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TRIBUNA
copertina:Copert.TRIB.MED. 10.12.12 10:05 Pagina 1
MEDICA
TICINESE
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ORGANO UFFICIALE
DELL’ORDINE DEI MEDICI
DEL CANTONE TICINO
77° ANNO
DICEMBRE 2012
AN
NI
sommario:sommario 10.12.12 10:08 Pagina 1
TRIBUNA MEDICA TICINESE
TMT
Mensile organo ufficiale
Ordine dei medici del Cantone Ticino
Corrispondenza
OMCT, Via Cantonale,
Stabile Qi – CH-6805 Mezzovico
[email protected]
Tel. +41 91 930 63 00 - fax +41 91 930 63 01
Direttore responsabile
Dr. Med. Vincenzo Liguori
6915 Pambio-Noranco
Tel. +41 91 993 21 10 - fax +41 91 993 21 32
[email protected]
Comitato redazionale scientifico
Sezione scientifica TMT
Agnese Bonetti Pissarello, Segretaria
Istituto cantonale di patologia, 6601 Locarno
Tel. +41 91 816 07 16/11
[email protected]
Responsabile
Prof. Dr. Med. Luca Mazzucchelli
[email protected]
Dr. Med. Ignazio Cassis
Dr. Med. Fabio Cattaneo
Prof. Dr. Med. Augusto Gallino
Dr. Med. Mauro Capoferri
Fotocomposizione-stampa e spedizione
Tipografia Poncioni SA,
Via Mezzana 26 - CH-6616 Losone
([email protected])
Tel. +41 91 785 11 00 - fax +41 91 785 11 01
Ordine dei medici vicino alla natura
Pubblicità
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Fachmedien
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Postfach 3374, CH-8021 Zürich
([email protected])
Tel. +41 43 444 51 04 - fax +41 43 444 51 01
Abbonamento annuale
Fr. 144.– (11 numeri)
Medici Assistenti Fr. 48.–
SOMMARIO
EDITORIALE
SEZIONE SCIENTIFICA
Trattamento analgesico dell’emicrania, C. Zecca, C. Gobbi
Studi comparativi randomizzati tra le terapie di primo livello
della sclerosi multipla, C. Zecca, C. Gobbi
Quiz di dermatologia e venereologia, P. Michalopoulos, C. Mainetti
Journal Club, De Perna, V. Colombo, L. Gabutti
(Ospedale Regionale La Carità, Locarno)
Revisione Cochrane: gli itinerari clinici sono efficaci?
F. Barazzoni
Patologia in pillole, S. Vannini, L. Mazzucchelli
431
437
443
445
451
455
ATTIVITÀ E COMUNICAZIONI DELL’OMCT
Date da ricordare
Offerte e domande d’impiego
Persone
Corsi di formazione interna Reparto di Medicina
Ospedale Regionale di Locarno
Corso di aggiornamento regionale
IOSI - Conferenze formative
Associazione Triangolo Sopraceneri
Incontri del martedì 2012-2013
Formazione del Reparto di Medicina Interna dell’OBV
Fratture di vita
Associazione Triangolo Sopraceneri - Conferenze 2012-2013
Classificazione e stipendi 2013
RASSEGNA DELLA STAMPA
77 DICEMBRE 2012
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459
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461
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462
463
463
464
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TRIBUNA MEDICA TICINESE
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EDITORIALE
Care Lettrici, Cari Lettori di Tribuna Medica,
Il nostro collega prof. Luca Mazzucchelli, si è impegnato per oltre 5 anni alla testa del Comitato
scientifico di Tribuna Medica, garantendo con la
sua équipe redazionale la sempre crescente qualità dei contenuti e l’indipendenza etica del nostro giornale. In questo modo ha permesso che
l’Organo del corpo medico ticinese, malgrado la
congiuntura sempre più difficile nel mondo editoriale, mantenesse un posizionamento di tutto
riguardo nel panorama svizzero delle riviste mediche, nel quale, secondo le statistiche, rimane
sempre il periodico più seguito.
A nome dell’Ufficio Presidenziale, del Consiglio
Direttivo e mio personale, ringrazio calorosamente il nostro Collega e spero che non vorrà
completamente abbandonare “il giornalismo
scientifico”.
Prima di “cedergli la penna”, colgo l’occasione
per augurare a voi e ai vostri Cari un Buon Natale e un sereno 2013.
Valle Verzasca. Cima del Picoll, Cima della Cengia delle Pecore, Poncione di Piotta ed in fondo il
Madone. Settembre 2012
Franco Denti
Presidente OMCT
Cari lettori di Tribuna Medica Ticinese,
Cari Amici e cari Colleghi
Il numero di dicembre di Tribuna Medica Ticinese (TMT) è l’ultimo ed il 60esimo che pubblico come responsabile
del comitato scientifico, incarico che ricopro dall’estate del 2007. Mi si presenta quindi l’occasione di congedarmi
da voi tutti, almeno per quanto attiene
questa funzione. Dal mese di gennaio
2013, il Prof. Mario Bianchetti, coadiuvato da un comitato in parte rinnovato
e ringiovanito, si è gentilmente messo
a disposizione per coordinare i contenuti scientifici del nostro giornale.
Senza la pretesa di essere esatto ma
solo indicativo, allego qualche dato
concernente gli ultimi 60 numeri di
TMT. Articoli, autori e temi trattati sono numerosi ed attestano l’impegno di
tante persone. La qualità dei contenuti è stata buona e in grado di soddisfare un pubblico di lettori eterogeneo.
Grazie ad iniziative personali sono nate delle interessanti rubriche. Qualche
ospedale o reparto è stato meno attivo di altri, probabilmente più per colpa
mia per non aver saputo coinvolgerli
maggiormente. Inevitabilmente, sono
spesso andato a bussare alla porta di
chi meglio conosco e questo, forse,
non mi ha permesso di raggiungere
tutti i potenziali autori di un articolo.
Spero comunque che le informazioni
contenute in queste tabelle servano al
futuro comitato scientifico per meglio
programmare i prossimi numeri e per
proporre temi ed aspetti da me inavvertitamente e non intenzionalmente
tralasciati.
Il bilancio di questi ultimi 5 anni e mezzo è, dal mio punto di vista, positivo. È
stata un’esperienza che mi ha permesso di conoscere ed interagire con tanti
colleghi, arricchendomi sul piano
scientifico ma soprattutto umano.
Certo, le scadenze mensili da rispettare sono assillanti. Per la redazione di
un numero di TMT non c’è mai tempo
in settimana, per cui tutti i mesi mi sono trovato a dover recuperare i ritardi
di domenica, giusto prima di consegnare gli articoli in tipografia. Non ho
rimpianti per il tempo dedicato a TMT.
77 DICEMBRE 2012
È un lavoro che ho svolto volentieri. Mi
sono sempre detto che, anche se un
solo medico in Ticino legge un solo articolo, bene allora ne vale la pena!
Non amo tanto i proclami ed i progetti fumosi. Mi piace restare con i piedi
per terra, fare bene le cose semplici
prima di mirare ad obiettivi ambiziosi.
È con questo spirito che ho svolto questo incarico. Un incarico che forse a
qualcuno può apparire riduttivo, modesto, senza gloria e prestigio ma che
comunque mi ha dato belle soddisfazioni. TMT è un buon mezzo di comunicazione, una piattaforma semplice e
pratica per mantenerci uniti e per stimolare quel senso di appartenenza al
territorio, essenziale per lavorare in rete ed in definitiva per mantenere competenze mediche in Ticino. Tutto è
perfettibile ed anche TMT può essere
molto migliorata con l’aiuto di tutti.
Basta avere un po’ di entusiasmo e
piacere per fare qualche cosa che possa essere utile ad altri, senza necessariamente voler sempre e solo far prevalere i propri interessi personali e senza chiedersi cosa si riceve in cambio.
È il momento giusto per rinunciare all’incarico di responsabile del comitato
TRIBUNA MEDICA TICINESE
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taccuino:LA CORONOGRAFIA copia.qxd 10.12.12 10:11 Pagina 430
EDITORIALE
Sezione scientifica
140
Patologia in pillole
60
Caso clinico
50
Journal club
38
Flash farmacoterapia
20
Revisione Cochrane
14
Quiz ECG
12
Flash radiologia
11
Angolo della statistica
6
Flash medicina d’urgenza
4
Flash infeziologia
4
Flash medicina di laboratorio
3
Quiz dermatologia
3
Tab.1: Rubriche e numero di articoli di TMT.
Nella rubrica Journal club sono stati discussi 79 articoli scientifici (luglio/agosto
2007-dicembre 2012)
Istituto Cantonale di Patologia, Locarno
Altri (medici fuori Cantone, operatori sanitari)
Cardiocentro, Lugano
Ospedale San Giovanni, Bellinzona
Medici con studio privato
Ospedale Beata Vergine, Mendrisio
Farmacovigilanza, Lugano
Ospedale Civico, Lugano
IOSI
Direzione medica EOC
Pediatria OSG, Bellinzona
Ospedale La Carità, Locarno
Neurocentro
Registro Tumori, Locarno
Istituto Cantonale di Microbiologia
Clinica S. Chiara Locarno
Clinica Luganese Moncucco
Ufficio medico/farmacista cantonale
Ospedale Italiano, Lugano
Clinica Novaggio
Clinica Viarnetto, Lugano
Clinica S Anna Sorengo, Ars Medica Gravesano
Ospedale Neuropsichiatrico, Mendrisio
76 (di cui 60 nella rubrica patologia in pillole)
36
22 (di cui 12 nella rubrica Quiz ECG)
22
21
20
20
17
14
14 (traduzione revisione Cochrane)
12
10
9
9
7
7
6
5
1
1
1
0
0
Tab. 2: Fonte degli articoli di TMT, esclusa rubrica Journal Club (luglio/agosto 2007-dicembre 2012)
Cardiologia, ipertensione arteriosa
Oncologia
Infettivologia
Salute pubblica, politica sanitaria,
storia della medicina
Reumatologia, riabilitazione,
immunologia
Gastroenterologia
Farmacoterapia
Dermatologia
Endocrinologia, Diabete
Pediatria
Ginecologia
Neurologia
Pneumologia
Chirurgia generale
Disturbi alimentazione, adiposità
Ematologia
Urologia
Nefrologia
Oftalmologia
Epatologia
Statistica
Psichiatria
Geriatria
Angiologia
Otorinolaringoiatria
36
28
26
23
22
21
20
19
19
13
13
11
11
10
9
8
7
7
6
6
6
5
4
4
3
Tab.2: Temi trattati da TMT
(luglio/agosto 2007-dicembre 2012)
430
TRIBUNA MEDICA TICINESE
scientifico di TMT, prima di annoiarmi
ma soprattutto prima di annoiare i lettori. Ringrazio l’OMCT ed il Dr Vincenzo Liguori per avermi dato fiducia, per
avermi offerto la possibilità di fare
questa bella esperienza e, soprattutto,
per non aver mai imposto nessuna linea sui contenuti che hanno potuto
essere sempre definiti senza alcuna
pressione da parte di istituzioni oppure ditte farmaceutiche. Ringrazio il comitato scientifico per il lavoro, l’impegno ed il sostegno durante questi anni. Ringrazio di cuore tutti gli autori
che hanno saputo proporre tanti articoli di qualità. Forse qualcuno si sarà
sentito importunato dalla mia insistenza. Da parte mia ho solo bei ricordi e la
consapevolezza di aver conosciuto
meglio tanti colleghi allacciando belle
amicizie. Un particolare ringraziamento anche alla segretaria di redazione A.
Bonetti-Pissarello per tutto il lavoro
svolto nonché al Sig. Dario delle tipografie Poncioni per aver pazientemente tollerato i miei ritardi nella consegna
77 DICEMBRE 2012
delle bozze e per essere riuscito a proporre sempre una grafica chiara e accattivante.
Ringrazio infine voi tutti per l’attenzione e la pazienza dimostrata nei confronti delle scelte redazionali. Spero di
non aver esagerato e di non aver causato un’indigestione di patologia!
Rinnovo i miei auguri al Prof. Mario
Bianchetti per il lavoro che lo attende
e, a voi tutti, cari Colleghi, auguro un
felice Anno Nuovo ricco di soddisfazioni ma anche, spero, con un angolino
del vostro tempo riservato a TMT.
Luca Mazzucchelli
Emicrania:LA CORONOGRAFIA copia.qxd 10.12.12 10:12 Pagina 431
SEZIONE SCIENTIFICA
TRATTAMENTO
ANALGESICO
DELL’EMICRANIA
C. Zecca, C. Gobbi
Introduzione
L’emicrania rappresenta una patologia neurologica comune e disabilitante che colpisce circa il 15% della popolazione mondiale. Si calcola infatti
che vi siano 320 milioni di soggetti
affetti da emicrania nel mondo di cui
28 milioni negli Stati Uniti (3% in
Etiopia, 10% in Francia, 28% in Germania e 12% negli Stati Uniti). La
prevalenza dell’emicrania è superiore
nelle donne (18%; uomini 6%). Nonostante il 43% dei cefalalgici abbia
consultato almeno una volta nel corso della vita il proprio medico curante, il 90% usa antidolorifici acquistati senza prescrizione medica.
Scopo di questa review è presentare
brevemente le attuali opzioni terapeutiche, sia farmacologiche che non
farmacologiche, disponibili per il trattamento dell’emicrania.
Definizione ed epidemiologia
L’emicrania viene definita come un
disordine familiare caratterizzato da
attacchi ricorrenti di cefalea variabili
in frequenza, durata ed intensità. Il
dolore di solito è unilaterale ed ha carattere pulsante, si associa a disturbi
sensitivi, motori, vegetativi, dell’umore e del comportamento. Tutte queste
caratteristiche non sono necessaria-
mente presenti in tutti gli attacchi ed
in tutti i pazienti. Secondo i criteri vigenti IHS per diagnosticare un’emicrania devono essere presenti/soddisfatti almeno:
- A: 5 attacchi che soddisfano i criteri
B,C,D
- B: durata della cefalea tra 4 e 72 ore
(ragazzi con età inferiore ai 15 anni
2 - 28 ore), in assenza di terapia efficace
- C: la cefalea presenta almeno 2 delle seguenti caratteristiche:
• Localizzazione unilaterale
• Dolore pulsante
• Intensità moderato-severa
• Peggioramento con lo sforzo
fisico
- D: durante la cefalea almeno uno
dei sintomi associati:
• Nausea e/o vomito
• Ipersensibilità a luce e rumori
Secondo dati recenti la presenza di 2
dei seguenti 3 criteri (episodi di nausea; episodi di aumentata sensibilità
alla luce e/o episodi di stanchezza;
apatia o prestazioni limitate sotto
sforzo) è sufficiente per porre con alta probabilità (>90%) la diagnosi di
emicrania. Ulteriori elementi che supportano la diagnosi di emicrania sono
la concomitanza della cefalea con il
ciclo mestruale, con episodi di vertigine o di instabilità, la presenza di trigger tipici ed anamnesi familiare positiva per emicrania. Fenomeni prodromici sono presenti in media nei 2/3
dei soggetti emicranici e sono caratterizzati principalmente da stanchezza (46%), fotofobia (36.5%) e sbadigli (35.8%).
L’esordio dell’emicrania può avvenire
durante la pubertà, interessando circa
il 4% degli adolescenti; tuttavia, più
frequentemente l’emicrania esordisce
in età giovane-adulta. Mentre negli
adolescenti gli episodi cefalalgici si
presentano prevalentemente durante
la scuola o in occasione di periodi
stressanti, negli adulti prevalgono durante i week-end.
77 DICEMBRE 2012
Un’analisi della frequenza degli episodi di emicranica durante il corso di
un anno ha evidenziato che il 43%
dei soggetti emicranici presentano
da 1 a 12 episodi all’anno, il 33%
presenta da 1 a 3 episodi al mese,
l’11% un episodio settimanale e solo il 13% ha 2-6 episodi alla settimana.
Negli ultimi anni sono inoltre stati riconosciuti importanti elementi associati all’emicrania quali ipertensione
arteriosa, ipercolesterolemia, malattia coronarica, adiposità, depressione, disturbi del sonno e sindrome del
dolore cronico e/o fibromialgia che
concorrono nella comorbidità della
patologia.
Principi terapeutici generali
Una diagnosi chiara e sicura di emicrania permette una terapia efficacie
che deve essere individuale e basata
nei limiti del possibile sui criteri dell’evidenza. Gli obiettivi principali della terapia sono: ridurre la frequenza
degli attacchi e la disabilità del paziente emicranico, migliorare la sua
qualità di vita e riportarlo ad una efficienza fisica accettabile. Un trattamento si considera efficace quando
riduce di almeno il 50% la frequenza
degli attacchi; generalmente non si
può debellare completamente l’emicrania.
Il trattamento farmacologico dell’emicrania prevede una terapia dell’attacco o terapia sintomatica e/o
una terapia di profilassi.
La sola terapia sintomatica è indicata se la frequenza della cefalea è
inferiore a 4 giorni al mese e si basa
sull’impiego di antidolorifici eventualmente associati ad antiemetici.
Per quanto concerne i primi, che rappresentano l’oggetto di questa review, la strategia che trova più largo
consenso è l’approccio stratificato;
esso si basa sulla somministrazione
di analgesici (farmaci aspecifici) e di
triptani (farmaci specifici), e presuppone l’educazione del paziente ad
TRIBUNA MEDICA TICINESE
431
Emicrania:LA CORONOGRAFIA copia.qxd 10.12.12 10:12 Pagina 432
SEZIONE SCIENTIFICA
adottare la terapia più adeguata. Il
farmaco più efficace deve essere assunto al minor dosaggio utile e determinare la completa risoluzione delle
crisi il più precocemente possibile. È
consigliabile assumere formulazioni
contenenti un solo principio attivo. È
raccomandabile prescrivere al paziente alternative terapeutiche per crisi di
differente intensità, è importante che
i pazienti imparino a distinguere attacchi di diverso tipo (emicrania e cefalea di tipo tensivo), che spesso coesistono nello stesso soggetto, al fine
di scegliere il farmaco sintomatico più
adeguato.
La terapia di profilassi per contro è
indicata, accanto alla terapia sintomatica, se sono presenti 4 o più giorni di
cefalea al mese oppure in caso di attacchi estremamente disabilitanti e
non rispondenti alla terapia sintomatica anche se si verificano per meno di
4 giorni al mese.
È opportuno prescrivere al paziente
un farmaco analgesico di soccorso da
utilizzare nel caso in cui il farmaco indicato come prima scelta non sia efficace. L’efficacia della terapia prescritta deve essere monitorata nel
tempo con l’uso di un diario per le
cefalee, in particolare registrando
l’effetto del farmaco sul dolore e sui
sintomi di accompagnamento. I farmaci non efficaci devono essere
identificati e sospesi. Il numero delle
recidive di cefalea, il consumo dei
farmaci prescritti, il ricorso ai farmaci
di salvataggio ed i possibili eventi avversi delle terapie prescritte devono
essere strettamente monitorizzati.
Parallelamente alla terapia farmacologica va sempre considerato anche
un trattamento non farmacologico. Di fianco all’educazione del paziente sul comportamento della crisi,
i soggetti con emicrania devono essere istruiti sulla presenza di fattori
scatenanti (fattori triggers) che possono peggiorare o indurre le crisi
emicraniche. I triggers classici dell’emicrania possono essere suddivisi in
432
TRIBUNA MEDICA TICINESE
4 grandi gruppi: stimoli esterni (rumori, odori intensi, bagni caldi, altitudine, luce intensa), stress fisici
(viaggi, esercizio, fumo, deprivazione
di cibo, mancanza di sonno, sesso),
stress emozionali (shock, emozioni,
ansia, stress) diete/ormoni (cioccolato, formaggio, alcool, contraccettivi
orali, caffeina, ciclo mestruale). La
consapevolezza di questi fattori induce il paziente a norme comportamentali che spesso sono sufficienti a
controllare le crisi più gravi o a ridurre in maniera significativa la frequenza degli attacchi. Tale strategia può
essere accompagnata da tecniche di
rilassamento (training autogeno, biofeedback, training muscolare “secondo Jackson”), terapie comportamentali (elaborazione del dolore) e/o
sport di resistenza (nuoto, bicicletta,
ecc.).
Terapia farmacologica dell’attacco
La terapia sintomatica si divide in farmaci specifici (triptani e derivati dell’ergot) e non specifici (analgesici,
FANS e antiemetici).
