Le prove necessarie per decidere:
breve storia della terapia ormonale sostitutiva
Cinzia Colombo
Laboratorio di ricerca sul coinvolgimento dei cittadini in sanità
Milano, 2008
Anni sessanta: un best seller da New York
“La menopausa è una malattia
da deficienza di ormoni,
curabile e interamente
prevenibile”
Robert Wilson
Feminine Forever, 1966
Dagli studi osservazionali
a quelli randomizzati
Primi studi osservazionali
benefici cardiovascolari
prevenzione dell’osteoporosi
Steinberg KK, JAMA 1991; Colditz GA, NEJM 1995
Million Women Study
aumento di incidenza
di tumori mammari
Studio HERS
nessun effetto protettivo
sulle cardiopatie ischemiche
Lancet 2003
Studio WHI
aumento di tumori mammari
e di accidenti cardiovascolari
Writing Group for the Women’s Health
Initiative Investigators, JAMA 2002.
Hulley S, JAMA 1998
I primi studi osservazionali
Benefici
•Marcato beneficio dopo la menopausa
•Riduzione di infarti miocardici dal 40% al 70% e minore mortalità
cardiovascolare, in assenza di chiari effetti preventivi sull’ictus
•I benefici apparivano limitati al periodo di assunzione
•Riduzione dell’osteoporosi e delle fratture osteoporotiche
Rischi
•Incremento di incidenza di carcinoma mammario tra il 30% e il 60% in
dipendenza della durata della TOS e dell’età della donna
•Trattamenti di durata inferiore ai 5 anni, specie nelle donne fino a 55 anni di età,
mostravano rischi molto contenuti e spesso non significativi
•Il rischio tendeva ad annullarsi alla sospensione della terapia
Steinberg KK, JAMA 1991; Colditz GA, NEJM 1995
Le conseguenze
La possibile prevenzione del rischio cardiovascolare portò alla diffusione della
TOS in tutto il mondo occidentale, realizzando uno degli interventi su persone
sane di più ampia portata di tutta la storia della medicina
Ma la possibilità di un errore di selezione non poteva essere esclusa
In Italia le donne trattate sono sempre state una percentuale relativamente
bassa e solo eccezionalmente i trattamenti si prolungavano oltre i 2-3 anni.
Dalle migliori linee guida la raccomandazione di informare le donne sulle
incertezze
Grady D, Obstet Gynecol 1995; Falkeborn M, Br J O bstet Gynecol1992; Nabulsi AA, NEJM 1993
1992: un'iniziativa per la salute delle donne
“Nel clima dei primi anni
Novanta è stata una
impresa far partire lo
studio WHI. E' allora
che ho notato i miei
primi capelli bianchi”
Bernardine Healy
Studio WHI, Women’s Health Iniziative
Studio randomizzato, effettuato su 16.608 donne in buona salute di 50-79 anni.
Effetti negativi:
+ 29% cardiopatie coronariche, pari a circa 7 casi in più/anno su 10.000 donne
+ 26% tumori del seno, pari a circa 8 casi in più/anno su 10.000 donne
+ 41% ictus cerebrale, pari a circa 8 casi in più/anno su 10.000 donne
+ 113% tromboembolie polmonari, pari a circa 8 casi in più/annosu 10.000 donne.
Effetti positivi:
- 34% fratture dell’anca, pari a circa 5 casi in meno/anno su 10.000 donne
- 37% tumori del colon, pari a circa 6 casi in meno/anno su 10.000 donne
Writing Group for the Women’s Health Initiative Investigators, JAMA 2002.
“How could we have been so wrong?”
Revisione sistematica
•I risultati della TOS sul rischio vascolare erano nulli, inficiati da un errore
di selezione .
•Non si era tenuto nel dovuto conto in particolare l’effetto delle diverse
condizioni socioeconomiche e del diverso grado di istruzione delle donne
trattate, che erano quindi a rischio notevolmente più basso già in partenza
•Si evidenzia una lieve riduzione di mortalità vascolare a fronte di un lieve
aumento di incidenza di cardiopatie e ictus.
Humphrey LL Ann Int Med 2002; Laine C Ann Int Med 2002
Il mercato crolla anche in Italia
“Le vendite di
preparazioni ormonali
in Italia si sono più che
dimezzate tra il 2001 e
il 2006”
T. Simoncini, P. Mannella, A.
Genazzani
Aggiornamento medico 2007
9
Public Statement EMEA 2003
Conclusioni della revisione sulla sicurezza della
TOS nell’uso a lungo termine
•Nel trattamento della sintomatologia menopausale, la TOS reca
beneficio se usata per brevi periodi di tempo. Deve comunque
essere utilizzata la minima dose efficace e per un periodo di
trattamento il più breve possibile.
•Il rapporto beneficio/rischio nell’uso a lungo termine per la
prevenzione dell’osteoporosi, suggerisce che non deve essere la
terapia di prima scelta.
•La TOS non è di alcun beneficio nelle donne sane che non
presentano i sintomi della menopausa.
EMEA, 2003
La pubblicazione e l'analisi dei risultati di grandi trial clinici internazionali
ha generato un ventaglio di posizioni e di raccomandazioni, spesso in
disaccordo tra loro.
Anche associazioni di cittadini/pazienti e gruppi organizzati per promuovere
la salute femminile hanno prodotto materiale divulgativo.
Quale informazione
per la donna in menopausa sulla terapia ormonale sostitutiva?
Conferenza di consenso
Il documento di consenso
La menopausa è una delle tappe evolutive nella vita della donna
I problemi per i quali è dimostrato un rapporto causale:
•sintomi vasomotori
•disturbi vaginali legati a secchezza delle mucose
•disturbi del sonno
Altri problemi– irritabilità, depressione, dolori osteoarticolari, aumento di peso
– non hanno con essa un sicuro nesso causale
Per quali scopi si può consigliare la TOS?
•per le donne in menopausa precoce
•per disturbi vasomotori e del sonno percepiti importanti e persistenti
•l’atrofia vaginale si può trattare con preparati topici
Non è consigliabile a scopo preventivo
Alle donne devono essere fornite info su stili di vita e terapie non farmacologiche
Cosa ne sanno e come la pensano le donne…
969 donne campionate e 720 donne intervistate
Istruzione
alta
44%
bassa 56%
I disturbi percepiti dalle donne in menopausa (n=432)
La Tos:
•le vampate
•le sudorazioni
•l’aumento di peso corporeo
•l’irritabilità
83%
51%
52%
46%
ha molti effetti collaterali
45%
va evitata
23%
Cosa dicono i media
FEM
n 20
SAL
n 69
AT
n 64
INF
n 32
SPE
n 40
Permette a chi legge di fare
scelte consapevoli
25
32
50 44
70
Comprensibilità e chiarezza
dell’articolo, Buono
80
68
81 78
83
Come ne parlano gli opuscoli e il materiale rivolto alle donne
Il documento propone la TOS per curare i sintomi della menopausa
55 %
Il documento propone la TOS per prevenire i disturbi
54%
Il documento tratta dei rischi della TOS
67%
in almeno un quarto dei doc. che propongono la TOS per curare i sintomi o
prevenirne i disturbi della menopausa, non si parla di rischi