi stabiliti, l’approvazione e condivisione da parte di tutti gli operatori interessati.
Risultati
Il documento offre una descrizione analitica del campo di applicazione, con indicazione dei destinatari e delle tipologie
di ricovero; inoltre, illustra specificatamente le procedure per la gestione delle liste di attesa e della privacy, per
l’accettazione dei pazienti, per le consulenze specialistiche, per le dimissioni, per il trasferimento, per la documentazione
sanitaria. Il protocollo è completo di normativa di riferimento, di criteri per il coordinamento delle visite dei familiari o
degli aventi diritto e infine prevede gli strumenti di verifica per il rispetto degli standard di qualità dell’attività svolta.
Conclusioni
Il documento che descrive il protocollo operativo per gli interventi a tutela della salute in ospedale, oltre a richiamare
tra i suoi principi di riferimento “la piena parità di trattamento” degli individui detenuti in tema di assistenza sanitaria,
rappresenta la completa e leale collaborazione inter-istituzionale per integrare la tutela della salute e la continuità
terapeutica, che si pongono quale principio fondante per l’efficacia degli interventi di cura; salvaguardia che deve essere
garantita dal momento dell’ingresso in carcere e dopo la scarcerazione ed immissione in libertà. Il documento individua
aree cruciali di intervento, indicando per ciascuna obblighi e competenze della struttura del servizio sanitario nazionale.
PROPOSTA DI UN MODELLO OPERATIVO PER LA PREVENZIONE E TRATTAMENTO DELLE
ULCERE DA PRESSIONE NELL'AZIENDA USL 9 DI GROSSETO.
P. SODANO*, F. MARTELLI*, M. BALDARI**, G. FRANCI**, C. PIERI***
*Direzione Sanitaria Presidio Ospedaliero, **Gestione Rischio Clinico, ***Direzione Infermieristica
Introduzione
A seguito dell'adozione del Piano Sanitario Regionale 2008/2010, sono state implementate nella Regione Toscana
numerose attività di prevenzione e gestione del rischio clinico.
Sono state dunque negli ultimi anni definite, mediante DD.GG.RR. , numerose
“ buone pratiche per la sicurezza del paziente”, condivise o sperimentate nel servizio sanitario regionale, tra le ultime e
tra le più complesse è da annoverarsi la buona pratica sulla prevenzione e trattamento delle ulcere da pressione. Le
Aziende Sanitarie della Regione Toscana di recente sono state invitate ad attivarsi, affinché tale pratica sia realmente
applicata all'interno delle strutture interessate e a deliberare un osservatorio per la rilevazione del fenomeno.
Parole Chiave
Buona pratica, wound care, ulcera da pressione (udp).
Contenuti
Nasce da tale contesto la seguente proposta condivisa da parte dell'ufficio Gestione del Rischio Clinico, della
Direzione di Presidio del P.O. Misericordia e della Direzione Infermieristica aziendale al fine di supportare ed
incoraggiare l'applicazione della buona pratica assistenziale. Gli step da percorrere previsti sono i seguenti:
costituzione di un gruppo di lavoro – Osservatorio Permanente delle UDP- per la prevenzione delle udp composto
da diverse figure: Infermieri specialisti in wound care, Operatori della Gestione del Rischio Clinico, Personale
della Direzione Sanitaria medica ed infermieristica, Farmacista, Nutrizionista, preposto alla progettazione e
determinazione operativa:
- di una fase formativa rivolta al personale infermieristico
- della definizione e adozione di un linguaggio comune da parte della rete di operatori coinvolti
- dei criteri per definire le udp, meritevoli di essere trattate come ferite difficili e dunque da gestirsi con
personale appositamente formato
- dei criteri precisi che determinino la necessità di procedere ad una valutazione del livello di rischio secondo la
scala di Braden
- di un sistema di monitoraggio periodico per la valutazione di impatto di interventi di miglioramento, attraverso
l’azione di Facilitatori della Gestione del Rischio Clinico opportunamente individuati nelle diverse Unità
Operative ospedaliere e territoriali
delle aree maggiormente critiche per la qualita' dell'assistenza e la complessita' dei pazienti ricoverati e/o
assistiti
- dei Referenti ospedalieri e territoriali (dell'Hospice, dell'U.O. Assistenza domiciliare, dell'Ospedale di
Comunità ecc.) che contribuiranno, di volta in volta, a collaborare alla buona riuscita della promozione della
buona pratica assistenziale.