Gli analgesici e antiinfiammatori
sono indicati per il trattamento di attacchi di intensità lieve o moderata,
in caso di controindicazione ad altri
farmaci e/o in caso di inefficacia dei
triptani. In letteratura è dimostrata
un’efficacia sull’attacco emicranico
per acido acetilsalicilico, naprossene
sodico, ibuprofene, dicoflenac sodico
e potassico, metamizolo e per ketorolac, mentre più limitate sono le evidenze relative agli altri FANS. Gli studi di comparazione tra FANS non
consentono di trarre conclusioni definitive sulla superiorità di un farmaco
rispetto ad un altro. Gli studi che
supportano l’efficacia della maggior
parte dei FANS non hanno analizzato
né la persistenza di effetto del tempo, né la percentuale di recidive; inoltre, non è stata testata l’efficacia dei
FANS nell’aura emicranica. Le controindicazioni classiche a questa categoria di farmaci sono l’ipersensibili-
77 DICEMBRE 2012
tà, condizioni di diatesi emorragica,
patologie dell’emocoagulazione, ulcera gastrica, insufficienza epatica o
renale, gravidanza.
Gli agonisti 5HT1b/1d (triptani) sono farmaci di prima scelta per il trattamento delle crisi emicraniche di intensità moderato-grave. L’emicrania
severa è caratterizzata dall’incremento dell’intensità della cefalea nell’arco
di poche ore sino a un’intensità medio-forte (8/10); generalmente costringe il paziente a letto. Tutti i triptani si sono dimostrati efficaci non solo
nel controllo del dolore ma anche dei
sintomi di accompagnamento (fonofotofobia, nausea e vomito) e della
disabilità correlata all’attacco. In Svizzera sono commercializzati 7 triptani
(sumatriptan, zolmitriptan, naratriptan, rizatriptan, eletriptan, almotriptan, frovatriptan). L’efficacia di questi
è stata confermata nel trattamento di
più attacchi, nel lungo termine, e negli attacchi correlati al ciclo mestruale.
Gli studi di confronto tra le formulazioni orali dei vari triptani non consentono di stabilire con certezza la superiorità di un triptano rispetto ad un altro; appare tuttavia chiaro che la formulazione sottocutanea risulta quella
dotata della maggiore velocità di azione. Al di fuori delle differenze farmacocinetiche e farmacodinamiche, i dati disponibili di preferenza suggeriscono che non esiste un triptano ideale e
che la terapia deve essere adattata ad
ogni singolo attacco e ad ogni singolo paziente. Da una metananalisi risulta che il rizatriptan 10 mg e l’eletriptan 80 mg hanno la maggiore efficacia sul dolore a due ore dalla somministrazione. Anche gli end-point libertà prolungata da cefalea e libertà da
cefalea sono raggiunti più frequentemente con rizatriptan 10mg, l’eletriptan 80 mg e almotriptan 12.5 mg. Il
naratriptan e il frovatriptan sono dotati dell’emivita più lunga; l’almotriptan, il naratriptan e il frovatriptan sono generalmente i meglio tollerati.
Quando un triptano viene assunto
Emicrania:LA CORONOGRAFIA copia.qxd 10.12.12 10:12 Pagina 433
SEZIONE SCIENTIFICA
precocemente sembra possedere una
maggiore efficacia. Il sumatriptan offre la più ampia gamma di formulazioni (sottocutanea, compresse, spray
nasali e supposte). Il naratriptan e lo
zolmitriptan sono disponibili in formulazioni orodispersibili che hanno
un’efficacia analoga a quella della formulazione in compresse della stessa
dose.
Il 20-30% dei pazienti non risponde in
maniera soddisfacente ad un triptano.
In questo caso si può considerare l’utilizzo di un altro farmaco della stessa
classe che può rilevarsi efficace. Alternativamente, si può associare un
FANS al triptano qualora questo sia
poco efficace. L’uso eccessivo di triptani comporta un potenziale rischio di
cronicizzazione dell’emicrania; si consiglia per questo di non assumere più
di 5 triptani al mese. I triptani sono
controindicati in modo assoluto in pazienti con cardiopatie (cardiopatia
ischemica, vasospasmo coronarico);
altre controindicazioni al trattamento
con triptani sono rappresentate da
patologie cerebrovascolari, vascolari
periferiche, ipertensione arteriosa non
controllata ed emicrania di tipo basilare o emiplegica. Deve essere evitata
l’assunzione contemporanea di un
triptano e di un derivato dell’ergot.
Sono descritte sindromi serotoninergiche nell’impiego contemporaneo di
inibitori selettivi della serotonina (SSRI)
e triptani.
Nell’ambito dei trattamenti sintomatici
sono anche da ricordare i derivati
dell’ergot, attualmente molto meno
utilizzati che in passato per i possibili
effetti collaterali anche gravi, il rischio
di cefalea da abuso e l’effetto teratogeno. Sono indicati per il trattamento
di attacchi invalidanti che non rispondono ad altri farmaci sintomatici e che
si manifestano con bassa frequenza
(1-2 mese) per il potenziale rischio di
abuso. L’ergotamina tartrato con o
senza caffeina (che ne aumenta la velocità di assorbimento e il picco ematico) e la diidroergotamina si sono rive-
late efficaci verso placebo o principio
attivo nel ridurre il dolore emicranico.
La loro somministrazione è associata
ad una bassa incidenza di recidive
(<30%). Il loro uso è controverso in
corso di aura emicranica, ma mancano
studi a riguardo. Poiché possono aumentare la nausea e il vomito è indicata l’assunzione con un antiemetico.
Pazienti che fanno un uso eccessivo di
ergotaminici possono sviluppare cefalee da rebound fino alla cefalea cronica. Rappresentano controindicazioni al
loro utilizzo la gravidanza, l’ipertensione arteriosa non controllata, gli shunt
veno-atriali, la stenosi mitralica e la
cardiopatia ischemica, le patologie cerebro-vascolari, l’insufficienza epatica
o renale. La somministrazione cronica
di ergotaminici può causare complicanze anche rilevanti quali fibrosi pericardica, pleurica o retroperitoneale. È
controindicato l’utilizzo combinato
con triptani e betabloccanti.
Terapia non farmacologica
dell’attacco
Manovre normalmente utilizzate dai
pazienti includono applicazioni calde
e fredde, compressione e massaggio
della zona interessata. In un gruppo
di 200 soggettivi emicranici l’8% di
quelli con emicrania senz’aura e 4%
di quelli con emicrania con aura hanno riferito beneficio da queste tecniche: nell’80% dei pazienti per entrambe le forme si è osservato un miglioramento temporaneo, nei casi restanti nessun risultato.
Uno studio confronta l’agopuntura
con il sumatriptan dimostrando un’efficacia praticamente sovrapponibile
nell’attacco acuto. Tuttavia, un’importante limitazione è rappresentata dalla difficoltà di impiegare questa tecnica in coincidenza con la comparsa delle crisi.
La stimolazione magnetica transcranica (SMT) applicata sia come singolo impulso che come treno di impulsi
ripetitivi è risultata per lo più sicura,
anche se da evitare in persone emi-
77 DICEMBRE 2012
craniche portatrici di elementi ferromagnetici intracranici. Nell’emicrania
con aura è stata osservata una riduzione e risoluzione del dolore nel
69% dei casi a due ore dalla SMT, rispetto al 48% nella pratica sham; il
32% dei pazienti risultava ancora libero da dolore a 24 ore, vi era una riduzione dell’uso di analgesici del
25%. In uno studio condotto su un
ampio campione di soggetti emicranici è stata osservata la scomparsa
del dolore nel 39% dei pazienti trattati verso il 22% dei soggetti sottoposti a pratica sham. Tale procedura
dovrà essere validata da studi prospettici randomizzati nel futuro.
Non vi è nessun’evidenza di efficacia
di un trattamento chirurgico nell’emicrania.
Trattamento farmacologico
di prevenzione dell’emicrania
Prima di intraprendere un trattamento di profilassi per l’emicrania è buona norma cercare di identificare tutti
i fattori scatenanti aggravanti attraverso l’uso del diario e provvedere,
quando possibile, alla loro eliminazione, cosa che può di per sé contribuire a ridurre la frequenza o l’intensità degli attacchi. Gli obiettivi principali di una terapia profilattica sono ridurre la frequenza degli attacchi, la
disabilità del paziente emicranico,
migliorare la sua qualità di vita e riportare il paziente ad un’efficienza fisica accettabile. Un trattamento profilattico si considera efficace quando
riduce di almeno il 50% la frequenza
degli attacchi. I benefici possono
comparire a distanza di 1-3 mesi dall’inizio della terapia. Dopo l’introduzione di una profilassi, si verifica,
inoltre, in genere una maggiore risposta alla terapia sintomatica. In caso di resistenza ad un trattamento di
profilassi, può essere intrapreso un
nuovo trattamento farmacologico.
La scelta del farmaco va effettuata
considerando soprattutto le eventuali comorbidità del paziente. Per mini-
TRIBUNA MEDICA TICINESE
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SEZIONE SCIENTIFICA
mizzare il rischio di eventi avversi e
migliorare la compliance del paziente, il trattamento di profilassi deve
essere iniziato a dosi basse con un
singolo farmaco. L’aderenza del paziente al trattamento è fondamentale per la buona riuscita della terapia;
per ottimizzarla è necessario coinvolgere il paziente nella scelta del trattamento più adeguato. Sono utilizzati farmaci appartenenti alle classi farmacologiche dei betabloccanti, calcio-antagonisti, antidepressivi triciclici ed antagonisti del re-uptake della
serotonina ed antiepilettici. Non si
conoscono esattamente i meccanismi di azione di questi farmaci nella
prevenzione dell’emicrania, si ipotizza un’azione sui meccanismi vascolari, su quelli neuronali e sulle alterazioni neurotrasmettitoriali che sottenderebbero la patogenesi dell’emicrania.
I betabloccanti sono farmaci da
preferire in caso di ipertensione e tachicardia. Vi sono evidenze più rilevanti per l’impiego di propranolo 80200 mg/die e metoprololo 50-200
mg/die. Gli studi che indagano l’efficacia di atenololo, timololo, bisoprololo e nebiprololo sono meno convincenti.
I calcio antagonisti sono particolarmente indicati in presenza di ansia e
di insonnia. La migliore evidenza di
efficacia in letteratura riguarda la flunarizina al dosaggio di 5-10 mg/die.
Le controindicazioni all’impiego di
calcioantagonisti sono rappresentate
da depressione, malattia di Parkinson,
disturbi extrapiramidali ed obesità.
Tra i farmaci antidepressivi l’aminitriptilina rappresenta sicuramente il
farmaco di prima scelta in particolare
in presenza di ansia o di depressione
o se concomita una cefalea di tipo
tensivo. L’efficacia di amitriptilina
nella profilassi dell’emicrania è comprovata in oltre 2 studi in doppio cieco. Le controindicazioni all’utilizzo di
questo farmaco sono costituite da
aritmie cardiache, glaucoma ed epi-
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TRIBUNA MEDICA TICINESE
lessia. Gli inibitori selettivi del re-uptake della serotonina e gli inibitori selettivi del re-uptake della serotonina
e della noradrenalina (paroxetina,
escitalopram, fluvoxamina e sertralina) sono spesso utilizzati nella pratica clinica per la terapia di profilassi
dell’emicrania, sebbene siano piuttosto negativi i dati a supporto della loro efficacia.
I farmaci antiepilettici (valproato di
sodio 500-1500 mg e topiramato 50100 mg) sono i farmaci di prima scelta nella profilassi emicranica in particolare nelle forme ad alta frequenza di
attacchi (emicrania cronica) e in caso
di comorbidità con epilessia. Il valproato di sodio a dosi più basse di
quelle utilizzate per l’epilessia è efficace nelle emicranie con e senza aura e
nelle forme croniche anche nel trattamento a lungo termine.
Il topiramato si è dimostrato efficace
in studi clinici controllati in forme di
emicrania con e senza aura, nella forma episodica e cronica, con e senza
abuso di farmaci sintomatici. Tale farmaco si è dimostrato efficace anche
nel trattamento di profilassi dell’emicrania premestruale e nel trattamento
a lungo termine.
I dati su gabapentin (900-2400 mg)
sono promettenti in quanto è dotato
di un ottimo profilo di tollerabilità.
La lamotrigina ha dimostrato efficacia
nell’emicrania con aura. Vi sono pochi
studi a disposizione della pregabalina,
levetiracetam e zonesamide.
Gli inibitori dell’angiotensina, l’isopril
e il candesartan sono farmaci di seconda scelta da considerare soprattutto in pazienti con ipertensione arteriosa.
La riboflavina (vitamina B2) 400 mg
ha mostrato una discreta efficacia sui
primi attacchi emicranici con una bassa percentuale di eventi avversi. Sono
invece conflittuali i dati relativi all’impiego di magnesio (460 mg) nella profilassi dell’emicrania. L’utilizzo di questo farmaco può comportare diarrea a
dosi clinicamente efficaci.
77 DICEMBRE 2012
La tossina botulinica di tipo A ha dimostrato un’efficacia in pazienti con
emicrania cronica.
È importante sottolineare che una terapia profilattica è di fondamentale
importanza in quanto l’uso prolungato di farmaci antiinfiammatori e di
triptani può causare una cefalea cronica da abuso farmacologico.
Conclusione
Più di 300 milioni di persone sono affette da emicrania nel mondo. Il trattamento di questa patologia riconosce, a fianco delle terapie farmacologiche, l’impiego di trattamenti non
farmacologici. Il riconoscimento dei
fattori trigger per l’emicrania nel singolo paziente è di fondamentale importanza, in quanto questi rappresentano una importante causa di
emicrania farmaco-resistente. Forme
di emicrania lieve vengono trattate
con analgesici classici e FANS, forme
moderato-severe con triptani: in caso
di mancata risposta ad un triptano, è
indicato tentare l’utilizzo di un differente preparato appartenente alla
medesima classe farmacologica e/o
di associare dei FANS. Raramente oggigiorno si ricorre all’impiego di ergotaminici. Quando l’emicrania presenta una frequenza elevata o è caratterizzata da singoli attacchi estremamente disabilitanti è indicato valutare l’introduzione di una terapia di
profilassi. Quest’ultima è scelta principalmente in base alle co-morbidità
del paziente. L’abuso cronico di farmaci (analgesici e triptani) è la causa
più frequente di emicrania cronica; il
medico generico e specialista deve
essere vigile su questa possibile complicanza.
Chiara Zecca, Claudio Gobbi
Neurocentro della Svizzera italiana
[email protected]
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SEZIONE SCIENTIFICA
Bibliografia
1 Ferrari MD, Roon KI, Lipton RB, Goadsby
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2 Holland Radtke A, Neuhauser H. Prevalence
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Germany. Headache, 2009; 49(1):79-89.
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Evidence-based guideline update: NSAIDs
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episodic migraine prevention in adults: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology
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Attacco emicranico
Farmaco
Triptani
Sumatriptan
Zolmitriptan
Naratriptan
Rizatriptan
Eletriptan
Almotriptan
Frovatriptan
Analgesici antiinfiammatori
Acido acetilsalicilico
Naprossene sodico
Ibuprofene
Diclofenac -K
Diclofenac-Na
Metamizolo
Paracetamolo
Ketorolac
Ergotamina
Via somministrazione
p.o.
s.c.
e.r.
s.n.
p.o., s.n.
p.o.
p.o.
p.o.
p.o
p.o.
p.o.
p.o.
p.o.
p.o.
i.m.
p.o., e.v.
p.o., e.r., e.v.
i.m., e.v
p.o., s.c., e.r.
Dose (mg)*
50-100
6
25
10-20
2.5
2.5
5-10
40-80
12.5
2.5
500-1000
550-1500
400-1200
50-100
75
1000
1000
30-60
1-2
Legenda: p.o. = per os; s.c. = sottocute; e.r. endorettale; s.n. = spray nasale; i.m. = intramuscolo;
e.v. = endovena
*inteso come dosaggio iniziale, ripetibilità e dose giornaliera massima variabili a seconda del prodotto.
Tab.1: Trattamento analgesico dell’attacco emicranico (a seconda del contesto clinico da associare ad anti-emetici ed idratazione).
Profilassi antiemicranica
Farmaco
Betabloccanti
Propranololo
Metoprololo
Atenololo
Bisoprololo
Nadololo
Calcioantagonisti
Flunarizina
Antidepressivi triciclici
Amitriptilina
Antiepilettici
Valproato di sodio
Topiramato
Gabapentin
Lamotrigina
Dose giornaliera
80-240 mg
50-200 mg
100 mg
5-10 mg
40-240 mg
5-10 mg
10-75 mg
500-1500 mg
50-100 mg
900-2400 mg
50-200 mg*
Legenda: *emicrania con aura.
Tab.2: Trattamento profilattico dell’emicrania (prima scelta).
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SEZIONE SCIENTIFICA
STUDI COMPARATIVI
RANDOMIZZATI TRA
LE TERAPIE DI PRIMO
LIVELLO DELLA
SCLEROSI MULTIPLA
C. Zecca, C. Gobbi
Introduzione
La sclerosi multipla (SM) è una malattia infiammatoria del sistema nervoso
centrale caratterizzata da eterogeneità clinica, radiologica e neuropatologica. A livello mondiale rappresenta la
causa più frequente di disabilità permanente nel giovane adulto unitamente alle lesioni traumatiche. La sua
frequenza è influenzata dalla latitudine con una incidenza variabile tra 3.5
e 40/100'000 abitanti l’anno. Si ritiene attualmente che la SM sia una malattia autoimmune la cui espressione
viene influenzata da aspetti genetici
ed ambientali, fra cui possibili concause infettive, latitudinali e abitudinali.
Clinicamente si differenziano una forma remittente-recidivante (RR), una
forma secondaria progressiva (SP),
una forma primaria progressiva (PP) ed
una forma primaria recidivante (PR).
Di relativamente recente introduzione
è, inoltre, il concetto di CIS (clinically
isolated syndrome), che corrisponde al
primo attacco clinico con accertamenti neurologici e radiologici suggestivi
per una malattia demielinizzante in
assenza di altre patologie che possano
spiegare il quadro clinico.
Il trattamento della SM in Svizzera si
basa attualmente sulle cosiddette te-
rapie di primo (interferoni-beta, Avonex® Rebif®, Betaferon®; glatiramer
acetato, Copaxone®; fingolimod, Gilenya®) e secondo livello (natalizumab, Tysabri®; mitoxantrone, Novantrone®). L’impiego di queste terapie è
basato su evidenze scientifiche derivate da studi prospettici, randomizzati,
di classe A nei quali questi trattamenti dimostrano una riduzione media degli attacchi rispetto al placebo pari al
30%. Solo negli ultimi anni sono state effettuate indagini complementari
di confronto diretto tra i diversi interferoni, il glatramer acetato e fingolimod.
Scopo di questa review è presentare i
risultati degli studi randomizzati riguardanti il confronto diretto fra i vari
trattamenti di primo livello approvati
per la SM-RR.
Meccanismo d’azione dei farmaci
Attualmente in Svizzera sono commercializzati sette farmaci per il trattamento della SM: Avonex®, Betaferon®, Rebif®, Copaxone®, Gilenya®,
Tysabri® e Novantrone®.
Gli interferoni-beta (INFB) sono sostanze immunomodulanti che agiscono perifericamente a livello dei linfociti T, riducendo la produzione di citochine pro-infiammatorie e metalloproteinasi, l’efficacia del processo di
presentazione dell’antigene e la migrazione delle cellule T attraverso la
barriera ematoencefalica. Si postula
che questo comporti una riduzione significativa di cellule Th1 (pro-infiammatorie) a livello del sito di infiammazione.
Il glatirameracetato (GA) anch’esso
un immunomodulante, agisce per
contro a livello delle cellule T “memoria” periferiche provocando una risposta immunitaria specifica con proliferazione clonale delle cellule Th2 (antiinfiammatorie). Le cellule Th2 passano
la barriera ematoencefalica e vengono
probabilmente riattivate da antigeni
locali che ne stimolano la secrezione
77 DICEMBRE 2012
di citochine antinfiammatorie con
conseguente regolazione negativa
della cellula Th1.
Il fingolimod (FTY) è un immunosoppressore in grado di legare il recettore S1P1 sulla superficie dei linfociti
inducendone l’internalizzazione. Si
tratta del mediatore fisiologico della
migrazione linfocitaria dai tessuti linfoidi al circolo sistemico. I linfociti
esposti all’azione di fingolimod rimangono “intrappolati” in linfonodi, milza e timo, non essendo dunque in
grado di contribuire all’infiammazione
nell’ambito della SM.
Il natalizumab è un anticorpo monoclonale parzialmente umanizzato ad
azione immunosoppressiva, diretto
contro la molecola alpha4 integrina,
una proteina espressa sulla superficie
dei linfociti e indispensabile tramite
della migrazione dei linfociti stessi attraverso la barriera emato-encefalica
sino al sito d’infiammazione nel SNC
centrale. Attualmente questo farmaco è riconosciuto in Europa come terapia di secondo livello nella SM,
mentre in America può essere prescritto come terapia di primo livello
Il mitoxantrone è un agente citotossico immunosoppressore che inibisce
la proliferazione di cellule T e B. È indicato solo nelle forme di SM-RR o
–SP più aggressive.
Studi comparativi
Negli anni gli INFB e il GA sono stati
comparati in termini di dose, frequenza di somministrazione e differenti
preparati commerciali.
