SUPSI - Scuola Universitaria Professionale della Svizzera Italiana
Dipartimento Sanità
Master of Advanced Studies in Clinica Generale – 2011/12
Progetto Open.ICU
La terapia intensiva aperta all’Ospedale Regionale di Mendrisio
Claudio Speroni
Progetto Open.ICU
i.
Indice
Pagina
1) Abstract
2) Introduzione
3) Parole chiave
4) Descrizione del progetto
5) Quadro teorico di riferimento
6) Evidenze scientifiche a supporto del modello aperto
7) Rilevanza clinica del progetto
8) L’approccio narrativo nel modello aperto
9) Implicazioni con il ruolo di esperto clinico
10) Analisi della situazione di partenza
11) Scopo, obiettivi, outcome
12) Le fasi del progetto
13) Fase preliminare di studio e progettazione
14) Studio dei contesti
15) Preparare l’apertura
16) Diagramma di Gantt
17) Analisi dei costi
18) BAVIQ: studio pre-post
19) National Survey: Swiss ICUs Visiting Policies
20) Conclusione
21) Ringraziamenti
22) Contatti
23) Bibliografia
24) Elenco allegati
3
4
8
8
10
11
16
18
20
20
23
24
26
28
29
30
31
32
40
52
53
53
54
56
Allegato 1
Allegato 2
Allegato 3
Allegato 4
Allegato 5
Allegato 6
Allegato 7
57
58
62
95
100
102
106
Informativa per la famiglia
Questionario BAVIQ
Risultati dello studio BAVIQ
Questionario Survey
Elenco delle terapie intensive contattate
Tabella dati Survey
Programma congresso
2
Progetto Open.ICU
1.
Abstract
Le terapie intensive nascono storicamente come reparti chiusi con un forte orientamento
all’isolamento dal mondo esterno: questa chiusura si esplica attraverso barriere temporali,
che consentono le visite solo durante limitate brecce di tempo, barriere fisiche, quali
l’obbligo d’indumenti protettivi o altri presidi similari, ed infine, ma non certo ultime come
importanza, barriere relazionali che tendono a impedire o frammentare la comunicazione
tra i componenti del triangolo relazionale, cioè curanti, paziente e famiglia.
Le ragioni della chiusura sono riconducibili preminentemente al persistere di una cultura
medica paternalistica e, atteggiamento ancora diffuso, ad un paventato rischio infettivo
che ne giustificherebbe la chiusura stessa a protezione del paziente.
La letteratura scientifica ha già dimostrato non solo l’assenza di un addizionale rischio
infettivo nei reparti di terapia intensiva aperti, bensì le evidenze hanno ormai da molti anni
documentato i benefici che la transizione ad un modello aperto può indurre.
Attualmente in Svizzera l’apertura totale delle terapie intensive è ancora estremamente
limitata (2,7% dei reparti di area critica), con una mediana di 8 ore giornaliere di visita
concesse ai familiari. Nel Canton Ticino, a parte l’Ospedale Regionale di Mendrisio, non vi
sono altri reparti di terapia intensiva aperti 24 ore su 24.
Il reparto di medicina intensiva dell’ Ospedale Regionale di Mendrisio ha deciso, sulla
base delle evidenze scientifiche e di positive esperienze già vissute altrove, di abolire le
barriere temporali, fisiche e relazioni, coscienti che esse non siano in alcun modo
necessarie alla cura dei pazienti critici.
Nel mese di aprile 2012 è stato elaborato il progetto Open.ICU, che ha poi consentito
l’implementazione del modello aperto a partire, in via sperimentale, dal settembre dello
stesso anno ed in via definitiva dal gennaio 2013.
3
Progetto Open.ICU
2.
2.1
Introduzione
L’importanza della letteratura tra scienza e narrazione.
Esiste già di per sé una risposta, esplorando con attenzione una letteratura che non è
quella scientifica, cioè quella che abitualmente indaghiamo per tentar di trovare soluzioni
ai nostri incessanti quesiti clinici. E’ una letteratura fatta di narrazioni, vissuti, biografie.
Una letteratura che non racconta dati, bensì emozioni. Una letteratura che fa capire il
punto di vista dell’altro.
2.2
La letteratura della narrazione: emozioni e riflessioni in terapia intensiva
L’esperienza della solitudine
“ Sopra di me un soffitto bianco.
L’infermiera si aggira con passi d’ovatta.
Ogni tanto entra il dottore con un altro dottore e si scambiano frasi che non capisco ma
che suonano come minacce.
Darei molto perché arrivassero la mia amica o tuo padre, meglio ancora i miei genitori:
m’era parso di udirne le voci.
Invece non viene nessuno fuorché quei due col camice bianco. ”
Oriana Fallaci, Lettera a un bambino mai nato, 1a edizione 1975, Rizzoli, Milano
Il ritorno alla vita
“ C’era davvero un vaso di fiori al di fuori di quella finestra, in fondo, ed erano proprio
gerani rossi. Ero sicura, anche senza occhiali. Quel vaso lo rivedo tutti i giorni e tutte le
volte che qualcuno mi parla della rianimazione. La mia rianimazione aveva un vaso di fiori,
un modesto vaso di fiori che non sapeva di essere un potentissimo richiamo alla vita,
quella normale. Altre cose continuano a commuovermi: il saluto di un medico, da lontano,
anche lui vicino ai gerani. Mi è parso che abbia incrociato il mio sguardo e mi ha salutato
con la mano. Come faccio a farvi capire quanto è grande una cosa così? Forse
l’umanizzazione della medicina consiste nel rendere la vita dei malati più normale
possibile. Una buona normalità. ”
Lucia Fontanella, La comunicazione diseguale, 1a edizione 2011, il Pensiero Scientifico Editore, Roma
4
Progetto Open.ICU
Riflessioni
“ E’ una letteratura che parla in modo schietto e sincero di vita vissuta e di quegli aspetti
della vita stessa che non possono e non devono essere medicalizzati, ma come il corpo
necessitano di cure appropriate. Degno di cura è il dolore fisico, come al pari lo è il dolore
dell’anima, quello della solitudine, della tristezza e della consapevolezza di un percorso di
vita interrotto. Aprire le porte di una terapia intensiva è, nella sua semplicità apparente, un
grande gesto di cura. “
Claudio Speroni, infermiere specializzato in cure intensive ed autore del progetto Open.ICU
2.3
Perché aprire le terapie intensive
Prima di tutto occorre, per fornire a chiunque gli elementi per la piena comprensione della
tematica, dare una definizione di terapia intensiva aperta:
“ Per terapia intensiva aperta s’intende l’abolizione di tutte quelle barriere temporali, fisiche
e relazionali non strettamente necessarie alla cura del paziente. ” (1)
Una definizione esaustiva ed al contempo semplice ed intuitiva, se non fosse che dietro a
queste poche parole si cela un mondo complesso che noi stessi, come operatori sanitari di
area critica, abbiamo sperimentato nel corso dell’implementazione del modello aperto nel
nostro contesto. Ci siamo approcciati alla questione con rigore scientifico e metodologico,
scoprendo che tale orientamento poteva risolvere solo una piccola parte dei quesiti, dubbi
e problemi che quotidianamente questo grande cambiamento portava in superficie; un
cambiamento che non poteva dunque essere solo vissuto e limitato alle barriere temporali
e fisiche, attraverso l’abolizione degli orari di visita e l’apertura delle porte, bensì
prendendo coscienza che l’apertura stessa stava portando a galla, ad un livello di
consapevolezza, un mondo sommerso che fino ad allora era per noi solo lontanamente
immaginabile o del tutto impercettibile. Questa introduzione vuol essere il racconto di una
storia che nessuno potrà mai trovare nell’evidenze scientifiche, è la narrazione di ciò che i
curanti hanno vissuto e sperimentato facendo cadere, forse inconsapevolmente, l’ultima
barriera all’apertura: quella relazionale. Siamo ora consapevoli che dietro alle semplici
parole di una così chiara definizione, aprire una terapia intensiva è anzitutto un grande
cambiamento culturale ma, soprattutto, è diventato per noi un nuovo modo di curare.
Ora cercherò, per quanto è a me umanamente possibile, di rispondere alla domanda che
più frequentemente, in qualità di autore di questo lavoro, mi è stata posta dai colleghi con i
quali vivo la quotidianità della vita professionale:
“ Perché aprire la nostra terapia intensiva ? ”
Si può ricondurre il quesito, attraverso un’unica risposta, alle evidenze scientifiche a favore
di tale orientamento oppure asserendo che non vi sono d’altro canto evidenze contrarie
all’implementazione di un modello aperto, ma tutto ciò significherebbe omettere qualcosa
d’importante che, pur nel pieno rispetto della scientificità e del rigore metodologico,
(1)
Giannini A (2008) Aprire le terapie intensive? Janus 30:13-16
5
Progetto Open.ICU
all’interno del mondo delle evidenze risulta a volte poco percepibile: aprire la terapia
intensiva è prima di tutto un cambiamento culturale, un modo di essere e di curare.
Il mondo delle evidenze non può dissentire da questa affermazione, così come non può,
nel suo rigore metodologico, trovare uno spazio idoneo ad accogliere quanto detto: la
ricerca ci supporta nel capire che ciò che andiamo a proporre ed implementare non
comporta potenzialmente alcunché di nocivo per i nostri pazienti così come è di aiuto nel
dare forza al cambiamento raccontando, in modo per lo più osservazionale e meno
frequentemente sperimentale, i benefici del modello aperto.
La rispettosa scienza non può però raccontare l’impatto dell’apertura di una terapia
intensiva sulle emozioni che nascono e vivono nella quotidianità, nel personale ed intimo
contatto con le storie narrate dai nostri pazienti e dalle loro famiglie: questa è un’altra
letteratura, una storia scritta di giorno in giorno ed ogni volta diversa. Questa è proprio
tutta un’altra storia, è quello sforzo, inenarrabile nel mondo scientifico, che l’apertura
richiede per transitare dalla medicina delle evidenze alla medicina narrativa.
La scienza racconta una storia nei suoi prestigiosi articoli e nell’infinità delle sue banche
dati, così come pazienti e famiglie raccontano storie e vissuti che non possono essere
catalogati in un database, ma ai quali occorre dare la possibilità di essere narrati ed accolti
per guidare i quotidiani gesti di cura al rispetto delle persone, dei loro desideri, dei bisogni
e di ciò che per loro stessi è o non è umanamente accettabile o sopportabile.
Quella narrata è’ una storia più profonda, intima e personale: scienza e narrazione
possono così insieme guidare le nostre azioni e decisioni. Le azioni diventeranno cura, le
decisioni diventeranno umanizzazione delle cure. Questo è il grande cambiamento
culturale, dimostrazione di progresso e civiltà, forse poco tangibile o non misurabile, ma
leggibile o più semplicemente scrutabile nelle parole e nei gesti delle persone che si
affidano ogni giorno alle nostre cure.
La risposta al perché aprire giunge dunque non tanto da quel mondo fatto di articoli, la
letteratura scientifica, bensì dal mondo che quotidianamente sperimentiamo, fatto di
contatti, relazioni ed emozioni uniche ed irripetibili.
Non sono purtroppo riuscito ad evitare la prolissità di questa introduzione, perché anche
questa è una storia narrata: il racconto di ciò che si è vissuto in questi mesi di apertura nel
reparto di Medicina Intensiva dell’ospedale di Mendrisio.
Termino ora con una definizione molto particolare di terapia intensiva, data dal Prof.
Alberto Giannini (Primario della terapia intensiva pediatrica del Policlinico di Milano)
durante una conferenza, tenutasi presso l’Ordine dei Medici della Provincia di Bergamo
nel giugno 2012, e che ben può contribuire a far comprendere cosa significhi vivere la
terapia intensiva a tutti coloro i quali che, pur essendo professionalmente lontani da
questa realtà, inizieranno la lettura e lo studio di questo lavoro:
“ Chi lavora in terapia intensiva entra in contatto con l’altra metà della luna,
quella che non riceve la luce del sole,
laddove si tocca il limite, si sperimenta il fallimento e s’incontra la morte. ”
Lo stesso Prof. Alberto Giannini offre, durante la medesima conferenza, un chiaro perché
a tutte le domande e considerazioni poste e raccontate in questa lunga introduzione:
“ Aprire la terapia intensiva non è una concessione.
E’ invece il riconoscere un diritto fondamentale del paziente e della sua famiglia. “
6
Progetto Open.ICU
2.4
Perché le terapie intensive sono dunque reparti prevalentemente chiusi ?
E’ lecito a questo punto porsi tale domanda, considerando che tutte le buone ragioni
asserite precedentemente si scontrano con una realtà dove verosimilmente prevalgono
modelli chiusi, nei quali le barriere temporali, fisiche e soprattutto relazionali sono
particolarmente spiccate.
Per comprendere le ragioni di questa chiusura occorre rileggere la storia delle terapie
intensive, reparti che nascono storicamente chiusi negli anni 50’ e tali rimangono nel corso
dei successivi decenni. Questa scelta era certamente motivata dalla paura che, chiunque
provenisse dall’esterno, rappresentasse un rischio infettivo addizionale nei confronti dei
pazienti critici, rischio ampiamente smentito successivamente dalla letteratura scientifica.
Ciò nonostante la tendenza alla chiusura è rimasta fortemente radicata in area critica,
probabilmente per il persistere di modelli culturali di paternalismo medico e la conseguente
temuta interferenza della famiglia nelle decisioni mediche.
La letteratura scientifica, come affermerò in seguito, non offre alcun dato a favore del
modello chiuso: questa affermazione è importante, perché proprio da qui dovrebbe partire
l’esigenza di un cambiamento che auspicabilmente venga il più possibile divulgato,
compreso ed accettato.
A conclusione di questo quadro introduttivo propongo due frasi di autorevoli autori, che a
mio giudizio contengono già di per sé un orientamento a favore dell’apertura delle terapie
intensive ed un’esaustiva risposta a qualsiasi tentativo di chiedere e chiedersi “perché
aprire ?”.
“ It is time to acknowledge that the ICU must be a place where humanity has high
priority. It is time to open those ICUs which are still closed. ” (2)
“ E’ ora di riconoscere che la terapia intensiva deve essere un luogo dove l’umanità deve avere un’alta
priorità. E’ ora di aprire quelle terapie intensive che sono ancora chiuse. “
“ Who is visiting whom?
Health care institutions and professionals are the visitors in the patients’ lives,
not the other way around.” (3)
“ Chi è in visita a chi?
L’istituzione sanitaria ed I professionisti sono i visitatori nella vita dei pazienti,
non il contrario. “
(2)
(3)
Burchardi H (2002) Let’s open the door! Intensive Care Med 8:1371-1372
Berwick DM, Kotagal M (2004) Restricted visiting hours in ICUs: time to change. JAMA 292:736-737
7
Progetto Open.ICU
3.
3.1
Parole chiave
Parole chiave utilizzate per la ricerca delle evidenze in letteratura

Visiting Policy
Termine che indica la politica di gestione e regolamentazione delle visite all’interno di un
reparto o di una istituzione sanitaria.





ICU
UTI
UVP
RVP
OPV
Intensive Care Unit (acronimo inglese di Unità di Terapia Intensiva)
Unità di Terapia Intensiva
Unrestrictive Visiting Policy (politica non restrittiva delle visite)
Restrictive Visiting Policy (politica restrittiva delle visite)
Open Visiting Policy (politica di visite aperta)
4.
4.1
Descrizione del progetto
Contenuti del progetto
Il progetto Open.ICU prevede anzitutto l’implementazione di un modello aperto presso
il servizio di Medicina Intensiva dell’Ospedale Regionale di Mendrisio, attraverso
l’abolizione delle barriere dichiarate: temporali (visite permesse 24 ore su 24) e fisiche
(liberalizzazione degli accessi con l’ apertura della porta d’entrata al reparto e rimozione
del citofono attraverso il quale i visitatori avevano, prima dell’adozione del modello aperto,
l’obbligo di annunciarsi).
8
Progetto Open.ICU
A seguito dell’elaborazione del presente progetto e per condurre e supportare il
cambiamento, cioè la piena transizione ad un modello aperto, oltre che per lo svolgimento
e supervisione delle attività collaterali previste (Studio Pre-Post BAVIQ e Survey
Open.ICU, che verranno in seguito dettagliate), è stato costituito un gruppo di lavoro
composto da 4 infermieri specializzati in Cure Intensive ed 1 assistente di cura di Medicina
Intensiva. L’adesione al gruppo è avvenuta in modo volontario, senza preventiva
designazione alcuna dei componenti; tale scelta è stata discussa durante una riunione di
reparto e motivata dalla percezione di un orientamento complessivamente favorevole
dell’équipe rispetto ai contenuti proposti.
Il progetto è stato presentato nel maggio 2012 al Consiglio di Direzione dell’ospedale di
Mendrisio, in quanto privo fino ad allora di uno specifico mandato istituzionale, e nel luglio
2012 al Dipartimento di Medicina Intensiva EOC (Ente Ospedaliero Cantonale), i quali si
sono espressi favorevolmente rispetto ai contenuti del progetto.
L’apertura della medicina intensiva di Mendrisio è avvenuta a partire dal mese di
settembre 2012, per un periodo di prova di tre mesi. Visto l’esito positivo della prova
stessa e non essendosi verificate particolari criticità, oltre all’aver avuto un riscontro
complessivamente favorevole dell’équipe, rilevato attraverso la distribuzione di un
apposito questionario validato (BAVIQ), il gruppo di lavoro, in accordo con i responsabili
gestionali del reparto (capo-reparto e vice capo-reparto) ed il capo servizio medico, hanno
deciso di adottare il modello aperto in via definitiva.
4.2
Attività collaterali di accompagnamento al progetto


Studio Pre-Post BAVIQ
National Survey: Swiss ICUs Visiting Policies
Entrambe le attività di ricerca sopra elencate verranno dettagliatamente descritte in
seguito.
4.3
Visibilità del progetto e divulgazione dei suoi contenuti

