Complicanze Vs Fallimenti Nei Casi
Protesici Su Pilastri Naturali: Aspetti
Biologici E Biomeccanici
Obiettivi della realazione
 Definire complicanze e fallimenti in protesi.
 Identificare i parametri clinici di valutazione.
 Identificare i fattori di rischio.
 Valutare l’applicabilità dei dati della letteratura nella pratica clinica.
E possibile utilizzare il trattamento basato sull’evidenza scientifica in protesi?
Pjetursson.Lang (2008)
Prosthetic treatment planning on the basic of scientific evidence.
J.oral Rheab 35: (suppl.I) 72-79.
Non esistono studi controllati randomizzati( RCT) in protesi
Per identificare (80%povver- 5% significance level) una differenza clinicamente rilevante al
fallimento annuale uno studio a due braccia necessita di:-1060 pazienti follow-up di 5 anni
oppure oppure > 500 pazienti follow-up per 10.
Il relatore spiega che per identificare una differenza clinicamente significativa fra due
terapie avremmo bisogno di uno studio su oltre 1000 pazienti seguiti per 5 anni oppure
500 pazienti seguiti per 10 anni.
L' evidenza scientifica piu alta è legata alle revisioni sistematiche della letteratura le quali
nella ricerca in protesi fissa hanno dei limiti
Limiti e bias delle revisioni sistematiche
Innanzitutto per quanto riguarda le revisioni sistematiche ci sono delle delle difficoltà a
raccogliere i dati.
Sono analisi retrospettive
risentono dei criteri di impostazione della revisione stessa
Eterogeneità dei dati
Studi prospettici VS studi retrospettici
Differenze di parametri di valutazione
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La qualità dei dati
Studi osservazionali
Follow-up brevi
Scarsità di dati individuali
La quantità di dati
Mancanza di studi RCT
Elevati drop–out
Il relatore continua sottolineando come un altro fattore di confusione sia quello della
mancanza di consenso generale sulla definizione di cosa sia un fallimento, un insuccesso,
un successo o una complicanza.
Sono state prese le definizioni date dal consensus del 2007.
Zollner, Belser ( 2007 ) Factor influencing survival of reconstructions. Consensus
report of working group 2. Clin. Oral. Impl. Res. ( suppl. 3 ) 114 – 116
Successo
FDP che rimane immodificata e che non ha richiesto alcun intervento durante il periodo
di osservazione.
Successo riferito al complesso abutment - reconstruction
Sopravvivenza
FDPche è presente in situ a prescindere dalle condizioni in cui versa.
In questo riguardo alla sopravvivenza del complesso abutment - reconstruction
Dobbiamo distinguere in sopravvivenza della protesi ( reconstruction )che può essere
ancora in situ con o senza modifiche e sopravvivenza del pilastro ( abutment )
Il relatore continua con una analisi dei dati di 5 metanalisi
Scurria et al (1998)
Creugers et al (1999)
Creugers, Kreulen (2003)
Tan et al (2004)
Pjetursson et al (2007)
La sopravvivenza a 5 anni è del 90-92% a 10 anni del 74-75%
Il relatore analizza gli studi osservazionali che sono serviti per costruire queste
metanalisi.
Karlsson ( 1986 )
Lindquist e Karlsson ( 1989 )
Valderaugh (1993 )
Valderaugh e Jokstad ( 1997 )
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Goodacre ( 2003 )
Walton ( 2003 )
De Baker et. all. (2008 )
Possiamo notare che:
Il follow up è molto ampio 10 - 25 anni
Ci sono varie tipologie di FPDs es. molte sono in oro resina, altre in metallo ceramica
Alcuni studi sono realizzati in ambito universitario altri in ambito privato
Travate lunghe confrontate con travate brevi e travate con cantilever
Il dato cumulativo di questi studi da un range molto ampio:
Spravvivenza a 20 anni che va dal 66 al 83 %
Il relatore sottolinea coma questo dato così ampio non ci aiuta a capire come funzionano
queste protesi nel tempo.
Il dato di letteratura più aggiornato deriva dalla revisione sistematica di Pjetursson del
2007
Pjetursson Et Al (2007):
Comparison of survival rates of tooth supported fixed dental proteses (FDPs) and implantsupported FDPs and single crowns (SCs). Clin Oral Impl. Res (suppl.3) 97-113.