I principali studi randomizzati che
paragonano l’efficacia dei trattamenti
di primo livello per la sclerosi multipla
possono essere classificati come segue:
1 studi comparativi inerenti il dosaggio del farmaco1-6
2 studi comparativi sulla frequenza di
somministrazione del farmaco7
3 studi comparativi fra i differenti preparati commerciali4; 8-13
TRIBUNA MEDICA TICINESE
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studi comparativi:LA CORONOGRAFIA copia.qxd 10.12.12 10:14 Pagina 438
SEZIONE SCIENTIFICA
1 Studi comparativi inerenti
il dosaggio del farmaco
Si tratta nel complesso di cinque trials
clinici: studio pilota INFB-1b1,2, studio
BEYOND3, studio PRISMS4, studio
INFB-1a 30-60ug5 e studio FORTE6.
Studio pilota INFB-1b1,2: si tratta di
uno studio di fase III pubblicato nel
19931 che testa l’efficacia di due dosaggi differenti di INFB-1b, 50 e 250
µg, rispetto al placebo su due anni; il
dosaggio più elevato mostra una
maggiore efficacia clinica in termini di
riduzione degli attacchi rispetto al placebo ed al dosaggio inferiore; la differenza tra placebo e INFB-1b 250 ug rimane significativa fino a 5 anni nella
fase di estensione. I dati sono supportati anche dall’analisi mediante RMN2.
Il principale limite dello studio è costituito dal basso numero di pazienti
partecipanti (power troppo basso);
con un numero superiore di pazienti,
infatti, si sarebbe probabilmente potuta dimostrare un’efficacia significativa anche sul parametro della disabilità
e, parallelamente, una efficacia significativa del dosaggio più basso sul numero di attacchi rispetto al placebo.
D’altra parte, l’INFB-1b al dosaggio di
50 ug (1/5 della dose più alta) mostra
un’efficacia superiore al placebo negli
outcomes radiologici.
Studio BEYOND3: studio randomizzato recentemente pubblicato che ha
valutato l’efficacia di un ulteriore incremento di dose dell’INFB-1b (500
µg) rispetto al dosaggio standard in
commercio (250 ug). Il suo endpoint
primario, ovvero la riduzione del numero di attacchi per anno rispetto al
placebo, non è risultato significativamente differente nei due gruppi (78%
verso 79%).
Studio PRISMS4: ha testato l’efficacia
dell’INFB-1a ai dosaggi di 22 µg e 44
µg 3 volte la settimana verso placebo.
Dopo due anni di trattamento, la differenza nel numero di attacchi tra i
due gruppi riceventi il trattamento attivo è risultata minima (1.82 per la do-
438
TRIBUNA MEDICA TICINESE
se 22ug e 1.73 per la dose 44ug),
mentre la differenza di attacchi annui
rispetto al gruppo ricevente placebo
(2.56) è risultata significativa. I parametri di RMN hanno confermato
un’efficacia altamente significativa
per entrambi i gruppi di trattamento
rispetto al placebo con, tuttavia, un
effetto significativamente superiore
per il dosaggio maggiore. Non vi sono
limiti principali dello studio; va segnalato che il gruppo di pazienti selezionati ha presentato un numero molto
basso di attacchi durante lo studio,
rendendo più difficile dimostrare l’efficacia terapeutica dell’INFB-1a nei due
dosaggi.
Studio INFB-1a 30-60 ug5: non ha
dimostrato una differenza significativa
tra il dosaggio 30 e 60 ug i.m. sia come outcomes clinici (riduzione del numero di attacchi/anno) che radiologici.
Studio FORTE6 sono state testate
due dosi di Copaxone 20mg, attualmente commercializzata, e 40 mg. Anche in questo studio non sono emerse
differenze significative per quanto
concerne il tasso di attacchi annui che
rappresenta l’endpoint primario. Il dosaggio più alto ha mostrato una velocità di azione leggermente superiore
rispetto al dosaggio più basso.
Nel complesso, questi studi dimostrano che i farmaci di primo livello per il
trattamento della SM sono commercializzati al dosaggio massimo efficace, in quanto dosaggi superiori non
hanno comportato una maggiore efficacia clinica.
2 Studi comparativi sulla
frequenza di somministrazione
del farmaco
Si tratta di un singolo studio denominato OWIMS7, in cui viene testata
l’efficacia dell’INFB-1a s.c. 22 µg o 44
settimana verso placebo. L’endpoint
primario è il numero di attacchi per
anno. I risultati non mostrano una differenza significativa dei due gruppi rispetto al placebo, mentre emerge una
77 DICEMBRE 2012
differenza significativa nella riduzione
del numero di nuove lesioni cerebrali
nelle sequenze T2 nel gruppo trattato
con INFB-1a 44 ug/settimana rispetto
al placebo.
3 Studi comparativi fra i differenti
preparati commerciali3; 8-13
Si suddividono ulteriormente in studi
comparativi fra i prodotti a base di
INFB-1, studi comparativi fra INFB-1 e
GA e studi fra INFB-1 ed FTY.
a. Studi comparativi fra i prodotti
a base di INFB8-10
Fanno parte di questo gruppo tre studi: lo studio DANESE8, e gli studi EVIDENCE9 ed INCOMIN10.
Lo studio DANESE8 è uno studio condotto in Danimarca su pazienti affetti
da SM-RR, di età compresa tra 18 e 55
anni e disabilità espressa mediante la
scala Expanded Disability Status Scale
(EDSS) inferiore a 6, con almeno un attacco nei due anni precedenti. Ha lo
scopo di confrontare l’efficacia di INFB1b 250 ug s.c. a giorni alterni e INFB1a 22 ug s.c. somministrato una volta
alla settimana; lo studio prevede, inoltre, un terzo braccio di pazienti, non
randomizzato, che riceve INFB-1b 250
ug s.c. a giorni alterni. Si tratta nel
complesso di 301 soggetti suddivisi in
3 bracci (di cui due randomizzati), consapevoli del trattamento (studio non
“in cieco”); la durata di studio è di 18
mesi. Endpoint primario è il tasso annuale di attacchi, che non differisce in
modo significativo tra i vari gruppi
(0.71, 0.71, 0.79). Fra gli endpoint secondari, non si osservano differenze significative nel tempo medio libero da
attacchi e nella disabilità valutata mediante scala EDSS. I pazienti non sono
stati sottoposti sistematicamente ad
una risonanza magnetica; nonostante
ciò, i dati radiologici parziali disponibili evidenziano un trend a favore dell’INFB-1b, in contrasto con i risultati clinici. Lo studio presenta diversi limiti
(non cieco, elevato numero di drop
studi comparativi:LA CORONOGRAFIA copia.qxd 10.12.12 10:14 Pagina 439
SEZIONE SCIENTIFICA
outs, risonanza non eseguita sistematicamente).
Lo studio EVIDENCE9, sponsorizzato
dalla ditta Serono, paragona l’efficacia
di INFB-1a 44 ug s.c. e INFB-1a 30 i.m.
per una durata di 24 settimane. Vengono inclusi 677 pazienti affetti da
SM-RR, con EDSS compreso fra 0 e
5.0, randomizzati ad uno dei due trattamenti in proporzione 1:1. Endpoint
primario è il numero di pazienti liberi
da attacchi; fra gli endpoints secondari rientrano diversi parametri di RMN.
Dopo 24 settimane di terapia la percentuale di pazienti liberi da attacchi è
significativamente più elevata nel
gruppo trattato con INFB-1a 44µg.
Non vi è per contro una differenza statisticamente significativa nel numero
di attacchi annui e nella disabilità misurata mediante la scala EDSS. Per
quanto concerne i parametri radiologici, il numero di lesioni attive è significativamente inferiore nel gruppo di
pazienti trattati con l’alta dose di INFB1a, così come è, in questo gruppo, ridotto di circa un terzo il numero di
nuove lesioni nelle sequenze T2 ponderate.
Si tratta del primo studio che dimostra
con una metodologia scientificamente
corretta che l’efficacia dell’INFB dipende anche dalla dose somministrata. I limiti dello studio sono la breve durata,
la presenza di alcuni pazienti non “in
cieco”, un numero basso di attacchi
complessivo nelle 24 settimane di studio e un lieve squilibrio delle caratteristiche radiologiche al baseline (maggior numero di lesioni attive nel gruppo trattato con INFB-1a 30 µg i.m.). A
questo si aggiunga che lo studio testa
più variabili contemporaneamente
(differente dosaggio, frequenza e via
di somministrazione), cosa che pone
alcune difficoltà nella valutazione di
ciascuna di esse (disegno “commerciale”?).
In una successiva fase di estensione
dello studio i pazienti inizialmente randomizzati a INFB-1a 30 ug i.m. ven-
gono trattati con INFB-1a 44µg s.c.,
che ricevono in “open label”, e seguiti prospetticamente14; si dimostra una
riduzione significativa dell’attività di
malattia misurata sia con parametri
clinici (numero di attacchi) che radiologici. La positività per autoanticorpi
anti INFB-1a correla con una maggiore attività radiologica.
Questi risultati comprovano la dipendenza dell’efficacia terapeutica dell’INFB-1a dal dosaggio, dalla frequenza e dalla via di applicazione.
INCOMIN10 è uno studio non sponsorizzato, prospettico, multicentrico,
randomizzato che testa l’efficacia dell’INFB-1b s.c. rispetto all’INFB-1a i.m.
per 24 mesi. Comprende 118 pazienti affetti da SM-RR con EDSS tra 1 e
3.5. L’endpoint primario è il numero di
pazienti liberi da attacchi (il medesimo
dello studio EVIDENCE); lo studio mostra una differenza significativa a favore dell’INFB-1b (51 verso 36% pazienti liberi da attacchi). I parametri radiologici supportano questo risultato.
Lo studio presenta in modo chiaro,
pur con un numero limitato di pazienti, un risultato significativo in tutti gli
endpoints. I limiti di studio sono rappresentati dall’assenza del “cieco”,
dall’elevato numero di drop outs nel
gruppo di pazienti trattati con INFB1b (20%) e da una certa asimmetria
nelle caratteristiche baseline dei pazienti (minore attività di malattia nel
gruppo di pazienti trattati con INFB1b).
b Studi comparativi fra INFB-1
e GA3; 11-12
In questo ambito sono stati pubblicati
tre studi: BEYOND e BECOME, che
paragonano INFB-1b e GA, e REGARD, che confronta INFB-1a e GA.
Lo studio BEYOND3, sponsorizzato
dalla ditta Bayer e già in parte descritto precedentemente, paragona l’efficacia di INFB-1b 250 µg s.c., INFB-1b
500 µg s.c. e GA 20 mg s.c, rando-
77 DICEMBRE 2012
mizzati in proporzione di 2:2:1. Lo
studio ha durata di due anni ed include 2240 pazienti con EDSS compreso
tra 0 e 5, con almeno un attacco nell’anno precedente all’inclusione. Lo
studio non evidenzia alcuna differenza significativa tra i tre gruppi né nella proporzione di pazienti liberi da attacchi, né nell’intervallo di tempo libero da attacchi né nella progressione
della disabilità misurata mediante la
scala EDSS. Le indagini di RMN, invece, mostrano un’efficacia maggiore
dell’INFB-1b nel ridurre l’accumulo di
nuove lesioni nelle sequenze T2 ponderate rispetto al GA. Non vi sono differenze significative nella tolleranza ai
due farmaci.
Il basso numero di attacchi durante
svolgimento dello studio ne rappresenta un limite; la selezione di un
gruppo di pazienti con attività di malattia così blanda è probabilmente
conseguenza dell’applicazione dei
nuovi criteri diagnostici per la sclerosi
multipla (Mc Donald) e del fenomeno
di “regression to the mean”.
Nel secondo studio REGARD12, finanziato dalla ditta Serono, viene testata
l’efficacia dell’INFB-1a 44 µg s.c. x 3/settimana rispetto a GA 20 mg s.c./giorno. Lo studio include 764 pazienti con
EDSS compreso tra 0.5 e 5.0 ed ha durata di 96 settimane. L’endpoint primario è il tempo che intercorre dall’inizio dello studio al verificarsi del primo
attacco; gli endpoints secondari comprendono plurime valutazioni di risonanza magnetica. I risultati non mostrano una differenza significativa nell’endpoint primario, nel tasso annuale
di attacchi (0.3 verso 0.29), nel numero di pazienti liberi da attacchi (62 verso 61%) e nella progressione dell’EDSS (11.7 verso 8.7%); a livello di
RMN, il trattamento con INFB-1a si associa ad un minor numero di nuove lesioni nelle sequenze T2 ponderate e di
lesioni captanti gadolinio. Per contro,
si osserva un trend a favore di GA nei
parametri radiologici che valutano l’atrofia. Per quanto riguarda la tolleran-
TRIBUNA MEDICA TICINESE
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studi comparativi:LA CORONOGRAFIA copia.qxd 10.12.12 10:14 Pagina 440
SEZIONE SCIENTIFICA
za dei due farmaci, sono riportati effetti collaterali rispettivamente nel
20.9% e nel 13.6% dei pazienti trattati con INFB-1a e GA. La presenza di
anticorpi neutralizzanti contro l’INFB1a (34% dei pazienti) non influenza
gli outcomes clinici.
Il limite principale dello studio è costituito dal verificarsi di pochi attacchi
durante tutto il periodo analizzato,
cosa che rende difficile apprezzare
eventuali differenze statisticamente significative.
Nel terzo studio BECOME11, finanziato dalla ditta Bayer, si paragona
l’efficacia di INFB-1b e GA. Lo studio
prevede quali endpoints primari alcuni parametri radiologici (nuove lesioni
nelle sequenze T2 ponderate, lesioni
captanti gadolinio) e l’impiego di tecniche radiologiche particolari (somministrazione di una tripla dose di contrasto, impiego di una risonanza con
campo magnetico 3 Tesla). La RMN
viene effettuata mensilmente per 2
anni. Sono Inclusi 75 pazienti affetti
da SM-RR o sindrome clinica isolata
suggestiva per sclerosi multipla (CIS).
Non si osservano differenze significative fra i due gruppi di trattamento
negli endpoints primari e secondari
(parametri di efficacia clinica).
I limiti principali dello studio sono costituiti innanzitutto dal fatto che gli
endpoint clinici sono unicamente secondari e relativi ad un numero molto basso di pazienti, non permettendo pertanto di trarre conclusioni attendibili. Inoltre, la RMN impiega un
protocollo sperimentale di difficile impiego nella pratica clinica.
Alcune osservazioni interessanti
emergono da questo studio: innanzitutto, il GA ha mostrato, rispetto ad
altri studi, di agire in maniera relativamente veloce (almeno quanto l’INFB1b); in secondo luogo, a livello radiologico si osserva che il 95% delle lesioni captanti gadolinio è preceduta
dalla comparsa di una nuova lesione
nelle sequenze T2 pesate; circa il
440
TRIBUNA MEDICA TICINESE
40% delle lesioni con gadolinio mantengono una captazione del contrasto per oltre un mese. I black holes
acuti (lesioni ipointense nelle sequenze T1 ponderate) regrediscono sull’arco di 8 mesi nel 70% dei pazienti,
con una proporzione comunque inferiore nel gruppo di pazienti riceventi
INFB-1b rispetto a GA. Infine, solo
20% dei pazienti non ha nuove lesioni dopo due anni di follow up. Paragonando i segni di attività radiologica
e attività clinica si osserva un rapporto di 30:1.
d Studi comparativi fra INFB-1
e FTY13
Si tratta dello studio TRANSFORM13,
sponsorizzato dalla ditta Novartis, che
paragona l’efficacia di FTY ai dosaggi
di 0.5 e 1.25 mg/giorno con INFB-1a
i.m./settimana. È uno studio multicentrico, randomizzato, della durata
di un anno, che include pazienti con
SM-RR di età compresa fra 18 e 55
anni, e con disabilità misurata mediante la scala EDSS compresa fra 0 e
5.5. Lo studio mostra una riduzione
significativa del numero di attacchi
per anno (endpoint primario) di entrambi i dosaggi di FTY rispetto ad
INFB-1a (0.20, 0.16 e 0.33 per FTY
1.25 mg, FTY 0.5 mg e INFB-1a, rispettivamente). Al contrario, non vi è
una differenza significativa fra i tre
gruppi sulla progressione della disabilità (endpoint secondario), probabilmente a causa della breve durata di
studio e del confronto fra sostanze
attive (e non con placebo). I parametri di risonanza magnetica (endpoints
secondari) supportano i risultati ottenuti per l’endpoint primario.
Si tratta di uno studio ben fatto, che
presenta quale limite principale la
breve durata, che non consente, come detto, un giudizio definitivo sul
parametro della disabilità.
Commento e conclusione
L’efficacia delle terapie di primo livello per la SM è stata ad oggi testata in
77 DICEMBRE 2012
oltre 4000 pazienti con almeno due
anni di storia clinica.
Dai dati disponibili appena discussi
possiamo concludere che INFB-1 somministrato più volte a settimana e a
dosaggi elevati per via sottocutanea è
probabilmente più efficace rispetto a
dosaggi e frequenze di somministrazione inferiori (“dose-frequency effect”). L’efficacia è legata maggiormente alla frequenza di somministrazione e, in misura minore, alla dose.
Ciò vale anche per l’efficacia radiologica: gli INFB-1 somministrati più frequentemente a dosaggi più levati sono non solo più efficaci nel ridurre
l’accumulo di nuove lesioni, ma entrano anche in azione in un lasso di tempo più breve rispetto ai basso-dosati,
basso-frequenti. L’INFB-1a a somministrazione intramuscolare, per contro,
è generalmente meglio tollerato.
Probabilmente abbiamo raggiunto ad
oggi il dosaggio massimamente efficace degli INFB-1, oltre il quale non
devono essere attesi ulteriori benefici.
Gli studi futuri sono mirati, piuttosto,
a identificare il dosaggio degli INFB-1
minimo possibile senza penalizzarne
l’efficacia.
Il GA ha un’efficacia simile agli INFB-1
ed è probabilmente meglio tollerato.
A livello radiologico, gli INFB-1 sembrano meglio e più rapidamente sopprimere la comparsa di nuove lesioni
T2 e lesioni attive. Il significato clinico
di questi reperti radiologici rimane ancora incerto; molto probabilmente gli
INFB-1 ed il GA hanno più similarità
che differenze per quanto concerne
l’efficacia.
L’FTY ha dimostrato una efficacia
maggiore rispetto all’INFB-1 basso-dosato sia per quanto concerne i parametri clinici che radiologici. Un confronto diretto con gli INFB-1 alto-dosati non è stato eseguito.
C. Zecca, C. Gobbi
Neurocentro della Svizzera italiana, Lugano
studi comparativi:LA CORONOGRAFIA copia.qxd 10.12.12 10:14 Pagina 441
SEZIONE SCIENTIFICA
Bibliografia
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2 Paty DW, Li DK for the UBC MS/MRI Study
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double-blind, placebo-controlled trial. Neurol, 1993; 43(4):662-667.
3 O'Connor P, Filippi M, Arnason B, et al. 250
microg or 500 microg interferon beta-1b
versus 20 mg glatiramer acetate in relapsing-remitting multiple sclerosis: a prospective, randomised, multicentre study. Lancet
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12 Mikol DD, Barkhof F, Chang P, et al. Comparison of subcutaneous interferon beta-1a
with glatiramer acetate in patients with relapsing multiple sclerosis (the REbif vs Glatiramer Acetate in Relapsing MS Disease [REGARD] study): a multicentre, randomised,
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13 Cohen JA, Barkhof F, Comi G, et al. Oral fingolimod or intramuscular interferon for relapsing multiple sclerosis. N Engl J Med,
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77 DICEMBRE 2012
TRIBUNA MEDICA TICINESE
441
Quiz dermatologia:LA CORONOGRAFIA copia.qxd 10.12.12 10:14 Pagina 443
SEZIONE SCIENTIFICA - Quiz di dermatologia e venereologia
QUIZ DI DERMATOLOGIA
E VENEREOLOGIA
N. 4
P. Michalopoulos, C. Mainetti
Storia clinica
Uomo di 64 anni, senza antecedenti
clinici rilevanti, con l’hobby di pesci
esotici d’acquario, consulta al rientro
di una vacanza durata tre settimane in
Sud Africa per noduli cutanei disposti
linearmente all’arto superiore destro.
La prima lesione era apparsa sulla parte distale dell’indice destro. Stato generale buono, afebbrile, nessuna adenopatia periferica. Una biopsia cutanea di un nodulo mostra all’esame
istologico un infiltrato infiammatorio
granulomatoso dermico. Le colorazioni PAS, Gram e Ziehl-Neelsen del preparato istologico sono negative.