Congresso infermieristico di terapia intensiva (Mendrisio, Aprile 2013)
A conclusione di tutto è stata prevista la divulgazione dei contenuti del progetto e delle
ricerche ad esso correlate, al fine di dare visibilità al lavoro svolto e sensibilizzare gli altri
reparti del Dipartimento di Medicina Intensiva EOC al tema dell’apertura. Il programma del
congresso è stato inserito all’allegato n.7.
9
Progetto Open.ICU
5.
5.1
Quadro teorico di riferimento
Premessa
Limitarsi alla sola ricerca di evidenze scientifiche sul tema della terapia intensiva aperta
potrebbe rappresentare un approccio restrittivo rispetto alla portata che questo
cambiamento può determinare sul piano assistenziale, organizzativo e su un inevitabile e
conseguente azione di umanizzazione dei processi di cura e del decision making in area
critica. Come affermato in precedenza, questi sono aspetti a volte quasi impercettibili
nell’implacabile corsa al rigore scientifico.
Il tema del modello aperto in terapia intensiva, considerato nella sua interezza e
complessità, trova a mio giudizio uno spazio ancora limitato nella letteratura scientifica,
pur avendo a favore tutte le evidenze riscontrate.
I lavori pubblicati sono stati prevalentemente condotti con studi di tipo descrittivo ed
osservazionale e, solo sporadicamente, con un approccio di studio di tipo clinicosperimentale.
5.2
Metodologia della ricerca
Per la ricerca in letteratura sono stati utilizzati vari strumenti, al fine di orientare il progetto
all’evidenza scientifica e permettere l’approfondimento di temi strettamente legati
all’implementazione del modello aperto.
Gli strumenti attraverso i quali si è sviluppata la ricerca sono stati, in ordine temporale, i
seguenti:
1) Banche dati
I principali riferimenti sono stati acquisiti attraverso PubMed e Nursing Reference Center.
2) Tesi di laurea in Scienze Infermieristiche
Sono state consultate due tesi di laurea in Scienze Infermieristiche sul tema dell’apertura
della terapia intensiva (4),(5), le quali hanno fornito, oltre a ulteriori ed importanti riferimenti
bibliografici, anche lo spunto per l’utilizzo del questionario BAVIQ (Beliefs and Attitudes
toward Visitation in Intensive care unit Questionnaire) (6) per la rilevazione dell’attitudine
del personale curante all’apertura stessa.
(4)
Granai V (2010) Terapia Intensiva aperta: una nuova frontiera tra consapevolezze, limiti e responsabilità. Università di Pisa, corso di
Laurea in Infermieristica, anno accademico 2009/2010
(5)
Biagini E (2011) Indagine sugli elementi fondanti il rapporto di fiducia nell’impatto iniziale tra infermieri e familiari nella rianimazione
aperta. Università degli Studi di Torino, corso di Laurea in Infermieristica, anno accademico 2010/2011
(6)
Berti D, Ferdinande P, Moons P (2007) Beliefs and attitudes of intensive care nurses toward visits and open visiting policy
Intensive Care Med. 33:1060-1065
10
Progetto Open.ICU
3) Analisi di progetti a livello internazionale
Importanti riferimenti teorici sono stati altresì i progetti già esistenti, a livello internazionale,
riguardo la transizione da un sistema chiuso ad un sistema aperto in specifici contesti di
singole istituzioni o, più ampiamente, pluri-istituzionali a livello regionale. In particolare il
progetto di Umanizzazione delle cure e dignità della persona in terapia intensiva della
Regione Emilia-Romagna (7) e quello di Formazione all’apertura (8), elaborato dagli
psicologi clinici dell’ospedale San Giovanni Bosco di Torino.
4) Approfondimenti di temi specifici
Sono stati inoltre approfonditi, attraverso la lettura di testi, i temi della bioetica (9) e della
medicina narrativa (10), all’interno dei quali sono riscontrabili principi e modelli teorici di
supporto alla discussione del modello aperto in area critica.
6.
6.1
Evidenze scientifiche a supporto del modello aperto
Premessa
Non è semplice ricondurre il tema della terapia intensiva aperta ad un quadro esaustivo di
evidenze scientifiche, pur potendo affermare che nessuna di queste evidenze, allo stato
attuale delle conoscenze, si pronuncia contro il modello aperto, così com’è vero che non
vi è evidenza alcuna a favore del mantenimento di un modello chiuso.
6.2
Evidenze scientifiche a supporto del modello aperto
In letteratura sono stati finora studiati diversi aspetti correlati ai potenziali benefici associati
all’implementazione di un modello aperto in area critica che, al termine della ricerca, mi
sono permesso di raggruppare nel modo seguente, dando per ogni categoria i riferimenti
bibliografici e le conclusioni tratte dalle singole evidenze:
a)
b)
c)
d)
e)
Analisi delle percezioni, emozioni e bisogni del paziente in terapia intensiva
Analisi dei bisogni dei familiari
Analisi dei fattori di stress per il paziente
Il punto di vista della famiglia e dei curanti
Rischio infettivo
(7)
Melotti RM, Bergonzi A, Benedetti A et al. (2009) Progetto umanizzazione delle cure e dignità della persona in terapia intensiva della
Regione Emilia-Romagna. Anestesia Forum 2:75-82
(8)
(9)
Suppa C, Montinaro C (2009) Formare all’apertura delle terapie intensive. Azienda Regionale Servizi Sanitari Piemonte
Paolo M. Cattorini. Bioetica, metodo ed elementi di base per affrontare problemi clinici. IV edizione 2011, Elsevier-Masson, Milano
(10)
Giorgio Bert. Medicina narrativa. Storie e parole nella relazione di cura. I edizione 2007, Il Pensiero Scientifico Editore, Roma
11
Progetto Open.ICU
a) Analisi delle percezioni, emozioni e bisogni del paziente in terapia intensiva
La letteratura, in diversi studi descrittivi, ci fornisce una fotografia della realtà nella quale il
paziente vive durante la degenza in un reparto di area critica che, purtroppo, sfugge
sovente nella quotidiana frenesia del fare e in gesti di cura ancor troppo orientati al solo
tecnicismo.
L’esperienza dell’essere paziente in terapia intensiva è stata ampiamente studiata,
accorgendosi che tanti fattori negativi gravano sulla persona durante la degenza in area
critica. Seppur datato, un autorevole studio pubblicato sul Lancet nel 1999 (11) ha molto
ben indagato la percezione dei pazienti ricoverati in terapia intensiva (Tabella 1), mostrando
quali siano le cause che comportano, con maggior frequenza, sofferenza al paziente. Ai
primi posti compaiono senso di paura, ansia, solitudine e isolamento.
Tabella 1
Le percezioni dei pazienti in terapia intensiva (Lancet 1999)
Sete
Paura / Ansia
Privazione del sonno
Senso di solitudine o di isolamento
Dolore
Caldo
Mancanza di informazioni
Freddo
Fame
63%
62%
61%
46%
43%
37%
33%
21%
13%
Altro importante lavoro nord-americano, pubblicato su Critical Care Medicine nel 2001 (12),
mostra un’ancora più esplicita fotografia del vissuto dei pazienti in terapia intensiva nello
specifico, in questo frangente, di un collettivo di malati oncologici. Lo studio indaga ed
elenca una serie di motivi di sofferenza e di stress che gravano sul paziente: al terzo
posto, come importanza, troviamo il limite imposto alla presenza delle persone care
(29% dei pazienti). Lo studio mostra chiaramente come l’allontanamento delle persone
amate durante un ricovero in terapia intensiva sia, per quasi un terzo dei pazienti, sentito
come un vero e proprio motivo di sofferenza.
In uno studio italiano pubblicato nel 2005 su Liver Transplantation (13), sono stati arruolati
207 pazienti (104 sottoposti a trapianto di fegato, 103 sottoposti a chirurgia addominale
maggiore), 35 infermieri e 21 medici. E’ stato a loro proposto un elenco di 40 possibili
(11)
Simini B (1999) Patients' perceptions of intensive care. The Lancet 354:571-572
(12)
Nelson JE, Meier DE, Oei EJ et al. (2001) Self-reported symptom experience of critically ill cancer patients receiving intensive care.
Crit Care Med 29:277-282
(13)
Biancofiore G, Bindi ML, Romanelli AM et al. (2005) Stress-inducing factors in ICUs: what liver transplant recipients experience and
what caregivers perceive. Liver Transpl. 11:967-972
12
Progetto Open.ICU
cause di stress: i due gruppi di pazienti concordano nel riconoscere che, una delle
più importanti cause di stress e sofferenza, sia la limitazione alla presenza dei
familiari (al 5° posto come importanza per i pazienti sottoposti a trapianto di fegato ed al
1° posto per i pazienti sottoposti a chirurgia addominale maggiore). Mentre gli operatori
sanitari intervistati reputavano che la limitazione delle visite fosse, quale fattore si stress o
sofferenza per il paziente, meno importante: rispettivamente per gli infermieri risulta
essere al 7° posto, per i medici all’11°.
Quest’ultimo studio mostra come il personale medico ed infermieristico non sia in grado
talvolta di cogliere l’importanza di questo aspetto: ciò conferma la persistenza di un
modello culturale orientato alla chiusura, ancor fortemente radicato all’interno dei reparti di
terapia intensiva.
Una logica conclusione, alla luce di questi dati, permette di affermare che l’allontanamento
della famiglia sia sovente “ un prezzo da pagare che nulla ha a che vedere con il motivo
che ha determinato il ricovero in terapia intensiva “. (*)
(*)
Prof. Alberto Giannini, Primario della Terapia Intensiva Pediatrica, Policlinico di Milano
Terapia Intensiva Aperta. E’ utile ? E’ possibile ?
Conferenza “ I mercoledì dell’Ordine “ , Giugno 2012. Ordine dei Medici Chirurghi e Odontoiatri della Provincia di Bergamo
b) Analisi dei bisogni dei familiari
Studi descrittivi (14),(15) hanno permesso di definire con ampio consenso i bisogni, in ordine
di importanza, espressi dai familiari dei pazienti ricoverati in terapia intensiva:
1)
2)
3)
4)
5)
Ricevere informazioni
Possibilità di stare vicini al proprio caro
Ricevere rassicurazioni
Ricevere sostegno nelle situazioni difficili
Avere maggiore comfort
La letteratura, seppur in alcuni casi datata, ci indica altresì come il bisogno della famiglia di
poter stare accanto al proprio caro, così come il bisogno di ricevere informazioni, siano
entrambi, nella quotidianità delle pratiche di cura, sottostimati dal personale medico ed
infermieristico.(16)
Occorre anche considerare cosa significhi per un familiare avere il proprio caro ricoverato
in un reparto di terapia intensiva e comprendere quale impatto abbia la specificità di
questo contesto sulla famiglia: gli studi ci forniscono dati indubbiamente interessanti e dai
quali non possiamo prescindere nel tentar di spiegare o prevedere gli effetti
potenzialmente benefici dell’apertura oppure, di contro, dimostrare il non senso di un
modello chiuso.
(14)
(15)
Molter NC. (1979) Needs of relatives of critically ill patients: a descriptive study. Heart Lung. 8:332-339
Mendonca D, Warren NA (1998) Perceived and unmet needs of critical care family members. Crit Care Nurs Q. 21:58-67
(16)
Bijttebier P, Vanoost S, Delva D et al. (2001) Needs of relatives of critical care patients: perceptions of relatives, physicians and
nurses. Intensive Care Med. 27:160-165
13
Progetto Open.ICU
Anche in questo caso viene mostrato come un problema, con forte incidenza, venga
tendenzialmente sottostimato dal personale di terapia intensiva: i familiari dei pazienti
sono frequentemente soggetti a sviluppare persistenti sintomi correlati allo stress, in
prevalenza ansia e stati depressivi, fino a presentare un rischio moderato-elevato di
insorgenza di una vera e propria sindrome post-traumatica, proprio a seguito del ricovero
del proprio caro in terapia intensiva.
Si è visto come, con elevatissima frequenza, i familiari manifestino ansia (73,4%) e stati
depressivi (35,3%).(17)
Un terzo di queste persone (33%) manifesta sintomi post-traumatici e con un rischio da
moderato a severo di sviluppare una vera e propria sindrome post-traumatica (PTSD,
Post-Traumatic Stress Disorder), che induce a sua volta un incremento del rischio di veder
persistere stati ansiosi e depressivi e peggioramento conseguente della qualità di vita. (18)
Questi disturbi possono insorgere anche precocemente, dopo 3-5 giorni dall’ammissione
in terapia intensiva (19), ma il fattore più preoccupante è la persistenza nel tempo della
sintomatologia ansioso-depressiva indotta dallo stress post-traumatico.
Anche in questo frangente il messaggio che ci giunge dalla letteratura scientifica è
inequivocabile: analizzando il punto di vista della famiglia, il poter stare accanto al proprio
caro in una situazione così difficile è uno dei bisogni preminenti.
Al termine di questa dissertazione sulla letteratura a favore del modello aperto, occorre
chiedersi il perché della persistenza, a fronte di queste evidenze, del modello chiuso:
come asserito nel paragrafo introduttivo è probabilmente riferibile ad una questione
culturale che vede nell’apertura la paura di un’ interferenza della famiglia nei processi di
cura, una diminuzione dell’efficienza dell’équipe a fronte di un aumento del carico di lavoro
e dello stress, temendo altresì una violazione della privacy e della confidenzialità delle
informazioni..
A tutto ciò una chiara risposta ci viene fornita dalla conclusione data da un’interessante
review (20) sul tema pocanzi descritto:
“ In fact, a sound scientific basis for restricting visitors in ICUs does not exist. “
“ In realtà, una solida base scientifica per limitare i visitatori in terapia intensiva non esiste. “
c) Analisi dei fattori di stress per il paziente
Particolarmente interessanti sono i risultati di un trial clinico italiano (21) che ha messo a
confronto, nella medesima unità di terapia intensiva, gli effetti del modello chiuso e di
quello aperto su una serie di parametri. I risultati hanno mostrato come, a seguito
dell’implementazione del modello aperto, è stata rilevata una riduzione delle complicanze
(17)
Pochard F, Darmon M, Fassier T et al. (2005) Symptoms of anxiety and depression in family members of intensive care unit
patients before discharge or death. A prospective multicenter study. J Crit Care. 20:90-96.
(18)
Azoulay E, Pochard F, Kentish-Barnes N et al. (2005) Risk of Post-traumatic Stress Symptoms in Family Members of Intensive Care
Unit Patients. Am. J.Respir. Crit.Care Med. 171:987-994
(19)
McAdam JL, Dracup KA, White DB et al. (2010) Symptom experiences of family members of intensive care unit patients at high risk
for dying. Crit Care Med. 38:1078-85
(20)
Slota M, Shearn D, Potersnak K et al. (2003) Perspectives on family-centered, flexible visitation in the intensive care unit setting.
Critical Care Med 31:362-366
(21)
Fumagalli S, Boncinelli L, Lo Nostro A et al. (2006) Reduced Cardiocirculatory Complications With Unrestrictive Visiting Policy in an
Intensive Care Unit. Results From a Pilot, Randomized Trial. Circulation 113:946-952
14
Progetto Open.ICU
cardio-vascolari, dell’ansia (anxiety-score) ed una riduzione altrettanto significativa dei
marcatori ormonali di stress.
d) Il punto di vista della famiglia e dei curanti
Forse si tratta dell’aspetto più temuto da medici ed infermieri di area critica e non v’è
dubbio che cambiare verso un modello aperto implica uno sforzo addizionale rispetto alla
normale e routinaria attività. Interessante a questo proposito si dimostra essere uno studio
francese (22), pubblicato nel 2008 su Critical Care Medicine, nel quale sono stati arruolati
209 pazienti, 149 familiari e 43 tra medici ed infermieri. Proprio questi ultimi percepiscono
maggiormente l’apertura come potenziale lavoro addizionale e vedono nella politica non
restrittiva un rischio di frequenti interruzioni delle cure. In realtà, in seguito all’apertura, la
percezione di medici ed infermieri è cambiata, consapevoli del fatto che la presenza dei
familiari non altera o peggiora la qualità delle cure. I familiari percepiscono favorevolmente
l’adozione di una politica non restrittiva: il 74,5% di essi ha avuto benefici in seguito
all’apertura in termini di riduzione dell’ansia (Hospital Anxiety and Depression Scale).
Interessanti sono i risultati sull’osservazione della modalità di visita nella maggior parte dei
casi: la mediana della durata del tempo di visita è attorno alle 2 ore al giorno,
principalmente nel pomeriggio tra le ore 14.00 e le ore 20,00. Questo aspetto è
interessante e risponde ad una delle perplessità espresse dal personale curante della
Medicina Intensiva di Mendrisio in fase di implementazione del modello aperto: anche nel
nostro contesto, durante il periodo di prova non sono stati necessari interventi correttivi
mirati a regolamentare gli accessi dei visitatori, in quanto essi, per motivi presumibilmente
di impegni personali e lavorativi, tendono nella maggior parte dei casi ad accedere al
servizio ordinatamente e con modalità sovrapponibili a quelle descritte dallo studio
francese, quindi in orari dove generalmente le attività di cura non sono particolarmente
intense.
e) Rischio infettivo
Tutte le evidenze scientifiche disponibili sono concordi nell’affermare che non vi è, in
terapia intensiva, alcun aumento del rischio infettivo passando da un modello chiuso ad un
modello aperto.(23),(24)
(22)
Garrouste-Orgeas M, Philippart F, Timsit JF et al. (2008) Perceptions of a 24-hour visiting policy in the intensive care unit. Crit Care
Med. 36:30-35
(23)
Malacarne P, Corini M, Petri D (2011) Health care-associated infections and visiting policy in an intensive care unit. Am J Infect
Control. 39:898-900
(24)
Malacarne P, Langer M, Nascimbeni E et. al.; Italian Group for the Evaluation of Interventions in Intensive Care Medicine.(2008)
Building a continuous multicenter infection surveillance system in the intensive care unit: findings from the initial data set of 9493
patients from 71 Italian intensive care units. Crit Care Med 36:1105-1113
15
Progetto Open.ICU
7.
Rilevanza clinica del progetto
L’apertura della terapia intensiva vuol consentire primariamente il libero accesso alle
persone considerate dal paziente come “significative”.
Introdurre il modello aperto in terapia intensiva vuol dire anzitutto predisporre la rimozione
delle barriere fisiche e temporali che isolano il paziente dal mondo esterno e dai suoi
sistemi sociali di riferimento. La rilevanza clinica è dunque riferibile a ciò che si può
ragionevolmente ipotizzare, anche in parte supportati dalla letteratura prima descritta, in
termini di impatto positivo sul miglioramento della qualità delle cure prestate.
7.1
Benefici potenziali del modello aperto e aspetti correlati di rilevanza clinica
Di seguito descriverò, anche sulla base delle evidenze scientifiche considerate, i benefici
potenziali per i quali si ipotizza il verificarsi, in conseguenza all’implementazione del
modello aperto.
Benefici potenziali per il paziente






Miglioramento delle procedure di assessment in fase di ammissione (facilitazione alla
presa a carico e raccolta di dati anamnestici)
Riduzione del senso di isolamento
Riduzione dell’incidenza di stati ansiosi e depressivi stress-correlati
Riduzione al ricorso di sistemi di contenzione fisica
Riduzione al ricorso di presidi di contenzione farmacologica (sedazione)
Implementazione di protocolli di sedazione e DIS (Daily Interruption Sedation)
La rilevanza clinica si traduce soprattutto nell’auspicata diminuzione dei problemi
conseguenti all’isolamento, provocati dal ricovero in una struttura prevalentemente chiusa
e dove l’umanizzazione delle cure viene quotidianamente messa a rischio dal tecnicismo.
L’apertura potrebbe, in tal senso, favorire una diminuzione del disagio, causato dalla
struttura chiusa della terapia intensiva, nonché un’auspicabile riduzione del ricorso a
trattamenti sedativi e sistemi di contenzione fisica, grazie ad una più assidua presenza
della famiglia. Detto questo si potrebbe anche ipotizzare un impatto positivo della
presenza della famiglia stessa sulla diminuzione dell’incidenza di stati di agitazione e
delirio o, quanto meno, una loro migliore gestione sotto il profilo non farmacologico.
Daily Interruption Sedation (DIS) ed implementazione di protocolli di sedazione:
ipotizziamo che il modello aperto possa favorire la diminuzione al ricorso di terapie
sedative e la sospensione giornaliera della sedazione, grazie ad una maggiore e meno
frammentata presenza della famiglia, migliorando così presumibilmente l’outcome dei
pazienti sottoposti a ventilazione meccanica e riducendone di conseguenza i giorni di
ventilazione e degenza. (25)
(25)
Berry E, Zecca H (2012) Daily Interruption of Sedation: a Clinical Approach to Improve Outcomes in Critically Ill Patients. Critical
Care Nurse 32:43-51
16
Progetto Open.ICU
Ciò che si è andati ad ipotizzare potrebbe rappresentare un interessante oggetto di studio,
considerando a tal fine il contesto della nostra terapia intensiva aperta versus quello di
altre limitrofe e similari con politiche di visita più restrittive.
Benefici per la famiglia






Percezione di un elevato standard qualitativo di cure (filosofia di cura innovativa)
Riduzione dello stress correlato al ricovero in area critica
Maggior senso di fiducia verso gli operatori sanitari (trasparenza)
Miglior integrazione dei familiari nell’ambiente intensivo, favorente un coping più
efficace in risposta ad una situazione fortemente stressante e, presumibilmente,
riduzione conseguente della conflittualità
Continuità delle informazioni (sempre e comunque nell’ambito dell’individuazione di
uno o due referenti terapeutici nella fase di assessment)
Coinvolgimento effettivo della famiglia nei processi di decision making (26)
L’aspetto più fortemente auspicato derivante dall’apertura è riconducibile ad un’ ipotizzata
maggiore soddisfazione da parte dei familiari che vivono, pur nella drammaticità di un
ricovero in terapia intensiva, una nuova modalità di accoglienza aperta e più rispettosa
della dignità umana, tendente altresì al riconoscimento effettivo dell’individualità della
persona, nell’ambito di un modello di cura favorente una presa a carico realmente globale.
Apertura della terapia intensiva significa inoltre coinvolgimento nel decision making di tutti
gli attori del triangolo relazionale (curanti – paziente – famiglia), favorendo la pianificazione
di cure che siano sostenibili, condivise ed effettivamente rispondenti ai bisogni nella loro
complessità ed alle aspettative espresse dal paziente.
Benefici per i curanti



Modello aperto: la famiglia come reale risorsa alla facilitazione delle cure
Sviluppo di competenze comunicative orientate alla relazione terapeutica
Esperienza professionalizzante all’interno di un modello e filosofia di cura
innovativo
L’accoglimento aperto della persona e dei suoi sistemi sociali di riferimento consentirebbe
al personale curante di rivalutare la valenza terapeutica della relazione nell’ambito di un
approccio narrativo, quale via per il riconoscimento vero dell’individualità ed unicità della
persona assistita. Questa è altresì la strada attraverso la quale i curanti possono ricercare
lo sviluppo di nuove competenze comunicative.
Il modello aperto riconosce concretamente alla famiglia la valenza di risorsa, come
elemento di facilitazione alla pianificazione ed erogazione di cure appropriate.
(26)
Davidson JE, Powers K, Hedayat KM et al. (2007) Clinical practice guidelines for support of the family in the patient-centered
intensive care unit: American College of Critical Care Medicine Task Force 2004-2005. Crit Care Med 35:2333-2348
17
Progetto Open.ICU
Benefici per l’istituzione


