expert article _ estetica dentale
Extreme Smile Makeover
Risoluzione clinico-estetica di una dismorfia
facciale dento-scheletrica di classe III
Autore_Valerio Bini, Italia
_Introduzione
_Web Article
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è presente sul sito
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L’influenza dell’aspetto dento-facciale sull’attrattiva fisica e sull’autostima è stata ampiamente studiata da vari autori, i quali hanno palesemente dimostrato come la morfologia dentale
e la relativa estetica giochino un ruolo fondamentale e determinante sulla percezione della
bellezza e, indirettamente, sulla determinazione
del successo sociale di un individuo.
È inoltre possibile affermare che l’aspetto
fisico, l’autostima e la capacità di intraprendere
relazioni interpersonali sono tra loro profondamente correlati. Pertanto, risulta possibile pensare che anche la struttura scheletrica facciale
abbia un grande impatto estetico e psicologico,
che può essere certamente più marcato rispetto
alla sola morfologia dentale.
Il caso clinico trattato in questo lavoro potrebbe contribuire a identificare una tipologia di
pazienti che, difettosi di alcuni fattori anatomico-strutturali determinanti la percezione della
bellezza, sono loro malgrado protagonisti di una
vera e propria dismorfofobia, che deve essere
di aiuto nel momento in cui vengono pianificati specifici interventi chirurgici, ortodontici e
cosmetico-odontoiatrici.
ipersviluppo in senso verticale. Al fine di effettuare una corretta diagnosi di III classe scheletrica, possiamo distinguere diverse forme.
In relazione al piano sagittale:
_ III classi ipomaxillari-normomandibolari;
_ III classi ipomaxillari-ipermandibolari;
_ III classi con open bite dento-scheletrico.
In relazione alla dimensione verticale scheletrica:
_
III classi scheletriche normoverti-bite;
_
III classi scheletriche deep-bite;
_
III classi scheletriche open-bite.
La III classe dentaria è caratterizzata da rapporti di mesio-occlusione. La cuspide mesiovestibolare del primo superiore cade distalmente
al solco vestibolare del primo molare inferiore.
Generalmente l’overjet è diminuito e quasi sempre negativo.
Per quanto riguarda i rapporti tra scheletrico
e dentale, non sempre le classi coincidono; cardine di un corretto approccio globale e di una
precisa diagnosi è la disamina di un insieme di
indagini ed esami che comprende un accurato
esame clinico e obiettivo, lo studio dei modelli
di gesso, delle fotografie del viso e delle arcate e
i risultati derivanti dall’esame dell’ortopantomografia e dall’analisi cefalometrica delle teleradiografie del cranio.
_Cenni sulle III classi
scheletrico-dentali
_Caso clinico
Le classi III comprendono un vario gruppo
di forme cliniche caratterizzate in prevalenza da
una riduzione della crescita sagittale e trasversale del mascellare superiore rispetto alla crescita
della mandibola, che può presentarsi non conforme allo standard morfologico e/o tendente a
Il paziente, maschio di anni 41 presentava una dismorfia da malocclusione di III classe
scheletrica e dentale ipodivergente con protrusione mandibolare con asimmetria destra del
terzo medio inferiore del volto dovuta a laterodeviazione della mandibola.
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Fig. 1a
Fig. 1b
Fig. 1c
Fig. 1d
Fig. 1e
Fig. 1f
Le foto extraorali evidenziamo il disturbo
estetico con diminuzione delle dimensioni del
terzo inferiore del viso e l’appiattimento del profilo (Figg. 1a-f). L’esame cefalometrico condotto
sul telecranio conferma la diagnosi (Figg. 6a-c).
Per quanto riguarda l’esame obiettivo intrao-
rale, le fotografie relative all’analisi statica e dinamica rendono evidente il primo contatto del gruppo incisivi con successivo scivolamento in avanti
della mandibola con inversione del morso, così
come i modelli in gesso riprodotti ci consentono accertare il disturbo masticatorio (Figg. 5a-c);
Figg. 1a-f_Esame obiettivo extraorale
iniziale.
Figg. 2a-h_Esame obiettivo intraorale
iniziale.
Fig. 2a
Fig. 2b
Fig. 2c
Fig. 2g
Fig. 2d
Fig. 2e
Fig. 2f
Fig. 2h
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Figg. 3a-e_Superfici dentali
discromiche e alterate
morfologicamente con processi
cariogeni in corso.
Figg. 4a-c_Modelli tridimensionali
in gesso per studio.
Fig. 4a
Fig. 3a
Fig. 4b
Fig. 3b
Fig. 4c
Fig. 3c
Fig. 3d
Fig. 3e
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le superfici dentali si presentano discromiche e
alterate nella loro morfologia sia per il rapporto
malocclusivo sia per la presenza di tessuto dentale interessato da processi cariogeni (Figg. 2a-h,
Figg. 3a-e, Figg. 4a-c).