Indica la diagnosi corretta:
a
b
c
d
e
Sporotricosi
Tubercolosi cutanea
Sarcoidosi
Micobatteriosi cutanea
Lebbra
77 DICEMBRE 2012
TRIBUNA MEDICA TICINESE
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Quiz dermatologia:LA CORONOGRAFIA copia.qxd 10.12.12 10:14 Pagina 444
SEZIONE SCIENTIFICA - Quiz di dermatologia e venereologia
Diagnosi
Micobatteriosi (Mycobacterium
marinum) cutanea che mima
clinicamente una sporotricosi
Complemento clinico
L’esame PCR tissulare della biopsia cutanea indica la presenza di Mycobacterium marinum. Rifacendo l’anamnesi, il paziente conferma di aver pulito il
suo acquario prima della partenza in
Sud Africa.
Commento
Tornando il paziente da un viaggio in
Sud Africa e vista la disposizione lineare (lungo il deflusso linfatico) delle lesioni cutanee, la nostra prima
diagnosi differenziale è stata quella
di una sporotricosi. Si tratta di una
micosi cutanea profonda causata dal
fungo Sporothrix schenckii, il quale si
trova soprattutto nelle zone subtropicali e tropicali. La forma clinica più
frequente è quella cutaneo-linfatica
dove, dopo l’inoculazione, si sviluppano noduli cutanei lungo il tragitto
linfatico.
All’esame istologico con la colorazione PAS non si sono però riscontrate
ife e l’esame PCR tissulare ha evidenziato la presenza di Mycobacterium
marinum.
Il Mycobacterium marinum è un battere atipico foto cromogeno a crescita lenta presente in acque dolci o salate. Il coinvolgimento cutaneo è raro
nelle persone immunocompetenti, a
parte i casi dove si verificano contatti con acquari o pesci. La presentazione tipica sono granulomi cutanei
alle dita. Più raramente si sviluppa
sottoforma di una linfangite a disposizione sporotricoide, soprattutto nei
casi di pazienti che posseggono acquari. Le lesioni cutanee appaiono
solitamente dopo 2-4 settimane dal
contatto. Un difetto della barriera cutanea (microtrauma) permette al battere di svilupparsi nella cute.
La diagnosi si pone grazie all’esame
clinico ed istologico. Tuttavia, a volte
444
TRIBUNA MEDICA TICINESE
può essere difficile dirimere: infatti sia
l’esame clinico che quello istologico,
come nel caso del nostro paziente,
non hanno permesso di tranciare tra
una sporotricosi ed una micobatteriosi cutanea. In questi casi l’analisi tramite PCR tissulare aiuta a porre la diagnosi corretta.
La cura della micobatteriosi cutanea è
basata sull’antibioterapia sistemica.
Dossiciclina, minociclina, co-trimazolo
e rimfapicina associata ad etambutolo
sono le cure più usate. Recentemente
è stata utilizzata con successo la claritromicina in monoterapia. Nel nostro
caso abbiamo trattato il paziente con
claritromicina 2x500 mg al giorno fino
a remissione clinica delle lesioni cutanee (4 mesi), senza effetti secondari
maggiori (vedi Figura).
P. Michalopoulos
C. Mainetti
Dermatologia EOC
ORBV-OBV, Bellinzona-Mendrisio
Corrispondenza:
C. Mainetti
Dermatologia EOC
ORBV-OBV, Bellinzona-Mendrisio
Bibliografia
Lewis FM et al. Fish tank exposure and cutaneous infections due to Mycobacterium marinum: tuberculin skin testing, treatment, and
prevention. Clin Infect Dis 2003;1;37:390-7.
Barmann G et al. Sporotrichoid atypical mycobacterial infections. Antibiotic monotherapy.
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Schwendiman MN et al. Subcutaneous nodules
with sporotrichoid spread. Dermatol Online J
2009;15;15:11.
77 DICEMBRE 2012
Journal club:Journal club GIUGNO.qxd 10.12.12 10:20 Pagina 445
SEZIONE SCIENTIFICA - JOURNAL CLUB
Il Journal Club di questo mese è stato curato dall’Ospedale Regionale di
Locarno
ASPIRIN FOR
PREVENTING
THE RECURRENCE
OF VENOUS
THROMBOEMBOLISM
NEJM, Volume 366 (21): 1959-67, 24 maggio
2012
Riassunto/Adattamento:
Dr.ssa De Perna,
commento tecnico PD Dr. Stricker
Introduzione
La malattia tromboembolica venosa
(TEV - trombosi venosa profonda (TVP)
ed embolia polmonare (EP)) è molto
frequente (incidenza annua 2-3 casi/1000 persone - popolazione generale). Il rischio di recidiva dopo un primo
evento è di 1%/anno in pazienti con
fattori di rischio transitori, di 10%/anno in pazienti vittime di evento “spontaneo” (idiopatico) e persiste anche
dopo molti anni dalla sospensione della terapia anticoagulante. Molteplici
strategie terapeutiche sono al vaglio
allo scopo di ridurre il rischio di recidiva, particolarmente nelle persone ad
alto rischio. L’estensione del periodo di
anticoagulazione riduce il rischio di recidiva, tuttavia con un maggior tasso
di eventi emorragici e maggiori costi
(monitoraggio/controlli di laboratorio,
aggiustamenti posologici). Il potenziale
effetto benefico dell’Aspirina in prevenzione secondaria per la TEV è
emerso per la prima volta in uno studio
randomizzato degli anni ’80, coinvolgente 39 pazienti.
Metodo
Lo studio WARFASA valuta l’efficacia
dell’Aspirina nel prevenire la recidiva di
un evento tromboembolico (nei 2 anni
dopo la sospensione dell’anticoagulazione), è uno studio multicentrico, in
doppio cieco, randomizzato, con pazienti di età >18 anni, trattati con anticoagulante orale per 6-18 mesi dopo
un primo episodio sintomatico di TVP,
EP od entrambi, obiettivamente confermato e classificato come “spontaneo” (idiopatico, senza i principali fattori di rischio riconosciuti per la TVE). I
pazienti eleggibili sono stati randomizzati dopo 2 settimane dall’interruzione
dell’anticoagulazione in 2 gruppi: assunzione di aspirina 100 mg/die o di
placebo (per minimo 2 anni, con possibilità di estendere il periodo di osservazione). L’outcome (efficacia) principale è stata la recidiva di TEV, obiettivamente confermata (TVP, EP fatale o
no). L’EP è stata considerata causa del
decesso se confermata all’autopsia o
se il decesso era preceduto dalla diagnosi di EP o di TVP, oggettivata all’angio-TAC o alla sonografia-doppler venosa, senza altre cause imputabili). Gli
outcomes (efficacia) secondari sono
stati l’infarto miocardico non fatale,
l’angina instabile, l’ictus cerebrale
(transitorio o definitivo), l’ischemia
acuta agli arti inferiori e la morte (indipendentemente dalla causa). L’outcome (sicurezza) principale è stato il sanguinamento. Sono state considerate
emorragie “maggiori” quelle fatali, occorse in siti critici (intraoculari, -spinali,
-craniali, -articolari, -muscolari (con
Outcomes
Tassi di evento
sindrome compartimentale), ecc.), associate a calo emoglobinico di almeno
2 g/dl o con necessità di trasfusione di
almeno 2 sacche di sangue intero o
concentrati eritrocitari. Sono state considerate emorragie “clinicamente rilevanti” quelle con necessità ad intervento medico (senza i criteri per emorragia maggiore). I pazienti sono stati riesaminati ogni 3 mesi durante il primo
anno di follow-up, ogni 6 mesi successivamente ed accuratamente istruiti sui
sintomi e segni di una recidiva di evento tromboembolico/emorragico, così
da poter giungere rapidamente ad una
valutazione medica.
Risultati
Da maggio 2004 ad agosto 2010 sono
stati inclusi 402 pazienti: 205 hanno ricevuto l’Aspirina, 197 il placebo (le
mediane per i periodi di trattamento
sono di 24 vs 23.5 mesi, quelle di follow-up di 24.8 vs 24.2 mesi, rispettivamente).
Discussione
I risultati dello studio WARFASA mostrano che l’Aspirina, dopo un periodo
di 6-18 mesi di anticoagulazione con
antagonisti della vitamina K, riduce il
rischio di recidiva di TEV del 40% rispetto al placebo, senza aumentato rischio emorragico. I pazienti con evento tromboembolico spontaneo (idiopatico), a maggior rischio di recidiva, potrebbero beneficiare di questa terapia,
in alternativa alla prosecuzione dell’an-
A 2 anni
Aspirina
Placebo
RRR ( 95% CI)
NNT(CI)
Ricorrenza TVE
14%
22%
44%(14-65)
11(8-34)
EP
5.4%
7.1%
29%(51-67)
Non significativo
TVP
7.8%
14%
47%(6-71)
15(10-127)
Sanguinamento
1.95%
2.03%
2%
Non significativo
Mortalità
2.9%
2.5%
4%
Non significativo
77 DICEMBRE 2012
TRIBUNA MEDICA TICINESE
445
Journal club:Journal club GIUGNO.qxd 10.12.12 10:20 Pagina 446
SEZIONE SCIENTIFICA - JOURNAL CLUB
ticoagulazione orale a lungo termine.
I risultati concordano con una precedente meta-analisi che rilevava l’efficacia dell’Aspirina in prevenzione primaria della malattia tromboembolica
(-20% per la TVP e -69% per l’EP) in
pazienti ad alto rischio (Antiplatelet
Trialists’ Collaboration, Collaborative
overview of randomized trials of antiplatelet therapy, BMJ, 1994) e trovano la loro spiegazione fisiopatologica
nel ruolo chiave svolto dai trombociti
nella formazione del trombo venoso,
confermato da elevati livelli ematici
ed urinari di marcatori piastrinici in
pazienti con tromboembolia in atto.
Vi sono tuttavia alcune evidenze opposte: uno studio pubblicato su Lancet nel 1980 concludeva per l’assenza
di beneficio dell’Aspirina in prevenzione secondaria (popolazione di giovani donne sane). Nello studio WARFASA l’Aspirina non risulta essere associata ad un aumento delle complicanze emorragiche, il suo dosaggio è
peraltro quello raccomandato in prevenzione secondaria per eventi ischemici cardiaci e cerebrali e in numerosi
trials in questi ambiti la percentuale di
complicanze emorragiche maggiori è
<1%/anno (2%/anno con warfarina,
per INR terapeutico tra 2 e 3,
0.9%/anno e 1.1%/anno in 2 trials
clinici, per INR con target terapeutico
inferiore). Dal presente studio sono
stati esclusi i pazienti con malattia neoplastica, con emorragie durante il periodo di anticoagulazione o con trombofilia; il rischio di sanguinamento non
è perciò applicabile a queste categorie
di pazienti. Se l’Aspirina ha il vantaggio
di essere ben conosciuta da anni nella
pratica clinica (benefici ed effetti secondari) ed è assunta da milioni di persone, così non è per la nuova e promettente generazione di anticoagulanti orali (per es. dabigatran, rivaroxaban, testati in prevenzione secondaria
per la TEV, con riduzione del rischio
>80%, se confrontati con placebo, pur
con costi nettamente superiori). La
warfarina basso-dosata rappresenta
446
TRIBUNA MEDICA TICINESE
un’alternativa testata in alcuni trials clinici: in uno studio pubblicato sul NEJM
nel 2003 si era dimostrata una riduzione del rischio di recidiva del 64%, con
tassi di sanguinamento paragonabili a
quelli dell’Aspirina. In presenza di molteplici teoriche opzioni terapeutiche
per la profilassi secondaria della TEV,
saranno sicuramente necessari ulteriori studi, idealmente con più pazienti rispetto allo studio qui presentato (a tal
proposito si cita il trial ASPIRE, attualmente in corso, con design simile a
quello di WARFASA (Aspirina vs placebo in pazienti con pregressa TEV spontanea) e 822 pazienti arruolati, per un
periodo di osservazione di 3 anni (risultati attesi per fine 2012)), utile sarebbe
uno studio che mettesse a confronto le
varie molecole tra loro.
Commento
Nella presa a carico del paziente con
TVE, una volta terminata la terapia
dell’evento acuto, è essenziale valutare il rischio/beneficio legato al proseguimento profilattico della terapia antitrombica. Per una TVP provocata, il
rischio di recidiva è basso e non è necessaria alcuna profilassi a lungo termine (il rischio di emorragia maggiore
legato all’Aspirina d’altra parte è di 12/1000 pazienti/anno (BMJ 2000;
321: 1183-7), per un’emorragia cerebrale è di 1/1000 pazienti/3 anni (JAMA 1998; 280: 1930-5). Per una TVP
idiopatica, il rischio di recidiva è di circa 25% a 5 anni dall’interruzione della terapia acuta (Haematologica 2007;
92: 199-205). In diversi studi si è cercato di definire i fattori di elevato rischio di recidiva di TEV: per es. il tasso
di D-dimeri, tramite determinazione
seriale (mancanza di consenso generale sul valore di tali misure), il sesso
maschile, l’età <50 anni e la TVP non
associata con ormonoterapia nelle
donne (JTH 2012; 10: 1019-25). Nelle
linee guida recenti della ACCP si propone di considerare sempre una profilassi a lungo termine dopo terapia
acuta di 3 mesi di un primo episodio di
77 DICEMBRE 2012
TEV non provocata, ma non viene
menzionata una terapia con Aspirina
(CHEST
2012;
141(2)
Suppl:
e419S–e494S). Si deve tener conto
del rischio di recidiva di TEV ed il rischio emorragico (ben conosciuto per
gli anticoagulanti orali tradizionali).
Nello studio EINSTEIN extension
(NEJM 2010; 363: 2499-510) circa
1200 pazienti con TVP (origine idiopatica nei ¾ dei casi) sono stati trattati,
dopo la terapia acuta, con rivaroxaban
a dosaggio terapeutico (20 mg 1x/dì)
o con placebo; con recidiva ad 1 anno
in 1.3% dei pazienti sotto rivaroxaban
e in 7.1% dei pazienti sotto placebo
(NNT circa 15), senza aumento significativo delle complicanze emorragiche;
lo studio WARSAFA conta solo 402
pazienti, tutti con TVP idiopatica, con
recidiva ad 1 anno in 11.2% dei pazienti sotto placebo e 6.6% dei pazienti sotto Aspirina (sorprendente
NNT circa 20), vi è una differenza significativa per le TVP ma non per le EP
o per la mortalità (potere statistico insufficiente); i 2 studi non sono comunque paragonabili (vedi differenza
importante del tasso di recidiva sotto
placebo). Se si potrà formulare una
raccomandazione soltanto mettendo
a confronto diretto 2 medicamenti,
nell’attesa l’Aspirina potrebbe essere
un’alternativa all’anticoagulazione
con rivaroxaban o con un anti-vitamina K, meno costosa e meno rischiosa,
in pazienti a basso/intermedio rischio
per recidiva di TEV, con indicazione ad
una profilassi a lungo termine ed in
casi particolari (p. es. problematiche
legate al controllo o alla gestione dell’anticoagulazione orale).
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SEZIONE SCIENTIFICA - JOURNAL CLUB
ESTIMATING
GLOMERULAR
FILTRATION RATE FROM
SERUM CREATININE
AND CYSTATIN C
CKD-EPI Investigators, NEJM, Volume 367(1):
20-29, 05 luglio 2012
Riassunto/Adattamento:
Dressa Veronica Colombo, Prof. Luca Gabutti
Reparto di Medicina Interna,
Ospedale la Carità, Locarno
Background
La stima della funzione renale (filtrazione glomerulare; GFR) aiuta il medico nella pratica clinica di tutti i giorni,
pensando in particolare alla prescrizione di medicamenti con un margine terapeutico ristretto eliminati principalmente per via renale. Questo studio ha
come scopo lo sviluppo e la validazione di nuove equazioni per stimare la
GFR utilizzando la cistatina C sierica da
sola e in combinazione con la creatininemia.
Metodo
Lo studio è stato condotto da “The
Chronic Kidney Disease Epidemiology
Collaboration” (CKD-EPI) assieme al
“National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases” (NIDDK).
Per misurare la GFR nel gruppo di validazione si è determinata la clearance
urinaria di 125I-iotalamato; per la validazione esterna sono stati utilizzati altri marcatori esogeni riconosciuti.
Si sono inclusi 13 studi per lo sviluppo
e la validazione interna (5352 partecipanti nei 2 gruppi) e 5 studi con 1119
partecipanti per la validazione esterna.
Sono stati esclusi studi in cui erano coinvolti pazienti trapiantati.
Sviluppo dell’equazione
Con lo scopo di sviluppare 2 equazioni
per stimare la GFR (una che comprendesse la cistatina C sierica sola e l’altra
la cistatina C sierica e la creatinina sierica), si sono analizzate tutte le variabili disponibili selezionando poi le più significative.
Nella validazione esterna si sono messe a confronto le nuove equazioni con
le precedenti (che utilizzano creatinina
sierica o cistatina C) e le medie delle
nuove equazioni.
Parametri di performanza
L’inaccuratezza (Bias) è la differenza
media fra i valori ottenuti dal test e il
valore di riferimento (nel nostro caso la
differenza fra GFR stimate con una
stessa formula e GFR misurate); la precisione (precision) è il grado di convergenza dei valori ottenuti e viene
espressa con lo scarto interquartile
(“interquartile range”), ossia la differenza tra il terzo (75%) ed il primo
(25%) quartile, una misura di quanto i
valori si scostino dal valore centrale;
L’accuratezza (accuracy) è la vicinanza
del valore misurato a quello reale e viene espressa con l’”errore quadratico
medio (“root-mean-square-error”), ossia la discrepanza quadratica media fra
i valori veri ed i valori stimati (fissati per
più del 30% della GFR misurata
(1–P30) o più del 20% (1– P20)).
Nella validazione esterna si è valutato
l’utilizzo della nuova equazione nella
classificazione dell’insufficienza renale
cronica, con un indice statistico di riclassificazione netto.
Risultati
Caratteristiche cliniche
dei partecipanti
Nel set di sviluppo la GFR misurata media risulta 68±39 ml/min. per 1.73 m2
con un intervallo tra 5 e198 ml/min.
per 1.73 m2. La GFR media risulta simile anche nel set di validazione ester-
77 DICEMBRE 2012
na (70±41 ml/min. per 1.73 m2), mentre il peso corporeo ed il BMI risultano
in modo significativo più bassi, vi sono
più pazienti anziani e diabetici e vi sono meno pazienti di razza nera.
Equazioni e performanza nel set
di sviluppo
La variabile razza non migliora la performanza dell’equazione che utilizza la
cistatina C sierica, né in generale né
nel sottogruppo che tiene conto di
questa variabile, mentre migliora la
performanza dell’equazione che utilizza sia cistatina C che creatinina.
Performanza della nuova
equazione nel set di validazione
Nel set di validazione esterna la nuova
equazione che utilizza la cistatina C
sierica risulta avere meno “inaccuratezza” che non l’equazione precedentemente sviluppata per pazienti con insufficienza renale cronica, in particolare per una GFR stimata tra 60 e 89
ml/min. per 1.73 m2 (stadio II KDOQI).
Complessivamente la nuova equazione che utilizza sia la creatinina sierica
che la cistatina C sierica mostra una
migliore performanza rispetto alle
equazioni che utilizzano queste variabili isolate, sebbene i “bias” risultino simili per tutte e tre le equazioni (differenza mediana 3.9 ml/min. per 1.73
m2 per l’equazione combinata vs. 3.7
e 3.4 ml/min. per 1.73 m2 per la formula con creatinina sierica e cistatina
C sierica, rispettivamente [P=0.07 e
P=0.05]).
La “precisione” risulta migliore utilizzando la nuova equazione combinata
(scarto interquartile per la differenza
13.4 ml/min. per 1.73 m2) rispetto all’equazione che utilizza solo creatinina
o cistatina C (scarto interquartile per la
differenza 15.4 e 16.4 ml/min. per
1.73 m2 rispettivamente [P=0.001 e
P<0.001]). Così per quanto riguarda
l’accuratezza (1–P30, 8.5% vs. 12.8%
per l’equazione con solo creatinina sierica e 14.1% per l’equazione con solo
cistatina C sierica [P<0.001 in entram-
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Journal club:Journal club GIUGNO.qxd 10.12.12 10:20 Pagina 448
SEZIONE SCIENTIFICA - JOURNAL CLUB
bi i casi], con riduzione relativa di 34%
e 40%, rispettivamente (1–P20,
22.8% vs. 32.9% rispettivamente
33.0% [P<0.001 in entrambi i casi] e
con riduzione relativa del 31% in entrambi i casi. Le equazioni che utilizzano solo la cistatina C o solo la creatinina risultano simili in termini d’ “inaccuratezza” ed accuratezza; la media
della GFR stimata non differisce in modo significativo per le 3 equazioni (variabili sole e combinate). Questi risultati risultano costanti per tutti i sottogruppi definiti per età, sesso e presenza o meno di diabete. Per una GFR stimata <60 ml/min. per 1.73 m2, l’equazione combinata in confronto all’equazione con creatinina da sola “riclassifica” il 5.5% dei partecipanti,
quasi sempre correttamente (indice
statistico di riclassificazione netto 4.9;
95% intervallo di confidenza [CI], 2.2
a 7.7; P<0.001). Nei partecipanti con
GFR stimata con l’equazione con sola
creatinina sierica di 45-74 ml/min. per
1.73 m2, l’equazione combinata migliora la classificazione (indice statistico
di riclassificazione netto 19.4; 95% CI,
8.7 a 30.1; P<0.001), con riclassificazione corretta di 28/166 pazienti
(16.9%) da una GFR stimata a 45-59
ml/min. a ≥60 ml/min. per 1.73 m2. In
questo sottogruppo l’utilizzo dell’equazione con la cistatina C da risultati
paragonabili.
lizzare nella pratica clinica le equazioni
proposte. Si rende attenti in particolare al fatto che si è considerato un gran
numero di pazienti ma con caratteristiche individuali molto diverse pensando
in particolar modo, oltre al grado di insufficienza renale, al peso, alla massa
muscolare, all’etnia (a parte il sottogruppo di razza nera), all’età e alle comorbidità. Non da ultimo la GFR misurata mediante la clearance urinaria di
125I-iotalamato potrebbe aver generato un bias significativo.