8.
8.1
Modello aperto quale elemento di forte innovazione
Migliore soddisfazione dell’utenza verso l’istituzione
L’approccio narrativo nel modello aperto
Il perché della narrazione in terapia intensiva
“ Da un punto di vista biologico, fisiologico, noi non differiamo molto l’uno dall’altro;
storicamente, come racconti, ognuno di noi è unico. “
Oliver Sacks, L’uomo che scambiò sua moglie per un cappello
Nell’agire terapeutico in area critica predominano gesti ad elevato contenuto tecnologico
ed orientati fortemente all’evidence based medicine: questo approccio, fondato su solide
basi scientifiche, non può e non deve sottrarsi dal considerare il fine delle terapie stesse,
le quali, seppur di vitale importanza, sono solo una parte dei gesti di cura.
Gesti che umanizzano le terapie, nel senso che riportano ad una dimensione umana
l’agire degli operatori sanitari, seppur orientati ad una medicina fondata sulle evidenze. In
questo contesto entra in gioco l’approccio narrativo, non come contrapposizione
all’evidence based medicine, ma ad essa complementare.
8.2
Quale ruolo ha dunque la narrazione in terapia intensiva?
Attraverso l’approccio narrativo si ricostruisce la biografia del paziente, all’interno della
quale comprendere l’individuo nel suo percorso di vita, interrotto dalla malattia, i suoi
bisogni e le sue aspettative, nonché di riconoscere come inseparabile il mondo relazionale
entro il quale egli si esprime come individuo della società.
La narrazione consente non solo di personalizzare le cure attraverso una presa a carico
globale, ma anche di condividere con il paziente e la sua famiglia le proposte di cura
affinché siano essi a valutarne la ragionevole fattibilità e sostenibilità, nel rispetto del
principio di autonomia.
In terapia intensiva, l’orientamento alla narrazione da parte dei curanti spesso viene a
mancare, sovrastato dal tecnicismo e da una cieca rincorsa all’evidenza ad ogni costo.
Accogliere la narrazione consentirebbe invece di passare da cure impersonali evidence
based a gesti di cura personalizzati e rispettosi della dignità e dell’autonomia del paziente,
comunque e sempre fondati su solide basi scientifiche ma diversificati per ogni singola
situazione.
18
Progetto Open.ICU
8.3
Perché il modello aperto è orientato alla narrazione?
L’apertura della terapia intensiva non è solo rimozione delle barriere, ma simbolicamente
esprime l’accoglimento del mondo relazionale del paziente, riducendo la frattura che il
ricovero ha determinato nel percorso di vita della persona malata.
L’apertura della terapia intensiva è, attraverso la conoscenza più intima dell’altro,
inevitabile apertura all’ascolto: ascolto di una storia unica ed irripetibile e possibilità di
costruire, su questa stessa storia, i nostri gesti di cura.
8.4
Riscontrare la medicina narrativa nei valori dell’Ente Ospedaliero Cantonale
Anche nei valori dichiarati dall’Ente Ospedaliero Cantonale (EOC) e dal suo servizio
infermieristico possiamo trovare la dicotomia tra medicina fondata su evidenze e rispetto
dell’ individualità del paziente, elemento perno dell’approccio narrativo.
Abbiamo in questo caso la dimostrazione di come evidenza e narrazione, nel contesto
specifico della nostra istituzione, non sono intese come elementi contrapposti, bensì come
complementari fra loro.
Valori EOC
Qualità delle prestazioni
Vogliamo distinguerci per la qualità e la
sicurezza delle cure facendo beneficiare i
nostri pazienti dei progressi medici e
tecnologici di provata efficacia
Medicina delle evidenze
Orientamento al paziente
Offriamo cure fondate sulla relazione, nel
rispetto delle dignità e del principio
dell’informazione e del consenso
Orientamento alla medicina narrativa
Valori del servizio infermieristico EOC
Sviluppiamo e favoriamo le competenze
professionali e diffondiamo le migliori
pratiche infermieristiche. Adottiamo
procedure e standard di cure uniformi ed
innovativi, integrando la prevenzione,
l’educazione al paziente e la ricerca
Promuoviamo cure basate sulla relazione,
favoriamo un approccio olistico,
rispettiamo l’autodeterminazione del
paziente e garantiamo l'attenzione alle sue
emozioni
Orientamento alla pratica basata su
evidenze scientifiche
Approccio narrativo
19
Progetto Open.ICU
9.
Implicazioni con il ruolo di esperto clinico
Per correlare le caratteristiche salienti del progetto con le funzioni del ruolo di esperto
clinico, ho evidenziato tre aspetti del profilo dell’esperto clinico MAS (Master of Advanced
Studies), che ben si addicono, a mio avviso, con i contenuti proposti in questo lavoro.


L’esperto clinico assume la responsabilità di agente e promotore del cambiamento.
Ha competenze nell'ambito della formazione finalizzate ad ottimizzare e a rafforzare
le competenze degli individui e dei gruppi.
L’elaborazione di un progetto e l’assunzione del ruolo di capo-progetto pone
l’esperto in una posizione di centralità nella promozione del cambiamento e ne
sottolinea come primaria sia in questo ambito la funzione di supporto al
cambiamento stesso che egli garantisce, rafforzandone le competenze
prevalentemente sotto il profilo della relazione terapeutica, attraverso la
pianificazione e coordinamento di uno specifico percorso formativo.

L'esperto clinico è responsabile della promozione della salute, della prevenzione
della malattia, della pianificazione e dell'erogazione di cure appropriate e di qualità.
Attraverso l’adozione di un modello aperto l’esperto favorisce la pianificazione di
cure appropriate e di qualità, sviluppate a partire da una presa a carico globale a
cui si orienta questo stesso modello di cura. Ad ulteriore garanzia di appropriatezza
delle cure, l’esperto clinico orienta comunque e sempre il suo agire a solide basi di
evidenze scientifiche, così come sono quelle sulle quali questo progetto si fonda.

L’esperto clinico ha un'attività clinica su più fronti (internamente e esternamente alle
istituzioni) e promuove costantemente conoscenze all'avanguardia per orientare la
prassi verso la soluzione di problemi e la ricerca di innovazioni
Il progetto porta un cambiamento che può essere promosso ad un livello più ampio
(Dipartimento di Medicina Intensiva dell’Ente Ospedaliero Cantonale) e di
conseguenza le implicazioni verso il ruolo dell’esperto clinico si esplicano anche in
una serie di attività esterne alla propria istituzione nel favorire la diffusione
dell’innovazione di cura propria del modello aperto.
10.
Analisi della situazione di partenza
Il progetto coinvolge il servizio di Medicina Intensiva dell’Ospedale Regionale di Mendrisio,
il quale è parte integrante del Dipartimento di Medicina Intensiva dell’Ente Ospedaliero
Cantonale, a cui fanno capo anche le terapie intensive di Lugano, Bellinzona e Locarno. Il
progetto al momento ha una valenza locale, cioè limitata al contesto dell’ospedale di
20
Progetto Open.ICU
Mendrisio, con l’intento successivamente di promuovere ed allargare il modello aperto
anche agli altri servizi del dipartimento.
10.1
Analisi della situazione di partenza
Le motivazioni a favore di terapie intensive chiuse non hanno, per quanto fin ora
affermato, ragione di esistere se accettiamo una filosofia di cura olistica, fondata sulla
relazione e sulla personalizzazione dei gesti di cura, nel rispetto dell’individualità e del
principio di autonomia del paziente.
Il cambiamento verso l’apertura è ampiamente visibile nel mondo anglosassone e nei
paesi del nord Europa, mentre nella nostra realtà la tendenza alla chiusura sembrerebbe
ancora rilevante, motivo per il quale il progetto prevede un’indagine a livello nazionale
sulla politica di gestione delle visite in terapia intensiva.
Questa condizione di chiusura comporta inevitabilmente un isolamento forzato del
paziente verso il suo mondo esterno, accentuato dalle barriere relazionali imposte da una
logistica e da una architettura ancora fortemente orientata ad un sistema chiuso.
L’impatto sul paziente è indubbiamente pesante e la percezione del gruppo di lavoro è che
il sistema chiuso favorisca l’insorgere di problemi psichici, quali ansia, stati depressivi e,
verosimilmente, che esso sia un fattore predisponente alla comparsa di stati confusionali e
di agitazione, probabilmente per la forte connotazione innaturale che caratterizza il
contesto di area critica: isolamento verso l’ambiente esterno, mancanza di riferimenti
temporali e pressoché costante inquinamento acustico sono, nella pratica quotidiana, i
fattori che il gruppo di lavoro ha percepito come criticità.
Oltretutto, in questo contesto fortemente tecnologico, a volte disumanizzante, la presenza
della famiglia viene ancora oggi limitata da un sistema organizzativo che impone barriere
fisiche e temporali, non considerandola appieno una risorsa che possa compensare
l’isolamento indotto non solo dal modello più o meno aperto adottato, ma dalla logistica
stessa che caratterizza soprattutto la nostra terapia intensiva.
10.2
Analisi del contesto
La situazione di partenza è stata analizzata tenendo in considerazione diversi punti e per
ognuno di questi sono state individuate le relative criticità o incompatibilità rispetto ai
cambiamenti proposti nel progetto, per i quali sono stati introdotti dei correttivi agli esiti
prefissati.

Analisi del reparto sotto il profilo logistico
- Elementi strutturali favorenti il modello aperto
- Criticità logistiche rilevate durante l’analisi del contesto
L’analisi della struttura del reparto ha permesso al gruppo di valutare in prima istanza la
fattibilità del progetto all’interno dello specifico contesto della terapia intensiva di
Mendrisio, evidenziando i limiti imposti dalla logistica, come ad esempio una serie di
barriere fisiche non necessarie sulle quali poter intervenire con azioni correttive (esempio:
abolizione dell’accesso tramite citofono) ed altre solo documentate ma non modificabili a
21
Progetto Open.ICU
breve-medio termine (esempio: assenza di finestre e conseguente mancanza di
illuminazione naturale).
Altresì l’analisi della situazione di partenza ha permesso, a sostegno del cambiamento
proposto, di mettere in risalto le risorse che la struttura offre e che possono
indubbiamente, a nostro avviso, favorire l’adozione di un modello aperto (esempio: la
presenza di un corridoio di accesso al reparto riservato ai visitatori e la disposizione in
camere singole sono presupposti importanti a garanzia della privacy del paziente e
riducono il timore, da parte dei curanti, di interferenza delle visite con l’attività routinaria di
reparto).
Grazie all’analisi del contesto abbiamo potuto far emergere altre criticità che,
nell’elaborazione iniziale del progetto, non avevamo considerato e che abbiamo
arbitrariamente definito come barriere relazionali con l’ambiente: l’elevato livello di
inquinamento acustico (allarmi sonori delle apparecchiature, dimensioni ridotte del reparto
e attitudine del personale a non considerare il problema) e la cura inadeguata
dell’ambiente di lavoro e delle camere di degenza (come ad esempio l’assenza di quadri
e/o fotografie alle pareti trasmetto l’idea di un setting sterile ed impersonale).

Analisi delle barriere temporali in vigore e di quelle non dichiarate
Il passo successivo è stato quello di considerare le regole imposte riguardo gli orari di
visita, le quali sono chiaramente enunciate nella brochure che viene fornita ai visitatori.
Abbiamo però posto la nostra attenzione, a sostegno del progetto, sulle barriere temporali
non dichiarate e assolutamente non necessarie: tempi di risposta al citofono che generano
lunghe attese da parte dei visitatori, attese che a loro volta si prolungano ulteriormente
durante le procedure di cura e visita medica. Abbiamo quindi sulla base di questa analisi
proposto dei correttivi: abolizione del citofono, apertura della porta d’ingresso al reparto,
possibilità di presenza della famiglia durante la visita medica, consegna infermieristica ed
altre procedure assistenziali (con il consenso del paziente ed ammettendo, in questi
particolari frangenti, solamente coloro che sono stati identificati come referenti terapeutici,
per legame di parentela o di altra natura, al fine di tutelare la confidenzialità delle
informazioni cliniche).

Analisi della situazione attuale: attitudine dei curanti all’apertura
- Distribuzione del questionario BAVIQ
Lo studio del contesto, inteso sotto l’aspetto delle risorse umane, ha coinvolto il personale
infermieristico e gli assistenti di cura del reparto, al fine di valutarne l’attitudine verso
l’apertura con l’ausilio di un questionario validato (BAVIQ). I risultati del BAVIQ sono
descritti nel paragrafo 18.
22
Progetto Open.ICU

Analisi della situazione attuale a livello svizzero
E’ stata pianificata la conduzione di un’indagine nazionale per analizzare la politica di
gestione delle visite in terapia intensiva, al fine di individuare l’orientamento, sotto il profilo
dell’apertura, delle terapie intensive svizzere e poter inoltre collocare il nostro progetto in
termini di originalità ed innovazione a livello nazionale.
Indagini similari sono già state condotte in diversi paesi, tra i quali Francia (27), Italia (28),
Olanda (29) e Stati Uniti.(30)
Le modalità di conduzione dello studio ed i risultati sono descritti nel paragrafo 19.
11.
11.1
Scopo, obiettivi, outcome
Scopo
Introdurre un modello innovativo di terapia intensiva aperta all’interno del servizio di
Medicina Intensiva dell’Ospedale Regionale di Mendrisio, attraverso il quale rimuovere le
vigenti barriere temporali, fisiche e di conseguenza quelle relazionali, favorendo così con
l’apertura una maggior presenza della famiglia (e delle persone ritenute significative dal
paziente) all’interno della terapia intensiva stessa ed un loro maggiore coinvolgimento nei
processi di cura, affinché queste stesse cure siano rispettose della dignità del paziente,
nonché ragionevolmente sostenibili.
Con “ cure ragionevolmente sostenibili ” si afferma il riferimento ai principi etici di
autonomia, beneficenza e non maleficenza. Principi etici che vanno ovviamente letti ed
accolti nell’individualità della persona. In terapia intensiva, ambiente notoriamente
conosciuto per il suo elevato contenuto tecnologico, le terapie hanno sovente un carattere
di forte invasività: occorre, con l’apertura della terapia intensiva ed un maggior
coinvolgimento della famiglia nel decision making, riportare gli interventi terapeutici
all’interno di gesti di cura che valutino la consapevolezza, i desideri e le aspettative del
paziente nel pieno rispetto della sua autonomia. L’apertura consentirebbe, a mio avviso,
una conoscenza più profonda del mondo dell’altro ed un accoglimento della sua
narrazione, quindi una più profonda conoscenza del suo vissuto. Proprio all’interno di
questa narrazione troveremo le indicazioni per dare ai nostri gesti di cura carattere di
ragionevolezza e sostenibilità.
(27)
Quinio P, Savry C, Deghelt A et al. (2002) A multicenter survey of visiting policies in French intensive care units. Intensive Care
Med 28:1389–1394
(28)
Giannini A, Miccinesi G, Leoncino S. (2008) Visiting policies in Italian intensive care units: a nationwide survey. Intensive Care Med
34:1256–1262
(29)
Spreen AE, Schuurmans MJ (2011) Visiting policies in the adult intensive care units: a complete survey of Dutch ICUs. Intensive
Crit Care Nurs. 27:27-30
(30)
Lee MD, Friedenberg AS, Mukpo DH et al. (2007) Visiting hours policies in New England intensive care units: strategies for
improvement. Crit Care Med 35:497-501
23
Progetto Open.ICU
11.2
Obiettivi
1) Adottare, all’interno del servizio di medicina intensiva dell’ospedale di Mendrisio, il
modello di terapia intensiva aperta, in via provvisoria, per un periodo di prova di tre
mesi (settembre-dicembre 2012).
2) Introdurre, in modo definitivo entro gennaio 2013, un modello di terapia intensiva
aperta.
11.3
Outcome
Dal giorno 15 settembre 2012 verranno rimosse le barriere temporali (orario di visita 24
ore su 24) e fisiche (porta di accesso aperta, rimozione del citofono).
12.
Le fasi del progetto
Il progetto prevede 5 fasi, per le quali descriverò nel dettaglio la metodologia e la
cronologia degli interventi pianificati:
1)
2)
3)
4)
5)
Fase preliminare di studio e progettazione
Analisi dei contesti
Presentazione del progetto
Formare all’apertura della terapia intensiva
Preparare l’apertura della Medicina Intensiva di Mendrisio
24
Progetto Open.ICU
Le fasi del progetto Open.ICU
Costituzione del
gruppo di lavoro
Fase preliminare di studio
e progettazione
Revisione della
letteratura
Elaborazione del
progetto
Analisi dei
contesti
Contesto locale
(BAVIQ)
Preparare
l'apertura
Presentazione
del progetto
Formazione
SMART
Preparazione
del reparto
Visita ICU aperta
(OSGB Torino)
Consiglio di Direzione
OBV
Informativa per i
familiari
Contesto nazionale
(Survey)
Dipartimento di
Medicina Intensiva EOC
Informativa Email
collaboratori OBV
Modifiche
strutturali
25
Progetto Open.ICU
13.
1.
2.
3.
13.1
Fase preliminare di studio e progettazione
Costituzione del gruppo di lavoro
Revisione della letteratura
Elaborazione e presentazione del progetto Open.ICU
Costituzione del gruppo di lavoro
Nel mese di marzo 2012, a partire da precedenti discussioni sulla necessità di revisionare
orari e modalità di accesso in medicina intensiva, nasce l’idea di portare, all’interno del
nostro servizio, un modello di terapia intensiva aperta. Visto il parere favorevole del capo
reparto infermieristico e del capo servizio medico, si procede alla costituzione di un gruppo
di lavoro affinché si elabori un progetto da presentare all’istituzione.
Del costituendo gruppo di lavoro si definiscono ampiezza (5 persone) e composizione (4
infermieri ed 1 assistente di cura), in modo da essere sufficientemente rappresentativo del
team di medicina intensiva.
L’adesione al gruppo di lavoro avviene in modo spontaneo e su base volontaria: questa
scelta è motivata dal fatto che il tema ed i contenuti del progetto, per la loro particolarità ed
il carattere innovativo, potrebbero non essere condivisi appieno da parte dell’équipe;
quindi qualsiasi altra modalità non volontaria di adesione al gruppo avrebbe, almeno in
questa fase preliminare, rappresentato una forzatura non certo utile agli esiti del progetto
stesso.
Questa scelta ha determinato la costituzione di un gruppo coeso e coerente
nell’espressione delle proprie idee e del proprio agire che, grazie a questa sua
caratteristica, ha svolto indubbiamente un’importante ruolo di facilitazione e sostegno al
cambiamento.
13.2
Caratteristiche del gruppo di lavoro
Nella fase iniziale la modalità di costituzione del gruppo di lavoro si è orientata
primariamente a principi di:

Eterogeneità
Apertura all’adesione di personale non infermieristico con l’intento di avere una più ampia
visione del cambiamento proposto, valorizzando le diverse competenze e rendendo il
gruppo maggiormente rappresentativo dell’intera équipe.

Delega
Ad ogni componente del gruppo di lavoro è stata delegata la responsabilità e supervisione
di una o più azioni previste dal progetto, strutturando il gruppo stesso secondo una
modalità di leadership flessibile e considerando anzitutto le singole attitudini e capacità,
26
Progetto Open.ICU
nonché trasmettendo all’équipe un’immagine di cooperazione interna e condivisione dei
valori.

Revisione del gruppo di lavoro
In una fase successiva (gennaio 2013) e in considerazione dell’importanza che
l’implementazione del modello aperto ha avuto sulle attività di cura, è stata proposta una
revisione del gruppo di lavoro, con l’invito ad aderirvi a tutti coloro che, durante il trimestre
di prova del modello aperto, avevano continuato ad esprimere dissenso e contrarietà
verso parte dei contenuti enunciati nel progetto.
Tale scelta, discussa e approvata all’interno del gruppo, è stata motivata dal tentativo di
ricercare, all’interno dell’équipe, una maggiore condivisione degli obiettivi proposti e dalla
possibilità di accogliere positivamente il dissenso, valorizzandolo e vedendone al suo
interno gli aspetti creativi e di ulteriore sviluppo.
Il gruppo di lavoro si è quindi ulteriormente ampliato, accogliendo la presenza di un altro
membro del team infermieristico.