rilevazione, obbligatoria delle udp, all'atto della visita infermieristica d'ingresso del pz. in reparto e conseguente
registrazione in cartella infermieristica o clinica delle eventuali udp gia' presenti al momento del ricovero
segnalazione ai facilitatatori GRC di eventuali udp di nuova comparsa nel corso del ricovero, al fine di organizzare
audit “ad hoc”
segnalazione tempestiva dei casi di udp particolarmente gravi, da trattarsi mediante personale idoneamente
formato per la cura di ferite difficili, attraverso la richiesta di consulenze “ad hoc”
coordinamento, mediante l’ufficio infermieristico, delle richieste di consulenze per UDP e la fornitura a noleggio di
materassi anti-decubito
sorveglianza da parte della Direzione Medica ed Infermieristica di Presidio sulla correttezza del processo, mediante
verifica in reparto della corretta rilevazione e segnalazione delle udp, nonché la rilevazione dell'organizzazione
di audit a seguito di segnalazioni ed il controllo della corretta allocazione e gestione dei materassi antidecubito
Conclusioni
La costituzione di un Gruppo Multidisciplinare che lavori, in maniera coordinata, monitorando tutto il processo di
prevenzione e gestione delle Ulcere da Pressione rappresenta, a nostro avviso, una tentativo da esperire per cercare di
affrontare realmente la problematica in questione. L'entusiasmo e la convinzione degli operatori, che volontariamente
stanno aderendo a questo nuovo progetto, ci fanno ben sperare sulla reale possibilità di ottenere importanti risultati.
ATTIVAZIONE DEL “DAY SERVICE” NEI PRESIDI OSPEDALIERI DELL’ASL DI AVELLINO PRIMO MODELLO ASSISTENZIALE A VALENZA REGIONALE
Emilia Anna Vozzella*, Albino D’Ascoli**
*Responsabile U.O.D Igiene Ospedaliera ASL AV
**Commissario Straordinario ASL AV
ABSTRACT
La specialistica ambulatoriale rappresenta la modalità assistenziale più appropriata per la gran parte delle prestazioni
attualmente erogate in day hospital medico diagnostico. Nei Presidi Ospedalieri dell’ASL AV è stato attivato il primo
modello assistenziale del day service ambulatoriale in Regione Campania con nove Percorsi Ambulatoriali Complessi e
Coordinati (PACC).
PAROLE CHIAVE
Percorsi Ambulatoriali Complessi e Coordinati (PACC), day service, day hospital medico diagnostico.
INTRODUZIONE
La Regione Campania con il piano di rientro dal disavanzo è tenuta, tra l’altro, a perseguire anche la riduzione del tasso
di ospedalizzazione per acuti che dovrà raggiungere il valore del 180/1000 ab senza che venga meno la capacità del
SSR di soddisfare la domanda di prestazioni sanitarie. La DGRC 546/2007 ha individuato, quale azione essenziale per
il raggiungimento di questo obiettivo, il trasferimento di quote significative di ricoveri inappropriati verso modelli
assistenziali di minore intensività, a parità di efficacia, con un utilizzo più appropriato ed efficiente delle risorse. Ciò
presuppone il trasferimento di tali ricoveri dal regime ordinario verso il DH e dal regime di ricovero ordinario e di DH
verso l’assistenza ambulatoriale, e vale in particolare per i ricoveri di tipo medico diagnostico che attualmente fanno
registrare un’elevata quota di inappropriatezza soprattutto in DH. La specialistica ambulatoriale rappresenta la modalità
assistenziale più appropriata per la gran parte delle prestazioni attualmente erogate in day hospital medico diagnostico.
Nell’ASL AV è stato attivato il primo modello assistenziale del day service ambulatoriale in Regione Campania.
MATERIALI E METODI
Nel Day Service vengono erogate prestazioni incluse in predefiniti Percorsi Ambulatoriali Complessi e Coordinati
(PACC) che sono costituiti da liste ragionate di prestazioni ambulatoriali del nomenclatore regionale. Le prestazioni del
Day Service rispettano le stesse indicazioni previste dal “Piano Attuativo Aziendale liste di attesa (PACTA)”. La
richiesta del medico curante è obbligatoria per la prenotazione a cui fa seguito l’iscrizione nella “agenda di
prenotazione” del CUP. Il medico specialista ospedaliero, in qualità di medico referente per il day service della U.O., al
quale tramite CUP è stata attribuita la gestione del paziente, nel giorno della prenotazione, provvederà a sottoporre a
visita l’assistito. La richiesta di attivazione del PACC da parte del MMG o PLS assume la duplice valenza di proposta
e/o richiesta di consulenza sulla erogazione di prestazioni in regime di Day Service allo specialista ospedaliero e, nel
contempo, di richiesta di visita specialistica in una delle discipline di riferimento del PACC. Lo specialista ospedaliero è
quindi titolare del giudizio sull’appropriatezza del Day Service; qualora lo specialista che effettua la visita valuti
necessaria l’attivazione del Day Service, essendo il medico referente del PACC, provvederà a registrare l’attivazione
del Day Service nella stessa giornata, previo il pagamento del ticket di 50 euro o comunque previa conferma
dell’avvenuta registrazione all’ufficio ticket, se esente dal pagamento, secondo le procedure aziendali. In caso di non
concordanza con la richiesta di attivazione del PACC del MMG o PLS, lo specialista oltre ad indicare anche il livello
di assistenza appropriato per il caso clinico in esame deve far seguire l’iter amministrativo previsto per la visita
specialistica effettuata con la registrazione al ticket se esente o pagamento di 18.59 euro di ticket se non esente ( cod.