Successo: FDP convenzionale che rimane immodificata e che non ha richiesto alcun
intrevento durante il periodo di osservazione
STUDI
FOLLOW-UP
FDP
numbers
NUMBERS OF
COMPLICATIO
NS
ESTIMATED
SUCCES
RATE 5
YEARS
Walton 2002
7.4 years
515
45
93.5%
Libby 1997
8.4 years
89
13
91.8%
Fayyad al
Raffe
1996
5.1 years
156
56
70.2%
ReichenGraden 1989
6.4 years
73
17
83.3%
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Total
Summary
Estimate
(95% ci)
833
131
84.3
Polled data
(72.3-91.5%)
Il successo cumulativo per FDPs convenzionale a 5 anni è del 84,3 %
Successo: FPD CANTILEVER CHE RIMANE IMMODIFICATA E CHE NON HA
RICHIESTO ALCUN INTERVENTO DURANTE IL PERIODO DI OSSERVAZIONE.
STUDI
FOLLOW-UP
FDP numbers
NUNBERS OF
COMPLICATION
S
ESTIMATED
SUCCES
RATE 5
YEARS
Hammerle
(2000)
7.4 Years
51.5
39
82.8%
Decok (1996)
8.4
89
41
75.8%
Carlson (1996)
5.1
156
10
62.1%
Palmquist
(1993)
5.1
156
10
n.a
RudtzJoerdensen
(1990)
5.0
41
8
81.5%
Reichen- Graden 6.2
(1989)
71
4
05.7%
Total summary
estimate (95%
ci)
391
119
79.4%
(73.9-83.8)
Il successo cumulativo per FDPs con cantilever a 5 anni è del 79,4%
Classicamente le complicanze in FDPs sono classificate in:
Complicanze biologiche e Tecniche
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Complicanze biologiche
Carie
Endodontiche
Parodontali
Complicanze tecniche
Frattura del moncone
Perdita di ritenzione
Frattura del rivestimento
Frattura della struttura
Frattura del pilastro ricostruito
Il relatore sottolinea come questa classificazione sia molto schematica e spesso vi è
sovrapposizione tra cause biologiche e tecniche.
Complicanze biologiche
Carie
Endodontiche
Parodontali
Analizzando sempre i dati della revisione sistematica di Pjetursson del 2007
Pjetursson Et Al (2007):
Comparison of survival rates of tooth supported fixed dental proteses (FDPs) and implantsupported FDPs and single crowns (SCs). Clin Oral Impl. Res (suppl.3) 97-113.
Sopravvivenza FDPs convenzionali a 5 anni 93, 8%
Sopravvivenza FDPs convenzionali a 10 anni 89, 2%
Le complicanze biologiche erano:
Endodontiche nel 6, 1 %
Carie nel 4, 8 %
Parodontali 0.4%
Analizzando invece i dati della revisione sistematica di Pjetursson del 2007 su FDPs
con cantilever
Sopravvivenza FDPs con cantilever a 5 anni 91, 4%
Sopravvivenza FDPs con cantilever a 10 anni 80, 3%
Le complicanze biologiche erano:
Endodontiche nel
17,9 %
Carie nel 4, 7 %
Parodontali 0.5%
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l relatore sottolinea come l' unico dato che si discosti sia quello endodontico per il resto
sia FDPs convenzionali che FDPs con cantilever hanno le stesse percentuali di complicanze
biologiche.Se però questo dato lo affiniamo ulteriormente eliminando due studi. Owall et
all. 1991 Int. J. Prosthod. Carlsson e Yontchev ( 1996 ) J. Oral. Rehabl.
Che includono due riabilitazioni cross arch sostenute da due canini in mandibola vediamo
come il dato della complicanza endodontica diventa del 5, 4 % molto simile al dato della
protesi convenzionale che è del 6,1 %.
Analizzarre i dati e fare diagnosi delle varie complicanze presenta quindi delle difficoltà.
Il relatore continua analizzando un' altra complicanza biologica: la carie.
La diagnosi sia clinica che radigrafica di carie è molto difficile da fare su elementi
protesizzati.