Rapporti gruppo-équipe: strategie di supporto al cambiamento
In seno al gruppo di lavoro sono state discusse e condivise le modalità di azione di
ciascuno nella fase di implementazione del modello aperto, individuando una strategia
comune, orientata alla facilitazione e supporto del cambiamento, secondo i seguenti
principi:




Conoscenza del contesto
Identificazione ed accoglimento dei bisogni dell’équipe
Condivisione di valori ed obiettivi
Interazione costante con l’équipe
Gli obiettivi del progetto, i principi a cui si ispira, la tempistica, le criticità in fase di prova e
le azioni correttive sono state sempre e costantemente notificate all’équipe attraverso
diverse modalità (riunioni di reparto, informazione cartacea ed email aziendale), offrendo
in qualsiasi momento la possibilità di replica e garantendo ad ognuno canali comunicativi
idonei attraverso i quali esprimere le proprie idee, affinché queste potessero essere
accolte, discusse e valorizzate.
I principi ai quali il gruppo si è ispirato per poter sostenere al meglio l’équipe nella fase di
cambiamento sono stati i seguenti:


Flessibilità delle modalità di azione
Gestione della conflittualità attraverso la valorizzazione del dissenso
Il dissenso e la conflittualità vengono gestite in modo da considerare in esse la possibilità
di un apporto creativo e migliorativo ai contenuti del progetto. Viene dunque presa in
considerazione ogni osservazione espressa dai membri dell’équipe, affinché prendano
27
Progetto Open.ICU
coscienza di questa struttura dinamica e “in divenire” del progetto stesso, pur mantenendo
inalterati i valori a cui si ispira. Questa attitudine ha reso possibile una gestione ottimale
dell’implementazione del modello aperto e delle sue criticità in fase di sperimentazione,
oltre che una migliore gestione del cambiamento supportata dal coinvolgimento dell’équipe
intera e dalla valorizzazione delle idee di ognuno.
13.3
Revisione della letteratura
Orientamento del progetto all’evidenza scientifica
La fase preliminare alla redazione del progetto è stata caratterizzata dalla ricerca di
evidenze scientifiche e lavori di letteratura o progetti similari sul tema del modello aperto in
terapia intensiva. Tale ricerca ha permesso di fornire al progetto stesso delle solide basi,
attraverso un procedere orientato alla scientificità ed al rigore metodologico.
13.4
Elaborazione e presentazione del progetto Open.ICU
Rigore metodologico
A seguito della ricerca in letteratura si è provveduto alla stesura del progetto, dichiarando
in esso scopi, obiettivi, esiti ed indicazioni di massima sulle risorse da negoziare.
Dopo revisione del progetto con il gruppo di lavoro, lo stesso è stato inviato alla Direzione
Amministrativa, in quanto inizialmente privo di mandato, ed al Dipartimento di Medicina
Intensiva EOC.
Il progetto non nasce quindi su mandato dell’istituzione, bensì da un’esigenza (bisogno)
di cambiamento particolarmente sentita all’interno del team della medicina intensiva di
Mendrisio.
La proposta di implementazione del modello aperto viene quindi presentata alla Direzione
dell’ospedale seguendo la metodologia di elaborazione di progetti, al fine di condividerne i
contenuti e richiedere secondariamente un mandato per poter operare i cambiamenti
prospettati.
14.
Studio dei contesti
1) Analisi del contesto locale (Questionario BAVIQ)
2) Giornata di visita ad una terapia intensiva aperta
3) Analisi del contesto nazionale (Survey Open.ICU)
14.1
Analisi del contesto locale (Questionario BAVIQ)
Metodi e risultati del BAVIQ sono descritti nel paragrafo 18.
28
Progetto Open.ICU
14.2
Giornata di visita ad una terapia intensiva aperta
Orientamento al benchmarking nella definizione dei contenuti del progetto
Al fine di conoscere e documentare una situazione reale di terapia intensiva aperta,
soprattutto sotto il profilo logistico ed organizzativo, è stata pianificata una giornata di visita
presso l’ospedale San Giovanni Bosco di Torino.
Questa terapia intensiva ha rappresentato, fin dall’inizio, il nostro modello di riferimento, in
quanto si tratta di un servizio nel quale le barriere temporali e fisiche sono state
completamente abolite (apertura 24 ore su 24 ed accesso libero).
La visita si è svolta il giorno 10 aprile 2012 e vi hanno partecipato due infermieri del
gruppo di lavoro.
14.3
Survey Open.ICU
Metodi e risultati dell’indagine nazionale sulla politica di gestione delle visite nelle terapie
intensive svizzere sono descritti nel paragrafo 19.
15.
Preparazione all’apertura
1) Presentazione del progetto
2) Formare all’apertura
3) Preparazione del reparto all’implementazione del modello aperto
15.1

Presentazione del progetto
Presentazione del progetto al Consiglio di Direzione dell’ospedale di Mendrisio
Il progetto, inizialmente privo di mandato, è stato poi ufficializzato attraverso una
presentazione presso il Consiglio di Direzione del 16 maggio 2012, il quale ne ha accolto
favorevolmente i contenuti.

Presentazione del progetto al Dipartimento di Medicina Intensiva EOC
Il giorno 11 luglio 2012 il progetto è stato presentato alla riunione del Dipartimento di
Medicina Intensiva EOC. Sono state raccolte le osservazioni dei presenti ed il gruppo si è
proposto ufficialmente quale promotore del modello aperto per le terapie intensive ticinesi.
15.2

Formare all’apertura della terapia intensiva
Seminario SMART (Milano) sulla comunicazione in terapia intensiva
Un’infermiera ed un’assistente di cura del gruppo di lavoro hanno partecipato ad un
seminario di due giorni sulla comunicazione in terapia intensiva, nel quale esponenti di
29
Progetto Open.ICU
rilievo hanno trattato il tema del modello aperto in area critica. Il seminario (Simposio
Anestesia Rianimazione – Milano) si è tenuto nei giorni 8 e 9 maggio 2012.
15.3



Preparazione del reparto all’implementazione del modello aperto
Lettera informativa ai familiari in allegato alla brochure di reparto
Email informativa a tutti i collaboratori OBV Mendrisio
Modifiche strutturali
Il gruppo di lavoro ha concordato modalità e tempi dell’implementazione del modello
aperto con il capo reparto infermieristico ed il capo servizio medico della Medicina
Intensiva di Mendrisio.
La preparazione alla fase operativa del progetto si è principalmente esplicata con la
redazione di una lettera informativa per i familiari in allegato all’attuale brochure, dove si
spiegano brevemente i motivi del cambiamento in atto e le nuove modalità di accesso.
Tutti i collaboratori OBV sono stati inoltre informati tramite Email aziendale sui contenuti in
sintesi del progetto.
E’ stato poi coinvolto il servizio tecnico dell’ospedale per le prime modifiche strutturali, il
quale ha provveduto alla disattivazione del citofono in sala d’attesa e all’installazione di un
apparecchio telefonico a disposizione dei visitatori, qualora necessitassero di informazioni.
16.
Diagramma di Gantt
2012
Gen
Feb
Mar
Apr
Mag
Giu
2013
Lug
Ago
Set
Ott
Nov
Dic
Gen
Costituzione gruppo di lavoro
Redazione del progetto
Visita ospedale SGB Torino
Formazione SMART
Invio progetto alla direzione
Distribuzione BAVIQ
Analisi dati BAVIQ
Presentazione progetto CDD
Survey: invio questionari
Survey: invio sollecito n.1
Survey: invio sollecito n.2
Analisi dati Survey
Presentazione dipartimento MI
Preparazione all’apertura
Periodo di prova di apertura
II distribuzione BAVIQ
II analisi dati BAVIQ
30
Progetto Open.ICU
17.
17.1
Analisi dei costi
Briefing, analisi dati (BAVIQ e Survey), attività formativa interna
N. 5 Riunioni mensili (da settembre 2012 a gennaio 2013):
▪ 4 ore x 4 infermieri specializzati CI
▪ 4 ore x 1 assistente di cura
Totale ore (infermieri specializzati CI): 80 ore
Classe 14 / Costo orario: 36,91 CHF (*)
Totale costo (stimato) infermieri specializzati CI: 2952,80 CHF
Totale ore (assistente di cura CI): 20 ore
Classe 06 / Costo orario: 26,56 CHF (*)
Totale costo (stimato) assistente di cura: 531,20 CHF
(*) Tabella stipendi 2012 – Ente Ospedaliero Cantonale (www.eoc.ch)
17.2
Visita presso la terapia intensiva dell’ospedale San Giovanni Bosco di Torino
Nessun costo a carico dell’istituzione.
17.3
Partecipazione al corso SMART – Milano
N. 2 iscrizioni: 540.0 CHF (**)
(**)
Costi a carico del servizio formazione EOC (EOFORM)
17.4
Questionario BAVIQ
Nessun costo a carico dell’istituzione.
17.5
Survey Open.ICU
Nessun costo a carico dell’istituzione.
17.6
Modifiche per l’adeguamento strutturale all’apertura del servizio
-
Rimozione del citofono
Installazione di un apparecchio telefonico nella sala d’attesa
Costo approssimativo stimato: 200.0 CHF
31
Progetto Open.ICU
17.7
Totale costi (stimati) del progetto Open ICU



Fase di studio e progettazione
Partecipazione a congressi esterni
Adeguamento strutturale
3484,0 CHF
540,0 CHF
200,0 CHF

Totale
4224,0 CHF
18.
BAVIQ: studio pre-post
Se sotto il profilo logistico e strutturale il reparto di Medicina Intensiva era già da
considerarsi adeguato all’apertura, ciò che necessitava di essere ancora dettagliatamente
analizzato era il contesto umano, cioè quello costituito dai curanti, cercando di rilevare
quale attitudine avessero rispetto all’implementazione di una politica di apertura. A tale
scopo una rapida ricerca in letteratura ha fornito un adeguato e validato strumento di
rilevazione, il questionario BAVIQ (Beliefs and Attitudes toward Visitation in ICU
Questionnaire).(6)
Il BAVIQ è stato utilizzato sia nella fase preliminare di preparazione all’implementazione
(Pre), sia al termine del trimestre di prova del modello aperto (Post): questo per consentire
un analisi Pre-Post del contesto, ovvero permettere una buona conoscenza della
situazione di partenza e misurare l’impatto del cambiamento sui curanti.
18.1
Tipo di studio
Osservazionale monocentrico Pre-Post.
18.2

Tempistica di distribuzione e raccolta dei questionari
BAVIQ Pre
Il questionario è stato distribuito nel mese di aprile 2012, quindi 5 mesi prima della prevista
apertura; i primi dati sono stati raccolti ed analizzati nel mese di maggio 2012.

BAVIQ Post
Il questionario è stato distribuito a partire dal giorno 15 gennaio 2013, al termine del
trimestre di prova del modello aperto; i dati sono stati raccolti ed analizzati a partire dal
giorno 1 febbraio 2013.
32
Progetto Open.ICU
18.3
Percentuali di risposta e commento alla loro variazione tra la fase Pre e Post
Questionari distribuiti
Questionari compilati - n(%)
Variazione (%)
BAVIQ Pre
BAVIQ Post
29
28
26 (89,6)
23 (82,1)
-
-7,5%
Occorre considerare che tra il primo ed il secondo questionario sono intercorsi alcuni
cambiamenti di organico all’interno dell’équipe; nella fattispecie vi sono state tre dimissioni
(1 capo reparto, 1 infermiere specializzato in cure intensive, 1 infermiera in attesa di
formazione specialistica), la nomina di un nuovo capo reparto e l’assunzione di 3 nuovi
infermieri non specializzati da introdurre al percorso formativo specialistico in cure
intensive. Altresì vi è da segnalare, dal mese di giugno 2012, la riduzione numerica di un
punto dell’organico, a causa della mancata sostituzione di un’assenza prolungata di
un’infermiera specializzata: infatti nella fase “Pre” sono stati distribuiti 29 questionari,
contro i 28 della fase “Post”.
Ho imputato a queste variazioni sopravvenute la moderata flessione della percentuale di
risposta tra BAVIQ Pre e BAVIQ Post (-7,5%).
18.4
Caratteristiche della popolazione
BAVIQ Pre
BAVIQ Post
Infermieri specializzati in cure intensive
24
21
Infermieri specializzati in cure generali
1
3
Assistenti di cura
4
4
Totale
29
28
Suddivisione per sesso
Donne
Uomini
14 (54%)
12 (46%)
Età (anni)
Media
Mediana
45,25
46
33
Progetto Open.ICU
Esperienza lavorativa in terapia intensiva (anni)
Media
Mediana
17,73
17
Le caratteristiche precedenti si riferiscono al personale curante che ha riconsegnato, nei
tempi previsti, il questionario BAVIQ nella fase Pre. Questi dati danno una fotografia di
partenza della situazione dell’équipe, che non è stata poi ulteriormente indagata nella fase
Post visto la limitata variabilità dell’organico intercorsa nell’intervallo Pre-Post (aprile 2012gennaio 2013). La popolazione è comunque sempre rappresentata in modo preminente da
infermieri specializzati in cure intensive (BAVIQ Pre: 82,7%, BAVIQ Post: 75%) con
esperienza di lunga data. Le unità di infermieri specializzati perse nell’intervallo Pre-Post (3) sono state sostituite da personale neo-assunto (+3) con esperienza in area critica <1
anno al mese di gennaio 2013. Questi ultimi sarebbero stati un valore outlier nell’analisi
descrittiva riferita alle medie di età e anni di esperienza lavorativa. Per queste ragioni ho
quindi ritenuto poco significativa un’analisi delle caratteristiche della popolazione curante
nella fase Post.
Come si può notare, il personale medico non è stato arruolato nello studio, anche se in
realtà un tentativo di distribuzione del questionario nella fase Pre è stato fatto, ma con una
percentuale di risposta estremamente bassa (18,2%). Occorre sottolineare la particolare
situazione dell’ organico medico che caratterizza la medicina intensiva di Mendrisio,
costituito da capi-clinica e assistenti internistici. Infatti vi è un unico responsabile medico
fisso, quale capo servizio (funzione attualmente suddivisa tra due medici FMH in medicina
intensiva, ognuno dei quali con percentuale occupazionale al 50%), presente dal lunedì al
venerdì negli orari diurni, ed un medico assistente internista, soggetto anch’esso a
variabilità per quanto concerne la sua presenza in reparto; mentre per le restanti fasce
orarie i referenti medici sono, a rotazione, capi-clinica e assistenti di medicina interna, la
cui presenza in medicina intensiva è estremamente discontinua.
Commento
L’équipe di medicina intensiva, costituita in modo prevalente da infermieri già specializzati
in cure intensive, è caratterizzata da personale curante con età superiore ai 45 anni e,
soprattutto, con un’esperienza lavorativa di lunga durata in area critica (mediana: 17 anni).
Questi dati di età ed esperienza lavorativa fanno pensare, soprattutto in riferimento alla
sua parte più rappresentativa (infermieri specializzati), come la formazione e l’attività
lavorativa di questi curanti sia verosimilmente avvenuta in ambienti di area critica
sicuramente non orientati al modello aperto. Questo, leggendo il dato solo il profilo del
fattore culturale, non è stato comunque di ostacolo all’implementazione del modello
aperto, probabilmente perché la medicina intensiva di Mendrisio è da anni orientata alla
flessibilità nella gestione delle visite nel quadro di un modello di Visiting Policy non
particolarmente restrittivo, anche in riferimento ai dati della survey nazionale che
descriverò in seguito.
34
Progetto Open.ICU
18.5
Struttura del questionario BAVIQ
Il questionario BAVIQ è stato inviato, nella versione originale in lingua inglese, dal suo
autore belga Philip Moons, il quale ha concesso, tramite comunicazione email,
l’autorizzazione al suo utilizzo. Il BAVIQ è stato quindi tradotto in lingua italiana e
predisposto per la distribuzione in forma cartacea al personale curante.
Il BAVIQ è composto da due parti:
1. Convinzioni sulle conseguenze delle
l’organizzazione delle cure (20 items)
visite
sui
pazienti,
la
famiglia
e
2. Atteggiamento verso le visite (12 items)
Ogni domanda ha 5 possibili risposte (forte disaccordo, disaccordo, indifferente ,
d’accordo, fortemente d’accordo).
18.6
I risultati dello studio Pre-Post
Premessa
Come affermato nella descrizione della struttura del questionario, ad ogni item
corrispondono 5 possibili risposte. Per semplificare la lettura e la comparazione dei dati,
ho rielaborato un raggruppamento in 3 risposte:
1. (C)
2. (I)
3. (F)
Contrario
→
Indifferente →
Favorevole →
Disaccordo + forte disaccordo
Indifferente
D’accordo + fortemente d’accordo
Esempio
1.Contrario
1
Penso che le visite
abbiano un effetto benefico
sui pazienti.
2.Indifferente
3.Favorevole
Forte
disaccordo
Disaccordo
Indifferente
D’accordo
Fortemente
d’accordo





Risultati
Le tabelle seguenti mostrano il confronto (Pre e Post) delle frequenze percentuali per ogni
item. In grassetto sono evidenziati i dati più significativi in termini di frequenza percentuale.
35
Progetto Open.ICU
1. Convinzioni sulle conseguenze delle visite sui pazienti, la famiglia e
l’organizzazione delle cure
BAVIQ Pre
Item (1-20)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Penso che le visite abbiano un effetto benefico sui
pazienti
Penso che le visite impediscano il riposo dei
pazienti
Penso che le visite causino stress fisiologico al
paziente
Penso che le visite causino alterazioni
emodinamiche nei pazienti
Penso che una condotta aperta delle visite sia
importante per la guarigione del paziente
Penso che le visite causino stress psicologico al
paziente
Penso che i visitatori possano aiutare il paziente a
comprendere le informazioni
Penso che le visite aperte violino la privacy del
paziente
Penso che le visite aperte offrano maggior comfort
al paziente
Penso che le visite aperte diminuiscano l'ansia
della famiglia
Penso che le visite aperte logorino le famiglie,
perché si sentono obbligate ad essere con il
paziente
Penso che le visite aperte interferiscano con le
cure infermieristiche dirette al paziente
Penso che le visite aperte rendano gli infermieri
più nervosi, perché sono impauriti all'idea di
sbagliare
Penso che le visite aperte fanno sentire gli
infermieri controllati
Penso che le visite aperte ostacolino una
pianificazione adeguata del processo delle cure
infermieristiche
Penso che le visite aperte interferiscano con
l'umore degli infermieri
Penso che le visite aperte facciano sì che gli
infermieri passino più tempo con le famiglie
Penso che le visite aperte aumentino il rischio di
errori
Penso che le visite siano un sostegno di grande
aiuto per i curanti
Penso che le visite aperte contribuiscano al
miglioramento delle cure centrate sul paziente
BAVIQ Post
C
(%)
I
(%)
F
(%)
C
(%)
I
(%)
F
(%)
0
0
100
4
0
96
46
35
19
78
13
9
66
15
19
87
9
4
54
23
23
61
26
13
0
23
77
4
0
96
66
15
19
75
17
8
0
12
88
0
0
100
65
12
23
83
13
4
8
23
69
0
13
87
0
4
96
0
0
100
77
23
0
87
13
0
42
27
31
83
13
4
58
19
23
74
9
17
50
31
19
74
9
17
66
15
19
92
4
4
50
23
27
78
13
9
8
23
69
4
4
92
73
16
11
87
9
4
11
20
69
9
17
74
8
27
65
4
9
87
Legenda → C = Contrario / I = Indifferente / F = Favorevole
36
Progetto Open.ICU
Commento
La quasi totalità del personale intervistato (96% nel BAVIQ Post) mantiene la convinzione
che le visite siano un indubbio beneficio per il paziente e la sperimentazione del modello
aperto ha fatto prendere coscienza che esse non impediscono il riposo, né siano un fattore
di stress psico-fisico per il paziente né, tanto meno, che siano causa di alterazioni
emodinamiche, così come l’83% del personale (BAVIQ Post) non ravvisa alcun rischio di
violazione della privacy con l’adozione del modello aperto. La sperimentazione
dell’apertura sembra aver contribuito a superare questi timori che, nel BAVIQ Pre, erano
stati espressi con frequenze percentuali maggiori. Uno dei dati a mio avviso più
significativi è l’aver maturato la convinzione che le visite abbiano una vera e propria
valenza terapeutica, cioè che siano un importante supporto al processo di guarigione del
paziente: lo afferma il 77% del personale di cura nel BAVIQ Pre, percentuale che sale al
96% nel BAVIQ Post. L’apertura della terapia intensiva ha fatto inoltre maggiormente
apprezzare la famiglia come risorsa: se nel BAVIQ Pre l’88% del personale esprimeva che
i familiari sono di aiuto al paziente nel comprendere le informazioni, questo dato riceve un
pieno consenso (100%) nel BAVIQ Post, oltre che affermare in modo chiaro (87%) che
consentire una libertà di visita sia un fattore favorente un maggior comfort per il paziente. Il
questionario, indagando le percezioni sull’impatto del modello aperto verso la famiglia,
trova altresì ampio consenso nel riconoscere in questo cambiamento un fattore favorente
la riduzione dell’ansia della famiglia stessa. La sperimentazione del modello aperto ha
inoltre contribuito a smentire i timori che una politica liberalizzata delle visite potesse
interferire negativamente con le attività di cura: nel BAVIQ Pre il 66% del personale si
dichiarava contrario all’ipotesi che la presenza dei familiari potesse ostacolare una corretta
pianificazione delle cure, percentuale che sale al 92% nel BAVIQ Post.
Ad un primo confronto dei dati ho notato come fosse sensibilmente diminuito, nella quasi
totalità degli items, il numero di risposte “indifferente”, spostando i consensi verso un
orientamento favorevole alla liberalizzazione delle visite. Credo che valga la pena
soffermarsi su questo elemento, non tanto con l’aiuto delle frequenze percentuali
presentate in tabella, bensì facendo un passo indietro e analizzando le frequenze assolute
dei dati raccolti per ogni singolo item.
Sommando il numero di volte (frequenza assoluta) che nel questionario BAVIQ, ai primi 20
items, risultava barrata la scelta “indifferente”, ho trovato questo risultato, a mio avviso
molto significativo: mentre nel BAVIQ Pre erano state date complessivamente, ai primi 20
items analizzati in tabella, un numero di 100 risposte “indifferente”, nel BAVIQ Post il
numero di queste risposte è sceso a 49 (-51%).
Questo significa verosimilmente che l’implementazione del modello aperto ha impattato
positivamente sul personale curante, facendo prendere un chiara posizione rispetto ai
quesiti proposti ed apprezzando i benefici del modello aperto durante il periodo di
sperimentazione: il numero di coloro che dichiaravano indifferenza rispetto a taluni
contenuti, costitutivi proprio del modello aperto, si sono espressi nella maggior parte dei
casi a favore di esso.
37
Progetto Open.ICU
2. Atteggiamento verso le visite
BAVIQ Pre
Item (21-32)
Penso che a chiunque dovrebbe essere consentito
21 di visitare il paziente, se il paziente stesso lo
autorizza
Penso che il numero di visitatori nell'arco delle 24h
22
non dovrebbe essere limitato
Penso che la lunghezza della visita non dovrebbe
23
essere limitata
Penso che il numero di persone che visitano il
24 paziente nello stesso momento non dovrebbe
essere limitato
Penso che una condotta di visite aperte debba
25
essere una svolta nel nostro reparto
Penso che un orario di visite ristretto dovrebbe
26 essere adattato quando la famiglia ha problemi
pratici ad osservarlo
Penso che un orario di visite ristretto dovrebbe
27 essere adattato quando il paziente ha bisogni
emozionali
Penso che se il paziente è consapevole, egli/ella
28 dovrebbe avere il controllo su quando, quanto a
lungo e quanti visitatori egli/ella potrebbe avere
Penso che la condotta delle visite dovrebbe essere
29
adattata alla cultura/etnia del paziente
Penso che un ristretto orario di inizio delle visite sia
30 importante, ma la lunghezza delle visite stesse può
essere flessibile
Penso che la condotta delle visite dovrebbe essere
31
flessibile durante le prime 24h di ospedalizzazione
Penso che le visite dovrebbero essere adattate
32
quando il paziente sta morendo
BAVIQ Post
C
(%)
I
(%)
F
(%)
C
(%)
I
(%)
F
(%)
4
0
96
0
4
96
39
11
50
17
9
74
28
11
61
13
9
78
19
20
61
31
13
56
15
15
70
0
4
96
12
11
77
31
4
65
8
4
88
13
0
87
8
4
88
0
0
100
11
16
73
26
0
74
23
31
46
26
13
61
11
27
62
21
13
66
19
4
77
17
4
79
Commento
Il questionario BAVIQ ci mostra in modo chiaro un orientamento verso una Visiting Policy
non restrittiva: significativo il dato (96% sia Pre che Post) al quesito n.21, nel quale il
personale si esprime a favore della liberalizzazione delle visite qualora questo corrisponda
ad un desiderio esplicito del paziente. Inoltre, l’attitudine positiva all’apertura rilevata nella
prima parte del questionario e presente palesemente anche in questa seconda, conferma
un consenso più o meno ampio, a seconda dei singoli quesiti, al mantenimento del
modello aperto oltre il trimestre di prova. La tendenza delle risposte nei vari items, in
particolare dal n.25 al n.32, mostrano il consolidamento di una flessibilità nella gestione
delle visite.
38
Progetto Open.ICU
In questa seconda parte si rileva anche la percezione di una possibile criticità del modello
aperto (segnalata in colore rosso), pressoché invariata, in termini percentuali, tra la fase
Pre e quella Post: la necessità di introdurre un limite massimo di visitatori ammessi
contemporaneamente nella camera di degenza del paziente. Infatti la maggior parte del
personale curante (61%) si esprime a favore di una limitazione, percentuale quasi
sovrapponibile anche dopo il trimestre di prova (56%). Una correzione proposta è la
revisione della lettera informativa che viene consegnata ai familiari, introducendo una nota
dove si invita a rispettare, ovviamente con la dovuta flessibilità dei curanti, la limitazione di
visitatori ammessi contemporaneamente al letto del paziente, ragionevolmente
individuabile in un numero massimo di 3 persone.
Come per la prima parte del questionario, anche per questa seconda si può ipotizzare una
maggiore consapevolezza, da parte dei curanti, dei benefici indotti dal modello aperto: nel
BAVIQ Pre il numero complessivo di risposte “indifferente” era infatti di 40, mentre nel
BAVIQ Post si conferma una chiara presa di posizione rispetto ai quesiti proposti, con una
flessione del numero di risposte “indifferente” a 17 (-57,5%).
18.7
Conclusione
Il personale curante del reparto di medicina intensiva di Mendrisio si dichiara a favore del
modello aperto, riconoscendone i benefici per il paziente e la sua famiglia; questo
orientamento positivo verso l’apertura è ancor più spiccato al termine del trimestre di prova
di liberalizzazione delle visite. Diminuisce sensibilmente anche il timore che
l’implementazione di un modello aperto possa generare potenziali ostacoli alle cure o alla
pianificazione di esse. La maggioranza del personale intervistato ravvisa la necessità di
predisporre un limite massimo di visitatori ammessi contemporaneamente nella camera di
degenza del paziente. Questo aspetto sarà sottoposto a correttivi opportuni, stabilendo
probabilmente un limite massimo di 3 visitatori.
In virtù di questi dati è stata proposta e accolta l’adozione in via definitiva del modello
aperto presso il reparto di Medicina Intensiva dell’Ospedale Regionale di Mendrisio.
39
Progetto Open.ICU
19.
National Survey: Swiss ICUs Visiting Policies
Indagine nazionale: politica di gestione delle visite nelle ICUs svizzere
Nell’ambito del progetto Open.ICU si è deciso di svolgere un’indagine per conoscere, a
livello nazionale, la gestione di politica delle visite in terapia intensiva.
L’idea di una survey di questo tipo si sviluppa a partire da lavori di ricerca similari, dei quali
si ha ampio riscontro in letteratura. (27),(28),(29),(30)
19.1
Tipo di studio
Descrittivo
19.2



