Come finanziare
la sanità in
regime di
federalismo
fiscale:
Costi
Standard?
Cesare Cislaghi
Unimi ed Agenas
L’idea, o l’intuizione, iniziale era
questa:
In regime di federalismo fiscale
solidale, per definire quanto
deve avere una Regione, non si
dovrebbe far altro che
moltiplicare il “bisogno
standard” per il “costo
standard” del servizio
Esempio:
Se per i licei la popolazione nazionale fosse il
30% dei 2.400.000 giovani tra i 14 ed i 19 anni
2.400.000 x .3 = 800.000
E se per erogare una istruzione liceale il costo
standard per allievo fosse di 4.000 €
Allora il fabbisogno nazionale sarebbe =
= 2.400.000 x .3 x 4.000 = 3.200.000.000 €
da cui si può stimare il fabbisogno locale =
= totale giovani 14-19 anni x .3 x 4000
Ma è applicabile questo ragionamento alla Sanità?
tre domande:
1) È misurabile il bisogno della popolazione o è
estremamente variabile in tipo e quantità?
2) Sono definibili dei costi standard di produzione,
data la variabilità della qualità e dell’utilizzo?
3) Si pensa che tutto ciò di cui si ha bisogno (anche
se è definito come LEA) possa essere tutto
finanziato completamente dal SSN?
… ripercorriamo un po’ di storia del SSN …
Logica dell’833:
Logica dell’833:
Innanzitutto
misuriamo i
bisogni
Logica dell’833:
Innanzitutto
misuriamo i
bisogni
E poi troviamo
le risorse per
soddisfarli
Logica dell’833:
Innanzitutto
misuriamo i
bisogni
E poi troviamo
le risorse per
soddisfarli
Logica del 502 :
Logica del 502 :
Individuiamo
le risorse
disponibili
Logica del 502 :
Individuiamo E poi vediamo
le risorse cos’è possibile
disponibili erogare
Logica del 502 :
Individuiamo E poi vediamo
le risorse cos’è possibile
disponibili erogare
quale?
Quale logica oggi:
questa?
Quantificare i
bisogni
Quale logica oggi:
questa?
Quantificare i
bisogni
Definire i
volumi di
erogazione
Quale logica oggi:
questa?
Quantificare i
bisogni
Definire i
volumi di
erogazione
Stabilire i
costi di
produzione
Quale logica oggi:
questa?
Quantificare i
bisogni
Definire i
volumi di
erogazione
Stabilire i
costi di
produzione
Calcolare i
costi di
erogazione
Quale logica oggi:
questa?
Quantificare i
bisogni
Definire i
volumi di
erogazione
Stabilire i
costi di
produzione
Calcolare i
costi di
erogazione
Stimare la
spesa
sanitaria
pubblica procapite
Quale logica oggi:
questa?
Quantificare i
bisogni
Definire i
volumi di
erogazione
Quota della
Spesa pubblica
& Quota del PIL
Stabilire i
costi di
produzione
Calcolare i
costi di
erogazione
TOTALE DEL
FINANZIAMENTO
DELLA SANITA’
Stimare la
spesa
sanitaria
pubblica procapite
Quale logica oggi:
o questa?
Quota della
Spesa pubblica
& Quota del PIL
Quale logica oggi:
o questa?
Quota della
Spesa pubblica
& Quota del PIL
TOTALE DEL
FINANZIAMENTO
DELLA SANITA’
Quale logica oggi:
o questa?
spesa
sanitaria
pubblica procapite
compatibile
Quota della
Spesa pubblica
& Quota del PIL
TOTALE DEL
FINANZIAMENTO
DELLA SANITA’
Quale logica oggi:
o questa?
Stabilire i
costi di
produzione
Quota della
Spesa pubblica
& Quota del PIL
TOTALE DEL
FINANZIAMENTO
DELLA SANITA’
spesa
sanitaria
pubblica procapite
compatibile
Quale logica oggi:
o questa?
Definire i
volumi di
erogazione
compatibili
Quota della
Spesa pubblica
& Quota del PIL
Stabilire i
costi di
produzione
TOTALE DEL
FINANZIAMENTO
DELLA SANITA’
spesa
sanitaria
pubblica procapite
compatibile
Quale logica oggi:
o questa?
Quantificare i
bisogni
soddisfacibili
Calcolare i
costi di
erogazione
Quota della
Spesa pubblica
& Quota del PIL
Definire i
volumi di
erogazione
compatibili
Stabilire i
costi di
produzione
TOTALE DEL
FINANZIAMENTO
DELLA SANITA’
spesa
sanitaria
pubblica procapite
compatibile
fasi
nodali
fasi
nodali
fasi
nodali
fasi
nodali
fasi
nodali
fasi
nodali
fasi
nodali
fasi
nodali
fasi
nodali
fasi
nodali
DECISIONE DI POLITICA
MACRO-ECONOMICA CHE
TENDE A RENDERE
OMOGENEE LE UTILITA’
MARGINALI TRA I SETTORI
fasi
nodali
DECISIONE DI POLITICA
MACRO-ECONOMICA CHE
TENDE A RENDERE
OMOGENEE LE UTILITA’
MARGINALI TRA I SETTORI
DECISIONE “TECNICA”
FONDATA SULLA STIMA
DELLE PROBABILITA’
STANDARD DEI COSTI IN
FUNZIONE DEI RISCHI
fasi
nodali
STIMA ESEGUITA SUI COSTI
MEDI NAZIONALI DI
EROGAZIONE DELLE
PRESTAZIONI SANITARIA
ED ASSISTENZIALI
DECISIONE “TECNICA”
FONDATA SULLA STIMA
DELLE PROBABILITA’
STANDARD DEI COSTI IN
FUNZIONE DEI RISCHI
OCCORRE LA STIMA DEI RISCHI
OCCORRE LA STIMA MEDIA
(O STANDARD) DEI COSTI
PER CLASSE DI RISCHIO
OCCORRE LA STIMA DEI RISCHI
OCCORRE LA STIMA MEDIA
(O STANDARD) DEI COSTI
PER CLASSE DI RISCHIO
ETA’
GENERE
DEPRIVAZIONE
…
OCCORRE LA STIMA DEI RISCHI
OCCORRE LA STIMA MEDIA
(O STANDARD) DEI COSTI
PER CLASSE DI RISCHIO
ETA’
GENERE
DEPRIVAZIONE
Costi medi per età, genere,
deprivazione, …
…
Calcolabili come costi medi
nazionali, costi medi delle
regioni virtuose, costi medi
delle regioni amiche, costi
medi internazionali …
Calcolabili come costi medi
nazionali, costi medi delle
regioni virtuose, costi medi
delle regioni amiche, costi
medi internazionali …
ma si possono calcolare in
modi differenti, ma la
proporzionalità non cambia
che di poco!
Calcolabili come costi medi
nazionali, costi medi delle
regioni virtuose, costi medi
delle regioni amiche, costi
medi internazionali …
Ciò che è invece rilevante
sono i rischi considerati e la
loro stima nelle diverse aree!
ma si possono calcolare
come si vuole … intanto vi
assicuro che la
proporzionalità non cambia
che di poco!
In merito al finanziamento delle regioni in regime di
federalismo fiscale si dice ogni giorno:
No al criterio della spesa storica
Sì al criterio dei costi standard
In merito al finanziamento delle regioni in regime di
federalismo fiscale si dice ogni giorno:
No al criterio della spesa storica
Sì al criterio dei costi standard
Il criterio della spesa storica è quello che ubbidisce al teorema di Talete …
Ma Talete non lo si usa più dalla metà degli anni ’90!
almeno teoricamente
Il criterio di riparto attuale è basato
sul principio di ripartire le risorse in
funzione del bisogno sanitario stimato
tre concetti basilari da precisare Bisogno, Consumo, Produzione
COSTO DEI BISOGNI
(o costo assicurativo)
Il “bisogno di
star bene” se
può essere
soddisfatto da
una prestazione
sanitaria
determina il
BISOGNO
SANITARIO
Che se ritenuto
essenziale e
quindi degno di
garanzia fa parte
dei LEA e quindi
costituisce il
FABBISOGNO
SANITARIO
tre concetti basilari da precisare Bisogno, Consumo, Produzione
COSTO DEI CONSUMI
(o costo clinico)
Il costo dei
consumi sanitari è
il costo di tutte le
risorse sanitarie
necessarie per
soddisfare il
fabbisogno
sanitario
Se sono capaci
di soddisfarlo
È un utilizzo
efficace
Se sono la
soluzione
migliore per
soddisfarlo
È un utilizzo
clinicamente
appropriato
Se sono la
soluzione più
adatta per
soddisfarlo
È un utilizzo
economicamente
appropriato
tre concetti basilari da precisare Bisogno, Consumo, Produzione
COSTO DI PRODUZIONE
(o costi tecnici)
E’ il costo
necessario per
ottenere le
risorse sanitarie
necessarie per
soddisfare il
fabbisogno
sanitario
Se prodotte
direttamente
Se acquisite
dall’esterno
Se il costo è
quello ottimale
È un costo di
produzione
È il costo di
acquisto
Il processo è
efficiente
bisogni
consumi
produzione
Costo dei
bisogni
Costo dei
consumi
Costo di
produzione
se conoscessimo e sapessimo misurare tutto ciò, magari in
condizioni di appropriatezza e di efficienza, allora potremmo definire
tutte le variabili del sistema e di conseguenza determinare il
finanziamento sarebbe un giochetto; ma siamo capaci?
grande variabilità!
popolazione
Costo dei
bisogni
Costo dei
consumi
Stima del fabbisogno economico
Costo di
produzione
popolazione
Costo dei
bisogni
Costo dei
consumi
Costo di
produzione
Stima del fabbisogno economico
grande variabilità!
