Dr.ssa Lucia Palmerini
U.O. Cardiologia. USL 8 Valdarno Aretino
Primario dr. Aureliano Fraticelli
LAMENOPAUSA
MENOPAUSA
LA
Lucied
edombre
ombredella
dellaterapia
terapiaormonale
ormonalesostitutiva
sostitutiva
Luci
LA
LAMENOPAUSA
MENOPAUSA
Luci
Lucied
edombre
ombredella
dellaterapia
terapiaormonale
ormonalesostitutiva
sostitutiva
VITA MEDIA (Rapporto ISTAT)
Uomini
Donne
1900
42.6 aa
43 aa
1930
53.8 aa
56 aa
Dr.ssa Lucia Palmerini, U.O. Cardiologia. USL 8 Valdarno Aretino - Primario dr. Aureliano Fraticelli
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LAMENOPAUSA
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Lucied
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terapiaormonale
ormonalesostitutiva
sostitutiva
VITA MEDIA (Rapporto ISTAT)
2007
Uomini
Donne
77 aa
82.8 aa
Dr.ssa Lucia Palmerini, U.O. Cardiologia. USL 8 Valdarno Aretino - Primario dr. Aureliano Fraticelli
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MENOPAUSA
MEN (mese) + PAUSIS (fine)
Età media di insorgenza
50.7 anni
E’ da considerarsi (AOGOI):
PREMATURA se insorge prima dei 40 anni
PRECOCE
se insorge tra 40 e 45 anni
Dr.ssa Lucia Palmerini, U.O. Cardiologia. USL 8 Valdarno Aretino - Primario dr. Aureliano Fraticelli
APPROPIATEZZA
APPROPIATEZZAMENOPAUSA
MENOPAUSA
Tesi contrastanti sulla menopausa:
La menopausa è una malattia da privazione di estrogeni
La menopausa è un periodo fisiologico della vita di ogni donna
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ormonalesostitutiva
sostitutiva
MENOPAUSA
DISTURBI e PATOLOGIA AD ESSA CORRELATI
sintomi vasomotori (sudorazione, vampate di calore)
secchezza di tessuti estrogeno-dipendenti (secchezza vaginale con
possibile dispareunia, secchezza di cute ed annessi cutanei, s. dell’occhio secco)
disturbi del sonno
incremento dell’osteoporosi (interessa il 40% delle donne di oltre 60 anni)
aumento di incidenza di malattie cardiovascolari
[Conferenza di Consenso sulla TOS del Progetto Partecipa Salute]
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SEROTONINA
Un’importante differenza riscontrata
tra il cervello maschile e quello
femminile riguarda la sintesi, il
rilascio ed il metabolismo di una
sostanza chimica del cervello, la
serotonina, N-T principale della
regolazione del “tono” dell’umore,
tanto che questa è denominata
genere-specifica
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ESTROGENI
Hanno un’ azione neuroprotettiva e
neurotrofica nel corso della vita sul
sistema nervoso centrale del sesso
femminile.Aumentano la produzione
di endorfine e di neurotrasmettitori
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ALTERAZIONI CLINICHE E BIOLOGICHE IN MENOPAUSA
Colesterolemia totale ed LDL
Colesterolemia HDL
Trigliceridemia
Lipoproteina (a)
Insulino –Resistenza
Tolleranza al glucosio
Fibrinogenemia
Pressione Arteriosa
Peso Corporeo
Disfunzione endoteliale
[Management of cardiovascular risk in the peri-menopausale woman: a consensus
Statement of European Cardiologist and Gynaecologists. Eur Heart Journ, 2007; 28: 2028-40 ]
Dr.ssa Lucia Palmerini, U.O. Cardiologia. USL 8 Valdarno Aretino - Primario dr. Aureliano Fraticelli
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“THE NATIONAL CHOLESTEROL EDUCATION PROGRAM RECOGNIZES
MENOPAUSE AS INDEPENDENT CARDIOVASCULAR RISK FACTOR FOR CAD,
INDEPENDENT OF AGE THAT HAS A WEIGHT SIMILAR TO THAT OF MALE
SEX.”
(National Cholesterol Education Program Expert Panel. Circulation1994; 89: 1333-45)
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ombredella
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DATI EPIDEMIOLOGICI ODIERNI
A differenza di ciò che accade nelle prime 5 decadi di vita, la
prevalenza delle MCV nelle donne supera gradatamente, soprattutto
dopo i 75 anni, quella che si osserva negli uomini
Così, le MCV rappresentano nelle donne la 1° causa di mortalità
(55% vs il 43% del sesso maschile) mentre la mortalità femminile per i
tumori si attesta introno al 24.8%
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ANNI 1960 – 1975
“Gli estrogeni vengono esaltati
come fonte
dell’eterna giovinezza”
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ANNI 1975 – 1998
40 studi osservazionali non randomizzati suggeriscono l’efficacia della TOS
nel:
☺ prevenire l’aterosclerosi
☺ proteggere dall’osteoporosi
☺ eliminare : disturbi vasomotori, insonnia, secchezza vaginale
L’American College of Physicians raccomanda nel 1992 l’uso
delle TOS in tutte le donne in menopausa, in assenza di
controindicazioni specifiche
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ANNI 1998 – 2010
Dai risultati dei primi trials clinici randomizzati emerge un profilo
RISCHIO/BENEFICIO della TOS assolutamente negativo.
