episodio di MUS
1) presenza di sintomi somatici
2) indagini medico-strumentali effettuate per i
sintomi
3) assenza di anomalie
4) decisione del paziente che le sue sensazioni
dolorose o fastidiose siano sintomo di una
malattia
indici del numero di MUS/episodi
dolore mammario: 0,8
gastroenterologia: 0,72
lombalgia: 0,69
cefalea: 0,62
dolore toracico: 0,48
dolore pelvico: 0,28
disturbi urinari: 0,28
rinite/sinusite: 0,12
disturbi visivi: 0,12
diabete: 0,2
psoriasi: 0,2
etichette di MUS
• dolore toracico atipico (cardiologia)
• s. temporomandibolare, dolore facciale atipico
(odontoiatria)
• acufeni (otorinolaringoiatria)
• s. ipoglicemica (endocrinologia)
• dispepsia funzionale, s. intestino irritabile
(gastroenterologia)
• ipersensiblità chimica multipla (m. del lavoro)
• dolore lombare (ortopedia)
• s. da iperventilazione (pneumologia)
• trauma cranico chiuso (neurologia-riabilitazione)
• fibromialgia, s. della fatica cronica (reumatologia)
Chronic fatigue syndrome
• A case of chronic fatigue syndrome is defined by the presence of:
• Clinically evaluated, unexplained, persistent or relapsing fatigue that is of
new or definite onset; is not the result of ongoing exertion; is not
alleviated by rest; and results in substantial reduction of previous levels of
occupational, educational, social, or personal activities; and
• Four or more of the following symptoms that persist or recur during six or
more consecutive months of illness and that do not predate the fatigue:
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–
–
–
Self-reported impairment in short-term memory or concentration
Sore throat
Tender cervical or axillary nodes
Muscle pain
Multijoint pain without redness or swelling
Headaches of a new pattern or severity
Unrefreshing sleep
Postexertional malaise lasting ≥24 h
Chronic fatigue syndrome
Chronic fatigue syndrome (CFS) is characterized by debilitating fatigue and several
associated physical, constitutional, and neuropsychological complaints. Pts are twice
as likely to be women as men and are generally 25-45 years old. The CDC has
developed diagnostic criteria for CFS based upon symptoms and the exclusion of other
illnesses. The cause is uncertain, although clinical manifestations often follow a viral
illness. Many studies have attempted, without success, to link CFS to infection with
EBV, a retrovirus, or an enterovirus. Depression is present in half to two-thirds of pts,
and some experts believe that CFS is fundamentally a psychiatric disorder.
CFS remains a diagnosis of exclusion, and no laboratory test can establish the
diagnosis or measure its severity. Fortunately, CFS does not appear to progress. On the
contrary, many pts experience gradual improvement, and a minority recover fully.
NSAIDs alleviate headache, diffuse pain, and feverishness. Antihistamines or
decongestants may be helpful for symptoms of rhinitis and sinusitis. Although the pt
may be averse to psychiatric diagnoses, features of depression and anxiety may justify
treatment. Nonsedating antidepressants improve mood and disordered sleep and may
attenuate the fatigue.
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Sleep & Energy-Related Symptoms
Incapacitating fatigue*
Post-exertional malaise* (extreme fatigue after exercise, lasting 24 hours or more)
Poor stamina
Unrefreshing sleep*
Flu-Like Symptoms
Pain in joints without swelling or redness* (can be constant or move between joints)
Muscle aches* and/or weakness
Sore throat*
Headaches of a new type, pattern or severity*
Tender lymph nodes
Chronic cough
Nausea
Recurrent flu-like illness
Other Pain/Sensation-Related Chronic Fatigue Syndrome Symptoms
Morning stiffness
Earache
Irritable bowel syndrome (IBS), as an overlapping condition (abdominal pain, nausea, diarrhea, bloating)
Numbness
Tingling and/or burning sensations in the face or extremities (paresthesia)
Chest pains (Always treat chest pain as a serious condition warranting immediate medical care.)