Per quanto riguarda la nostra attività
clinica, la stima corretta della GFR nei
pazienti con un’insufficienza renale al
limite tra lo stadio II e lo stadio III ha
meno ripercussioni che nello stadio IIIIV e in particolare nei pazienti anziani
polimorbidi che restano per il momento orfani di uno strumento adeguato.
In conclusione anche se un ulteriore
progresso in termini di affidabilità nella predizione della GFR è stato fatto,
resta il dubbio che nel sottogruppo di
pazienti che più ne beneficerebbe il
grado di imprecisione sia rimasto immutato.
Discussione
La stima della funzione renale, oltre a
classificare i pazienti in classi d’insufficienza renale più o meno grave (con le
conseguenze che ne derivano), aiuta il
medico nella pratica clinica di tutti i
giorni e in particolare nella prescrizione
di medicamenti eliminati per via renale. Questo studio è l’ennesimo tentativo di mettere a disposizione del clinico
uno strumento performante per stimare la GFR e evitare le conseguenze legate al sovra- o sotto-dosaggio di medicamenti importanti o vitali. Gli autori
preconizzano la realizzazione di ulteriori studi per definire come meglio uti-
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60 numeri di TMT per 425 autori!
Un Grazie a tutti da parte dell’OMCT
Al-Muaid J
Ambrosetti L
Anastasi S
Andreani Safwan A
Andreoli-Roth I
Antonini P
Arigoni M
Arigoni MC
Arrigo M
Astori G
Azzola A
Bach S
Badaracco A
Balerna M
Balestra B
Balestra S
Balice P
Balmelli A
Balmelli T
Balogh SE
Barazzoni F
Barbero M
Barizzi J
Barloggio A
Bartnick T
Barudoni A
Bassetti C
Bassetti S
Basso C
Belloni G
Belotti E
Beltraminelli H
Beretta Piccoli M
Bergmann M
Bernasconi E
Bernasconi G
Bernasconi O
Bersano A
Berthold D
Bertoli R
Bertoni F
Berwert L
Betello M
Bianchetti MG;
Bianchi E
Bianchi G
Bianchi Galdi V;
Bianchi Kusch E
Bianda T
Biegger P
Bircher JA
Bissig M
Blumberg D
Bolognini G
Bonetti A
Bonetti S
Bongiovanni M
Bonilla J
Bordoni A
Borella P
Borradori L
Borsari A
Boscherini D
Bosia L
Botta U
Brancatelli G
Brasola D
Brazzola P
Brenna M
Bronz L
Bruni R
Bucher B
Buetti N
Bühler B
Bulgheroni G
Buser C
Caduff Janosa P
Calanchini C
Calderoni A
Canevascini R
Cannizaro C
Capoferri M
Capra G
Carando R
Casati S
Cassis I
Castelnuovo M
Cattaneo F
Cauzza E
Cavassini M
Cereda C
Cereghetti C
Cereghetti G
Ceriani L
Cerny A
Cerrutti B
Ceruti S
Chanda RA
Chegai M
Chevili S
Ciernik I
Cippà P
Colli G
Colombo G
Colombo V
Consolascio D
Corigliano T
Corrado D
Corti MAM
Corvaglia AR
Costa A
Costa R
Crenna M
Crippa S
Cvitkusic V
D' Erico A
Daigil Cattaneo M
Dal Pont Monerini C
de Beates MG
De Benedetti A
De Dosso S
De Monaco D
De Perna ML
De Peron R
de Rosa V
Del Grande F
Delcò F
Della Bruna R
Della Torre R
Demarta A
Demertzis S
Di Leandro F
Di Valentino M
Dolina M
Domenighetti G
Donati L
Erdmann B
Facchini M
Fadini D
Falesi M
Faletra F
Fasolini F
Ferrera N
Ferrier Guerra C
Fillippakos F
Fiore E
Fiore M
Flepp M
Flores B
Foglia CFP
Foletti C
Fontana M
Fontana PE
Forni V
Fozza A
Franciolli M
Franscella S
Frattini M
Furrer H
Gabutti L
Gaia C
Gaia V
Galetti K
Galfetti A
Gallino A
Gandolfi
Decristophoris P
Garweg JG
Garzoni D
Garzoni L
Gatti M
Genini A
Gertsch Ph
Ghielmini E
Ghirlanda A
Ghisla S
Giannini O
Giuliani M
Giostra E
Giovanacci L
Giovanella L
Giudici G
Giunzioni D
Gobbi C
Godenzi L
Grass S
Grassi PA
Gregorini A
Guerra A
Guigli M
Györik S
Gyr Th
Hamitaga F
Hasler S
Hirschel B
Horat N
Iametti P
Ikonomou N
Jancikova B
Jaussi A
Jermini F
Jermini J
Kaiser C
Katz R
Kistler M
Klause C
Kottanattu L
Lacina T
Lantin JP
Lava SAG
Leoncini L
Leoni Parvex S
Lepori G
Lepori M
Leuthardt R
Levorato A
Limoni C
Lombardi A
Lozano Becerra JC
Lucchina S
Lucchini B
Luchessa M
Lüscher T
Mach F
Magenta L
Mainetti C
Majno PE
Mancinelli N
Mandell C
Mangas C
Manta D
Marazza G
Marchetti O
Marelli L
Marone C
Martin V
Martini V
Martinoli S
Masina N
Maurer V
Mauri R
Mauri S
Mazzola P
Mazzucchelli L
Meani F
Meier B
Meier P
Menafoglio A
Merlani G
Merlo E
Meroni F
Meroni F
Michalopoulos P
Milani G
Milos G
Minio I
Moccetti M
Moccetti T
Molinari F
Mombelli G
Monotti R
Montagna C
Mora O
Moretti F
Morniroli G
Moschovitis G
Moscovici O
Motta M
Muzzarelli S
Naldi L
Negrinotti L
Nicoli G
Nobile F
Nobile PC
Noseda G
Oberson M
Odorico M
Ongaro G
Origoni M
Ossola N
Ostinelli R
Pagani O
Pagnamenta A
Palmarocchi MC
Palumbo A
Pardo E
Parlato S
Passega Sidler E
Pedrazzini A
Pedrazzini G
Pedrazzini GB
Pedrinis E
Peduzzi R
Pellanda A
Pellini D
Pelloni A
Pelloni R
Pereira Mestre R
Perriard U
Peruzzo M
Pesce G
Petrini O
Pezzoli L
Pezzoli V
Pfister Maurer V
Pfisterer M
Pianca S
Picano E
Pironi M
Polli Ch
Poloni C
Poncini G
Poretti Cavadini G
Posabella A
Previsdomini M
Prigione G
Probst S
Quadri F
Quadri P
Quarenghi M
Quattropani C
Ragazzi M
Raimondi M
Ramelli GP
Ratti V
Reck S
Regazzoni S
Reichlin F
Renella R
Richetti A
Rickli H
Rizza A
Robbiani A
Rocchi S
Rodoni Cassis P
Roduit C
Roffi M
Roggero E
Rossi C
Rosso R
Ruberto D
Rusca T
Salatino A
Saletti P
Salsano F
Salvadé I
Saporito A
Scascighini L
Schaufelberger H
Scherer K
Schianchi PM
Schiavon M
Schiavone N
Schlunke S
Schmidhauser T
Schönholzer C
Schwarz U
Servida P
Sessa C
Siano M
Sieber R
Siegenthaler G
Simonetti GD
Simoni F
Sluijter ME
Solcà C
Soldati G
Soldini D
Sorgente A
Spitale A
Squillaci E
Staedler C
Stauffer JC
Stoffel F
Stoira E
Stricker H
Sürder D
Suriano S
Taborelli M
Tarra A
Taverna E
Thielen AM
Thiene G
Tomasetti R
Tomissich V
Trezzi R
Truniger C
Tschirren M
Tschour S
Uehlinger M
Uhr M
Valci L
Valli MC
Valsangiacomo C
Van den Berg JC
Vandoni RE
Vanini GL
Vannini S
Vanoni F
Vanoni O
Vanzetti T
Venturelli D
Venzi G
Vermes JP
Vernazza P
Vignanelli M
Violetti E
Vitale VA
Vogt P
Wannesson L
Weimann M
Wicht B
Windecker S
Wüthrich B
Wyttenbach R
Zanella M
Zanini GM
Zecca C
Zehbe S
Zemp D
Zerega J
Ziliotti F
Zucca E
Zwahlen H
Cochrane dicembre 2012 :LA CORONOGRAFIA copia.qxd 10.12.12 10:30 Pagina 451
SEZIONE SCIENTIFICA - Revisione Cochrane per il medico di famiglia
GLI ITINERARI CLINICI
SONO EFFICACI?
Fonte: Rev Med Suisse 2010; 6: 2104
Questa rubrica presenta i risultati di
una revisione sistematica pubblicata
dalla Cochrane Collaboration nella
Cochrane Library (www.cochrane.org).
Volutamente limitato a un campo di
ricerca circoscritto, quest’articolo rispecchia lo stato attuale delle conoscenze in quest’ambito. Non si tratta
dunque di raccomandazioni per
orientare la presa a carico di una problematica clinica vista nella sua interezza (linee guida).
nizzare la presa a carico dei pazienti
nell’ambito di itinerari clinici nei quali le diverse fasi dalla presa a carico
sono strutturate e coordinate, dall’urgenza fino alla riabilitazione o alla convalescenza.
Quesito
Gli itinerari clinici permettono di migliorare la pratica e i risultati clinici?
Qual è il loro impatto economico?
Scenario
Sulla stampa professionale sono
spesso pubblicate misure per mantenere, o addirittura migliorare, la qualità delle cure assicurando il controllo
sui costi. Tra queste, ci sono delle
proposte che consistono nell’orga-
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TRIBUNA MEDICA TICINESE
451
Cochrane dicembre 2012 :LA CORONOGRAFIA copia.qxd 10.12.12 10:30 Pagina 452
SEZIONE SCIENTIFICA - Revisione Cochrane per il medico di famiglia
Contesto
L'itinerario clinico consiste in un piano di cure basato sulle raccomandazioni di
buona pratica clinica, per un gruppo di pazienti con una diagnosi o un trattamento specifico. Gli itinerari clinici sono regolarmente utilizzati in ambito
ospedaliero, senza che la loro efficacia sia stata dimostrata scientificamente.
Questa revisione sistematica valuta l'impatto di questo modello organizzativo
delle cure sulla pratica clinica, sul paziente, sulla durata di degenza e sul consumo di risorse.
Risultati
Sono stati inclusi ventisette studi comparativi che complessivamente hanno coinvolto 11’398 partecipanti (pazienti, professionisti, istituti di cura). L’utilizzo di
itinerari clinici per la presa a carico dei pazienti:
• diminuisce le complicazioni (cinque studi, OR: 0,6, IC 95%, 0,4-0,9), quali le infezioni delle ferite, le emorragie postoperatorie e le polmoniti;
• migliora la documentazione clinica (due studi, OR: 12, IC 95%, 4,7-30,3)
che si manifesta in una trascrizione più frequente di obiettivi terapeutici,
di eventi specifici o di risultati di valutazioni;
• non diminuisce la mortalità intra-ospedaliera e le riammissioni;
• suggerisce una diminuzione della durata di degenza e dei costi ospedalieri senza che questo effetto sia sistematicamente dimostrato.
• Dei 27 studi selezionati, soltanto alcuni hanno potuto essere combinati.
• Sono riportate solamente le complicazioni derivanti da atti invasivi.
• Le disparità importanti dei protocolli e dell'organizzazione della presa a
carico non hanno permesso di meta-analizzare né i costi né le durate di
degenza.
• Impossibilità di isolare i fattori che contribuiscono al successo degli itinerari clinici.
• Impossibilità di valutare in quale misura una riduzione dei costi ospedalieri implicava un trasferimento dei carichi di lavoro verso un altro settore
di cure come, per esempio, il settore ambulatoriale.
Limiti
Conclusioni degli autori
La presa a carico dei pazienti nel quadro di itinerari clinici riduce i rischi di complicazioni legate alle procedure invasive e migliora la documentazione clinica,
senza avere un impatto negativo sulla durata di degenza o sui costi. Mancano
ancora elementi probanti che permettano di comprendere i meccanismi che
contribuiscono all'efficacia degli itinerari clinici.
Risposta al quesito clinico
Benché gli itinerari clinici siano presentati spesso come un modello di organizzazione che permette di contenere le spese sanitarie e di diminuire la durata
di ospedalizzazione, i dati disponibili non consentono di dimostrarlo.
Gli itinerari clinici consistono innanzitutto in un processo volto al miglioramento della pratica clinica. Questo implica un nuovo modo di lavorare in équipe interdisciplinari e richiede una visione comune delle soluzioni da realizzare
per migliorare la sicurezza e la qualità delle cure ospedaliere o ambulatoriali.
Abbreviazioni:
OR: odds ratio;
IC 95%: intervallo di confidenza al 95%.
452
TRIBUNA MEDICA TICINESE
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SEZIONE SCIENTIFICA - Revisione Cochrane per il medico di famiglia
Redazione
Dottori
A.-C. Griesser1,J.-B. Wasserfallen1 e
I. Peytremann-Bridevaux2,3
Traduzione in italiano
Dr med. Fabrizio Barazzoni, MPH,
FMH Prevenzione e salute pubblica
Capo Area medica Direzione generale EOC
[email protected]
1 Unité cérébrovasculaire, Service de Neurolo-
gie, CHUV et Université de Lausanne, Bugnon 46, 1011 Lausanne
2 Institut universitaire de médecine sociale et
préventive CHUV et Université de Lausanne
Bugnon 17, 1005 Lausanne
3 Réseau francophone Cochrane Bugnon 17,
1005 Lausanne
Stefania Pelli, MBA,
Collaboratrice scientifica
Area medica Direzione generale EOC
[email protected]
Bibliografia
Rotter T, Kinsman L, James E, et al. Clinical
pathways: Effects on professional practice, patient outcomes, length of stay and hospital
costs. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 3. Art. No:CD006632.
DOI:10.1002/14651858.CD006632.pub2.
Corrispondenza
[email protected]
77 DICEMBRE 2012
TRIBUNA MEDICA TICINESE
453
Patologia 77:Patologia 4.qxd 10.12.12 10:32 Pagina 455
SEZIONE SCIENTIFICA - Patologia in pillole
PATOLOGIA IN PILLOLE
Nr. 77
S. Vannini, L. Mazzucchelli
Fig: 1
Storia clinica
Uomo 45enne, magazziniere, in
buone condizioni generali. Lieve
sovrappeso, non assume farmaci. Da
alcuni mesi lamenta meteorismo e saltuari episodi di bruciore epigastrico e
rigurgiti retrosternali acidi, in particolare dopo assunzione di cibi grassi.
Una sensazione di peso a livello toracico, dapprima interpretata come equivalente pectanginoso, viene indagata
con esame di coronarografia che risulta nei limiti della norma. Una terapia
antiacida non porta a nessun miglioramento della sintomatica. Si procede
Fig. 2
pertanto all’esame endoscopico delle
vie digestive superiori.
All’endoscopia si osserva una lieve
insufficienza iatale come fattore di
predisposizione per una malattia da
reflusso gastroesofageo. Sotto terapia
IPP, assenza di esofagite erosiva. Come
reperto endoscopico aggiuntivo si
osserva una mucosa duodenale tappezzata da innumerevoli lesioni polipoidi di 2-3 mm di diametro estese dal
bulbo duodenale fino alle parti distali
III-IV (Figure 1, 2, 3).
Fig. 3
Indica la diagnosi corretta:
a
b
c
d
e
Duodenite cronica linfofollicolare
Poliposi adenomatosa familiare
Linfoma follicolare extranodale del duodeno
Neoplasia neuroendocrina nel contesto di MEN1
Malattia di Crohn del duodeno con pseudopoliposi infiammatoria
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Patologia 77:Patologia 4.qxd 10.12.12 10:32 Pagina 456
SEZIONE SCIENTIFICA - Patologia in pillole
Diagnosi
Duodenite cronica linfofollicolare
(presenza di Giardia lamblia)
Commento
L’esame istologico rivela una duodenite cronica con follicoli linfatici iperplastici condizionanti l’aspetto poliposo
evidenziato all’esame endoscopico
(Figura 4). Sono per contro assenti
altri indizi di flogosi cronica quali un
aumento di plasmacellule nella lamina
propria, un’eosinofilia, erosioni della
mucosa oppure un’atrofia dei villi intestinali. I linfociti intraepiteliali non
sono aumentati. Nel lume intestinale,
inoltre, si attesta la presenza di trofozoiti compatibili con Giardia lamblia
(Figura 5). Le biopsie della mucosa
gastrica in sede prepilorica evidenziano una moderata gastrite antrale cronica attiva in presenza di Helicobacter
pylori senza associata iperplasia di follicoli linfatici.
Giardia lamblia è un parassita molto
comune dell’intestino tenue superiore, appartenente al gruppo dei protozoi flagellati. Si trasmette per via fecoorale, spesso attraverso l’acqua contaminata, ed è una delle cause principali di diarrea nel mondo. Si stima che
questo parassita causi circa 280 milioni di nuove infezioni sintomatiche
ogni anno (chiamate giardiasi) che
colpiscono fino al 20% della popolazione nei paesi in via di sviluppo. Nella
forma acuta, la giardiasi può provocare diarrea acquosa, dolori epigastrici,
inappetenza, nausea, vomito e meteorismo. I sintomi appaiono da 6 a
15 giorni dopo l’infezione e la rilevanza clinica è maggiore nei bambini,
così come in individui malnutriti e/o
con immunodeficienza. Sono frequenti le infezioni croniche e almeno
metà delle persone infette non presenta alcun sintomo. La giardiasis può
inoltre indurre malassorbimento alimentare con calo ponderale rispettivamente ritardo di crescita nei bambi-
Fig. 4
Fig. 5
456
La duodenite cronica linfofollicolare è
un evento raro, solitamente di riscontro incidentale durante un esame
endoscopico. L’incidenza è stimata a
meno del 2% in paesi in via di sviluppo, ma è verosimilmente molto inferiore nei paesi industrializzati, dove
malattie infettive croniche ed in particolare parassitosi del tratto gastrointestinale sono più rare. Per la maggior
parte, si tratta di pazienti in età pediatrica che in un terzo dei casi presentano infezione da Giardia lamblia. Nell’adulto, la presenza di follicoli linfatici iperplastici condizionanti poliposi
duodenale è stata riportata solo occasionalmente ed è stata ipotizzata una
possibile associazione con una gastrite
da Helicobacter. Come nel bambino,
anche nell’adulto è comunque più
consolidata l’associazione della giardiasi nel contesto di immunodeficienza dovuta a diminuzione delle immunoglobuline (Common Variable Immunodeficency Disease, CVID).
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77 DICEMBRE 2012
ni. L’espressione dell’enzima della lattasi diminuita a livello dei villi intestinali può provocare un’intolleranza al
lattosio secondaria, che può protrarsi
per settimane anche dopo l’eradicazione del parassita.