Le radiografie non migliorano la diagnosi di carie secondaria nel caso di denti con restauri
Zoellner et al (2002) secondary caries in crowned teeth: correlation of clinical and
radiografic findigs J Prosthetic Dentistry 88:314-9
Il relatore sottolinea un dato di estrema importanza.
Con margini protesici aperti o imprecisi l' incidenza di carie è molto più
elevata infatti vediamo nella tabella sottostante come su pilastri protesici con corone con
margini accettabili vi sia una incidenza di carie secondaria del 24,9 % mentre su pilastri
protesici con corone con margini inaccettabili vi sia una incidenza di carie secondaria del
60,6% .
Questo dato clinicamente assume un enorme valore e impone al clinico una accurata
ricerca dell' adattamento marginale dei manufatti protesici durante la prova delle
mesostrutture sia utilizzando materiali tradizionali quali la metallo ceramica ma anche con
i nuovi materiali quali l' ossido di zirconio ( zirconia)
Zoellner et al (2002)
Table VII
.correlation of
quality of crown
margins to number
of carius abutment
teeth
Crown Margins
Acceptable
Not Acceptable
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Total
Total
683
137
820
Caries free
515
54
567
Secondary caries N
170
83
253
Secondaries
caries %
24.9%
60.6%
31%
Carie e perdita di ritenzione
Carie e perdita di ritenzione sono distinte come complicanze le une tra le cause biologiche
l' altra tra le cause meccaniche in realtà sono strettamente collegate tra di loro.
Goodacre (2003) int.J.Prost:
Carie primo caso di fallimento in protesi fissa.
Lindquist,Karlsson (1998) int.J.Prost:
Carieè secondaria alla perdita di ritenzione.
Incidenza della carie su pilastri FDPs
Valderaugh al 1993 3.3% a 5 anni
Pjetursson et al 2007 4.8% a 5 anni
Karlsson 1986 8.1 % a 5 anni
Hammerle et al 2000 8% a 10 anni
Goodacre et al 2003 18% a 15 anni
Libby et al 1997 21.3% a 15 anni
L' incidenza della carie sui pilastri FDPs è molto variabile e questo dipende dalla selezione
del pziente dalla modalità in cui è eseguita la protesi dal progrmma di mantenimento
L' incidenza di carie aumenta comunque nel tempo
Fallimento FPDs per carie
De Bacher 2008 8.8%
Pjetursson et al 2007 1.6%
Tan t al 2004 2.6%
Holm et al 2003 7%
Sundh e Olman 1997 4.3%
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Decock et al 1996 19.7%
Valderaugh 1991 6.7%
Il dato cresce sempre nel tempo
Featherstone in un lavoro pubblicato on line
nel Settembre 2010 analizza ia fattori din rischi per carie in pazienti trattati con FDPs
Featherstone D.B. et All. Early view Sept. 2010
Fattori di rischio per la carie:
anamestici
Pregressa cariorecettività
 Nessun controllo per + di 6 mesi
 Limitata esposizione a fluorazione
 Spazzolamento meno di una volta a l giorno
 Riduzione flusso salivare
 Frequenti spuntini tra i pasti
 Stili di vita
 Basso status socio-economico
 Basso livello educativo
Fattori di rischio per carie:
clinici
 Elevati Str. Mutans et Lactobacillus
 Scarso flusso salivare (< 0,07 ml a minuto)
 Elevato numero di restauri
 Elevato indice di placca
 Recessioni
 Restauri incongrui ( margini aperti)
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 Protesi fisse
 Protesi rimovibili
 Accentuata morfologia dentale
Complicanze endodontiche
Wu Shemesh, Wesselink (2009)
Limitation of previously published systematic reviews evaluating the outcome of
endodontic treatment. Int. Endod.J.42:8;656-666.
La dignosi sovrastima il successo endodontico
L'Assenza di radiotrasparenza periapicale è considerate un successo.
La radiografia convenzionale non è in grado di diagnosticare correttamente la presenza di
lesioni peri-apicali.
Spesso estrazioni e ritrattamenti sono esclusi dall’analisi dei dati.
Elevato drop-out degli studi (>50%)
Recentemente di l' introduzione di tecniche quali la CONE BEAM computed tomography
( CBCT ) ha facilitato la diagnosi di lesioni apicali.