Variabilità
nei bisogni

sano - malato
da
1 a
giovane - anziano
da
1 a 10
ricco - povero
da
1 a 3
colto - ignorante
da
1 a 2
popolazione
Costo dei
bisogni
Costo dei
consumi
Costo di
produzione
Stima del fabbisogno economico
grande variabilità!
Variabilità
nei
consumi
Consumi essenziali
da
1
a
2
Consumi minori
da
1
a 50
Qualità dei consumi
da
1
a
Tipologia dei consumi
da
1 a 20
5
Pi
em
Va ont
l e
Lo le D
m 'A
ba
r
Bo dia
lz
an
Tr o
en
Ve to
n
Fr eto
iu
li
V
Li e
Em gur
i
ilia a
T o Ro
sc
a
U na
m
b
M ria
ar
ch
e
La
Ab zio
ru
zz
M o
C olis
am e
pa
n
Pu ia
Ba gl
si ia
lic
C ata
al
ab
ri
Si a
Sa cil
rd ia
eg
na
Ita
lia
140
RR dei tassi di U.A.O.
130
RR dei tassi di
Ospedalizzazione
120
110
100
90
80
70
60
scostamenti dal valore nazionale
Molise
Abruzzo
Sicilia
Lazio
Puglia
Valle D'A
Calabria
Liguria
Campania
Lombardi
Emilia Ro
Bolzano
Trento
Piemonte
Basilicata
Marche
Veneto
Toscana
Sardegna
Umbria
Friuli Ve
scostamenti dal valore
nazionale
-20
-15
-10
-5
0
5
10
15
popolazione
Costo dei
bisogni
Costo dei
consumi
Costo di
produzione
Stima del fabbisogno economico
grande variabilità!
Differenze ambientali
Variabilità
nei costi di
produzione
Differenze strutturali
Differenze di mercato
Differenze di efficienza
da
1
a ???
Se sapessimo riconoscere e sapessimo misurare
per tutti i componenti della collettività (CC):
Bisogni reali ed essenziali (BE)
Consumi appropriati (CA)
Costi efficienti (CE)
Allora potremmo, con tutte le variabili del sistema,
arrivare a determinare il totale del fabbisogno (FA)
FA = CC x BE x CA x CE
Se sapessimo riconoscere e sapessimo misurare
per tutti i componenti della collettività (CC):
Bisogni reali ed essenziali (BE)
Consumi appropriati (CA)
Costi efficienti (CE)
Allora potremmo, con tutte le variabili del sistema,
arrivare a determinare il totale del fabbisogno (FA)
FA = CC x BE x CA x CE
beati gli illusi o dannati gli illusionisti …
Non ci sono gli strumenti metodologici e
informativi per poterlo fare con un minimo
necessario di credibilità!
La definizione della misura complessiva del
fabbisogno dipende innanzitutto da:
Misura del PIL, cioè dalla disponibilità di risorse
quota del prelievo fiscale, cioè della spesa pubblica
Quota parte della spesa sanitaria rispetto agli altri
settori che in teoria dovrebbe corrispondere ad una
soluzione che garantisca la parità dell’utilità
marginale tra settori
beati gli illusi o dannati gli illusionisti …
Non ci sono gli strumenti metodologici e
informativi per poterlo fare con un minimo
necessario di credibilità!
La definizione della misura complessiva del
fabbisogno dipende innanzitutto da:
Misura del PIL, cioè dalla disponibilità di risorse
quota del prelievo fiscale, cioè della spesa pubblica
Quota parte della spesa sanitaria rispetto agli altri
settori che in teoria dovrebbe corrispondere ad una
soluzione che garantisca la parità dell’utilità
marginale tra settori
Il problema
tecnicamente
risolvibile non è
definire quanto sia
giusto il volume del
fondo sanitario
così
o
così
Questo può deciderlo
solo la politica … cioè
il governo sotto la
pressione delle
richieste della società
Ma come sia giusto
ripartirlo tra le Regioni
in modo da rispettare
la proporzionalità dei
bisogni
Il problema è l’approfondimento
scientifico dei fattori “corretti”
determinanti della spesa
sanitaria e del modo di misurarne
l’intensità direttamente o
attraverso delle proxy
Il problema è l’approfondimento
scientifico dei fattori “corretti”
determinanti della spesa sanitaria e
del modo di misurarne l’intensità
direttamente o attraverso delle proxy
Patologie
Produzione
Prevenzione
????
età genere
anagrafi
status sociale
deprivazione
tipologia territorio
densità
organizzazione, costi fissi
servizi
ampiezza demografica
n° abitanti
rischi ambientali
indicatori
????
???
ecc. ecc.
Questo è il lavoro …
Questo è il lavoro …
… buon lavoro!
Cesare Cislaghi
Chiacchierando di costi
standard...
Nei documenti ufficiali ed ufficiosi del Governo si parla ultimamente spesso di costi standard e ci si riferisce ad essi come strumenti per
risolvere diversi problemi economici che potranno insorgere con l’avvio di un
sistema amministrativo federale. In diversi documenti però non emerge sempre
una completa univocità concettuale e spesso non sono esplicitati i necessari
riferimenti teorici; conseguentemente i «costi standard» appaiono talvolta più
una intuizione che non una categoria ben definita e pronta per essere utilizzata
dai processi decisionali.
Al di là di questo si deve dare atto alle componenti politiche di
aver posto al centro del dibattito un problema serio e prioritario, quello cioè
dell’analisi e del confronto dei costi dell’attività amministrativa pubblica delle
differenti realtà territoriali, problema di cui si era tutti a conoscenza ma lo si
dava quasi come elemento ineluttabile o di quasi impossibile governabilità.
Ora non si può più tralasciare di discutere, analizzare, determinare i costi delle
varie attività prodotte ed erogate dalla amministrazione pubblica.
1
Il significato del termine «costo» e del termine
«standard»
Può essere opportuno, anche se può apparire eccessivamente
scolastico, precisare il significato normalmente attribuito ai termini costo e
standard.
In ambito economico si definisce costo di un bene o di un servizio
l’insieme delle risorse da consumare per acquisire, producendo o acquistando,
il bene o il servizio stesso. Il concetto di costo non ha però in sé necessariaCesare Cislaghi, Università di Milano.
Tendenze nuove - 4/2009 nuova serie
Cesare Cislaghi
mente la valutazione del valore monetario delle risorse consumate che invece
può essere assegnato ricorrendo al mercato e quindi al loro prezzo. Il prezzo
infatti è la ragione di scambio tra due beni o servizi, ed il prezzo monetario è
la ragione di scambio tra il bene o il servizio e la moneta. Il valore monetario
di un costo è allora la somma dei prezzi delle risorse utilizzate (lavoro, beni,
strumenti, macchinari, ecc.) per produrre o acquistare il bene o il servizio e
ciò comporta ovviamente una specifica variabilità dei valori dei costi dovuta
alle fluttuazione del mercato.
Il concetto invece di standard non trova possibili definizioni
scolastiche univoche, e solitamente si riferisce ad una misura convenzionale
di riferimento stabilita in modo normativo o rilevata in senso distributivo, e
spesso al concetto di standard è implicitamente associato il concetto di giusto,
opportuno, efficiente. Wikipedia lo definisce così: «Uno standard è una caratteristica, o un insieme di caratteristiche, predefinita, di una determinata categoria
di oggetti o processi noti ed accettati o dati per scontati». In tal senso quando
si sente usare l’espressione costo standard si coglie che il significato che gli si
attribuisce è quello di costo giusto, costo corretto, costo accettabile, costo di
riferimento. In realtà non vi è un significato univoco del termine standard che
invece può essere colto solo analizzando l’uso che si intende farne o le modalità seguite per determinarne il valore. Etimologicamente «standard» deriva
da un termine germanico del 1300 che significava «stendardo»: il significato
oggi è ancora simile, cioè standard è l’insegna, la bandiera, il modello di riferimento da seguire. L’espressione invece «gold standard» che erroneamente
viene usata nel senso di «riferimento migliore» indica invece tecnicamente un
sistema monetario nel quale la base monetaria è data da una quantità fissata
d’oro, e quindi sarebbe bene non utilizzarla per significare lo standard migliore
disponibile. Di seguito vengono discussi i significati dei costi, le modalità di
conoscenza e di governo.
2
I significati: le diverse categorie di costi
2.1
Produzione ed erogazione
La figura 1 vuole illustrare sinteticamente i vari elementi che
determinano l’ammontare finale della spesa sanitaria. La distinzione principale
è quella tra produzione ed erogazione delle prestazioni e dei servizi; il Servizio
sanitario italiano, infatti, svolge una duplice funzione, la prima è quella di produrre le prestazioni stesse e la seconda è quella di garantire la loro distribuzione
alla popolazione che ne ha bisogno assumendosi gli oneri finanziari. Produzione
318
Chiacchierando di costi standard...
Popolazione
assistibile
Finanziamento
Spesa
sanitaria ASL
Altre entrate
Governo
aziendale
Costi
finanziari
Spesa standard?
Costi
erogazione
Costi gestione
assistibili
Costo erogazione
standard?