La presenza di sintomi e di alterazioni
flogistiche a livello duodenale nell’infezione da Giardia lamblia dipende da
meccanismi patogenetici complessi,
determinati dalla virulenza del parassita e dalla resistenza dell’ospite. Per
meglio comprendere queste interazioni è utile correlare le conoscenze sul
ciclo vitale di Giardia lamblia con
nuovi aspetti emersi nel corso degli
ultimi anni. Brevemente, il ciclo vitale
di Giardia lamblia prevede l'alternanza
di due forme, una quiescente (cisti) e
una vegetativa (trofozoite). Bastano
poche cisti in un bicchiere d’acqua per
causare una giardiasis severa. L’esposizione delle cisti ai succhi gastrici acidi
ed alla temperatura corporea stimola
la differenziazione in trofozoiti, i quali
iniziano a formare delle cisti durante il
transito delle parti distali del piccolo
intestino. Le cisti sono caratterizzate
da basso metabolismo e forte resistenza a fattori ambientali che ne permettono la sopravvivenza in acqua
anche a basse temperature per diverse settimane una volta espulse nelle
feci per concludere il ciclo del parassita (Figura 6). I trofozoiti sono caratterizzati da 8 flagelli originanti nei corpi
basali, un corpo mediano con strutture microtubulari di funzione sconosciuta, un disco di adesione, due nuclei diploidi, e numerosi mitosomi,
organelli cellulari scoperti solo nel
2003 che presentano analogie con i
mitocondri (Figura 7). La superficie
esterna dei trofozoiti è completamente rivestita da un mantello costituito
da proteine di superficie specifiche
(Variant-specific Surface Proteins,
VSP), responsabili per la variazione
antigenica della Giardia lamblia e
mutualmente esclusive, per cui un
solo tipo di VSP riveste la superficie del
Patologia 77:Patologia 4.qxd 10.12.12 10:32 Pagina 457
SEZIONE SCIENTIFICA - Patologia in pillole
Fig. 6: Ciclo vitale di Giardia lamblia (Immagine da Ankarklev J et al. Nat Rev Microbiol 2010, 8:413)
Fig. 7: Caratteristiche di giaradia lamblia (trofozoite e cisti; Immagine da Ankarklev J et al. Nat Rev
Microbiol 2010, 8:413)
parassita. Si ritiene inoltre, che la
popolazione di parassiti che infetta un
individuo sia caratterizzata da un VSP
dominante. Solo durante la differenziazione dei trofozoiti diverse VSP possono essere espresse simultaneamente
in superficie e ogni 13-15 generazioni
si osserva uno “switch” delle VSP. Gli
anticorpi prodotti contro le VSP possono eliminare il parassita oppure essere
solo parzialmente efficaci; un cambio
delle VSP può quindi comportare una
77 DICEMBRE 2012
maggiore virulenza, con evasione del
sistema immunitario e persistenza dell’infezione. Inoltre sembra che esistano
fenomeni di selezione per certi VSP a
dipendenza dello stato immunitario
dell’ospite oppure in corso di trattamento con antibiotici. Possibili fattori
di virulenza della Giardia lamblia sono
riassunti in Tabella1.
I sintomi dell’infezione da Giardia lamblia soggiacciono a diversi meccanismi
patofisiologici. Tra questi citiamo i
fenomeni di apoptosi degli eterocliti,
la diminuzione di efficacia della barriera intestinale, l’atrofia dei microvilli
intestinali, l’ipersecrezione di Cl- nel
lume intestinale, il malassorbimento di
glucosio, acqua e Na+, le reazioni a
risposta immunitaria causate da
mastociti, linfociti ed IgA, così come le
interferenze nel metabolismo dei sali
biliari. I soggetti con infezione cronica
solitamente non presentano alterazioni flogistiche significative della mucosa duodenale, bensì un’alterazione del
rapporto villo-cripta oppure un accorciamento dei microvilli. In sintesi, la
giardiasi è dal punto di vista patogenetico una malattia multifattoriale cha
altera la permeabilità e la secrezione
della barriera intestinale ed è fortemente condizionata dall’interazione
tra parassita ed ospite (Tabella 1).
La diagnosi si basa tradizionalmente
sulla ricerca microscopica di cisti e trofozoiti nelle feci. Data la limitata sensibilità della ricerca in un unico campione (50-70%), si raccomanda l’analisi di
tre campioni fecali che permette di
raggiungere una sensibilità attorno al
90%. In alternativa esistono test rapidi
di ricerca dell’antigene (ELISA o immunocromatografia), con una sensibilità
>90% ed una specificità che rasenta il
100%. A volte, come nel caso clinico
in questione, la diagnosi di Giardiasis
risulta come “reperto incidentale”
dalla biopsia duodenale durante l’esame endoscopico delle vie digestive
superiori, eseguito di regola per valutare patologie di eziologia peptica, neoplastica o una celiachia.
TRIBUNA MEDICA TICINESE
457
Patologia 77:Patologia 4.qxd 10.12.12 10:32 Pagina 458
SEZIONE SCIENTIFICA - Patologia in pillole
Funzione
Fattore di virulenza
Adesione
Il disco di adesione e proteine di superficie
permettono adesione e colonizzazione
della mucosa intestinale
Evasione di fattori di difesa nel lume intestinale
I flagelli influiscono sulla motilità e permettono
spostamenti su nuove cellule epiteliali durante
la colonizzazione intestinale. VSP possono
proteggere da proteasi e radicali liberi
Variazione antigenica
Cambio di VSP sulla superficie del trofozoita
permettono di evadere la risposta immunitaria
IgA mediata
Alterazioni del sistema immunitario dell’ospite
Produzione di enzimi ed altri prodotti di
Giardia lamblia può inibire la produzione
di NO epiteliale
Proprietà anti-infiammatorie
L’esistenza di prodotti antinfiammatori del
trofozoite è sicura ma la loro caratterizzazione
rimane ancora sconosciuta
Sopravvivenza nello stomaco ed in ambienti
esterni
Differenziazione in cisti
Tab. 1: Fattori di virulenza di Giardia lamblia
Il trattamento di prima scelta della
Giardia lamblia è il Metronidazolo,
somministrato nel paziente adulto in
dose di 3x250 mg per 5 giorni.
Trattamenti alternativi possono essere
considerati in caso di resistenza oppure durante la gravidanza.
Il vaccino contro l’infezione da Giardia
esiste attualmente solo in medicina
veterinaria.
pico ma è ancora prevista la verifica
del tasso di immunoglobuline nel sangue per escludere un’eventuale
immunodeficienza.
Bibliografia
S. Vannini, FMH Gastroenetrologia,
Lugano
L. Mazzucchelli, Istituto cantonale di patologia,
Locarno
Cotton JA et al. Host parasite interactions and
pathophysiology in Giardia infections. Int J
Parasit 2011, 41:925
Daniels JA et al. Gastrointestinal tract pathology
in patients with common variable immunodeficiency (CVID). A clinicopathological study and
review. Am J Surg Pathol 2007, 31:1800
Nel paziente discusso in questo articolo si optava per un trattamento
antibiotico combinato per l’eradicazione dell’Helicobacter pylori e della
Giardia lamblia con Amoxicillina,
Metronidazolo e IPP per 10 giorni.
Già durante la terapia il paziente riferiva un netto miglioramento del
meteorismo. Il risultato della terapia
di eradicazione sarà controllato
mediante analisi delle feci (antigene
dell’Helicobacter e ricerca parassitologica di Giardia lamblia). Dato il miglioramento clinico non vi è un’indicazione per un ulteriore controllo endosco-
458
TRIBUNA MEDICA TICINESE
Ankarklev J et al. Behind the smile: cell biology
and disease mechanisms of Giardia species, Nat
Rev Microbiol 2010, 8:413
Khuroo MS et al. Diffuse nodular lymphoid
hyperplasia: a large cohort of patients etiologically related to Helicobacter pylori infection.
BMC Gastroenterology 2011, 11:36
Buxbaum J, Siddiqi I. Unexpected small bowel
polyposis in a man with choledocal cyst, more
than a difficult cannulation. Gastroenterology
2012, 143:893
Gömül CD et al. Duodenal nodularity in children.
A clinical and pathologic study of 17 cases.
Indian J Pathol Microbiol 2011, 54:312
77 DICEMBRE 2012
ATTIVITÀ E COMUNICAZIONI DELL’OMCT
DATE DA RICORDARE
Consultare anche www.aggiornati.ch
17.01.2013
Corso di aggiornamento OMCT – Geriatria
Manno – Sala Aragonite – 14.00-17.30
Info: Segretariato OMCT, tel. 091 930 63 00
[email protected]
20.02.2013
Corso di aggiornamento OMCT –
Neurologia-Oftalmologia
Manno – Sala Aragonite – 14.00-17.30
Info: Segretariato OMCT, tel. 091 930 63 00
[email protected]
26-30.06.2013
Höhenmedizin Kurs im Expeditionsstil
Accreditato per l’ottenimento del certificato
Wilderness and expedition medecine
Engadina (Diavolezza)
Costo: fr. 1’600, studenti fr. 1’300
Info: www.sggm.ch – [email protected]
Simposio autunnale di chirurgia
19.09.2013
Lugano – Ospedale Civico – aula magna – 14.30-18.00
Info: Servizio di chirurgia, Prof. Rosso, tel. 091 811 61 22
[email protected]
16-19.10.2013
11° Corso di aggiornamento per il medico di base
Giubiasco – Mercato Coperto
Info: Signora Luzzi, tel. 091 811 80 23
16-22.03.2013
Corso di medicina di montagna
Modulo di base “inverno” Andermatt
Costo, inclusa pensione completa fr. 1’700,
studenti fr. 1’400
Info: www.sggm.ch – [email protected]
28.02.2013
Fratture di vita
16° seminario – fondazione ricerca psicooncologica
e Associazione Triangolo
Lugano – Palazzo dei Congressi
Info: [email protected] – tel. 091 922 69 88
14.03.2013
Allergie e inquinamento atmosferico
Mendrisio – Scuole Canavee – Aula Magna – 17.30
Info: Segretariato Dr. Fontana, tel. 091 811 34 38
[email protected]
MEDICO italiano specialista in chirurgia generale con trentennale esperienza di medicina generale è disponibile a collaborazione con medici di
medicina generale, specialisti in chirurgia generale, case di cura. Interessati inviare e-mail a [email protected]
17-22.03.2013
Corso di medicina di montagna –
Modulo “inverno”, corso di aggiornamento
Luogo da definire
Costo, inclusa pensione completa fr. 1’400
Info: www.sggm.ch – [email protected]
MEDICO specialista cardiologo, con numero di concordato, ampia esperienza clinica e diagnostica globale, ECG, ecocardiografia pediatria, riabilitazione, offre/cerca collaborazione associata con studio medico anche di medicina generale. Interessati contattare lo 077 444 81 73 - +39 348 853 27 62
21.03.2013
Corso di aggiornamento OMCT – Medicina
Manno – Sala Aragonite – 14.00-17.30
Info: Segretariato OMCT, tel. 091 930 63 00
[email protected]
27.03.2013
Simposio ticinese d’immunologia clinica
13.30-17.30
Info: dr. med. Brenno Balestra, OBV, Mendrisio
Tel. 091 811 32 27 – [email protected]
10.04.2012
Assemblea generale ordinaria primaverile OMCT
Manno – Sala Aragonite – 20.00
Info: Segretariato OMCT, tel. 091 930 63 00
[email protected]
17-18.04.2013 MMM – Mendrisio Medical Meeting
Mendrisio - Hotel Coronado (Espocongressi)
Info: Associazione MMM, Tel. 079 946 81 03
[email protected]
6.06.2013
Simposio primaverile di chirurgia
Lugano – Ospedale Civico – aula magna – 14.30-18.00
Info: Servizio di chirurgia, Prof. Rosso, tel. 091 811 61 22
[email protected]
OFFERTE E DOMANDE D’IMPIEGO
APPRENDISTA ASSISTENTE DI STUDIO MEDICO 16 anni cerca da subito
impiego sia nel Sopraceneri che nel Sottoceneri. Interessati scrivere a [email protected] oppure telefonare allo 091 967 64 75 o 076 372 10 81
Ragazza 14enne del Luganese che terminerà la scuola media a giugno
2013 cerca posto di apprendista assistente di studio medico AFC per
settembre 2013. Interessati contattare lo 079 510 16 88
MEDICO generico laureato e abilitato in Italia con esperienza pluriennale
ed oltre cinque anni come direttore sanitario di Spitex è disponibile alla collaborazione con Spitex, case di cura, medici, ospedali, cliniche. Interessati
scrivere a [email protected] o contattare lo +39 329 07 333 02
LABORATORIO SYNLAB TICINO sede di Savosa cerca ASM/segretaria al
50% dal 1° dicembre 2012 per attività di segretariato/centralino. Si richiede capacità al lavoro in team ed autonomo. Le conoscenze delle lingue
nazionali, in particolare del tedesco ed informatiche costituiscono titolo
preferenziale. Interessate devono inviare il curriculum vitae all’indirizzo
mail: [email protected]
STUDIO MEDICO di medicina interna generale nel Luganese cerca
assistente di studio medico al 40-50% per dicembre o gennaio 2013.
Indispensabili sono: fatturazione Tarmed/Cassa dei Medici, laboratorio,
flessibilità orari (anche continuato sul mezzogiorno o giornate intere), dinamismo e gentilezza. Solo domiciliate nel Cantone. Non verrà risposto a
chi non ha i requisiti richiesti. Inviare offerta con CV a: [email protected] oppure a cifra 126, Segretariato OMCT, 6805 Mezzovico
STUDIO MEDICO a Locarno cerca assistente di studio medico al 40% per
data da convenire. Interessate sono pregate di inviare un breve CV a cifra
127, Segretariato OMCT, 6805 Mezzovico
STUDIO MEDICO di medicina generale a Lugano dotato di laboratorio,
radiologia, ECG, cerca da subito assistente di studio medico diplomata/
laborantina (80%-100%) con esperienza, conoscenza delle lingue è titolo
preferenziale. Inviare il curriculum a cifra 124 Segretariato OMCT, 6805
Mezzovico
77 DICEMBRE 2012
TRIBUNA MEDICA TICINESE
459
ATTIVITÀ E COMUNICAZIONI DELL’OMCT
STUDIO MEDICO di chirurgia plastica a Lugano cerca assistente di
studio medico all’80-100% per data da convenire. Requisiti: cordiale,
precisa, capacità di lavorare in modo autonomo, fatturazione Cassa dei
Medici, conoscenze d’informatica e del tedesco, prelievi e assistenza a
piccoli interventi. Interessati telefonare allo 079 686 87 86
STUDIO MEDICO INTERNISTICO a Tesserete cerca volenterosa ASM
diplomata al 100% con certificato di radioprotezione a partire dal
01.02.2013. Si domanda capacità nell’eseguire labor, ECG, piccole spirometrie, prick test, fatturazione con cassa dei medici. Serie interessate
scrivere a cifra 123, Segretariato OMCT, 6805 Mezzovico.
STUDIO MEDICO A MENDRISIO cerca a partire da gennaio 2013 (o
data da convenire) assistente di studio medico diplomata al 20% (mattina) con possibilità di graduale incremento della percentuale lavorativa. Si
richiede puntualità e autonomia, buona capacità di relazionarsi. Gestione
agenda e telefono, prelievi, stesura rapporti, conoscenza TARMED e fatturazione (cassa dei medici). Interessate inviare curriculum con foto a cifra
121, Segretariato OMCT, 6805 Mezzovico.
AMBULATORIO DI EPATOLOGIA cerca da subito assistente di studio
medico al 100% (o percentuale da valutare). Si richiedono: predisposizione al lavoro in team, ottime capacità nei prelievi ed esami di laboratorio,
conoscenze TARMED, programma WinMed. Interessate scrivere a: Prof.
A. Cerny, Via Trevano 38, 6900 Lugano
Assumiamo con data da convenire ASSISTENTE DI STUDIO MEDICO,
percentuale lavorativa da convenire, per studio ginecologico nel Luganese. Flessibile, intraprendente, volonterosa e disponibile al lavoro in team.
Disponibilità a lavorare a turno il sabato e festivi. Gradita conoscenza del
tedesco. Offriamo ambiente giovanile e molto dinamico. Interessate scrivere a cifra 120, Segretariato OMCT, 6805 Mezzovico
STUDIO MEDICO PEDIATRICO nel Bellinzonese cerca al 100% da marzo (da concordare). ASM diplomata per team ben avviato, bilingue, capace nei prelievi e infusioni, buone capacità di relazionarsi, puntuale e
flessibile negli orari, autonoma. Interessate inviare curriculum con foto,
sarà data precedenza a chi soddisfa al meglio i requisiti. Dr. med. Paolo
Peduzzi, Via Alberto di Sacco 1, 6500 Bellinzona
L’Associazione per l’Assistenza e la Cura a Domicilio del Mendrisiotto e
Basso Ceresio, in supporto organizzativo alle equipe pluridisciplinari d’intervento, cerca: un assistente di studio medico (50%). Si richiedono:
ottime capacità organizzative, buone capacità nel lavoro di équipe e comunicazione interpersonale, buone conoscenze dell’informatica e amministrative. Condizioni salariali da indicazioni offerte dal Consiglio Direttivo
dell’OMCT. Possibilità di formazioni individuali e di sviluppo di leadership
personali. Interessati inviare: lettera di motivazione, CV (con foto), attestati di lavoro all’attenzione della Direzione con indicazione sulla busta
“Concorso – Assistente di studio medico” all’indirizzo Via P. Mola 20,
6850 Mendrisio. Per info tel. 091 640 30 60
460
Cerco impiego a tempo parziale (70-80%) in uno studio medico possibilmente zona Locarnese per il 2013 i data da concordare. Diversi anni di
esperienza in studi specialistici. Precisa e volenterosa. Mansioni praticate:
assistenza a interventi, segretariato, laboratorio e varie terapie. Buona conoscenza delle lingue. Interessati scrivere a cifra 125, Segretariato OMCT,
6805 Mezzovico
RICEZIONISTA - SEGRETARIA, 40, CH, valuterei volentieri impiego al
50%, preferibilmente orario centrale o pomeridiano. Offro conoscenze
linguistiche molto buone (tedesco, inglese e francese), buon utilizzo dei
mezzi informatici, cordialità, ordine, e grande autonomia lavorativa. Contattare: [email protected].
RICEZIONISTA - SEGRETARIA, 40 anni sposata con due figlie, Svizzera, cerca impiego come nuova sfida professionale presso studio medico, clinica o ospedale al 50% (preferibilmente 2 giorni interi), diplomata
assistente di farmacia, buone conoscenze del tedesco. Mi ritengo una
persona cordiale, solare e affidabile, ottime le relazioni con pazienti. Sono
a disposizione per eventuali colloqui, tel. 079 258 83 52
SEGRETARIA/RECEPTIONIST studio medico seria, precisa, volenterosa,
disponibile da subito, cerca impiego nel Canton Ticino. Esperienza di 9
anni in studio privato di radiologia a Varese, amministrazione, preparazione pazienti per gli esami, stesura referti e lettere, gestione agenda e
appuntamenti, organizzazione studi. Abituata a lavorare in team ed autonomamente. Madre lingua italiana. Ottima capacità dell’uso PC. Buona
e spontanea capacità relazionale. Interessati chiamare lo 077 496 48 39
SEGRETARIA MEDICA 44 anni residente in Italia con esperienza pluriennale
(9 anni in studio pediatrico e 12 anni presso Ospedale) cerca impiego. Capacità organizzative, automunita, flessibilità d’orario. Percentuale lavorativa da
stabilire e data di inizio da concordare. Interessati scrivere a [email protected]
SEGRETARIA AFC 42enne, seria, affidabile, precisa, indipendente, ottime capacità organizzative e di lavoro in team cerca da subito impiego
presso studio medico/clinica/ospedale/casa anziani a Lugano, percentuale
lavorativa da concordare (disponibile anche per lavori temporanei o sostituzioni). Ottimo contatto umano. Buone conoscenze informatiche. Madrelingua italiana, ottime conoscenze inglese. Esperienza in diversi ambiti
lavorativi (commerciali, bancari, trading, fiduciaria, ecc.). Interessati contattare lo 079 431 60 71
VARIE
AFFITTASI causa cessazione attività, a partire da giugno 2013 studio medico di 150 mq al 2° piano con climatizzazione. Interessati contattare lo
091 605 12 02 - 079 240 11 02
STUDIO MEDICO specialistico a Lugano cerca assistente di studio medico
o laborantine con nozioni di segretariato, fatturazione Tarmed e stesura
rapporti. Disponibilità 40-50% con possibilità d’aumento, inizio da subito
o data da convenire. Inviare CV con foto a cifra 128, Segretariato OMCT,
6805 Mezzovico
AFFITTASI studio medico di 75 mq al 1° piano, con terrazza e climatizzazione a partire da subito, adatto anche per studio di psicologia, psichiatria, ergoterapia, podologia, ecc. (Studi di psicologia, ergoterapia,
podologia nel Borgo di Agno non esistenti a tutt’oggi). Per informazioni
contattare lo 091 605 12 02 - 079 240 11 02
ASSISTENTE DI STUDIO MEDICO, con esperienza (diploma 2005), abituata a lavorare in modo autonomo e in team, cordiale, precisa, cerca
impiego al 100% per data concordare zona Luganese. Svolgo mansioni di
segretariato, gestione agenda elettronica, fatturazione Winmed, prelievi e
assistenza a piccoli interventi. Interessati scrivere a cifra 109, Segretariato
OMCT, Via Cantonale, 6805 Mezzovico
STUDI MEDICI disponibili in poliambulatorio specialistico nel Luganese,
già attrezzato ed operativo con laboratorio e radiologia digitale. Interessati scrivere a cifra 13, Segretariato OMCT, 6805 Mezzovico
TRIBUNA MEDICA TICINESE
77 DICEMBRE 2012
ATTIVITÀ E COMUNICAZIONI DELL’OMCT
PERSONE
In questa rubrica si dà spazio a notizie, profili, nomine, onorificenze, inizio e cessazione di attività, nonché a volti noti e meno
noti di medici attivi nella Svizzera italiana. Gli interessati alla
pubblicazione sono invitati a scrivere alla Redazione di TMT.