Diagnosi endodontica radiologica
Reit,Hollander (2007)
Radiographic evolution of Endodontic Therapy and the influence of observer varation.
European Journal of Oral Sciences, 91:205-213.
Questo studio confronta la diagnosi radiologica di 3 radiologi con 3 endodontisti e si è visto
che solo nel 37% dei casi vi era accordo diagnostico di periapice normale tra endodontisti e
radiologi
3 Radiologici 3 Endodontisti
199 Canali Trattati
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Caratteristica Valutata
Grado di Accordo
Aumento dello spazio parodontale
6%
Insufficienza. cura canalare
12%
Adeguata cura canalare
25%
Presenza di lesione periapicale
27%
Area periapicale normale
37%
La variabilità di risultti tra gli studi clinici e radiografici, in terapia endodontica, può essere
in parte spiegata dalla difficoltà nel definire e utilizzare criteri omogenei di diagnosi
radiologica periapicale.
La variabilità dei risultati in terapia endodontica è dovuta alla difficoltà della
diagnosi periapicale.
Cause di fallimento endodontiche:
Ikbal et al. (2003) A retrospective analysis of factors associated wich the periapical status
of restored endodontically terated teeth Int J Prosth 16. 31–38
Chugal et al. ( 2007 ) Endodontic treatment outcome: effect of the permanent
restoration. Oral Surg Oral Med Oral Pathal Oral Endod 104:576-582
Aquilino e Caplan ( 2002)Relationship between crown placement and the survival of
endodontically treated teeth. JProsth Dent 87;256-263
 Lesione periapicale iniziale
 Qualità dell’otturazione scanalare
 Quantità di tessuto dentale coronale residuo
 Qualità del perno e/o ricostruzione
 Qualità del fit della corona
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In PDFs la complicanza endodontica più frequente è la perdita di vitalità dell’elemento
pilastro.
Jokstad e Mjor ( 96)
Pjetursson ( 2007)
Tan K. et al ( 2004)
Palmquist e Swartz ( 93)
Karlsson (86)
Bergehnoltz (84)
Il relatore si sofferma ad analizzare alcune pubblicazioni riguardanti le complicanze
endodontiche in pilastri di FDPs.
Una revisione sistematica di Tan del 2004 che indica come L' incidenza a 10 anni della
perdita di vitalità di pilastri protesici sia intorno sia del 10%.
Tan K. et al ( 2004): Clin Oral Impl Res 15: 654–666
De Backer et al (2008) evidenzia come: 3–unit FDPs con almeno un pilastro RCT
falliscono 3 volte di più rispetto a FDPs con pilastri vitali. Da 17.6% a 39.6%.
Aquilino e Caplan ( 2002): Denti trattati endodonticamente senza copertura falliscono
6 volte di più rispetto a denti coperti con corona.
Pjetursson et al (2007): Che indica come il trattamento endodontico rappresenti una
cospicua fonte di complicanze per la protesi.
5–year rates failure per endo: 6.1%, FDPs → 17.9% cantilever FDPs
Da cosa dipende allora la scelta di devitalizzare o meno?
 Dipende dalla scelta della preparazione protesica.
 Preparazione radicolare
 Anatomia e posizione dentale
 Dente sano o rfacimento protesico
Il relatore conclude l' analisi delle complicanze endodontiche citando la revisione
sistematica di Tan del 2004
Tan K. et al ( 2004): Clin Oral Impl Res 15: 654–666 che indica come L' incidenza a 10
anni della perdita di vitalità di pilastri protesici sia intorno sia del 10%.e come le fratture
radicolari incidano in circa il 2.1 % in pilastri trattati endodonticamente .
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La raccomandazione è che procedure protesiche, procedure endodontiche e procedure
parodontali devono concorrere al controllo dei fattori di rischio.
Valutazione parodontale
Valutazione parodontale
Sondaggio parodontale
Registro indici di placca
Radiografie endorali
Papapanou P.N. et L. (1990 ) Periodontal treatment needs assessed by the use of
clinical and radiographic criteria. Comm Dent Oral E pidemiol 18: 113–119
Il ralatore cita uno studio di Papapanou del 1990 dove si evidenzia che se si individua come
limite della soglia del trattamento parodontale 4 mm o più di sondaggio verranno trattati il
98 % dei pazienti e un terzo dei siti in quei pazienti.