Bisogna e
domanda
Servizi
prescritti
Attività
diagnostica e
prescrittiva
Costo acquisto
servizi
Prezzi o tariffe
acquisto servizi
Costo personale
Costo beni
Costo strutture
Costo impianti
Prezzi o tariffe
acquisto fattori
produttivi
Costi
produzione
Costi
amministrativi
Costi
magazzino
Costo produzione
standard?
Figura 1: Dai prezzi di acquisto dei fattori produttivi ai costi di produzione, di
erogazione sino alla spesa sanitaria.
ed erogazione potrebbero sembrare due elementi simmetricamente coincidenti,
ma così non è, sia per la presenza dei produttori privati, sia per la presenza di
mobilità territoriale, ma soprattutto perché i costi di produzione e di erogazione
hanno fattori determinanti tra di loro molto distinti. I costi di produzione sono
legati agli elementi dell’efficienza tecnica mentre i costi di erogazione dipendono dai bisogni e dalla domanda della popolazione. Una situazione locale può
evidenziare un costo di produzione efficiente ed un costo di erogazione non
congruo, o viceversa; è quindi essenziale distinguere i due elementi, soprattutto
se si ipotizza di individuare degli standard. Si osservi conseguentemente che
non è assolutamente detto che individuando regioni efficienti sul piano della
produzione, queste lo siano anche a livello di erogazione!
2.2
I prezzi dei fattori produttivi
All’origine della filiera produttiva ed erogativa dei servizi sanitari c’è necessariamente l’acquisto dei fattori produttivi sotto forma di beni, di
lavoro, di servizi, ecc. Il costo di acquisizione di questi fattori è determinato dal
prezzo che questi hanno sul mercato cui si ricorre. I prezzi di mercato possono
319
Cesare Cislaghi
essere tra di loro molto differenti anche perché spesso nel settore sanitario
hanno successo le politiche di segmentazione, solitamente oligopolistiche,
che annullano la concorrenza ed impongono prezzi differenti a seconda delle
situazioni specifiche. In ogni caso condizioni quali il volume degli acquisti,
la lontananza del fornitore, la diversificazione delle qualità, ecc. producono
prezzi, e quindi costi, differenti.
Le strategie di acquisto tipiche delle realtà aziendali sono entrate da non molto nel settore della logistica sanitaria: la concentrazione delle
funzioni di acquisto ha permesso in diverse realtà, organizzate in «aree vaste»,
di ottimizzare i costi di acquisto sia ottenendo prezzi favorevoli sia riducendo
l’apparato burocratico addetto agli acquisti stessi.
Ancora oggi però si osservano prezzi per lo stesso prodotto
molto differenti, come risulta dall’analisi degli osservatori prezzi disponibili
in alcune realtà regionali. Un altro problema è la diversità delle tipologie e
delle qualità dei prodotti acquistati e destinati alle stesse identiche funzioni.
Un esempio sono i prezzi delle differenti protesi ortopediche che non sembra
siano funzione del grado di efficacia clinica che esse garantiscono.
Alcuni fattori produttivi hanno una variabilità di costo inferiore
ma pur sempre presente: è ad esempio il costo del lavoro che essendo regolato
da un contratto nazionale tende ad uniformarsi un po’ ovunque, anche se sia
le diverse anzianità di servizio, sia la presenza di contratti atipici, ecc. creano
differenze nel costo pur nelle medesime figure professionali.
Sui prezzi di acquisizione dei fattori produttivi molto si può
fare ed è stato fatto, ma in una certa misura la dipendenza dalle condizioni
differenti imposte dal mercato non può essere evitata. Ancora maggiore variabilità hanno i prezzi di acquisizione di servizi cosiddetti in outsourcing: anche
se la regola ovviamente da rispettare è la convenienza rispetto ai costi interni
di produzione dei servizi stessi, resta comunque la dipendenza dai fornitori
che spesso offrono servizi in assenza di condizioni concorrenziali.
2.3
I costi di produzione
I prezzi dei fattori produttivi e le modalità di esecuzione dei
processi determinano i costi di produzione di beni e servizi; a parità di qualità
e di condizioni produttive il livello dei costi di produzione è funzione dell’efficienza tecnica delle diverse unità produttive.
Non tutte le differenze dei costi di produzione sono però determinate dall’efficienza tecnica, o per lo meno non sempre l’efficienza tecnica
può essere migliorata; è il caso di condizioni ambientali particolari, come ad
320
Chiacchierando di costi standard...
esempio situazioni montane o insulari, che non permettono di raggiungere la
dimensione ottimale dell’unità produttiva, o che costringono ad avere particolari costi non presenti in altri ambiti produttivi, come ad esempio la bassa
flessibilità nell’utilizzo del personale sanitario.
Per confrontare i costi di produzione di unità differenti è allora
indispensabile correggere l’analisi per i fattori esterni che creano costi differenti,
quali la qualità «necessaria» del prodotto, l’ampiezza dell’unità produttiva, i
fattori ambientali modificatori dei costi di produzione. Solo dopo aver portato questi aggiustamenti si può effettivamente analizzare la distribuzione dei
costi corretti ed evidenziare quelli creati da unità efficienti e quelli da unità
non efficienti.
I costi di produzione sono per lo più calcolati come costi unitari per
unità prodotta perché è in questo modo che possono essere confrontati e valutati;
naturalmente è importante che tutte le unità abbiano la stessa qualità o altrimenti
che si aggiustino i valori per le diversità qualitative delle unità prodotte.
2.4
I costi di erogazione
Se in una azienda generica i costi di produzione assorbono la
maggioranza dei costi aziendali, così non è nelle aziende sanitarie che oltre a
produrre dei servizi sono tenute ad erogarli agli aventi diritto in un regime di
tipo para-assicurativo come quello delle ASL del Servizio sanitario nazionale, e
non a venderli sul mercato dei servizi. In tal senso in una azienda che produce
qualsiasi bene o servizio i costi di produzione sono compensati dai ricavi delle
vendite. Nelle ASL invece il costo di produzione è un elemento importante
ma non quello più rilevante; il costo «vero» è il costo di erogazione, cioè la
distribuzione dei servizi agli «assicurati», cioè agli assistibili dell’ASL stessa.
In un modello teorico di reale separazione tra produttore ed
assicuratore, come quello cui negli anni ’90 si richiamava il sistema lombardo, il
produttore deve cercare di ottenere il massimo dell’efficienza tecnica in modo
da «vendere» i servizi ricavando più del loro costo, mentre l’assicuratore deve
«comperare» i servizi di cui i propri assicurati hanno bisogno per renderli a
loro disponibili. Il problema dell’assicuratore, allora, è innanzitutto l’appropriatezza dei consumi, cioè che ciò che viene erogato sia effettivamente ciò che
è più utile ai propri soggetti; ma poi è anche il «contenimento», se possibile,
dei bisogni degli stessi ed il controllo della congruità dei prezzi dei servizi
acquistati per essere erogati.
Nel caso di un assicuratore privato il premio incassato dai
propri assicurati è proporzionale al loro rischio di aver bisogno dell’erogazione
321
Cesare Cislaghi
di prestazioni e servizi: un assicuratore sanitario privato fa pagare la polizza
molto di più all’anziano ed al cronico che al giovane e al sano. L’assicuratore
pubblico, come è il nostro Servizio sanitario, non può ovviamente modificare
le polizze, ma cercherà di far valere l’entità dei rischi dei propri assistibili al
momento della determinazione del finanziamento pubblico.
Se la variabilità dei costi di produzione è elevata, quella dei
costi di erogazione lo è ancora di più ed è molto più difficile da controllare e da
contenere. Infatti modificare il bisogno è quasi impossibile nel breve periodo e
qualcosa si può cercare di ottenerla con una politica di prevenzione e di cure
anticipate. Come si è detto l’unico intervento possibile è sull’appropriatezza
e su questa si può e si deve intervenire innanzitutto agendo sui soggetti prescrittori che devono valutare il bisogno ed orientare la domanda, ma poi anche
sui cittadini stessi che devono responsabilizzarsi nei confronti della domanda
di prestazioni e devono comprendere che una prestazione non appropriata
è uno spreco che si ritorce su di loro, innanzitutto perché ogni prestazione
ha anche il suo lato di dannosità e poi perché un consumo non appropriato
riduce le risorse disponibili per soddisfare i bisogni appropriati. Ma come fare
a valutare la quantità di costi di erogazione appropriati e non appropriati? Si
dovrebbero confrontare popolazioni con gli stessi identici bisogni, ma questa
è una operazione molto complessa e in pratica mai compiutamente realizzata!
E poi i singoli bisogni si modificano se associati ad altri bisogni ed infatti un
problema anche semplice per un soggetto sano può diventare un problema
serio, e dispendioso, in un soggetto malato cronico.
Un altro problema che rende ancora più complessa l’operazione
è il fatto che i costi di erogazione di ciascuna tipologia di prestazione non sono
indipendenti dai costi di erogazione di altre prestazioni. Non c’è infatti un modello unico e condiviso di «mix» di prestazioni per ogni tipologia di bisogno; è
invece molto evidente come in certe aree si ricorra ad esempio più all’ospedale
e meno ai servizi territoriali ed in altre viceversa. Per questo motivo non si può
dire quanto sia giusto consumare in ogni settore, anche a parità di bisogni,
altrimenti si rischia di definire adeguati i livelli inferiori dei consumi di ciascun
settore, il che equivarrebbe a definire come dieta virtuosa quella che prevede
il basso consumo di carne dei vegetariani e il basso consumo di verdura dei
carnivori: ne uscirebbe solo una dieta per estremi asceti digiunatori!
