Anno XII numero 32 2013
Trimestrale dell’Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali
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Elementi di analisi e osservazione del sistema salute
Elementi di analisi e osservazione del sistema salute
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Elementi di analisi e osservazione del sistema salute
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Editoriale La centralità del paziente come spinta al cambiamento Presentazione Gli indicatori di umanizzazione per una migliore organizzazione del Ssn Focus on L’esperienza dei cittadini per il miglioramento dei
servizi: Il monitoraggio da parte dei cittadini della qualità dell’assistenza ospedaliera; Il cittadino stakeholder della sanità; Uno strumento per valutare il grado di umanizzazione delle strutture di ricovero; La sperimentazione della
checklist: primi risultati; Un modello di empowerment organizzativo per la salute mentale Health World L’impatto
della crisi sui sistemi sanitari europei Agenas on line Negli ultimi 20 anni sono aumentati i malati in Italia?;
Vent’anni della riforma del pubblico impiego: istantanee dalle aziende sanitarie
32
Sommario | monitor 32
32
Editoriale
La centralità del paziente come spinta al cambiamento
di Giovanni Bissoni
pagina 3
Presentazione
Gli indicatori di umanizzazione per una migliore organizzazione del Ssn
di Fulvio Moirano
pagina 6
Focus on | L’esperienza dei cittadini per il miglioramento dei servizi
L’esperienza dei cittadini per il miglioramento dei servizi
di Francesco Di Stanislao, Giovanni Caracci e Sara Carzaniga
pagina 8
Il monitoraggio da parte dei cittadini della qualità dell’assistenza ospedaliera
di Giovanni Caracci, Francesco Di Stanislao e Sara Carzaniga
pagina 12
Il cittadino stakeholder della sanità
di Angelo Tanese e Alessio Terzi
pagina 18
Uno strumento per valutare il grado di umanizzazione
delle strutture di ricovero
di Angelo Tanese, Alessandro Lamanna e Rosapaola Metastasio
pagina 26
La sperimentazione della checklist: primi risultati
di Angelo Tanese e Rosapaola Metastasio
pagina 42
Un modello di empowerment organizzativo per la salute mentale
di Giovanni Caracci, Renzo De Stefani e Sara Carzaniga
pagina 52
Health World
L’impatto della crisi sui sistemi sanitari europei
di Monica Marzano
pagina 59
Agenas on line
Negli ultimi 20 anni sono aumentati i malati in Italia?
di Cesare Cislaghi e Fulvio Moirano
pagina 62
Vent’anni della riforma del pubblico impiego:
istantanee dalle aziende sanitarie
di Paolo Michelutti, Fulvio Moirano, Giuseppe Della Rocca e Ragnar Gullstrand
pagina 68
Elementi di analisi
e osservazione
del sistema salute
Trimestrale dell’Agenzia nazionale
per i servizi sanitari regionali
Anno XII Numero 32 2013
Direttore responsabile
Chiara Micali Baratelli
Comitato scientifico
Coordinatore: Gianfranco Gensini
Componenti: Aldo Ancona,
Anna Banchero, Antonio Battista,
Norberto Cau, Francesco Di Stanislao,
Nerina Dirindin, Gianluca Fiorentini,
Elena Granaglia, Roberto Grilli,
Elio Guzzanti, Carlo Liva,
Sabina Nuti, Francesco Ripa di Meana,
Federico Spandonaro, Francesco Taroni
Editore
Agenzia nazionale
per i servizi sanitari regionali
Via Puglie, 23 - 00187 ROMA
Tel. 06.427491
www.agenas.it
Progetto grafico, editing
e impaginazione
Via V. Carpaccio, 18
00147 Roma
Stampa
Cecom
Bracigliano (Sa)
Registrazione
presso il Tribunale di Roma
n. 560 del 15.10.2002
Finito di stampare
nel mese di febbraio 2013
Periodico associato
all’Unione Stampa
Periodica Italiana
L’Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali (Agenas) è un ente autonomo che svolge una funzione di supporto al Ministero della Salute e alle Regioni per le strategie di sviluppo e innovazione del Servizio sanitario nazionale.
Obiettivi prioritari di Agenas sono la ricerca sanitaria e il supporto tecnico-operativo alle politiche di governo di Stato e Regioni, all’organizzazione dei servizi e all’erogazione delle prestazioni sanitarie, in base agli indirizzi ricevuti dalla Conferenza Unificata.
Agenas realizza tali obiettivi tramite attività di ricerca, di monitoraggio, di valutazione e di formazione orientate allo sviluppo del sistema salute.
L’Agenzia oggi | Presidente Giovanni Bissoni Direttore Fulvio Moirano
Consiglio di amministrazione Francesco Bevere,Alessandro Cosimi,
Domenico Mantoan, Giuseppe Zuccatelli
Collegio dei revisori dei conti Francesco Alì (Presidente),
Nicola Begini, Fabrizio Ferri
I settori di attività dell’Agenzia | Monitoraggio della spesa sanitaria
• Livelli di assistenza • Organizzazione dei servizi sanitari • Qualità e accreditamento
• Innovazione, sperimentazione e sviluppo, HTA • Supporto alle Regioni in piano
di rientro
www.agenas.it | Sul sito dell’Agenzia sono disponibili tutti i numeri di
E
Editoriale | La centralità del paziente come spinta al cambiamento
➔
La centralità del paziente
come spinta al cambiamento
di Giovanni Bissoni
Presidente Agenas - Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali
A
ttualmente si discute (e di recente se ne è parlato molto) di sostenibilità eco-
nomica del Servizio sanitario nazionale, ma occorre tener presente, a questo
riguardo, che il nostro Servizio sanitario non è fuori dai parametri europei per
quanto riguarda i costi; anzi, la nostra spesa sanitaria pro-capite è inferiore a
quella dei grandi Paesi europei con i quali siamo soliti confrontarci.
Non si tratta di sostenibilità dei costi, quindi, anche se significative criticità
permangono. Nonostante il Ssn italiano rimanga ai primi posti nelle classifiche
stilate dall’Oms per quanto attiene a considerazioni di carattere generale (universalità, accesso ai servizi, ecc.), lo stesso si attesta diversamente tra i paesi Oc-
se, se si valuta la qualità dei servizi erogati.
È indubbio che viviamo in un Paese a due velocità. In una parte importante del nostro territorio i cittadini hanno servizi di buona qualità, di valenza europea a costi contenuti, in un’altra si spende di più per avere servizi peggiori. E sono, è bene ricordarlo, proprio i cittadini che vivono nelle
zone dove la sanità offre minore qualità a pagare di più, sotto forma di tasse
locali e di compartecipazione alla spesa. È del tutto evidente, ormai, che gli
stessi ticket non servono a regolare l’accesso ai servizi, ma piuttosto a co-finanziare il sistema.
3
Editoriale | La centralità del paziente come spinta al cambiamento
Non credo che questa situazione si possa
esclusivamente attribuire al fallimento di una
4
mento e come “partecipazione organizzativa”
alle scelte di politica sanitaria.
sanità che abbiamo voluto – e continuiamo a
Se si parte dai bisogni “reali” di un paziente
volere – basata su un sistema universalistico e
cronico (troppo spesso anteponiamo le esigenze
pattizio, tra istituzioni che operano sulla base di
dell’organizzazione a quelle del malato), forse di-
un principio di leale collaborazione. Penso, in-
venta più facile progettare percorsi assistenziali,
vece, che, mentre si è posta molta enfasi sul-
nuovi rapporti fra ospedale e territorio, fra le di-
l’esercizio di quanto il titolo V prevede in ter-
verse professioni sanitarie, e realizzare più avan-
mini di poteri straordinari dello Stato per il
zate forme di integrazione sociale e sanitaria.
controllo dei costi, molto poco si è fatto, a fron-
Perché questo accada occorre non solo una let-
te degli stessi poteri, per il rispetto del diritto
tura attenta dei bisogni, ma anche disponibilità
di accesso ai servizi.
e generosità verso il cambiamento.
Recuperare il divario tra le diverse zone del
Per favorire la partecipazione organizzativa
Paese resta l’obiettivo principale del Ssn, assie-
dei cittadini occorre mettere in atto processi di
me alla ricerca di una sua piena sostenibilità
empowerment che impongono una stretta rela-
economica, minacciata dalla crisi generale del-
zione fra ricerca e azioni per essere davvero uno
la finanza pubblica.
stimolo al cambiamento, e quindi aperti alle di-
Tale sostenibilità va ricercata sia nella necessaria dimensione del Fondo sanitario na-
verse forme, in relazione ai soggetti che li animano e al contesto in cui avvengono.
zionale, sia in un’accelerazione dei processi di
La partecipazione organizzativa dei cittadi-
innovazione richiamati dall’insieme della ma-
ni si può sviluppare in ambiti diversi, a livello
novra del Governo: riordino ospedaliero, ser-
individuale, organizzativo e di comunità; ma
vizi territoriali, approvvigionamento dei beni
perché essa sia, oltre all’espressione di un di-
e servizi. La dimensione dei processi previsti
ritto, anche una vera “molla” per il cambia-
ha bisogno di partecipazione e condivisione
mento, deve declinarsi attraverso fasi di diver-
delle istituzioni quanto dei professionisti e dei
so tipo, come si riscontra nelle esperienze di
cittadini.
empowerment di Cittadinanzattiva.
Occorre insistere sul versante della cono-
Un processo di empowerment deve includere
scenza delle esigenze assistenziali dei cittadini,
l’acquisizione di stili di vita e comportamenti
intensificando gli sforzi per comprendere la do-
più corretti, penso non solo a movimenti e cam-
manda, la percezione dell’organizzazione della
pagne informative per la prevenzione e per
sanità da parte degli utenti e dei loro familiari,
l’educazione a stili di vita sani, quanto a
diversificando, articolando l’offerta perché sia
coerenza di politiche e veri e propri progetti
la più appropriata e perché a condizioni diseguali
di comunità; la capacità di gestire e prendere in
non si possono dare risposte uguali.
carico la propria malattia/cronicità (ad esem-
Le risorse vanno utilizzate in conseguenza,
pio, gruppi di auto-aiuto in ambito sanitario e
per garantire efficacia ed efficienza ai servizi; in
socio-sanitario); la possibilità di accedere al-
questo senso, credo, vada inteso il concetto di
l’organizzazione dei servizi (servizi come l’URP,
centralità del paziente, come spinta al cambia-
gestione reclami e numero verde, la “Carta dei
Editoriale | La centralità del paziente come spinta al cambiamento
Servizi”); ed, infine, accedere al processo deci-
tuazione economica attuale, rappresenta un pas-
sionale di cura con strumenti idonei, quali, ad
so verso la privatizzazione del sistema, un pas-
esempio, il consenso informato, la cartella cli-
saggio che, proprio in nome del rispetto del-
nica integrata.
l’uguaglianza e della dignità del cittadino, non
Ogni innovazione mancata, nella grave si-
possiamo permetterci.
5
P
Presentazione | Gli indicatori di umanizzazione per una migliore organizzazione del Ssn
➔
Gli indicatori di umanizzazione per una migliore
organizzazione del Ssn
di Fulvio Moirano
Direttore Agenas - Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali
6
Q
uesto numero della rivista Monitor affronta il tema dell’umanizzazione delle cure, un aspetto del-
la sanità che spesso viene tralasciato nella nostra attività quando, troppo presi dal contingente, dall’og-
gi, dimentichiamo che il fine ultimo del nostro lavoro, dei nostri studi e delle nostre ricerche sull’or-
ganizzazione dei servizi sanitari e sui relativi costi, è proprio la soddisfazione dell’utente, del pazien-
te, del cittadino.
Desidero ringraziare tutte le Unità Operative che hanno contribuito alla ricerca che presentiamo
qui di seguito, e, in modo particolare, Cittadinanzattiva, da sempre impegnata in prima linea sul fronte dell’empowerment, ovvero della ricerca delle modalità adatte a potenziare il ruolo dei cittadini per
incidere con efficacia sul miglioramento dei servizi.
Sono convinto che la cura per il nostro Servizio sanitario nazionale passi anche attraverso una rinnovata capacità di ascoltare i pazienti, perché molto spesso, e i dati che presentiamo in queste pagine
lo dimostrano, i malati e i loro familiari sono competenti, conoscono le risposte giuste ai problemi
della sanità.
LA RICERCA AGENAS SUGLI INDICATORI DI UMANIZZAZIONE
Presentiamo in questo numero della rivista Monitor i risultati di un progetto di ricerca condotto
da Agenas insieme all’Agenzia diValutazione Civica di Cittadinanzattiva e alle Regioni e PA dal titolo Sperimentazione e trasferimento di modelli di empowerment organizzativo per la valutazione ed il miglioramento della qualità dei servizi sanitari.
Lo scopo della ricerca è stato quello di costruire un set di indicatori (individuati con una procedura partecipata) per la rilevazione del grado di umanizzazione presente nelle strutture di ricovero.
È da notare che per “umanizzazione” il gruppo di lavoro ha condiviso un concetto articolato in
quattro fattori:
• processi assistenziali e organizzativi orientati al rispetto e alla specificità della persona;
• accessibilità fisica, vivibilità e comfort dei luoghi di cura;
• accesso alle informazioni, semplificazione e trasparenza;
• cura della relazione con il paziente e con il cittadino.
Presentazione | Gli indicatori di umanizzazione per una migliore organizzazione del Ssn
Qualche dato emerso dalla rilevazione può es-
i cattolici” (10) e “presenza di un luogo dedicato
sere, di fatto, già noto agli addetti ai lavori, mentre
alla pratica religiosa per altri culti” (0,96) – che re-
qualche altro si presenta inaspettato e stimola ri-
gistra, insieme al punteggio ottenuto da “accesso
flessioni.
gratuito alla rete wireless” (0,65) come nel nostro
Per quanto riguarda la metodologia seguita nella ricerca è stata elaborata,in primo luogo,una checklist
Paese sussistano ancora notevoli lacune sul versante dell’integrazione e dell’innovazione.
formata da 140 indicatori, condivisi dal gruppo di
È utile sottolineare, in questa sede, che la ricer-
volontari che ha partecipato alla rilevazione, com-
ca condotta da Agenas con Cittadinanzattiva sugli
posto da cittadini e operatori delle strutture.
indicatori dell’umanizzazione si colloca a pieno ti-
In base ai dati rilevati, vediamo che le risposte
tolo all’interno delle attività dell’Agenzia sui mo-
emerse nelle 54 strutture coinvolte nell’indagine,
delli di empowerment, ovvero l’insieme delle espe-
calcolate in un punteggio che va da 1 a 10, ci dan-
rienze di monitoraggio dei cittadini per il miglio-
no, ad esempio,un buon punteggio (7,12) per l’ac-
ramento dei servizi, e risponde pienamente ad uno
cessibilità fisica, vivibilità e comfort dei luoghi di
dei principali mandati che Agenas, in qualità di
cura,per la semplificazione delle modalità di acces-
struttura tecnico-scientifica per i servizi sanitari, ha
so alle prestazioni (8,86), per l’orientamento e se-
ricevuto dalle Conferenze Stato-Regioni e Unifi-
gnaletica dei percorsi (8,26), mentre risulta ancora
cata, quello di orientare tutte le proprie attività al-
scarsa la semplificazione delle modalità di prenota-
la condivisione e diffusione delle “buone pratiche”
zione (5,21).
realizzate sul campo.
Nella cura della relazione con il paziente e il cit-
I dati raccolti nei 54 presidi ospedalieri che han-
tadino, c’è ancora molto da lavorare sul tema del-
no partecipato all’indagine contribuiranno alla crea-
la formazione del personale di contatto, che ottie-
zione di un Sistema di valutazione nazionale per il
ne appena la sufficienza (6,00) nonché sul rispetto
miglioramento della qualità dei servizi sanitari, co-
delle specificità linguistiche (4,62) e delle esigenze
struito sul ricco patrimonio di partecipazione ci-
di culto (6,12). Un dato, quest’ultimo – ottenuto
vica già presente nelle Regioni e nelle Province
dalla media tra “possibilità di assistenza religiosa per
Autonome.
Voglio qui ricordare, insieme a tutti i dipendenti e i collaboratori di Agenas, la dottoressa
Laura Conti, dirigente della sezione Affari generali che ci ha prematuramente lasciato da
pochi giorni, dopo una lunga e sofferta malattia che ha affrontato con grande coraggio e
determinazione, senza mai venire meno ai compiti e alle responsabilità, spesso poco visibili, che le erano stati affidati.
Proprio Laura, che, con un forte senso di appartenenza alla Pubblica Amministrazione e alla nostra Agenzia, era precisa, determinata e instancabile, amava ripetere che dietro ogni lavoro, ogni
pubblicazione dell’Agenas, c’era uno sforzo invisibile, al di là delle “firme” che compaiono in
calce agli articoli e alle relazioni, un impegno di tutto l’apparato amministrativo e organizzativo che rende i risultati possibili.
E quindi, a lei vogliamo dedicare questo numero della rivista e i nostri futuri lavori.
7
FO
Focus on | L’esperienza dei cittadini per il miglioramento dei servizi
➔
L’esperienza dei cittadini
per il miglioramento dei servizi
di Francesco Di Stanislao*, Giovanni Caracci** e Sara Carzaniga***
* Esperto Agenas, Università Politecnica delle Marche
** Dirigente sezione Qualità e Accreditamento,Agenas
*** Collaboratore di ricerca sezione Qualità e Accreditamento,Agenas
L
a ricerca Sperimentazione e trasferimento di modelli di empowerment organizzativo
per la valutazione e il miglioramento della qualità dei servizi sanitari è un progetto
promosso e coordinato dall’Agenas e finanziato dal Ministero della salute nell’ambito del Programma di ricerca corrente 2010 ex artt. 12 e 12 bis D.Lgs.
502/92 e ss.mm.ii..
Il progetto di ricerca nasce dall’incontro e dall’evoluzione delle attività che l’A-
genas ha intrapreso negli ultimi cinque anni per adempiere a due diversi mandati assegnati all’Agenzia dalla Conferenza Unificata1: l’uno relativo allo sviluppo di com-
petenze e di attività per il monitoraggio delle variabili di qualità, efficienza ed equità del sistema sanitario; l’altro relativo alla promozione, nelle Regioni e Province Autonome, della pianificazione, gestione e valutazione dei processi di empowerment.
Relativamente al primo mandato l’Agenas ha promosso la costruzione di
1
Deliberazione Conferenza Unificata del 20-09-2007 Rep.Atto n.73/CU
L’esperienza dei cittadini per il miglioramento dei servizi
un Sistema di valutazione nazionale per il miglio-
rantiscano la salute dell’individuo e della col-
ramento della qualità dei servizi sanitari (Figura 1)
lettività, il buon uso delle risorse economico-
attraverso attività di ricerca e progetti specifici
finanziarie, i diritti ed il coinvolgimento dei cit-
condotti in collaborazione con le Regioni/PA
tadini, il tutto all’insegna del contrasto alle dis-
e gli altri stakeholder per la definizione dei cri-
uguaglianze nella salute.A tal fine sono valuta-
teri di valutazione e degli indicatori. Il sistema
te l’efficacia (in cui sono ricompresi l’accessi-
2
che l’Agenzia sta mettendo appunto si pone
bilità, la sicurezza e la valutazione degli esiti),
l’obiettivo di valutare se i sistemi sanitari ga-
l’efficienza, l’empowerment dei cittadini e
Di Stanislao F. e Carinci F. (2012),Verso un sistema nazionale di valutazione della qualità dell’assistenza sanitaria, Monitor, n. 30: 819 (http://www.agenas.it/agenas_pdf/Monitor%2030.pdf).
Figura 1 - Lo schema di riferimento del Sistema di valutazione nazionale
per il miglioramento della qualità dei servizi sanitari
DIRITTI
GARANTIRE
I DIRITTI E IL
COINVOLGIMENTO
DEI
CITTADINI/UTENTI
EFFICACIA
EQUITÀ
RISORSE
GARANTIRE
IL BUON USO
DELLE RISORSE
ECONOMICOFINANZIARIE
EFFICIENZA
GARANTIRE I
LIVELLI DI
ASSISTENZA
SALUTE
I CRITERI (macro)
EMPOWERMENT
Q
U
A
L
I
T
À
GLI OBIETTIVI
CONTRASTARE LE DISEGUAGLIANZE
NELLA SALUTE
GLI OGGETTI
VAOLRI
2
9
Focus on | L’esperienza dei cittadini per il miglioramento dei servizi
l’equità, in linea con le indicazioni dell’Orga3
10
iniziative, che dirette al miglioramento dei ser-
nizzazione mondiale della sanità (Who) . Do-
vizi, si avvalgono della capacità delle persone di
po aver definito un primo insieme di indicato-
valutare e gestire aspetti dell’organizzazione, pro-
ri ricavabili dai dati Sdo (Schede di dimissione
muovendo il coinvolgimento e la responsabiliz-
ospedaliera) relativi all’efficacia e all’efficienza,
zazione degli attori che vi partecipano.Tali ini-
è emersa la necessità di realizzare uno studio
ziative sono state realizzate avvalendosi dei mo-
specifico dedicato ad una prima definizione de-
delli e degli strumenti propri del miglioramen-
gli indicatori relativi all’empowerment. Per ri-
to continuo della qualità, che sono stati imple-
spondere a questo bisogno di ricerca è stato par-
mentati nell’ambito della valutazione condivisa
ticolarmente utile il lavoro che era stato realiz-
dei servizi e della gestione condivisa dei servizi.
zato per ottemperare al secondo mandato del-
Rispetto alla valutazione condivisa si è evi-
la Conferenza Unificata.
denziata un’ampia diffusione nelle Regioni/PA
Per lo sviluppo dei processi di empowerment
italiane del modello di valutazione civica che si
l’Agenas ha costituito nel dicembre 2007, con le
caratterizza per l’utilizzo di una metodologia di-
Regioni e le PA, un Gruppo di lavoro interre-
chiarata e controllabile; un modello promosso
gionale. Il gruppo, negli anni successivi, ha svi-
dai cittadini (in partnership con le Amministra-
luppato un metodo di lavoro basato sulla condi-
zioni regionali e le Direzioni aziendali) e diret-
visione non solo di strumenti concettuali, ma an-
to alla formulazione di un giudizio motivato su-
che di esperienze significative. La ricerca sui me-
gli aspetti dell’assistenza sanitaria, ritenuti più ri-
todi e strumenti per l’empowerment in sanità
levanti per la tutela dei diritti e per la qualità del-
(partecipazione attiva dei cittadini alla valuta-
la vita. Per tali caratteristiche, per la sua diffusio-
zione dei servizi ed alle decisioni locali in ma-
ne e consolidamento a livello regionale, si è ri-
teria di organizzazione dei servizi sanitari) ha
tenuto particolarmente utile partire dall’experti-
permesso al gruppo interregionale di individua-
se maturato dalla valutazione civica, per definire
re modelli e strumenti di monitoraggio delle
e testare una nuova metodologia partecipata di
esperienze nazionali di empowerment (elabora-
valutazione della qualità che potesse essere utile
ti sulla base delle indicazioni della Who), di iden-
ai fini della costruzione di un Sistema di valuta-
tificare e diffondere esperienze significative, di
zione nazionale per il miglioramento della qualità
attivare una rete volta a favorire la realizzazione
dei servizi sanitari.
ed il trasferimento di iniziative a livello interre4
Relativamente alla gestione condivisa dei
gionale (cfr. Monitor ).Tra le iniziative segnalate
servizi, si è rilevata un’innovativa esperienza
dalle Regioni/PA, particolarmente interessanti
attuata nell’ambito della salute mentale che, ol-
si sono dimostrate alcune esperienze di promo-
tre a presentare caratteristiche di trasferibilità,
zione dell’empowerment organizzativo quelle
rappresenta un’azione tangibile di migliora-
3
4
Bengoa R., Kawar R., Key P., Leatherman S., Massoud R., Saturno P. (2006), Quality of Care:A process for making strategic choices
in health systems, Ginevra:WHO Press.
(http://www.who.int/entity/management/quality/assurance/QualityCare_B.Def.pdf, ultimo accesso 14/5/2012).
AA.VV. (2010), Il sistema sanitario e l’empowerment, I quaderni di Monitor, 6° suppl. al n. 25 di Monitor.
(http://www.agenas.it/monitor/supplementi/Quaderno_Monitor_6_SupplMon.pdf)
L’esperienza dei cittadini per il miglioramento dei servizi
mento della qualità. Tale miglioramento passa
werment organizzativo nell’area della salu-
attraverso il riconoscimento e la valorizzazio-
te mentale, basato sul “sapere esperienzia-
ne dell’esperienza che l’utente e il familiare
le” di utenti e familiari.
hanno consolidato intorno alla malattia e sul-
Il progetto è stato, quindi, articolato in due
la base della quale essi stessi sono coinvolti at-
linee di lavoro con gruppi di ricerca e piani
tivamente nella pianificazione e nella gestione
operativi dedicati specificamente al raggiun-
dei servizi.
gimento di ciascuno degli obiettivi sopra ri-
Sulla base di tali premesse è nato il progetto
portati.
di ricerca che qui presentiamo:“Sperimentazione
Gli articoli che seguono sono raccolti in due
e trasferimento di modelli di empowerment organiz-
sezioni,“Gli indicatori di umanizzazione” e “Gli
zativo per la valutazione e il miglioramento della qua-
UFE, Utenti e Familiari Esperti”, una per cia-
lità dei servizi sanitari.”
scuna delle linee di lavoro, nelle quali si illustra-
Il progetto ha avuto due obiettivi:
no le attività e i prodotti realizzati. In ognuna
A.sperimentare e validare metodi e strumen-
delle due sezioni sono riportati, inoltre, i nomi
ti partecipati, secondo i principi della teo-
dei componenti dei gruppi di lavoro coinvolti,
ria dell’empowerment, per il monitoraggio
che teniamo particolarmente a ringraziare per
della qualità dell’assistenza ospedaliera da
l’entusiasmo, la professionalità e la passione gra-
parte dei cittadini;
zie alle quali è stato possibile realizzare felice-
B. promuovere il trasferimento interregionale di un modello di intervento di empo-
mente le numerose e complesse attività previste
da questo progetto.
N.B.: Per approfondimenti relativi ai temi trattati nel Focus on “L’esperienza dei cittadini per il miglioramento dei servizi” consultare la
pagina del sito Agenas http://www.agenas.it/qualita_accreditamento.html oppure rivolgersi a: [email protected]; [email protected]
11
Focus on | L’esperienza dei cittadini per il miglioramento dei servizi
Il monitoraggio da parte dei cittadini
della qualità dell’assistenza ospedaliera.
Metodi e strumenti
di Giovanni Caracci*, Francesco Di Stanislao** e Sara Carzaniga***
* Dirigente sezione Qualità e Accreditamento,Agenas
** Esperto Agenas, Università Politecnica delle Marche
*** Collaboratore di ricerca sezione Qualità e Accreditamento,Agenas
L’
obiettivo specifico della prima linea di lavoro è consistito nel progettare, sperimenta-
re e validare metodi e strumenti per la valutazione,condivisa con i cittadini,del grado di
umanizzazione degli ospedali e delle case di cura private accreditate.Il concetto di uma-
nizzazione sarà approfondito negli articoli che seguiranno, intanto, è utile anticipare la
definizione a cura del Ministero della salute, che descrive il termine umanizzazione come: “la capacità di rendere i luoghi di cura e le stesse pratiche medico assistenziali aper-
ti, sicuri e senza dolore, conciliando politiche di accoglienza, informazione e comfort
con percorsi assistenziali il più possibile condivisi e partecipati con il cittadino”1.
Il risultato atteso era la definizione di un set di indicatori e relativa procedura
partecipata per la rilevazione del grado di umanizzazione delle strutture di ricovero che potessero contribuire alla definizione del Sistema di valutazione nazionale per il miglioramento della qualità dei servizi sanitari, costruendo sul ricco
patrimonio di partecipazione civica già presente nelle Regioni/PA.
A tal fine è stato costituito un GruppoTecnico di coordinamento nazionale, composto da Agenas ed esperti dell’Agenzia diValutazione Civica di Cittadinanzattiva,
organizzazione di cittadini con un’ampia esperienza nello standard setting e nella
definizione di procedure di rilevazione della qualità partecipate con i cittadini ed
ispirate ai programmi di valutazione esterna sviluppati in ambito professionale.
Il progetto si è basato sulla metodologia della ricerca-azione ed è stato caratterizzato, in tutte le fasi del processo, dal coinvolgimento più ampio possibile di
1
segue a pag. 14
Linee del programma di Governo per la promozione ed equità della salute dei cittadini, presentate in
Audizione dal Ministro della Salute alla Comm.ne Affari Sociali della Camera dei Deputati nel giugno
2006. Le nove parole chiave sono: fiducia; qualità; umanizzazione; unitarietà del sistema; responsabilità;
legalità; cultura dei risultati; politica delle alleanze; l’Europa e il Mondo
(http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_530_allegato.pdf)
▲
tutte le Regioni e PA (Tabella 1).