89.7). Per la misurazione della lista di attesa è misurato e valutato il tempo intercorrente tra la data dell’inserimento
del paziente nell’ agenda di prenotazione presso il CUP e la data di attivazione del day service con la registrazione del
primo accesso. Il case manager con il supporto dell’infermiere addetto provvede alla presa in carico del paziente e
compila l’apposita scheda clinica di day service. L’Ufficio Accettazione del Presidio Ospedaliero attribuisce il
numero nosografico univoco progressivo per ogni Day Service attivato. Il registro accettazione Day Service è
equivalente, nelle informazioni, al registro di accettazione dei ricoveri ospedalieri. Il case manager esprime la
valutazione clinica finale dandone comunicazione all’assistito nel corso dell’accesso conclusivo che deve concludersi
entro 30 giorni dal primo accesso. I direttori sanitari effettuano il monitoraggio ed il controllo dell’ appropriatezza
di dette prestazioni. La documentazione riferita ad ogni day service attivato è archiviata e custodita con modalità
equivalente alle cartelle cliniche dei ricoveri. I dati rilevati relativi alle prestazioni di day service ambulatoriale seguono
il flusso informativo previsto nel file C regionale. La remunerazione delle prestazioni erogate in day service
riconosciuta all’ASL da parte della Regione Campania è regolata dalle tariffe del vigente nomenclatore della
specialistica ambulatoriale come somma delle tariffe di ciascuna prestazione eseguita; a tale somma andrà aggiunta una
remunerazione per le due funzioni caratterizzanti il day service che sono: la definizione del piano diagnostico ed il
coordinamento clinico del percorso assistenziale ed il coordinamento organizzativo e la gestione della presa in carico.
RISULTATI
Sono stati attivati presso i Presidi Ospedalieri dell’Asl nove PACC : Diagnostico ipertensione - primo inquadramento o
sospetta ipertensione secondaria, Diagnostico ipertensione - valutazione delle complicanze cardiovascolari, Diagnostico
malattie della ghiandola tiroide, Diagnostico diabete complicato e/o screening delle complicanze d’organo, Diagnostico
asma, Diagnostico broncopatia cronica ostruttiva, Diagnostico cirrosi ogni eziologia, Diagnostico epatite cronica ogni
eziologia, Diagnostico menopausa. In funzione dell’esperienza maturata, sarà possibile proporre successivamente
l’introduzione di ulteriori PACC meglio raccordati con i dati epidemiologici emergenti in ambito aziendale.
CONCLUSIONI
L’attivazione del Day service nei Presidi Ospedalieri dell’ASL AV, in attuazione del Decreto del Commissario ad acta
n.5/09, risponde anche alla esigenza di porre in essere un modello organizzativo e gestionale capace di ottimizzare in
termini di efficienza il rapporto costi/appropriatezza assistenziale. Nel contempo l’assistito riceve il vantaggio di
accedere ad un percorso diagnostico-assistenziale coordinato e centrato sulla sua patologia, concettualmente
assimilabile al DH per effetto della presa in carico del paziente che, invece, non è presente nelle prestazioni
ambulatoriali tradizionali. Il Day Service attivato per le patologie che rientrano tra le prestazioni a più alto rischio di
inappropriatezza consegue anche l’obiettivo di comprimere i casi di Day hospital inappropriati.
Questa costituisce una ulteriore motivazione che ha indotto all’applicazione del modello organizzativo collaudato del
Day Hospital al Day Service e all’allocazione funzionale del Day Service nell’ambito del DH di reparto. La riduzione
di tutti i ricoveri di DH Medici Diagnostici ritenuti impropri comporterà anche il graduale decremento del tasso di
ospedalizzazione della Regione Campania e l’allineamento all’obiettivo nazionale di 180/1000 ab.
GRAFICO 1. Percorso del Paziente in Day- Service
GRAFICO 2 - Costruzione del Flusso Informativo delle Prestazioni di Day Service
CUP
ESTRAZIONI
AMBULATORIO NON PACC
A
G
E
N
D
A
+
ATTIVAZIONE PACC
MODULO
PACC
elettronico
FILE C NON PACC
FILE C PACC
Dati da integrare a conclusione PACC
Modulo Cartaceo File C per Day Service
contenuto nella Scheda Clinica