Vengono fatte ricerche di PREVEZIONE SECONDARIA (HERS, WEST,
ESPRIT, etc.) e di PREVENZIONE PRIMARIA (WHI, WISDOM) che
mostrano come la TOS aumenti il rischio di cardiopatie coronariche, ictus,
tromboembolie polmonari, tumori del seno , pur riducendo l’incidenza del
cancro al colon e di fratture vertebrali e dell’anca.
P.S. L’ ’incremento di morte cardiovascolare nelle donne in TOS è risultato pari all’1.5 per
mille contro l’1,3 per mille del gruppo placebo .
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Ricerche randomizzate di Prevenzione Secondaria
HERS
pz con Cardiopatia Ischemica
N° Pz
Età media
Anni di
Follow up
TOS
Mortalità coronarica
+ infarto non fatale
2763
66.7
4.1
0.625 mg estrogeni
coniugati naturali +
2.5 mg MPA
172/176
Ictus/TIA
112/103
WEST
Pz con Ictus ischemico o TIA
664
71
2.8
1 mg 17β-estradiolo
Ictus
63/56
Mortalità TOT +
Ictus non Fatale
99/93
PHASE
Cardiopatia Ischemica accertata
253
66.6
2.5
80 µg 17β-estradiolo +
120 µg noretisterone
Mortalità
Cardiaca +
Infarto + Angina
Instabile
53/37
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HERS II
Dopo la cessazione dell’HERS le partecipanti ad esso
informate opportunamente,se consenzienti, sono state
seguite per altri 4 anni.
E stato così constatato ancora una volta che una TOS
somministrata per 6,8 anni non ha ridotto gli eventi
cardiovascolari in donne coronaropatiche , oltre tutto
aumentando significativamente il rischio di tromboembolia
e di chirurgia sulle vie biliari.
Come nel primo studio, anche in questo caso la TOS
determinava un rischio più che raddoppiato
soprattutto nel primo anno.
1992
1992––UN’INIZIATIVA
UN’INIZIATIVAPER
PERLE
LEDONNE
DONNE
Nel clima dei primi anni Novanta è stata un’impresa
far partire lo studio WHI.
E' allora che ho notato i miei primi capelli bianchi
Bernardine Healy 2007
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Ricerche randomizzate di Prevenzione Primaria
N° Pz
WHI
Età
media
Anni di
Follow up
TOS
63.3
• PZ con Utero
16.608
5.2
0.625 mg estrogeni
coniugati naturali + 2.5
mg MPA
•Pz
10.739
8.5*
0.625 mg estrogeni
coniugati naturali
10
0.625 mg estrogeni
coniugati naturali + 2.5
mg MPA
isterectomizzate
WISDOM
22.000
Mortalità Coronarica
+ IM non fatale
Ictus
164/122
127/85
* previsione
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TERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVA e…….
Carcinoma
Mammario
ne aumenta il rischio (soprattutto dopo 5 anni negli studi
osservazionali, già nei primi 5 anni nel WHI); minori rischi con i soli
estrogeni o con progesterone micronizzato.Nel WHI 1 caso ogni 1000
donne/anno
Carcinoma
dell’endometrio
ne incrementa l’incidenza in assenza di associazione con progestinici
Tromboembolismo
venoso
nello studio WHI la TOS aumenta il rischio di TVP e di Embolia
Polmonare subito dopo l’inizio della terapia, in tutte le fasce di età e
soprattutto nelle donne in soprappeso (12 eventi in più ogni 10000
donne/anno)
Deterioramento
Cognitivo
lo studio WHI-MS rileva che la TOS non migliora le funzioni cognitive
globali
Fratture Ossee
Nello studio WHI si è avuta una diminuzione del 24% delle fratture
totali e d’altra parte con la terapia estrogenica è ben documentato
l’incremento della densità minerale ossea. Qualche dubbio sulla durata
dell’effetto protettivo dopo la sospensione degli ormoni
Tumori del colon
Nel WHI (solo nel braccio in terapia combinata) si è avuta una riduzione
di incidenza dei tumori del colon (circa 6 casi in meno per 10000
donne/anno)
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TOS ed OSTEOPOROSI
Quanto alla durata dell’effetto protettivo della TOS dopo la sua
sospensione, mentre in un piccolo studio su 347 donne (PERF study,
2004) si suggerisce l’ipotesi di un effetto prolungato nel tempo, nel
Million Women Study (JAMA 2004; 291:2212-20) il beneficio degli
estrogeni cessava rapidamente alla sospensione della terapia ormonale
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STUDI SULLA TOS …… molte certezze e qualche dubbio
CERTEZZE
In menopausa gli ormoni femminili non hanno benefici effetti
cardiovascolari, aumentano la trombofilia, aumentano il rischio di carcinoma
mammario e non sono indispensabili per l’osteoporosi
DUBBI
I trials clinici più consistenti sono stati fatti con formulazioni di estrogeni e progestinici
scarsamente usati in Italia ed in Europa.