Il monitoraggio da parte dei cittadini della qualità dell’assistenza ospedaliera
Tabella 1 - Partecipanti alla ricerca
NOME
COGNOME
REGIONE/ PA
Luigia
Lidia
Maria Assunta
Bruno
Laura
Gabriella
Haimo
Monica
Rossana
Caterina
Teresa
Renato
Cinzia
Maria Augusta
Vittoria
Anna Paola
Barbara
Francesca
Mario
Alessandra
Giancarlo
Alberto
Deborah
Giuseppe
Sandra
Marco
Paola
Alessandra
Ambrogio
Sonia
Massimo
Donatella
Gelsomina
Marco
Roberta
Annalisa
Emanuele
Antonio
Linda
Marco
Sabrina
Patrizia
Paola
Maria Grazia
Calcalario
Bocci
Ceccagnoli
Cipollone
Ottaviani
Sabino
Kaser
Loizzo
Maida
Tavano
Angiello
Pizzuti
Rea
Nicoli
Sturlese
Agnoletto
Lavia
Tosolini
Braga
Moisello
Fontana
Deales
Gordini
Cecere
Scarlatelli
Rapellino
Borelli
D'Alfonso
Aquilino
Giausa
Timussi
Garau
Di Pietro
Menchini
Bottai
Berti
Torri
Perelli
Richieri
Ottonello
Ghidoni
Vittori
De Polli
Cavazzin
ABRUZZO *
NOME
COGNOME
ORGANIZZAZIONE
Angelo
Rosapaola
Alessio
Teresa
Michela
Giovanni
Francesco
Alessandro
Sara
Beatrice
Ciro
Tanese
Metastasio
Terzi
Petrangolini
Liberti
Caracci
Di Stanislao
Lamanna
Carzaniga
Cerilli
Vinciguerra
Agenzia diValutazione Civica Cittadinanzattiva
* Regioni/PA nelle quali è stata sperimentata la checklist
BASILICATA *
BOLZANO
CALABRIA *
CAMPANIA *
EMILIA-ROMAGNA *
FRIULIVENEZIA GIULIA *
LAZIO
LIGURIA
LOMBARDIA
MARCHE *
MOLISE
PIEMONTE *
PUGLIA *
SARDEGNA *
SICILIA *
TOSCANA *
TRENTO *
UMBRIA *
VALLE D’AOSTA *
VENETO *
Agenas
13
Focus on | L’esperienza dei cittadini per il miglioramento dei servizi
▲
segue da pag. 12
Il Gruppo tecnico ed il Gruppo di lavoro in-
14
vazioni riportate dalle équipe locali nei “diari di bordo”.
terregionale sull’empowerment hanno seguito
• Seconda sperimentazione della rilevazione del gra-
un piano operativo articolato in diverse azioni.
do di umanizzazione degli ospedali pubblici e
• Presentazione alle Regioni/PA dell’impianto
delle case di cura private accreditate. Le dieci
generale della ricerca e raccolta delle adesioni al-
Regioni/PA che hanno partecipato alla seconda
la sperimentazione e validazione degli indicato-
sperimentazione, hanno testato la versione re-
ri di umanizzazione.
visionata della checklist in 30 strutture (28 ospe-
• Condivisione e validazione con tutte le Regioni/PA
dali e 2 case di cura private accreditate).Anche
dello schema generale elaborato per la decli-
la seconda sperimentazione ha comportato la
nazione del concetto di umanizzazione;del set
costituzione delle équipe locali in ogni stabili-
di indicatori di umanizzazione degli ospedali
mento di cura,la formazione a cura del Grup-
pubblici e delle case di cura private accredita-
po tecnico di coordinamento e la raccolta del-
te; della prima versione della checklist per la
le checklist compilate e dei diari di bordo.
rilevazione degli indicatori di umanizzazione
• Nuova revisione della checklist sulla base delle
e della metodologia per il coinvolgimento dei
osservazioni contenute nei diari di bordo e
cittadini,secondo procedure differenziate cor-
redazione della checklist finale.
rispondenti alle diverse tipologie di partecipazione civica presenti a livello locale.
• Predisposizione degli schemi per la pesatura degli indicatori. Per facilitare la lettura dei risultati del-
• Prima sperimentazione della rilevazione del gra-
le rilevazioni del grado di umanizzazione del-
do di umanizzazione degli ospedali pubblici e
le strutture di ricovero, è stato previsto il cal-
delle case di cura private accreditate.Le sei Re-
colo di indici sintetici a partire da un algorit-
gioni/PA che hanno partecipato alla prima
mo attraverso il quale attribuire pesi differenti
sperimentazione, hanno testato la checklist in
agli indicatori di umanizzazione.Sono state rac-
24 strutture (21 ospedali e 3 case di cura pri-
colte 126 schede di pesatura, successivamente
vate accreditate). In ciascuno stabilimento la
elaborate per ricavare una prima ipotesi di pe-
checklist è stata compilata da un’équipe loca-
satura da rivedere e raffinare in collaborazione
le appositamente costituita da referenti azien-
con gli esperti nazionali e regionali.
dali e referenti civici.Tutte le équipe locali so-
• Restituzione e progettazione attività future.Il Grup-
no state formate tramite lo svolgimento di 6
po tecnico ha organizzato una riunione ple-
corsi regionali di formazione svolti dal Grup-
naria con le Regioni/PA partecipanti per con-
po tecnico di coordinamento.Ogni équipe lo-
dividere quanto realizzato nell’intero percor-
cale ha restituito, oltre alla checklist compila-
so di ricerca.L’incontro è stato finalizzato,inol-
ta, un diario di bordo – predisposto dal Grup-
tre, a progettare con tutti i partecipanti alla ri-
po tecnico – contenente osservazioni sulla
cerca l’evento di diffusione finale dei risultati
checklist e suggerimenti per la messa a regime
e a raccogliere le opinioni e le riflessioni di
del sistema di valutazione del grado di uma-
ciascuno rispetto all’utilità/fattibilità di un
nizzazione.
eventuale monitoraggio periodico del grado
• Revisione della checklist sulla base delle osser-
di umanizzazione delle strutture ospedaliere.
Il monitoraggio da parte dei cittadini della qualità dell’assistenza ospedaliera
Grazie al percorso sopra descritto, sono stati
comprensibile anche ai cittadini, che congiun-
raggiunti i risultati attesi che, in ottemperanza agli
tamente agli operatori sanitari utilizzano tale
obiettivi previsti, consistono nei documenti me-
strumento. La rilevazione degli indicatori è sta-
todologici, negli strumenti operativi e nelle azio-
ta effettuata tramite la ricerca di evidenze og-
ni che di seguito sono sinteticamente descritte.
gettive, vale a dire informazioni la cui veridici-
1. Definizione di un set di indicatori per
tà può essere dimostrata sulla base di fatti ac-
la valutazione del grado di umanizzazione degli
quisiti a seguito di osservazioni (nel caso di ser-
ospedali pubblici e delle case di cura private ac-
vizi o elementi strutturali di facile osservazione
creditate. L’individuazione di un set di indicato-
per i cittadini) o di analisi documentale (in ca-
ri per la rilevazione del grado di umanizzazione
so di processi o caratteristiche non direttamen-
è stata realizzata sulla base di una definizione del
te osservabili o di difficile osservazione da par-
concetto di umanizzazione, effettuata a partire da
te di cittadini). La checklist definitiva è artico-
un’analisi della letteratura scientifica, della legis-
lata in tre sezioni:
lazione nazionale, dei data-base di buone pratiche in sanità e delle esperienze promosse da reti
nazionali e internazionali di ospedali.
FATTORI DI UMANIZZAZIONE
• processi assistenziali e organizzativi orientati al rispetto e alla specificità della persona;
• accessibilità fisica, vivibilità e comfort dei
luoghi di cura;
• accesso alle informazioni, semplificazione
e trasparenza;
• cura della relazione con il paziente e con il
cittadino.
• la sezione 1 con i dati anagrafici della
struttura;
• la sezione 2 con lo schema generale della
struttura di valutazione utilizzata (fattori,
sub-fattori ed elementi di valutazione);
• la sezione 3 nella quale sono elencati progressivamente gli indicatori con le note
esplicative per la corretta ed uniforme interpretazione ed applicazione da parte delle équipe locali.
3. Manuale per le direzioni degli ospedali pubblici, delle case di cura private accreditate e per i cittadini. È stato redatto un
È stata, quindi, sviluppata un’organizzazione
Manuale per l’utilizzo della checklist che con-
“ad albero” della struttura di valutazione del-
tiene l’insieme delle istruzioni per le Direzioni
l’umanizzazione, che verrà ampiamente illustra-
degli ospedali e delle case di cura private accre-
ta nei successivi articoli. Complessivamente so-
ditate necessarie per promuovere la rilevazione
no stati individuati 29 elementi (10 per il primo
del grado di umanizzazione in conformità ai cri-
fattore, 9 per il secondo, 5 per il terzo e 5 per il
teri metodologici che sottostanno al progetto. Il
quarto fattore).
manuale si apre con una serie di indicazioni per
2. Checklist per la rilevazione del gra-
assicurare il coinvolgimento dei cittadini nel pro-
do di umanizzazione degli ospedali pub-
cesso partecipato di valutazione e nel rispetto
blici e delle case di cura private accredi-
delle specifiche caratteristiche dei diversi conte-
tate. È stata redatta una checklist che permet-
sti regionali e locali; fornisce, inoltre, una guida
te di rilevare gli indicatori di umanizzazione,
all’utilizzo della checklist che illustra le diverse
strutturata in maniera tale da essere facilmente
sezioni dello strumento tecnico, alcuni elemen-
15
Focus on | L’esperienza dei cittadini per il miglioramento dei servizi
ti specifici e le modalità di compilazione.Al ma-
gioni e Province Autonome e discutendo i pos-
nuale, infine, sono allegati tutti i documenti ne-
sibili scenari per un sistema di monitoraggio pe-
cessari all’implementazione della valutazione at-
riodico del grado di umanizzazione delle strut-
traverso la checklist (diario di bordo, dichiara-
ture ospedaliere. Gli obiettivi, il metodo e le pri-
zione di impegno dei referenti civici ed azien-
me risultanze della ricerca sono stati, infine, pre-
dali, ecc).
sentati nella sessione Poster Display della 29°
4. Formazione per gli operatori e i cit-
16
tadini coinvolti nella rilevazione. Sono sta-
Conferenza internazionale dell’ISQua tenutasi a
Ginevra nel mese di ottobre 2012.
ti infine realizzati 16 corsi di formazione, uno
Al termine della descrizione dei risultati ot-
per ciascuna delle Regioni/PA coinvolte nella
tenuti, si ritiene utile sottolineare alcuni elementi
rilevazione, a cui hanno partecipato gli operato-
rilevanti che hanno caratterizzato il presente pro-
ri sanitari ed i cittadini, che hanno costituito le
getto di ricerca, sintetizzati di seguito.
équipe locali e che hanno poi compiuto la rile-
• Il tema dell’umanizzazione delle strutture
vazione del grado di umanizzazione della pro-
di ricovero ha suscitato un notevole inte-
pria struttura sanitaria. I corsi sono stati finaliz-
resse testimoniato dalla grande adesione ot-
zati a presentare il quadro generale della Ricer-
tenuta da parte delle Regioni/PA che han-
ca e ad illustrare gli aspetti teorici e metodolo-
no offerto la disponibilità dei propri esper-
gici della rilevazione nelle strutture sanitarie.
ti del Gruppo interregionale sull’empo-
5. Data-base con i dati raccolti nelle 54
strutture coinvolte nella sperimentazione.
werment, delle strutture ospedaliere, dei
professionisti e dei cittadini.
I risultati della rilevazione del grado di umaniz-
• Il progetto di ricerca è stato contraddistin-
zazione effettuata presso le 54 strutture di rico-
to, oltre che dalla condivisione dell’intero
vero coinvolte nella sperimentazione sono stati
percorso attuativo, anche dall’esercizio con-
raccolti in un data base.
creto di processi di empowerment orga-
6. Presentazione dei risultati. Il 7 novem-
nizzativo che, in alcuni casi, hanno prodot-
bre 2012 sono stati presentati i risultati del pro-
to un impatto immediato a livello locale fa-
getto alla Direzione generale della ricerca sani-
vorendo, nelle strutture sede di sperimen-
taria e biomedica e della vigilanza sugli enti del
tazione, il confronto tra cittadini e opera-
Ministero della salute, nell’ambito di un evento
tori sanitari e la consapevolezza circa i mi-
di diffusione nazionale a cui hanno partecipato
glioramenti da attuare nella propria realtà.
gli esperti del Gruppo di lavoro interregionale
• Si è continuamente promosso il confronto
sull’empowerment, i professionisti ed i cittadini
e la condivisione sia con le 16 Regioni/PA
che avevano contribuito alle attività di speri-
coinvolte direttamente nella sperimenta-
mentazione. Dopo le relazioni della mattinata
zione sia con quelle che non vi hanno par-
dedicate agli obiettivi, metodi e risultati del pro-
tecipato, ma che sono state costantemente
getto, la sessione pomeridiana si è articolata in
tenute informate degli sviluppi.
due tavole rotonde alle quali sono stati invitati
• Si è rilevata l’esistenza di una grande ric-
ad intervenire professionisti e cittadini, ripor-
chezza ed eterogeneità nel patrimonio di
tando le esperienze realizzate nelle proprie Re-
partecipazione civica presente nelle Re-
Il monitoraggio da parte dei cittadini della qualità dell’assistenza ospedaliera
gioni/PA, che ha permesso d’individuare
zato al miglioramento dell’efficienza dei servizi,
sempre i referenti civici delle équipe loca-
dell’efficacia delle prestazioni e all’informazio-
li e ha contribuito a portare a termine la
ne dei cittadini, ai quali metterà a disposizione
rilevazione in tutte le strutture sanitarie co-
dati utili per compiere scelte consapevoli rispet-
involte.
to alla propria salute.
• È stato dato un particolare contributo dal-
Le attività ed i prodotti realizzati, che sono
la rete interregionale dell’empowerment,
stati qui sinteticamente descritti, saranno appro-
in virtù della motivazione e disponibilità
fonditi dagli autori dei successivi tre contributi.
dei suoi componenti.
Tanese e Terzi presentano il ruolo dei cittadini
In conclusione, grazie alla fiducia accordata
nella valutazione della qualità dei servizi sanita-
dal Ministero della salute ed alla collaborazione
ri, toccando i temi della valutazione civica e del-
tra Agenas,Agenzia diValutazione Civica di Cit-
la cittadinanza attiva per arrivare a delineare le
tadinanzattiva ed esperti delle Regioni/PA, è sta-
prospettive di sviluppo del coinvolgimento dei
to possibile consolidare un metodo di lavoro, av-
cittadini nella valutazione dei servizi. Nell’arti-
viato dal Gruppo interregionale sull’empower-
colo successivo,Tanese, Lamanna e Metastasio,
ment, basato sul coinvolgimento più ampio pos-
approfondiscono le modalità attraverso le quali
sibile delle Regioni/PA e sulla condivisione.
è stato declinato il concetto di umanizzazione,
Questo metodo ha permesso di definire proce-
è stata definita la struttura di valutazione e sono
dure e strumenti standardizzati sul territorio na-
stati individuati gli indicatori; ampio spazio vie-
zionale:
ne dato alla descrizione della checklist, delle re-
• basati sulla letteratura e le esperienze internazionali e nazionali;
• condivisi nella definizione, sperimentazione e validazione;
lative modalità di compilazione ed alla procedura partecipata di valutazione. Chiudono l’approfondimento Tanese e Metastasio ripercorrendo le tappe della sperimentazione della chec-
• integrabili nei sistemi sanitari regionali.
klist nelle Regioni/PA e proponendo una pri-
La ricerca, infine, ha aperto uno spazio di ri-
ma analisi dei dati aggregati rilevati nelle 54 strut-
flessione comune e di dialogo con le Regioni/PA
ture ospedaliere che hanno partecipato alla spe-
in virtù del quale l’Agenas intende proseguire la
rimentazione dello strumento di valutazione.
ricerca sugli indicatori stabilendone, in collabo-
L’insieme dei materiali che sono stati elabo-
razione con il Ministero della salute e con le Re-
rati nell’ambito del progetto di ricerca grazie al-
gioni e Province Autonome, validità e la soste-
la collaborazione di tutti i partecipanti – Re-
nibilità affinché possa essere completato e con-
gioni/PA, Aziende, Professionisti sanitari, Citta-
diviso un Sistema di valutazione nazionale per il mi-
dini e loro Organizzazioni rappresentative – sa-
glioramento della qualità dei servizi sanitari, finaliz-
rà reso disponibile sul sito dell’Agenas.
17
Focus on | L’esperienza dei cittadini per il miglioramento dei servizi
Il cittadino stakeholder della sanità
di Angelo Tanese* e Alessio Terzi**
* Direttore Agenzia di Valutazione Civica di Cittadinanzattiva
** Past President Cittadinanzattiva
18
D
a tempo, ormai, è sempre più oggetto di dibattito l’esigenza di includere i
participatory approaches nelle pratiche di valutazione delle politiche e dei servizi
pubblici.
Secondo molti autori, anche sulla base di numerose esperienze concrete, il
coinvolgimento degli stakeholder nei processi di valutazione può generare molti
benefici. In primo luogo amplia la prospettiva con cui affrontare un determina-
to argomento, migliorando la qualità e la profondità delle questioni poste alla
base del processo di valutazione. Secondariamente, rende il processo più traspa-
rente e condiviso, favorendo il confronto, la comunicazione e la collaborazione
tra soggetti con interessi diversi. Da ultimo, facilita il processo stesso di valutazione e rende più consapevoli e competenti i differenti stakeholder in merito alla valutazione.
In sintesi, un approccio partecipativo viene considerato un elemento che può
rendere i risultati (findings) della valutazione più utili, rilevanti e credibili.Anche
in sanità sono state sviluppate, a questo proposito, metodologie di grande valore, come nell’ambito dell’Health Technology Assessment1.
Tuttavia, quando lo stakeholder è il cittadino le cose si complicano per due ordini di motivi. Il primo riguarda la connotazione polivalente dello stesso “stakeholder cittadino” che, a seconda dei casi, potrebbe/dovrebbe intervenire come
contribuente (e quindi teoricamente sovrano), componente di una determinata comunità locale, utente o paziente, rappresentante di un’organizzazione di
malati o di consumatori, ed altro ancora. La seconda ragione, di ordine molto
più generale, è quella del permanere di un approccio culturale nel quale, per de1
Health Equality Europe (2008) Understanding Health Technology Assessment
(http://img.eurordis.org/newsletter/pdf/nov-2010/58-1%20HEE%20Guide%20To%20HTA%20for%
20Patients%20English.pdf)
Il cittadino stakeholder della sanità
finizione, i cittadini sono “incompetenti” e co-
da autostradale” di Genova, nel quale il coinvol-
munque portatori di interessi particolari.
gimento dei cittadini ha permesso sensibili mi-
Questa complicazione, unita ad una più generale inerzia, ha fatto sì che, in Italia, nonostante
glioramenti della qualità e riduzione dei costi del
progetto6.
alcuni importanti processi di riforma avviati ne-
A livello internazionale, la necessità di am-
gli anni ’90, permanga una debolezza dei mec-
pliare gli spazi per l’autonoma partecipazione al-
canismi istituzionali di valutazione delle politi-
la valutazione della qualità e dell’appropriatezza
che e delle performance delle amministrazioni
ha trovato ampi spazi teorici nello sviluppo del-
pubbliche. Sono stati di fatto vanificati, per esem-
l’Health Technology Assessment e significative ap-
pio i meccanismi di verifica cha avrebbero do-
plicazioni pratiche nel Patient and Public Involve-
vuto fare delle Carte e delle Conferenze dei ser-
ment Program7.
vizi un perno dell’azione delle amministrazioni
2
(Ceref, 2010) .
Il fatto più rilevante, però, è che al di là di
questi sviluppi – che potremmo definire di va-
A onor del vero, in campo sanitario, l’inclu-
lutazione partecipata – sempre più spesso i cit-
sione del punto di vista dei cittadini nelle valu-
tadini hanno autonomamente cercato e pratica-
tazioni di qualità ha prodotto risultati notevoli3.
to uno spazio proprio, senza attendere l’iniziati-
Resta il fatto che, anche nei casi migliori, le me-
va “dall’alto”. In altri termini, i cittadini hanno
todologie partecipative hanno sviluppato l’ascolto
cercato il confronto e il dialogo con le istituzio-
dei cittadini, pur con tecniche sofisticate, ma non
ni e gli altri attori, possibilmente in un rappor-
li hanno riconosciuti come soggetti in grado di
to di partnership e di collaborazione, conside-
produrre autonomamente valutazioni struttura-
rando l’attività di valutazione come esercizio di
4
te . Il punto di vista dei cittadini, in sostanza, è
un potere autonomo e indipendente. La finalità
restato un oggetto di indagine, vale a dire uno
era, ovviamente, quella di rendere i cittadini più
dei tanti punti di vista di cui tener conto nello
competenti e incisivi nella loro partecipazione
sviluppo delle diverse fasi della valutazione, piut-
alla vita pubblica, nel confronto con le istituzio-
tosto che l’autonoma espressione di una posi-
ni e, più concretamente ancora nel migliora-
zione fondamentale.
mento della qualità dei servizi.
In tempi più recenti, le tecniche della demo5
Attraverso i risultati della valutazione, infatti,
crazia deliberativa hanno permesso significativi
diventa possibile esercitare una pressione per con-
passi in avanti. Esemplare, a questo proposito, il
dividere e attuare con le istituzioni stesse dei pro-
caso della valutazione dell’impatto della “gron-
grammi di adeguamento.
2
3
4
5
6
7
CEREF (ed) (2010), Rapporto sui risultati del progetto ministeriale:“Sviluppare strumenti idonei ad assicurare il coinvolgimento attivo dei pazienti e degli operatori e di tutti gli altri soggetti che interagiscono con il SSN”
(http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pagineAree_1322_listaFile_itemName_0_file.pdf)
Cinotti R., Cipolla C. (2003), La qualità condivisa fra servizi sanitari e cittadini, FrancoAngeli, Milano.
Altieri L. (a cura di) (2002),Ascolto e partecipazione dei cittadini in sanità, FrancoAngeli, Milano.
Bobbio B. (a cura di) (2004),A più voci, Edizioni scientifiche italiane, Napoli.
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nel dibattito (http://urbancenter.comune.genova.it/IMG/pdf/gronda_genova_relazione_conclusiva_def.pdf) .
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) (2012), Patient and Public Involvement Policy
(http://www.nice.org.uk/media/F14/95/NICEPIPPolicy.pdf)
19
Focus on | L’esperienza dei cittadini per il miglioramento dei servizi
LO SPAZIO DELLA VALUTAZIONE CIVICA
to di determinati standard quanti/qualitativi pre-
La valutazione civica può essere definita co-
visti da impegni contrattuali o Carte dei Servi-
me una ricerca-azione realizzata dai cittadini,
zi, il grado di rispondenza di determinate poli-
mediante l’utilizzo di metodologie dichiarate e
tiche alle attese dei cittadini o, ancora, l’effetti-
controllabili, per l’emissione di giudizi motivati
vo rispetto di determinati obblighi normativi,
su realtà rilevanti per la tutela dei diritti e per la
talvolta largamente disattesi.
qualità della vita.
20
La valutazione civica è dunque un’attività con
Ricerca-azione perché nei processi di valuta-
una forte connotazione tecnica. I cittadini non
zione civica l’azione di valutazione, anche nei
si limitano all’espressione di opinioni soggetti-
suoi aspetti più strettamente tecnici, coesiste ne-
ve, ma sono in grado di formulare giudizi fon-
cessariamente con la mobilitazione delle perso-
dati sulla base di dati e informazioni raccolti e
ne in merito a un dato problema, con la condi-
elaborati secondo metodi predefiniti e, per quan-
visione di informazioni e di un giudizio rispet-
to possibile, scientificamente validi e rigorosi.
to al problema e con la partecipazione al repe-
Questa dimensione tecnica rende la valutazione
rimento e all’attuazione di soluzioni. Il cittadi-
civica un processo analogo ad altre forme di va-
no-valutatore è sempre e comunque un cittadi-
lutazione e di ricerca sociale9.
no attivo e interessato al cambiamento della so8
cietà .
Gli elementi che invece differenziano la valutazione civica rispetto ad altre forme di valu-
Sono i cittadini stessi, organizzati e dotati di
tazione sono due. In primo luogo, il fatto che
adeguati strumenti e tecniche di valutazione, a
essa punti a rappresentare uno specifico “punto
produrre informazioni rilevanti su ambiti di ana-
di vista” (standpoint) dal quale la realtà viene os-
lisi ritenuti significativi, quali servizi resi da sog-
servata e, quindi, a identificare, formalizzare e
getti pubblici o privati (es. sanità, trasporti, scuo-
rendere misurabili aspetti propri dell’esperien-
la, telecomunicazioni, utenze, servizi finanziari,
za del cittadino (non semplici opinioni e osser-
ecc.) o politiche pubbliche attuate in determi-
vazioni), che non possono essere ricondotti o
nati settori (come welfare, ambiente, giustizia),
interpretati da altri punti di osservazione. In se-
a livello nazionale o locale. Le fonti utilizzate
condo, e conseguente, luogo, il fatto che tale at-
sono quelle proprie del cittadino in quanto ta-
tività sia resa direttamente, e in modo autono-
le, e cioè la sua capacità di osservare i “luoghi”,
mo, da cittadini organizzati, che intendono eser-
di formulare domande pertinenti e ben struttu-
citare un ruolo attivo nella società per il mi-
rate ai responsabili, di consultare i documenti
glioramento delle istituzioni e del policy making10.
pubblici.
La struttura di valutazione (e cioè la rappresen-
L’attività di valutazione civica consente così
tazione qualitativa della realtà posta sotto osser-
di monitorare e verificare, ad esempio, il rispet-
vazione), la definizione degli indicatori signifi-
8
9
10
Rubin H. and Rubin I. (1992), Community Organizing and Development, Mac Millan Publishing Company: NewYork.
Tanese A.,Terzi A. (2010),The active role of citizens in the evaluation process: methods, impact and prospects of Civic Evaluation in
Italy.Abstract book of The 9th European Evaluation Society International Conference, 6-8 October 2010, Prague
(http://www.europeanevaluation.org/files/ees-abstract_book_2010-web.pdf)
Moro G. (2005),Azione civica, Carocci Faber, Roma.
Il cittadino stakeholder della sanità
cativi, la definizione e il calcolo degli indici si-
LAVALUTAZIONE CIVICA
gnificativi e le modalità di rilevazione nascono
COME ESPRESSIONE
nell’ambito delle organizzazioni civiche e sono
DELLA CITTADINANZA ATTIVA
condivise con i partner di riferimento (al con-
Non vi è alcun dubbio sul fatto che la valu-
trario di quanto avviene nella valutazione par-
tazione civica debba essere considerata come una
tecipata dove tali operazioni sono di compe-
forma di espressione della cittadinanza attiva.
tenza esclusiva, o almeno prevalente, dell’istituzione).
Intendiamo per cittadinanza attiva la capacità dei cittadini di organizzarsi, di mobilitare in
Nei processi di valutazione civica i cittadini
sono dunque al tempo stesso:
• promotori del processo, vale a dire coloro
che esprimono l’esigenza di approfondire
e formulare un giudizio su un dato problema;
modo autonomo risorse umane, tecniche e finanziarie, e di agire nelle politiche pubbliche,
con modalità e strategie differenziate, per tutelare diritti e prendersi cura dei beni comuni.
Questa concezione riconosce come carattere
fondamentale di un processo in atto almeno da
• attuatori dell’indagine, dal momento che es-
trenta anni, il fatto che i cittadini assumono po-
si stessi raccolgono dati ed elaborano in-
teri e responsabilità in ordine ai problemi della
formazioni rispetto al problema;
vita pubblica che li riguardano direttamente.
• utilizzatori della conoscenza prodotta, in
In altri termini, i cittadini organizzati si pro-
quanto sono direttamente interessati a pro-
pongono come un attore della politica; la loro
durre un cambiamento sulla realtà analiz-
presenza ha a che fare con il governo della so-
zata.
cietà e con l’interesse generale, e non solo con
Non è dunque possibile separare l’attività strettamente “tecnica” di produzione di informazio-
la soluzione di singoli problemi o con la mera
espressione di difesa di interessi privati.
ni da quella più propriamente “politica” di uti-
A tale scopo, diventa rilevante la capacità di
lizzo delle stesse per incidere concretamente sul-
rendere i cittadini attori importanti del proces-
la società. La valutazione civica integra queste
so di policy making e accrescere il loro livello di
11
due dimensioni in quanto :
empowerment nell’arena pubblica. Una delle stra-
• identifica e rende misurabili gli aspetti ri-
tegie più efficaci consiste nell’accrescere il pro-
levanti dal punto di vista del cittadino;
prio livello di specializzazione e conoscenza dei
• definisce un insieme coerente di strumen-
singoli problemi, attraverso una maggiore ca-
ti tecnici per la raccolta dei dati e per l’e-
pacità di analisi e di produzione di informazioni
laborazione delle informazioni;
(e quindi, in ultima analisi di valutazioni). È ciò
• consente ai cittadini di far valere la propria
interpretazione nei processi di policy making.
che Aaron Wildavsky definisce “cittadino analista”12.
Secondo l’approccio della cittadinanza attiva,
quindi, la valutazione civica, come sopra descritta,
11
12
Terzi A.,Tanese A., Lamanna A. (2010), L’Audit civico in sanità: una espressione della cittadinanza attiva, Mecosan n.74: 129-151.
Wildavsky A. (1993), Speaking Truth to Power.The Art and Craft of Policy Analysis,Transaction Publishers: New Brunswick.