La risoluzione di questo caso clinico estetico
è di tipo multidisciplinare specialistico coinvolgente l’ortodonzia, la chirurgia maxillo-facciale
ortognatica e l’odontoiatria estetica, sia nella sua
componente protesico-conservativa sia in quella
cosmetico-dentale.
La concertazione dei tre specialisti al relativo
piano di cura prevede comunque un approccio
iniziale di tipo restaurativo degli elementi dentali
compromessi che, affidato all’odontoiatra estetico, viene effettuato con terapie conservative
facendo uso di restauri anatomico-funzionali in
materiale composito.
Da notare che già in questa fase è molto importante progettare il futuro sorriso del paziente,
partendo proprio dall’elemento dentale nella sua
morfologia (Figg. 8a-c); viene pertanto studiato
sui modelli una sorta di progetto virtuale che dovrà risultare affidabile nel movimento di trazione
ortodontica (adesione dei brackets alle faccette
in composito) e nel rapporto che gli stessi elementi avranno nella nuova occlusione postchi-
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rurgica seguente al riposizionamento scheletrico
dei mascellari.
Data l’impossibilità di fare affidamento sulla
crescita scheletrica per compensare il forte divario sagittale tra l’arcata superiore e l’inferiore, che determina l’inversione del morso tipica
di questa classe di malocclusioni, il trattamento
dovrà prevedere il riposizionamento chirurgico
dei mascellari.
L’obiettivo ortodontico è finalizzato alle manovre chirurgiche: infatti, compito dell’ortodontista è eliminare tutte le compensazioni dentali e
sistemare la dentatura nella fase prechirurgica,
in modo da potere permettere gli spostamenti
ossei pianificati (Figg. 9a-i).
In questo caso, si è programmata una chirurgia sia mascellare che mandibolare.
L’intervento chirurgico effettuato ha come
risultato un avanzamento del mascellare superiore di 11 mm a destra e 4 mm a sinistra, con
impattazione di 4 mm relativo al I quadrante e
relativo bloccaggio a mezzo di miniplacche; per
quanto riguarda la mandibola, viene arretrata con tecnica Obwegeser-Dal Pont di 4 mm a
destra e 1 mm a sinistra, con seguente blocco
elastico (Figg. 10a-b).
Ad una fase prechirurgica di allineamento dei
denti guidata dall’ortodontista, seguita dall’intervento di chirurgia ortognatica affidata al chirurgo maxillo-facciale, si prevede quindi una seconda fase ortodontica (Figg. 11a-e, Figg. 12a-d)
per la rifinitura dell’occlusione (Figg. 13a-g) nella
quale vengono predisposti gli spazi protesici al
fine di poter accogliere implantoprotesi nei siti
35 e 46 (Figg. 14a-b, Fig. 15).
_Aspetti psicologici
Dal momento in cui le terapie hanno avuto
origine sono trascorsi circa 28 mesi, periodo durante il quale il paziente deve essere valutato e
assistito anche, e soprattutto, dal punto di vista
psicosomatico, dato per scontato il fatto che
“lui” è il vero protagonista di questa complessa
vicenda clinica.
Figg. 5a-c_Analisi estetico
morfologica del viso con proiezione
cefalometrica.
Figg. 6a-c_Esame cefalometrico
condotto sul telecranio.
Fig. 5a
Fig. 5b
Fig. 5c
Fig. 6a
Fig. 6b
Fig. 6c
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Fig. 7_Ortopantomografia.
Proprio per questi motivi si decide di lasciare
il soggetto in una fase di riposo terapeutico assistito (espressamente richiesto dal paziente),
periodo durante il quale verranno effettuati i
routinari controlli odontoiatrici al fine di poter controllare il follow-up chirurgico, ortodontico e soprattutto lo stato conservativo
degli elementi dentali trattati durante la fase
iniziale con terapie conservative, facendo uso
di restauri anatomico-funzionali in materiale
composito.
Il periodo ha una durata di circa 3 anni, e
in questo lungo spazio temporale il paziente
scopre di sé nuove realtà percepite proprio su
Fig. 8a
Fig. 8b
Figg. 8a-c_Restauri anatomico
funzionali in materiale composito
preortodontici.
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Fig. 8c
Fig. 7
base psicologica; dobbiamo infatti ricordare
che la dismorfofobia, che è stata la protagonista delle implicazioni psicologiche del paziente
per l’intero arco della vita, ha lasciato posto
alla realizzazione dei desideri e aspettative,
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Figg. 9a-i_Ortodonzia prechirurgica.