L’effetto della TOS può essere differente se iniziata all’epoca della
menopausa,
quando cioè il processo aterosclerotico è, caso mai, solo ad uno stadio in via di sviluppo.
I
risultati potrebbero essere diversi usando,anzichè preparati per os, la via transdermica
(ridotte proprietà procoagulanti e proinfiammatorie dell’estrogeno)
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Dati
sperimentali
ottenuti
in
scimmie
dimostrano che la TOS può ridurre
la
formazione delle placche aterosclerotiche solo
se somministrata nelle fasi iniziali del processo
ateromasico.
(Mikkola TS and Coll. Cardiovasc Res 2002;
53:605-19)
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IN CONCLUSIONE: PILLOLA O CEROTTO ADDIO ?
NON E’ DETTO
La TOS va riservata, in assenza di controindicazioni, a:
donne con menopausa prematura e/o precoce
in presenza di sintomi percepiti come invalidanti
? osteoporosi precoce o condizioni che ne
prevedano l’insorgenza (trattamenti prolungati con
corticosteroidi,
iperparatiroidismo,iperprolattinemia,ecc) in età
giovanile.
Il tempo di utilizzo non deve essere superiore a 5 anni e
soprattutto deve essere fornita un’ampia informazione sui
potenziali rischi della terapia ormonale.
In nessun caso deve essere prescritta quale prevenzione
cardiovascolare
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La menopausa va colta come occasione per proporre cambiamenti
salutari e non medicalizzati dello stile di vita, iniziando:
una dieta appropriata
una vita non sedentaria
Dr.ssa Lucia Palmerini, U.O. Cardiologia. USL 8 Valdarno Aretino - Primario dr. Aureliano Fraticelli
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Evitare cibi ricchi di colesterolo, il sale,
l’eccesso di alcool e caffeina e di additivi
alimentari
assumere fibre che tra l’altro, comportano
un minor assorbimento di lipidi
assumere frutta, verdura, pesce (gli omega
3 oltre ad abbassare i trigliceridi migliorano il
turn-over osseo)
introdurre quantità opportune di calcio
(latte, per es. scremato ed acque minerali
ricche di calcio e povere di sodio)
Dr.ssa Lucia Palmerini, U.O. Cardiologia. USL 8 Valdarno Aretino - Primario dr. Aureliano Fraticelli
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l’esercizio fisico ha effetti protettivi
sull’apparato cardiovascolare
aumenta i livelli sierici di beta-endorfine con
miglioramento del tono dell’umore
mantiene forza muscolare, elasticità
articolare
sembra svolga un fattore protettivo nei
confronti del rischio di tumore della
mammella e del colon.
Dr.ssa Lucia Palmerini, U.O. Cardiologia. USL 8 Valdarno Aretino - Primario dr. Aureliano Fraticelli
COSA
COSADICONO
DICONOLE
LEDONNE
DONNEITALIANE?
ITALIANE?
Indagine ISS su 720 donne in età 45-60 anni intervistate in Piemonte, Marche, Lazio,
Abruzzo e Sicilia nel 2008
Oltre il 90% ritiene che la menopausa sia una parte normale di una vita della donna e
che l’entità dei disturbi/fastidi dipenda dalla percezione individuale.
Le informazioni veicolate dagli operatori sanitari giocano un ruolo cruciale nel
processo decisionale relativo alla scelta di ricorrere alla Tos.
Meno della metà del campione riferisce di aver ricevuto informazioni su menopausa e
TOS.
Le informazioni ricevute sono spesso incomplete e discordanti.
CONCLUSIONI
CONCLUSIONI
La medicina basata sulle prove scientifiche rappresenta una
risorsa preziosa per favorire l’appropriatezza degli interventi
sanitari mettendo a disposizione le conoscenze aggiornate
relative alle migliori pratiche cliniche.
Le pressioni di interessi economici forti rappresentano un
pericolo concreto nel garantire interventi di salute pubblica
appropriati.