21
Focus on | L’esperienza dei cittadini per il miglioramento dei servizi
22
è uno strumento fondamentale di empowerment
mosso e sviluppato progetti e metodologie di va-
del cittadino e delle organizzazioni civiche. L’au-
lutazione civica in diversi ambiti di intervento
tonoma produzione di informazioni può con-
della Pubblica Amministrazione italiana. Le azio-
sentire di ridurre lo stato di subalternità o di di-
ni più strutturate a questo proposito sono state
pendenza da altri nella conoscenza di un pro-
la campagna “Ospedale sicuro”, condotta, dal
blema; o, in termini positivi, aumentare il pote-
1998 al 2004, in 150 presidi, per verificare la si-
re dei cittadini e la loro capacità di influenza e
curezza strutturale degli ospedali italiani (La-
di spinta verso il miglioramento della qualità13.
manna e Terzi, 2005)14, l’Audit civico nelle azien-
Dalla conoscenza prodotta dai processi di va-
de sanitarie, iniziato nel 2001 e tuttora in corso,
lutazione civica possono discendere azioni di in-
che ha coinvolto il Ministero della salute, nove
formazione, ascolto e assistenza ai cittadini, di
regioni e oltre il 50% delle aziende sanitarie, la
interlocuzione con le istituzioni, di partecipa-
Campagna “Imparare Sicuri”, sulla sicurezza de-
zione alle politiche pubbliche o più semplice-
gli edifici scolastici, la valutazione civica della
mente di denuncia, reclamo o azione legale. In
“qualità urbana” condotta in collaborazione con
ogni caso, tale conoscenza è potenziale fonte di
il Dipartimento della Funzione Pubblica, il For-
un potere proprio e originale, non derivato da
mez e Fondaca nel 200915.
altre autorità: il potere di produrre e diffondere
informazioni e giudizi fondati sulla realtà, il po-
L’ESPERIENZA DECENNALE DELL’AUDIT
tere di controllare e verificare il corretto fun-
CIVICO IN SANITÀ
zionamento delle istituzioni e la qualità dei ser-
L’Audit civico consiste in un’analisi critica e
vizi, il potere di intervenire direttamente per ri-
sistematica dell’azione delle aziende sanitarie pro-
solvere problemi o rispondere a esigenze dei cit-
mossa dalle organizzazioni civiche. Si configura
tadini (ad esempio attraverso la co-produzione
quindi come uno strumento a disposizione dei
di politiche o servizi pubblici).
cittadini per promuovere la valutazione della qua-
È indubbio, infine, che la valutazione civica,
tra le tante forme che può assumere la policy eva-
lità delle prestazioni delle aziende sanitarie locali e ospedaliere.
luation, appare particolarmente collegata ai pro-
Il primo ciclo sperimentale di Audit civico è
cessi di apprendimento. È infatti intrinsecamen-
stato avviato da Cittadinanzattiva nel 2001 con
te presente nell’azione stessa di valutare la vo-
lo scopo di definire e testare sul campo il qua-
lontà di agire con e nei confronti di altri attori
dro teorico e metodologico realizzato con la col-
per promuovere e realizzare un cambiamento.
laborazione di 12 aziende sanitarie.A partire dal
Negli ultimi quindici anni Cittadinanzattiva
2003, la possibilità di aderire all’Audit civico è
è stata l’organizzazione che per prima ha pro-
stata estesa all’universo delle aziende sanitarie, e
13
14
15
AA.VV. (2010), Il sistema sanitario e l’empowerment, I quaderni di Monitor, 6° suppl. al n. 25 di Monitor.
(http://www.agenas.it/monitor/supplementi/Quaderno_Monitor_6_SupplMon.pdf)
Lamanna A.,Terzi A. (2005), La valutazione civica della qualità e della sicurezza nelle strutture sanitarie (I programmi “Audit civico”
e “Ospedale sicuro”). In G. Banchieri (a cura di.), Confronti: pratiche di benchmark nella sanità pubblica italiana, Italpromo, Roma.
Dipartimento della Funzione Pubblica (2010), La valutazione civica della qualità urbana. Manuale operativo
(http://www.qualitapa.gov.it/fileadmin/mirror/archivio/i-valcivica/Manuale%20operativo_valcivica.pdf).
La sperimentazione ha riguardato 14 città di quattro Regioni del Sud Italia: Campania, Puglia, Calabria e Sicilia
Il cittadino stakeholder della sanità
il numero delle aziende coinvolte è aumentato
16
costantemente negli anni .
cora più rilevante il giudizio dei cittadini per
realizzare un cambiamento del sistema sanitario.
Oggi si può affermare che l’Audit civico si è
Da questo punto di vista, l’Audit civico è anche
insediato stabilmente nel sistema sanitario italia-
uno strumento per accrescere il livello di ac-
no, come la principale forma concreta di valuta-
countability delle aziende sanitarie e dei loro di-
zione nel settore pubblico che ha come prota-
rigenti.
gonisti i cittadini, in un quadro di collaborazio-
La terza fondamentale ragione era quella di
ne tra organizzazioni civiche e aziende sanitarie.
disporre di una procedura di valutazione locale,
La decisione di dotare la cittadinanza attiva di
ma fondata su criteri omogenei e comparabili,
un proprio strumento di valutazione dell’azio-
in modo da valutare anche il grado di disparità
ne delle aziende sanitarie è nata come risposta a
e di frammentazione del Servizio sanitario sul
tre ordini di problemi.
territorio nazionale. Come vedremo, infatti, l’Au-
La prima esigenza era quella di dare una for-
dit civico si basa su un sistema unificato di indi-
ma concreta alla centralità del cittadino. L’Audit
catori che rende facilmente comparabili le per-
civico si proponeva di superare una visione ri-
formance delle aziende in una prospettiva di
duttiva del ruolo dei cittadini come meri desti-
benchmarking.
natari di servizi. Infatti, rispetto alle metodolo-
La struttura di valutazione dell’Audit è arti-
gie più tradizionali di rilevazione della customer
colata in 3 componenti e 12 fattori di valuta-
satisfaction, nell’Audit civico il cittadino non è un
zione, analizzati attraverso una serie di indicato-
puro oggetto di indagine, da interrogare con le
ri uguali per tutte le aziende (in totale sono ri-
dovute tecniche, ma diventa il soggetto valuta-
levati 380 indicatori).
tore che visita le strutture e interroga i respon-
Non è questa la sede per un approfondimen-
sabili. La centralità del cittadino si esercita quin-
to descrittivo degli aspetti tecnici e operativi del-
di nella concreta definizione di specifici criteri
l’Audit Civico17. L’aspetto importante da sotto-
di progettazione e di valutazione dei servizi e
lineare in merito alla metodologia è il fatto che
delle politiche sanitarie.
l’Audit civico non è una semplice raccolta di in-
La seconda esigenza era quella di rendere tra-
formazioni, ma un vero processo di valutazione
sparente e verificabile l’azione delle aziende sa-
promosso dalle organizzazioni civiche e condi-
nitarie. Cittadinanzattiva ha fondato nel 1980 il
viso con le aziende sanitarie.
Tribunale dei Diritti del Malato, una rete di spor-
Le équipe di valutazione (un numero com-
telli aperti su tutto il territorio nazionale, spes-
preso tra un minimo di 8 e un massimo di 20
so all’interno degli ospedali e delle strutture sa-
persone) sono composte in modo misto da cit-
nitarie, per raccogliere segnalazioni e interven-
tadini e da operatori dei servizi. I cittadini sono
ti dei cittadini. Questa lunga esperienza è stata
selezionati attraverso bandi pubblici, che danno
la base da cui si è sviluppata l’idea di rendere an-
la possibilità a chiunque sia interessato di parte-
16
17
Terzi A.,Tanese A., Lamanna A., Liberti M. (2011) L’Audit civico: la valutazione civica sistematica dei servizi e delle strutture sanitarie. In Tanese A. e Nardi S. (a cura di), Osservatorio civico sul federalismo in Italia. Rapporto 2011, Cittadinanzattiva, Roma.
Per questo si rimanda a Terzi,Tanese, Lamanna (2010, op. cit.).
23
Focus on | L’esperienza dei cittadini per il miglioramento dei servizi
cipare. Gli operatori dei servizi sono indicati dal-
LE PROSPETTIVE DI COINVOLGIMENTO
la Direzione dell’azienda. I componenti dell’é-
DEI CITTADINI NELLA VALUTAZIONE
quipe vengono preparati allo svolgimento del-
DEI SERVIZI SANITARI
l’Audit civico con un modulo formativo curato
La Pubblica Amministrazione italiana è ca-
dai responsabili che hanno partecipato alla for-
ratterizzata da una diffusa debolezza dei sistemi
mazione regionale.
di valutazione e di misurazione delle perfor-
Ogni équipe definisce un Piano locale di Au-
24
dit civico, che comprende:
mance e le pratiche di valutazione delle politiche pubbliche sono ancora poco consolidate
• la definizione del campo di indagine, cioè
mentre la crisi in atto tende a privilegiare un
l’elenco dettagliato delle strutture che sa-
approccio meramente contabile. La sanità, da
ranno sottoposte ad analisi, i nominativi dei
molti punti di vista, si colloca su livelli decisa-
responsabili da intervistare e l’indicazione
mente più avanzati della media. Il Rapporto
degli operatori incaricati dell’accoglienza
2011 dell’Osservatorio Civico sul Federalismo
dei gruppi di osservazione;
in Sanità ha rilevato l’esistenza di una situazio-
• la designazione nominativa delle persone
ne a “macchia di leopardo” dove situazioni di
responsabili delle specifiche operazioni di
assoluta eccellenza (anche nel confronto inter-
raccolta dei dati (somministrazione dei que-
nazionale) coesistono con realtà arretrate, carat-
stionari e osservazione diretta);
terizzate da servizi di scarsa qualità, nei quali av-
• il calendario delle operazioni di raccolta
dei dati.
vengono sistematicamente violazioni dei diritti essenziali18.
La fase di esecuzione comprende le opera-
Fatte le debite proporzioni, una questione ana-
zioni di raccolta dei dati e della loro restituzio-
loga è rilevabile anche nel livello dell’Unione eu-
ne su supporto informatico. Sulla base dei dati
ropea, La crisi del modello sociale europeo, infat-
raccolti, l’équipe elabora un Rapporto locale di
ti, è di antica data; già nel 2007 una survey sullo sta-
valutazione articolato in quattro parti: l’analisi
to di attuazione della Carta europea dei diritti del
dei dati, il verbale sintetico di valutazione, il pia-
malato metteva in evidenza sistematiche difficoltà
no di eliminazione delle non conformità e il pia-
in tre diritti fondamentali: il rispetto del tempo dei
no delle azioni correttive.
pazienti, la libera scelta e l’accesso alle cure19. Il più
A circa un anno di distanza dalla conclusio-
recente assessment del 2011 ha confermato il dato
ne, è prevista una verifica sugli effettivi esiti ed
e ha rilevato la tendenza di vari sistemi sanitari eu-
in particolare sullo stato di attuazione del piano
ropei a rispondere al problema con lo sviluppo al-
di eliminazione delle non conformità e del pia-
meno sul piano formale di un “utente forte”, cioè
no delle azioni correttive. Di norma, tale verifi-
capace di fronteggiare le riduzioni di protezione
ca è associata alla realizzazione di un nuovo ci-
con la capacità di esercitare consapevolmente ed
clo di Audit civico.
efficacemente i diritti relativi al consenso, alla libe-
18
19
Tanese A. e Nardi S (a cura di), Osservatorio civico sul federalismo in Italia. Rapporto 2011. Cittadinanzattiva, Roma.
Active Citizenship Network (2007), Patients’ Rights in Europe: Civic Information on the Implementation of the European Charter of
Patients’ Rights, Report at First European Patients' Rights Day, 29 March 2007, Brussels.
(http://www.activecitizenship.net/images/patientsrights/patients_rights_report_final-eng.pdf)
Il cittadino stakeholder della sanità
ra scelta, al reclamo e al risarcimento20.
in Italia. Infatti, pur in un quadro generale di de-
In linea di principio ciò fa crescere la domanda
legittimazione delle istituzioni e di sfiducia nella
di trasparenza, di accountability e di autonoma veri-
politica, permane nell’opinione degli italiani una
fica della qualità; ma al tempo stesso si riscontra, a
domanda di servizio pubblico (soprattutto in ser-
questo proposito, anche una sensibile resistenza da
vizi essenziali come sanità, educazione, giustizia).
parte delle istituzioni e dei sistemi amministrativi.
Il Sistema di valutazione nazionale per il mi-
Per un’amministrazione pubblica consapevo-
glioramento della qualità dei servizi sanitari pro-
le, la partecipazione dei cittadini è una risorsa in
gettato da Agenas, attribuendo un peso consi-
più per perseguire un modello di buon gover-
stente al punto di vista del cittadino e alla di-
no. Per un’amministrazione pubblica debole nei
mensione dell’empowerment, testimonia l’at-
processi di governance e di management, invece,
tenzione delle istituzioni a creare nuovi spazi e
il coinvolgimento del cittadino può rischiare di
occasioni per rispondere positivamente a questa
diventare fine a sé stesso, un’opzione più ideo-
domanda di partecipazione. E la disponibilità e
logica o formale che un contributo sostanziale
l’interesse di molti cittadini a prendere parte at-
alla produzione di una conoscenza utile per de-
tivamente ai processi di Audit e di valutazione
cidere e attuare un cambiamento reale.
civica appare l’espressione di una riserva di fi-
A fronte di molte difficoltà, occorre anche sot-
ducia e di aspettativa di cambiamento ancora
tolineare che tutti i più recenti tentativi di ri-
presente nel Paese, e alla quale è possibile attin-
forma della Pubblica Amministrazione in Italia
gere per intraprendere percorsi di miglioramen-
hanno messo in rilievo le esigenze di misura-
to delle politiche e dei servizi pubblici.
zione delle performance, di trasparenza, rendi-
Da questo punto di vista, la valutazione civi-
contazione e partecipazione. L’ultimo in ordine
ca ha in sé una grande potenzialità di sviluppo,
temporale è il Decreto Legislativo n. 150/2009,
perché coniuga la produzione di informazioni
che indica la valutazione, la rendicontazione e la
con l’utilizzo delle stesse per l’azione. Si tratta di
trasparenza dell’operato delle amministrazioni
un tipo di ricerca-sociale che ha insito al suo in-
pubbliche non più come iniziative volontarie e
terno l’obiettivo e il meccanismo di produzione
sporadiche del singolo ente, ma fasi obbligatorie
di un cambiamento nella realtà, che è dato dalla
e integrate di un ciclo di gestione della perfor-
volontà di partecipazione e di protagonismo dei
mance su cui poggia la stessa azione di governo
cittadini. A fronte di una domanda di cambia-
dell’amministrazione.
mento e di una debolezza di risposta da parte del-
Questo nuovo “spazio normativo” per la valu-
le istituzioni, i cittadini, in partnership con le isti-
tazione e la trasparenza sembra essere una ulterio-
tuzioni stesse, possono fornire una conoscenza
re risposta alla crescente domanda di accountabi-
utile per l’apprendimento, vale a dire per la co-
lity, di cambiamento e di governance della Pub-
struzione di un nuovo modello di relazioni so-
blica Amministrazione maturata negli ultimi anni
ciali e di governance di problemi complessi.
20
Active Citizenship Network (2011).The EU Charter of Patient’s Rights.A Civic Assessment. Report at 5th European Patients’ Rights
Day, 18 April 2011, Brussels
(http://www.activecitizenship.net/files/patients_rights/civic_assessment/european_patients_rights_day_report_light.pdf)
25
Focus on | L’esperienza dei cittadini per il miglioramento dei servizi
Uno strumento per valutare il grado di
umanizzazione delle strutture di ricovero
di Angelo Tanese, Alessandro Lamanna e Rosapaola Metastasio
* Direttore Agenzia di Valutazione Civica di Cittadinanzattiva
** Esperto Agenas
*** Ricercatrice dell’Agenzia di Valutazione Civica di Cittadinanzattiva
1. L’IMPOSTAZIONE DEL PERCORSO DI RICERCA
Il mandato per l’unità di ricerca prevedeva la progettazione, la sperimentazione e la validazione di una metodologia di rilevazione periodica del grado di
umanizzazione degli ospedali pubblici e privati accreditati, attraverso una metodologia di valutazione partecipata. Per impostare correttamente tale attività, in
primo luogo il gruppo di ricerca ha cercato di dare risposta ad alcune questioni di fondo.
1. Cosa intendere per umanizzazione? Cosa rilevare esattamente?
Pur trattandosi di un concetto noto e sovente utilizzato nei sistemi di miglioramento della qualità dell’assistenza sanitaria e dalla stessa normativa di riferimento, per rendere l’umanizzazione oggetto di un processo di valutazione
strutturato si è reso necessario declinare tale concetto in dimensioni precise e
indicatori misurabili.
2. A quale livello rilevare il grado di umanizzazione nelle strutture di ricovero? A
Livello aziendale? A livello di singolo presidio ospedaliero? A livello di singolo
reparto?
Se la valutazione scende a livello di singola Unità Operativa all’interno di un
ospedale è senza dubbio più analitica e consente di rilevare, pur all’interno della stessa struttura di ricovero, gradi di umanizzazione molto differenziati. Allo
stesso tempo, un livello di analisi spinto sino al singolo reparto o servizio richiede
una struttura di valutazione molto articolata e un processo lungo e complesso,
a scapito della semplicità e rapidità del percorso.
Altra questione che si poneva era come adottare una struttura di valutazione
valida per tipologie di strutture di ricovero molto differenziate (ad esempio il
Uno strumento per valutare il grado di umanizzazione delle strutture di ricovero
grande ospedale ad elevata complessità assisten-
dolo il più possibile indipendente da percezioni
ziale, la struttura monospecialistica, il piccolo
e giudizi soggettivi.
presidio territoriale o la casa di cura privata).An-
4. La quarta ed ultima questione iniziale aveva a
che qui, infatti, il gruppo di ricerca ha dovuto
che fare con la richiesta di prevedere una moda-
tener conto di due esigenze contrapposte: da un
lità partecipata di raccolta dei dati e, più in ge-
lato quella di standardizzare e rendere omoge-
nerale, l’adozione di un processo di valutazio-
nei i criteri di valutazione e i possibili fattori di
ne inclusivo nei confronti dei cittadini, da coin-
umanizzazione, dall’altro quella di definire indi-
volgere in tutte le fasi del percorso valutativo, ol-
catori pertinenti, validi e in grado di restituire la
tre che nella progettazione, sperimentazione e
complessità e la diversità delle strutture.
validazione del set di indicatori.
3. Il terzo quesito di ricerca aveva a che fare, in ter-
Questa esigenza, coerente con il concetto di
mini più tecnico-operativi, con il numero e la ti-
empowerment alla base del progetto stesso di ri-
pologia di indicatori da prevedere e le relative
cerca, doveva tener conto di modelli di parteci-
modalità di rilevazione.
pazione dei cittadini molto differenziati nelle sin-
L’esigenza era quella di coniugare la necessità di una rilevazione agevole (pochi indicatori
gole realtà regionali e quindi non utilmente riconducibili a un unico schema rigido.
ma buoni) con quella di disporre di informa-
Le risposte fornite alle domande di ricerca ini-
zioni analitiche e in grado di restituire la plura-
ziali sopra descritte hanno definito i “paletti” al-
lità di servizi assistenziali e di relazioni tra ope-
l’interno dei quali si è svolta la progettazione del-
ratori e cittadini all’interno di un ospedale. Co-
lo strumento e della metodologia partecipata di
me noto, infatti, all’interno di una struttura di
valutazione.
ricovero convivono realtà molto differenziate per
In particolare, il percorso che ha portato a
tipologia di prestazioni e funzioni assistenziali:
identificare la struttura di valutazione si è svi-
dall’accesso in emergenza al ricovero program-
luppato in tre fasi:
mato, dall’attività di diagnostica alle terapie in-
• nella prima fase è stata svolta una ricerca di
tensive, dal percorso nascita alla gestione del fi-
base sul tema dell’umanizzazione, attraver-
ne vita. Ma l’ospedale si caratterizza anche, in
so l’acquisizione e l’analisi di materiali, let-
senso fisico e spaziale, per la copresenza di luo-
teratura nazionale e internazionale, fonti
ghi e momenti di erogazione dei servizi molto
normative ed esperienze regionali, al fine
diversificati (il CUP, il Pronto Soccorso, il re-
di definire una cornice teorica di riferi-
parto di degenza, la sala operatoria, ecc.).Tutti
mento in cui collocare il nuovo strumen-
questi ambiti e momenti di contatto tra la strut-
to da progettare;
tura e il cittadino sono importanti ai fini della
• a partire dal materiale raccolto, nella se-
valutazione del grado di umanizzazione, anche
conda fase si è proceduto a declinare il con-
se con gradi di importanza e di impatto sulla vi-
cetto di umanizzazione in quattro fattori,
ta delle persone molto diversificati.
a loro volta articolati in sub-fattori ed ele-
La scelta degli indicatori doveva inoltre garantire un elevato grado di affidabilità del dato
(riproducibilità e possibilità di verifica), renden-
menti, secondo una classica struttura di valutazione “ad albero”;
• nella terza fase per ciascun elemento sono
27
Focus on | L’esperienza dei cittadini per il miglioramento dei servizi
stati individuati grappoli di indicatori quan-
• compatibilità con le attuali indicazioni nor-
ti-qualitativi, sino a definire una prima
mative presenti nella legislazione naziona-
checklist per la rilevazione del grado di
le e regionale;
umanizzazione delle strutture di ricovero
• buona coerenza con i significati espressi con
pubbliche e private, e contestualmente è
il termine “umanizzazione” dai principali
stata messa a punto la metodologia per il
soggetti (governi, organizzazioni nazionali
processo di valutazione partecipata.
e internazionali, associazioni di cittadini-
28
pazienti, ecc.);
2. LA DECLINAZIONE DEL CONCETTO DI
UMANIZZAZIONE
• buona coerenza con l’impianto concettuale generale dello schema di riferimento del
L’evoluzione della medicina con il suo ap-
Sistema di valutazione nazionale per il mi-
proccio parcellizzato alla malattia e ai singoli or-
glioramento della qualità dei servizi sani-
gani e dell’ospedale come luogo di cura dei ma-
tari in costruzione da parte di Agenas;
lati di ogni categoria sociale si è accompagnata,
• buona coerenza con il sistema di accredi-
negli anni, a una costante riflessione sul tema del-
tamento delle Regioni/PA e delle propo-
l’umanizzazione dell’assistenza sanitaria e dei luo-
ste in lavorazione in questo ambito (crf.
ghi di cura. Questa riflessione ha inteso richia-
Disciplinare tecnico per la revisione della
mare l’attenzione di tutti a considerare l’uomo
normativa sull’autorizzazione/accredi-
malato nella sua interezza e come “centro” del-
tamento2).
le cure.Tale riflessione ha, altresì, promosso un
passaggio dalla medicina “desease centred” a una
medicina “patient oriented” e ha prodotto una
molteplicità di declinazioni del concetto di umanizzazione. Queste declinazioni, in quanto espres1
Le aree di studio per la chiarificazione del concetto di umanizzazione sono state:
• la normativa e gli atti programmatici prodotti al livello nazionale e regionale;
• i documenti redatti da organizzazioni isti-
sione di diverse definizioni di un concetto , so-
tuzionali e di ricerca al livello nazionale e
no utili perché, attraverso di esse, sono stati resi
internazionale;
comprensibili aspetti della realtà di particolare
• i documenti redatti da organizzazioni di
importanza, connessi alla cura di una persona
cittadini/pazienti al livello nazionale e in-
malata.
ternazionale.
Il primo passaggio del gruppo di ricerca è sta-
Un elenco dei riferimenti bibliografici del
to, quindi, quello di studiare i concetti di uma-
materiale consultato è riportato sul sito dell’A-
nizzazione già definiti e, successivamente, di de-
genzia, area “Qualità ed Accreditamento”, box
clinare un concetto di umanizzazione che aves-
“Empowerment del cittadino”,“Riferimenti bi-
se le caratteristiche di:
bliografici”3.
1
2
3
Marradi A. (2006), Concetto. In Cavallaro R. (a cura di), Lexicòn, CieRe, Roma
Tavolo di lavoro Ministero,Agenas, Regioni e Province Autonome (2011), Disciplinare tecnico per la revisione della normativa sull’autorizzazione/accreditamento http://www.agenas.it/agenas_pdf/Relazione%202%20sem%202011/Allegati%20alla%20relazione
%20attivit%C3%A0%202%20sem%202011/Allegato%2027_%20Accreditamento%20disciplinare%20tecnico.pdf)
http://www.agenas.it/agenas_pdf/Riferimenti%20Bibliografici_Umanizzazione.pdf
Uno strumento per valutare il grado di umanizzazione delle strutture di ricovero
Da tale attività di ricerca è emerso che alla de-
pazione dei cittadini).
finizione di “umanizzazione” segue sovente un
La ricerca ha quindi verificato l’esistenza di
elenco di temi, ma esiste un nucleo centrale di
numerose modalità di definire e declinare l’u-
tematiche strettamente connesse, in genere, le
manizzazione dell’assistenza sanitaria, che non
stesse che più frequentemente sono contenute
compare come diritto o dimensione di per sé,
nelle carte dei diritti del malato.
ma riassume ed esprime molti altri diritti o
Un buon esempio di ciò è la definizione di
umanizzazione data nel 2006 dal Ministero del-
aspetti diversi (Box 1- Umanizzazione in sanità).
la salute, nell’ambito dell’enunciazione delle
In ambito internazionale il termine è poco
nove parole chiave del cosiddetto “New Deal”
presente e si utilizzano, piuttosto, termini quali
4
della sanità italiana . L’umanizzazione è defini-
“patient-centred health care”, “patient-centred
ta “la capacità di rendere i luoghi di cura e le stesse
care” e “patient-centred care”.
pratiche medico assistenziali aperti, sicuri e senza
Si è così delineata una concettualizzazione del-
dolore, conciliando politiche di accoglienza, infor-
l’umanizzazione affine a ciò che gli anglosassoni
mazione e comfort con percorsi assistenziali il più
chiamano “respect and caring”, vale a dire “il li-
possibile condivisi e partecipati con il cittadino” ed
vello di rispetto della cultura e dei bisogni individuali
è presente un evidente riferimento ad alcuni
del paziente, anche per ciò che riguarda l’informazio-
temi propri della Carta Europea dei Diritti del
ne e la qualità del servizio”6.
Malato5 (accesso, sicurezza, assenza di dolore,
Questo approccio parte dal presupposto che
informazione, accoglienza e comfort, parteci-
in un ospedale il paziente, proprio per la sua par-
4
5
6
Linee del programma di Governo per la promozione ed equità della salute dei cittadini, presentate in Audizione dal Ministro della
Salute alla Comm.ne Affari Sociali della Camera dei Deputati nel giugno 2006. Le nove parole chiave sono: fiducia; qualità; umanizzazione; unitarietà del sistema; responsabilità; legalità; cultura dei risultati; politica delle alleanze; l’Europa e il Mondo
(http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_530_allegato.pdf)
Cittadinanzattiva (2002), Carta europea dei diritti del malato (http://www.cittadinanzattiva.it/corporate/europa/1955-carta-europea.html)
Focarile (1998), Indicatori di qualità dell’assistenza sanitaria, Centro scientifico editore,Torino
Box 1- Umanizzazione in sanità
• Considerazione del paziente nella sua unicità
• Rispetto per la persona in quanto portatore di specifici valori, bisogni, preferenze, aspettative, esperienze
• Approccio olistico alla persona, benessere psico-fisico
• Informazione e coinvolgimento, processo decisionale condiviso
• Libera scelta
• Evitare sofferenze e dolore non necessari
• Trattamento personalizzato
• Privacy e confidenzialità
• Semplificazione
• Standard di qualità
• Relazioni dignitose, supporto emotivo e nelle cure
• Riduzione di paure ed ansie
• Indipendenza
• Libertà da discriminazione (coercizione, danno, sfruttamento)
• Accesso
• Sicurezza
• Continuità delle cure e agile transizione da un servizio a un altro
29
Focus on | L’esperienza dei cittadini per il miglioramento dei servizi
ticolare condizione che lo obbliga a una cesura
l’impianto teorico concettuale e affinare lo sche-
dolorosa con le abitudini quotidiane, è più fra-
ma iniziale.
gile e sensibile. Il ragionamento sull’umanizza-
30
zione degli ospedali non può quindi prescinde-
3. IL LIVELLO DI ANALISI E LA RICERCA
re da un superamento del modello bio-medico
DEI FATTORI DI UMANIZZAZIONE
a favore del più complesso modello bio-psico-
Rispetto alle altre questioni iniziali, il grup-
sociale della malattia con uno spostamento del
po di ricerca ha ritenuto di dover proporre co-
focus assistenziale dalla “malattia” alla “persona”
me unità di analisi il singolo stabilimento di cu-
nella sua interezza.
ra. Di qui anche la scelta di prevedere la costru-
Al termine di questa fase iniziale di ricerca è
zione di un set di indicatori da non rilevare in
stato così possibile arrivare a una definizione del-
ciascuna unità operativa dell’ospedale (reparto di
l’umanizzazione quale “capacità di rendere i luoghi
degenza o servizio) ma in grado di valutare:
di assistenza e i programmi diagnostici terapeutici orien-
• elementi comuni a tutto il presidio (es. URP,
tati quanto più possibile alla persona, considerata nel-
Carta dei Servizi, bar, parcheggi, orari, ecc.);
la sua interezza fisica, sociale e psicologica” e a trac-
• elementi riconducibili a singoli reparti, ma
ciare una prima articolazione operativa del con-
utili a declinare fattori di umanizzazione
cetto di “umanizzazione” lungo quattro dimen-
fondamentali (es. Pronto Soccorso, grado
sioni:
di personalizzazione all’interno di alcuni
1. processi assistenziali e organizzativi orienta-
percorsi diagnostico-terapeutici, ecc.).
ti al rispetto e alla specificità della persona;
Dopo aver condiviso la declinazione del-
2. accessibilità fisica, vivibilità e comfort dei
l’umanizzazione nelle quattro dimensioni sopra
luoghi di cura;
3. accesso alle informazioni, semplificazione
e trasparenza;
4. cura della relazione con il paziente e con il
cittadino.