Jaw pain (possibly TMJ, as an overlapping condition)
Cognitive Symptoms (Brain Fog)
Short-term memory or concentration problems*
Word-finding difficulties/impaired speech (dysphasia)
Inability to comprehend or retain what is read
Inability to calculate numbers
Impaired reasoning
Spacial disorientation
Mental fogginess
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Psychological Symptoms
Depression, as an overlapping condition
Irritability
Anxiety
Panic attacks
Personality changes
Mood swings
Sensitivities & Intolerances
New or worsening allergies
Sensitivities to noise, light, odors, foods, chemicals or medications
Sensitivity to heat and/or cold, causing symptoms to be worse
Alcohol intolerance
Cardio & Respiratory Symptoms
Irregular heartbeat
Neurally mediated hypotension (dizziness & balance problems upon standing)
Shortness of breath
Frequent, hard to treat respiratory infections
Learn more: Cardiac Symptoms in Chronic Fatigue Syndrome
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General Symptoms
Low-grade fever or low body temperature
Visual disturbances (blurring, light sensitivity, eye pain, worsening vision, dry eyes)
Chills & night sweats
Excessive sweating
Dry mouth & eyes (called sicca syndrome)
Rashes
Tinnitus (ringing in the ears), as an overlapping condition
Unexplained weight changes
Muscle twitching
Seizures
Recurrent infections
Frequent canker sores
History of herpes simplex or shingles
Premenstrual Syndrome (PMS), as an overlapping condition
Endometriosis, as an overlapping condition
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Subtype 1
This is one of the more severe subtypes. Effects are cognitive, musculoskeletal, sleep-related and
anxiety/depression.
Subtype 2
This is one of the more severe subtypes. Effects are musculoskeletal, pain and anxiety/depression.
Subtype 3
This subtype has the mildest symptoms.
Subtype 4
This subtype is dominated by cognitive issues.
Subtype 5
Effects are musculoskeletal and gastrointestinal.
Subtype 6
This subtype is dominated by post-exertional malaise (extreme crash after exercise or exertion.)
Subtype 7
This is one of the more severe subtypes. Effects are pain, infections, musculoskeletal, sleep-related,
neurological, gastrointestinal, neurocognitive and anxiety/depression.
interventi psicologici in
psicosomatica
linee guida del management
1) stabilire una relazione medico-paziente di tipo
terapeutico
2) limitare la discussione sui problemi psicologici a
ciò che risulta accettabile per il paziente
3) incoraggiare il controllo del paziente sui sintomi
4) rinforzare comportamenti positivi per la salute
5) stabilire la tempistica per il follow-up
linee guida del management
1) stabilire una relazione medico-paziente di
tipo terapeutico
accettare i sintomi
fornire informazioni
incoraggiare la co-responsabilità
linee guida del management
2) limitare la discussione sui problemi
psicologici a ciò che risulta accettabile per il
paziente
fornire interpretazioni sul rapporto mente-corpo
senza prevaricare sulla tendenza del paziente
a vedere i due ambiti separati
linee guida del management
3) incoraggiare il controllo del paziente sui
sintomi
“autoterapia”
esercizio fisico, rilassamento, stile alimentare,
hobby
linee guida del management
4) rinforzare comportamenti positivi per la
salute
scoraggiare i benefici del “ruolo del malato”
incoraggiare obiettivi realistici
linee guida del management
5) stabilire la tempistica per il follow-up
listen therapy
1) ascoltare i problemi del paziente senza
interrompere
2) mostrare attenzione attiva attraverso il canale
non verbale
3) incoraggiare il paziente a trovare nuove
soluzioni
4) dare suggerimenti realistici, ma lasciare che sia il
paziente a scegliere tempi e modalità di messa
in atto
5) discutere con calma le soluzioni alle quali il
paziente si oppone in modo oppositivo
lettera di consultazione psichiatrica
1) programmare gli appuntamenti in modo
regolare
2) esame obiettivo
3) evitare procedure invasive e non necessarie
4) evitare espressioni come “è un fatto nervoso”
stepped care nei medically
unexplained symptoms
1) MUS non complicati: non comunicare solo i risultati
negativi degli esami ma confortare e spiegare l’insorgenza
dei MUS, rendere il paziente attivo nel monitoraggio dei
sintomi
2) MUS complicati: avvisare il paziente dei pericoli del
comportamento abnorme di malattia.