Parole chiave
Visiting Policy (Politica di gestione delle visite)
ICUs (Intensive Care Units)
SSMI (Società Svizzera di Medicina Intensiva)
(*)
(*) SGI → Schweizerische Gesellschaft fűr Intensivmedizin
(*) SSMI → Société Suisse de Médicine Intensive
19.3
Criteri di inclusione
Terapie intensive riconosciute dalla Società Svizzera di Medicina Intensiva (SGI/SSMI).
19.4
Criteri di esclusione
Terapie intensive pediatriche e neonatali.
L’esclusione delle terapie intensive pediatriche e neonatali è motivata dal fatto che esse
rappresentano un contesto alquanto diverso dalle terapie intensive per adulti, alle quali lo
studio vuole principalmente riferirsi, oltre che, presumibilmente, esse abbiano un già forte
orientamento all’apertura, visto la specificità del loro contesto.
19.5
Strumenti e metodologia
L’indagine è stata svolta tramite la distribuzione di un questionario, elaborato riadattando
quello utilizzato da Giannini et al. (28) nella survey italiana pubblicata su Intensive Care
Medicine nel 2008. Su nostra richiesta il Prof. A.Giannini ci ha messo a disposizione il
questionario in lingua italiana, riadattato per l’appunto alle specificità del contesto svizzero.
Il questionario è stato quindi tradotto in lingua tedesca e francese e predisposto per la
compilazione in modalità online attraverso l’applicativo gratuito Google Docs®.
La prima fase di preparazione all’indagine è stata quella di reperire l’elenco delle terapie
intensive svizzere riconosciute dalla SSMI: l’elenco aggiornato dei reparti, con le
caratteristiche di questi ultimi e i nominativi dei rispettivi capi servizio medici e capi reparto
infermieristici, è stato tratto direttamente dal sito internet della SSMI (http://www.sgissmi.ch). Successivamente sono stati individuati, quali destinatari del questionario, i capi
40
Progetto Open.ICU
reparto infermieristici presenti nella lista: per ognuno di essi è stato ricercato, tramite i siti
internet ufficiali delle istituzioni ospedaliere di appartenenza, l’indirizzo email aziendale al
fine di poter inviare l’invito di compilazione online del questionario stesso.
I capi reparto coinvolti hanno quindi ricevuto un’email, dove veniva chiesta la loro
collaborazione allo svolgimento dell’indagine; l’email conteneva un link, cliccando sul
quale il capo reparto accedeva direttamente al questionario online pronto per la sua
compilazione e successivo invio.
E’ stato predisposto uno schema di solleciti, in caso di mancata risposta, che prevedeva
un secondo invio a distanza di quindici giorni ed un terzo invio del questionario in forma
cartacea tramite posta ordinaria dopo ulteriori 15 giorni in caso di mancata risposta online.
L’utilizzo di Google Docs® ha permesso di condurre l’indagine in modo pressoché gratuito;
è stata però rilevata una criticità nel corso della conduzione della survey, cioè
l’impossibilità di alcuni capi reparto di accedere a Google Docs® per limitazioni imposte
dalla loro istituzione sulla connettività internet. A questo problema, riscontrato in verità in
soli 3 casi, è stato posto rimedio tramite l’invio del questionario in forma cartacea.
Tabella 1
Tempistica di invio dei questionari e relativi solleciti
- ICUs Svizzera Tedesca
- ICUs Svizzera Romanda
- ICUs Canton Ticino
Invio
questionario
Secondo
sollecito (email)
Terzo sollecito
(posta)
21/05/2012
25/06/2012
21/05/2012
04/06/2012
09/07/2012
no
18/06/2012
23/07/2012
no
Per i questionari compilati in modo incompleto, nel mese di settembre 2012 sono state
contattate telefonicamente le singole terapie intensive al fine di ricevere i dati mancanti.
Distribuzione dei questionari per area linguistica
41
Progetto Open.ICU
19.6
Questionario
Suddiviso in 5 distinte parti, ognuna delle quali con un numero variabile di domande, per
complessivi 22 items:
I - Informazioni generali e logistica del reparto
A- Politica di gestione delle visite
B- Strutture di accoglienza per i visitatori
C- Colloqui con la famiglia
D- Ammissione e dimissione
19.7
Risultati
Caratteristiche delle terapie intensive
Sono state coinvolte 75 terapie intensive svizzere, cioè la totalità delle ICUs per adulti
riconosciute dalla SGI/SSMI..
Tabella 2
Suddivisione ICUs per area linguistica
n.
%
- ICUs Svizzera Tedesca
- ICUs Svizzera Romanda
- ICUs Canton Ticino
55
15
5
73,3
20,0
6,7
- Totale
75
100
Le ICUs contattate erano sia reparti di cliniche private, sia ICUs di ospedali pubblici, 11
(14,7%) delle quali erano terapie intensive di strutture ospedaliere universitarie.
Percentuali di risposta
La percentuale di risposta è stata complessivamente del 97,8% (73/75).
Tabella 3
Percentuale di risposta per area linguistica
%
- ICUs Svizzera Tedesca
- ICUs Svizzera Romanda
- ICUs Canton Ticino
98,2 (54/55)
93,3 (14/15)
100,0 (5/5)
42
Progetto Open.ICU
Per il Canton Ticino non vi è stata necessità di alcun sollecito, mentre per le terapie
intensive della Svizzera Tedesca è stato necessario l’invio di un terzo sollecito cartaceo
nel 16,3% dei casi (9 ICUs), mentre per la Svizzera Romanda è stato necessario utilizzare
il sollecito cartaceo nel 20,0% dei casi (3 ICUs). Complessivamente i questionari compilati
online tramite Google Docs® sono stati l’83,6% (61/73).
Dimensioni delle terapie intensive e disciplina di appartenenza
Le terapie intensive sono state classificate per disciplina: 63 (84,0%) multidisciplinari e 12
(16,0%) specialistiche.
Le dimensioni delle singole ICUs sono state valutate e classificate sulla base del numero
di posti letto; da considerare che nella survey di Giannini et al. le ICUs sono state indagate
anche per quanto concerne il numero annuo di ricoveri, dato che noi non abbiamo a priori
considerato, ritenendo già di per sé significativo il numero di posti letto.
Grafico 1
Dimensioni delle ICUs per n. di posti letto
> 30 letti
22 letti
20 letti
18 letti
16 letti
14 letti
12 letti
10 letti
9 letti
8 letti
7 letti
6 letti
Mediana: n.8 letti
0
5
10
15
20
n. ICUs
Il numero di posti letto sembra non essere associato in modo significativo al tipo di Visiting
Policy. Delle 25 ICUs di medio-grandi dimensioni, cioè con un numero di posti letto > 9, 11
(44,0%) di esse hanno dichiarato una durata giornaliera degli orari di visita < 8 ore, quindi
una politica intesa come restrittiva; le 48 ICUs con numero di posti letto ≤ 9 che hanno una
durata delle visite < 8 ore sono state invece 22 (45,8%, OR 1,07). Un dato forse più
significativo è rilevabile nella comparazione delle ICUs di ospedali universitari e quelle di
strutture ospedaliere non universitarie: dei primi, 7/11 terapie intensive (63,6%, OR 2,42)
43
Progetto Open.ICU
adottano una politica restrittiva, rispetto alle 26/62 (41,9%) ICUs restrittive non
universitarie.
Grafico 2
Tipologia delle camere
Luminosità (luce naturale)
6 (8,2%)
11 (15%)
8 (11%)
Open Space
Scarsa
Singole
> 1 letto
59
(80,8%)
Adeguata
62 (85%)
La logistica del reparto si associa in modo variabile alla presenza o meno di un modello
restrittivo rispetto ad uno aperto. (Tabella 4)
Tabella 4
Logistica e Visiting Policy
- Camere singole
- Camere >1 letto / Open space
Restrittive <8h
n.(%)
4/8 (50,0)
29/65 (44,6)
Non restrittive >8h
n.(%)
4/8 (50,0)
36/65 (55,4)
Pur ipotizzando che i reparti costituiti da sole camere singole siano logisticamente
favorenti l’adozione di un modello aperto, i dati raccolti hanno invece mostrato come essi
siano in realtà associati ad una maggiore, seppur modesta, propensione alla restrizione
(OR 1,24) rispetto ai reparti con camere a più letti o con struttura open space.
44
Progetto Open.ICU
Orari di visita
Il valore mediano dell’orario di visita nelle terapie intensive svizzere è di 8 ore, contro i 60
minuti delle terapie intensive italiane rilevati dalla survey del 2008 (28) ed i 168 minuti
(valore medio) delle terapie intensive francesi indagate nel 2002.(27) Il dato mediano
rilevato (8 ore) è stato preso quindi come valore di cutoff al di sotto del quale definire, nella
specificità del contesto svizzero, una Visiting Policy restrittiva.
Nell’analisi dei dati riferiti alla lunghezza dell’orario di visita, ci si è accorti come 4 terapie
intensive della Svizzera Tedesca non avessero dichiarato tale dato. Questi reparti,
contattati telefonicamente nel mese di settembre 2012, hanno fornito le seguenti risposte:
1. Spital Oberaargau Langenthal: non ci sono orari ufficiali. Si accordano le visite
individualmente a seconda del caso, delle esigenze o dei desideri del paziente.
2. St. Anna Luzern: non c’è un orario di visita fisso. I parenti possono rimanere
quanto vogliono, anche durante la notte. Devono annunciarsi ad un campanello.
3. RSE Burgdorf: non ci sono orari ufficiali. Si valuta caso per caso, si considerano i
desideri del paziente e ci si accorda in tal senso.
4. Kantonsspital Olten: non ci sono orari ufficiali. Si valuta caso per caso o ci
accorda telefonicamente. Generalmente non si accettano visite prima delle ore
10,00.
Sono reparti che indicano in un certo qual modo una politica di gestione delle visite aperta
e presumibilmente liberalizzata. Per rigore metodologico non sono stati però considerati
nell’analisi statistica descrittiva al fine del calcolo del valore mediano e degli altri indici di
posizione per quel che concerne specificatamente lo studio della lunghezza degli orari di
visita. Nel grafico 3 e nel grafico 4 e successive tabelle sono state considerate quindi le
69/73 ICUs che hanno dichiarato in modo esaustivo il dato orario complessivo.
45
Progetto Open.ICU
Grafico 3
Lunghezza degli orari di visita
n. ICUs: 69/73
(4 reparti della Svizzera Tedesca non hanno dichiarato ed ufficializzato alcun orario di visita)
Valore mediano: 8 ore / Moda: 10 ore
Valore massimo: 24 ore
Valore minimo: 1,5 ore
Terapie
intensive aperte
2/69 (2,9%)
24 h
≥ 13 h
≥ 12 h
≥ 11 h
≥ 10 h
≥9h
≥8h
≥7h
≥6h
≥5h
≥4h
≥3h
60-120 min
Visiting Policy
non restrittiva
33/69 (47,8%)
Visiting Policy
restrittiva
34/69 (49.3%)
0
5
10
15
20
n. ICUs
46
Progetto Open.ICU
Grafico 4
Box Plot
Analisi della distribuzione dei valori di lunghezza degli orari di visita
Max: 24 ore
24 h
≥ 13 h
≥ 12 h
≥ 11 h
≥ 10 h
≥9h
≥8h
≥7h
≥6h
≥5h
≥4h
≥3h
60-120 min
Q3: 10 ore
Mediana: 8 ore
≤ Q1 (6 ore):
Visiting Policy
fortemente restrittiva
20/69 (29,0%)
Q1: 6 ore
Min: 1,5 ore
0
5
10
15
20
Scarto interquartile: 4 ore
L’analisi del box plot (grafico 4) ci consente un’ ulteriore osservazione derivante dalla
distribuzione dei valori relativi alla lunghezza dell’orario di visita. Pur tenendo la mediana
di 8 ore come valore di cutoff per distinguere modelli restrittivi e non, si può definire un
ulteriore limite al primo quartile (Q1) sotto il quale identificare politiche più fortemente
restrittive, quindi verosimilmente con un più marcato orientamento ad un modello chiuso.
Tabella 5
ICUs maggiormente restrittive con lunghezza degli orari di visita ≤ 6 ore (1° quartile)
(*)
- ICUs Svizzera Tedesca
- ICUs Svizzera Romanda
- ICUs Canton Ticino
Orario di visita ≤ 6 ore
11/50 (*) (22,0%)
7/14 (50,0%)
2/5 (40,0%)
(*) n.ICUs Svizzera Tedesca: 50/54 delle terapie intensive aderenti allo studio.
4 reparti della Svizzera Tedesca non hanno dichiarato ed ufficializzato alcun orario di visita
La tabella 5 mostra una maggiore propensione a modelli più fortemente restrittivi nelle
ICUs della Svizzera Romanda e Canton Ticino.
Un’ ulteriore osservazione si può fare considerando invece le ICUs che hanno una
lunghezza degli orari di visita ≥ 10 ore (valore corrispondete al 3° quartile), limite oltre il
47
Progetto Open.ICU
quale si potrebbe identificare un forte orientamento al modello aperto. La tabella 5 mostra
questo dato, sempre sulla base del raffronto delle diverse aree geografico-linguistiche.
Tabella 6
ICUs fortemente orientate al modello aperto con lunghezza degli orari di visita ≥ 10
ore (3° quartile)
(*)
- ICUs Svizzera Tedesca
- ICUs Svizzera Romanda
- ICUs Canton Ticino
Orario di visita ≥ 10 ore
20/50 (*) (40,0%)
1/14 (7,1%)
1/5 (20,0%)
(*) n.ICUs Svizzera Tedesca: 50/54 delle terapie intensive aderenti allo studio.
4 reparti della Svizzera Tedesca non hanno dichiarato ed ufficializzato alcun orario di visita
La tabella 6 mostra un’evidente maggior frequenza percentuale di ICUs della Svizzera
Tedesca che tendono fortemente al modello aperto, viceversa solo 1 (7,1%) ICUs della
Svizzera Romanda ha una lunghezza dell’orario di visita ≥ 10 ore. In Canton Ticino la
medicina intensiva dell’ospedale Regionale di Mendrisio è l’unica unità di terapia intensiva
con orario ≥ 10 ore.
Le terapie intensive Svizzere presentano un buon livello di apertura, in termini di
lunghezza degli orari di visita. Assumendo 8 ore come valore di cutoff per la definizione di
una politica restrittiva, o viceversa definendo che un orario ≥ 8 ore/die è da considerarsi in
questo contesto un orientamento al modello aperto, livello peraltro decisamente più
elevato rispetto alla realtà descritta dalla survey italiana (mediana 60 minuti) e francese
(valore medio 168 min), si può affermare che in 35/69 (50,7%) ICUs non si ravvisa una
politica restrittiva, considerando che 4/73 (5,5%) ICUs, non incluse in questo computo e
neppure nel calcolo del valore mediano riferito alla lunghezza degli orari di visita, hanno
dichiarato una sorta di liberalizzazione o non ufficializzazione degli orari (quindi
verosimilmente un orientamento all’apertura che andrebbe a sommarsi idealmente alle 35
ICUs con orario ≥ 8 ore, portando tale frequenza relativa a 39/73 e percentuale di ICUs
non restrittive a 53,4%); preme sottolineare che però solo 2/69 (2,9%) ICUs hanno
dichiaratamente un modello aperto di Visiting Policy con totale abolizione delle barriere
temporali (apertura 24 ore/die).
Inoltre 17/69 (24,6%) ICUs hanno una modalità di visita frazionata in due fasce orarie,
mentre le restanti 52/69 (75,4%) hanno un’unica fascia oraria continuativa. Le terapie
intensive con politica restrittiva (< 8 ore/die) presentano con maggior frequenza un
frazionamento degli orari di visita (OR 14,0).
48
Progetto Open.ICU
La politica di gestione delle visite presenta inoltre moderate differenze nelle tre aree
geografico-linguistiche.(Tabella 7)
Tabella 7
Orari di visita
Lunghezza dell’orario di vista
- ICUs Svizzera Tedesca
- ICUs Svizzera Romanda
- ICUs Canton Ticino
- Totale
≥ 8h
30/50 (60,0%)
3/14 (21,4%)
2/5 (40%)
< 8h
20/50 (40,0%)
11/14 (78,6%)
3/5 (60%)
35/69 (50,7%) (*)
34/69 (49,3%)
Mediana (ore)
9
6,5
8
(*) Terapie intensive dichiaratesi totalmente aperte: 2/69 (2,9%)
Le terapie intensive aperte, che dichiarano nel questionario un’abolizione totale delle
barriere temporali (visite consentite 24 ore/die) sono quelle del Kantonsspital Winterthur e
dell’Ospedale Regionale di Mendrisio.
Grafico 5
Confronto dei valori mediani delle lunghezze degli orari di visita
Ore
10
9
8
7
6
5
(Media)
4
3
2
1
0
CH Tedesca
CH Romanda
Ticino
Italia (2008)
Francia (2002)
2012
49
Progetto Open.ICU
Le terapie intensive della Svizzera tedesca sono maggiormente orientate all’apertura, così
come le ICUs ticinesi. La mediana degli orari di visita delle ICUs della Svizzera romanda è
invece moderatamente indirizzata ad un modello più restrittivo.
La maggior parte delle terapie intensive, 71/73 (97,3%), impone un limite di visitatori che
possono essere ammessi contemporaneamente nella camera di degenza. Solo 2/73
(2,7%) ICUs hanno liberalizzato l’ingresso abolendo un limite numerico di visitatori.
Tabella 8
Numero massimo di visitatori ammessi nella camera di degenza
n. massimo di
visitatori
1
2
3
4
Nessun limite
n. ICUs (%)
9 (12,3%)
41 (56,2%)
19 (26,1%)
2 (2,7%)
2 (2,7%)
Limiti di accesso basati sul legame di parentela
Esistono limiti di accesso basati sul legame di parentela in 18/73 (24,6%) ICUs Svizzere,
nelle quali le visite sono consentite solo ai parenti del paziente. In Canton Ticino nessuna
ICU dichiara di aver adottato questa limitazione, mentre tale restrizione è presente in
14/54 (25,9%) delle ICUs della Svizzera Tedesca e 4/14 (28,6%) ICUs della Svizzera
Romanda. La restrizione alle visite basata su legami di parentela è fortemente presente
nelle ICUs con orario di visita < 8 ore: delle 17 terapie intensive che dichiarano questa
limitazione di accesso, 16 sono caratterizzate da orari di visita restrittivi.
Accesso dei bambini di età <12 anni
Solo 3/73 (4,1%) terapie intensive svizzere non consentono l’accesso al reparto ai bambini
di età inferiore ai 12 anni.
Obbligo di annuncio all’entrata
La maggior parte delle terapie intensive svizzere, per la precisione 70/73 (95,9%), prevede
l’obbligo di annunciarsi all’entrata tramite citofono, telefono oppure un apposito
campanello. Solo 3/73 (4,1%) terapie intensive dichiarano di non aver predisposto alcuna
barriera di questo tipo.
50
Progetto Open.ICU
Barriere fisiche: indumenti protettivi
In nessuna delle terapie intensive svizzere è richiesto l’obbligo di indumenti protettivi, quali
camici, guanti, mascherine, calzari o altro, se non in caso di particolari procedure di
isolamento. La disinfezione delle mani è ovunque resa obbligatoria per i visitatori.
Locali dedicati alla famiglia e visitatori in genere
La totalità delle ICUs Svizzere dichiara di avere, in vario modo, predisposto una sala di
attesa per i visitatori: in 60/73 (82,2%) terapie intensive in questo locale sono presenti
riviste, libri e materiale informativo di vario genere, mentre in 28/73 (38,3%) sono installati
distributori automatici di alimenti e bevande. Questo aspetto è stato indagato soprattutto al
fine di comprendere quale sia l’orientamento generale dei reparti verso l’attenzione al
comfort dei visitatori.
Per quanto concerne la presenza di un locale predisposto ai colloqui con la famiglia, 19/73
(26,0%) ICUs svizzere dichiarano al momento di esserne prive.
Comunicazioni telefoniche
Tutte le terapie intensive svizzere permettono ai pazienti di telefonare, così come è
consentito dare informazioni telefoniche ai familiari. 25/73 (34,2%) ICUs dichiarano di
fornire telefonicamente anche informazioni cliniche dettagliate ai familiari di riferimento o
referenti terapeutici di altra natura, mentre le restanti 48/73 (65,8%) ICUs si limitano di
regola, salvo eccezioni, a informazioni cliniche generali (febbre, sonno e riposo, attività di
cure di base quotidiane, eccetera).
Materiale informativo
Le terapie intensive che non forniscono alcun tipo di materiale cartaceo informativo
all’ammissione sono 11/73 (15,0%). Le restanti 62/73 (85,0%) ICUs predispongono
materiale di vario genere: brochure, pieghevoli oppure informative stampate su fogli A4.
19.8
Conclusione
Le terapie intensive svizzere hanno, rispetto ai contesti già studiati e presenti in letteratura,
un più spiccato orientamento al modello di Visiting Policy aperto: la maggior parte delle
ICUs indagate (tra quelle che hanno dichiarato ed ufficializzato un orario di visita), cioè
35/69 (50,7%), permettono l’accesso al reparto con un orario complessivo giornaliero ≥ 8
ore. Al momento solo 2/69 (2.9%) terapie intensive, compresa quella dell’ospedale di
Mendrisio, hanno abolito in modo completo le barriere temporali, consentendo libero
accesso a famiglia e visitatori in genere. Questo è importante per comprendere che
l’implementazione del modello aperto nel nostro contesto ha un forte carattere di
innovatività se analizzato a livello nazionale. Considerando le tre aree linguistiche, si
potrebbe definire che il valore mediano riferito alla lunghezza delle visite sia
51
Progetto Open.ICU
sovrapponibile, seppur con una maggiore tendenza alla politica restrittiva nelle ICUs della
Svizzera Romanda ed una propensione all’apertura più evidente in quelle della Svizzera
Tedesca. I fattori logistici sembrano non influenzare in modo particolare la Visiting Policy
delle singole ICUs: questo potrebbe far giungere alla conclusione che il limite all’apertura
non fa tanto riferimento a elementi strutturali del reparto, bensì probabilmente a fattori
culturali. Le terapie intensive con orari restrittivi tendono altresì a limitare le visite ai soli
familiari, a conferma che la tendenza alla restrizione nella gestione delle visite stesse
avviene non solo mantenendo le barriere temporali, bensì associando ad esse anche
importanti barriere relazionali.
20.
Conclusione
Interminabili ore a cercare riscontri di evidenze scientifiche per poter redigere con rigore
metodologico questo lavoro, per dichiarare e contestualizzare ciò che di meglio la
letteratura proponeva, nel tentativo di superare anche le più ardue resistenze. Non è mia
intenzione svalorizzare l’aspetto della scientificità in un simile lavoro, ma credo che prima
di ogni altra cosa debba prevalere un modo di essere e di vivere la terapia intensiva
orientandosi non più solo al concetto di paziente, bensì chiedendosi il vero significato della
parola uomo. Questo è il valore intrinseco dell’apertura, che risponde sì alle evidenze, così
come risponde alla necessaria e non più procrastinabile umanizzazione; è ciò che
permette di fare un importante passo verso il riconoscimento e l’accoglimento di bisogni
fondamentali, quelli espressi dall’uomo ora diventato per noi paziente. Aprire è una
filosofia di cura. Non è progresso tecnologico, bensì doveroso atto di civiltà. La Medicina
Intensiva di Mendrisio è finalmente un reparto aperto, il più aperto di tutto l’ospedale.
Famiglie e amici dei nostri pazienti sono la forza che sostiene ora il cambiamento. Questo
è il vero valore, quello che anche la più rispettabile ed esaustiva ricerca non potrà mai
misurare. E noi lo stiamo vivendo.
E se alla fine di tutto rimanesse ancora qualche dubbio, credo che la risposta non sia poi
così difficile da trovare.
“ In semi-intensiva potevo ricevere soltanto una visita alla volta, chi veniva a trovarmi
doveva vestirsi con un camice verde, aumentando la distanza tra il mondo dei vivi e il
mondo dei sommersi al quale in quel momento appartenevo. Tutto l'affetto neutralizzato
da un camice verde di carta. “
Pierluigi Cappello – Scrittore, poeta e paziente.
Il Sole 24 Ore, 4 Marzo 2012
52
Progetto Open.ICU
21.
Ringraziamenti
Il merito del buon esito del progetto va sicuramento al gruppo di lavoro, che con impegno
costante ha saputo trasmettere all’équipe i valori di questo importante cambiamento:
ringrazio quindi Simona Bianchi, Diana Gobbi, Gaia Martinelli, Tiziana Mazzucco e
Rachele Scarano per aver saputo superare, con grande capacità e dedizione, ogni fatica e
difficoltà.
Mi sento inoltre di esprimere un grazie ai capi reparto della Medicina Intensiva di
Mendrisio, Lilli Boegli e Aldo Berlusconi, nonché al capo servizio medico, Dr. Alberto
Pagnamenta, per aver supportato le attività del gruppo di lavoro, fornendo le risorse
necessarie affinché queste idee diventassero realtà.
Sono grato altresì ai membri della Direzione Infermieristica ed Amministrativa
dell’Ospedale Regionale di Mendrisio, che con fiducia hanno accolto favorevolmente i
contenuti del progetto e ne hanno permesso la fattibilità.
Infine, un sentito grazie a Magda Chiesa per l’aiuto costante, la pazienza e per l’aver
messo a disposizione in ogni momento le sue grandi doti di insegnante.
22.
Contatti
Claudio Speroni
Infermiere specializzato in cure intensive
Ospedale Regionale di Mendrisio Beata Vergine
Servizio di Medicina Intensiva
Via Turconi 23
6850 – Mendrisio
Svizzera
Telefono: 0041/918113465
Email: [email protected]
53
Progetto Open.ICU
23.
Bibliografia
1. Giannini A (2008) Aprire le terapie intensive? Janus 30:13-16
2. Burchardi H (2002) Let’s open the door! Intensive Care Med 8:1371-1372
3. Berwick DM, Kotagal M. (2004) Restricted visiting hours in ICUs: time to change. JAMA 292:736-737
4. Granai V (2010) Terapia Intensiva aperta: una nuova frontiera tra consapevolezze, limiti e
responsabilità. Università di Pisa – Corso di Laurea in Infermieristica, anno accademico 2009/2010
5. Biagini E (2011) Indagine sugli elementi fondanti il rapporto di fiducia nell’impatto iniziale tra
infermieri e familiari nella rianimazione aperta. Università degli Studi di Torino – Corso di Laurea in
Infermieristica, anno accademico 2010/2011
6. Berti D, Ferdinande P, Moons P (2007) Beliefs and attitudes of intensive care nurses toward visits
and open visiting policy. Intensive Care Med. 33(6):1060-1065
7. Melotti RM, Bergonzi A, Benedetti A, Bonarelli S, Campione F, Canestrari S, Castagnoli A, Chattat
R, Di Nino G, Fortuna D, Gambale G, Gamberini E, Guberti A Manici M, Meli M, Pasetto A, Ridolfi L,
Zanello M (2009) Progetto umanizzazione delle cure e dignità della persona in terapia intensiva della
Regione Emilia-Romagna. Anestesia Forum 2:75-82
8. Suppa C, Montinaro C (2009) Formare all’apertura delle terapie intensive. Azienda Regionale Servizi
Sanitari Piemonte
9. Paolo M. Cattorini. Bioetica, metodo ed elementi di base per affrontare problemi clinici.
IV edizione 2011. Elsevier-Masson, Milano
10. Giorgio Bert. Medicina narrativa. Storie e parole nella relazione di cura.
I edizione 2007. Il Pensiero Scientifico Editore, Roma
11. Simini B (1999) Patients' perceptions of intensive care. The Lancet 354:571-572
12. Nelson JE, Meier DE, Oei EJ, Nierman DM, Senzel RS, Manfredi PL, Davis SM, Morrison RS
(2001) Self-reported symptom experience of critically ill cancer patients receiving intensive care. Crit
Care Med 29:277-282
13. Biancofiore G, Bindi ML, Romanelli AM, Urbani L, Mosca F, Filipponi F (2005) Stress-inducing
factors in ICUs: what liver transplant recipients experience and what caregivers perceive. Liver
Transpl. 11:967-972
14. Molter NC. (1979) Needs of relatives of critically ill patients: a descriptive study. Heart Luhng 15:332339
15. Mendonca D, Warren NA (1998) Perceived and unmet needs of critical care family members.
Crit Care Nurs Q. 21:58-67
16. Bijttebier P, Vanoost S, Delva D, Ferdinande P, Frans E. (2001) Needs of relatives of critical care
patients: perceptions of relatives, physicians and nurses. Intensive Care Med. 27:160-165
17. Pochard F, Darmon M, Fassier T, Bollaert PE, Cheval C, Coloigner M, Merouani A, Moulront S,
Pigne E, Pingat J, Zahar JR, Schlemmer B, Azoulay E, French FAMIREA study group (2005)
Symptoms of anxiety and depression in family members of intensive care unit patients before
discharge or death. A prospective multicenter study. J Crit Care. 20:90-96.
18. Azoulay E, Pochard F, Kentish-Barnes N, Chevret S, Aboab J, Adrie, Annane D, Bleichner G,
Bollaert PE, Darmon M, Fassier T, Galliot R, Garrouste-Orgeas M, Goulenok C, Goldgran-Toledano
D, Hayon J, Jourdain M, Kaidomar M, Laplace C, Larche J, Liotier J, Papazian L, Poisson C,
Reignier J, Al Saidi F, Schlemmer B (2005) Risk of Post-traumatic Stress Symptoms in Family
Members of Intensive Care Unit Patients. Am. J.Respir. Crit.Care Med. 171:987-994
19. McAdam JL, Dracup KA, White DB, Fontaine DK, Puntillo KA (2010) Symptom experiences of family
members of intensive care unit patients at high risk for dying. Crit Care Med. 38:1078-85
20. Slota M, Shearn D, Potersnak K, Haas L (2003) Perspectives on family-centered, flexible visitation in
the intensive care unit setting. Critical Care Med 31:362-366
54
Progetto Open.ICU
21. Fumagalli S, Boncinelli L, Lo Nostro A, Valoti P, Baldereschi G, Di Bari M, Ungar A, Baldasseroni S,
Geppetti P, Masotti G, Pini R, Marchionni N (2006) Reduced Cardiocirculatory Complications With
Unrestrictive Visiting Policy in an Intensive Care Unit. Results From a Pilot, Randomized Trial.
Circulation 113:946-952
22. Garrouste-Orgeas M, Philippart F, Timsit JF, Diaw F, Willems V, Tabah A, Bretteville G, Verdavainne
A, Misset B, Carlet J (2008) Perceptions of a 24-hour visiting policy in the intensive care unit. Crit
Care Med. 36:30-35
23. Malacarne P, Corini M, Petri D (2011) Health care-associated infections and visiting policy in an
intensive care unit. Am J Infect Control. 39:898-900
24. Malacarne P, Langer M, Nascimbeni E, Moro ML, Giudici D, Lampati L, Bertolini G; Italian Group for
the Evaluation of Interventions in Intensive Care Medicine.(2008) Building a continuous multicenter
infection surveillance system in the intensive care unit: findings from the initial data set of 9493
patients from 71 Italian intensive care units. Crit Care Med 36:1105-1113
25. Berry E, Zecca H (2012) Daily Interruption of Sedation: a Clinical Approach to Improve Outcomes in
Critically Ill Patients. Critical Care Nurse 32:43-51
26. Davidson JE, Powers K, Hedayat KM, Tieszen M, Kon AA, Shepard E, Spuhler V, Todres ID, Levy
M, Barr J, Ghandi R, Hirsch G, Armstrong D, American College of Critical Care Medicine Task Force
2004-2005, Society of Critical Care Medicine (2007) Clinical practice guidelines for support of the
family in the patient-centered intensive care unit: American College of Critical Care Medicine Task
Force 2004-2005. Crit Care Med 35:2333-2348
27. Quinio P, Savry C, Deghelt A, Guilloux M, Catineau J, De Tinteniac A. (2002) A multicenter survey
of visiting policies in French intensive care units. Intensive Care Med 28:1389–1394
28. Giannini A, Miccinesi G, Leoncino S. (2008) Visiting policies in Italian intensive care units: a
nationwide survey. Intensive Care Med 34:1256–1262
29. Spreen AE, Schuurmans MJ (2011) Visiting policies in the adult intensive care units: a complete
survey of Dutch ICUs. Intensive Crit Care Nurs. 27:27-30
30. Lee MD, Friedenberg AS, Mukpo DH, Conray K, Palmisciano A, Levy MM (2007) Visiting hours
policies in New England intensive care units: strategies for improvement. Crit Care Med 35:497-501
55
Progetto Open.ICU
24.
-
Elenco allegati
Allegato
Allegato
Allegato
Allegato
Allegato
Allegato
1
2
3
5
6
7
Visite in Medicina Intensiva – Informativa per la famiglia
Questionario BAVIQ
Risultati del questionario BAVIQ (PRE)
National survey: questionario in lingua italiana
National survey: elenco delle terapie intensive contattate
National survey: tabelle dati
56
Progetto Open.ICU
Allegato 1
Visite in Medicina Intensiva – Informativa per la famiglia
57
Progetto Open.ICU
Allegato 2
Questionario BAVIQ
BAVIQ
Beliefs and Attitudes toward Visitation in ICU Questionnaire
Convinzioni e atteggiamenti verso le visite in Terapia Intensiva
Progetto Open.ICU – Medicina Intensiva, Ospedale Regionale di Mendrisio