I costi di erogazione sono per lo più calcolati come costi unitari
per soggetto con diritto all’erogazione, e come per i costi di produzione si deve
considerare la qualità delle unità prodotte, per i costi di erogazione si devono
considerare i bisogni dei soggetti beneficiari. Ovviamente non possono considerarsi paragonabili i costi di erogazione per soggetti di una comunità giovanile
con quelli per soggetti di una comunità anziana; per questo è indispensabile
applicare dei metodi opportuni di risk adjustement.
322
Chiacchierando di costi standard...
2.5
La spesa sanitaria
L’insieme di tutti i costi sostenuti da una ASL può essere considerata la spesa sanitaria pubblica della popolazione assistita dall’ASL stessa
e la ripartizione della spesa tra tutti i soggetti assistibili è il costo pro capite del
sistema sanitario in quella specifica ASL, o in una regione o nella nazione.
La spesa sanitaria può essere rapidamente stimata come pari
alle entrate dell’ASL o della regione al netto dell’utile di esercizio solitamente
di segno negativo. In realtà ciò che grava complessivamente sulle finanze
pubbliche non sono i singoli costi, o i loro raggruppamenti in capitoli di costi,
bensì l’insieme della spesa sanitaria ed infatti è su questa che solitamente viene
posta l’attenzione da parte dei governi regionali e nazionale.
La spesa sanitaria dipende innanzitutto dall’ampiezza della popolazione assistibile e poi dalla condizione di salute della stessa. Non potendo
facilmente stimare quest’ultima si sono utilizzate sinora delle proxy del bisogno
tra cui la principale è sicuramente l’età della popolazione. Ci sono delle altre
proxy utilizzabili ma sino ad oggi sempre rifiutate all’atto di definire le quote
di finanziamento delle diverse regioni; tra queste è rilevante la condizione socioeconomica che però non è di cosi facile determinazione. Tutte queste proxy
non sono loro, direttamente, le componenti del bisogno; il bisogno dipende
quasi esclusivamente dallo stato di salute, ma l’età e la condizione economica
sono molto associate allo stato di salute e quindi attraverso esse può essere
stimato il bisogno.
È del tutto impreciso dire che sino ad oggi la sanità è stata
finanziata sulla base della spesa storica; in realtà la formula che ha deciso la
ripartizione tra le regioni delle risorse finanziarie destinate alla sanità si è negli
ultimi dieci anni formalmente basata sulle proxy del bisogno. In queste formule
i costi sono stati considerati «standard» nel senso di costi medi nazionali. Per
soddisfare lo stesso bisogno si è infatti assegnato a tutte le regioni la stessa
quota di risorse; in effetti, sinteticamente, si può considerare che il finanziamento abbia seguito la regola di ripartire proporzionalmente alla somma dei
bisogni regionali ciascuno di questi pesato per il costo medio nazionale del
loro soddisfacimento.
Si potrebbe quindi affermare, con un pizzico di provocazione,
che in questi ultimi dieci anni il finanziamento si è basato sulla spesa pro capite
standard, valutata come spesa media pro capite nazionale.
323
Cesare Cislaghi
2.6
La banalizzazione ingannevole da evitare
Se il problema dei costi standard viene banalizzato, tutto appare
semplice e fattibile ma in realtà si rischierebbe l’inganno. Una delle possibili
banalizzazioni è quella di trasferire al settore sanitario considerazioni forse
valide in altri settori ma non di certo in sanità.
Se ad esempio ragioniamo di finanziamento della scuola
dell’obbligo, il concetto di costo standard può trovare senz’altro applicazione:
innanzitutto il «bisogno» è di facile determinazione (il numero di bambini nella
fascia specifica di età), il costo di produzione altrettanto (i costi organizzativi
e didattici) con una variabilità giustificabile molto bassa, e con dei costi di
erogazione proporzionali al bisogno.
Si potrebbero fare anche degli esempi in campo sanitario non
molto diversi, ma isolati: ad esempio l’assistenza durante le gravidanze non
patologiche: bisogno ben identificabile, costi facilmente identificabili in relazione a linee guida consolidate, quota di accesso ai servizi erogati dal servizio
pubblico conosciuta. Lo stesso può dirsi per interventi specifici difficilmente
interagenti con altre situazioni patologiche come ad esempio la cataratta: bisogno relativamente facile da determinare, costi semplici da quantificare, quota
di accesso facilmente determinabile; qualche problema per i casi con complicazioni, ma di rilevanza marginale. Ma la sanità non è tutta così, anzi la regola
è esattamente l’opposto: bisogni difficilmente determinabili, soprattutto per
le molteplici interazioni, costi di produzione complessi da individuare a causa
dei diversi livelli di intensità e di qualità delle prestazioni necessarie, costi di
erogazione praticamente impossibili da quantificare per la unicità di ciascun
percorso assistenziale per quanto organizzativamente strutturati e definiti.
Si pensi ad un ricovero per una grave patologia cronica non
chirurgica, all’assistenza domiciliare di un paziente non autosufficiente, al
trattamento di una patologica psichiatrica, ecc. Ci si trova davanti a variabilità
enormi, inspiegabili, certamente anche frutto di fattori ingiustificabili, dovuti
ad inefficienze, a forzature più o meno interessate, a vere e proprie disonestà...
ma spesso causate da reali fattori legati alle diverse complessità dei singoli casi
o dei singoli contesti. Chi è estraneo all’ambiente sanitario può essere indotto
a ritenere che tutta questa variabilità sia frutto di una cattiva gestione e che se
si razionalizzassero i processi assistenziali questa variabilità si ridurrebbe fortemente, quasi a livello degli altri settori di intervento pubblico. Ma così non è!
Né in Italia né in altri paesi! L’unica possibilità è di accettare questa variabilità
e di ragionare a livello di macro aggregati dove, per una legge probabilistica,
la variabilità dei valori medi si riduce.
324
Chiacchierando di costi standard...
3
La conoscenza: la rilevazione dei prezzi e dei
costi e i valori «standard»
3.1
La rilevazione dei prezzi di acquisto
Nonostante la rilevazione dei prezzi sia una operazione molto
più semplice della rilevazione dei costi, questa è stata sistematicamente impostata solo in poche regioni e i dati raccolti non hanno prodotto importanti
indicazioni. A livello nazionale sono stati raccolti solo dati su prezzi di specifici
settori, quali ad esempio alcuni dispositivi protesici.
Si è per lo più preferito cercare di razionalizzare la funzione
acquisti basandosi su principi aziendali conosciuti senza valutare sistematicamente i cambiamenti raggiunti ma solo considerando alcuni specifici prezzi o
la totalità dei costi degli acquisti effettuati.
Ancora oggi certamente è probabile vi siano differenze enormi
tra i prezzi pagati per gli stessi beni o servizi e queste diversità possono essere
dovute, come già detto, a condizioni non modificabili dei differenti mercati,
ma anche a cattiva organizzazione della funzione acquisti e probabilmente,
e malauguratamente, a situazioni di disonestà non intercettate dai sistemi di
controllo peraltro in alcune situazioni molto pignoli ed in altre molto lassisti.
I grafici in figura 2 mostrano l’ampiezza della variabilità dei
prezzi in sanità; i dati sono ricavati dall’Osservatorio prezzi di una regione che
qui non indichiamo data la relativa riservatezza dei dati stessi. I dati riguardano
le diverse forniture avvenute in ASL della regione per varie voci merceologiche
di acquisto e gli scarti sono calcolati ovviamente all’interno delle medesime
voci. Si osserva come sia ampia la variabilità tanto dai prezzi minimi che dai
prezzi mediani e come importanti siano anche i coefficienti di variazione dei
prezzi delle diverse categorie merceologiche. Nel quarto grafico poi si osserva
pure come la variabilità decresca con il crescere delle quantità acquistate.
Si può valutare quali siano i prezzi giusti o per lo meno ottimali?
E ciò lo si può fare con regole di tipo statistico o semplicemente con l’analisi
del mercato? Probabilmente è il caso di effettuare una valutazione con più
strumenti magari partendo proprio dalla distribuzione dei prezzi per singole
voci merceologiche. Se la qualità e le quantità sono paragonabili, allora i prezzi
che superano i valori mediani più di una certa misura possono essere considerati prezzi non corretti e su questi dovrebbe svilupparsi un approfondimento
specifico per conoscere ed evidenziare le dinamiche instauratesi.
325
25
45
65
85
105
125
145
165
Scarti dei prezzi dei valori minimi prezzi
185
0,02 0,11 0,20 0,28 0,37 0,46 0,54 0,63 0,72 0,80 0,89 0,98
Coefficiente di variazione dei prezzi
5
0
200
400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800 2000
Scarti delle quantità dai valori mediani
–75 –65 –65 –45 –35 –25 –15 –5 5 15 25 35 45 55 65 75
Scarto % del prezzo dal prezzo mediano
–100
–200
0
100
400
200
1200
1000
800
600
2.000
1800
1600
1400
Figura 2: Variabilità dei prezzi ricavati da un Osservatorio prezzi regionale.
0
200
400
600
800
1.000
0
1.000
2.000
Chiacchierando di costi standard...
3.2
La rilevazione dei costi di produzione
Rilevare i costi di produzione è operazione ancora più complessa;
essi trovano una loro rappresentazione, congruente con i bilanci, nei modelli
CE (conti economici) inviati dalle aziende trimestralmente e poi consolidati a
fine esercizio. Purtroppo questa contabilità permette di conoscere i costi dei
vari fattori di produzione utilizzati complessivamente dalle aziende ma non ha
il compito di assegnarli a specifiche linee produttive, tranne che in rari casi ma
anche in questi senza specificare i servizi in cui sono stati impiegati e neppure
quali prestazioni essi abbiano prodotto.