Se prendiamo come limite della soglia del trattamento 6mm o più tratteramo molti meno
pazienti all' incirca il 54%.
Complicanze parodontali in protesi
Dobbiamo valutare due situazioni
Paziente parodontopatico dove valutiamo l' effetto della malattia parodontale sulla protesi.
Scarsa compliance
Parodontite aggressiva
Lulic et al. (2007)Clin Oral Impl Res 18 ( suppl 1 ): 63–72
Paziente parodontalmente sano dove valutiamo l' effetto del restauro sul tessuto
parodontale.
Errata esecuzione della terapia o una violazione dell' attacco sovracrestale.
Tan K. et al ( 2004): Clin Oral Impl Res 15: 654–666
Il relatore cita la revisione sistematica della letteratura sulle complicanze parodontali in
protesi pubblicata da Pjetursson nel 2007. che da come dato di complicanze solo il 0,4%.
Questo dato deriva dal fatto che la maggior parte degli studi in protesi escludono i pazienti
parodontopatici.
Il relatore riferisce come l' unico lavoro pubblicato su pazienti pardontopatici sia quello di
Lulic del 2007 che è una metanalisi di 5 studi condotti in Svezia dal gruppo di Lindhe e
Nyman che presentano casi limite con protesi sostenuta da pochissimi pilastri e spesso con
cantilever molto lunghi.
Tali studi, condotti in ambiente universitario con protocolli estremamente controllati, sono
stati molto importanti ed hanno dimostrato come pilastri con supporto parodontale
estremamente ridotto potessero supportare una FDPs.
Lulic et al 2007 Clin Oral Impl 18 ( suppl 1): 63– 72.
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Di venta però molto difficile applicare questi rigidi protocolli in clinica
Il dato sorprendente è che se vengono paragonati i dati della sopravvivenza della protesi a
10 anni.
Lulic et al.( 2007 ) FDPs in pazienti parodontopatici e con cantiliver fallimento a 10 anni
solo del
3.6%
Pjetursson et al. (2004 )FDPs con cantilever in pazienti sani fallimento a10 anni del
18.2%.
Tan K. et al ( 2004): FDPs convenzionale in pazienti sani fallimento a10 anni del 10.9 %
Secondo il relatore il dato si spiega tenendo conto che i lavori complessi descritti da Lulic
condotti in Svezia sono una prova di efficacia ( efficacy ) cioè la capacità di una tecnica di
dare un risultato positivo in un ambiente molto controllato.
Mentre i lavori di Pjetursson et al. 2004 riguardano la cosi detta effectivess cioe la capacità
di una tecnica di dare effeetti positivi in una popolazione più ampia e meno controllata.
Procedure protesiche, procedure endodontiche e procedure chirurgiche parodontali
devono concorrere a ottenere un bilanciamento nella gestione della complicanza e nel
controllo dei fattori di rischio.
Protesi nei pazienti parodontali
Risk managment
Diagnosi
Errata diagnosi es. non distinìguendo tra parodontite aggressiva e parodontite cronica
comporta un aumento del ridìschio
Livello paziente
OR per estrazione
Diagnosi iniziale 2.4
Agressiva Vs Cronica
Eickholtz et al. ( 2008 ) Tooth loss after active periodontal therapy, I: patiente-related
factors for risk, prognosis and quality of autocome.J Clin Periodontal 35-246-251
Controllo dell' infezione a
Se lasciamo tasche prima della finalizzione aumentiamo il rischio
Livello dente
OR per estrazione
PPD = 5 mm 7.7
PPD= 6 mm 11.0
PPD= 7 mm 64.2
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Matuliene et al ( 2008) Influence of residual prockets on progression of periodontitis
and tooth loss: Result after II years of maintenance. J Clin Periodontal 35:12-19
Anatomia dentale sfavorevole
Se non trattiamo le forcazioni aumentiamo il rischio
Forcazione
OR per estrazione
No Forca 1.0
Forcazione 20.0
Forcazione trattata 7.0
Carnevale G. et al. (2007) Long Term effects of supportive therapy in periodontal
patient treated with fiber retention osseous resective surgery.III tooth extrations during
active and supportive therapy. J Clin Periodontal 34:342-348
Terapia di mantenimento
Terapia di supporto regolare porta ad una riduzione delle complicanze
Riduzione di carie e di parodontite ricorrente Axelson et al (2004): the long term effect of a
plaque control program on tooth mortality caries and periodontal disease in adults.J
clinical Periodontology 31:749-757.