Tale articolazione è stata oggetto di confronto prima in un seminario di studio interno a Cit-
descritte e individuato la singola struttura di ricovero come unità di analisi, il passaggio seguente
è stato dunque quello di articolare la struttura di
valutazione in sub-fattori e singoli elementi ai
quali, successivamente, associare specifici indicatori misurabili, secondo una tipica struttura ad
albero (Figura 1).
tadinanzattiva con referenti del Tribunale per i
Per l’individuazione dei singoli elementi e de-
diritti del malato, del PiT Salute e del Coordi-
gli indicatori si è preso spunto da diverse fonti.
namento nazionale Associazioni Malati Cronici
In primo luogo il punto di vista del cittadino
(CnAMC), al quale sono stati invitati dirigenti
attraverso i dati contenuti in alcuni Rapporti
e professionisti sanitari, e poi anche con il grup-
prodotti negli anni da Cittadinanzattiva, quali:
po di coordinamento Agenas e con i referenti
• i Rapporti PiT Salute7 del 2010 e 2011, nel-
regionali dell’empowerment, al fine di arricchire
le parti espressamente dedicate alle segna-
7
Il PiT (Progetto integrato di tutela) nasce nel 1996 come servizio gratuito di informazione, assistenza e consulenza per i cittadini
nel loro rapporto con i servizi socio-sanitari, che raccoglie ogni anno oltre 50.000 segnalazioni. Il Rapporto PiT, che classifica e analizza tali contatti, è il principale strumento attraverso il quale il Tribunale dei Diritti del Malato fornisce ogni anno una fotografia del
Servizio sanitario nazionale dal punto di vista del cittadini.
Uno strumento per valutare il grado di umanizzazione delle strutture di ricovero
Figura 1 - La struttura di valutazione “ad albero”
Fattori
Sub-fattori
Elementi
Indicatori
lazioni dei cittadini in merito al tema del-
costituito senz’altro una fonte fondamentale per
l’umanizzazione delle cure da parte di ope-
il lavoro di progettazione dell’impianto meto-
ratori sanitari, e in particolare rispetto a:
dologico e del set di indicatori sull’umanizza-
- comportamenti e atteggiamenti inade-
zione. Alcuni fattori di valutazione dell’Audit ci-
guati;
vico, infatti, si configurano come contenitori ri-
- incuria nei confronti dei pazienti (vita
nei reparti);
vrapponibili alle principali dimensioni indivi-
- maltrattamenti;
duate per la declinazione del concetto di uma-
- indisponibilità a fornire informazioni;
nizzazione.
- dolore inutile;
L’Audit civico è stato consultato anche in qua-
- violazione della privacy;
lità di corposa banca dati, rivelando un’infor-
- scarsa collaborazione personale sanita-
mazione interessante:“privacy”,“comfort”,“in-
rio/utente.
formazione e comunicazione”,“tutela dei dirit-
• i Rapporti realizzati nel 2010 e nel 2011 dal
ti” e “partecipazione dei cittadini”, erano pro-
CnAMC (Coordinamento nazionale Asso-
prio quelli che avevano fatto registrare i valori
ciazioni Malati Cronici), la rete di Cittadi-
medi più bassi nell’ultimo Rapporto Nazionale
nanzattiva che riunisce oltre 80 organizza-
dell’Audit civico, presentato nel giugno del 2010
zioni di persone con patologie croniche e ra-
sui dati di 87 Aziende Sanitarie.Tale dato ha ul-
8
re, rappresentative di oltre 90.000 aderenti .
teriormente rafforzato l’importanza e l’oppor-
Il lavoro si è svolto in forte collegamento con
tunità della realizzazione di una valutazione ci-
l’approccio metodologico della valutazione civica e, in particolare, con l’Audit civico, che ha
8
levanti per questo tema e particolarmente so-
vica approfondita di questo tema specifico.
Per l’individuazione, la selezione e la formu-
Il Rapporto annuale del CnAMC è lo strumento attraverso il quale portare all’attenzione delle istituzioni e dell’opinione pubblica le
molteplici criticità che caratterizzano l’assistenza sanitaria e sociale delle persone con patologia cronica e rara.
31
Focus on | L’esperienza dei cittadini per il miglioramento dei servizi
32
lazione di indicatori, sono stati inoltre esamina-
4. LA CHECKLIST PER LA VALUTAZIONE
ti approfonditamente documenti provenienti dal-
DEL GRADO DI UMANIZZAZIONE
la letteratura, fonti normative, Linee guida re-
Al termine dell’attività di selezione o adatta-
gionali, buone prassi individuate tramite ricer-
mento di indicatori già esistenti e di formula-
ca su siti web di aziende sanitarie pubbliche e
zione di nuovi indicatori ha preso forma una
private, materiali sull’umanizzazione di specifici
matrice della struttura di valutazione articolata
ambiti di cura, Carte dei Servizi (quale ad esem-
in 4 livelli (fattori, sub-fattori, elementi e indi-
pio, l’Osservatorio regionale della Toscana sulla
catori), per un totale di 140 indicatori, a partire
Carta dei Servizi pubblici sanitari), banche dati
dalla quale è stata elaborata la checklist di rile-
di progetti realizzati da ospedali a livello nazio-
vazione (Tabella 2)9.
nale e internazionale e selezionati come buone
Nella definizione della matrice il coinvolgi-
pratiche e Carte della qualità di Cittadinanzat-
mento delle Regioni è stato determinante, per
tiva (Tabella 1).
validare la struttura di valutazione. Il Gruppo
9
La versione qui riportata è quella definitiva, validata a seguito dei due cicli di sperimentazione e illustrata ufficialmente nel Convegno finale
realizzato da Agenas il 7 novembre 2012 per la presentazione al Ministero della salute dei risultati del Progetto di Ricerca Corrente 2010.
Tabella 1 - Tipologie di fonti documentali per la formulazione
degli indicatori (esempi)
Fonti normative
• D.L.vo 30/12/92, n. 502 “Riordino della disciplina in materia sanitaria” art.14
• DPCM 19/5/95 “Carta dei servizi pubblici sanitari”
• D.M. 24/7/95 “Contenuti e modalità di utilizzo degli indicatori di efficienza e efficacia del SSN (allegato 224 indicatori)
• D.M. 15/10/96 (Ministero della sanità) “Approvazione degli indicatori per la valutazione delle dimensioni qualitative
del servizio riguardanti la personalizzazione e l’umanizzazione dell’assistenza, il diritto all’informazione, alle prestazioni alberghiere”
• D.M. 12/12/2001 (Ministero della sanità) “Sistema di garanzie per il monitoraggio dell’assistenza sanitaria” (allegato
1;2;3;4, 91 indicatori)
• Leggi regionali sui diritti del malato
• Leggi regionali con espliciti riferimenti al tema (es. L. R.Veneto n. 56 del 14 settembre 1994)
Materiali su specifici ambiti (es. percorso nascita)
• OMS, 1985:“Parto: non è una malattia” - 15 raccomandazioni; “Tecnologia appropriata per la nascita”
• Unicef, 2010: Standard per le buone pratiche per gli ospedali
• Ospedali & Comunità amici dei bambini
Banche dati
• database della rete HPH (Ospedali per la promozione della salute) dell’OMS
• database delle buone pratiche regionali per l’empowerment di Agenas
• database del Premio Andrea Alesini di Cittadinanzattiva
• database del Forum P.A.
Carte dei Servizi e della Qualità
• Osservatorio regionale Toscana sulla Carta dei Servizi pubblici sanitari 2011 - Allegato Repertorio di impegni per la
Carta dei servizi sanitari con i relativi indicatori e standard (DGR 697/2003)
• Carta della qualità medicina interna di Cittadinanzattiva
• Carta della qualità in chirurgia di Cittadinanzattiva
• Carta della qualità della cartella clinica di Cittadinanzattiva
NB: L’individuazione analitica dei singoli indicatori è emersa alla fine dall’elaborazione di indicatori ex-novo oppure dalla selezione o dall’adattamento di indicatori
desunti da altre fonti.
Uno strumento per valutare il grado di umanizzazione delle strutture di ricovero
Tecnico di coordinamento nazionale del pro-
in modo sostanziale alla formulazione e messa a
getto ha infatti deciso sin dall’inizio di coinvol-
punto degli indicatori finali.
gere tutte le Regioni e Province Autonome nel
Come si evince dalla tabella, i quattro fattori
percorso stesso di elaborazione della struttura di
individuati come macro-contenitori tematici so-
valutazione e non soltanto nella fase di speri-
no stati scomposti in sub-fattori specifici, che
mentazione successiva, per verificarne coerenza,
contengono a loro volta gli elementi di valuta-
esaustività e tenuta concettuale in modo condi-
zione. Questi ultimi costituiscono il risultato del-
viso.
l’aggregazione di grappoli di indicatori (da un
Tutti i referenti delle Regioni/PA partecipanti
hanno così preso parte sin dall’inizio al percor-
minimo di 1 ad un massimo di 15) rilevati empiricamente sul campo10.
so di definizione della struttura di valutazione, e
Il livello dell’elemento restituisce un dato suf-
nelle due ulteriori revisioni successive ai cicli di
ficientemente circostanziato e specifico, in gra-
sperimentazione sul campo, contribuendo così
do di permettere una significativa comparazio-
Attraverso osservazione diretta o questionario-intervista ad un responsabile.
Tabella 2 - La struttura di valutazione del grado di umanizzazione degli ospedali
3.Accesso alle
informazioni,
semplificazione e
trasparenza
2.Accessibilità fisica,vivibilità e
comfort dei luoghi di cura
1.Processi assistenziali e organizzativi
orientati al rispetto e alla specificità
della persona
FATTORI
4.Cura della
relazione con il
paziente e con il
cittadino
10
SUB-FATTORI
1.1 attenzione alle fragilità
e ai bisogni della persona
1.1.1
1.1.2
1.1.3
1.1.4
1.2 rispetto della privacy
1.2.1
1.2.2
1.3 impegno per la non-discriminazione 1.3.1
culturale, etnica, religiosa
1.3.2
1.3.3
1.4 continuità delle cure
1.4.1
2.1 accessibilità fisica
2.1.1
2.1.2
2.2 logistica e segnaletica
2.2.1
2.2.2
2.3 reparti di degenza "a misura d'uomo" 2.3.1
2.3.2
2.3.3
2.4 comfort generale della struttura
2.4.1
2.4.2
3.1 semplificazione delle procedure
3.1.1
3.1.2
3.2 agevolazione dell'accesso
3.2.1
alle informazioni e trasparenza
3.2.2
3.2.3
4.1 relazione tra professionista sanitario 4.1.1
e paziente
4.1.2
4.2 relazione con il cittadino
4.2.1
4.2.2
4.2.3
Elementi
N.
Tot.
indicatori indicatori
funzione di supporto psicologico
attività/interventi per favorire la socialità e la continuità con il mondo esterno
agevolazione del supporto relazionale e affettivo di familiari e altri soggetti
“ospedale senza dolore”
rispetto dell'anonimato e della non-diffusione dei dati sensibili
rispetto della riservatezza
rispetto delle specificità linguistiche
rispetto delle esigenze di culto
rispetto delle specificità etniche e culturali
agevolazione della continuità delle cure
eliminazione delle barriere architettoniche e sensoriali
accessibilità ai pedoni e ai mezzi di trasporto
orientamento e segnaletica
percorsi interni
dotazioni e caratteristiche dei reparti di degenza
reparti di degenza "a misura di bambino"
comfort alberghiero
comfort dei servizi comuni
comfort delle sale d'attesa
semplificazione delle modalità di prenotazione
semplificazione delle modalità di accesso alle prestazioni
agevolazione dell'accesso alla documentazione sanitaria
accesso alle informazioni
accessibilità e fruibilità del sito web
cura della comunicazione clinica ed empowerment individuale
formazione del personale alla relazione di aiuto
assunzione di impegni nei confronti del cittadino
accoglienza
formazione del personale di contatto
5
4
9
4
5
2
2
4
4
6
3
9
2
2
8
4
8
8
4
4
3
8
4
3
15
3
5
2
1
45
47
22
26
140
Fonte:Agenas e Agenzia di Valutazione Civica di Cittadinanzattiva
33
Focus on | L’esperienza dei cittadini per il miglioramento dei servizi
34
ne tra ospedali, ma evitando al tempo stesso la
L’enfasi posta sui processi sta ad indicare
frammentazione dell’informazione prodotta dal-
l’obiettivo di intercettare, tramite i 45 indicato-
le singole domande e sotto-domande costituen-
ri di cui consta questo fattore, gli sforzi posti in
ti la checklist.
essere dall’ospedale/casa di cura per conforma-
La matrice di valutazione finale, validata al ter-
re la propria struttura organizzativa ad un ap-
mine del progetto di ricerca, è dunque articola-
proccio orientato ai bisogni dei pazienti, intesi
ta in:
e trattati come singole individualità, cioè come
• 4 fattori;
persone portatrici di specifici bisogni, valori e
• 12 sub-fattori;
aspettative, legati al genere, all’età, alla cultura
• 29 elementi;
d’origine, ecc., come emerge dalla Tabella 3.
Alcuni elementi di questa prima dimensione,
• 140 indicatori.
La scelta della formulazione terminologica del
inoltre, attengono ad esigenze meno correlate a
primo fattore,“Processi assistenziali e organizzati-
caratteristiche personali del singolo, ma alla con-
vi orientati al rispetto e alla specificità della persona”,
dizione stessa di fragilità tipica del “degente” in
è stata dettata dall’esigenza tratteggiare adegua-
quanto tale, e quindi sono volti ad indagare la
tamente un contenitore che riassumesse i prin-
sussistenza di servizi e accortezze volti a ridurre
cipali diritti connessi al concetto di umanizza-
o alleviare lo stato di disagio di chi si trova sra-
zione, secondo le risultanze della ricerca sulla
dicato dall’intimità della propria abitazione e dal-
letteratura e materiali di varia origine sopra de-
la propria vita quotidiana per un periodo di du-
scritta. Questo fattore, non a caso collocato per
rata variabile.
primo nella matrice, rappresenta quello che, tra
Anche il secondo fattore “Accessibilità fisica, vi-
tutti, meglio esprime la gamma di significati e di
vibilità e comfort dei luoghi di cura” attiene a una
contenuti rilevanti per il tema oggetto di ricer-
macro-dimensione unanimemente riconosciuta
ca; conseguentemente si presenta più consisten-
in grado di incidere in modo rilevante sul livel-
te, insieme al secondo fattore, dal punto di vista
lo di umanizzazione delle strutture di ricovero.
del numero di indicatori presenti.
Attraverso 47 indicatori vengono rilevate qua-
Tabella 3 - Sub-fattori ed elementi costituenti il Fattore 1“Processi
assistenziali e organizzativi orientati al rispetto e alla specificità della persona”
SUB-FATTORI
1.1 attenzione alle fragilità
e ai bisogni della persona
1.2 rispetto della privacy
1.2 impegno per la non-discriminazione
culturale, etnica, religiosa
1.4 continuità delle cure
Elementi
1.1.1
1.1.2
1.1.3
1.1.4
1.2.1
1.2.2
1.3.1
1.3.2
1.3.3
1.4.1
funzione di supporto psicologico
attività/interventi per favorire la socialità e la continuità col mondo esterno
agevolazione del supporto relazionale e affettivo di familiari e altri soggetti
“ospedale senza dolore”
rispetto dell'anonimato e della non-diffusione di dati sensibili
rispetto della riservatezza
rispetto delle specificità linguistiche
rispetto delle esigenze di culto
rispetto delle specificità etniche e culturali
agevolazione della continuità delle cure
N.Indicatori.
5
4
9
4
5
2
2
4
4
6
Uno strumento per valutare il grado di umanizzazione delle strutture di ricovero
lità e caratteristiche degli aspetti fisici e struttu-
Il terzo e il quarto fattore, come si è detto, so-
rali degli ospedali, con particolare riferimento ai
no meno corposi quanto a numerosità degli in-
requisiti di accessibilità, all’orientamento e ai per-
dicatori ivi inseriti, pur riuscendo a saturare gran
corsi (Tabella 4).
parte degli aspetti ritenuti rilevanti dalle équipe
Altro importante blocco riguarda il comfort
secondo un’accezione “alberghiera” per quan-
locali e dai referenti regionali coinvolti nella validazione della metodologia.
to concerne la presenza dei tipici standard di
In particolare, con il fattore “Accesso alle in-
servizi e dotazioni nelle stanze di degenza (ad
formazioni, semplificazione e trasparenza”, arti-
esempio climatizzazione, televisione, connes-
colato in 22 indicatori, vengono sondati elementi
sione wireless, ecc.).Vengono inoltre indagati
finalizzati ad agevolare gli utenti nell’accesso al-
il livello di comfort e la vivibilità dei reparti
le informazioni e ai documenti sanitari che li ri-
(ad esempio orario dei pasti, possibilità di con-
guardano, oltre che alle prestazioni; tali elemen-
sumarli in compagnia di visitatori in una sala
ti vengono rilevati anche attraverso la verifica
da pranzo dedicata, ecc.), e del reparto di pe-
dell’esistenza di procedure scritte di cui la strut-
diatria, per l’alta sensibilità che in esso si ri-
tura si sia dotata per potenziare il processo di
chiede in termini di esigenze strutturali e di
semplificazione (Tabella 5).
Il quarto e ultimo fattore riveste una consi-
arredo.
Tabella 4 - Sub-fattori ed elementi costituenti il Fattore 2“Accessibilità fisica,
vivibilità e comfort dei luoghi di cura”
SUB-FATTORI
Elementi
2.1 accessibilità fisica
2.1.1
2.1.2
2.2 logistica e segnaletica
2.2.1
2.2.2
2.3 reparti di degenza "a misura d'uomo" 2.3.1
2.3.2
2.3.3
2.4 comfort generale della struttura
2.4.1
2.4.2
eliminazione delle barriere architettoniche e sensoriali
accessibilità ai pedoni e ai mezzi di trasporto
orientamento e segnaletica
percorsi interni
dotazioni e caratteristiche dei reparti di degenza
reparti di degenza "a misura di bambino"
comfort alberghiero
comfort dei servizi comuni
comfort delle sale d'attesa
N.Indicatori.
3
9
2
2
8
4
8
8
4
Tabella 5 - Sub-fattori ed elementi costituenti il Fattore 3“Accesso alle
informazioni,semplificazione e trasparenza”
SUB-FATTORI
3.1 semplificazione delle procedure
3.2 agevolazione dell'accesso
alle informazioni e trasparenza
Elementi
3.1.1
3.1.2
3.2.1
3.2.2
3.2.3
semplificazione delle modalità di prenotazione
semplificazione delle modalità di accesso alle prestazioni
agevolazione dell'accesso alla documentazione sanitaria
accesso alle informazioni
accessibilità e fruibilità del sito web
N.Indicatori.
4
3
8
4
3
35
Focus on | L’esperienza dei cittadini per il miglioramento dei servizi
derevole importanza ai fini della declinazione
no gli stabilimenti o presidi che lo compongo-
del concetto di umanizzazione, pur essendo co-
no (strutture interne).
11
36
stituito da soli 26 indicatori . La “Cura della
La checklist è articolata in 3 sezioni.
relazione con il paziente e con il cittadino”,
La Sezione 1 contiene i dati anagrafici della
pur nella difficoltà di far emergere gli aspetti
struttura e deve essere compilata dal referente
relazionali connessi alle singole interazioni tra
aziendale incaricato dalla Direzione Generale.
gli utenti e il personale sanitario, assume un
Comprende le seguenti voci:
ruolo fondamentale in termini di investimen-
• la denominazione ufficiale della struttura
to sulla formazione degli operatori, di cura e
di ricovero;
organizzazione dell’accoglienza, attenzione al-
• la denominazione della struttura interna, nel
la comunicazione clinica e rispetto di standard
caso in cui la struttura di ricovero riunisca
dichiarati (Tabella 6). Si ritiene che tali ele-
più stabilimenti o presidi e la checklist si ri-
menti, infatti, siano espressione diretta del gra-
ferisca ad uno solo di questi;
do di attenzione di un ospedale nei confronti
• la denominazione dell’Azienda sanitaria lo-
dei fruitori: non solo verso i pazienti tout
cale di afferenza o sul cui territorio la strut-
court (sub-fattore 4.1), ma anche nei riguardi
tura insiste;
di tutti coloro che, a vario titolo, entrano in
• il codice (ed eventuale sub-codice) regio-
contatto con la struttura sanitaria in esame (sub-
nale della struttura e dell’Azienda sanitaria
fattore 4.2).
di afferenza di cui al DM 17/9/1986 e attribuito in ambito regionale;
5. LE MODALITÀ DI COMPILAZIONE
• il tipo di struttura;
DELLA CHECKLIST
• il numero totale di posti letto esistenti e uti-
La checklist è rivolta a singoli stabilimenti di
lizzabili nei reparti (occupati o meno dai
cura e, di norma, ne viene compilata una sola per
degenti), in regime di ricovero ordinario,
ciascuna struttura. Nel caso, invece, di un com-
ricovero ordinario a pagamento e in regi-
plesso ospedaliero che riunisce più strutture, de-
me di Day Hospital;
vono essere compilate tante checklist quanti so-
• la data di compilazione.
11
Per successivi utilizzi dello strumento, si prevede, anche sulla base delle osservazioni delle équipe locali, l’opportunità d’un arricchimento con altri indicatori, al fine di approfondire ulteriormente la dimensione di questo Fattore.
Tabella 6 - Sub-fattori ed elementi costituenti il fattore 4“Cura della relazione
con il paziente e con il cittadino”
SUB-FATTORI
4.1 relazione tra professionista sanitario
e paziente
4.2 relazione con il cittadino
Elementi
4.1.1 cura della comunicazione clinica ed empowerment individuale
4.1.2 formazione del personale alla relazione di aiuto
4.2.1 assunzione di impegni nei confronti del cittadino
4.2.2 accoglienza
4.2.3 formazione del personale di contatto
N.Indicatori.
15
3
5
2
1
Uno strumento per valutare il grado di umanizzazione delle strutture di ricovero
Nella Sezione 2 è illustrato lo schema gene-
(presenza-assenza), o con più di due modalità
rale della struttura di valutazione utilizzata, vale
chiuse predefinite; sono presenti alcuni casi in
a dire l’insieme dei fattori, sub-fattori ed ele-
cui si richiede l’inserimento di valori numerici
menti di valutazione nei quali è stato scompo-
(ad esempio rapporti tra il numero di stanze di
sto il concetto di umanizzazione, fino all’indivi-
degenza con determinate caratteristiche e il n.
duazione dei singoli indicatori.
totale delle stanze di degenza).
La Sezione 3 costituisce propriamente la
Al fine di permettere lo svolgimento della ri-
checklist, in cui sono elencati progressivamen-
levazione in un tempo ragionevolmente ristret-
te i 140 indicatori.
to, le osservazioni richieste sono state limitate ad
Essi sono di due tipi, distinti in base alla mo-
alcune aree, generalmente accessibili al pubbli-
dalità attraverso la quale deve essere ricercata
co (ad esempio: entrata principale e aree circo-
l’evidenza oggettiva che giustifica quanto affer-
stanti, atrio, parcheggio, ecc.).
mato nella risposta data:
a. indicatori di osservazione diretta (OSS): per rilevare la presenza di servizi o elementi strutturali che i cittadini possono osservare di-
La sezione 3 è strutturata sotto forma di griglia continua (Figura 2):
• nella prima colonna è riportato il numero
progressivo dell’indicatore;
rettamente e in autonomia (es. presenza del
• nella seconda colonna è indicata la moda-
bar o dello sportello bancomat all’interno
lità attraverso la quale chi compila la
della struttura);
checklist deve ricercare l’evidenza ogget-
b. indicatori con prove documentali (DOC): ri-
tiva che giustifica quanto affermato nella
chiesti laddove gli indicatori riguardano
risposta data, come spiegato sopra: OSS per
processi e caratteristiche organizzativo-strut-
le evidenze oggettive che devono essere for-
turali, che potrebbero non essere diretta-
nite attraverso osservazioni; DOC per le
mente osservabili o difficili da rilevare per
evidenze oggettive che devono essere for-
un cittadino comune. Per questi occorre la
nite tramite prove documentali;
verifica di evidenze oggettive che devono
• nella terza colonna sono descritti gli indi-
essere fornite tramite documenti, atti, pro-
catori ed elencate le possibili risposte da
cedure scritte, ecc. Non è richiesto allega-
dare semplicemente barrando la relativa ca-
re e fotocopiare cartacei dei documenti, né
sella;
annotare gli estremi delle procedure o degli atti aziendali.
• nella quarta colonna, infine, sono contenute eventuali note esplicative utili per la cor-
In alcuni casi sono contemplate ambedue le
retta e uniforme interpretazione del testo
modalità di rilevazione (DOC e OSS) e l’èqui-
e/o delle varie modalità di risposta dell’in-
pe che compila la checklist potrà quindi scegliere
dicatore, che si raccomanda di leggere con
la modalità più idonea al proprio contesto ope-
attenzione.
rativo.
Tutti gli indicatori prevedono risposte con
modalità chiuse. La maggior parte delle modalità di risposta è espressa in termini dicotomici
La Figura 2 esemplifica la strutturazione della griglia con cui sono presentati gli indicatori e
i relativi campi di compilazione.
37
Focus on | L’esperienza dei cittadini per il miglioramento dei servizi
38
Al fine di permettere lo svolgimento della ri-
cative in specifiche Unità Operative. Ad esem-
levazione in un tempo ragionevolmente ristret-
pio, l’indicatore “Presenza di un salottino o al-
to, in caso di indicatori relativi ad aspetti parti-
tra area di socializzazione” è rilevato non solo
colari presenti in tutte o nella maggior delle uni-
nell’Unità Operativa di Medicina generale ma
tà operative di degenza e dei servizi della strut-
anche nel Servizio Psichiatrico Diagnosi e Cu-
tura sanitaria, la metodologia prevede che le équi-
ra, per l’interesse che tale elemento strutturale
pe prendano in considerazione solo alcune uni-
assume in questo servizio.
tà operative di degenza, limitandone cioè la ri-
Sono inoltre presenti indicatori specifici su:
levazione ad alcuni reparti-indice o servizi-in-
• Pediatria;
dice:
• Ostetricia e Ginecologia;
• Medicina Generale;
• Pronto Soccorso;
• Chirurgia Generale;
• Unità Operative specialistiche di oncolo-
• Centro prelievi;
gia e/o ematologia oncologica e/o chirur-
• CUP;
gia oncologica;
• Terapie intensive polivalenti, specialistiche
• URP;
o post-chirurgiche;
• Servizio diagnostica per immagini.
Altri indicatori invece sono volti a cogliere
• Servizio Psichiatrico Diagnosi e Cura
(SPDC).
caratteristiche ritenute particolarmente signifi-
Figura 2 - Forma grafica di un indicatore
Modalità di rilevazione:
DOC = evidenza documentale
OSS = Osservazione diretta
Numero
progressivo
indicatore
2
Modalità di
risposta:
una sola scelta
possibile
Nota esplicative per
corretta
interpretazione
dell ’indicatore
Testo
indicatore
DOC
Presenza di supporto psicologico per persone
che hanno subito violenza a sfondo sessuale
Solo per le strutture nelle quali c'è il Pronto
Soccorso.
Se presenti più Pronto Soccorso, la risposta
è da considerarsi positiva se il supporto
psicologico è presente in almeno un Pronto
Soccorso.
• sì è prevista la presenza di un supporto
psicologico all'interno di un percorso assistenziale
specifico per coloro che hanno subito violenza a
sfondo sessuale
Si intende un percorso strutturato attraverso
la redazione di una specifica procedura
finalizzata a rispondere alla molteplicità dei
bisogni psico-socio-sanitari della persona
vittima di violenza, assicurando l'intervento
coordinato e programmato di più
professionisti e dei diversi servizi competenti
(medici del Pronto Soccorso e degli altri
servizi e unità operative del Presidio
sanitario, psicologo, assistente sociale,
operatori dei servizi territoriali, ecc.)