Professione
□ Assistente di cura
□ Infermiere
□ Infermiere specializzato in cure intensive

Sesso
□M
□F

Età
□ Anni:

Esperienza
professionale in
terapia intensiva
□ Anni:
1.
1
2
3
4
CONVINZIONI SULLE CONSEGUENZE DELLE VISITE SUI PAZIENTI, LA
FAMIGLIA E L’ORGANIZZAZIONE DELLE CURE
Penso che le visite
abbiano un effetto benefico
sui pazienti.
Penso che le visite
impediscano il riposo dei
pazienti.
Penso che le visite causino
stress fisiologico al
paziente.
Penso che le visite causino
alterazioni emodinamiche
nei pazienti.
Forte
disaccordo
Disaccordo
Indifferente
D’accordo
Fortemente
d’accordo




















58
Progetto Open.ICU
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Penso che una condotta
aperta delle visite sia
importante per la
guarigione del paziente.
Penso che le visite causino
stress psicologico al
paziente.
Penso che i visitatori
possano aiutare il paziente
a comprendere le
informazioni.
Penso che le visite aperte
violino la privacy del
paziente.
Penso che le visite aperte
offrano maggior comfort al
paziente.
Penso che le visite aperte
diminuiscano l’ansia della
famiglia.
Penso che visite aperte
logorino le famiglie, perchè
si sentono obbligate ad
essere con il paziente.
Penso che visite aperte
interferiscano con le cure
infermieristiche dirette al
paziente.
Penso che visite aperte
rendano gli infermieri più
nervosi, perchè sono
impauriti all’idea di
sbagliare.
Penso che visite aperte
fanno sentire gli infermieri
controllati
Penso che visite aperte
ostacolino una
pianificazione adeguata
del processo delle cure
infermieristiche.
Penso che le visite aperte
interferiscano con l’umore
degli infemieri.
Penso che le visite aperte
facciano sì che gli
infermieri passino più
tempo con le famiglie.
Penso che le visite aperte
aumentino il rischio di
errori.






































































59
Progetto Open.ICU
19
20
Penso che le visite siano
un sostegno di grande
aiuto per i curanti.
Penso che visite aperte
contribuiscano al
miglioramento delle cure
centrate sul paziente.
2.
21
22
23
24
25
26
27
28










ATTEGGIAMENTO VERSO LE VISITE
Penso che a chiunque
dovrebbe essere
consentito di visitare il
paziente, se il paziente lo
autorizza.
Penso che il numero di
visitatori nell’arco delle 24h
non dovrebbe essere
limitato.
Penso che la lunghezza
della visita non dovrebbe
essere limitata
Penso che il numero di
persone che visitano il
paziente nello stesso
momento non dovrebbe
essere limitato.
Penso che una condotta di
visite aperte debba essere
una svolta nel nostro
reparto
Penso che un orario di
visite ristretto dovrebbe
essere adattato quando la
famiglia ha problemi pratici
ad osservarlo.
Penso che un orario di
visite ristretto dovrebbe
essere adattato quando il
paziente ha bisogni
emozionali.
Penso che se il paziente è
consapevole, egli/ella
dovrebbe avere il controllo
su quando, quanto a lungo
e quanti visitatori egli/ella
potrebbe avere.
Forte
disaccordo
Disaccordo
Indifferente
D’accordo
Fortemente
d’accordo








































60
Progetto Open.ICU
29
30
31
32
Penso che la condotta
delle visite dovrebbe
essere adattato alla
cultura/etnia del paziente.
Penso che un ristretto
orario di inizio delle visite
sia importane, ma la
lunghezza delle visite può
essere flessibile.
Penso che la condotta
delle visite Dovrebbe
essere flessibile durante le
prime 24 ore di
ospedalizzazione
Penso che le visite
dovrebbero essere
adattatate quando il pz sta
morendo.




