inquadramento nell’ottica psicosociale
considerare t. medica (antidepressivi)
fissare gli appuntamenti con regolarità
3) in caso di inefficacia continuare a vedere il paziente ma
inviarlo ad uno specialista (psicoterapeuta)
4) trattamento multidisciplinare (riabilitazione, fisioterapia,
psicoterapia).
Psicoanalisi e psicosomatica
• La psicoanalisi si dovrebbe astenere da
trattare i disturbi che non siano psichicamente
scomponibili
• Il problema della alexitimia
Psicoanalisi e alexitimia
• L’antitesi del processo psicoanalitico
• Rappresenta la più comune causa singola del cattivo
risultato o del fallimento di una psicoterapia psicoanalitica
• I problemi principali sono dovuti a:
– Limitata capacità introspettiva
– Difficoltà a comunicare le emozioni
– Ridotta capacità di identificazione dei motivi psicologici dei
comportamenti
– Ridotta capacità di uso di strumenti psicologici per la
regolazione emotiva
• Deficit vissuti con significati transferali e controtransferali
Principi di terapia psicoanalitica in
psicosomatica
• Assenza di interpretazioni classiche
• Educazione del paziente a riconoscere e differenziare
gli affetti
• Focalizzazione sulle espressioni comportamentali delle
emozioni
• Uso delle manifestazioni affettive come segnali
• Rinforzo dei potenziali sublimatori
• Funzione del terapeuta come container delle parti
scisse
• Modifica della forma più che del contenuto della
comunicazione
Assenza di interpretazioni classiche
• La questione non è di fare giungere il paziente
all’insight ma di fare esperire pienamente
emozioni e quindi di fare tollerare una parte di
sé spesso negata, non riconosciuta ed evitata.
Educazione del paziente a riconoscere
e differenziare gli affetti
• Il paziente deve essere educato a:
– Riconoscere che sta provando emozioni
– Differenziare che tipo di emozione il paziente stia
provando a partire dalla distinzione tra piacevole e
spiacevole
– Nominare le emozioni per poterle esprimere
– Differenziare emotions da feelings
Focalizzazione sulle espressioni
comportamentali delle emozioni
• Il terapeuta deve lavorare sulle espressioni
comportamentali delle emozioni per arrivare
alle rappresentazioni mentali
Uso delle manifestazioni affettive
come segnali
• Invitare il paziente a stabilire dei legami fra ciò
che sta provando e ciò a cui sta pensando o
alle preoccupazioni che stanno dietro i
pensieri su cui si sta concentrando, e quindi a
ciò che accade nella sua vita normale che il più
delle volte gli appare lontano da quanto
avviene in seduta
• Lavorare sugli aspetti onirici
Rinforzo dei potenziali sublimatori
• Rinforzare tutte quelle esperienze che
consentono di non “agire” direttamente le
emozioni ma inserirle in una cornice più
controllata e di tonalità positiva
– Giochi, passatempi eccetera hanno questa finalità e
spesso l’intervento si risolve nel semplice rafforzare
queste attività
– Le attività prima saranno comportamentali e poi
permetteranno di vivere la dimensione positiva delle
emozioni in antitesi a quella negativa (dolore, fastidio
ecc.) ma anche di annullamento (rilassamento)
Funzione del terapeuta come
container delle parti scisse
• Contenitore delle emozioni del paziente (che
ha paura di parlare)
• Io ausiliario esterno (genitore affettivo della
AT) per il controllo e la gestione delle emozioni
Modifica della forma più che del
contenuto della comunicazione
• Psiconalisi come terapia espressivo-supportiva