• sì, viene fornita consulenza psicologica su
eventuale richiesta, ma non rientra in un
programma specifico
In questo caso non c'è una procedura
specifica, ma è possibile per i medici, in caso
di necessità, richiedere l'assistenza di uno
psicologo
• no
NON PERTINENTE: Nella struttura non c'è il
Pronto Soccorso
Casella per
barrare la
NON
PERTINENZA
Note esplicative di
supporto alla scelta
delle modalità
di risposta
Uno strumento per valutare il grado di umanizzazione delle strutture di ricovero
La checklist fornisce indicazioni precise per
Nei casi nei quali l’indicatore proposto non
supportare le équipe nella rilevazione nei casi
sia applicabile alla struttura sanitaria esaminata –
particolari in cui possano trovarsi: es. come re-
perché, ad esempio, l’indicatore riguarda le don-
golarsi in caso di indicatori riferiti ad un servi-
ne partorienti e non esiste il punto nascita – è
zio di cui la struttura è sprovvista, in caso di er-
possibile scegliere l’apposita modalità di risposta
rore nella scelta di una risposta o in caso di de-
“non pertinente”. L’indicatore è, così, automa-
nominazioni diverse di alcuni reparti.
ticamente escluso dalla valutazione. Situazioni
Nel caso in cui nella struttura siano presenti
analoghe potrebbero verificarsi anche per altre
più Unità Operative di Medicina Generale, di
unità operative e servizi non presenti quali il
Chirurgia Generale, ecc., si prende come riferi-
Pronto Soccorso, la pediatria, le terapie intensi-
mento quella di prima apertura, usando poi per
ve, o temporaneamente non attivi.
tutte le relative domande sempre lo stesso reparto-indice.
In tutti i casi nei quali c’è l’indicazione di considerare, nella compilazione della checklist, una
6. LA METODOLOGIA PARTECIPATA DI
VALUTAZIONE, CON UN RUOLO ATTIVO
DEI CITTADINI
specifica unità operativa di degenza (es. Medici-
L’elemento che qualifica maggiormente il si-
na Generale, Pediatria,Terapia intensiva, ecc.) e
stema progettato per la valutazione del grado di
nella struttura sono presenti più unità operative
umanizzazione degli ospedali pubblici e privati
di questo tipo, l’utilizzo della checklist può pre-
accreditati è la definizione di un processo parte-
vedere di valutarle tutte. In tal caso dovranno es-
cipato, che prevede il coinvolgimento obbliga-
sere utilizzati gli appositi allegati della checklist,
torio dei cittadini.
compilandone uno per ciascuna unità operativa
analizzata.
Inoltre, in caso di organizzazione del modello assistenziale per intensità di cure, è previsto
Questi ultimi sono infatti chiamati a svolgere un ruolo attivo, che è al tempo stesso di produttori e di garanti dei dati raccolti e resi pubblici.
che si prenda come riferimento l’area di cura
Al fine di favorire questo requisito di parte-
sotto la responsabilità di un unico coordinatore
cipazione, senza tuttavia irrigidire il percorso in
infermieristico e con caratteristiche simili al-
una modalità univoca, la metodologia è stata pro-
l’unità operativa di riferimento (es. area a media
gettata indicando i criteri che dovrebbero esse-
intensità assistenziale con patologie internistiche
re rispettati nei diversi contesti locali.
per la U.O. di Medicina generale; area a media
intensità assistenziale con patologie chirurgiche
a. Il coinvolgimento dei cittadini deve essere attivo
e con alcune garanzie di autonomia
per la U.O. di Chirurgia Generale; area a media
Il coinvolgimento dei cittadini non deve es-
intensità assistenziale con patologie oncologiche
sere considerato come elemento accessorio di
per la U.O. di Oncologia, e così via).
un processo di valutazione che ha come pro-
Nel caso in cui siano presenti più servizi di
tagonista principale l’azienda sanitaria o il sin-
Pronto Soccorso, l’indicazione fornita è quella
golo ospedale, e rispetto al quale i cittadini
di prendere come riferimento il Pronto Soccorso
svolgono un mero ruolo di certificatori.
generale (non specialistico).
La valutazione del grado di umanizzazione
39
Focus on | L’esperienza dei cittadini per il miglioramento dei servizi
40
dell’ospedale avviene, da un punto di vista
che definiscono un piano operativo congiun-
strettamente tecnico, tramite la compilazione
to di rilevazione e validazione dei dati:
della checklist. Il ruolo attivo dei cittadini si
• i cittadini possono essere produttori di in-
concretizza quindi nel fatto che gli stessi cit-
formazioni, nel caso di quei dati che ven-
tadini partecipano, insieme agli operatori in-
gono rilevati attraverso l’osservazione di-
dividuati dall’azienda, alla compilazione della
retta della struttura di ricovero: in questa
checklist.
modalità la partecipazione attiva è eviden-
L’elemento partecipativo non si risolve nella
te ed intrinseca (la parte aziendale è chia-
semplice rilevazione o raccolta del dato. Se-
mata a validare i dati e a porre eventuali os-
condo la metodologia validata, i cittadini pos-
servazioni e perplessità, richiedendo una
sono essere parte attiva nella gestione dell’in-
verifica congiunta del dato);
tero processo valutativo, esercitando una fun-
• per i dati forniti dall’azienda, i cittadini de-
zione autonoma di garanzia rispetto a:
vono poter svolgere un ruolo di interlocu-
• modalità di accesso al processo (organismi
tori diretti (richiedenti) e disporre di ade-
istituzionali e soggetti coinvolti, criteri di
guate garanzie in ordine a:
individuazione-selezione di cittadini inte-
- scadenze temporali per la produzione dei
ressati a partecipare, requisiti di conoscen-
dati;
ze e capacità civiche per la partecipazione,
- diritto alla verifica, attraverso la visione
definizione dei possibili ruoli attribuiti ai
dell’esistenza di documenti che suppor-
cittadini);
tano l’esistenza o la veridicità di quanto
• ruolo attivo nella fase di produzione delle
affermato con la compilazione della
informazioni (coordinamento e svolgi-
checklist (evidenza oggettiva). Nei casi
mento operativo della rilevazione dati at-
di perplessità, i cittadini hanno diritto al-
traverso osservazione diretta);
la richiesta di ulteriori evidenze docu-
• ruolo di validazione dei dati prodotti direttamente dalla struttura;
mentali e approfondimenti;
- controllo finale circa l’assenza di con-
• partecipazione a presentazione pubblica dei
traddizioni e di errori nelle misure e nel-
dati, con possibilità di esprimere liberamente
le osservazioni derivanti dall’uso degli
opinioni, giudizi e proposte di intervento
indicatori (“validazione interna”).
per il miglioramento dei servizi e delle
c. Trasparenza del processo e dei dati prodotti
strutture.
Considerando la finalità ultima della rileva-
b. Le attività devono prevedere una condivisione
zione effettuata, vale a dire il miglioramento
del percorso tra struttura sanitaria e cittadini, con
della qualità dei servizi sanitari, si raccoman-
procedure che valorizzino la partecipazione co-
da che il processo di coinvolgimento dei cit-
me un valore aggiunto e non come un “obbligo”
tadini possa chiudersi offrendo la possibilità
Ciò viene assicurato dalle procedure che pre-
per la cittadinanza di esprimere il proprio
vedono una modalità congiunta e integrata di
punto di vista sul grado di umanizzazione del-
produzione dei dati, secondo la metodologia
l’ospedale, sia come osservazioni e commen-
dell’Audit civico, costituendo équipes miste,
ti a quanto emerso dalla valutazione periodi-
Uno strumento per valutare il grado di umanizzazione delle strutture di ricovero
ca, sia sollecitando autonomi giudizi e pro-
biarsi opinioni, lavorare insieme in modo par-
poste di miglioramento. A seguito della fase
tecipativo, collaborativo e paritario).
di validazione condivisa dei dati, è dunque
La trasparenza deve comunque essere garan-
previsto che questi dati siano resi pubblici,
tita in merito all’intero processo di valutazio-
dando così a tutti la possibilità di esprimere
ne e non solo alla fine con la pubblicazione
osservazioni, opinioni e proposte. In questa
dei dati: dall’avvio della valutazione, alle mo-
fase non sono coinvolti solo i cittadini e gli
dalità di adesione alle équipe (bando o altra
organismi che hanno preso parte alla rileva-
forma di avviso), all’individuazione dei sog-
zione del dato, ma ovviamente tutta la co-
getti coinvolti, alla diffusione e confronto sui
munità locale, conoscitrice e destinataria dei
risultati, sino alla comparazione nel tempo dei
servizi.
dati relativi allo stesso ospedale e tra più ospe-
Anche per questa fase è possibile prevedere
dali della stessa regione o della stessa tipolo-
una procedura di partecipazione regolamen-
gia. Un’adeguata pubblicizzazione può avve-
tata, che chiarisca le modalità, i tempi ecc.,
nire attraverso strumenti e canali di comuni-
con cui i cittadini possono esprimere osser-
cazione aziendali, quali il sito aziendale, ba-
vazioni e proporre azioni di miglioramento
cheche e spazi di affissione interni all’azien-
(es. incontri pubblici, conferenze dei servizi,
da, riunioni destinate al pubblico interno ed
nuovi strumenti collegati al web che permet-
esterno, comunicati stampa, newsletter azien-
tono agli utenti di mettersi in relazione, scam-
dali.
41
Focus on | L’esperienza dei cittadini per il miglioramento dei servizi
La sperimentazione della checklist:
primi risultati
di Angelo Tanese* e Rosapaola Metastasio**
*Direttore Agenzia di Valutazione Civica di Cittadinanzattiva
**Ricercatrice dell’Agenzia di Valutazione Civica di Cittadinanzattiva
L
a ricerca prevedeva, una volta definito lo strumento di valutazione, una spe-
rimentazione presso ospedali pubblici o case di cura private delle Regioni/PA
disponibili secondo la metodologia partecipata appositamente progettata.
Anziché prevedere una modalità di coinvolgimento dei cittadini rigida e de-
finita ex ante, la ricerca ha privilegiato il ricorso al patrimonio di esperienze di
partecipazione civica già esistente nelle Regioni italiane.
Infatti, come emerge da diversi studi sulla differente valorizzazione del pun-
to di vista dei cittadini, e del diverso grado di coinvolgimento dei cittadini nei
Servizi Sanitari Regionali1, le Regioni/PA presentano esperienze molto diversificate in ragione del grado di sviluppo delle forme di empowerment nei processi di governance e di valutazione dei servizi sanitari. È stata pertanto definita una
procedura partecipata per il coinvolgimento dei cittadini che prevedesse modalità diverse a seconda dello “scenario” della partecipazione civica presente in ogni
Regione o Azienda coinvolta.
I tre scenari individuati sono stati:
A.contesto regionale e/o aziendale con una rete consolidata di organismi di
partecipazione civica nell’ambito del proprio servizio sanitario;
B. contesto regionale e/o aziendale con esperienze di valutazione civica della qualità realizzate con organizzazioni di cittadini negli ultimi 3 anni (Audit civico);
C.contesto regionale e/o aziendale non dotato di organismi di partecipazione civica o senza esperienze di valutazione civica della qualità.
Nel primo scenario, l’azienda sanitaria che valuta una propria struttura ri-
1
Terzi A. (2011), Partecipazione e coinvolgimento dei cittadini nei processi di governance, in Tanese A. e
Nardi S. (a cura di), Osservatorio civico sul federalismo in Italia. Rapporto 2011, Cittadinanzattiva, Roma.
La sperimentazione della checklist: primi risultati
chiede la partecipazione di due o tre cittadini
cura presso i quali testare lo strumento.
che presiedono o compongono uno o più or-
Al momento dell’adesione la Regione/PA
ganismi civici di partecipazione già presenti.
ha selezionato e comunicato le strutture pi-
Nel secondo scenario, l’azienda richiede la
lota, con un’indicazione di massima di pri-
partecipazione dei referenti dell’organizzazione
vilegiare:
promotrice di un’esperienza di Audit civico al-
• 1 azienda ospedaliera;
la quale ha già aderito.
• 1 presidio ospedaliero medio-grande
Nel terzo caso, è stata definita una procedura
(400-500 p.l.);
per raccogliere rapidamente eventuali segnala-
• 1 presidio medio-piccolo (200 p.l.);
zioni di disponibilità, secondo principi di tra-
• 1 struttura privata accreditata.
sparenza e promozione della partecipazione ci-
4. Individuazione dei referenti civici presso
vica, con l’intento di consentire l’individuazio-
ogni presidio in cui effettuare la sperimen-
ne di referenti civici qualificati, vale a dire in pos-
tazione (in genere 2 o 3 cittadini), con i
sesso di specifiche conoscenze ed esperienze nel-
quali condividere il processo di rilevazio-
l’ambito dell’assistenza ospedaliera. La procedu-
ne e validazione dei dati, secondo la pro-
ra privilegia il coinvolgimento di quelle orga-
cedura di rilevazione definita.
nizzazioni civiche presenti sul territorio e con
5. Giornata di Formazione per i referenti azien-
le quali l’azienda intrattiene già rapporti di col-
dali e civici (équipe locale) organizzata dal-
laborazione.
l’Agenzia di Valutazione Civica di Cittadi-
L’individuazione delle tre procedure ha permesso
nanzattiva in cui sono stati illustrati e chiariti:
di adottare modalità di partecipazione differenzia-
• la checklist di indicatori (impostazione,
te in base al contesto, mantenendo comunque un
impianto metodologico comune e l’utilizzo di uno
strumento di rilevazione omogenea.
Il percorso di sperimentazione è stato strutturato secondo 7 passaggi:
1. Adesione della Regione/PA.
struttura e modalità di compilazione);
• il processo di rilevazione (aspetti necessari per garantire la partecipazione civica e
il ruolo attivo dei cittadini), focalizzato sulla metodologia, sull’utilizzo degli strumenti e sulle modalità di rilevazione dei dati;
2. Costituzione della Cabina di Regia Re-
• il “diario di bordo” uno strumento per
gionale, con funzioni di coordinamento e
consentire alle équipe locali di raccogliere
supporto, composta dal referente regionale
annotazioni e suggerimenti nel corso del
della rete empowerment per Agenas, da al-
processo di valutazione su tutti gli aspetti
tri referenti regionali, delle singole aziende
critici o migliorabili. Il diario di bordo si
o civici direttamente coinvolti nel coordi-
compone di due parti:
namento del percorso di sperimentazione
PARTE A – percezioni soggettive, sia
e da un referente individuato all’interno del
elementi di criticità sia aspetti positivi:
Gruppo tecnico di coordinamento nazio-
atteggiamenti, opinioni e difficoltà in-
nale Agenas-Cittadinanzattiva.
contrate dall’equipe locale (referenti ci-
3. Selezione e coinvolgimento delle aziende
vici e referenti aziendali) nell’attuare il
sanitarie e dei presidi ospedalieri o case di
percorso proposto nelle sue diverse fasi;
43
Focus on | L’esperienza dei cittadini per il miglioramento dei servizi
44
PARTE B – osservazioni tecniche in
In continuità con la metodologia dell’Au-
merito ai contenuti e all’utilizzo della
dit civico, le rilevazioni dei dati sono state
checklist o in merito alle modalità di
condotte da équipe miste composte dai cit-
svolgimento del processo partecipato;
tadini, coinvolti secondo gli scenari indi-
tempo dedicato allo svolgimento delle
viduati, e da referenti delle strutture parte-
attività (stima delle ore/uomo impiega-
cipanti, appositamente incaricati per la rea-
te dall’équipe nel suo complesso, dalla
lizzazione della sperimentazione (es. Di-
componente aziendale e dalla compo-
rettore Sanitario di Presidio, referente Qua-
nente civica).
lità, URP, altro).
Nel corso della giornata di formazione i re-
Per garantire una rilevazione agile e snel-
ferenti aziendali e civici hanno ricevuto il ma-
la, realizzabile in pochi giorni, sono stati
teriale di formazione (un Manuale per lo svol-
individuati dei passaggi definiti per guida-
gimento del processo di rilevazione e valutazio-
re le équipe:
ne) e condiviso e programmato tempi e fasi del
processo di rilevazione e validazione dei dati.
• i referenti civici, in base alla loro conoscenza
già acquisita della realtà aziendale, pre-com-
6. Rilevazione del grado di umanizzazione
pilano la propria copia della checklist; ana-
tramite la compilazione della checklist ed
logamente i referenti aziendali pre-compi-
inserimento dei dati.
lano la copia della checklist in loro posses-
Tabella 1 - Strutture coinvolte nella prima sperimentazione
Regione/P.A.
ABRUZZO
CALABRIA
MARCHE
PIEMONTE
PUGLIA
TRENTO
PRIMA SPERIMENTAZIONE (febbraio - aprile 2012) - 24 OSPEDALI
NUMERO E NOME STRUTTURE E AZIENDA DI APPARTENENZA
POLICLINICO "SS.ANNUNZIATA" - CHIETI - ASL n. 2 LANCIANOVASTO CHIETI
PRESIDIO OSPEDALIERO "SPIRITO SANTO" - PESCARA - ASL PESCARA
PRESIDIO OSPEDALERO " SAN MASSIMO" - PENNE - ASL PESCARA
PRESIDIO OSPEDALIERO "G. MAZZINI" - TERAMO - ASL TERAMO
CASA DI CURA PRIVATA PROVVISORIAMENTE ACCREDITATA "PIERANGELI" - PESCARA
PRESIDIO OSPEDALERO "ANNUNZIATA", DIP.TO MATERNO-INFANTILE - COSENZA - AO COSENZA
PRESIDIO OSPEDALERIO "MARIANO SANTO", DIP.TO ONCOEMATOLOGICO - COSENZA - AO COSENZA
PRESIDIO OSPEDALIERO GERIATRICO POLISPECIALISTICO "U. SESTILLI" - IRCCS ANCONA
CASA DI CURA PRIVATA ACCREDITATA "VILLA DEI PINI" - CIVITANOVA MARCHE (MC)
PRESIDIO OSPEDALIERO "SANTA CROCE" - FANO (PU) - AO OSPEDALI RIUNITI MARCHE NORD
PRESIDIO OSP. "S. SALVATORE" - PESARO (PU) - CENTRO - AO OSPEDALI RIUNITI MARCHE NORD
PRESIDIO OSP. "S. SALVATORE" - PESARO (PU) - MURAGLIA - AO OSPEDALI RIUNITI MARCHE NORD
PRESIDIO OSPEDALIERO UNICO - JESI (AN) - AMBITO SANITARIO ASUR/AREAVASTA 2
PRESIDIO OSPEDALIERO GEN. LE PROV. LE “C.G. MAZZONI” - ASCOLI PICENOASUR/AREAVASTA 5
OSPEDALE "MADONNA DEL SOCCORSO” - S. BENEDETTO DEL TRONTO (AP) - ASUR/AREAVASTA 5
OSPEDALE "SAN GIOVANNI BOSCO" - TORINO - ASL TO2
AZIENDA OSPEDALIERO UNIVERSITARIA "S. GIOVANNI BATTISTA" - TORINO
PRESIDIO OSPEDALIERO “IGNAZIOVERIS DELLI PONTI” - SCORRANO (LE) - ASL LECCE
PRESIDIO OSPEDALIERO "VITO FAZZI" - LECCE - ASL LECCE
CASA DI CURA PRIVATA ACCREDITATA "VILLA BIANCA" - LECCE
PRESIDIO OSPEDALIERO ALTO GARDA E LEDRO - ARCO (TN) - APSS TRENTO
PRESIDIO OSPEDALIERO "S. CHIARA" - TRENTO - APSS TRENTO
PRESIDIO OSPEDALIERO CAVALESE (TN) - APSS TRENTO
PRESIDIO OSPEDALIERO CLASSIFICATO EQUIPARATO "SAN CAMILLO" - TRENTO
La sperimentazione della checklist: primi risultati
so e preparano le evidenze documentali uti-
l’équipe nazionale, che si occupa dell’inse-
lizzate per la compilazione;
rimento dei dati in un database unico.
• l’équipe si riunisce, in una o poche date con-
7. Primo momento di verifica, condivisione
cordate, presso la struttura oggetto della ri-
e definizione del peso degli indicatori.
levazione e compie le seguenti operazioni:
Sulla base di griglie predefinite, i compo-
- confronta le checklist compilate;
nenti delle équipe locali e delle Cabine di
- esamina le evidenze documentali ri-
Regia sono stati chiamati a partecipare ad
chieste dalla checklist;
- compie le osservazioni richieste dalla
un passaggio molto importante per la validazione della metodologia sperimentata,
quale quello della valutazione degli indica-
checklist;
- compila in via definitiva la checklist con
firma di tutti i referenti;
- verbalizza in un documento separato le
eventuali risposte divergenti.
• La checklist compilata viene trasmessa al-
tori in relazione ad alcuni parametri di riferimento e all’attribuzione di pesi.
Nel periodo compreso tra febbraio e giugno
2012 la checklist è stata testata in due cicli di sperimentazione, che hanno complessivamente
Tabella 2 - Strutture coinvolte nella seconda sperimentazione
Regione/P.A.
SECONDA SPERIMENTAZIONE (aprile - maggio 2012) – 30 OSPEDALI
NUMERO E NOME STRUTTURE E AZIENDA DI APPARTENENZA
BASILICATA
AZIENDA OSPEDALIERA REGIONALE "SAN CARLO" - POTENZA
CAMPANIA
AZIENDA OSPEDALIERA "GAETANO RUMMO" - BENEVENTO
EMILIA ROMAGNA AZIENDA OSPEDALIERO UNIVERSITARIA POLICLINICO "S. ORSOLA - MALPIGHI" - BOLOGNA
PRESIDIO OSPEDALIERO FIDENZA - SAN SECONDO,VAIO - FIDENZA (PR) - AUSL PARMA
PRESIDIO OSP. "REGINA MARGHERITA" - CASTELFRANCO EMILIA (MO) - AUSL MODENA
MONTECATONE REHABILITATION INSTITUTE SPA - IMOLA (BO)
FRIULIV.G.
AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA "SANTA MARIA DELLA MISERICORDIA" - UDINE
PRESIDIO OSPEDALIERO "SAN POLO" - MONFALCONE (GO) - ASS 2 ISONTINA
CASA DI CURA PRIVATA ACCREDITATA "S. GIORGIO" - PORDENONE
CENTRO DI RIFERIMENTO ONCOLOGICO - IRCSS AVIANO (PN)
SARDEGNA
PRESIDIO OSPEDALIERO "SAN FRANCESCO" - ASL NUORO
SICILIA
PRESIDIO OSPEDALIERO "FERRAROTTO" - CATANIA - AOU POLICLINICO "VITTORIO EMANUELE"
PRESIDIO OSPEDALIERO "V. EMANUELE" - CATANIA - AOU POLICLINICO "VITTORIO EMANUELE"
PRESIDIO OSPEDALIERO "G. RODOLICO" - CATANIA - AOU POLICLINICO "VITTORIO EMANUELE"
PRESIDIO OSPEDALIERO "S. BAMBINO" - CATANIA - AOU POLICLINICO "VITTORIO EMANUELE"
AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA POLICLINICO "G. MARTINO" - MESSINA
TOSCANA
PRESIDIO OSPEDALIERO "SAN GIOVANNI DI DIO" - FIRENZE - AZIENDA SANITARIA FIRENZE
CENTRO ONCOLOGICO FIORENTINO S.r.l. - SESTO FIORENTINO (FI)
AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA "CAREGGI" - FIRENZE
PRESIDIO OSPEDALIERO CARRARA - ASL MASSA E CARRARA
PRESIDIO OSPEDALIERO "SAN DONATO" - AREZZO - AUSL 8 AREZZO
PRESIDIO OSPEDALIERO "MISERICORDIA E DOLCE" - PRATO - AUSL 4 PRATO
AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA SENESE
UMBRIA
PRESIDIO OSPEDALIERO "SAN GIOVANNI BATTISTA" - FOLIGNO (PG) - ASL 3 UMBRIA
PRESIDIO OSPEDALIERO GUBBIO GUALDO-TADINO (PG) - ASL 1 UMBRIA
VAL D'AOSTA
PRESIDIO OSP. "UMBERTO PARINI" - OSPEDALE REGIONALE AOSTA - AUSLVALLE D'AOSTA
VENETO
PRESIDIO OSPEDALIERO "S. MARIA DI CA' FONCELLO" - TREVISO - AZIENDA ULSS N. 9 TREVISO
AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA DI PADOVA
PRESIDIO OSPEDALIERO "S. LORENZO" -VALDAGNO (VI) - ULSS N. 5 OVESTVICENTINO
OSPEDALE CLASSIFICATO "SACRO CUORE - DON CALABRIA" - NEGRAR (VR)
45
Focus on | L’esperienza dei cittadini per il miglioramento dei servizi
46
coinvolto 54 strutture di ricovero afferenti a ben
quanto previsto, ha costituito un elemento fon-
16 Regioni/PA, come evidenziato nelle Tabelle
dante e qualificante, rappresentando un valore
1 e 2 , che riportano tutti gli ospedali coinvolti.
aggiunto per il processo di valutazione. Ciò gra-
Come si è detto, per la sperimentazione sono
zie alle caratteristiche stesse della metodologia
state elaborate procedure differenziate a secon-
elaborata, articolata in un insieme coerente di
da del contesto della partecipazione della Re-
procedure tali da garantire un vera partecipazio-
gione o dell’Azienda Sanitaria. Gli scenari della
ne dei cittadini, a differenti livelli.
partecipazione nelle 16 Regioni/PA aderenti al-
Ben 111 soggetti, appartenenti sia a Cittadinanzattiva che ad altre Associazioni e/o membri
la sperimentazione sono stati:
• 3 Regioni attraverso la rete di organismi di
di organismi di partecipazione, sono stati coin-
partecipazione già presenti (tipologia A);
volti nelle équipe di rilevazione, suddivisi così
• 5 Regioni attraverso la rete dell’Audit ci-
come riportato nella Tabella 3.
In particolare, le attività hanno previsto una
vico già presente (tipologia B);
• 3 Regioni attraverso il coinvolgimento del-
condivisione di tutto il percorso tra struttura sa-
la rete di associazioni presenti (tipologia C);
nitaria e cittadini: dalla programmazione di tem-
• 2 Regioni con la modalità mista A + B;
pi e fasi del processo di rilevazione dei dati, alla
• 1 Regione con la modalità mista A + C;
revisione degli indicatori, alla definizione del pe-
• 2 Regioni con modalità mista B + C.
so degli stessi, alla valutazione del grado di uma-
In tutto il percorso di sperimentazione la par-
nizzazione degli ospedali, alla partecipazione a
tecipazione dei cittadini, in piena coerenza con
presentazioni pubbliche dei dati, con possibilità
Tabella 3 - Soggetti coinvolti nelle singole Regioni
Strutture
Abruzzo
Calabria
Marche
Piemonte
Puglia
P.A.Trento
Totale
5
2
8
2
3
4
24
Strutture
Basilicata
Campania
E. R.
F.V.G.
Sardegna
Sicilia
Toscana
Umbria
Val d’Aosta
Veneto
Totale
1
1
4
4
1
5
7
2
1
4
30
Prima sperimentazione
Cittadini/Organizzazioni
4
3
16
7
5
19
53
Prima sperimentazione
Cittadini/Organizzazioni
4
3
5
7
3
7
17
4
2
5
57
La sperimentazione della checklist: primi risultati
di esprimere opinioni e proposte di intervento.
no state elaborate secondo criteri di calcolo sta-
Grazie a tale ampiezza del coinvolgimento e
biliti dal gruppo di coordinamento della ricer-
al carattere sperimentale del progetto, è stato par-
ca, attribuendo a ciascuna modalità di risposta
ticolarmente concreto e tangibile il contributo
di ogni singolo indicatore un punteggio com-
dei cittadini, soprattutto attraverso lo strumento
preso tra 1 e 10.
dei Diari di Bordo, contenenti le preziose os-
Si è scelto inoltre di trattare tutti gli indica-
servazioni e proposte delle équipes locali. Sono
tori allo stesso modo, come risposte a domande
stati presi in considerazione suggerimenti e pro-
a sé stanti, anche quando si trattava di sub-do-
poste relativi alla messa a punto del processo e
mande.
alla revisione, al perfezionamento e alla valida-
Prima di illustrare i risultati emersi dall’attri-
zione degli indicatori costituenti la checklist, sia
buzione dei punteggi sul grado di umanizzazio-
per quanto riguarda il contenuto (la messa a fuo-
ne alle singole strutture si rendono necessarie
co degli oggetti da indagare) sia per la chiarez-
due ulteriori precisazioni.
za della formulazione terminologica.
Dal momento che la checklist per la rileva-
Da ultimo, non è secondario sottolineare co-
zione dei dati è stata revisionata a più riprese du-
me questo processo di partecipazione, così strut-
rante il processo, grazie ai contributi delle équi-
turato, abbia consentito una collaborazione pres-
pe locali, in sede di analisi dei punteggi sono sta-
soché alla pari tra cittadini e operatori delle strut-
ti esclusi dieci indicatori in quanto modificati,
ture sanitarie, nel lavoro di gruppo e nella dis-
eliminati o aggiunti nei passaggi intermedi tra la
cussione costruttiva sulle caratteristiche e sulle
prima e la seconda versione della checklist uti-
criticità degli ospedali e sui modi per migliora-
lizzata nei due cicli di sperimentazione, e tra la
re la formulazione degli indicatori.
seconda versione e quella definitiva consegnata
Secondo le testimonianze dirette dei volon-
a chiusura progetto. Sono stati dunque valutati
tari partecipanti, ciò ha avuto anche un’impor-
esclusivamente gli indicatori comuni a tutti i pas-
tante conseguenza di ordine culturale nel con-
saggi di sperimentazione.
tribuire a ridurre il comune senso di inferiorità
La seconda precisazione afferisce alla “quali-
dei cittadini nei confronti delle istituzioni e del-
tà” dei dati da cui scaturiscono i risultati di se-
le amministrazioni pubbliche e di migliorare il
guito riportati, che devono essere utilizzati in
clima tra le parti, promuovendo uno spirito dav-
modo prettamente segnaletico. Dal momento in-
vero collaborativo.
fatti che la finalità della sperimentazione non era
quella di validare o pubblicare le performance
UNA PRIMA ANALISI DEI PUNTEGGI
delle singole strutture in merito al grado di uma-
RIFERITI AI 54 OSPEDALIVALUTATI
nizzazione ma di verificare la validità e la frui-
Dal percorso di sperimentazione della chec-
bilità della checklist, i punteggi attribuiti ai sin-
klist in 54 strutture di ricovero è derivato, oltre
goli indicatori non sono stati oggetto di ulteriori
alla validazione degli indicatori e della metodo-
verifiche con le équipe di valutatori e possono
logia, anche un importante patrimonio infor-
contenere errori di digitazione o compilazione.
mativo costituito dai dati raccolti.