61
Progetto Open.ICU
Allegato 3

Risultati del questionario BAVIQ (Studio Pre-Post)
Percentuali di risposta
BAVIQ Pre (Aprile 2012)
n. questionari distruibuiti
n. questionari compilati
29
26 (89.6%)
Trimestre di prova del modello aperto
(settembre-dicembre 2012)
↓
BAVIQ Post (Gennaio 2013)
28
23 (82.1%)
62
Progetto Open.ICU
I valori numerici nei grafici a torta si riferiscono alla frequenza percentuale
Domanda 1.
Penso che le visite abbiano un effetto benefico sui pazienti (PRE)
19
Forte disaccordo
Disaccordo
Indifferente
D'accordo
81
Fortemente d'accordo
Penso che le visite abbiano un effetto benefico sui pazienti (POST)
4
Forte disaccordo
Disaccordo
39
57
Indifferente
D'accordo
Fortemente d'accordo
63
Progetto Open.ICU
Domanda 2.
Penso che le visite impediscano il riposo dei pazienti (PRE)
4
19
Forte disaccordo
Disaccordo
42
Indifferente
D'accordo
Fortemente d'accordo
35
Penso che le visite impediscano il riposo dei pazienti (POST)
9
13
Forte disaccordo
13
Disaccordo
Indifferente
D'accordo
Fortemente d'accordo
65
64
Progetto Open.ICU
Domanda 3.
Penso che le visite causino stress fisiologico al paziente (PRE)
12
19
Forte disaccordo
Disaccordo
Indifferente
15
D'accordo
Fortemente d'accordo
54
Penso che le visite causino stress fisiologico al paziente (POST)
4
9
22
Forte disaccordo
Disaccordo
Indifferente
D'accordo
Fortemente d'accordo
65
65
Progetto Open.ICU
Domanda 4.
Penso che le visite causino alterazioni emodinamiche nei pazienti
(PRE)
12
23
Forte disaccordo
Disaccordo
Indifferente
D'accordo
42
23
Fortemente d'accordo
Penso che le visite causino alterazioniemodinamiche nei pazienti
(POST)
13
13
Forte disaccordo
Disaccordo
Indifferente
26
D'accordo
48
Fortemente d'accordo
66
Progetto Open.ICU
Domanda 5.
Penso che una condotta aperta delle visite sia importante per la
guarigione del paziente (PRE)
12
23
Forte disaccordo
Disaccordo
Indifferente
D'accordo
Fortemente d'accordo
65
Penso che una condotta aperta delle visite sia importante per la
guarigione del paziente (POST)
4
Forte disaccordo
31
Disaccordo
Indifferente
D'accordo
65
Fortemente d'accordo
67
Progetto Open.ICU
Domanda 6.
Penso che le visite causino stress psicologico al paziente (PRE)
8
19
Forte disaccordo
Disaccordo
Indifferente
15
D'accordo
58
Fortemente d'accordo
Penso che le visite causino stress psicologico al paziente (POST)
4
4
17
Forte disaccordo
17
Disaccordo
Indifferente
D'accordo
Fortemente d'accordo
58
68
Progetto Open.ICU
Domanda 7.
Penso che i visitatori possano aiutare a comprendere le
informazioni (PRE)
19
12
Forte disaccordo
Disaccordo
Indifferente
D'accordo
Fortemente d'accordo
69
Penso che i visitatori possano aiutare a comprendere le
informazioni (POST)
26
Forte disaccordo
Disaccordo
Indifferente
D'accordo
74
Fortemente d'accordo
69
Progetto Open.ICU
Domanda 8.
Penso che le visite aperte violino la privacy del paziente (PRE)
8
23
Forte disaccordo
Disaccordo
Indifferente
12
D'accordo
57
Fortemente d'accordo
Penso che le visite aperte violino la privacy del paziente (POST)
4
13
17
Forte disaccordo
Disaccordo
Indifferente
D'accordo
Fortemente d'accordo
66
70
Progetto Open.ICU
Domanda 9.
Penso che le visite aperte offrano maggior comfort al paziente
(PRE)
8
8
Forte disaccordo
23
Disaccordo
Indifferente
D'accordo
Fortemente d'accordo
61
Penso che le visite aperte offrano maggior comfort al paziente
(POST)
22
13
Forte disaccordo
Disaccordo
Indifferente
D'accordo
Fortemente d'accordo
65
71
Progetto Open.ICU
Domanda 10.
Penso che le visite aperte diminuiscano l'ansia della famiglia (PRE)
4
Forte disaccordo
35
Disaccordo
Indifferente
D'accordo
61
Fortemente d'accordo
Penso che le visite aperte diminuiscano l'ansia della famiglia (POST)
Forte disaccordo
39
Disaccordo
Indifferente
61
D'accordo
Fortemente d'accordo
72
Progetto Open.ICU
Domanda 11.
Penso che le visite aperte logorino le famiglie, perchè si sentono
obbligate ad essere con il paziente (PRE)
16
23
Forte disaccordo
Disaccordo
Indifferente
D'accordo
Fortemente d'accordo
61
Penso che le visite aperte logorino le famiglie, perchè si sentono
obbligate ad essere con il paziente (POST)
13
22
Forte disaccordo
Disaccordo
Indifferente
D'accordo
Fortemente d'accordo
65
73
Progetto Open.ICU
Domanda 12.
Penso che le visite aperte interferiscano con le cure infermieristiche
dirette al paziente (PRE)
4
8
Forte disaccordo
27
Disaccordo
34
Indifferente
D'accordo
Fortemente d'accordo
27
Penso che le visite aperte interferiscano con le cure infermieristiche
dirette al paziente (POST)
4
13
13
Forte disaccordo
Disaccordo
Indifferente
D'accordo
Fortemente d'accordo
70
74
Progetto Open.ICU
Domanda 13.
Penso che le visite aperte rendano gli infermieri più nervosi, perchè
sono impauriti all'idea di sbagliare (PRE)
4
19
Forte disaccordo
Disaccordo
Indifferente
58
19
D'accordo
Fortemente d'accordo
Penso che le visite aperte rendano gli infermieri più nervosi, perchè
sono impauriti all'idea di sbagliare (POST)
17
17
Forte disaccordo
Disaccordo
9
Indifferente
D'accordo
Fortemente d'accordo
57
75
Progetto Open.ICU
Domanda 14.
Penso che le visite aperte fanno sentire gli infermieri controllati
(PRE)
19
Forte disaccordo
Disaccordo
50
Indifferente
D'accordo
31
Fortemente d'accordo
Penso che le visite aperte fanno sentire gli infermieri controllati
(POST)
17
9
Forte disaccordo
Disaccordo
9
Indifferente
D'accordo
Fortemente d'accordo
65
76
Progetto Open.ICU
Domanda 15.
Penso che le visite aperte ostacolino una pianificazione adeguata
del processo delle cure infermieristiche (PRE)
4 4
15
Forte disaccordo
Disaccordo
Indifferente
15
D'accordo
62
Fortemente d'accordo
Penso che le visite aperte ostacolino una pianificazione adeguata
del processo delle cure infermieristiche (POST)
4 4
22
Forte disaccordo
Disaccordo
Indifferente
D'accordo
Fortemente d'accordo
70
77
Progetto Open.ICU
Domanda 16.
Penso che le visite aperte interferiscano con l'umore degli
infermieri (PRE)
4 4
Forte disaccordo
23
Disaccordo
Indifferente
46
D'accordo
Fortemente d'accordo
23
Penso che le visite aperte interferiscano con l'umore degli
infermieri (POST)
9
17
Forte disaccordo
13
Disaccordo
Indifferente
D'accordo
Fortemente d'accordo
61
78
Progetto Open.ICU
Domanda 17.
Penso che le visite aperte facciano sì che gli infermieri passino più
tempo con le famiglie (PRE)
8
Forte disaccordo
23
Disaccordo
Indifferente
D'accordo
69
Fortemente d'accordo
Penso che le visite aperte facciano sì che gli infermieri passino più
tempo con le famiglie (POST)
13
4 4
Forte disaccordo
Disaccordo
Indifferente
D'accordo
Fortemente d'accordo
79
79
Progetto Open.ICU
Domanda 18.
Penso che le visite aperte aumentino il rischio di errori (PRE)
8
11
Forte disaccordo
16
Disaccordo
Indifferente
D'accordo
Fortemente d'accordo
65
Penso che le visite aperte aumentino il rischio di errori (POST)
4
9
22
Forte disaccordo
Disaccordo
Indifferente
D'accordo
Fortemente d'accordo
65
80
Progetto Open.ICU
Domanda 19.
Penso che le visite siano un sostegno di grande aiuto per i curanti
(PRE)
11
11
Forte disaccordo
20
Disaccordo
Indifferente
D'accordo
Fortemente d'accordo
58
Penso che le visite siano un sostegno di grande aiuto per i curanti
(POST)
17
9
Forte disaccordo
17
Disaccordo
Indifferente
D'accordo
Fortemente d'accordo
57
81
Progetto Open.ICU
Domanda 20.
Penso che le visite aperte contribuiscano al miglioramento delle
cure centrate sul paziente (PRE)
8
11
Forte disaccordo
27
Disaccordo
Indifferente
D'accordo
Fortemente d'accordo
54
Penso che le visite aperte contribuiscano al miglioramento delle
cure centrate sul paziente (POST)
4
9
26
Forte disaccordo
Disaccordo
Indifferente
D'accordo
Fortemente d'accordo
61
82
Progetto Open.ICU
Domanda 21.
Penso che a chiunque dovrebbe essere consentito di visitare, se il
paziente stesso lo autorizza (PRE)
4
Forte disaccordo
38
Disaccordo
Indifferente
D'accordo
58
Fortemente d'accordo
Penso che a chiunque dovrebbe essere consentito di visitare, se il
paziente stesso lo autorizza (POST)
4
Forte disaccordo
Disaccordo
53
43
Indifferente
D'accordo
Fortemente d'accordo
83
Progetto Open.ICU
Domanda 22.
Penso che il numero di visitatori nell'arco delle 24h non dovrebbe
essere limitato (PRE)
4
15
Forte disaccordo
35
Disaccordo
Indifferente
D'accordo
35
Fortemente d'accordo
11
Penso che il numero di visitatori nell'arco delle 24h non dovrebbe
essere limitato (POST)
17
22
Forte disaccordo
9
Disaccordo
Indifferente
D'accordo
Fortemente d'accordo
52
84
Progetto Open.ICU
Domanda 23.
Penso che la lunghezza della visita non dovrebbe essere limitata
(PRE)
11
4
24
Forte disaccordo
Disaccordo
Indifferente
D'accordo
11
50
Fortemente d'accordo
Penso che la lunghezza della visita non dovrebbe essere limitata
(POST)
13
17
9
Forte disaccordo
Disaccordo
Indifferente
D'accordo
Fortemente d'accordo
61
85
Progetto Open.ICU
Domanda 24.
Penso che il numero di persone che visitano il paziente nello stesso
momento non dovrebbe essere limitato (PRE)
8
11
11
Forte disaccordo
Disaccordo
Indifferente
20
D'accordo
Fortemente d'accordo
50
Penso che il numero di persone che visitano il paziente nello stesso
momento non dovrebbe essere limitato (POST)
9
Forte disaccordo
Disaccordo
22
Indifferente
56
13
D'accordo
Fortemente d'accordo
86
Progetto Open.ICU
Domanda 25.
Penso che una condotta di visite aperte debba essere una svolta nel
nostro reparto (PRE)
8
4
11
Forte disaccordo
Disaccordo
15
Indifferente
D'accordo
Fortemente d'accordo
62
Penso che una condotta di visite aperte debba essere una svolta nel
nostro reparto (POST)
4
Forte disaccordo
Disaccordo
43
Indifferente
53
D'accordo
Fortemente d'accordo
87
Progetto Open.ICU
Domanda 26.
Penso che un orario di visite ristretto dovrebbe essere adattato
quando la famiglia ha problemi pratici ad osservarlo (PRE)
4
8
23
Forte disaccordo
11
Disaccordo
Indifferente
D'accordo
Fortemente d'accordo
54
Penso che un orario di visite ristretto dovrebbe essere adattato
quando la famiglia ha problemi pratici ad osservarlo (POST)
17
9
Forte disaccordo
22
Disaccordo
Indifferente
D'accordo
4
Fortemente d'accordo
48
88
Progetto Open.ICU
Domanda 27.
Penso che un orario di visite ristretto dovrebbe essere adattato
quando il paziente ha bisogni emozionali (PRE)
4 4
4
Forte disaccordo
31
Disaccordo
Indifferente
D'accordo
Fortemente d'accordo
57
Penso che un orario di visite ristretto dovrebbe essere adattato
quando il paziente ha bisogni emozionali (POST)
4
9
26
Forte disaccordo
Disaccordo
Indifferente
D'accordo
Fortemente d'accordo
61
89
Progetto Open.ICU
Domanda 28.
Penso che se il paziente è consapevole, egli/ella dovrebbe avere il
controllo su quando, quanto a lungo e quanti visitatori egli/ella
potrebbe avere (PRE)
8
4
Forte disaccordo
34
Disaccordo
Indifferente
D'accordo
Fortemente d'accordo
54
Penso che se il paziente è consapevole, egli/ella dovrebbe avere il
controllo su quando, quanto a lungo e quanti visitatori egli/ella
potrebbe avere (POST)
Forte disaccordo
Disaccordo
48
52
Indifferente
D'accordo
Fortemente d'accordo
90
Progetto Open.ICU
Domanda 29.
Penso che la condotta delle visite dovrebbe essere adattata alla
cultura/etnia del paziente (PRE)
16
11
Forte disaccordo
16
Disaccordo
Indifferente
D'accordo
Fortemente d'accordo
57
Penso che la condotta delle visite dovrebbe essere adattata alla
cultura/etnia del paziente (POST)
9
Forte disaccordo
31
17
Disaccordo
Indifferente
D'accordo
Fortemente d'accordo
43
91
Progetto Open.ICU
Domanda 30.
Penso che un ristretto orario di inizio delle visite sia importante, ma
la lunghezza delle visite stesse può essere flessibile (PRE)
4
23
Forte disaccordo
Disaccordo
Indifferente
42
D'accordo
31
Fortemente d'accordo
Penso che un ristretto orario di inizio delle visite sia importante, ma
la lunghezza delle visite stesse può essere flessibile (POST)
9
9
Forte disaccordo
17
Disaccordo
Indifferente
13
D'accordo
52
Fortemente d'accordo
92
Progetto Open.ICU
Domanda 31.
Penso che la condotta delle visite dovrebbe essere flessibile
durante le prime 24h di ospedalizzazione (PRE)
11
16
Forte disaccordo
Disaccordo
27
Indifferente
D'accordo
Fortemente d'accordo
46
Penso che la condotta delle visite dovrebbe essere flessibile
durante le prime 24h di ospedalizzazione (POST)
4
22
17
Forte disaccordo
Disaccordo
13
Indifferente
D'accordo
Fortemente d'accordo
44
93
Progetto Open.ICU
Domanda 32.
Penso che le visite dovrebbero essere adattate quando il paziente
sta morendo (PRE)
8
11
31
Forte disaccordo
4
Disaccordo
Indifferente
D'accordo
Fortemente d'accordo
46
Penso che le visite dovrebbero essere adattate quando il paziente
sta morendo (POST)
4
13
Forte disaccordo
4
48
Disaccordo
Indifferente
D'accordo
31
Fortemente d'accordo
94
Progetto Open.ICU
Allegato 4
National survey: questionario in lingua italiana
Progetto OpenICU Mendrisio - Survey
Buongiorno, siamo un gruppo di lavoro (infermieri ed assistenti di cura) della Medicina
Intensiva dell'Ospedale Regionale di Mendrisio. Il progetto openICU prevede la creazione
di un modello di terapia intensiva aperta presso il nostro servizio. Lo scopo è quello di
ridurre l'isolamento e lo stress determinato dal ricovero in terapia intensiva, favorire un
coinvolgimento maggiore della famiglia nelle decisioni ed attività di cura, creare i
presupposti per cure fondate sulla relazione terapeutica ed aumentare il livello di fiducia e
soddisfazione della nostra utenza. L'obiettivo è l'abolizione delle barriere fisiche e
temporali attraverso la creazione di un reparto aperto, con possibilità di ingresso da parte
dei visitatori 24 ore su 24. Nel nostro progetto abbiamo previsto la conduzione di
un'indagine a livello svizzero per rilevare l'attitudine delle terapie intensive all'apertura. E'
per questo motivo che chiediamo la sua collaborazione per la compilazione di alcune brevi
risposte inerenti la politica di gestione delle visite e la modalità di accoglienza dei visitatori
attive presso la sua terapia intensiva.
Il questionario è strutturato in 5 parti così distinte:
I - Informazioni generali e logistica del reparto
A- Politica di gestione delle visite
B- Strutture di accoglienza per i visitatori
C- Colloqui con la famiglia
D- Ammissione e dimissione
Al termine della raccolta dati, se lei lo desiderasse, le invieremo i risultati dell'indagine e
non mancheremo di tenerla aggiornata sull'evoluzione del progetto.
Grazie ancora per il suo aiuto.
Il gruppo di lavoro OpenICU
Servizio di Medicina Intensiva Ospedale Regionale di Mendrisio
I - INFORMAZIONI GENERALI E LOGISTICA DEL REPARTO
1. Nome dell'ospedale
2. Città
3. Tipo di terapia intensiva
□
□
□
□
□
Generale / Polivalente
Post-chirurgica
Specialistica neurochirurgica
Specialistica cardiochirurgica
Altro:
95
Progetto Open.ICU
4. Numero posti letto della terapia intensiva
5. Tipologia delle camere (Consentita risposta multipla)
□
□
□
□
□
□
Camere singole
Camere a 2 letti
Camere a 3 letti
Camere a 4 letti
Struttura open space (unico spazio diviso da paraventi o tendine)
Altro:
6. Luminosità del reparto
□
□
□
Assenza di finestre, luminosità garantita dalla sola illuminazione artificiale
Scarsamente illuminato da luce naturale
Presenza di finestre che garantiscono un'adeguata illuminazione naturale
A - POLITICA DI GESTIONE DELLE VISITE
A1. Indicare l'orario di visita vigente presso la Vs terapia intensiva
A2. Il numero dei visitatori contemporaneamente ammessi è soggetto a limitazioni ?
□
□
Sì (specificare nella domanda A3)
No
A3. Se sì, indicare il numero massimo di visitatori ammessi contemporaneamente al
letto del paziente
A4. Le visite sono limitate in funzione del legame di parentela con il paziente ?
Indicare se sono ammessi solo i parenti del paziente oppure anche altre persone a
lui significative (amici, colleghi di lavoro,...)
□
□
Sì
No
A5. Le visite sono consentite ai bambini (<12 anni) ?
□
□
Sì
No
96
Progetto Open.ICU
A6. I visitatori sono tenuti ad indossare indumenti o dispositivi protettivi ?
(Consentita risposta multipla)
□
□
□
□
□
□
Cuffia
Mascherina chirurgica
Guanti
Camice
Calzari
Altro:
B - STRUTTURE DI ACCOGLIENZA PER I VISITATORI
B1. All'ingresso in terapia intensiva i visitatori hanno l'obbligo di annunciarsi:
□
□
□
□
Tramite un citofono
Tramite un telefono
Nesuna barriera, la porta d'ingresso rimane sempre aperta
Altro:
B2. I visitatori hanno a disposizione una sala d'attesa ?
□
□
Sì (specificare nella domanda B3)
No
B3. Se sì, la sala d'attesa è attrezzata con: (Consentita risposta multipla)
□
□
□
□
□
□
Sedie
Poltrone
Armadietti per gli effetti personali
Riviste/Libri
Distributore di alimenti/bevande
Altro
B4. Esiste un locale destinato ai colloqui con la famiglia ?
□
□
Sì
No
C - COLLOQUI CON LA FAMIGLIA
C1. I colloqui tra il medico ed i familiari vengono fatti:
□
□
□
□
Sistematicamente tutti i giorni
Solo su richiesta dei familiari
Sistematicamente tutti i giorni e su richiesta dei familiari
Altro:
97
Progetto Open.ICU
C2. I colloqui vengono di norma condotti:
□
□
□
Sempre dallo stesso medico
Dal medico di turno
Altro:
C3. Il familiare può ricevere informazioni telefoniche ?
□
□
□
□
Sî, sempre
Sî, spesso
Sî, talvolta
No, mai
C4. Se sì, vengono date loro: (Consentita risposta multipla)
□
□
□
Informazioni logistiche (orari, documenti,...)
Informazioni cliniche generiche (febbre, sonno,...)
Informazioni cliniche dettagliate (diagnosi, prognosi, esami, terapie,...)
C5. Chi è autorizzato a dare informazioni telefoniche ? (Consentita risposta multipla)
□
□
□
□
Infermiere
Capo Reparto
Medico di turno
Primario
C6. I pazienti possono fare telefonate ? (Consentita risposta multipla)
□
□
□
□
No
Sì, hanno a disposizione un telefono fisso
Sì, hanno a disposizione un telefono cordless
Sì, possono utilizzare il loro telefono cellulare
D. Ammissione e dimissione
D1. All'ammissione viene consegnato ai familiari materiale informativo ?
□
□
□
□
No, mai
Sì, contenuto in un foglio (tipo formato A4)
Sì, contenuto in un pieghevole
Sì, contenuto in un fascicoletto (brochure)
98
Progetto Open.ICU
D2. All'ammissione in terapia intensiva viene fatto sistematicamente un inconto con
i familiari (per descrivere il reparto, rispondere alle loro domande,...) ?
□
□
□
□
No, mai
Sì, da parte degli infermieri
Sì, da parte dei medici
Sì, sia da parte dei medici che degli infermieri
D3. Alla dimissione dalla terapia intensiva viene fatto sistematicamente un incontro
con i familiari (per descrivere le condizioni del paziente, per rispondere alle loro
domande,...) ?
□
□
□
□
No, mai
Sì, da parte degli infermieri
Sì, da parte dei medici
Sì, sia da parte dei medici che degli infermieri
Grazie per la collaborazione
La ringraziamo per il tempo che ha dedicato alla compilazione del questionario e per le
preziose informazioni che ci ha fornito.
99
Progetto Open.ICU
Allegato 5
National survey: elenco delle terapie intensive contattate
Sono evidenziati in colore rosso i reparti di terapia intensiva che non hanno risposto al
questionario.