Fig. 9a
Fig. 9b
Fig. 9c
Fig. 9d
Fig. 9e
Fig. 9f
Fig. 9g
Fig. 9h
Fig. 9i
obiettivo realistico spiegato dall’odontoiatra
all’inizio dell’iter terapeutico.
Il sorriso è un’espressione facciale strettamente legata alle emozioni e allo stato psicologico di una persona; finalmente il paziente
prova un senso di autostima e inizia a percepire concretamente il risultato del trattamento,
che ormai deve solo essere completato a livello cosmetico.
Va sottolineato che i problemi e le preoccupazioni di ogni paziente devono essere valutati in rapporto alla sua personalità, peculiarità che l’odontoiatra non deve trascurare in
questi casi clinici, così come non deve forzare i
tempi conclusivi alla terapia se il paziente non
si sente pronto.
_Odontoiatria estetica
e cosmesi dentale
Questa è la fase terapeutica più importante
per il paziente, il raggiungimento di un risultato
che all’inizio sembrava quasi insperato, conclusione di un lungo periodo durante il quale il viso
e il sorriso hanno già subito drastiche modifiche
(Figg. 16a-c). Riconsiderando il primo approccio
al caso clinico e formulando una seconda fase
analitico-diagnostico-estetica, si concretizza il
definitivo Smile Dental Design che viene proposto al paziente attraverso la visione del relativo
set fotografico digitale sul monitor del computer
(Figg. 17a-b), seguente al quale viene costruita in
laboratorio la ceratura diagnostica.
Figg. 10a-b_Blocco elastico
immediato postchirurgico.
Fig. 10a
Fig. 10b
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Dal wax up, visione tridimensionale di quanto
disegnato virtualmente, si decide di preparare il
mock up in resina che, in accordo con il paziente, viene inserito sugli elementi dentari e lasciato
in situ per qualche giorno al fine di poter fugare
ogni dubbio su come si presenterà il futuro sorriso (Figg. 18a-e). Trascorso questo breve periodo,
il paziente concerta con l’odontoiatra e l’odontotecnico le eventuali modifiche che diventeranno
la realtà dei manufatti protesico-cosmetici.
L’ultimo atto di questo complesso caso clinico prevede il posizionamento di weeners ceramiche in disilicato di litio (Figg. 19a-d) che, rispetto
al prototipo, saranno leggermente modificate
soprattutto riguardo alla simmetria degli stessi
elementi (Figg. 20a-i, 21a-c); infatti, il clinico e
il paziente decidono di “movimentare armonicamente” il gruppo incisivo superiore affinché l’allineamento dentale sia il più naturale possibile,
prevedendo quindi alcune piccole imperfezioni.
Il sorriso gioca un ruolo primario non solo
nella gradevolezza di un viso, ma anche nell’esprimere l’individualità di una persona.
Non si può quindi “stampare” sulla bocca dei
pazienti un sorriso preconfezionato, per quanto
possa essere costituito da elementi di per sé perfetti ma, utilizzando la sensibilità artistica, occorre saper modificare o eliminare ciò che stona
non solo con il contesto fisico, ma anche caratteriale di una persona.
Fig. 11a
Figg. 11a-e_Ortodonzia
postchirurgica.
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Fig. 11b
Fig. 11c
Fig. 11d
Fig. 11e
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Figg. 12a-d_Esame extraorale: viso
del paziente frontale-laterale durante
la fase ortodontica postchirurgica.
Fig. 13a
Fig. 12a
Fig. 12b
Fig. 12c
Fig. 12d
Fig. 13b
Fig. 13c
Fig. 13f
Fig. 13g
Fig. 13d
Fig. 13e
Figg. 13a-g_Esame intra-extraorale
dopo rifinitura dei rapporti occlusali.
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Fig. 14a
Fig. 14b
Fig. 16a
Fig. 15
Fig. 17a
Fig. 16b
Fig. 16c
Fig. 17b
Figg. 14a-b_Esame RVG
implantoprotesi in situ elementi 35, 46.
Fig. 15_Ortopantomografia di
controllo posttrattamento chirurgicoortodontico-implantare.
Figg. 16a-c_Aspetto elementi dentali
prima del restauro clinico-cosmetico.
Figg. 17a-b_Dental Smile Design.
Figg. 18a-e_Mock up gruppo frontale
in situ.
Fig. 18c
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Fig. 18a
Fig. 18d
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Fig. 18b
Fig. 18e
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Fig. 19a
Fig. 19b
Fig. 19c
Fig. 19d
Fig. 20a
Fig. 20b
Fig. 19a-d_Manufatti di prova
biscotto delle faccette ceramiche.
Figg. 20a-d_Veener in prova per
esame colore (foto con luce neutra).
Fig. 20c
Fig. 20d
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Figg. 20e-i_Veener cementate
in situ e rapporti labiali: integrazione
biologica ed estetica dento-facciale.