Le risposte ai 140 indicatori della checklist so-
Ciò che appare significativo è il dato aggregato che deriva dall’analisi delle risposte alla
47
Focus on | L’esperienza dei cittadini per il miglioramento dei servizi
checklist, e il tipo di riflessioni e implicazioni
nizzativi orientati alla personalizzazione (quello
che da esso deriva.
che intercetta maggiormente lo spettro seman-
Analizziamo innanzitutto i punteggi medi ottenuti dalle 54 strutture valutate sui quattro fattori di valutazione (Tabella 4).
48
tico del concetto di umanizzazione) a registrare
il punteggio più basso tra tutti (6,39).
Occorre tuttavia segnalare che l’analisi dei
Come emerge dalla tabella 4, nessuno dei fat-
punteggi medi non evidenzia il grande diffe-
tori ha conseguito un punteggio inferiore a 6
renziale rilevato tra le strutture migliori, carat-
(su 10) e lo scarto tra il fattore che ha presenta-
terizzate da punteggi talvolta eccellenti (medie
to un punteggio più alto e quello più basso è li-
superiori a 9 su 10), e le strutture più proble-
mitato.
matiche in tema di umanizzazione, con punteg-
Il valore più alto, pari a 7,12, riguarda il fat-
gi anche inferiori a 4 su 10.
tore che rileva l’adeguatezza strutturale – e quin-
Tale differenziazione di punteggi sarà resa evi-
di materiale – degli ospedali, mentre è proprio
dente nell’analisi del dettaglio dei punteggi re-
il fattore relativo ai processi assistenziali e orga-
lativi ai singoli fattori.
Tabella 4 - I punteggi medi dei quattro fattori di umanizzazione
Fattore
1. Processi assistenziali e organizzativi orientati al rispetto e alla specificità della persona
2.Accessibilità fisica, vivibilità e comfort dei luoghi di cura
3.Accesso alle informazioni, semplificazione e trasparenza
4. Cura della relazione con il paziente e con il cittadino
media Fattore
6,39
7,12
6,71
6,89
Tabella 5 - Fattore 1:“Processi assistenziali e organizzativi orientati al rispetto
e alla specificità della persona”.
Punteggi medi in ordine decrescente dei singoli elementi
Elemento
1.2.1
1.1.3
1.4.1
1.3.3
1.2.2
1.1.1
1.1.2
1.3.2
1.3.1
1.1.4
2
rispetto dell’anonimato e della non-diffusione dei dati sensibili
agevolazione del supporto relazionale e affettivo di familiari e altri soggetti
agevolazione della continuità delle cure
rispetto delle specificità etniche e culturali
rispetto della riservatezza
funzione di supporto psicologico
attività/interventi per favorire la socialità e la continuità con il mondo esterno
rispetto delle esigenze di culto
rispetto delle specificità linguistiche
“ospedale senza dolore”
PUNTEGGIO MEDIO: 6,39
PUNTEGGIO MINIMO: 2,9
PUNTEGGIO MASSIMO: 9,3
media elemento
8,03
6,75
6,69
6,42
6,36
6,33
6,19
6,12
4,62
non rilevato2
L’elemento “ospedale senza dolore” non è stato rilevato, essendo stato inserito nella Matrice di Valutazione solo a conclusione del progetto
di ricerca, grazie ai contributi delle équipes locali partecipanti.
La sperimentazione della checklist: primi risultati
Osserviamo il dettaglio dei punteggi, presen-
rispondenti), a dispetto degli indicatori relativi al-
tati in ordine decrescente, ottenuti dai singoli
l’agevolazione del culto cattolico, che risultano
elementi di valutazione del fattore 1, “Processi
soddisfatti pressoché ovunque, registrando i valo-
assistenziali e organizzativi orientati al rispetto e
ri più alti tra tutti gli indicatori di questo fattore:
alla specificità della persona” (Tabella 5). Spicca
la “Possibilità di assistenza religiosa per cattolici
per il punteggio più alto l’elemento che rileva
(disponibile nella struttura sanitaria o a chiamata)”
l’aspetto formale e normativo del rispetto della
e la “Presenza di Cappella cattolica” hanno infat-
privacy (con punteggio di 8,03, che si distacca
ti ottenuto rispettivamente i punteggi di 10 e 9,81.
da tutti gli altri), mentre il rispetto della riserva-
Un’ultima considerazione relativamente al pri-
tezza e del pudore dei pazienti ottiene un pun-
mo fattore riguarda il sensibilissimo scarto in ter-
teggio appena sopra la sufficienza (6,36).
mini di punteggio massimo e minimo raggiun-
Molto carenti appaiono gli ospedali valutati
ti dalle singole strutture ospedaliere partecipan-
per quanto concerne la capacità di venire in-
ti. Stante un punteggio complessivo del fattore
contro ad esigenze linguistiche diverse dall’ita-
di 6,39, come esposto sopra, sono risultati un
liano (materiali informativi multilingue, servizio
ospedale/casa di cura con punteggio di 2,9 ed
di interpretariato, ecc.). Anche il rispetto delle
uno con punteggio di 9,3.Tale risultato, oltre
esigenze di culto registra un punteggio appena
che in termini concreti come dato sulle struttu-
sufficiente (6,12).
re, va interpretato anche come informazione in-
L’osservazione dei risultati dei singoli indicatori rivela un’informazione emblematica: ad abbas-
dicativa della buona capacità discriminante della checklist elaborata.
sare significativamente il punteggio dell’elemento
Anche il fattore 2,“Accessibilità fisica, vivibi-
“rispetto delle esigenze di culto” è la scarsissima
lità e comfort dei luoghi di cura”, contiene ele-
presenza di ospedali che si siano dotati di un luo-
menti di valutazione ed indicatori che riescono
go dedicato alla pratica religiosa per altri culti (pun-
a differenziare bene tra loro gli ospedali/case di
teggio medio di 0,96, pari a sole 5 strutture su 52
cura (Tabella 6). A fronte del punteggio medio
Tabella 6 - Fattore 2:“Accessibilità fisica,vivibilità e comfort dei luoghi di cura”.
Punteggi medi in ordine decrescente dei singoli elementi
Elementi
2.3.2
2.2.2
2.2.1
2.1.2
2.4.2
2.4.1
2.3.3
2.3.1
2.1.1
media elemento
reparti di degenza “a misura di bambino”
percorsi interni
orientamento e segnaletica
accessibilità ai pedoni e ai mezzi di trasporto
comfort delle sale d’attesa
comfort dei servizi comuni
comfort alberghiero
dotazioni e caratteristiche dei reparti di degenza
eliminazione delle barriere architettoniche e sensoriali
PUNTEGGIO MEDIO: 7,12
PUNTEGGIO MINIMO: 3,6
PUNTEGGIO MASSIMO: 8,7
8,85
8,34
8,26
7,45
7,16
6,64
6,51
5,71
5,15
49
Focus on | L’esperienza dei cittadini per il miglioramento dei servizi
50
del fattore (7,12), infatti, si è riscontrato un no-
evince dalla Tabella 6 (8,85).Vale la pena, a tal
tevole scarto di quasi 5 punti tra la struttura ospe-
proposito, menzionare alcuni degli indicatori con
daliera con punteggio inferiore (3,6) e quella
valutazione migliore, quali la presenza di Unità
con punteggio più alto (8,7).
Operative Pediatriche con “arredi adatti ai bam-
Interessante la distribuzione dei 9 elementi di
bini”, con “pareti e corridoi colorati” e con “spe-
questo fattore: molto critico appare il punteggio
cifici elementi decorativi alle pareti”: questi tre
dell’elemento che indaga l’eliminazione delle bar-
indicatori sono stati soddisfatti da tutti gli ospe-
riere architettoniche e sensoriali.Tuttavia il detta-
dali che accolgono bambini.
glio dell’andamento dei singoli indicatori e sub-
Occorre segnalare, per quanto riguarda il fat-
indicatori rivela che l’accessibilità dal punto di vi-
tore in esame, anche l’indicatore con punteggio
sta delle barriere architettoniche è acquisita in tut-
medio più basso: l’accesso gratuito con rete wi-
te le strutture (l’indicatore “Presenza di almeno un
reless è ancora un indicatore dal carattere forte-
percorso accessibile per disabili motori” ha regi-
mente innovativo, almeno per quanto riguarda le
strato il punteggio massimo, ossia 10). Gli indica-
strutture ospedaliere partecipanti (punteggio 0,65).
tori che abbassano drasticamente la media di tale
Per il fattore 3 inerente l’“Accesso alle infor-
elemento sono dunque quelli che riguardano
mazioni, semplificazione e trasparenza” (Tabel-
l’eliminazione di barriere relative ad altre disabi-
la 7) emerge una valutazione molto buona del-
lità, quali quelle sensoriali: gli accorgimenti che
l’elemento relativo alla semplificazione delle mo-
consentono ai non-vedenti e agli ipovedenti di ac-
dalità di accesso alle prestazioni (8,86) e anche
cedere ad alcune aree come Centro Prelievi, URP
il buon livello di accessibilità e fruibilità del sito
e CUP sono, infatti, pressoché assenti, segnalando
web (7,41), almeno per quanto riguarda la pre-
la sussistenza di un grave ritardo da parte degli
senza di informazioni relative ai servizi presenti
ospedali/case di cura valutati su questo tema.
negli ospedali e agli orari di apertura (disponi-
Un altro risultato degno di interesse è l’ele-
bili sui siti web di tutte le strutture).
vato punteggio ottenuto dai reparti pediatrici
Molto più basso appare invece il grado di age-
valutati: la presenza di reparti di degenza “a mi-
volazione dell’accesso alla documentazione sa-
sura di bambino” è l’elemento di questo fattore
nitaria (5,67), soprattutto per quel che concer-
che ha raggiunto il punteggio più alto, come si
ne l’accesso digitale: l’utilizzo della connessione
Tabella 7 - Fattore 3: “Accesso alle informazioni,semplificazione e trasparenza”.
Punteggi medi in ordine decrescente dei singoli elementi
Elementi
3.1.2
3.2.3
3.2.2
3.2.1
3.1.1
semplificazione delle modalità di accesso alle prestazioni
accessibilità e fruibilità del sito web
accesso alle informazioni
agevolazione dell'accesso alla documentazione sanitaria
semplificazione delle modalità di prenotazione
PUNTEGGIO MEDIO: 6,71
PUNTEGGIO MINIMO: 3,7
PUNTEGGIO MASSIMO: 9,7
media elemento
8,86
7,41
6,40
5,67
5,21
La sperimentazione della checklist: primi risultati
internet per poter consultare la cartella clinica,
re partecipanti, sebbene poi il relativo indicatore di
ricevere online referti di esami diagnostici o per
controllo riveli che non dappertutto a tale analisi
pagare il ticket attraverso ricevitorie risulta an-
seguano provvedimenti o interventi specifici:
cora molto poco favorito e sfruttato.
l’adozione di una o più azioni e/o provvedimen-
La distribuzione dei singoli ospedali/case di
cura risulta anche in merito a questo fattore sen-
ti in seguito a quanto emerso dall’analisi dei reclami registra un punteggio medio inferiore (8,89).
sibilmente variabile: a fronte di un punteggio
Altro risultato interessante che emerge dalla
medio del fattore di 6,71, è emersa la presenza
lettura dei singoli indicatori è la “polarizzazio-
di ospedali con una valutazione molto scarsa
ne” di due indicatori riguardanti i reparti di gi-
(punteggio singolo più basso: 3,7) e ospedali che
necologia, rispettivamente al vertice e in coda
hanno raggiunto punteggi ragguardevoli (9,7).
all’elenco ordinato: gli ospedali che hanno dei
Gli elementi del fattore 4, “Cura della rela-
punti nascita, a dispetto di una diffusissima cura
zione con il paziente e con il cittadino” (Tabel-
della preparazione al parto attraverso corsi (pun-
la 8) presentano tra loro una limitata variabilità:
teggio medio di 9,19), non sembrano supporta-
tra l’elemento con punteggio maggiore e quel-
re altrettanto le partorienti per le problematiche
lo con punteggio minore c’è uno scarto non evi-
in cui possono incorrere nel periodo, tipicamente
dente. Tuttavia colpisce che l’elemento con pun-
critico, successivo alla nascita dei loro figli: l’in-
teggio più basso sia la formazione del persona-
dicatore sulla presenza di corsi sulle problemati-
le di contatto, e che quello con valutazione più
che post-partum (prevenzione della depressio-
alta sia un elemento che rileva l’adempimento
ne, riabilitazione del pavimento pelvico, ecc.) re-
formale ad obblighi imposti dalle norme: l’ele-
gistra lo scarso punteggio di 5,26.
mento assunzione di impegni nei confronti del
Anche gli indicatori individuati per questo
cittadino riguarda infatti principalmente le ca-
fattore, infine, hanno dimostrato una capacità
ratteristiche della Carta dei Servizi.
davvero rilevante di discriminare le strutture va-
Tra gli indicatori con punteggi più elevati, spic-
lutate, che, nell’ambito di un valore medio rag-
ca la“realizzazione,negli ultimi 24 mesi di una qual-
giunto dal fattore di 6,89, hanno ottenuto pun-
che forma di analisi quali/quantitativa dei reclami
teggi molto variabili, con picchi di 10 e 2,1 per
ricevuti dall’URP” che avviene in tutte le struttu-
gli ospedali con punteggi massimo e minimo.
Tabella 8 - Fattore 4:“Cura della relazione con il paziente e con il cittadino”.
Punteggi medi in ordine decrescente dei singoli elementi
Elementi
4.2.1
4.1.2
4.1.1
4.2.2
4.2.3
assunzione di impegni nei confronti del cittadino
formazione del personale alla relazione di aiuto
cura della comunicazione clinica ed empowerment individuale
accoglienza
formazione del personale di contatto
PUNTEGGIO MEDIO: 6,89
PUNTEGGIO MINIMO: 2,1
PUNTEGGIO MASSIMO: 10
media elemento
7,46
7,17
6,96
6,84
6,00
51
Focus on | L’esperienza dei cittadini per il miglioramento dei servizi
Un modello di empowerment organizzativo
per la salute mentale
di Giovanni Caracci*, Renzo De Stefani** e Sara Carzaniga***
* Dirigente sezione Qualità e Accreditamento,Agenas
** Direttore del Dipartimento di salute mentale e Responsabile Servizio di salute mentale di Trento (Uo 2 di Psichiatria)
*** Collaboratore di ricerca sezione Qualità e Accreditamento,Agenas
L
a seconda linea di attività prevista dal progetto di ricerca corrente 2010 ha avuto
come obiettivo la promozione del trasferimento interregionale di un modello di in-
tervento di empowerment organizzativo nell’area della salute mentale, basato sul “sapere esperienziale” di utenti e familiari.Tale obiettivo si colloca nell’ambito delle attività che l’Agenas ha realizzato dal 2007 per adempiere al mandato assegnato dalla
Conferenza Unificata1: per il quale è stata chiamata a promuovere nelle Regioni/PA
la pianificazione, gestione e valutazione dei processi di empowerment. La strategia
adottata dall’Agenas per promuovere a livello nazionale l’empowerment si è sostanziata nel “Ciclo delle buone pratiche per l’empowerment”, un modello di intervento
e miglioramento costituito da una serie di azioni sistematiche che vanno dal “Con-
dividere valori, modelli e strumenti”, al “Rilevare esperienze significative”, al “Trasferire saperi”, per “Promuovere azioni”. Grazie alla collaborazione del Gruppo di
lavoro interregionale sull’empowerment per ciascuna fase del ciclo sono state realizzate attività e prodotti di cui si è accennato nella presentazione generale del progetto di ricerca e che di seguito vengono sinteticamente richiamati.
• Condivisione dei valori e strumenti. È stata individuata una definizione ed un modello di analisi di empowerment condiviso a livello nazionale e sulla base di tali elementi teorici è stato costruito uno specifico strumento di rilevazione.
• Rilevazione esperienze significative. Le Regioni/PA hanno rilevato
attraverso lo specifico strumento 71 esperienze esemplari di empowerment
realizzate nei propri territori. Le esperienze, segnalate all’Agenas, sono sta1
Deliberazione Conferenza Unificata del 20-09-2007 Rep.Atto n.73/CU.
Un modello di empowerment organizzativo per la salute mentale
te classificate in esperienze volte alla pro-
conosciute in diverse aree del Dipartimento di sa-
mozione dell’empowerment individuale,
lute mentale. Questi nuovi esperti traggono dalla
organizzativo e di comunità.
malattia e dal loro percorso di cura consapevolez-
• Trasferimento di saperi. Le iniziative di
za di un “sapere esperienziale” e sviluppano la ca-
empowerment sono state rese disponibili
pacità di trasmetterlo. La loro competenza si dif-
on-line sul sito dell’Agenas in un data-ba-
ferenzia da quella degli operatori in quanto “esper-
se pubblico (http://www.agenas.it/database
ti per esperienza” anziché per professione, inte-
_empowerment.htm); per facilitare la dif-
grandosi in modo complementare (Box 1 - UFE).
fusione delle conoscenze sono stati realiz-
Dall’esperienza del Servizio di salute menta-
zati eventi di tipo divulgativo, informativo
le di Trento e dall’approccio del fare assieme, che
e formativo a livello regionale, nazionale e
ne caratterizza le pratiche (www.fareassieme.it),
internazionale, che hanno coinvolto più di
sono quindi nati i primi UFE (Utenti Familiari
800 professionisti sanitari.
Esperti) italiani e grazie alla loro la voglia di crea-
• Promozione di azioni. Poiché il ciclo
re un collegamento nazionale ed internazionale
delle buone pratiche mira, non solo allo
delle varie esperienze con momenti dedicati al-
scambio delle conoscenze, ma anche ad am-
la condivisione. Nasce così nel giugno 2011 la
pliare le possibilità di azione, l’Agenas si è
Rete ufologica nazionale.
impegnata a promuovere il trasferimento
In questo modello di empowerment organiz-
di iniziative esemplari di empowerment che
zativo, il riconoscimento e la valorizzazione del
potessero favorire anche in altri contesti il
punto di vista e dell’esperienza che l’utente e il
miglioramento della qualità dei servizi.
familiare hanno consolidato intorno alla malattia,
La seconda linea di attività, che si descrive in
attraverso la responsabilizzazione dell’utente, fa-
queste ultime pagine del Focus on, si colloca esat-
vorisce non solo la relazione di cura in senso stret-
tamente nell’ultima fase del “Ciclo delle buone
to, ma anche la qualità organizzativa e tecnica dei
pratiche per l’empowerment”.
servizi. L’esperienza UFE, oltre a rappresentare
un’azione di miglioramento della qualità dei ser-
UFE - UTENTI FAMILIARI ESPERTI
vizi, è caratterizzata dal coinvolgimento dei cit-
Nell’ambito delle iniziative di empowerment
tadini/utenti e dal rigore metodologico in tutte
segnalate dalle Regioni/PA all’Agenas è stata ri-
le fasi di attuazione, dalla panificazione, all’imple-
levata un’esperienza innovativa costruita sul “sa-
mentazione e alla valutazione. Particolare atten-
pere esperienziale” di pazienti e familiari, realizza-
zione è stata prestata alla valutazione dei processi
ta dalla Provincia Autonoma diTrento, nota con il
e degli esiti dell’iniziativa, anche attraverso la co-
nome “UFE - Utenti Familiari Esperti”. Si tratta
struzione di strumenti ad hoc in collaborazione
di una nuova formula di intervento sul disagio
con prestigiose istituzioni del mondo della ricer-
mentale e di promozione della salute nei luoghi
ca: tale attenzione ha permesso agli UFE di esse-
di cura, nell’integrazione socio sanitaria e nella co-
re un’esperienza capace di rendere conto dei ri-
munità, che prevede che utenti e familiari siano
sultati raggiunti e di come siano stati ottenuti.
messi in condizione di svolgere in modo struttu-
Per le motivazioni di cui sopra, si è ritenuto
rato e continuativo attività e fornire prestazioni ri-
che il modello di empowerment organizzativo
53
Focus on | L’esperienza dei cittadini per il miglioramento dei servizi
3. Azienda Asl n° 8 di Cagliari - Dipartimento
proposto dagli UFE presentasse tutte le caratte-
di salute mentale (Dsm)
ristiche necessarie al fine di promuoverne il tra-
4. Az. Usl Roma B - Dipartimento di salute
sferimento in altri contesti regionali.
mentale (Dsm)
Il progetto ha visto la partecipazione delle se-
Altri Dsm, sebbene non abbiano formalizza-
guenti quattro Unità di ricerca (Ur):
54
1. Apss - Azienda provinciale per i Servizi sa-
to una specifica convenzione con l’Agenzia, han-
nitari di Trento - Unità operativa 2 (Uo 2)
no preso parte alla ricerca attraverso la disponi-
di Psichiatria
bilità di professionisti, utenti e familiari (Tabel-
2. Azienda Usl di Bologna - Dipartimento di
salute mentale (Dsm) e Dipendenze pato-
la 1) che hanno permesso il pieno raggiungimento delle finalità di questo progetto.
logiche
La metodologia utilizzata si è basata sui criteri
Box 1 - UFE (Utenti Familiari Esperti)
ATTIVITÀ
Centro di salute mentale
Prima accoglienza al front office e al call center, accompagnamento nelle situazioni di crisi, presenza strutturata nelle équipe territoriali.
Reparto ospedaliero
Presenza nella vita del reparto e accompagnamento nelle situazioni di crisi.
Abitare
Presenza amicale e di accompagnamento diurna e notturna alla Casa del Sole, struttura residenziale che ospita persone
con problemi psichici importanti. Presenza nelle abitazioni del fareassieme e nelle convivenze di mutualità. Accompagnamento nelle situazioni di difficoltà domiciliare.
Percorsi di cura
Garante dei percorsi di cura condivisi, strumento per la negoziazione tra utenti, familiari e operatori delle varie fasi del percorso di cura.
Sensibilizzazione
Promozione nelle scuole e nelle comunità di una corretta informazione contro il pregiudizio verso la malattia mentale, attraverso l’organizzazione di eventi e la realizzazione di campagne informative.
Famiglie
Facilitatore nei cicli di incontro con le famiglie, luogo privilegiato per iniziare uno scambio di informazioni e di saperi tra famiglie e Servizio.
EVENTI EXTRA-ORDINARI
2006, Oceano dentro
In barca a vela attraverso l’Atlantico, 10 uomini e donne che hanno inseguito un sogno: dimostrare che anche un equipaggio del Servizio di salute mentale di Trento può arrivare fino alla fine del mondo.
2007, Quel treno speciale per Pechino
208 utenti, familiari, operatori, cittadini attivi, appartenenti ai mondi della salute mentale, provenienti da tutta Italia, sono partiti insieme in treno daVenezia a Pechino in un viaggio indimenticabile, per contrastare il pregiudizio verso la malattia mentale.
2009-2010, Fareassieme la nostra scuola a Muyeye
Una scuola professionale gratuita e aperta a tutti a Muyeye, un villaggio poverissimo del Kenya. I formatori composti da un
gruppo numeroso di utenti, familiari, operatori e cittadini della salute mentale di tutta Italia si sono impegnati fattivamente,
sia a livello di contribuzione economica sia di presenza personale, in un progetto di cooperazione internazionale, nello specifico nella costruzione di una scuola.
UFE & CTC Settembre 2011
Dalla costa orientale alla costa occidentale, seguendo un itinerario che richiama il mitico “coast to coast” NewYork Los Angeles, gli utenti e familiari hanno raccontato l’esperienza UFE in diverse università americane e centri di ricerca, per presentare come il protagonismo e il coinvolgimento all’interno dei Servizi sia un valore aggiunto alle pratiche lavorative quotidiane.
Un modello di empowerment organizzativo per la salute mentale
della ricerca-azione, con una progettazione parte-
gli obiettivi specifici, il piano dei lavori, le strate-
cipata che ha permesso il coinvolgimento attivo de-
gie di azione. Il Gruppo di coordinamento ha
gli stakeholder per la condivisione di obiettivi spe-
inoltre provveduto al monitoraggio dello stato di
cifici, delle azioni, degli strumenti, delle criticità e
avanzamento del progetto, affinché fossero rispet-
delle soluzioni. Il progetto di ricerca si è articolato
tati i tempi e le modalità previste dalla ricerca.
secondo un piano operativo che ha previsto fasi preliminari e fasi operative, come di seguito illustrato.
Fasi operative
a. Individuazione dei contesti regionali in cui promuovere il trasferimento del modello di empo-
Fasi preliminari
Per la realizzazione delle attività è stato costi-
werment e reclutamento dei partecipanti.
tuito un Gruppo di Coordinamento – composto
b. Progettazione condivisa di eventi di sensibiliz-
dall’Agenas e dagli esperti dell’Ur Apss di Tren-
zazione/informazione e di percorsi di forma-
to-Uo2 Psichiatria – che ha definito e condiviso
zione-intervento, finalizzati alla promozione
Tabella 1 - Partecipanti alla ricerca
Nome
UFE - Utenti e Familiari Esperti di Bologna Roma Cagliari Ancona Perugia Palermo
Cognome
REGIONE/ PA - STRUTTURA
Salvatore
Piergianni
Maurizio
Mirella
Adriana
Claudia
Maria Flora
Giuseppe
Renzo
Roberto
Stefania
Stefania
Lavinia
Angelo
Biondo
Burreddu
Capitanio
Gretter
Grisenti
Maistrelli
Pancheri
Piccolo
De Stefani
Cuni
Arici
Pellegrini
Rossi
Fioritti
Michele
Erica
Paolo
Donatella
Gabriella
Augusto
Maria Carla
Miriam
Antonietta
Maria Gabriella
Maria Cristina
Tiziana
Patrizia
Deanna
Antonella
Grazia
Filippi
Pirazzini
Boccara
La Cava
Petralito
Contu
Montixi
Picciau
Santus
Ferrari
Montanari
Tommasi
Lorenzetti
Armellini
Micheletti
Guercetti
UFE diTRENTO
TRENTO
APSS Trento
UO 2 Psichiatria
EMILIA-ROMAGNA
Az. USL di Bologna
DSM e Dip. Pat.
LAZIO
Az. USL Roma B
DSM
SARDEGNA
Az.ASL n° 8 di Cagliari
DSM
MARCHE
ASUR n.7
DSM
UMBRIA
AA.SS.LL.
DD.SS.MM.
SICILIA
ASP Palermo - DSM
55
Focus on | L’esperienza dei cittadini per il miglioramento dei servizi
del trasferimento interregionale del modello di
perati e consistono nelle azioni di seguito sinte-
intervento “UFE Utenti Familiari Esperti”.
ticamente descritte.
c. Individuazione di metodi e strumenti per il monitoraggio delle attività progettuali e per la va-
Realizzazione di tre eventi
lutazione delle azioni previste
di sensibilizzazione/informazione
d. Realizzazione degli eventi di sensibilizzazione/informazione
56
e. Implementazione dei percorsi di formazione-intervento
f. Valutazione delle azioni realizzate nelle diverse Regioni
g. Diffusione dei risultati attraverso modalità differenziate
sul territorio nazionale
Nonostante i risultati attesi dal progetto prevedessero 3 eventi di sensibilizzazione – da realizzare nel Nord, Centro e Sud Italia – sono stati
organizzati sei distinti eventi denominati “Giornate ufologiche”a Palermo, Cagliari, Bologna, Roma, Perugia,Ancona. Il programma delle giornate ha previsto, l’illustrazione da parte dell’Agenas
de “Il ciclo delle buone pratiche per l’empower-
Progettazione condivisa
ment”, la rappresentazione da parte di referenti
Acquisita la disponibilità dei referenti invitati
dell’Apss di Trento Uo 2 di Psichiatria del mo-
a partecipare, è stato avviato un processo di pro-
dello di empowerment organizzativo degli UFE,
gettazione condivisa che ha permesso di defini-
le testimonianze dirette di operatori ed UFE, per
re le modalità attraverso le quali realizzare gli
proseguire con il racconto degli “attori” locali sul-
eventi di sensibilizzazione/informazione ed i per-
le esperienze già maturate nella specifica realtà e
corsi di formazione-intervento. La struttura de-
in dibattito sulle prospettive future.
gli eventi di sensibilizzazione – chiamati “Giornate ufologiche” – è stata definita sulla base di un
Attuazione di percorsi
format da replicare, con i dovuti adattamenti, in
di formazione-intervento nelle Regioni
tutte le realtà locali. Stessa scelta è stata compiu-
sede di sperimentazione
ta rispetto alla struttura dei percorsi di forma-
I tre Dsm che hanno aderito ai percorsi di for-
zione-intervento che ha previsto, oltre alla gior-
mazione-intervento hanno realizzato oltre alla gior-
nata di sensibilizzazione, un corso di Formazio-
nata di sensibilizzazione anche il corso di forma-
ne (“Corso Fareassieme”) strutturato in 16 ore
zione e hanno partecipato agli stage presso l’Apss
di formazione presso il Dsm individuato e rivol-
diTrento.Tra il primo ed il secondo stage che cia-
to a circa 80 partecipanti tra operatori, utenti e
scun Dsm ha svolto aTrento,gli operatori e gli UFE
familiari. Il percorso di formazione-intervento si
diTrento hanno visitato le strutture di appartenenza
è concluso con la realizzazione di due stage pres-
dei colleghi delle Regioni coinvolte nello stage.
so l’Uo 2 Psichiatria di Trento di 12 utenti, fa-
Considerando i partecipanti alle giornate di for-
miliari e operatori per ogni Dsm, intervallati da
mazione, ai corsi e agli stage, sono state coinvolte
un “trasferimento temporaneo” di personale del
circa 500 persone tra utenti, familiari e operatori.