• Fare esperienze emotive e poter pensare agli
“affetti”
– riduce la scissione interna
– È una forma di esperienza emotiva correttiva
Il modello analitico in psicosomatica
• Vicinanza al modello cognitivo:
– Valorizzazione delle esperienze (emotive)
– Uso dell’esperienza emotiva in seduta
– Uso di tecniche extra-analitiche (biofeedback)
– Atteggiamento educativo del terapeuta
• Focus del terapeuta sulla dimensione affettiva
– Di vissuto
– Di espressione
Il modello cognitivocomportamentale in psicosomatica
• Nella prospettiva cognitivo-comportamentale i
disturbi psicosomatici derivano dal modo in
cui il paziente:
– Elabora le sensazioni corporee (percezione)
– Pensa ai propri sintomi (cognizione)
– Agisce in rapporto ad essi (comportamento)
Infezioni, infiammazioni, fastidi fisiologici
Precedenti esperienze di malattia
Aumentata intensità
Attenzione selettiva
Sovrageneralizzazione, catastrofismo
Ansia per la salute, pensiero dicotomico
Percezione
Rappresentazione di malattia
Comportamento di malattia
personalità
Amplificazione somatosensoriale
Attese
Stress
Psicopatologia
Predisposizione
Genetica, attaccamento,
traumi precoci
Nevroticismo, eventi stressanti,
carico allostatico
Comportamento
S. Fisici
Rinforzo ambientale, guadagno secondario
Evitamento, disabilità. Rapporto sociale
Incertezze medico-diagnostiche
Le 3 P (Deary et al., 2007)
• Predisponenti: fattori genetici, attaccamento,
traumi, stress, nevroticismo
• Precipitanti: attenzione selettiva,
amplificazione
• Perpetuanti: circolo vizioso percettivocognitivo-comportamentale, attribuzione
cognitiva di malattia
CBT in psicosomatica
• Strategie cognitive:
– Diario: monitoraggio delle situazioni scatenanti e
di recupero
– Dialogo “socratico” per evidenziare i pattern di
pensiero disfunzionale e suggerire il problem
solving
– Training sui pattern attentivi
– Immaginazione guidata
CBT in psicosomatica
• Strategie “fisiologiche”
– Biofeedback
– Traing autogeno
– Meditazione
– Yoga
– Autoipnosi
–…
CBT in psicosomatica
• Strategie “comportamentali”
– Esposizione allo stimolo ansiogeno
– Anxiety management
– Time management
ACBT Woolfolk e Allen (2007)
• Aiuta il paziente ad accedere a emozioni
implicite ed elaborare risposte adeguate a
livello cognitivo
• È un approccio eclettico con elementi
Rogersiani e gestaltici
• Comprende 10 sedute (10-20 settimane)
• Rilassamento, modificazioni comportamentali,
ristrutturazione cognitiva, consapevolezza
emotiva, abilità interpersonale
ACBT Woolfolk e Allen (2007)
• Alleanza terapeutica
• Training di rilassamento
– Respirazione diaframmatica: 2 volte al dì dapprima
in ambienti “protetti” poi durante la vita
routinaria, per 5-10 minuti
– Contrazione e decontazione dei gruppi muscolari
(12)
• Modificazione dei comportamenti
– Regolarizzazione delle attività
– Gestione del tempo
ACBT Woolfolk e Allen (2007)
• Ristrutturazione cognitiva:
– Diario
– Lista delle emozioni
– Sedia vuota
– Lavoro sulle credenze e sul pensiero dicotomico
• Abilità interpersonali:
– Ruolo di malato
– Abilità assertive
– Rapporto con gli altri significativi
Prove di efficacia
Sintomi
somatici
Fatica cronica
Colon irritabile
Dolore addominale
Dolore lombare
Dolore toracico
Cefalea
s. temporo-mandibolare
Acufeni
S. Bocca urente
Fibromialgia
S. Somatiche
Ipocondria
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Sintomi
psicologici Funzionamento
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