Fig. 20e
Fig. 20f
Fig. 20g
Figg. 21a-c_Fasi sequenziali
del sorriso del paziente:
armonia delle forme.
Fig. 21a
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Fig. 20h
Fig. 20i
Fig. 21b
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Fig. 21c
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È necessario quindi spiegare ai pazienti che
a donare un bel sorriso non sono i denti privi di
qualsiasi difetto, tanto da sembrare fatti in serie.
Occorre invece inserire elementi dentali che, proprio grazie a piccole imperfezioni o irregolarità
di forma o colore, riescano a integrarsi armoniosamente con il contesto del viso, dando così un
risultato naturalmente bello e non artefatto.
_Conclusioni
La valutazione estetico-funzionale di questo caso clinico nella sua totalità, non può che
influenzare positivamente il paziente, ormai
protagonista di autostima e di nuove positive
implicazioni psicologiche. Dall’esecuzione di un
singolo restauro dentale al piano di trattamento
di riabilitazione orale complesso, l’odontoiatra è
chiamato a raggiungere risultati ottimali di integrazione biologica ed estetica dento-facciale,
in questo caso frutto di un team professionale
specialistico.
È da sottolineare la necessità di avere un
rapporto di feeling con il paziente; la qualità del
trattamento odontoiatrico dipende infatti dal
rapporto di fiducia che si può così instaurare tra
odontoiatra e paziente ad ogni appuntamento.
La serenità del paziente di non essere deluso nelle aspettative del rapporto umano darà serenità
al professionista e a tutto il team odontoiatrico.
_bibliografia
1. G.B. Garino, U. Capurso, F. Polastri,
F. Garino, Il momento del trattamento ortodontico delle curve
occlusali in chirurgia ortognatica:
effetti funzionali ed estetici nelle
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Strohmenger, Impatto Psicologico
della classe scheletrica facciale.
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3. G. Gürel, La scienza e l’arte delle
faccette in ceramica, 2004.
4. P. Magne, U. Belser, Restauri adesivi in ceramica dei denti anteriori.
5. W. Geller, D.A. Terry, Odontoiatria
estetica e ricostruttiva, 2012.
6. R.E. Goldstein, Change your smile.
Scopri come può cambiarti la vita
un nuovo sorriso.
7. S. Koirala, Smile Design Wheel: un
approccio pratico alla progettazione del sorriso. Cosmetic Dentistry 2. 2010.
_autore
Valerio Bini, Libero professionista, diploma di Odontotecnico, laurea in Odontoiatria e
Protesi Dentaria presso l’Università degli Studi di Genova, svolge la professione occupandosi
di Odontoiatria Estetica e Cosmesi dentale, avvalendosi delle tecniche e tecnologie più
attuali allo stato dell’arte. Consulente in Odontoiatria ad Indirizzo Estetico. Relatore in
Congressi Internazionali di Medicina e Odontoiatria Estetica. Autore di pubblicazioni su riviste
internazionali di Estetica Dentale, Cosmesi Odontoiatrica e Digital Dentistry. Membro ESCD
(European Society of Cosmetic Dentistry). Socio IAED (Italian Accademy of Aestetic Dentistry). Socio SIED
(Società Italiana Estetica Dentale).
Hanno partecipato alla realizzazione del caso clinico:
Prof. Fausto Polastri
Laurea in Medicina e Chirurgia presso l’Università degli Studi di Parma. Specializzazione in
Odontostomatologia e in Chirurgia Maxillo Facciale presso l’Università degli Studi di Torino. Direttore
della S.O.C. di Chirurgia Maxillo Facciale dell’Ospedale “Cardinal Massaia”, già Ospedale Civile, di
Asti. È stato titolare dell’insegnamento di Chirurgia Speciale Odontostomatologica presso la Scuola
di Specialità in Chirurgia Maxillo Facciale dell’Università degli Studi di Torino e presso la Scuola di
Specialità di Chirurgia Orale del Polo Universitario San Luigi di Orbassano (TO).
Dott. Ermenegildo Ferla
Laureato in Odontoiatria e Protesi dentaria presso l’Università degli Studi di Torino, esercita l’ortodonzia
in maniera esclusiva. È socio della Società italiana di Ortognatodonzia bioprogressiva (SIOB) e
dell’Associazione italiana di Gnatologia (AIG).
Odt. Roger Pagano
Titolare di Laboratorio Odontotecnico. Ceramista dedito alla Protesi Estetica e Cosmesi Dentale.
Diplomato nel 1987, titolare di laboratorio dal 1990, frequenta corsi di modellazione gnatologica con
Dieter Schulz, corsi di ceramica con Aoshima, Bepi Spina, Vinci, Leriche, Ferrarelli, Mutone.
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