Per avere queste indicazioni sarebbe necessario avere una contabilità micro-analitica ben sviluppata, cioè capace di quantificare i costi di una
singola prestazione secondo procedure tipo quelle della Activity Based Costing,
e non una contabilità macro-analitica magari realizzata solo con meccanismi
di stima e di spalmatura dei costi. Di contabilità analitiche grossolane infatti
ci sono diversi esempi ed in qualche misura può considerarsi uno strumento
«macro-analitico» anche la rilevazione dei costi per livello di assistenza attraverso i modelli LA. Quest’ultima rilevazione non ci permetterà mai di analizzare
l’efficienza tecnica di un micro processo produttivo, ma se i dati rilevati fossero
affidabili potrebbe darci perlomeno l’efficienza a livello di macro processi quali
sono i livelli essenziali di assistenza. Purtroppo su questa rilevazione si è sinora
lavorato troppo poco e si è permesso che si innescasse un ciclo anti-virtuoso:
la sfiducia nella qualità dei dati ha portato alla loro non diffusione, il che ha
aumentato il disinteresse dei compilatori per svolgere più virtuosamente il loro
compito. La sensazione di chi ha analizzato con attenzione questi dati è che
essi siano frutto più di stime proporzionali di ripartizione dei costi che non di
rilevazioni effettive di costi reali. D’altra parte la loro valutazione formale è
stata quasi esclusivamente basata sul rispetto della quadratura dei dati LA con
i dati CE; quadratura che formalmente ci deve essere, ma che paradossalmente
può portare ad una forzatura di certe poste magari più corrette e realistiche
se non modificate da una operazione di riproporzionamento finalizzata ad
ottenere appunto la quadratura totale.
Ciononostante i dati dei modelli LA sono l’unica fonte dei costi
per settore produttivo dei sistemi sanitari regionali e quindi devono essere
analizzati ed utilizzati in quanto tali rendendo responsabili i compilatori di
eventuali distorsioni in essi contenuti.
L’utilizzo più interessante di questi dati è quello di incrociarli
con i dati di attività in modo da poter stimare i costi unitari medi delle prestazioni dei vari livelli assistenziali.
Un’ulteriore difficoltà, però, è costituita dalla non omogeneità
della complessità e della qualità delle prestazioni che costituiscono lo stesso
327
Cesare Cislaghi
livello di assistenza: se si contano le prestazioni specialistiche non si può dare
lo stesso peso ad un esame della glicemia, ad una tomografia assiale computerizzata, ad un intervento chirurgico ambulatoriale di cataratta, ad una visita
psichiatrica, ecc.
È allora necessario poter dare un peso alle differenti prestazioni
in modo da ottenere una stima complessiva dell’attività del livello che si possa
considerare omogenea nella misura delle diverse componenti.
Questo è quanto si è fatto per il settore ospedaliero costituendo
le Unità di Assistenza Ospedaliera (UAO) che possono essere definite anche
come «ricoveri acuti equivalenti», e che pesano tutti i ricoveri ospedalieri sia
ordinari che di day hospital, comprendendo anche i ricoveri di riabilitazione
e lungodegenza.
Incrociando i costi del livello ospedaliero con il numero di
UAO si ottiene il costo unitario per UAO nelle diverse regioni come rappresentato in figura 3.
Ma di questi costi di produzione, quali sono i costi «giusti»,
i costi che potremmo definire «standard»? Si consideri innanzitutto che la
variabilità di questi costi, se non si considerano le regioni molto piccole, non
è molto elevata e quindi il problema in questi termini non si presenta come
drammatico.
Comunque il problema è la definizione del valore di riferimento; qual è quello giusto? il valore mediano? il valore mediano delle unità
che hanno un costo inferiore ad una determinata soglia? il valore delle regioni
di una determinata area del paese? il valore mediano di un gruppo di regioni
che sono ritenute a priori efficienti, e in questo caso come determinare quali
sono efficienti?
Nell’esercizio in figura 5 si evidenzia come i costi unitari delle
UAO siano funzione sia dell’ampiezza demografica delle regioni sia del livello
di UAO pro capite. L’ampiezza demografica probabilmente riduce proporzionalmente i costi generali ed organizzativi ed invece l’attività pro capite crescente
probabilmente comporta un case mix con casi «meno densi di prestazioni» pur
essendo omogenei per classificazione DRG. Eseguendo una regressione lineare
multipla dei costi unitari con i logaritmi naturali di questi fattori si ottengono i
residui riportati in figura 5 che possono considerarsi gli scostamenti dai valori
attesi «corretti» per l’ampiezza della popolazione e del numero di UAO pro
capite interpretabili come proxy dell’efficienza produttiva.
Sono molti i fattori che determinano l’associazione, ma il fatto
principale è che le due variabili non sono indipendenti perché vincolate sulle
risorse disponibili. Le risorse per gli ospedali sono «fisse» e determinate dal
riparto e dalla quota di destinazione all’ospedaliera (quota non rigida ma di
fatto inevitabilmente quasi rispettata); l’altra condizione è che le risorse sono
328
F. V. Gulia
Veneto
Trento
Costo per UAO 2003
Umbria
Toscana
Emilia
Romagna
Costo per UAO 2004
Molise
Abruzzo
Lazio
Costo per UAO 2005
Calabria
Basilicata
Puglia
Costo per UAO 2006
Sardegna
Sicilia
Campania
Marche
Liguria
Bolzano
Lombardia
V. Aosta
Piemonte
Figura 3: I costi per regione di una singola Unità di Assistenza Ospedaliera: i dati mancanti sono dovuti a dati LA incompleti
o a problemi di qualità degli stessi.
0
1.000
2.000
3.000
4.000
5.000
6.000
7.000
Italia
Cesare Cislaghi
Regioni d’Italia
5
3
Frequenza
Frequenza
4
2
1
0
3.500
4.000
4.500
5.300
Costi unitari per UAO
4
1
3
Frequenza
2
1
Centro sud
Sud
1
1
4.000
4.500
5.300
Costi unitari per UAO
5.500
4.000
4.500
5.300
Costi unitari per UAO
5.500
Lombardia
Veneto
Emilia Romagna
Toscana
Altre regioni
3
2
3.500
3.500
0
4
2
0
Non efficienti?
3
2
0
4
Efficienti?
4
Nord
Centro nord
3
Frequenza
5.500
5
4
3
2
1
0
5
4
3
2
1
0
0
3.500
4.000
4.500
5.300
Costi unitari per UAO
5.500
Figura 4: Istogrammi dei costi per Unità di Assistenza Ospedaliera regionali.
usate tutte e sole (anche qui non sempre vero dato la presenza di disavanzi);
ne consegue che chi ha costi di produzione elevati non può inevitabilmente
produrre ed erogare meno ricoveri rispetto a chi ha costi inferiori!
Le regioni con residui negativi (costi inferiori all’attesa) possono
considerarsi efficienti, e le regioni con residui positivi (costi superiori all’attesa) possono definirsi non efficienti. Applicando però questo criterio i valori
mediani dei due gruppi coincidono esattamente e quindi lasciano intendere
che la variabilità dei costi di produzione medi regionali non è dovuta se non
in piccola parte alle differenze di efficienza produttiva. Questo esercizio vuole
mettere solo in evidenza la difficoltà di separare le regioni efficienti da quelle
non efficienti sulla base dei valori unitari della UAO ed anche mostrare come
apportando correzioni «logiche e giustificate» si ottengono valori mediani, o
«standard», non molto diversi dai valori mediani nazionali.
330
12
13
14
15
Popolazione regionale (logaritmo)
16
17
Trento
Calabria
Lombardia
Abruzzo
Umbria
Emilia
Romagna
Basilicata
3.500
4.000
4.500
5.000
5.500
5
0
1
2
0
3
1
2
3
Regioni con
residui positivi
Regioni con
residui negativi
5
Liguria
3.500 4.000 4.500 5.000 5.500 6.000
Costi unitari per UAO
5
Marche
Piemonte
Abruzzo
Emilia Romagna
Lombardia
Puglia
Lazio
Molise
Calabria
Sicilia
V. Aosta
5
5
UAO pro-capite (logaritmo)
R2 Lineare = 0,252
Umbria
Veneto
Toscana
Campania
Sardegna
F.V. Giulia Trento
Bolzano
Figura 5: Istogrammi dei costi unitari per UAO delle regioni con residui positivi e negativi della regressione «costi unitari
per UAO vs UAO pro capite».
–250
0
250
500
750
11
R2 Lineare = 0,402
Piemonte
3.500
Veneto
Costo unitario UAO
Residui della regressione su
popolazione & procapite UAO
Molise
Sardegna
4.000
Molise
Lazio
Calabria
Campania
Umbria
Puglia
Sicilia
Piemonte
Veneto
Marche
Lombardia
Toscana
Abruzzo Liguria
Emilia Romagna
Liguria
4.500
Marche
Sardegna
Puglia
5.000
Toscana
F.V. Giulia
V.Aosta
Trento
Campania
V. Aosta
Sicilia
5.500
Costo unitario UAO
F.V. Giulia
6.000
Lazio
Bolzano
Bolzano
6.000
Frequenza
Consumi globali
Farmaci
Giorni di ricovero
52% 69% 86% 103% 121% 138% 155%
Percentuale di consumi rispetto alla media
Visite specialistiche
0
36%
71%
107%
143%
179%
Percentuale di consumi rispetto alla media
5
10
15
20
0
5
10
15
20
Interventi chirurgici
0
29%
57%
86% 114% 143% 171%
Percentuale di consumi rispetto alla media
5
10
15
0
58% 77% 86% 115% 135% 154% 173%
Percentuale di consumi rispetto alla media
2,5
5,0
7,5
10,0
12,5
Accertamenti diagnostici
Figura 6: Distribuzione delle percentuali di consumi medi per aree vaste rispetto alla media nazionale (Indagine Multiscopo
ISTAT Salute 2005).