Se non viene fatta una terapia di supporto regolare abbiamo un' alta incidenza di
complicanze si passa da un fallimento parodontale su pilastri protesici del 0,4 % q livelli
molto più alti come dimostarno questi due lavori
Ikai et al. (2010) a rectrospettive study of fixed dental prostheses without regular
maintenance. J Prosth Res (early View sept 2010)
Fayyad,AL Rafee (1997) Faillure of dental bridges IV: Effect of Supporting periodontal
ligament J Oral Rehabil 24:401-403
Dott. Paolo Manicone
Il Dott. Manicone inizia la sua relazione parlando delle complicanze tecniche
Complicanze tecniche
Frattura del moncone
Perdita di ritenzione
Frattura del rivestimento
Frattura della struttura
Frattura del pilastro ricostruito
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Il relatore riferendosi alla metanalisi di Pjetursson de 2007 illustra un'altra classificazione
delle complicanze tecniche che adotta un criterio strutturale riferito a problemi legati al
coinvolgimento singolo o associa to delle tre componenti dell' unità protesica.
Pjetursson Et Al (2007): Comparison of survival rates of tooth supported fixed dental
proteses (FDP 5) end implant-supported
PDP3 and single crowns (SC5). Clin Oral Impl. Res (suppl.3) 97-113.
Classificazione delle complicanze tecniche seguendo un criterio strutturale
riguardo le tre componenti dell' unità protesica
Pilastro
Cemento
Restauro
Complicanze tecniche
Pjetursson et al. (2007)
Conventional FDPs A 5 anni sopravvivenza del 93.8 %
Frattura del pilastro 1%
Perdita di ritenzione 3.3 %
Frattura dei materiali 1.6%
Conventional FDPs A 10 anni sopravvivenza del 89,2%
Cantilever FDPs a 5 anni sopravvivenza del 91,4 %
Frattura del pilastro 1.2 %
Perdita di ritenzione 8.4 %
Frattura dei materiali 3 %
Cantilever FDPs a 10 anni sopravvivenza del 80.3 %
Il dato significativo è la differenza tra i due gruppi per quanto riguarda la perdita di
ritenzione a 5 anni, Conventional FDPs 3.3 % Cantilever FDPs 8.4%
Messi a confronto i due gruppi si evidenzia disomogeneità nelle tipologie dei restauri.
Oro resina 45 % –54%
Metallo ceramica 6% – 17%
Ceramica integrale 0%
Non era specificato il tipo di restauro nel 38%–40% dei casi
Fallimenti del Pilastro protesico
Fratture radicolari.
Fratture coronali.
Perdite di ritenzione del perno.
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1. fratture radicolari verticali
Costituiscono la complicanza più difficile da trattare e da affrontare. In base ai dati forniti
dagli autori citati i denti devitalizzati che necessitano di estrazione per frattura verticale
vanno dall' 8%( Zadik 2008) al 11% (Fuss,1999)
Dati secondo il relatore sottostimati per diagnosi incompleta o errata.
Fuss Z. Lusting J. Tamse A (1999) Prevalence of vertical root fractures in extracted
endodontically treated teeth. Int Endod. J; 33:283-286
Zadik Y , Sandler V,Bechor R Salehrabi R. (2008) Analysis of factor related to
extraction of endodontically treated teeth: Oral Surg Oral Med Oral Pathal Oral Radiol
Endod; 106: 31-5
Complicanze e o fallimenti sono correlate al tipo di elemento dentale coinvolto nella
frattura. Una delle cause principali di frattura è dovuta in primis dall' utilizzo perni-endo
canalari fusi a causa dell' effetto cuneo.
Fattori critici legati al perno che possono determinare l'aumento di incidenza di fratture
verticali.