Dsm di Trento, presso ogni Dsm partecipante.
I risultati attesi secondo gli obiettivi previsti
sono stati non solo pienamente raggiunti, ma su-
Conclusioni
In conclusione si sottolineano alcuni elementi
Un modello di empowerment organizzativo per la salute mentale
di interesse emersi nell’attuazione di questa se-
pazienti e familiari per rendere i servizi
conda linea di attività prevista dalla Ricerca Cor-
sempre più rispondenti alle necessità de-
rente 2010.
gli utenti. Sebbene il modello realizzato a
• Il progetto si è rivelato efficace nel pro-
Trento si caratterizzi per aver dato siste-
muovere il trasferimento del modello di em-
maticità alla presenza dei familiari e degli
powerment organizzativo, esemplificato dal-
utenti “dentro” ai servizi, anche in altre
l’esperienza realizzata dall’Uo 2 Psichiatria
realtà regionali si sono sviluppate interes-
dell’Apss di Trento, costruendo tra i diversi
santi iniziative volte a favorire l’empo-
portatori di interesse percorsi condivisi di
werment delle organizzazioni, attraverso
sensibilizzazione e formazione-intervento.
il riconoscimento delle competenze dei
Si ritiene opportuno sottolineare che, così
cittadini. Tali iniziative, insieme a quella
come ben colto in ciascuna delle realtà di-
degli UFE, sono modelli che, con i relati-
partimentali partecipanti alla ricerca, il tra-
vi adattamenti, potrebbero essere utilmente
sferimento di modelli non deve essere con-
esportati dalla salute mentale alle altre aree
siderato come il tentativo di calare dall’alto
dell’assistenza sanitaria. Gli stessi parteci-
modalità organizzative nate in altri conte-
panti alla ricerca, nel seminario finale de-
sti. Come ci ricorda la stessa letteratura di
dicato alla valutazione condivisa del per-
settore, infatti, l’empowerment si specifica
corso, hanno concordato sull’importanza
in relazione al contesto e alla popolazione,
del coinvolgere altre organizzazioni, an-
assumendo forme differenti per persone di-
che non facenti parte del mondo della sa-
verse (età, fascia sociale, bisogni, ecc.), in
lute mentale (università, aziende, associa-
contesti diversi (differenze culturali, confi-
zioni culturali, ecc.), in modo da allargare
2
2
3
ni nazionali ecc.) . Per tale motivo, per “pro-
la base di condivisione della cultura del fa-
mozione del trasferimento di modelli di em-
reassieme, una cultura che rende tangibi-
powerment” non si intende il replicare con
le il costrutto dell’empowerment inteso
modalità standardizzate una particolare espe-
come “potere con”3 gli altri. La possibili-
rienza, ma partire da un’attenta analisi del
tà di contaminazioni tra i diversi ambiti
contesto, dei vincoli e delle risorse disponi-
dell’assistenza e la necessità di aumentare
bili per costruire nella specifica organizza-
il più possibile il coinvolgimento di tutti
zione, in collaborazione con la comunità
i portatori di interesse sono stati elemen-
locale, il proprio modello di empowerment
ti più volte evidenziati nell’ambito delle
organizzativo.
attività di ricerca.
• Nell’ambito della salute mentale sono in
• Appare, infine, di particolare interesse
atto esperienze importanti che sperimen-
l’esito finale non previsto del progetto, ov-
tano nuove modalità di collaborazione con
vero l’impegno tra i referenti a mantenere
Francescato D.,Tomai M. (2005), Psicologia di comunità e mondi del lavoro. Sanità, pubblica amministrazione, azienda e privato sociale, Carocci Editore, Roma.
Kreisberg, S. (1992),Transforming power: Domination, empowerment, and education, Albany, NY: State University of New York
Press.
57
Focus on | L’esperienza dei cittadini per il miglioramento dei servizi
58
una rete tra i diversi Dsm che – come
familiari nei Servizi di salute mentale: un con-
espresso dalle loro stesse parole – permet-
cetto astratto o una risorsa concreta?” (Milano,
ta “di uscire dall’autoreferenzialità e funge-
m25 gennaio 2013).
re da stimolo per superare le difficoltà, met-
Le parole e lo spirito di iniziativa dei profes-
tendo a punto nuove azioni”.Tale impe-
sionisti, dei familiari e degli utenti, particolar-
gno si è da subito concretizzato in una
mente evidenti anche al termine del progetto di
newsletter inviata a cadenza periodica a tut-
ricerca testimoniano quanto sia sentita la neces-
ti i componenti della rete e nell’organizza-
sità di promuovere reti di conoscenza tra istitu-
zione del “1° Incontro della Rete Ufologica
zioni, organizzazioni e professionisti che per-
Nazionale - Il sapere esperienziale di utenti e
mettano di ampliare le possibilità di azione.
HW
Considerazioni
margine| del
Piano didella
rientro
la Calabria
HealthaWorld
L’impatto
crisi per
sui sistemi
sanitari europei
➔
L’impatto della crisi
sui sistemi sanitari europei
di Monica Marzano
Collaboratrice Agenas
I
l vecchio welfare state barcolla, ma non crolla sotto i colpi della crisi finan-
ziaria che dal 2007 attanaglia gli Stati dell’Unione Europea. Eppure, il timore
che venga compromessa la sostenibilità dei sistemi sanitari europei è tangibile
ed aleggia, sebbene in modalità e tempi diversi, nei 27 paesi Ue. Nonostante, fin
dagli anni ’90, tutti gli Stati, chi prima e chi dopo, abbiano messo in atto politi-
che di contenimento della spesa sanitaria per far fronte alla crescita di bisogni
sanitari dovuti all’invecchiamento della popolazione (problema reale, ma troppo enfatizzato) e per i costi legati alle innovazioni tecnologiche. Ma dal 2007
con la grave emergenza economica qualcosa è cambiato, la sfida attuale è quella di coniugare l’obbligo di fare i conti con una coperta che appare sempre più
corta, con la necessità di continuare a garantire i valori universali e solidaristici
dei sistemi di protezione sociale che caratterizzano la società europea. Conciliare rigore con equità e solidarietà è il mantra che tiene acceso il dibattito tra i
policy maker, come testimonia il convegno organizzato dalla FIASO dal titolo
L’impatto della crisi finanziaria sui sistemi europei: valutazione delle opzioni strategiche
e di trade off.A farsi interprete delle tensioni tra governance economica e governance sanitaria è Willy Palm dell’European Observatory on Health System and
Policies, pronto a sottolineare che “i sistemi sanitari europei dalla fine degli anni ’80 hanno attuato politiche di contenimento e di efficientizzazione della spe-
59
Health World | L’impatto della crisi sui sistemi sanitari europei
60
sa sanitaria, capaci di mantenere costante il rap-
prire? 2) quali servizi garantire? 3) quanta parte
porto tra spesa sanitaria e Pil”.Tuttavia, la man-
dei costi coprire, ipotizzando nuovi oneri per i
canza di crescita del Pil europeo e la fase di sta-
cittadini? Opzioni che però mostrano, ognuna,
gnazione economica hanno riversato sui sistemi
per ragioni diverse, limiti e rischi evidenti.
sanitari europei, “restrizioni finanziarie e pro-
Ipotizzare l’esclusione di una fetta della po-
blematiche del tutto estranee alla dinamica del-
polazione, quella che per intenderci gode di un
la sanità e riguardanti il sistema economico e fi-
reddito alto, con una consequenziale espansione
nanziario nel suo complesso, mettendo a dura
della sanità integrativa, comporta come osserva
prova il sistema valoriale che regge il welfare so-
Thomson:“il rischio di forti disuguaglianze nel-
lidaristico europeo”. Mentre, già oggi gran par-
l’approccio ai servizi, come dimostra il caso del-
te della popolazione europea comincia a fare i
la Francia, dove si registra uno status sanitario di
conti con condizioni di salute non proprio ot-
gran lunga inferiore per chi non dispone del-
timali, colpa di una visione ragionieristica della
l’assicurazione volontaria privata. Ma soprattut-
sanità che “non tiene in debita considerazione il
to, è reale il rischio di dover far fronte ad una
legame tra salute e progresso economico, ovve-
minore entrata fiscale per lo Stato per una mi-
ro tralascia che investire in salute vuol dire pro-
grazione dal pubblico al privato. Senza contare
muovere la ricchezza di un popolo. Infatti, le evi-
che le assicurazioni tenderebbero a prediligere
denze scientifiche dimostrano che nei Paesi che
utenti giovani e in salute”, con i malati cronici
più degli altri soffrono le severe imposizioni det-
e gli over 65, costretti a restare nel sistema sani-
tate dalla Troika, si assiste a un circolo vizioso che
tario pubblico, che senza adeguate entrate fisca-
vede la crisi incidere sullo stato di salute della
li, offrirebbe prestazioni sanitarie peggiori di
popolazione, provocando a sua volta una nuova
quelle attuali.
spirale recessiva”. Ci si ammala, non ci si cura
per mancanza di risorse, non si lavora.
Garantire soltanto alcuni servizi, escludendo
quelli meno vantaggiosi in termini di sprechi e
di appropriatezza, “appare difficile da realizzare
LE TRE OPZIONI
e anche in questo caso sarebbe difficile assicura-
Si ritorna, così al quesito di partenza. Posta la
re equità e accessibilità alle cure, soprattutto per
necessità di alleviare la pressione sui budget pub-
le fasce più deboli che non sarebbero capaci di
blici, quali sono le strategie da implementare per
far fronte alle spese dell’assicurazione volonta-
salvare la sostenibilità del sistema sanitario euro-
ria”. Infine, non consente risparmi netti e signi-
peo, colpendo sprechi ed inefficienze, senza com-
ficativi per le casse pubbliche.
promettere equità e qualità delle prestazioni sa-
Quanto all’introduzione di nuovi oneri, co-
nitarie? E soprattutto, quali possono essere le so-
me dimostrato dall’esperienza di diversi stati eu-
luzioni per ridurre la domanda di assistenza sa-
ropei si tratta di “strumenti già spuntati, con un
nitaria?
effetto selettivo limitato, incapaci di incidere sul-
Esperti e policy maker studiano tre possibili
l’inappropriatezza prescrittiva, oltre a determi-
opzioni, sintetizzate da Sarah Thomson (Senior
nare risultati indesiderati per i cittadini meno ab-
Research in Follow in Health Policy and Deputes Di-
bienti, che rinuncerebbero a visite mediche con
rectory of LSE Health), nella scelta tra: 1) chi co-
una possibile impennata del tasso di mortalità”.
L’impatto della crisi sui sistemi sanitari europei
L’IMPATTO DELLA CRISI IN ITALIA
renza e incontrino difficoltà a coniugare equi-
Intanto, anche l’Italia alle prese con spending
librio economico e qualità dei servizi”.Volen-
review, manovre finanziarie e restrizioni varie,
do, si può guardare alla crisi come un’opportu-
che hanno comportato un grave definanzia-
nità e una sfida da raccogliere,“rafforzando ul-
mento della sanità, teme pericolose ricadute per
teriormente il processo di innovazione orga-
la tenuta del sistema sanitario nazionale. Di cer-
nizzativa e gestionale a partire dal riordino ospe-
to il comparto soffre del tributo che ha dovuto
daliero e delle cure territoriali”. Ma la doman-
versare per consentire conti in regola. “Eppure
da di fondo resta: quanto lo Stato intende inve-
– osserva Giovanni Bissoni, Presidente dell’Age-
stire in Sanità? Tutta l’innovazione e l’efficien-
nas – il sistema sanitario nazionale per molti
za non basteranno da sole a far tornare i conti
parametri, in primis l’universalismo, resta tra i
“se non nell’ambito di un Patto tra le Regioni
migliori al mondo, la spesa sanitaria italiana è
e lo Stato capace di garantire un equilibrio mag-
tra le più basse d’Europa e persino la Corte dei
giore tra esigenze di bilanci e miglioramento dei
Conti ha riconosciuto che è il comparto della
servizi; se non si ricoprirà la dignità delle poli-
pubblica amministrazione che ha maggiormen-
tiche sanitarie e non si rafforzeranno le funzio-
te innovato e dimostrato capacità di governare
ni di indirizzo del Ministero della salute, che de-
la spesa”. Certo, resta il nodo del gap tra Nord
ve essere effettivamente responsabile delle poli-
e Sud “con un Paese diviso a metà per quel che
tiche sanitarie del Paese, esercitate nell’ambito
riguarda la qualità dei servizi erogati, con un
delle compatibilità finanziarie; se non riaffer-
Centro-Sud non in linea con i parametri euro-
meremo con forza che spetta alla politica dire
pei e che sancisce il fallimento dei Piani di
come intende conciliare la compatibilità con il
rientro, troppo attenti a far quadrare i conti, an-
rispetto degli art. 32 e l’art. 3 della Costituzio-
che a costo di penalizzare la qualità e i diritti dei
ne, il quale recita:“È compito della Repubbli-
cittadini”. Mentre diventa sempre più concreta
ca rimuovere ostacoli economici e sociali che
l’eventualità che, a causa della riduzione di ri-
limitano la libertà e l’uguaglianza dei cittadi-
sorse destinate alla sanità e a furia di tagli linea-
ni”. Insomma, è soltanto questione di scelte po-
ri, anche le Regioni virtuose vadano in soffe-
litiche.
Cfr. Per visualizzare gli atti del convegno:“L’impatto della crisi finanziaria in Europa: valutazione delle opzioni strategiche e trade-off ”
www.fiaso.net (Dossier Eventi, Roma 25 gennaio 2013).
61
Agenas
Agenas on line | Negli ultimi 20 anni sono aumentati i malati in Italia?
Negli ultimi 20 anni
sono aumentati i malati in Italia?
I dati dell’indagine multiscopo Istat dal 1993 al 2011
di Cesare Cislaghi* e Fulvio Moirano**
* Coordinatore scientifico, attività e ricerche economico sanitarie - Agenas
** Direttore Agenas
I
l problema della crescita della spesa sanitaria a causa dell’invecchiamento è un
tema ricorrente e già molto dibattuto. C’è chi pensa che il sistema sanitario non
potrà reggersi in futuro a causa principalmente dell’invecchiamento della popolazione ed invece chi ritiene, almeno per questo fattore, che il sistema sanita-
rio non avrà eccessivi contraccolpi.
Con questa nota non si vuole certo dare una risposta definitiva, ma sem-
plicemente si intende ragionare sui dati dell’Indagine Multiscopo Istat sulle
condizioni di vita che viene effettuata dal 1993 e da allora riporta i dati rac-
colti su circa un milione di soggetti. I dati evidenziano logicamente una certa variabilità campionaria però non eccessiva, essendo effettivamente i campioni annuali di circa 50.000 soggetti. Si sono qui considerati solo i soggetti
tra i 65 ed i 90 anni di età, età in cui maggiormente si manifestano le patologie croniche.
La prima osservazione è ciò che è successo nelle classi di età; la figura 1 evidenzia l’andamento dell’età media nella popolazione tra i 65 ed i 90 anni di età
dal 1993 al 2012.
L’incremento della media supera l’anno, cioè da meno dei 71 anni a più dei
72; la figura 2 invece mostra il numero di individui alle stesse classi di età e si riconferma che non solo la media per età è aumentata, ma aumentano anche il
numero dei soggetti praticamente per tutte le classi annuali di età. Si faccia attenzione a non dare troppa importanza alle variabilità annuali dovute sicuramente anche, come già detto, alla variabilità campionaria.
Gli anziani quindi in questi vent’anni sono aumentati sia in proporzione sia
in valore assoluto e quindi è del tutto legittimo chiedersi: ma i malati crescono
Negli ultimi 20 anni sono aumentati i malati in Italia?
Figure 1-2 - Età media della popolazione
ANDAMENTO DELLA MEDIA
PER ETÀ
FREQUENZA DI SOGGETTI PER ETÀ
NEL 1993 E NEL 2011
63
di più, di meno o rimangono costanti, e questo
tasso di cronicità per età riportato in figura 3 ed
sia proporzionalmente sia in valore assoluto.
il numero di soggetti con almeno una patologia
L’indagine Istat chiede agli intervistati se es-
cronica mostrato dalla figura 4.
si siano portatori di diverse patologie croniche,
Ciò che è evidente è come il tasso di croni-
di cui alcune si possono ritenere ben definite,
cità “grezzo 65-90 anni” tenda a diminuire e,
come l’infarto o i tumori, altre molto meno, co-
quindi, poiché le età delle popolazioni aumen-
me le artriti o le bronchiti, altre ancora più che
tano, una sua eventuale standardizzazione per età
patologie sono sintomatologie, come l’iperten-
evidenzierebbe un’ancor maggiore diminuzio-
sione. Le risposte sono ovviamente soggettive e
ne nel tempo, dato che ovviamente i più anzia-
non hanno alcun riscontro diagnostico, pur tut-
ni sono anche i più malati, come risulta chiara-
tavia si deve considerare che il sistema sanitario
mente anche dalla figura 5.
subisce l’impatto della domanda di assistenza che
A 60 anni riferiscono di avere almeno una pa-
è funzione di quanto i soggetti ritengono di aver
tologia cronica il 35% circa degli intervistati di
bisogno e quindi le risposte soggettive sono una
tutto il ventennio, mentre a 90 anni la percen-
buona misura di questo impatto e quindi dei
tuale arriva a superare il 60%; è poi ovvio che,
conseguenti costi assistenziali.
invece, il numero di soggetti cronici diminuisca
Considerando la presenza nei soggetti di una
con l’età al diminuire dei sopravvissuti e così la
o più delle patologie maggiormente rilevanti tra
frequenza massima si raggiunga a 72 anni; si os-
quelle elencate (non si sono ad esempio consi-
servi che il numero di soggetti è una stima cam-
derate le allergie, le artriti, ecc.), si è calcolato il
pionaria e riguarda la somma degli italiani vi-
Agenas on line | Negli ultimi 20 anni sono aumentati i malati in Italia?
64
venti in 18 anni (nel 2004 l’indagine non è sta-
in questi ultimi vent’anni e semmai il problema è
ta effettuata); ciò significa che a 65 anni ci sono
il rapporto tra i soggetti cronici di età 65-90 ed i
poco più di 200.000 cronici, a 72 anni poco me-
soggetti attivi tra i 25 ed i 65 anni di età, che ne
no di 300.000 e a novant’anni solo 50.000.
devono sostenere i costi con il loro contributo eco-
Già questi primi dati ci mostrano che il nume-
nomico. Dai dati dell’indagine però non emerge
ro di soggetti cronici non è cresciuto enormemente
un rapporto sfavorevole e sembra che esso riman-
Figure 3-4 - Trend di cronicità
TREND DELLA PREVALENZA
DI CRONICITÀ
TREND DELLA FREQUENZA
DI SOGGETTI CRONICI
Figure 5-6 - Prevalenza e frequenza di cronicità
PREVALENZA DI CRONICITÀ
PER ETÀ
FREQUENZA DI SOGGETTI CRONICI
PER ETÀ
Negli ultimi 20 anni sono aumentati i malati in Italia?
ga pressoché costante, come da figura 7.
trend delle prevalenze per ciascuna di esse dal 1993
È opportuno a questo punto analizzare i dati
al 2011 secondo le risposte date dagli intervistati.
dell’indagine relativi a ciascuna delle patologie in-
Ci sono patologie (Figura 8) che evidenziano
dagate, chiedendosi innanzitutto quale sia stato il
una chiara diminuzione, e, tra queste, segnaliamo
Figura 7 - Soggetti attivi in età tra i 25 ed i 65 anni e soggetti cronici tra
i 65 ed i 90 anni di età
65
Figure 8-9 - Trend delle patologie
TREND DI PREVALENZE IN DIMINUZIONE
TREND DI PREVALENZE STAZIONARIE
Agenas on line | Negli ultimi 20 anni sono aumentati i malati in Italia?
ad esempio l’asma, l’angina e l’ulcera gastrica.An-
89 anni di età sono il diabete ed i tumori.A que-
che la bronchite cronica risulta in forte diminu-
sto punto è doveroso chiedersi se il numero dei
zione, tuttavia per questa patologia, come anche
malati cronici per le diverse patologie sia cre-
per altre, potrebbe essere intervenuta una maggior
sciuto in valore assoluto o meno, poiché, ovvia-
consapevolezza sulla diagnosi dei propri disturbi.
mente, la spesa assistenziale è funzione di que-
Altre patologie, tra cui l’infarto e la cirrosi,
sto valore, che dipende sia dalla prevalenza sia dal
mostrano invece (Figura 9) un trend completa-
66
numero dei soggetti delle varie età.
mente piatto, segno di una prevalenza rimasta
Il trend dei numeri assoluti non stravolge i
costante nella popolazione durante tutto il ven-
trend delle prevalenze anche se, essendo il nu-
tennio 1993-2011.
mero di soggetti in crescita, tende ad aumentar-
Diversamente ci sono alcune patologie che
ne le tendenza. Ciò comunque che si evidenzia
evidenziano una prevalenza in netta crescita (fi-
(Figura 12) è una decisa crescita di soggetti con
gura 10), in particolare il diabete ed i tumori; per
tumore ed una leggera crescita di soggetti che
altre (figura 11), anch’esse prevalentemente in
hanno avuto un infarto, mentre quasi tutte le al-
crescita, si può ritenere che sia aumentata più il
tre patologie evidenziano o una diminuzione o
riscontro diagnostico che la malattia (ipertensio-
una stazionarietà; fa eccezione l’ipertensione (Fi-
ne ed osteoporosi) o che nel tempo sia cambia-
gura 13), ma di questa patologia (o solo sinto-
to il modo di chiamare la stessa sintomatologia.
mo?) già si è detto sulla causa dell’aumento do-
In ogni caso le uniche due patologie che evi-
vuto probabilmente ad una maggior pratica dia-
denziano una crescita delle percentuali di se-
gnostica. Qualcosa si deve commentare anche
gnalazione negli intervistati in età tra i 65 e gli
in relazione alla crescita dei tumori che può es-
Figure 10-11 - Patologie in crescita
TREND DI PREVALENZE IN CRESCITA
ALTRI TREND DI PREVALENZE
Negli ultimi 20 anni sono aumentati i malati in Italia?
sere dovuta anch’essa, almeno in parte, ad una
pensi ad esempio alla chirurgia, dalla quale un
maggior consapevolezza della diagnosi della ma-
tempo la popolazione più anziana era quasi esclu-
lattia, un tempo maggiormente taciuta ai sog-
sa. Al contrario attualmente le nuove tecnologie
getti malati.
riguardano sempre più la popolazione di mezza
Non si vuole a questo punto trarre delle ve-
età o comunque meno vecchia ed in prospetti-
re conclusioni, ma solo osservare come i dati del-
va, si pensi agli scenari creati dalla genomica, po-
l’Indagine Multiscopo Istat non evidenzino dal
trebbero avere un impatto molto forte soprat-
1993 al 2011 una crescita importante di sogget-
tutto sulle popolazioni giovani.
ti anziani bisognosi di assistenza medica, ma fon-
Un diverso discorso riguarderà il problema
damentalmente una stazionarietà o una legge-
socio assistenziale con una crescita sicuramente
rissima crescita, come sembra risultare dalla Fi-
dei costi della popolazione anziana, ma, per quan-
gura 4 e dalle seguenti.
to riguarda la spesa sanitaria in senso stretto, non
Ciò non vuol dire che la spesa sanitaria non
si ritiene che possa più di tanto aumentare in
tenderà a lievitare, ma la causa principale non
funzione dell’invecchiamento della popolazio-
sembra che possa diventare l’invecchiamento,
ne. D’altra parte, da ormai molti anni si dice che
mentre sicuramente costituirà un fattore più ri-
l’invecchiamento creerà problemi di compatibi-
levante il progresso tecnologico, che introduce
lità economica del sistema sanitario e questi pro-
procedure diagnostiche e terapeutiche sempre
blemi, sinora, se si considera solo il numero di
più costose. Si consideri anche che negli ultimi
soggetti bisognosi di assistenza, non sono stati ri-
decenni si è osservata una crescita dei valori del-
levati, mentre sono stati constatati a riguardo dei
le attività riguardanti soprattutto gli anziani, e si
costi crescenti delle nuove tecnologie.
Figure 12-13 - Trend delle patologie croniche
TREND DEI CRONICI PER ALCUNE PATOLOGIE
TREND DEI CRONICI PER ALTRE PATOLOGIE
67
Agenas on line | Vent’anni della riforma del pubblico impiego: istantanee dalle aziende sanitarie
Vent’anni della riforma del pubblico impiego:
istantanee dalle aziende sanitarie
di Paolo Michelutti*, Fulvio Moirano**, Giuseppe Della Rocca* e Ragnar Gullstrand*
* Collaboratore Agenas
** Direttore Agenas
68
A
vent’anni di distanza dalla riforma del pubblico impiego ci siamo chiesti se
siano migliorate l’efficienza e la razionalità della spesa del personale del Ssn. I
dirigenti sono tutti responsabilizzati e valutati sui risultati raggiunti? Le proce-
dure e le regole sono trasparenti e pubbliche? Le retribuzioni dei singoli lavo-
ratori sono congruenti in relazione alle prestazioni fornite? Qual è il grado di
flessibilità nell’utilizzo di un infermiere in un’azienda sanitaria di oggi? Come
si sono evolute le relazioni sindacali e quanto incidono nella gestione dei rap-
porti di lavoro? Le aziende sanitarie come gestiscono la formazione e come sviluppano le competenze individuali dei loro dipendenti? Le opportunità di car-
riera, di crescita professionale e di sviluppo possono considerarsi “pari” tra i generi?
Queste sono alcune riflessioni che scaturiscono dagli obiettivi della riforma
del pubblico impiego in occasione dei vent’anni della sua “nascita”: era il 3 febbraio 1993, e il Presidente della Repubblica Scalfaro emanava il decreto legislativo n. 29 “Razionalizzazione della organizzazione delle Amministrazioni pubbliche
e revisione della disciplina in materia di pubblico impiego, a norma dell’articolo 2 della
legge 23 ottobre 1992, n. 421” (per un dettaglio dei principi perseguiti dal decreto si veda il Box 1). Da allora, con vari interventi normativi a modifica e integrazione della riforma che ancora oggi si susseguono, i “primari” sono diventati direttori di struttura complessa, gli “assistenti medici” sono diventati dirigenti con incarico di natura professionale, le relazioni sindacali sono diventate un nodo
cruciale della gestione del personale sia a livello nazionale sia a livello regionale e sia a livello aziendale, il Controllo di Gestione una funzione presente in tutte o quasi le realtà aziendali, il sistema di formazione Ecm una realtà consolidata, gli incentivi di produttività, le retribuzione di posizione e di risultato, un cruccio di ogni dipendente del Ssn.
Vent’anni della riforma del pubblico impiego: istantanee dalle aziende sanitarie
Rispetto a questi temi, su cui Agenas ha in-
stione per obiettivi, valutazione individuale, in-
trapreso negli anni una serie di iniziative e di
centivazione economica) che nelle aziende sa-
progetti di studio, analisi, supporto e sviluppo, la
nitarie, in confronto ad altre pubbliche ammi-
domanda che la ricorrenza del ventennale im-
nistrazioni, hanno avuto una maggiore spinta
pone è: con riferimento agli obiettivi che la ri-
propulsiva e una più piena applicazione.
forma si poneva, quanto e come oggi è stato rea-
Proprio questi elementi, dopo essere stati ul-
lizzato dalle aziende sanitarie e dai sistemi sani-
teriormente normati e rafforzati dalla contrat-
tari regionali? Approfittando dei primi risultati
tazione collettiva nazionale di lavoro negli anni
disponibili della ricerca “Sviluppo del performance
’90 e primi anni 2000, sono stati oggetto di nuo-
management nelle aziende sanitarie: analisi dei siste-
va e viva attenzione da parte del legislatore con
mi premianti e dello stile direzionale in rapporto al
il D.Lgs. 150/2009 (cosiddetta riforma Brunet-
clima interno e alla soddisfazione dell’utenza”, con-
ta) e ancora recentemente con il decreto legge
dotta da Agenas a partire dalla fine del 2011 e
518/2012 (cosiddetto decreto Balduzzi) a ri-
tuttora in corso (la ricerca è stata presentata nel
prova di un primo elemento che la ricerca met-
1
n. 30 di Monitor ), si proverà a fornire una prima
te in luce e che qui anticipiamo: passati ven-
risposta a questa domanda, in particolare per
t’anni, la riforma non può ancora dirsi com-
quanto riguarda quegli elementi della riforma
piuta. Non si parla di fallimento, dei passi in
legati alla valorizzazione delle performance (ge-
avanti sono stati fatti e qualcosa nelle aziende
1
Rossini G. (2012), Ciclo delle performance del management sanitario, Monitor, n. 30: 43-50.