0
89%
94%
100%
106%
111%
Percentuale di consumi rispetto alla media
2
4
6
8
10
12
0
40% 60% 80% 100% 120% 140%
Percentuale di consumi rispetto alla media
5
10
15
Numeri di aree
Numeri di aree
Numeri di aree
Numeri di aree
Numeri di aree
Numeri di aree
Prevalenza
consumatori
cronici di farmaci
Giornate di
degenza
Accertamenti
diagnostici
Chiacchierando di costi standard...
Visite
specialistiche
Accertamenti
diagnostici
Giornate di
degenza
Figura 7: Distribuzione incrociata delle percentuali di consumi medi per aree vaste
rispetto alla media nazionale (Indagine Multiscopo ISTAT Salute 2005).
3.3
La rilevazione dei costi di erogazione
Le quantità pro capite dei servizi e delle prestazioni consumate
dalla popolazione hanno anch’esse una variabilità molto elevata come evidenziato in figura 6 che illustra la distribuzione dei consumi nella «aree vaste»
(cioè raggruppamenti di ASL, con circa un milione di abitanti) considerate
nella Indagine ISTAT Multiscopo Salute 2005.
La variabile «consumi globali» è una variabile che compone,
ponderandoli per rilevanza economica, i consumi dichiarati delle varie prestazioni
sanitarie; a parte le situazioni anomale estreme si osserva una variabilità che
rispetto ai valori medi è di +/–25%. La variabilità dei consumi nei singoli settori
non è molto differente; una relativa stabilità nelle medie dei consumi per aree
vaste la si osserva solo nella prevalenza di consumatori cronici di farmaci.
Oltre alla variabilità dei consumi in tutti i singoli livelli assistenziali, un elemento molto rilevante è anche la non dipendenza dei consumi
tra di loro; si potrebbe pensare che dove si consuma più di certe prestazioni si
consuma di più di tutte le prestazioni (dipendenza positiva) o invece viceversa
che dove si consuma di più di una prestazione si consuma meno di un’altra
(dipendenza negativa).
333
Cesare Cislaghi
Riabilitazione
Int. chirurgici
Giorni ricovero osp.
Consumo cronico farmaci
1
Consumo acuto farmaci
Esami specialistici
Esami sangue e urine
Visite specialistiche
Visite generiche e pediatriche
–1,5
–1
–0,5
0
0,5
1
1,5
–1
–0,5
0
0,5
1
1,5
–1
–0,5
0
0,5
1
1,5
Riabilitazione
Int. chirurgici
Cluster regionali di utilizzazione dei servizi
Giorni ricovero osp.
Consumo cronico farmaci
2
Consumo acuto farmaci
Esami specialistici
Esami sangue e urine
Visite specialistiche
Visite generiche e pediatriche
–1,5
Riabilitazione
Int. chirurgici
Giorni ricovero osp.
Consumo cronico farmaci
3
Consumo acuto farmaci
Esami specialistici
Esami sangue e urine
Visite specialistiche
Visite generiche e pediatriche
–1,5
Riabilitazione
Int. chirurgici
Giorni ricovero osp.
Consumo cronico farmaci
4
Consumo acuto farmaci
Esami specialistici
Esami sangue e urine
Visite specialistiche
Visite generiche e pediatriche
–1,5
–1 –0,5
0
0,5
1
1,5
Valori normalizzati delle variabili
Figura 8: Diversa combinazione di intensità di consumi nei servizi sanitari regionali
(Indagine Multiscopo ISTAT Salute 2005) citato da «Monitor», 3o supplemento
al n. 22/2008.
334
Chiacchierando di costi standard...
La realtà è invece del tutto differente e cioè dimostra l’indipendenza di un livello rispetto agli altri, e ciò comporta che è difficile poter
individuare realtà che risultino efficienti in tutti i settori, e che si corre il rischio
di definire giusti gli standard di due singoli settori quando invece l’esame congiunto dell’uso di entrambi risulterebbe scorretto; in figura 7 risulta evidente
la mancanza di associazione tra consumi di diversi livelli assistenziali.
D’altra parte si è più volte evidenziato come i sistemi sanitari
regionali siano tra di loro differenti proprio in relazione al mix dei consumi
e come si possano identificare dei cluster regionali di sistemi tra di loro più
simili, come si vede in figura 8.
È possibile in un quadro di sistemi regionali non omogenei
definire degli standard per singoli consumi sanitari? Probabilmente no! Ciò
che si può fare tutt’al più è quello di definire dei livelli di sotto consumo non
compatibili con la garanzia dei cittadini e dei livelli di sovraconsumo incompatibili con considerazioni di appropriatezza degli stessi.
I costi di erogazione dipendono quindi in larga misura dalla
variabilità dei consumi che è funzione della variabilità dei bisogni ma anche
in larga misura dalla variabilità delle modalità di formazione della domanda a
partire dai bisogni stessi, modalità che dipendono ovviamente da come si pone
l’offerta dei servizi diagnostici, prescrittivi, assistenziali.
3.4
La rilevazione della spesa pro capite
La rilevazione della spesa è una operazione abbastanza semplice
perché facilitata sia dalla presenza dei dati dei consuntivi economici sufficientemente affidabili, almeno per le voci riassuntive, sia dalla simmetricità con i
dati di finanziamento.
Le entrate aziendali e regionali sono prevalentemente quelle
definite dalle regole di riparto delle risorse sanitarie, regole definite dal governo
in accordo con le regioni. In questo riparto vengono anche considerate le risorse
proprie delle regioni e i saldi economici derivanti dalla mobilità interregionale:
viene così definito con chiarezza l’ammontare di risorse che ogni regione può
spendere per la sanità e questo, corretto per il risultato di gestione (cioè per il
disavanzo, dato che quasi mai si realizza un avanzo) è la spesa sanitaria delle
aziende e, con sommatoria consolidata, della regione.
Da metà degli anni ’90 i criteri di riparto si sono basati, almeno
formalmente, sulla stima dei bisogni realizzata con differenti algoritmi ed indicatori tra i quali però il ruolo determinante lo ha sempre assunto la struttura
per età della popolazione.
335
Cesare Cislaghi
Il razionale di questa operazione è che per ripartire in modo
equo le risorse tra le regioni si debbano considerare tre elementi: 1) l’ampiezza
della popolazione, cioè il numero di abitanti, 2) il bisogno individuale degli
abitanti, 3) i fattori di contesto che possono modificare i costi di produzione.
Il primo elemento è relativamente il più semplice, anche se non sempre la popolazione legale ISTAT corrisponde alla popolazione reale e uno dei problemi
è costituito ad esempio dalla presenza di cittadini non regolari che comunque
hanno dei diritti, seppur limitati, all’assistenza sanitaria.
Il secondo si dimostra invece essenzialmente legato alla prevalenza di patologie, soprattutto di natura cronica, mentre altri eventuali fattori
incidono marginalmente. Il problema è che non si conoscono queste prevalenze ed allora si sono utilizzate della variabili proxy della morbosità, prima tra
tutte l’età. Un’altra variabile proxy della morbosità, seconda per importanza,
è la componente socioeconomica individuale che però non è stata sinora mai
utilizzata nella formula del riparto, forse per una resistenza ideologica alla sua
accettazione.
Il terzo elemento infine pone diversi problemi sia teorici che
politici; alcune componenti del contesto quali la densità abitativa, la montanità,
ecc. sono sicuramente dei moltiplicatori di costi che possono essere considerati.
Altre componenti come i prezzi medi locali dei fattori di produzione trovano
delle difficoltà politiche ad essere accolte perché si incrementerebbe ancora
maggiormente la differenza tra i sistemi economici locali. Infine il considerare
come criterio di riparto anche la qualità dei servizi prestati può sembrare una
soluzione corretta ma in realtà significherebbe finanziare di meno le regioni che
già producono qualitativamente di meno e ciò porterebbe ad una sottrazione
progressiva dei servizi nei confronti della popolazione.
In ogni modo la spesa sanitaria, se corretta per i differenziali
del bisogno come definiti dal sistema di riparto, risulta uguale, o quasi, in tutte
le regioni, tranne ovviamente in quelle che hanno creato dei disavanzi.
In figura 9, tralasciando le regioni a statuto speciale rappresentate in giallo e che hanno sistemi differenti di finanziamento, si vede che
tranne il Lazio, la Campania e il Molise, regioni con i disavanzi peggiori, le
altre hanno valori di spesa pro capite molto simili.
Questa omogeneità deriva dal fatto che l’ammontare è stato
determinato esternamente al sistema regionale ed il sistema regionale, se non
ha «sforato», ha impostato la propria spesa sulle risorse disponibili.