Disegno del perno
Effetto ferula
Carico occlusale
Altra causa di frattura verticale può essere iatrogena es. dovuta a compattazione della
guttaperca durante procedure endodontiche. Nel caso in esame il relatore sottolinea come
vi sia stato fallimento del restauro protesico precedente a causa della frattura verticale ma
si sia potuto recuperare il pilastro protesico pluriradicolato con una rizectomia.
2. Fratture coronali
Dente vitale
Dente non vitale
Evento traumatico
Distacco struttura dentale residua
Distacco materiale da restauro
Effetto combinato
Fattori critici per le fratture coronali
Presenza o assenza effetto ferula
Estensione della frattura
Quantità di struttura dentale residua
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3 Perdita ritenzione del perno in assenza di frattura radicolare
Fattori critici per perdita ritenzione del perno
Disegno del perno
Cementazione inadeguata
Carie secondarie
Mancanza di Effetto ferula
Carico occlusale
La complicanza può essere reversibile con possibiltà di mantenere il pilastro o irreversibile
con perdita del pilastro protesico.
il relatore sottolinea come la gestione della complicanza è correlata al grado di
coinvolgimento del pilastro protesico.
Cemento
Perdita di ritenzione
Questa complicanza interessa l' interfaccia del cemento nei suoi aspetti microstrutturali e
biomeccanici.
La revisione sistematica della letteratura fatta da Edehoff nel 2007 su 125 articoli aveva lo
Scopo di definire l’impatto del tipo di cemento e delle modalità di cementazione sulla
longevità di differenti tipi di FPDs.
Edehoff D. et al (2007) Clin Oral Impl Res.2007;18(suppl.3) : 193-204.
Molto importanti per l' asdesione risultavano
Le Caratteristiche del restauro
Le Proprietà dei cementi
Alcune Covariabili cliniche quali il tipo di preparazione, il materiali del buildig up, le
condizioni del campo operatorio.
Il relatore continua analizzando gli aspetti microstrutturali e biomeccanici che coinvolgono
l' adesione del cemento e individuando i fattori critici che la caratterizzano.
Aspetti microstrutturali dell' adesione
Fattori critici
Uniformità dell’interfaccia
Riduzione della concentrazione degli stress meccanici
Controllo dei fattori esterni sull’integrità della interfaccia
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Eick JD. Johnson LN. Fromer JR. Neuman AW (1972). Surface topografhy: its
Influence on wetting and adhesion in a dental adhesive system. J Dent Res ; 51:780-788
Aspetti biomeccanici dell' adesione
Fattori critici
Ritenzione micromeccanica
La forma di resistenza ( capacità del clinico )
I quali hanno un effetto sulla distribuzione degli stress a livello dell' interfaccia del
cemento
Wiskott HW. (1999) Compressive and tensile zones in the cement interface of full
crown : A tecnical note on the concept of resistance J Prosthodont;8:80-91
I restauri di tipo adesivo sono il gruppo tra le varie soluzioni protesiche di cementazione
che hanno la più alta incidenza di decementazione come complicanza o fallimento.
Sailer 2007
La distribuzione dei carichi è determinante infatti nei settori posteriori vi è un amento
della decementazione di circa dell' 8%. rispetto ai settori anteriori dove i carichi occlusali
sono minori
Perdita della ritenzione:
Cause
Fit marginale impreciso
Dissoluzione del cemento
Preparazione inadeguata
Mobilità del pilastro
Covariabili cliniche
Occlusione
Design preparazione
Controllo umidità
Materiale build up
Struttura dentale residua
Ruvidità superficie
Posizione margine
Posizione dentale
E’ possibile conoscere il processo sequenziale degli eventi per classificare le complicanze e i
fallimenti?
Si: se possiamo controllare la situazione clinica iniziale
No: se il contributo è multifratturale e l’evento si è gia verificato.
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Effetto combinato della perdita della ritenzione.
Cause biomeccaniche: frattura e mobilita del pilastro.
Cause biologiche: preparazione inadeguata e/o carie secondaria.
Cause merceologica: dissoluzione del cemento,fit marginale impreciso.