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Hirslanden Clinique Cecil
CHUV
Ensemble Hospitalier de la Côte
HUG
Hôpital de la Tour
Groupement Hosp. de l‘Ouest
EHNV
Hôpital Intercantonal de la Broye
Hôpital Fribourgeois
Hôpital Riviera Site du Samaritain
Hôpital du Chablais-Aigle
Centre Hospitalier du Centre du Valais
Hôpital neuchâtelois Pourtalès
Hôpital neuchâtelois La Chaux-de-Fonds
Hôpital du Jura

16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
Questionario in lingua francese
Losanna
Losanna
Morges
Ginevra
Meyrin
Nyon
Yverdon-les-Bains
Payerne
Friburgo
Vevey
Monthey
Sion
Neuchâtel
La Chaux-de-Fonds
Delémont
Questionario in lingua tedesca
Spitalzentrum Biel
Hirslanden Klinik Beau-Site
Spital Tiefenau
Herzzentrum Sonnenhof
Inselspital
Lindenhofspital
Regionalspital Emmental Burgdorf
Spital STS AG Simmental
Regionalspital Interlaken
Kantonsspital Bruderholz
Kantonsspital Liestal
Bürgerspital Solothurn
Kantonsspital Olten
SRO Langenthal
Kantonsspital Aarau (Internistica)
Kantonsspital Aarau (Multidisciplinare)
Hirslanden Klinik Aarau
Kantonsspital Baden
Biel
Berna
Berna
Berna
Berna
Berna
Burgdorf
Thun
Unterseen
Bruderholz
Liestal
Soletta
Olten
Langenthal
Aarau
Aarau
Aarau
Baden
100
Progetto Open.ICU
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
Kantonsspital Luzern (Internistica)
Kantonsspital Luzern (Chirurgica)
Hirslanden Klinik St. Anna
Kantonsspital Luzerner Sursee
Schweizer Paraplegikerzentrum
Zuger Kantonsspital
Kantonsspital Nidwalden
Spital Schwyz
Kantonsspital Uri
Kantonsspital Graubünden
Spital Oberengadin
Hirslanden Klinik Zürich
Stadtspital Waid
Stadtspital Triemli
Universitätsspital Zürich (Neurochiruirgica)
Universitätsspital Zürich (Multidisciplinare)
Universitätsspital Zürich (Cardiochirurgica)
Universitätsspital Zürich (Chirurgica)
Universitätsspital Zürich (Internistica)
Universitätsspital Zürich (Centro ustionati)
Spital Zollikerberg
Spital Bülach
Kantonsspital Schaffhausen
Kantonsspital Winterthur
Spital Thurgau
Kantonsspital Münsterlingen
Spital Uster
GZO Spital Wetzikon
Spital Männedorf
Kantonsspital Glarus
See-Spital
Spital Lachen
Kantonsspital St.Gallen (Internistica)
Kantonsspital St.Gallen (Chirurgica)
Spital Limmattal
Universitätsspital Basel (Multidisciplinare)
Universitätsspital Basel (Internistica)

71
72
73
74
75
Lucerna
Lucerna
Lucerna
Sursee
Notwill
Baar
Stans
Svitto
Altdorf
Coira
Samedan
Zurigo
Zurigo
Zurigo
Zurigo
Zurigo
Zurigo
Zurigo
Zurigo
Zurigo
Zollikerberg
Bülach
Sciaffusa
Winterthur
Frauenfeld
Münsterlingen
Uster
Wetzikon
Männedorf
Glarona
Horgen
Lachen
San Gallo
San Gallo
Schlieren
Basilea
Basilea
Questionario in lingua italiana
Ospedale San Giovanni
Ospedale Regionale di Locarno la Carità
Ospedale Civico di Lugano
Cardiocentro Ticino
Ospedale Regionale di Mendrisio
Bellinzona
Locarno
Lugano
Lugano
Mendrisio
101
Progetto Open.ICU
Allegato 6
National survey: tabella dati
102
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
no
no
no
no
no
si
si
no
no
no
si
no
no
si
no
no
no
no
no
no
no
no
si
si
no
no
no
Multidisc
Multidisc
Multidisc
Multidisc
Specialistica
Specialistica
Specialistica
Multidisc
Multidisc
Multidisc
Multidisc
Specialistica
Multidisc
Specialistica
Multidisc
Multidisc
Specialistica
Multidisc
Multidisc
Multidisc
Multidisc
Multidisc
Specialistica
Specialistica
Multidisc
Multidisc
Multidisc
7
8
8
10
8
12
6
6
6
12
10
20
18
8
6
6
10
6
8
8
10
8
10
12
10
8
6
Spital Bülach
KS Schaffhausen
SNB Tiefenau Bern
KS Graubünden Chur
SPZ Nottwill
USZ Zürich (Cardiochirurgia)
USZ Zürich (Ustionati)
Spital Schwyz
KS Glarus
Hirslanden Beau Site Bern
USZ Zürich
KS St.Gallen (Chirurgia)
Triemli Zürich
USZ Zürich (Neurochirurgia)
Spital Wetzikon
Sonnenhof Bern
KS Aarau (Internistica)
Spital Oberaargau Langenthal
KS Münsterlingen
Spitalzentrum Biel
KS Baden
Lindenhofspital Bern
USZ Zürich (Chirurigia)
USZ Zürich (Internistica)
KS Baselland Bruderholz
KS Zuger Baar
Spital Oberengadin Samedan
10-12 letti
Ted
Ted
Ted
Ted
Ted
Ted
Ted
Ted
Ted
Ted
Ted
Ted
Ted
Ted
Ted
Ted
Ted
Ted
Ted
Ted
Ted
Ted
Ted
Ted
Ted
Ted
Ted
Specialistica
>12 letti
NO
Francese
3 categorie
Multidisciplinare 6-9 letti
2 variabili
N.Letti
Italiano
SI
Ospedale
Disciplina
Universitario
2 variabili
Nome ospedale
Tedesco
N
3 variabili
Area
linguistica
Scarsa
Adeguata
2 variabili
Luminosità
naturale
Open Space Adeguata
Open Space Adeguata
>1 letto
Adeguata
>1 letto
Adeguata
>1 letto
Scarsa
>1 letto
Adeguata
Singole
Adeguata
>1 letto
Adeguata
>1 letto
Adeguata
>1 letto
Adeguata
>1 letto
Scarsa
>1 letto
Adeguata
>1 letto
Adeguata
Open Space Adeguata
>1 letto
Adeguata
>1 letto
Adeguata
>1 letto
Adeguata
>1 letto
Adeguata
>1 letto
Adeguata
>1 letto
Adeguata
>1 letto
Adeguata
>1 letto
Adeguata
>1 letto
Adeguata
>1 letto
Adeguata
>1 letto
Scarsa
Singole
Adeguata
>1 letto
Adeguata
Open Space
>1 letto
Singole
3 variabili
Tipologia
camere
10
1.5
10
10
9
10
4
10
10
6,5
4,5
8
7
11
10
10
10
Non definito (1)
7
6
8,5
8
5
7
10
10
10
SI
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
si
si
no
no
no
no
no
si
si
no
no
si
no
no
no
no
NO
2 variabili
Cut-Off → 8 ore
Orario frazionato in
più fasce orarie
Mediana: 8 ore
Ore visita
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
no
NO
SI
2 variabili
Limite al numero di
visitatori ammessi
contemporaneamente
3
2
3
2
3
3
3
1
3
1
3
2
2
2
1
3
2
3
2
2
2
3
2
2
2
1
no limite
>2
≤2
2 categorie
no
si
si
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
si
si
no
no
si
no
no
no
no
NO
SI
2 variabili
Limite
Ammessi
n.visitatori solo parenti
si
si
si
no
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
NO
SI
2 variabili
Bambini
<12aa
ammessi
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
no (porta aperta)
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
NO (porta aperta)
SI
2 variabili
Obbligo di
annunciarsi
all'entrata
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
NO
SI
2 variabili
si
si
no
si
si
si
si
si
no
si
no
si
si
si
si
no
si
si
no
si
si
si
si
si
si
no
si
NO
SI
2 variabili
no
no
no
no
no
si
no
no
no
no
no
si
si
si
si
no
si
si
no
no
si
no
si
si
si
no
no
NO
SI
2 variabili
no
si
si
si
no
no
si
no
no
si
si
si
si
si
si
no
si
no
no
si
si
si
si
si
si
si
si
NO
SI
2 variabili
Bevande /
Sedie e/o Giornali e/o
Sala
distributori
poltrone
libri
colloqui
automatici
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
NO
SI
2 variabili
Clinica dettagliata
Clinica generale
Clinica generale
Clinica generale
Clinica dettagliata
Clinica dettagliata
Clinica dettagliata
Clinica dettagliata
Clinica generale
Clinica dettagliata
Clinica dettagliata
Clinica dettagliata
Clinica generale
Clinica dettagliata
Clinica generale
Clinica generale
Clinica dettagliata
Clinica generale
Clinica dettagliata
Clinica generale
Clinica dettagliata
Clinica generale
Clinica dettagliata
Clinica generale
Clinica generale
Clinica generale
Clinica dettagliata
Amministrativa
Clinica generale
Clinica dettagliata
3 variabili
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
NO
SI
2 variabili
Brochure
Mai
Brochure
Brochure
Brochure
Brochure
Brochure
Brochure
Brochure
Brochure
Brochure
Brochure
Brochure
Brochure
Mai
Brochure
Brochure
Brochure
Mai
Brochure
Brochure
Brochure
Brochure
Brochure
Brochure
Brochure
Mai
Brochure
Mai
2 variabili
Vengono date
Ammissione
Tipo di informazione Possono
Informazioni
materiale
telefonica
telefonare i pz
telefoniche?
informativo
Area linguistica tedesca (1)
Progetto Open.ICU
103
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
no
si
si
no
no
no
no
no
no
si
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
Multidisc
Multidisc
Multidisc
Multidisc
Multidisc
Multidisc
Multidisc
Multidisc
Multidisc
Specialistica
Multidisc
Multidisc
Multidisc
Multidisc
Multidisc
Multidisc
Multidisc
Multidisc
Multidisc
Multidisc
Multidisc
Multidisc
Specialistica
Specialistica
Multidisc
Multidisc
Multidisc
6
22
30
8
6
6
8
8
8
18
16
6
7
6
9
10
8
14
6
8
7
16
12
14
6
6
8
St.Anna Luzern
US Basel
Inselspital Bern
Stadtspital Waid Zürich
RSE Burgdorf
KS Uri Altdorf
Hirslanden Aarau
KS Olten
Spital Lachen
US Basel (Internistica)
KS Aarau (Operative IPS)
KS Nidwalden Stans
Spital Uster
Spital Männendorf
Spital Thurgau Frauenfeld
KS Liestal
Spital Interlaken Unterseen
Klinil Hirslanden Zürich
KS Luzerner Sursee
Bürgerspital Solothurn
Spital Zollikerberg
KS Winterthur
KS Luzerner Luzern (Chirurgia)
KS Luzerner Luzern (Internistica)
Spital Limmattal Schlieren
Spital Horgen
Spital Thun
10-12 letti
Ted
Ted
Ted
Ted
Ted
Ted
Ted
Ted
Ted
Ted
Ted
Ted
Ted
Ted
Ted
Ted
Ted
Ted
Ted
Ted
Ted
Ted
Ted
Ted
Ted
Ted
Ted
Specialistica
>12 letti
NO
Francese
3 categorie
Multidisciplinare 6-9 letti
2 variabili
N.Letti
Italiano
SI
Ospedale
Disciplina
Universitario
2 variabili
Nome ospedale
Tedesco
N
3 variabili
Area
linguistica
>1 letto
>1 letto
>1 letto
>1 letto
>1 letto
>1 letto
>1 letto
>1 letto
>1 letto
>1 letto
>1 letto
>1 letto
>1 letto
>1 letto
>1 letto
>1 letto
Singole
>1 letto
>1 letto
>1 letto
>1 letto
>1 letto
Singole
Open Space
Open Space
Open Space
>1 letto
Open Space
>1 letto
Singole
3 variabili
Tipologia
camere
Adeguata
Adeguata
Adeguata
Adeguata
Adeguata
Adeguata
Adeguata
Adeguata
Adeguata
Adeguata
Scesa
Adeguata
Adeguata
Adeguata
Adeguata
Scarsa
Adeguata
Scarsa
Adeguata
Adeguata
Adeguata
Adeguata
Adeguata
Adeguata
Adeguata
Adeguata
Adeguata
Scarsa
Adeguata
2 variabili
Luminosità
naturale
Non definito (2)
7,25
4
5
Non definito (3)
9
10
Non definito (4)
5
9
10
10
8
10
3
6,5
10
9
12
7,5
9
24
6,5
8
6
7
5
SI
no
si
si
si
no
no
no
no
si
no
no
no
no
no
si
si
no
no
no
si
no
no
no
no
no
no
si
NO
2 variabili
Cut-Off → 8 ore
Orario frazionato in
più fasce orarie
Mediana: 8 ore
Ore visita
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
NO
SI
2 variabili
Limite al numero di
visitatori ammessi
contemporaneamente
3
2
2
4
2
1
1
4
2
3
3
1
2
2
2
2
2
1
3
2
2
2
3
3
3
2
2
>2
≤2
2 categorie
si
no
no
no
no
no
no
si
no
no
no
si
si
no
si
si
no
no
si
si
no
no
no
no
no
no
si
NO
SI
2 variabili
Limite
Ammessi
n.visitatori solo parenti
si
no
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
no
si
NO
SI
2 variabili
Bambini
<12aa
ammessi
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
no (porta aperta)
si
NO (porta aperta)
SI
2 variabili
Obbligo di
annunciarsi
all'entrata
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
NO
SI
2 variabili
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
no
si
si
si
si
si
no
si
si
si
si
si
no
si
si
si
si
NO
SI
2 variabili
no
si
si
no
si
no
no
no
no
si
si
no
no
no
no
si
no
si
si
si
no
si
no
no
no
no
no
NO
SI
2 variabili
si
si
si
si
si
no
no
si
si
si
si
si
no
si
si
si
si
si
si
no
si
si
si
si
no
si
si
NO
SI
2 variabili
Bevande /
Sedie e/o Giornali e/o
Sala
distributori
poltrone
libri
colloqui
automatici
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
NO
SI
2 variabili
Clinica generale
Clinica generale
Clinica generale
Clinica generale
Clinica dettagliata
Clinica generale
Clinica dettagliata
Amministrativa
Clinica generale
Clinica generale
Clinica dettagliata
Clinica generale
Clinica generale
Clinica dettagliata
Clinica dettagliata
Clinica generale
Clinica generale
Clinica generale
Clinica dettagliata
Clinica generale
Clinica generale
Clinica dettagliata
Clinica generale
Clinica generale
Clinica dettagliata
Clinica generale
Clinica dettagliata
Amministrativa
Clinica generale
Clinica dettagliata
3 variabili
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
NO
SI
2 variabili
Brochure
Brochure
Brochure
Brochure
Brochure
Brochure
Brochure
Brochure
Brochure
Brochure
Brochure
Brochure
Brochure
Brochure
Brochure
Brochure
Brochure
Brochure
Brochure
Brochure
Brochure
Brochure
Brochure
Brochure
Brochure
Brochure
Mai
Brochure
Mai
2 variabili
Vengono date
Ammissione
Tipo di informazione Possono
Informazioni
materiale
telefonica
telefonare i pz
telefoniche?
informativo
Area linguistica tedesca (2)
Progetto Open.ICU
104
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
no
no
no
no
no
si
no
no
no
no
no
no
no
si
no
no
no
no
no
Multidisc
Multidisc
Multidisc
Multidisc
Multidisc
Multidisc
Multidisc
Multidisc
Multidisc
Multidisc
Multidisc
Multidisc
Multidisc
Multidisc
Multidisc
Specialistica
Multidisc
Multidisc
Multidisc
8
7
6
8
8
>30
6
8
14
10
7
7
7
>30
7
6
6
9
12
Hôpital Neuchâtelois
Hôpital de Nyon
Hôpital du Jura Delèmont
Morges EHC
Hôpital La Chaux-de-Fonds
HUG Genève
HIB Payerne
EHNV Yverdon-les-bains
Hôpital du Valais Sion
HFR Fribourg
Hôpital Riviera Vevey
Hôpital du Chablais Monthey
Clinique Cecil Lausanne
CHUV Lausanne
La Carità Locarno
Cardiocentro Ticino (Cardiochir)
OBV Mendrisio
OSG Bellinzona
OCL Lugano
10-12 letti
Fra
Fra
Fra
Fra
Fra
Fra
Fra
Fra
Fra
Fra
Fra
Fra
Fra
Fra
Ita
Ita
Ita
Ita
Ita
Specialistica
Multidisciplinare 6-9 letti
>12 letti
NO
3 categorie
N.Letti
Italiano
SI
Francese
2 variabili
Ospedale
Disciplina
Universitario
Tedesco
Nome ospedale
2 variabili
N
3 variabili
Area
linguistica
>1 letto
Singole
>1 letto
>1 letto
>1 letto
>1 letto
>1 letto
Singole
>1 letto
>1 letto
Singole
>1 letto
>1 letto
>1 letto
>1 letto
>1 letto
Singole
>1 letto
>1 letto
Open Space
>1 letto
Singole
3 variabili
Tipologia
camere
Scarsa
Adeguata
Adeguata
Adeguata
Adeguata
Adeguata
Adeguata
Scarsa
Adeguata
Adeguata
Adeguata
Scarsa
Adeguata
Adeguata
Adeguata
Adeguata
Scarsa
Adeguata
Scarsa
Scarsa
Adeguata
2 variabili
Luminosità
naturale
2 variabili
Orario frazionato in
più fasce orarie
3
5
6
6
3
8
7
13
8
6
6
7
7
7
6
6
24
8
9
si
si
no
no
si
no
no
no
no
no
no
si
no
no
no
no
no
no
no
NO
Cut-Off → 8 ore SI
Mediana: 8 ore
Ore visita
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
no
si
si
NO
SI
2 variabili
Limite al numero di
visitatori ammessi
contemporaneamente
2
2
2
3
3
2
2
2
2
2
2
2
1
2
2
2
no limite
2
2
>2
≤2
2 categorie
si
no
no
si
si
no
no
no
si
no
no
no
no
si
no
no
no
no
no
NO
SI
2 variabili
Limite Ammessi
n.visitatori solo parenti
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
NO
SI
2 variabili
Bambini
<12aa
ammessi
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
no (porta aperta)
si
si
NO (porta aperta)
SI
2 variabili
Obbligo di
annunciarsi
all'entrata
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
NO
SI
2 variabili
si
si
si
si
no
si
si
si
si
si
no
no
si
si
si
si
no
si
si
NO
SI
2 variabili
no
no
no
no
no
si
no
no
no
si
no
no
si
si
no
si
no
si
si
NO
SI
2 variabili
si
si
no
no
si
si
si
no
si
si
si
si
no
si
no
si
no
si
si
NO
SI
2 variabili
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
NO
SI
2 variabili
Clinica generale
Clinica dettagliata
Clinica generale
Clinica generale
Clinica generale
Clinica generale
Clinica generale
Clinica generale
Clinica generale
Clinica generale
Clinica generale
Clinica generale
Clinica generale
Clinica generale
Clinica dettagliata
Clinica generale
Clinica generale
Clinica generale
Clinica generale
Amministrativa
Clinica generale
Clinica dettagliata
3 variabili
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
NO
SI
2 variabili
Bevande /
Vengono date
Sedie e/o Giornali e/o
Sala
Tipo di informazione Possono
distributori
Informazioni
poltrone
libri
colloqui
telefonica
telefonare i pz
automatici
telefoniche?
Brochure
Mai
Mai
Mai
Brochure
Brochure
Brochure
Mai
Brochure
Brochure
Mai
Brochure
Mai
Brochure
Brochure
Brochure
Brochure
Brochure
Brochure
Brochure
Mai
2 variabili
Ammissione
materiale
informativo
Area linguistica francese e italiana
Progetto Open.ICU
105
Progetto Open.ICU
Allegato 7
Congresso infermieristico di Medicina Intensiva
La terapia intensiva aperta
106
Progetto Open.ICU
107