Se vi è parità di spesa contestualmente ad una variabilità dei
costi di produzione e dei costi di erogazione significa che ogni regione ha dovuto
adeguare alle risorse disponibili la somma dei prodotti tra costi di produzione
e volumi di erogazione, cioè:
336
Chiacchierando di costi standard...
P. A. Bolzano
Valle D’Aosta
Lazio
P. A. Trento
Campania
Sicilia
Molise
Sardegna
Puglia
Calabria
Veneto
Liguria
Abruzzo
Piemonte
Emilia R.
Toscana
Umbria
Basilicata
Lombardia
Marche
Fruli V. G.
0
500
1.000
1.500
2.000
2.500
Figura 9: Distribuzione dei valori regionali pro capite della spesa sanitaria 2006
corretti per età degli abitanti: in giallo le regioni a statuto speciale.
Spesa sanitaria = Σservizio (costi di produzione)servizio × (volumi erogati)servizio.
L’esperienza dimostra che le azioni sui costi di produzione hanno
minor efficacia reale rispetto alle azioni sui volumi di erogazione, per cui, per
il controllo della spesa, si è scelto per lo più di lavorare su queste ultime. Ciò
non significa ovviamente che non si debba controllare i costi di produzione o
non si debba cercare di migliorare l’efficienza tecnica delle unità produttive;
significa solo che questi aspetti mostrano una maggiore inerzia al cambiamento
rispetto al volume dei consumi.
337
Cesare Cislaghi
4
Il governo della spesa: come controllare prezzi,
costi, volumi di attività
4.1
Controllo dei prezzi
La conoscenza della variabilità dei prezzi pagati dalle aziende
è un presupposto importante per avviare poi azioni di controllo e di contenimento.
Molte regioni hanno istituito degli Osservatori prezzi che
sembrano non aver prodotto grande utilità, ma come spesso accade quando il
fenomeno da sconosciuto diventa percepito si tende a sottostimare la rilevanza del
sistema informativo che ha permesso di portare a conoscenza il problema.
Gli Osservatori prezzi dovrebbero eseguire analisi approfondite
per individuare i fattori che determinano la variabilità e soprattutto quelli che
producono i prezzi più elevati. Il sistema sanitario vive in un regime praticamente monopsonistico e quindi di fatto può, o potrebbe, imporre i prezzi che
vuole con la sola soglia del prezzo minimo accettabile da parte dei produttori
dei vari beni e servizi. Si osservi che talvolta nei mercati vengono praticati persino prezzi sottocosto per sviluppare politiche commerciali particolari quali ad
esempio i tentativi di sconfiggere i concorrenti. Ciò significa che non sempre
il prezzo minimo può considerarsi un prezzo reale di riferimento.
L’aspetto non virtuoso del sistema monopsonico è la possibilità
di sopravvivenza di prezzi elevati non ritenuti tali dal compratore, e questo
può accadere, ad esempio, per un cartello tra i fornitori non individuato dal
fornitore. Ancora peggio quando il fornitore è monopolistico, perché in questo
caso è il compratore che deve analizzare i costi di produzione se vuole valutare
la congruità dei prezzi, ma poi può esser comunque costretto ad accettare le
condizioni imposte se non vi è alternativa all’acquisto.
Un metodo usato dal compratore monopsonistico per controllare i prezzi è quello di stabilirne l’entità convenzionale, cioè di definire delle
tariffe. Le tariffe «eque» dovrebbero corrispondere al valore dei prezzi che si
avrebbe se il mercato fosse concorrenziale.
Per rendere invece realmente concorrenziale il mercato, lo
strumento tradizionale è la gara d’acquisto tra più fornitori, strumento obbligatorio nelle amministrazioni pubbliche ma talvolta vanificato con l’inserimento
di altri fornitori compiacenti; in ogni caso la gara d’acquisto è sempre meglio
della totale discrezionalità della scelta del fornitore.
Ultimamente la razionalizzazione della funzione acquisti è
passata attraverso la politica dell’accentramento degli stessi. È chiaramente
più facile ottenere un prezzo favorevole quando si chiedono forniture di
338
Chiacchierando di costi standard...
quantità elevate; si consideri però il rischio di accentrare esageratamente sino
a far diventare il sistema rigidamente monopsonistico e quindi praticamente
non più controllabile.
Sino ad oggi diverse azioni sono state fatte all’interno delle
regioni e delle aziende, ma raramente, tranne che per gli acquisti CONSIP,
si sono fatti dei confronti tra le regioni mentre questi potrebbero risultare in
taluni casi molto utili, soprattutto quando i prezzi teorici di listino sono omogenei ma sono i fornitori a differenziarli giocando su sconti tra di loro talvolta
assolutamente sproporzionati.
4.2
Controllo dei costi di produzione
Sebbene come si è detto i costi di produzione mostrino una
forte resistenza ad essere modificati mediante azioni gestionali, ciò nonostante
queste azioni devono essere assolutamente realizzate e l’efficienza tecnica deve
essere valutata ed incrementata in tutti i servizi.
Anche in questo settore il primo passo essenziale è la conoscenza della variabilità del fenomeno: gli Osservatori costi sono un’ottima base
di analisi ma funzionano bene solo se possono basarsi su contabilità analitiche
ben impostate e realizzate.
Il controllo di gestione deve analizzare i processi produttivi
e deve individuare le sacche di inefficienza spesso dovute solo a resistenze al
cambiamento; la razionalizzazione dei processi, cui consegue una riduzione
dei costi, spesso è anche conveniente per gli stessi operatori che però devono
accettare lo stress iniziale dato dalla modificazione delle procedure obsolete.
Troppe volte poi il controllo di gestione si ferma ad un controllo
formale quasi solo di legittimità degli atti e di adeguamento delle operazioni alle
regole prestabilite; il controllo di gestione deve invece innanzitutto verificare
l’efficienza dei processi produttivi.
Tra gli elementi da considerare certamente c’è la scelta di affidare i servizi all’esterno, cioè di produrre in outsourcing; queste operazioni
devono essere comunque valutate con molta attenzione perché spesso, nei fatti,
i costi dell’outsourcing sono inferiori a quelli di una produzione inefficiente
ma superiori a quelli di una produzione efficiente.
L’altro elemento rilevante è la salvaguardia della dimensione
ottimale delle unità operative: talvolta per motivi di equità di accesso si è costretti
a mantenere delle unità produttive dislocate nelle vicinanze dell’utenza ma di
ampiezza sicuramente non adeguata in senso economico aziendale; queste situazioni spesso non garantiscono neppure i livelli accettabili di qualità, di efficacia
339
Cesare Cislaghi
e di sicurezza delle prestazioni. In questi casi si deve approfondire l’analisi della
situazione per verificare quale sia la soluzione che massimizza l’utilità globale,
cioè l’utilità dell’utenza congiunta a quella del sistema sanitario.
Infine una razionalizzazione dei costi di produzione può passare
anche attraverso la realizzazione di reti di servizi che prevedono che solo alcuni
di loro svolgano per tutti alcuni compiti specifici. L’obiettivo da raggiungere
è che il costo di produzione della stessa prestazione sia omogeneo su tutto il
territorio e la variabilità sia solo dovuta a condizioni reali ed imprescindibili
del contesto locale.
Tutte queste analisi e queste azioni si è soliti chiamarle «governo dell’offerta», per distinguerle da quelle del «governo della domanda»
che invece riguarda i volumi delle prestazioni consumate.
4.3
Controllo dei volumi di prestazioni erogate
Il monitoraggio dei volumi delle prestazioni erogate e la loro
adeguatezza ai bisogni della popolazione è una delle funzioni indispensabili
che deve essere garantita sia a livello aziendale che regionale, ma purtroppo
sono ancora importanti le carenze al riguardo.
L’appropriatezza delle prestazioni può essere eseguita sia sulle
singole prestazioni con considerazioni di tipo clinico, sia su aggregati di prestazioni con criteri di tipo statistico-epidemiologico: questi aggregati possono
essere sia relativi ad aree territoriali, sia agli operatori prescrittori (MMG o
PLS), sia a sottogruppi particolari di assistiti quali ad esempio i malati cronici
per certe patologie.
Linee guida, percorsi assistenziali governati, note di utilizzo
di prestazioni, ecc. tutto ciò fa parte del cosiddetto governo clinico e può
essere molto utile per adeguare i volumi delle prestazioni ai bisogni reali. Una
condizione essenziale, però, è il coinvolgimento degli operatori prescrittori
e la responsabilizzazione degli utenti; in mancanza di questi due elementi il
governo clinico sarebbe solo un «controllo» destinato a creare molti disagi e
forse pochi effetti positivi.
Il ruolo prescrittivo del medico deve essere valorizzato al
massimo magari anche attraverso incentivi e disincentivi. Medici e malati,
come già detto, devono rendersi conto che una prestazione inutile evitata è
non solo un risparmio ma anche un guadagno in termini di salute. I controlli
formali possono essere anche effettuati ma non ci si deve aspettare da essi
grandi risultati se non nei casi più eclatanti di vere truffe; l’effetto principale
è una maggior responsabilizzazione degli operatori che sentendosi appunto
«controllati» modificano in senso virtuoso i loro comportamenti.
340
Chiacchierando di costi standard...
Percentuale di parti cesarei
100%
80%
60%
40%
20%
0%
0
2000
4000
6000
Numero di parti per presidio
8000
10000
Percentuale di cesarei per presidio
Media dei presidi lombardi
Media nazionale
Indicazione internazionale
Numero mediano di parti annui per presidio
Figura 10: Frequenza percentuale di parti cesarei nei presidi italiani nel 2006.