APERTURA NUOVI STUDI / TRASFERIMENTI
Minusio
Il dr. med. Roberto Carando, specialista FMH in urologia, annuncia di aver iniziato la collaborazione nello studio medico
del dr. med. Paul Peyer in via San Gottardo 56, 6648 Minusio.
Tel. 091 743 12 72 Fax 091 743 93 39
Lugano
Il dr. med. Lorenzo Franscini, specialista FMH in oftalmologia
ed oftalmochirurgia, annuncia l’apertura dello studio medico
in via Torricelli 39a. Tel 091 973 10 87. Fax. 091 973 10 85
Lugano Viganello
La dr.sa me. Eugenia Zuliani, specialista FMH in nefrologia e
medicina interna generale, annuncia l’apertura del proprio studio in via pedemonte 12, 6962 Viganello. Tel. 091 972 60 51
Fax 091 971 44 76
Il dr. med. Paolo Gaffurini, specialista FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia, annuncia il trasferimento del proprio
studio presso l’Ospedale Italiano di Lugano. Tel 091 811 75 46
NOMINE
Losanna
Il Prof. dr. med. Giuseppe Vassalli, specialista FMH in Medicina
Interna e Cardiologia, attivo come medico aggiunto presso il Cardiocentro di Lugano, è stato nominato professore titolare presso il
servizio di Cardiologia dell’ospedale universitario di Losanna
MUTAZIONI OMCT
Nuovi membri
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Ahlbaumer Georg, St. Moritz
Cattaneo Stefano, Gravesano
Braghetti Antonio, Bellinzona
Nardone Mario, Caslano
Bisch Christian, Lugano
Bianchi Papina Elena, Losanna
Mantovani Sascha, Castelrotto
Bellotti Barbara, Bellinzona
Melchiorre Mayer Assunta Patrizia, Lugano
Malacrida Luca, Lugano
Moccetti Marco, Lugano
Bernasconi Ceschi Mara, Morbio Inferiore
Membri deceduti
– Ladavac de Traba Stelio, Croazia
Effettivo membri OMCT al 15.12.2012: 1281
Corsi di formazione interna
da ottobre 2012 a gennaio 2013 – Reparto di medicina,
Ospedale Regionale di Locarno
Luogo: Ala Est, Aula 2A, 2° piano. Orario: 12.00-13.00
9.1.2013
12.00 -13.00
I nuovi anticoagulanti orali
PD Dr. H. Stricker
17.1.2013
18.00 - 19.00
Proctologia (con i chirurghi)
Dr. A. Pelloni
23.1.2013
12.00 - 13.00 Marcatori tumorali
Dr. A. Pedrazzini
31.1.2013
18.00 - 19.00
Urgenza di chirurgia della
mano in PS: i trucchi per
evitare errori, Dr. S. Lucchina
diagnostici e terapeutici
(con i chirurghi)
6.2.2013
12.00 - 13.00
Insufficienza cardiaca
Dr. N. Ferrari
Info: Segretariato di medicina – Ospedale La Carità
[email protected]
Il Centro peritale per le assicurazioni sociali di Bellinzona, che effettua
perizie psichiatriche per l’Assicurazione invalidità, cerca:
DIRETTORE MEDICO, SPECIALISTA IN PSICHIATRIA
Luogo: Centro peritale per le assicurazioni sociali, Via Magoria 2, Bellinzona (TI)
Offriamo: attività direttiva in un contesto di lavoro stimolante, con la possibilità di contribuire allo sviluppo della psichiatria assicurativa in ambito
cantonale; ampie relazioni con i medici sul territorio e con le assicurazioni
sociali; una formazione continua in medicina delle assicurazioni
Compiti: direzione del Centro peritale per le assicurazioni sociali; promozione sul territorio di eventi formativi in medicina assicurativa; svolgimento di
perizie psichiatriche nell’ambito dell’assicurazione invalidità; controllo della
qualità delle perizie effettuate dai collaboratori interni ed esterni
Profilo: dottorato in medicina; specializzazione FMH in psichiatria e psicoterapia, o titolo equivalente; conoscenza della lingua italiana e delle altre
lingue nazionali; spiccate capacità comunicative; interesse per la medicina
assicurativa; personalità equilibrata e disponibile al confronto
Condizioni: grado di occupazione da concordare; orari di lavoro flessibili
Contratto: contratto speciale
Inizio: gennaio 2013 o data da concordare
Scadenza per la presentazione delle domande: 21 dicembre 2012
Ulteriori informazioni si possono ottenere presso il Centro peritale per le
assicurazioni sociali, telefono 091 8355818, fax 091 8355819
Le candidature possono essere inviate per posta a:
Centro peritale per le assicurazioni sociali, CP 1515, 6501 Bellinzona,
oppure tramite e-mail a: [email protected]
77 DICEMBRE 2012
TRIBUNA MEDICA TICINESE
461
ATTIVITÀ E COMUNICAZIONI DELL’OMCT
CORSO DI AGGIORNAMENTO REGIONALE TICINESE
ORGANIZZATO DALL’OMCT – Semestre invernale 2012/2013
SI RINGRAZIANO LE SEGUENTI DITTE:
17.05 - 17.15 Discussione
A.Menarini
Abbott AG
Axon Lab
Astrazeneca AG
Alere AG
Bayer (Schweiz) AG
Biomed AG
Cassa dei Medici
Daiichi Sankyo
Doetsch Grether AG
Galderma AG
Gebro Pharma AG
GlaxoSmithKline AG
IBSA
Labor Team W AG
Leo Pharmaceuticals Products
Lohmann & Rauscher AG
MediService AG
MephaPharma AG
MSD
Mundipharma Medical Company
Permamed AG
Robapharm AG
Roche-Diagnostics (Schweiz) AG
Servier (Suisse) SA
Spirig Pharma AG
Synlab Ticino
Takeda Pharma AG
Unilabs Ticino Viollier AG
Zambon Svizzera SA
Accreditamenti per aggiornamento continuo:
– AMITI, Label Q SGAM, endocrinologia-diabetologia, chirurgia
(CME/SSC): 3 credits
che hanno dato un generoso contributo per l’organizzazione dei
nostri corsi di aggiornamento professionale. A nome di tutti i medici
partecipanti, il Consiglio Direttivo dell’OMCT esprime loro i più vivi
ringraziamenti.
CONSIGLIO DIRETTIVO OMCT
Geriatria
Data:
Giovedì, 17 gennaio 2013
Ore:14.00
Sala Aragonite di Manno
Luogo:
PROGRAMMA
Moderatori: Dr. med. G. Ongaro e
Dr. med. B. Galli
Moderatori:
14.00 - 14.05 Introduzione
14.05 - 14.45 Il trattamento farmacologico della demenza
e delle condizioni ad essa associate
Dr. med. Fabiano Meroni, EOC Lugano/Mendrisio
14.45 - 15.25 Elementi di nutrizione nell’anziano:
la presa a carico della malnutrizione
Dr. med. Brenno Galli, Clinica Varini/EOC Locarno
15.25 - 15.55 Pausa
15.55 - 16.35 Update sul tema cadute nell’anziano
Dr. med. Pierluigi Quadri, EOC Mendrisio/Lugano
16.35 - 17.05
Adeguatezza delle cure nel paziente
anziano: quale terapia per il
paziente fragile?
Dr. Alessandro Nobili, Istituto Mario Negri, Milano
D. Lorenzini, Pura
A. Valentini, Viganello
A. Ferber, Baden-Dättwil
G. Spinelli, Taverne
P. van der Harg, Gordola
B. Mamet-Saladin, Brione S/Minusio
E. Conciatore, Breganzona
A. Spesha, Manno
D. Mattai del Moro, Melano
M. Togninalli, Manno
A. Bardyguine, Agno
C. Herby, Basel
G. Vasquez, Montagnola
J. Richina, Horw
M. Oesch, Sessa
D. Binda, Ligornetto
I. Carcano, Sessa
D. Pedrazzini, Sessa
C. Borioli, Pambio Noranco
D. Isgrò, Mendrisio
R. Kaiser, Vacallo
T. Martinelli, Flawil
E. Busch, Zuchwil
E. Croci Torti, Taverne
R. Sestito, Caslano
B. Salmina, Minusio
L. Ceruti, Moghegno
L. Gentile, Comano
E. Spinelli, Giubiasco
T. Günther, Castel San Pietro
G. Iafelice, Lamone
E. Togni, Gordola
C. Zingg, Minusio
C. Torrente, Porza
M. Malinverno, Coldrerio
S. Moser, Lugano
P. Guglielmetti, Locarno
C. Palleria, Savosa
S. Pietroni, Lugano
S. Maggi, Breganzona
Y. Storchenegger Orlandini, Lugano
E. Santoro, Cresciano
IOSI – CONFERENZE FORMATIVE
Inizio: ore 12.00 – Luogo: IOSI, Ospedale Regionale Bellinzona e Valli, Stabile E, sala conferenze, 3° piano
19.12.2012
The multidisciplinary approach to resectable sarcoma
Prof. Bruno Fuchs, Uniklinik Balgrist, Universität Zürich
23.01.2013
The virtual patient: the analytical challenge
Prof. Ruedi Aebersold, Molecular Systems Biology, Dept. of Biology, University of Zurich
20.02.2013
Epithelial/Mesenchimal Transition: is it relevant for resistance to antitumor treatment?
Dr. Maurizio d’Incalci, Dept. of Oncology, Mario Negri Institute, Milano
20.03.2013
Somatic cells can be used as drugs for haematological malignancies? First results of the Bergamo Hospital experience
Dr. Martino Introna, Haematology and Bone Marrow Transplant Unit, Ospedali Riuniti di Bergamo
24.04.2013
Preclinical models for the rational development of molecule targeted agents
Dr. Massimo Broggini, Molecular Pharmacology Lab., Mario Negri Institute, Milano
22.05.2013
The evolution of lymphoma understanding and treatment from 1-ICML
Prof. Franco Cavalli, Oncology Institute of Southern Switzerland
26.06.2013
New therapeutic approaches to myeloproliferative diseases: from JAK2 inhibitors to allogeneic stem cells
Prof. Alessandro Rambaldi, Haematology and Bone Marrow Transplant Unit, Ospedali Riuniti di Bergamo
Informazioni: IOSI, tel. 091 811 82 33
462
TRIBUNA MEDICA TICINESE
77 DICEMBRE 2012
ATTIVITÀ E COMUNICAZIONI DELL’OMCT
ASSOCIAZIONE TRIANGOLO SOPRACENERI
Incontri del martedì 2012-2013
Coreoterapia
ore 20.00-21.30
Maya Halter
Date: 15.01.2013 / 5.02.2013 / 5.03.2013 / 9.04.2013 / 7.05.2013
Sofrologia 1
ore 17.30-19.00
Anny Vagnières
Date: 15.01.2013 / 19.02.2013 / 12.03.2013 / 16.04.2013 / 21.05.2013
Sofrologia 2
ore 17.30-19.00
Anny Vagnières
Date: 29.01.2013 / 26.02.2013 / 26.03.2013 / 30.04.2013 / 28.05.2013
Momenti con l’artista
ore 9.00-12.00
Pierre Pedroli
Date: 15-29.01.2013 / 5-26.02.2013 / 12-26.03.2013 / 16-30.04.2013 / 14-28.05.2013
Momenti con l’artista
ore 14.00-17.00
Pierre Pedroli
Date: 8-22.01.2013 / 5-19.02.2013 / 5-26.03.2013 / 9-23.04.2013 / 7-21.05.2013
Teatro
ore 15.00-17.00
Sandra Markus / Luisa Ferroni, attrice
Date: 15-29.01.2013 / 12-26.02.2013 / 12-29.03.2013 / 16-30.04.2013 / 14-28.05.2013
Arteterapia a Bellinzona
ore 17.00-18.30
Katarina Stock-Bernasconi
Studio Nuovi Orizzonti, Via Pratocarasso 18
Date: 15-29.01.2013 / 19.02.2013 / 5.03.2013 / 9-23.04.2013 / 7-21.05.2013
Danza terapia a Bellinzona
ore 14.30-15.45
Barbara Lanza
Studio Nuovi Orizzonti, Via Pratocarasso 18
Date: 8-22.01.2013 / 5-26.02.2013 / 12-26.03.2013 / 16-30.04.2013 / 14-28.05.2013
Ritmo e forza
ore 14.00-15.00
Petra Uffer
Istituto Sant’Eugenio, Via al Sasso 1, Locarno
Date: tutti i giovedì da ottobre a maggio, escluse vacanze scolastiche
Info: Centro Triangolo, tel. 091 751 82 41 – www.triangolo.ch
FORMAZIONE DEL REPARTO DI MEDICINA INTERNA DELL’OBV - 2013
Sede e orario: Ospedale Beata Vergine; Auditorio -1 dalle 12.30 alle 13.30
Informazioni: Dr B. Balestra, Primario medicina OBV, tel. 091 811 32 27
Martedì 15 gennaio
12.30 - 13.30 Discussione di casi clinici
Dr med. B. Balestra e Colleghi
Martedì 5 febbraio
12.30 - 13.30
Discussione di casi clinici
Dr med. B. Balestra e Colleghi
Martedì 5 marzo
12.30 - 13.30
Discussione di casi clinici
Dr med. B. Balestra e Colleghi
Martedì 9 aprile
12.30 - 13.30
Discussione di casi clinici
Dr med. B. Balestra e Colleghi
Martedì 7 maggio
12.30 - 13.30
Discussione di casi clinici
Dr med. B. Balestra e Colleghi
Martedì 4 giugno
12.30 - 13.30
Discussione di casi clinici
Dr med. B. Balestra e Colleghi
Martedì 3 settembre
12.30 - 13.30
Discussione di casi clinici
Dr med. B. Balestra e Colleghi
Martedì 1 ottobre 12.30 - 13.30 Discussione di casi clinici
Dr med. B. Balestra e Colleghi
Martedì 5 novembre
12.30 - 13.30
Discussione di casi clinici
Dr med. B. Balestra e Colleghi
Martedì 3 dicembre
12.30 - 13.30
Discussione di casi clinici
Dr med. B. Balestra e Colleghi
77 DICEMBRE 2012
TRIBUNA MEDICA TICINESE
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ATTIVITÀ E COMUNICAZIONI DELL’OMCT
FRATTURE DI VITA
16° seminario – Fondazione Ricerca Psicooncologica e Associazione Triangolo
28.02.2013 – Lugano-Palazzo dei Congressi
9.00
Prologo: Edipo re (Lettura)
Claudio Moneta
9.05
Saluto e introduzione
Dr. Marco Varini, oncologo
9.15
Presentazione degli inserti video
Gino Buscaglia, critico cinematografico Lugano
9.20Video
9.25
L’uomo e le tragedie della vita Dr. Carlo Sini, filosofo Milano
9.45Video
9.50
Dal possibile al terribile. La ricerca del senso nel dramma
Pietro Grassi, bioetico filosofo e teologo
10.10Discussione
Advocatus diaboli: Giancarlo Dillena
10.25Pausa
10.55Video
11.00
Emergenze e eventi traumatici. Risposte individuali e collettive Elena Malaguti, psicologa
11.20Discussione
Advocatus diaboli
11.30Video
11.35
I riccioli della chemio. La lingua che rinasce dall’indicibilità di un trauma Cristina Alziati, scrittrice e poeta
11.55Discussione
Advocatus diaboli
12.30
Fine della malattia
Spuntino con i relatori
13.45Video
Testimonianza 1: una madre
Ursula Tami
13.50
14.00
I drammi della vita visti dall’oncologo pediatra
Momcilo Jankovic, pediatra oncologo
14.10Discussione
Advocatus diaboli
14.20Video
14.25
Testimonianza 2: un paziente
Riccardo Ottino, medico veterinario
14.35
Testimonianza 3: un’équipe d’infermieri
Roberta Terzaghi, capo-infermiera
14.45
Fratture pericolose
Giorgio Mustacchi, oncologo
15.05Discussione
Advocatus diaboli
15.20Video
15.25
Sintesi finale
Graziano Martignoni, psichiatra e psicoanalista
15.40
EPILOGO: Edipo e Colono (lettura)
Claudio Moneta, attore-artista
15.45
Fine giornata
Informazioni: Fondazione Psicooncologica – [email protected] – tel. 091 922 69 88
ASSOCIAZIONE TRIANGOLO SOPRACENERI
Conferenze 2012-2013
5.02.2013
ore 20.30
“Stationspiraten”
Cinema Forum Bellinzona
26.02.2013
ore 20.30 “Terapia del dolore: non solo pastiglie”
Biblioteca cantonale
26.03.2013
ore 20.30 “Il valore terapeutico del Silenzo”
Biblioteca cantonale
23.04.2013
ore 20.30 “Lo stress nella malattia oncologica”
Biblioteca cantonale
28.05.2013
ore 20.30 Presentazione dei lavori eseguiti negli Atelier
Centro Triangolo
Informazioni: tel. 091 751 82 41 – www.triangolo.ch
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TRIBUNA MEDICA TICINESE
77 DICEMBRE 2012
ATTIVITÀ E COMUNICAZIONI DELL’OMCT
CLASSIFICAZIONE E STIPENDI 2013
Il Consiglio Direttivo OMCT, dopo un’attenta valutazione della situazione retributiva delle assistenti di
studio medico (ASM) e nonostante il carovita 2012 sia negativo, come segno di apprezzamento verso le
collaboratrici, ha deciso di lasciare invariata la scala dei salari raccomandati.
Raccomandiamo tuttavia ai datori di lavoro di adeguare gli stipendi individualmente.
*******
Per la fissazione dello stipendio si terrà conto della seguente scala di retribuzione indicativa:
nel 1° anno di servizio
nel 2° anno di servizio
nel 3° anno di servizio
nel 4° anno di servizio
nel 5° anno di servizio
nel 6° anno di servizio nel 7° anno di servizio
nel 8° anno di servizio
nel 9° anno di servizio
nel 10° anno di servizio
fr. 3’600.00
fr. 3’667.45
fr. 3’786.30
fr. 3’908.20
fr. 4’029.50
fr. 4’153.–
fr. 4’271.80
fr. 4’393.70
fr. 4’514.60
fr. 4’638.–
 Gli stipendi non sono comprensivi della 13.ma mensilità
Gli anni di servizio vengono calcolati all’inizio dell’esercizio della professione dopo il conseguimento del diploma,
dedotti eventuali congedi o sospensioni dell’attività professionale di oltre tre mesi.
Mezzovico-Vira, novembre 2012
Ordine dei Medici del Cantone Ticino
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TRIBUNA MEDICA TICINESE
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ATTIVITÀ E COMUNICAZIONI DELL’OMCT
466
TRIBUNA MEDICA TICINESE
77 DICEMBRE 2012
RASSEGNA DELLA STAMPA
“Medicina di punta: tutto il possibile
per tenerla da noi”
Beltraminelli durante la discussione dul Rapporto 2011
dell’Eoc. E l’ospedale cantonale...
Era scritto Rapporto annuale 2011 sulle gestione dell’Ente
ospedaliero cantonale (Eoc), ma si è letto discussione su di
tutto e di più in termini di sanità. Con una predominanza
per i timori di perdere il treno della medicina altamente
specializzata (Mas) e diramazioni sul destino del S. Giovanni di Bellinzona (sulla cui chirurgia viscerale complessa gravano nuvoloni); sul futuro degli ospedali (ancora multisede
o unica struttura cantonale per la medicina di punta?).
Ma nel dibattito c’è stato spazio anche per parlare del
nuovo sistema tariffale (SwissDrg, in vigore dal 1° gennaio scorso) e interrogarsi sull’ipotizzato Master in medicina; senza perdere l’occasione per rilevare che il 28% del
personale è costituito da frontalieri e, benché il dato appaia costante, insomma, bisognerebbe trovare iI modo di
ridurlo. “Compensano una grande penuria: senza di loro
non potremmo fornire le prestazioni oggi garantite”, ha
sgombrato iI campo Paolo Beltraminelli.