Complicanze del Restauto
Selezione dei materiali
Aspetti biomeccanici
Fallimento meccanico
Selezione del materiale
Fattori investigati negli studi clinici
Tipologia dei materiali
Condizioni occlusali
Posizione del restauro
Design protesico
Fattori responsabili
fallimento biomeccanico
Studi in vitro
Proprietà dei materiali
Condizioni di carico
Limiti strutturali
Design protesico
Natura multifattoriale della performance protesica
Non esiste un singolo test che possa predire che un restauro possa avere un tempo di
durata ne un tempo di fallimento.
Il relatore continua analizzando una metanalisi dl 2007
Anusavice KJ, Kakar K, Ferree N. (2007) Which mechanical and phisical testing
methods are relevant for precicting the clinical performance of ceramic-based dental
prostheses? Clin. Oral.Impl.Res 18(Suppl.3) ,218-231
Revisione sistematica su 193 studi clinici di cui ne individua 13 il cui scopo è determinare
le relazioni potenziali tra dati biomeccanici ottenuti in vitro e performance clinica di FDPs
ceramizzate.
Fallimento meccanico
crack
chipping
Fallimento adesione
Frattura strutturale
Frattura interfaccia
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Conclusioni
Non esiste alcun test in vitro eseguito singolarmente che possa predire la performance
clinica di questi restauri.
Questo implica la natura probablistica del fallimento clinico di protesi in metallo ceramica
o in ceramica integrale a causa della variabilità dei parametri clinici e della necessità di
metodi standardizzati di valutazione.
Relazione tra successo e complicanze
I fattori responsabili delle complicanze sono di due tipi:
Legati alle procedure cliniche
Legati alle procedure realizzative
Materiali
Design protesici
Effetti del processo termico
Porosità
Parametri clinici
Adesione ritenzione
Fattori critici
Esperienza sull’operatore
Protocolli di lavorazione
Profilo di rischio del paziente ( compliance, cariorecettività)
Dobbiamo inserire anche il concetto di Covariabilità : che riguarda i parametri da
considerare negli studi inclusi nelle metanalisi, pooled data.
Ad easempio nella metallo ceramica abbiamo fattori legati:
All' operatore: progetto protesico, preparazione pilastri
Alle procedure di laboratorio, progetto sulla struttura metallica, Interfaccia ceramicametallo
Delaminazione del rivestimento ceramico
Cause tecniche:
Mancata compensazione stress da contrazione
Microfratture intrinseche
Framework inadeguato
Vuoti nella ceramica
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Cause cliniche :
Traumi
Parafunzioni non compensate
Preparazione inadeguata
Occlusione instabile
Ozcam M. (2003) Fracture reasons in ceramic-fused-to-metal restorations. J Oral
Rehabil: 30:265-9
Zirconia
Per le complicanze con FDPs in zirconia si ha un con follow-up medio da 5-7 anni:
Chipping 10-15%
Delaminazione
Frattura frameork 3%
Sono le complicanze che si riscontrano più frequentemente utilizzando la zirconia. come
mesostruttura per FPDs
Sono follow up molto bassi a circa 36 mesi
Variabilità delle soluzioni protesiche ( corone singole, ponti a 3 o 5 unità)
Ozkur R ( 2010) J. Prostodont; 19: 64–68
Al Arnleh B. J. Ora.l Rheabil; 37: 641–652
Metallo ceramica vs All ceramica FDPs
Il dott Landi conclude sottolineando come molti fattori concorrano per determinare la
longevità di un restauro
Fattori legati al paziente: suscettibilità individuale e compliance
Fattori clinico operativi: abilità del clinico e criteri di scelta
Fattori tecnico realizzativi: abilità del tecnico e scelta dei materiali
Di grande importanza rimane il valore strategico nella scelta del clinico.
Conclusioni
La complicanza aumenta il rischio del fallimento
La Progressione di complicanze e fallimenti non segue un modello lineare
L’interpretazione dei dati della letteratura deve essere confrontata con l’esperienza clinica
attuale in relazione alla selezione di materiali.
A causa della complessività delle variabili da controllare e della difficoltà a seguire gli studi
clinici randomizzati protesici, nella terapia protesica, i dati della letteratura possono
dare degli orientamenti terapeutici generali non danno quindi certezza sull’esito
del restauro.
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