Al di là di questi sistemi di intervento sull’appropriatezza, il
governo della domanda può usare anche strumenti di razionamento, sia impliciti
che espliciti. Le liste di attesa sicuramente sono il sistema implicito più diffuso,
e tra quelli espliciti vi sono i tetti imposti sia sull’offerta che sulla domanda,
cioè sulla complessità dei consumi.
Non si pensi però di poter arrivare a degli standard giustificabili da evidenze cliniche ed epidemiologiche; l’unica disposizione che si può
imporre sono dei livelli massimi non superabili perché sicuramente giudicabili
come non corretti: questi livelli però non possono essere definiti analizzando
la distribuzione dei tassi di utilizzo delle prestazioni, bensì con considerazioni
appunto clinico-epidemiologiche.
Se si esaminano ad esempio le percentuali di parti cesarei nei
nosocomi italiani nel 2006 si ha un valore medio superiore al 42%, un valore
medio dei presidi che superano la soglia mediana di 760 parti annui pari al
38%, o un valore medio dei presidi di una regione considerata «virtuosa»
come la Lombardia, del 31%. Tutti valori molto più elevati delle indicazioni
internazionali che si aggirano sul 20%!
È chiara la difficoltà ad individuare lo «standard giusto» sia
basandosi su dati statistici che su dati clinici; è però sicuramente possibile
individuare un target programmatorio e definire ad esempio che nei prossimi
cinque anni tutti i presidi devono rientrare nella media attuale del 42% e poi,
tra cinque anni, si sposterà ulteriormente il target e così via.
341
Cesare Cislaghi
4.4
Il controllo della spesa pro capite
La spesa sanitaria viene rilevata con buona precisione in tutte
le regioni e viene poi certificata tra l’altro nei modelli CE (Conti economici)
inviati dalle Aziende alle regioni e da queste al Ministero. I CE possono avere
alcuni valori di talune poste contabili non del tutto aderenti alla realtà perché
frutto di «finzioni» contabili; ma la cifra complessiva della spesa sicuramente
non si allontana di molto dalla realtà.
L’attuale vincolo sempre più stretto di rispettare la parità
di bilancio, fa sì che la spesa oggi risulti essere la variabile più controllata e
paradossalmente più rispettata dell’intero sistema sanitario. È vero che molte
regioni presentano a fine esercizio dei disavanzi, ma è anche vero che la loro
entità rappresenta una variabilità molto inferiore a quella degli altri elementi
del sistema, ed i casi «gravi» di disavanzo sono veri e propri outliers.
La decadenza automatica dei Direttori Generali in presenza
di gravi disavanzi aziendali e tutte le azioni relative ai Piani di rientro delle
regioni con disavanzo hanno prodotto una attenzione molto elevata al dato di
spesa, attenzione che taluni giudicano persino eccessiva perché debordante su
altre attenzioni di garanzia sanitaria altrettanto importanti, quale ad esempio
la garanzia di erogazione dei LEA.
4.5
Federalismo fiscale e costi standard
Di costi standard si è incominciato a parlare con crescente
attenzione via via che il dibattito sul federalismo fiscale ha preso corpo sia a
livello politico che a livello di opinione pubblica.
Il fatto che le risorse dovranno avere in larga misura non più
una titolarità nazionale, bensì locale, fa sì che i «debiti» non potranno più essere
inopinatamente attribuiti al governo centrale. Sino ad oggi, magari con procedure
contorte e dolorose, alla fine i disavanzi regionali, quando non riuscivano ad essere
coperti dai tributi locali, venivano prevalentemente assorbiti nel bilancio dello
stato: in futuro non potrà più essere così dato che lo stato centrale non sarà più
titolare delle risorse che potrebbero servire a coprire i disavanzi regionali.
È allora evidente che servono due condizioni: la prima che si
eviti che si producano disavanzi e la seconda che siano le regioni stesse che
debbano poi coprire gli eventuali disavanzi. Questa seconda condizione può
essere risolta probabilmente solo con una sorta di «fallimento politico», cioè con
l’imputazione ai governanti regionali dei disavanzi da loro prodotti e quindi ad
un ritorno alle urne perché siano i cittadini a decidere come si debba procedere,
342
Chiacchierando di costi standard...
se aumentando inevitabilmente il prelievo fiscale ma affidando l’operazione
alla stessa giunta precedente o ad una giunta differente.
Le forme di questo «fallimento politico» dovranno essere
studiate, ma la componente principale di questa operazione è la possibilità di
rendere trasparente l’attività politica in modo che la popolazione possa esprimere il proprio parere e le proprie scelte, e questo certamente non è molto
semplice a farsi.
Rispetto alla prima condizione, invece, per evitare che si producano disavanzi servirà una azione continua di coordinamento tra le regioni
per monitorare gli andamenti della spesa e poter eventualmente intervenire
nei casi in cui questa rischiasse di andare fuori controllo.
Un altro problema invece è quello di come determinare l’ammontare «giusto» della spesa sanitaria, considerando che se questo fosse sotto
dimensionato, e contestualmente fossero mantenuti tutti i servizi da garantire,
sarebbe inevitabile il formarsi di numerosi disavanzi regionali.
È su questo punto che alcuni hanno pensato che il dimensionamento del finanziamento complessivo possa essere stabilito sulla base dei
costi standard ma come già detto questa è una ipotesi difficilmente praticabile;
l’ammontare della spesa può essere determinato solo da una scelta politica
macro-economica che considera la consistenza del PIL, la scelta della quota di
prelievo fiscale, l’insieme del Livelli essenziali di assistenza da garantire a tutti i
cittadini, l’equilibrio «politico» delle considerazioni di omogeneizzazione delle
utilità marginali dei diversi settori di intervento pubblico.
Dopo di che il riparto del finanziamento tra le regioni deve
essere operato con metodi totalmente equi e proporzionando l’assegnazione
di risorse al complesso dei bisogni sanitari della regione, cioè al numero di
abitanti, ciascuno corretto per il suo bisogno sanitario stimato mediante delle
proxy costruite sulle informazioni individuali disponibili.
Per queste operazioni non servono né le stime dei prezzi di
acquisto, né quelle dei costi di produzione, né quelle dei volumi erogati: sono
sufficienti le informazioni sul totale disponibile di risorse, sul numero di abitanti
delle regioni e sulla loro distribuzione per le variabili proxy del bisogno.
Oltre a tutto ciò c’è però bisogno anche del giusto equilibrio
tra tecnici e politici nel determinare le quote di riparto dei finanziamento: la
funzione dei politici è quella di approvare i criteri da applicare, in termini di
equità, di opportunità, di equilibrio del sistema sociale; la funzione dei tecnici
è quella di coniugare i criteri ed applicarli ai dati oggettivi senza intervenire
con scelte discrezionali. Purtroppo la tentazione dei politici è quella di lasciare
ai tecnici la funzione di individuazione dei criteri intervenendo solo a posteriori per valutare se l’applicazione dei criteri soddisfi le loro considerazioni di
opportunità politica.
343
Cesare Cislaghi
5
Conclusioni
In conclusione è necessario affermare ed ottenere che i prezzi
di acquisto, i costi di produzione ed i volumi di erogazione siano monitorati,
controllati, valutati per renderli il più possibile omogenei tra le varie aree del
paese. È intollerabile, e ancor più lo sarà in un assetto di federalismo compiuto, assistere ancora all’eccessiva variabilità delle componenti economiche
del sistema.
Le regioni dovranno abituarsi a confrontarsi tra di loro in merito alle performances delle loro organizzazioni intervenendo a razionalizzarle
quando emergessero disparità non giustificate. Il ruolo del governo centrale è
quello di favorire ed incentivare queste operazioni di confronto penalizzando le
regioni che producessero dei disavanzi senza neppure aver cercato di valutare
l’assetto dei propri sistemi di produzione e di erogazione.
Ma non ci si illuda di risolvere il problema del dimensionamento e del riparto delle risorse ricorrendo all’immagine dei costi standard,
immagine molto concreta per certe operazioni ma del tutto illusoria per quelle
qui discusse.
E se la determinazione di uno standard dei costi nell’ambito dei
servizi è in genere un’operazione difficile e può comportare anche dei problemi
sotto il profilo dell’equità, l’impraticabilità aumenta ancor di più nei settori
dove i servizi presentano caratteristiche di complessità e di costo estremamente
variabili, quali i servizi sociosanitari e particolarmente quelli riferiti agli anziani
e alla disabilità, dove è ancor più difficile determinare i fattori produttivi in
modo omogeneo, e dove gli erogatori sono molteplici e diversificati, e i modelli
di assistenza non sono standardizzabili.
Ma, ripetiamo, le difficoltà nell’individuare gli «standard» di
tutti i costi non deve lasciar pensare che non si debbano invece monitorare
e valutare i costi di produzione per ottenere sempre più maggior efficienza
ed i costi di erogazione per ottenere sempre maggior appropriatezza, il tutto
senza sacrificare peraltro le due componenti principali della valutazione, cioè
l’efficacia e l’equità dell’accesso e del risultato dei processi assistenziali.
Si ringraziano Anna Banchero, Francesco Cobello, Geppo Costa,
Giovanna De Giacomi, Emidio Di Virgilio, Giovanni Fattore, Isabella Mastrobuono,
Isabella Morandi, Alessandro Solipaca, Federico Spandonaro, Fabrizio Tediosi per i
suggerimenti, le critiche e le obiezioni che mi hanno permesso di correggere e riscrivere
molte parti dell’articolo.
344