Direttore del Dipartimento sanità e socialità che ha dedicato al tema in oggetto l’ultima frase dell’intervento: “L’Eoc
trent’anni or sono aveva ereditato ospedali molto indebitati. Oggi è un’azienda sana”. D’accordo, ma – aveva
in precedenza evidenziato Roberto Badaracco (PIr) – l’avanzo di esercizio 2011 è frutto della rinuncia a effettuare
ammortamenti supplementari. A preoccupare iI PIr anche
l’aumento dei costi (4,4%) e iI crescente ricorso al Pronto soccorso invece di rivolgersi ai medici di famiglia. Ma
“mancano ancora le misure chieste all’Eoc per contrastare
questa tendenza”, ha aggiunto Paolo Sanvido (Lega) che
ha invitato l’Ente a “intensificare le collaborazioni: ma bando alle sterili polemiche, altrimenti saranno tutti perdenti”.
Attenzione anche all’incremento dei casi trattati ambulatorialmente, ha indicato Paolo Peduzzi (Ppd). Ospedale
cantonale unico o multisito? “Ci si rifletta attuando una
politica sanitaria lungimirante e sensata”. È seguito l’appello del deputato socialista Mario Branda affinché “qualcuno mi spieghi uno strano fenomeno: perché si ritiene
che i campanilismi siano tutti nel Sopraceneri?”. Sal banco
degli imputati le scelte dell’Eoc in ambito di specialità, “in
cui si fatica a vedere le strategie”. Scelte che parrebbero
penalizzare Bellinzona a favore di Lugano. In questo senso,
ha detto Michela Delco Petralli, secondo i Verdi – che per
l’occasione hanno votato... rosso – non si vede una governance efficace a livello nazionale e cantonale. Contraria
anche l’Udc, secondo cui il Rapporto dell’Eoc è, parola di
Orlando Del Don, “deludente, lacunoso,fumoso”.
Le specializzazioni, ha puntualizzato Beltraminelli, vanno
centralizzate in un unico ospedale: “Non vuol dire che sia a
Lugano”. La medicina altamente specializzata, invece, si
decide a livello svizzero. In quest’ambito si deve “combattere” con le pretese dei cinque Cantoni universitari. “Mio
obiettivo: fare in modo che sia garantita in Ticino”.
Sabrina Melchionda
(“La Regione” 06.11.2012)
LAMal Chi ha dato troppo, riavrà
La Commissione della sanità del Consiglio degli Stati ha
stabilito che in futuro sarà obbligatorio rimborsare gli assicurati che hanno pagato premi in eccesso
La parte del premio pagata in eccesso dagli assicurati
nell’ambito della LAMal dovrà essere obbligatoriamente
rimborsata dagli assicuratori l’anno successivo. È per lo
meno quanto ha deciso ieri, senza opposizione alcuna, la
Commissione della sicurezza sociale e della sanità pubblica
del Consiglio degli Stati (CSSS), che ha proseguito la discussione sulla nuova legge sulla sorveglianza dell’assicurazione malattia sociale.
La Commissione in tal modo vuole evitare che, in certi cantoni, gli assicurati versino, magari anche per anni, dei premi
di cassa malati superiori ai costi generati, come è accaduto
in passato, quando gli assicuratori facevano pagare premi
più elevati in alcune regioni, come in Ticino, per coprire
delle mancanze in altre.
Se ciò dovesse accadere, l’Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP) potrà, per l’appunto l’anno successivo, ordinare il rimborso agli assicurati. Unica condizione da tenere
presente: la situazione economica dell’assicuratore deve
permetterlo. In proposito è da notare che la CSSS con 8
voti contro 1, non ha voluto che l’UFSP possa ordinare agli
assicuratori malattia di aumentare i loro fondi.
Per dare più forza a questa misura, la Commissione ha comunque deciso che l’UFSP potrà in futuro non approvare le
tariffe che superano in modo inappropriato i costi o provocano riserve troppo consistenti.
Questa decisione, ammesso che le Camere poi la approvino, varrà però solo per il futuro, non per il passato, che
deve essere dunque regolato con una soluzione ad hoc.
Tuttavia per conoscere la sorte che sarà riservata alle proposte per il rimborso dei premi eccessivi pagati tra il 1996 e
il 2011 in otto cantoni, (Ginevra, Vaud, Neuchâtel, Basilea
Città, Zurigo, Ticino e Turgovia) si dovrà attendere.
In agosto la CSSS si era mostrata scettica su un progetto
del Consiglio federale, decidendo di rinviare la decisione
di entrata in materia per 7 voti a 4. Prima di ridiscuterla la Commissione intende infatti aspettare una proposta
dei cantoni. In gioco vi è un miliardo, che corrisponde al
55% dei premi complessivi pagati di troppo, che l’Esecuti-
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TRIBUNA MEDICA TICINESE
467
RASSEGNA DELLA STAMPA
vo vorrebbe far ridistribuire agli assicurati tramite sconti sui
premi. Gli assicurati dei cantoni che hanno accumulato un
deficit (riserve troppo basse), come Berna, Friburgo, Giura
o Vallese, dovrebbero per contro pagare al massimo per sei
un supplemento, che non dovrà in ogni caso superare la
riduzione di premio legata alla tassa sul CO2 (48,60 franchi
nel 2011, 42 nel 2012).
Va da sé che questi cantoni non vedono di buon occhio
questo meccanismo di correzione, approvato invece dagli
otto che avevano pagato troppo, determinati a ricevere il
denaro che spetta loro, e stanno cercando di trovare una
soluzione alternativa che faccia passare anche o forse soprattutto la Confederazione alla cassa, rea a loro avviso di
non aver vigilato con la dovuta diligenza sui premi degli
assicuratori.
La Commissione si è quindi soffermata sulla sorveglianza
dei rapporti tra una cassa malati e il gruppo al quale appartiene. In proposito ha incaricato l’amministrazione federale
di sottoporle un progetto di compromesso durante la sua
prossima seduta, il 15 novembre. Nell’occasione la CSSS
dovrebbe chinarsi pure sulla probabile nuova proposta dei
cantoni per la retrocessione dei premi pagati in eccesso in
passato.
La Commissione ha infine deciso, a stretta maggioranza (7
a 6) di mantenere la possibilità per le casse malati di fare
pubblicità, negando di conseguenza al Consiglio federale
la possibilità di agire, impedendo ad esempio le vendite telefoniche a domicilio. Il Governo voleva inoltre ottenere la
competenza di regolare le spese di pubblicità e di limitare
le Commissioni agli intermediari.
Rocco Bianchi
(“Corriere del Ticino”)
Cassa malati:
si torna ai piedi della scala?
Spese milionarie ed ingente lavoro amministrativo per tornare... alla situazione precedente?
È inutile girare attorno alla torta. L’anno prossimo, 2013,
la cassa malati graverà parecchio di più sul groppone dei
cittadini. Come noto è stato annunciato un aumento medio dei premi compreso tra l’1.1 e il 2.4%. Trattandosi di
medie, c’è chi si troverà a fare i conti con rincari ben superiori a questo. Come è stato detto più volte, l’aumento in
questione è ingiustificato. Il nostro Cantone avrebbe avuto
diritto ad una diminuzione o quanto meno di un aumento
zero.
E quello che non fanno gli assicuratori malattia, lo fa il
Cantone. Infatti quale misura di risparmio per abbellire(?)
468
TRIBUNA MEDICA TICINESE
77 DICEMBRE 2012
il preventivo 2013 il Consiglio di Stato propone tagli anche
ai sussidi per la riduzione del premio di cassa malati, in
ragione del 3.5%. Non è il primo anno che il cittadino ticinese deve fare fronte ad aumenti di premio ingiustificati. È
invece il primo anno che deve fare i conti con tagli lineari ai
sussidi per motivi di risparmio.
Come noto dal 2012 è in vigore il nuovo sistema di calcolo dei sussidi di cassa malati basato non più sul criterio
del reddito imponibile ma su quello del reddito disponibile
semplificato. Il cambiamento, che “suona bene” in teoria,
comporta una radiografia della situazione finanziaria del
cittadino per poter calcolare nel modo più preciso possibile
il sussidio di cui necessiterebbe. Fin qui tutto bene. Ma poi
la teoria si scontra con l’applicazione pratica, in quanto: a)
non è possibile eseguire una radiografia così precisa come
la si vorrebbe e soprattutto b) non ci sono i soldi per coprire tutta la lacuna di reddito; addirittura con il Preventivo
2013 si vogliono ridurre i fondi ulteriormente. E allora c’è
da chiedersi quale possa essere il bilancio dell’operazione.
E soprattutto c’è da chiedersi a cosa sia servito mettere in
piedi un imponente apparato amministrativo e informatico
con l’intenzione di calcolare i sussidi con precisione centesimale se già si sa che non li si potrà pagare!
Il ritorno dei morosi
Analoga situazione di verifica con i morosi di cassa malati. Con il 10 gennaio 2012 è entrata in vigore la modifica
della LAMal che ha portato all’abolizione della sospensione
automatica dalla copertura assicurativa per gli assicurati in
mora con il pagamento dei premi o delle partecipazioni: i
cosiddetti morosi, appunto. In cambio di questa rinuncia
i Cantoni si sono visti imporre l’obbligo di rimborsare alle
assicurazioni malattia l’85% dei crediti sfociati in attestati
di carenza beni. Un’operazione dal costo stimato di una
dozzina di milioni. I Cantoni hanno la facoltà di reintrodurre la sospensione per quegli assicurati che sarebbero
finanziariamente nella condizione di pagare i premi ma
non lo fanno. Questa facoltà è stata utilizzata dal Ticino
quale mezzo di pressione per “invogliare” la gente a pagare regolarmente il dovuto. Tuttavia l’accertamento della
reale capacità finanziaria degli assicurati che sono rimasti
indietro coi pagamenti di cassa malati da inizio 2012 è un
compito amministrativo complesso, che è stato scaricato
sui Comuni, i quali lo svolgono dietro compenso da parte
del Cantone.
A Lugano ad esempio per svolgere questo nuovo compito
è stata necessaria l’assunzione di un’unità e mezzo in più.
C’è però da chiedersi a cosa serva veramente tutto l’esercizio – oltre a generare burocrazia, s’intende. Immaginando
che al moroso che dovrebbe pagare ma non lo fa venga
sospesa la copertura, poi cosa succede? Appena questa
persona si ammala con un certa gravità, deve venire curata
comunque nelle strutture pubbliche. Non può certo essere
RASSEGNA DELLA STAMPA
lasciata in mezzo alla strada. Morale: dopo aver speso molti
soldi e svolto abbondante lavoro amministrativo, si rischia
di trovarsi in una situazione simile a quella precedente alla
modifica legislativa LAMal. E allora come dicevano i latini:
cui prodest? A chi giova?
Lorenzo Quadri
(“Il Mattino” 28.10.2012)
USI – L’Uni di Zurigo ha confermato formalmente il suo
interesse
Il master in medicina
si fa sempre più concreto
Martinoli non esclude altre collaborazioni con atenei elvetici. Il master potrebbe partire dall’anno 2014-2015
La collaborazione tra l’USI (Università della Svizzera itailana)
e l’Università di Zurigo per un master in medicina è sempre più concreta. Infatti con una lettera a firma del rettore
Prof. Dr. Andreas Fischer, l’Università di Zurigo (UZH) ha
confermato ufficialmente all’USI la volontà di continuare il
lavoro insieme per valutare la realizzazione di un percorso
di formazione medica congiunto tra i due atenei.
Dopo l’apertura manifestata sin dai primi contatti, la direzione dell’ateneo zurighese ha dunque deciso di formalizzare il
suo interesse per l’iniziativa ticinese e la sua disponibilità a
collaborare con l’USI aprendo una fase di studio congiunta.
Essa dovrà definire forme più precise di un progetto che,
in sostanza, ha come obiettivo di aumentare in modo significativo il numero di studenti annualmente ammessi
agli studi di medicina, immatricolandoli all’USI e istituendo
un corso di studi articolato in un Bachelor (triennio propedeutico) all’Università di Zurigo e in un Master (triennio di
formazione clinica) nella Svizzera italiana, in stretta collaborazione tra l’USI, gli ospedail dell’Ente ospedaliero cantonale (EOC), alcune cliniche private e gli studi medici. Per
il progetto dell’USI risulta indispensabile avere un’Università
di riferimento come quella di Zurigo, ma la collaborazione
è da subito estesa alle altre facoltà svizzere, al fine di accogliere il maggior numero di studenti possibile. “L’Università
di Zurigo è stata da subito la nostra prima scelta, per la
disponibilità dimostrata, per la vicinanza geografica e per
l’alto numero di studenti ticinesi che la frequentano. Siamo
dunque molto contenti che l’UZH abbia voluto dare questo
segnale che potrebbe stimolare anche altre università a lavorare con noi sul progetto. La collaborazione con Zurigo e
infatti privilegiata, ma non esclusiva. Infatti ci sono già stati
contatti con le Uni di Basilea, Berna e Ginevra e sarà importante allacciare legami con Friborgo che forma solo studenti
per il bachelor”, ha commentato il Presidente dell’USI Piero
Martinoli. Lo stesso presidente all’ats ha detto di sperare
che i primi corsi per il master in medicina potranno tenersi
in Ticino dall’anno accademico 2014-2015 e “più realisticamente un anno più tardi. L’idea è quella di arrivare con il
tempo a offrire 100 posti per gli studenti”.
L’idea di istituire un Master in medicina presso l’USI nasce
dalla volontà dell’Università di dare un tangibile contributo a
un acuto problema di livello nazionale, quello della penuria di
medici e in particolare di medici formati in Svizzera. Su un primo mandato del Consiglio di Stato ticinese, è stato eseguito
uno studio di fattibilità dal quale risulta che una formazione
medica a livello clinico nella Svizzera itailana è possibile a due
condizioni: con la collaborazione di altre università svizzere e
con il sostegno delle strutture cliniche pubbliche e private del
Cantone e dei medici operanti sul territorio.
Fra Zurigo e il Ticino esiste, dalla scorsa primavera, un’altra forma di collaborazione nel settore della medicina: il
Cardiocentro Ticino, l’Ospedale universitario di Zurigo e
l’Università di Zurigo hanno siglato un accordo grazie al
quale il Cardiocentro diventa clinica universitaria e istituto
associato dell’Uni di Zurigo.
II progetto di Master in medicina si tradurrà nella consegna
di un secondo rapporto del gruppo di studio al Consigilo di
Stato prima della fine dell’anno.
(“Giornale del Popolo” 10.11.2012)
Lugano – Nessun ricorso in vista sull’ampliamento
Cardiocentro: è quasi luce verde
La proposta di alzare di due piani il nosocomio, osteggiata
in passato da alcuni confinanti, è a un soffio dal ricevere il
nulla osta definitivo dalle autorità
È a un passo dal “settimo cielo” il Cardiocentro Ticino, che
nei giorni scorsi ha infine presentato la domanda di costruzione per la sopraelevazione di due piani del nosocomio.
Il termine per presentare delle opposizioni al progetto è
scaduto ieri ma, poco prima della chiusura dell’ufficio tecnico di Lugano, non era ancora giunto alcun ricorso. Quindi la “luce verde” sta per accedersi, sebbene in certi casi
potrebbe comunque fare fede il timbro postale apposto
su un’eventuale protesta, anche se recapitata fuori tempo
massimo. Forse tanta prudenza può sembrare fuori luogo,
ma il progetto in passato è stato oggetto di alcuni ricorsi, all’epoca della pubblicazione di una variante di piano
regolatore. Ciò nondimeno queste divergenze erano state
appianate, quindi ormai tutto lascia presagire che ci sarà
77 DICEMBRE 2012
TRIBUNA MEDICA TICINESE
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RASSEGNA DELLA STAMPA
il tanto agognato lieto fine. Se così sarà il cantiere potrà
essere aperto già entro la fine dell’anno. La struttura, che
sarà ampliata prevalentemente con degli elementi prefabbricati, sarà per l’appunto rialzata di due piani, senza aumentare quindi l’impronta a terra dell’edificio che attualmente ospita il Cardiocentro, contiguo all’Ospedale Civico.
Nei nuovi volumi saranno costruiti degli spazi amministrativi, studi medici, laboratori, una mensa e altri locali di servizio, su una superficie totale di circa tremila metri quadrati.
L’investimento complessivo per l’opera dovrebbe situarsi
attorno ai dieci milioni di franchi, per una struttura ormai
diventata clinica universitaria, grazie all’accordo stretto
in primavera con l’ateneo di Zurigo. Il progetto definitivo
dell’ampliamento sarà presentato in modo ufficiale dal Consigilo di Fondazione prossimamente.
(GPA)
(“Giornale del Popolo” 14.11.2012)
Studi medici nuovo blocco?
No di associazioni e Cantoni
Le resistenze maggiori provengono dalla categoria, medici
di famiglia compresi, che fanno propria la posizione della
FMH. Quest’ultima critica il Governo per non aver optato per una soluzione differenziata: la moratoria andrebbe
introdotta solo nelle regioni dove sussistono problemi. I
chirurghi svizzeri (SGC) e l’Associazione svizzera dei medici con attività chirurgica ed intensiva (fmCh) denunciano una ripetizione degli errori del passato con l’effetto di
discriminare i giovani. Come il think thank Avenir Suisse,
SGC e fmCh formulano proposte alternative: ad esempio
l’introduzione, a intervalli regolari, di un sistema di attribuzione all’asta di nuovi studi medici. Parallelamente le tariffe
andrebbero diminuite nelle regioni ad alta densità di prestazioni mediche e aumentate in quelle periferiche per renderle più attrattive. L’associazione H+Gli ospedali svizzeri
denuncia il modo precipitoso di agire del Consiglio federale. Fa notare che non si sa se la moratoria precedente abbia
permesso di contenere i costi della sanità. Inoltre l’annuncio della nuova moratoria rischia di indurre un’esplosione
RED.
delle domande di studi medici prima di aprile.
(“Corriere del Ticino” 05.11.2012)
In consultazione il progetto Berset solleva un coro di critiche
La reintroduzione della moratoria sull’apertura di studi medici di specialisti solleva un vespaio. Durante la procedura
di consultaziorie, che si conclude oggi a Berna con un’audizione di tutte le parti interessate, sia i medici sia gli ospedali
e i Cantoni hanno inviato posizioni critiche.
Il progetto di Alain Berset dovrebbe comunque raccogliere
la maggioranza in Parlamento grazie al sostegno di PS, PPD
e PBD. La misura, limitata ad un periodo di tre anni, entrerebbe in vigore dal prossimo aprile, ossia a soli 16 mesi
dalla soppressione della precedente moratoria applicata
per dieci anni (dal 2010 limitata ai soli specialisti). Sinistra
e centro sono disposti a rilanciare la misura a patto che
rimanga provvisoria. Entro i prossimi tre anni il Consiglio
federale promette di presentare nuove misure che evitino
a lungo termine la carenza di medici in alcune regioni o
specializzazioni e la sovrabbondanza in altre.
UDC e PLR si oppongono per principio a una distorsione
delle libertà economica e professionale. La misura introduce una sorta di garanzia per i vecchi medici ed esclude dal
sistema i più giovani, scrive il PLR. I due partiti, assieme a
santésuisse, sostengono che il solo modo per lottare contro la valanga di aperture di nuovi studi sia di ammettere
per le casse malattia la libertà di stipulare contratti con medici di loro scelta (la cosiddetta Iibertà di contrarre).
Secondo la Conferenza dei direttori cantonali della sanità
(CDS) la soluzione provvisoria è “troppo rigida”: fissa infatti valori massimi per cantone, per categoria di medici
nonché una densità media di studi.
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TRIBUNA MEDICA TICINESE
77 DICEMBRE 2012
Cancro - Stiamo vincendo o perdendo
la battaglia?
Lugano ospita un altro importante simposio medico, venerdì e sabato al Grand Hotel Villa Castagnola, organizzato
dal prof. Franco Cavalli con il dr. Alberto Costa della Scuola
Europea di Oncologia di Milano (ESO). Si tratta del “World
Oncology Forum” che porterà in città un centinaio di medici,
ricercatori, manager ma anche politici e giornalisti scientifici
da tutto il mondo. Tutti si confronteranno con la domanda:
“Stiamo vincendo o perdendo la guerra contro il cancro”? La
questione si basa sulla constatazione che il numero di malati
di cancro è in aumento ovunque e la malattia sta diventando anche un problema sociale vista la diminuzione di risorse
economiche che rende difficile per tutti l’accesso alle cure.
Gli aspetti principali trattati nella due giomi di Lugano riguarderanno la frequenza dei tumori, le linee di ricerca attuali
e i risultati terapeutici ottenuti. Tenendo presente anche le
grandi differenze geografiche nella diffusione della malattia.
I giornalisti porranno le domande, gli esperti cercheranno di
rispondere attraverso una serie di seminari. Tra i presenti il
ministro italiano della salute Renato Balduzzi e il suo omologo messicano Salomon Chertorivski, oltre al prof. Umberto Veronesi fondatore dell’ESO trent’anni fa. Il Forum fa da
trampolino di lancio dell’orrnai classico Simposio sui linfomi
che sempre il prof. Cavalli organizza da anni sempre a Lugano e che per la città costituisce anche una prezisorsa turistica.
(“Corriere del Ticino” 25.10.2012)