Box 1 - Decreto Legislativo 3 febbraio 1993, n. 29
Razionalizzazione della organizzazione delle Amministrazioni pubbliche e revisione della disciplina in
materia di pubblico impiego,a norma dell’articolo 2 della legge 23 ottobre 1992,n.421.
Finalità del decreto:
• accrescere l’efficienza delle amministrazioni;
• razionalizzare il costo del lavoro pubblico;
• integrazione della disciplina del lavoro pubblico con quella del lavoro privato.
Principi introdotti dal decreto:
• regolazione contrattuale dei rapporti di lavoro;
• obiettivi, programmi e verifica dei risultati della gestione;
• responsabilità dirigenziale della gestione e dei relativi risultati;
• organizzazione degli uffici al fine di assicurare l’economicità, speditezza e rispondenza al pubblico interesse dell’azione
amministrativa;
• poteri del privato datore di lavoro, per l’organizzazione e la gestione dei rapporti di lavoro;
• comunicazione interna ed esterna ed interconnessione mediante sistemi informatici e statistici pubblici;
• trasparenza, attraverso l’istituzione di apposite strutture per l’informazione ai cittadini;
• armonizzazione degli orari di servizio, di apertura degli uffici e di lavoro con le esigenze dell’utenza;
• responsabilità e collaborazione di tutto il personale per il risultato dell’attività lavorativa;
• flessibilità nell’organizzazione degli uffici e nella gestione delle risorse umane;
• parità e pari opportunità tra uomini e donne per l’accesso al lavoro ed il trattamento sul lavoro;
• formazione e aggiornamento del personale;
• spesa per il proprio personale evidente, certa e prevedibile nella evoluzione;
• informazione alle rappresentanze sindacali sulla qualità dell’ambiente di lavoro e sulle misure inerenti alla gestione dei
rapporti di lavoro; su loro richiesta, nei casi previsti, incontro per l’esame delle predette materie, ferme restando
l’autonoma determinazione definitiva e la responsabilità dei dirigenti nelle stesse materie.
69
Agenas on line | Vent’anni della riforma del pubblico impiego: istantanee dalle aziende sanitarie
70
sanitarie esiste, anche se le realtà sono molto di-
genza sia del comparto. In particolare, un ruo-
verse e diversamente sviluppate. Ma la riforma
lo forte è giocato dai direttori di dipartimen-
non può neanche dirsi ancora pienamente rea-
to che, ricevuti gli obiettivi dalla Direzione, li
lizzata, nonostante la grande attenzione del le-
negoziano personalmente con i singoli re-
gislatore. Quindi due prime considerazioni: in-
sponsabili delle strutture a loro afferenti. A lo-
nanzitutto, l’innovazione ha stentato a realiz-
ro volta i responsabili delle strutture coinvol-
zarsi, ma permangono le ragioni che l’hanno
gono gli altri dirigenti e alcune figure del com-
resa necessaria; in secondo luogo, per realizzare
parto, assegnando ad ognuno di loro degli
processi di cambiamento di tale portata nel set-
obiettivi individuali. Il tutto con un sistema di
tore pubblico la spinta normativa è necessaria
pesi e di indicatori sufficientemente flessibile
ma non è sufficiente. Che fare?
da poter “personalizzare” gli obiettivi sui diversi ruoli della struttura. La fase di assegna-
PERFORMANCE MANAGEMENT:
zione dura, dal momento della ricezione degli
ISTANTANEE DALLE AZIENDE SANITARIE
obiettivi aziendali dalla Regione (marzo 2010)
Di seguito si descrivono brevemente, e in for-
al momento di assegnazione degli obiettivi al
ma anonima, alcuni casi aziendali, sia good sia bad
singolo individuo (luglio 2010), quattro mesi.
practice, tratti dalla citata ricerca Agenas ancora in
La Regione ha un sistema di obiettivi molto
corso sul tema del performance management. In par-
“forte” per cui l’Azienda deve aspettare la lo-
ticolare si evidenziano i comportamenti che
ro assegnazione per avviare il ciclo al suo in-
l’azienda ha assunto nel corso del 2010 relativa-
terno: questo fattore le fa scontare però un cer-
2
mente alle fasi del ciclo delle performance : la
to ritardo nell’assegnare gli obiettivi alle sin-
definizione e l’assegnazione degli obiettivi; il col-
gole persone che li ricevono all’inizio del se-
legamento obiettivi-risorse; il monitoraggio in
condo semestre.
itinere; la misurazione e la valutazione; l’utilizzo
Il ciclo di valutazione è altrettanto struttura-
dei sistemi premianti; la rendicontazione dei ri-
to. Tutti i dipendenti sono valutati sugli obietti-
sultati che dà luogo a sua volta ad un nuovo ci-
vi assegnati, oltre che su alcuni comportamenti
clo per la definizione e l’assegnazione di nuovi
organizzativi, che però sono uguali per tutti. La
obiettivi.
valutazione riferita all’anno 2009, è avvenuta per
il personale del comparto a maggio 2010, men-
Azienda 1
La prima azienda è un’Asl con un’estensione
provinciale e circa 2.500 dipendenti.
tre per i dirigenti, unitamente alla valutazione
degli obiettivi di budget assegnati alle strutture,
a luglio 2010. Gli obiettivi di budget sono stati
Il ciclo delle performance, di periodicità an-
valutati dal Nucleo diValutazione con un buon
nuale, comincia con gli obiettivi assegnati dal-
grado di differenziazione, anche se con risultati
la Regione alla Direzione aziendale e coinvol-
molto sbilanciati verso l’alto: metà delle struttu-
ge, a cascata, tutti i dipendenti, sia della diri-
re hanno una media di raggiungimento uguale
2
Il ciclo delle performance è inserito, quale riferimento normativo, nel D.Lgs. 150/2009, ma è stato sistematizzato per la prima volta, quale teoria manageriale, da Peter Drucker nel 1954 con la teoria del “management by objectives” (Peter Drucker,
“The Practice of Management”, 1954).
Vent’anni della riforma del pubblico impiego: istantanee dalle aziende sanitarie
o superiore al 95%, un terzo ha risultati com-
questo caso la differenziazione è frutto dell’im-
presi tra l’80 e il 95 per cento, e il resto delle
pegno orario del dipendente (ogni tipo di as-
strutture ha una media di risultati inferiore
senza costituisce “decurtazione” di incentivo),
all’80%.
della valutazione comportamentale, del rag-
Il grado di differenziazione dei risultati di bud-
giungimento di eventuali obiettivi individuali,
get trova corrispondenza in un buon grado di
ma anche di una certa “pesatura” assegnata dal-
differenziazione della retribuzione di risultato
la Direzione alla struttura di appartenenza e al
dei dirigenti medici dell’Azienda (Figura 1).Ta-
ruolo ricoperto.
71
le differenziazione nella remunerazione è frutto
Si sottolinea infine che in questa azienda gli
di una valutazione differenziata che tiene con-
incentivi economici, sia della dirigenza sia del
to, oltre che del raggiungimento degli obiettivi
comparto, non vengono remunerati in quote an-
di struttura, del raggiungimento degli obiettivi
ticipate, ma in un’unica soluzione successiva-
individuali e della valutazione comportamenta-
mente alla valutazione delle performance del-
le. La media della retribuzione di risultato pro-
l’anno di riferimento.
capite è di circa 4.000 euro. Alla quota di retribuzione di risultato assegnata al dirigente medi-
Azienda 2
co corrisponde un monte ore annuo aggiunti-
La seconda azienda è nuovamente un’Asl con
vo che questi deve garantire all’Azienda per po-
un’estensione provinciale e circa 3.500 dipen-
ter percepire l’incentivo.
denti.
Analogo andamento distributivo lo si trova
Il ciclo delle performance nel 2010 ha preso
nella remunerazione degli incentivi di produt-
avvio dalla definizione degli obiettivi ad opera
tività per il personale del comparto, con quote
del Comitato di budget aziendale che, a inizio
procapite che variano da zero a 4.000 euro e
anno, ha coinvolto le strutture in un processo
una media di circa 1.600 euro procapite (per
bottom-up chiedendo loro di fare delle propo-
quanto riguarda il personale di categoria D). In
ste di obiettivi per l’anno in corso.Tali propo-
Figura 1 - Distribuzione retribuzione di risultato dirigenti medici - Azienda 1
Fasce retributive (asse x) e dirigenti medici (asse y)
y
15.
000
>
12.
001
-15
.00
0
.00
0
10.
001
-12
8.0
0110.
000
00
7.0
018.0
00
017.0
6.0
5 .0
016.0
00
4 .0
0 15.0
00
.0 0
0
3.0
014
2 .0
01 3.0
00
1-2
.00
0
0
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
x
Agenas on line | Vent’anni della riforma del pubblico impiego: istantanee dalle aziende sanitarie
72
ste sono state poi discusse e validate dall’Azien-
degli obiettivi di budget inferiori all’80% (Figu-
da che ha integrato con alcuni suoi obiettivi di
ra 2). L’attività di valutazione si ferma però al li-
carattere economico finanziario. Poco significa-
vello di struttura e non è sviluppata a livello in-
tiva invece la presenza di obiettivi declinati “a
dividuale, né per la dirigenza né per il compar-
cascata” dagli indirizzi regionali, in quanto ge-
to: non vengono assegnati, e quindi neanche va-
nerici e non del tutto pertinenti con l’attività
lutati, obiettivi individuali o indicatori com-
dell’Azienda. Gli obiettivi così definiti sono sta-
portamentali.
ti negoziati dalla Direzione aziendale con le pri-
Vengono comunque corrisposti gli incenti-
me linee organizzative, ossia le direzioni dei pre-
vi economici legati alla produttività e al risul-
sidi ospedalieri e la Direzione dei distretti ter-
tato ma, nonostante la differenziazione nella
ritoriali; in una seconda fase, questi ultimi, in-
valutazione degli obiettivi di budget e a fron-
sieme con la Direzione aziendale, hanno asse-
te di una mancanza di valutazione individua-
gnato gli obiettivi alle strutture entro il mese di
le, la loro distribuzione e pressoché “a piog-
aprile 2010. Gli obiettivi, inerenti il conteni-
gia”: circa 2.000 euro per i medici e circa 1.000
mento della spesa, una forte spinta verso il mi-
euro per il comparto di cat. D. Minime varia-
glioramento dell’appropriatezza clinica, il po-
zioni si registrano solo a causa del diverso im-
tenziamento di alcuni servizi, il miglioramento
pegno orario.
della produttività, sono caratterizzati da conte-
Anche in questo caso gli incentivi sono pa-
nuti sufficientemente sfidanti da non prevedere
gati in un’unica soluzione dopo la valutazione
in modo scontato il raggiungimento pieno a fi-
degli obiettivi di budget dell’anno considerato.
ne anno.
La valutazione degli obiettivi di budget ad
Azienda 3
opera del Nucleo diValutazione conferma la na-
La terza e ultima struttura, di cui si riportano
tura sfidante degli obiettivi con circa la metà del-
alcune osservazioni, è un’Azienda ospedaliera
le strutture che ottiene delle medie di risultato
con più di 4.000 dipendenti.
Figura 2 - Valutazione obiettivi di budget delle strutture - Azienda 2
Medie di risultato degli obiettivi di budget delle strutture (asse x)
e strutture (asse y)
y
25%
20%
15%
10%
5%
0%
< 50%
50% - 70%
70% - 80%
80% - 90%
90% - 95%
95% - 100%
100%
x
Vent’anni della riforma del pubblico impiego: istantanee dalle aziende sanitarie
Anche in questo caso il ciclo delle perfor-
come incentivo per la struttura. Il personale è
mance comincia con l’assegnazione degli obiet-
invece valutato sulla base di una scheda che ri-
tivi alle strutture, la quale però, in questo caso,
porta alcuni comportamenti organizzativi ugua-
avviene a ottobre 2010, ad anno quindi quasi fi-
li per tutti.
nito. Gli obiettivi assegnati tengono conto degli
In conseguenza del regolamento sulla distri-
obiettivi regionali assegnati per quell’anno alle
buzione dei fondi e delle valutazioni comporta-
aziende a maggio 2010. L’assegnazione non av-
mentali tendenzialmente tutte positive, gli in-
viene tramite negoziazione, ma attraverso una
centivi sono generalmente livellati sulla stessa ci-
comunicazione rivolta direttamente ai direttori
fra. Per il personale del comparto di categoria D
di struttura (complessa e semplice a valenza di-
la media procapite è di quasi 3.000 euro e de-
partimentale). Il processo di assegnazione degli
curtazioni avvengono praticamente solo sulla ba-
obiettivi si ferma alle strutture: sia ai dirigenti sia
se di impegni orari ridotti. Nella Figura 3 si può
al comparto non sono assegnati specifici obiet-
vedere l’andamento della distribuzione “verso
tivi né di equipe né individuali.
l’alto”.
La valutazione degli obiettivi di budget ad
Maggiore invece la differenziazione della re-
opera del Nucleo diValutazione vede una buo-
tribuzione di risultato tra i dirigenti medici, con
na differenziazione di punteggi medi, ma co-
una media procapite intorno ai 5.000 euro cor-
munque tutti superiori all’80%.Tuttavia è emer-
risposta a circa un terzo dei dipendenti di que-
so che la valutazione positiva viene attribuita a
sta qualifica, ma con una variabilità da 0 a 15.000
tutte le strutture che raggiungono il punteggio
euro per gli altri casi. La differenziazione è co-
minimo dell’80%; nel caso in cui la struttura rag-
munque dovuta a un sistema di “pesi” che asse-
giunga un valore leggermente inferiore si cerca
gna a priori un incentivo più alto a persone che
di capirne le ragioni e si tende a portarla all’80%.
appartengono a determinate strutture o che as-
Se le strutture raggiungono almeno l’80%, han-
sumono determinati incarichi e non ad una va-
no diritto al 100% del budget (fondo) previsto
lutazione meritocratica.
Figura 3 - Distribuzione incentivo di produttività - comparto cat. D - Azienda 3
Fasce incentivo (asse x) e personale comparto cat. D (asse y)
y
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
0
1-500
501-1.000
1.001-1.500
1.501-2.000
2.001-2.500
2.501-3.000
3.001-4.001
4.001-5.000
x
73
Agenas on line | Vent’anni della riforma del pubblico impiego: istantanee dalle aziende sanitarie
Gli incentivi, così definiti, sono retribuiti sia
(quasi il 50%) lo fa in tempi non congrui
per la dirigenza sia per il comparto in acconti
(oltre il primo quadrimestre). Rientrano
mensili pari all’80% dell’incentivo totale.
in questi casi l’Azienda 1 e l’Azienda 3. Fino a che punto le tempistiche del proces-
TRA REALE E IDEALE
74
so influiscono sull’efficacia? È noto infat-
Una presentazione esaustiva dei primi risul-
ti che gli obiettivi devono innanzitutto es-
tati della ricerca “Sviluppo del performance mana-
sere conosciuti e discussi nei primi mesi
gement nelle aziende sanitarie: analisi dei sistemi
dell’anno. I tempi, in questo senso, indivi-
premianti e dello stile direzionale in rapporto al cli-
duano la capacità dell’azienda di program-
3
ma interno e alla soddisfazione dell’utenza” , da cui
mare, individuare ex ante gli obiettivi (e
sono state tratte le istantanee sopra riportate, si
non durante l’intera annualità) dare alla va-
è svolta durante un seminario, tenutosi il 19 set-
lutazione una logica stringente e rigorosa
tembre 2012 e organizzato dal Dipartimento
al fine della gestione dell’insieme dell’a-
della Funzione Pubblica, “La valutazione della
zienda.
performance nelle amministrazioni pubbliche: un pri-
• Il processo a cascata di assegnazione de-
mo bilancio”. In seguito a questo evento è stato
gli obiettivi, tipico del ciclo delle per-
redatto un articolo “Performance Management nel
formance (che nel caso delle aziende sa-
Servizio Sanitario Nazionale: una analisi del gra-
nitarie comincia con gli obiettivi asse-
do di efficacia del ciclo delle performance nella valu-
gnati dalla Regione alle Direzioni azien-
tazione degli obiettivi e nella gestione delle retribu-
dali, poi da queste alle strutture, attraverso
zioni”(Moirano F., 2012) pubblicato sulla rivi-
il sistema di budget, e infine da quest’ul-
sta Il lavoro nelle pubbliche amministrazioni
time ai singoli dirigenti e operatori del
(ed. Giuffrè).
comparto), presenta diverse incongruen-
A completamento del quadro sopra abbozzato, si riportano le considerazioni conclusive della relazione.
ze e mancanze:
a. un quarto delle aziende riceve gli obiettivi regionali dopo il primo quadrimestre dell’anno (il caso dell’Azienda 3);
Il reale
• Dalla ricerca emerge che più del 90% del-
3
b. il 40% delle aziende non assegna obiettivi individuali ai propri dirigenti (il ca-
le aziende assegna alle proprie strutture gli
so dell’Azienda 2 e dell’Azienda 3);
obiettivi di budget, ma una buona parte
c. il 50% delle aziende non assegna obiet-
Il programma della ricerca in questione viene svolto nell’ambito del ruolo che Agenas ha nel contribuire, come previsto dalla
normativa, alla valutazione della prestazione delle strutture e del personale della Pubblica amministrazione. Questa ricerca si
sofferma sulle procedure gestionali e sulle politiche retributive e si rifà ad una prima indagine esplorativa, iniziata nel 2011,
su alcuni casi regionali ed aziendali (Analisi del rapporto tra prestazioni e retribuzioni nel Ssn alla luce del D.Lgs 150/2009).
I dati sono stati raccolti su una scheda - questionario, somministrata a tutte le Aziende Sanitarie su tutto il territorio nazionale e a cui hanno risposto circa il 75%. Sulla base delle risposte fornite sono state individuate 50 realtà aziendali su cui sono
stati fatti degli approfondimenti sul campo al fine di individuare delle buone pratiche gestionali. Le fasi successive della ricerca saranno di tipo qualitativo: di individuazione e approfondimento dei casi di successo; di elaborazione di modelli di gestione,
di formazione in laboratori di apprendimento in modo da individuare percorsi di miglioramento e motivazionali; di analisi delle condizioni socio professionali e di carriera dei direttori generali delle aziende sanitarie; di analisi di clima interno e di soddisfazione dell’utenza delle aziende di successo.
Vent’anni della riforma del pubblico impiego: istantanee dalle aziende sanitarie
tivi individuali al personale del com-
• Gli incentivi del personale del comparto in
parto (il caso dell’azienda 2 e dell’A-
molti casi presentano un buon grado di dif-
4
zienda 3) .
ferenziazione, tuttavia le retribuzioni han-
• Le aziende, quando devono valutare i ri-
no una correlazione non significativa con
sultati delle strutture, mantengono giudizi
la prestazione e la valutazione degli obiet-
medio alti e allo stesso tempo differenzia-
tivi dell’organizzazione; al contrario, i fat-
no poco. Ben il 45% delle strutture azien-
tori di maggiore differenziazione sembra-
dali, in media, raggiunge gli obiettivi al cen-
no essere i “progetti obiettivo” oltre che la
to per cento; il 30% ha risultati compresi
presenza e la qualifica professionale; men-
tra il 90% e il 99%; solo l’1% ha risultati in-
tre incide poco nell’incentivazione la valu-
feriori al 50%. Una ragione è sicuramente
tazione comportamentale o delle compe-
legata alla “necessità” di non decurtare gli
tenze. Non sempre le aziende con risorse
incentivi della dirigenza e del comparto: ti-
(fondi contrattuali) maggiori sono quelle
pico, in questo senso, il caso dell’Azienda
che differenziano di più. Anche in questo
3, in cui i risultati sono mantenuti tutti so-
caso, come per la dirigenza, vi è notevole
pra l’80% per evitare decurtazione di in-
disparità tra le aziende in ordine alla dis-
centivi.
ponibilità economica per incentivare il pro-
• La retribuzione del personale dirigente me-
prio personale: per gli operatori di catego-
dico (non gestionale) in pochi casi risulta
ria D si va, in media, da 250 euro procapi-
essere inquadrato nel sistema di perfor-
te a più di 4.000 euro procapite.
mance management. Non solo il 40% delle aziende non assegna obiettivi ai dirigen-
4
L’ideale
ti come prima evidenziato, ma vi è scarsa
Torniamo per un attimo al decreto n. 29 del
correlazione tra la valutazione degli obiet-
1993. Esso esigeva dalle neonate aziende sanita-
tivi di budget e gli incentivi ottenuti (nuo-
rie di “gestire” con i poteri del privato datore di
vamente il caso dell’Azienda 2 e dell’A-
lavoro le proprie risorse umane, fornendo altre-
zienda 3). Inoltre si sottolinea l’assoluta dis-
sì un quadro dettagliato di principi attraverso cui
parità di risorse a disposizione delle azien-
esercitare tale potere:
de per premiare i propri dirigenti: si va da
• flessibilità nell’uso;
aziende con premi di circa 1.000 euro in
• efficienza e razionalità nella spesa;
media procapite (o anche meno) ad azien-
• responsabilità nei risultati;
de con 10.000 euro in media procapite, sen-
• parità nelle opportunità;
za che ciò sia minimamente correlato ai ri-
• trasparenza nelle procedure;
sultati ottenuti dall’Azienda stessa.
• congruità (in relazione alle prestazioni for-
In merito a questi due ultimi aspetti, da un punto di vista della gestione, vi è chi ritiene difficile attribuire obiettivi a tutto il
personale e/o ritiene più importante definire bene e monitorare gli obiettivi di struttura e lasciare ad altre forme di valutazione, come ad esempio la valutazione delle competenze, il compito di verificare il livello di prestazione individuale. Il termine
prestazione si rifà infatti a più modalità ed indicatori: obiettivi di risultato o di budget propri di una logica MBO (Management By Objective) ma anche competenze individuali, attività supplementari da svolgere, non propriamente richiamati dal
budget, in alcuni casi ripresi come “progetti-obiettivo”.
75
Agenas on line | Vent’anni della riforma del pubblico impiego: istantanee dalle aziende sanitarie
nite) nelle retribuzioni;
• confronto e dialettica sindacale nella gestione dei rapporti di lavoro;
• formazione e sviluppo nelle competenze
individuali.
Il fine ultimo, così come dichiarato al comma
76
obiettivi che si era posto il legislatore vent’anni prima, ossia aumento dell’efficienza,
ottimizzazione della produttività (rispetto
al costo), avvicinamento delle caratteristiche (disciplina, strumenti, retribuzione) del
lavoro pubblico al lavoro privato;
1 dell’art. 1, era di accrescere l’efficienza delle
• il decreto legge n. 518 del 13 settembre
amministrazioni, razionalizzare il costo del lavo-
2012 convertito con legge n. 189 del 8 no-
ro pubblico e armonizzare la disciplina del lavo-
vembre 2012 che, ribadendo l’importanza
ro pubblico con quella del lavoro privato.
della valutazione delle performance per il
Quanto è distante la realtà sopra descritta ri-
percorso di carriera del dirigente sanitario,
spetto agli obiettivi posti dalla riforma, in parti-
ribadisce:“i dirigenti medici e sanitari sono sot-
colare in merito alla responsabilità sui risultati e
toposti a valutazione secondo le modalità defi-
la congruità nelle retribuzioni? La misura di ta-
nite dalle Regioni sulla base della normativa vi-
le distanza probabilmente può essere data pro-
gente in materia per le pubbliche amministra-
prio dalla necessità di rafforzare, ribadire e a trat-
zioni. Gli strumenti per la valutazione dei di-
ti ridefinire a livello normativo questi concetti.
rigenti medici e sanitari con incarico di direzio-
Nei vent’anni successivi infatti vari interven-
ne di struttura complessa e dei direttori di di-
ti legislativi hanno modificato, integrato, defini-
partimento rilevano la quantità e la qualità del-
tivamente sostituito quell’impianto normativo.
le prestazioni sanitarie erogate in relazione agli
Gli ultimi due, in ordine cronologico:
obiettivi assistenziali assegnati, concordati pre-
• il decreto legislativo 27 ottobre 2009, n.
ventivamente in sede di discussione di budget, in
150, dal titolo “Attuazione della legge 4
base alle risorse professionali, tecnologiche e fi-
marzo 2009, n. 15, in materia di ottimizza-
nanziarie messe a disposizione, nonché registra-
zione della produttività del lavoro pubbli-
no gli indici di soddisfazione degli utenti e prov-
co e di efficienza e trasparenza delle pub-
vedono alla valutazione delle strategie adottate
bliche amministrazioni”, più conosciuto
per il contenimento dei costi tramite l’uso ap-
come “Riforma Brunetta”, che, sulla base
propriato delle risorse. L’esito positivo della va-
di un’analisi dei risultati e degli effettivi
lutazione determina la conferma dell’incarico o
prodotti dalla riforma del pubblico impie-
il conferimento di altro incarico di pari rilievo”.
go partita nel 1993, ha tentato un rilancio
Proprio la “Riforma Brunetta” con la sua azio-
dell’azione riformatrice ponendo una se-
ne di rilancio, nel confermare la necessità di ri-
rie di correttivi e di enfasi ai principi defi-
formare il lavoro pubblico in relazione al lavoro
niti nel decreto n. 29 (per esempio, mag-
privato, evidenzia lacune e criticità degli inter-
giore enfasi sulla trasparenza e comunica-
venti normativi pregressi e, in qualche modo,
zione, così come sulla responsabilità dei ri-
porta a domandarsi in merito alla capacità dello
sultati e nella congruità delle retribuzioni;
strumento normativo in quanto tale, di innova-
oppure limitazione degli ambiti del con-
re realmente e incisivamente le modalità di ge-
fronto sindacale) confermando però gli
stione del personale delle aziende pubbliche.
Vent’anni della riforma del pubblico impiego: istantanee dalle aziende sanitarie
CHE COSA MANCA?
• stabilire un senso di urgenza, affinché le
Cosa manca e cosa è mancato per poter rea-
persone coinvolte percepiscano il proble-
lizzare pienamente il percorso di cambiamento
ma e comincino a cercare delle soluzioni;
e innovazione del pubblico impiego in sanità
• creare una coalizione, che inizi a ragiona-
tracciato a più riprese dalle norme e dai contratti
re sul problema, raccogliendo commenti,
collettivi di lavoro?
opinioni e punti di vista;
Diversi studi hanno individuato e analizzato
• sviluppare una vision chiara, che indirizzi
quali possono essere le cause di tale insuccesso e,
i comportamenti e gli sforzi di chi è stato
più in generale, le difficoltà di introdurre mana-
coinvolto nel problema;
gerialità nel settore pubblico: resistenze cultura-
• condividere la vision con le persone anche
li, approcci burocratici ai temi proposti, ingeren-
attraverso alcuni primi fatti concreti e pri-
za della politica, difficoltà a misurare fenomeni
me realizzazioni del cambiamento;
qualitativi quali sono le prestazioni di cura e as-
• autorizzare la gente ad eliminare gli osta-
sistenza, meccanismi di spoil system che non ga-
coli, realizzando così il pieno coinvolgi-
rantiscono la continuità nelle politiche di inno-
mento delle persone che si sentono prota-
vazione introdotte dalle direzioni aziendali, ecc.
goniste e aiutano l’organizzazione a diffon-
Qui si vuole porre l’attenzione su due aspetti che,
dere i risultati e ad analizzare i problemi;
per opinione di chi scrive, costituiscono, se non
• assicurare le vittorie di breve durata, co-
governati, ulteriore impedimento alla realizza-
municando e promuovendo i primi suc-
zione piena della riforma del pubblico impiego.
cessi ottenuti e rilanciando con ulteriori
realizzazioni;
Un governo del cambiamento
Perché si deve valutare? Una domanda semplice ma che, se fatta oggi nelle aziende sanitarie,
• consolidare e continuare a muoversi, definendo standard e procedure e ponendo enfasi sui risultati;
rischia, spesso, di non ottenere risposte. Questo
• ancorare i cambiamenti, attraverso una re-
perché il tema della valutazione, così come la ge-
visione degli standard e delle procedure e
stione per obiettivi, l’incentivazione economica
una successiva loro applicazione.
dei risultati e gli altri temi analizzati nei paragra-
Quante volte nelle aziende sanitarie, sulla spin-
fi precedenti sono stati introdotti nelle aziende
ta dell’obbligo normativo, l’innovazione è stata
sanitarie con obbligo normativo, senza che fosse
subito oggetto e definizione di standard e pro-
stato fatto emergere il bisogno e l’esigenza dal
cedure, senza che venissero seguiti i necessari
basso. Contrariamente a quanto affermano le teo-
passi per coinvolgere le persone, con la conse-
rie del change management che invece suggeri-
guenza di avere i cassetti pieni di progetti mai rea-
scono un coinvolgimento pieno di chi è ogget-
lizzati o iniziati ma, di fronte alle prime difficol-
to delle azioni di cambiamento. Per esempio, John
tà, abbandonati?
Kotter, in “A force for a change: How leadership
differs from management” (1990), definisce i seguenti otto passaggi da compiere per assicurare
un successo al cambiamento:
Una politica del personale
Le aziende sanitarie, anche sulla spinta normativa, hanno sviluppato diversi approcci alla
77
Agenas on line | Vent’anni della riforma del pubblico impiego: istantanee dalle aziende sanitarie
78
gestione delle risorse umane. La persona che la-
proccio preventivo, della salute e della si-
vora oggi in un’azienda sanitaria infatti, qualsia-
curezza sul lavoro, regolamentato dal D.
si sia la forma contrattuale che regola il suo rap-
Lgs. 81/2008 (conosciuto come Testo Uni-
porto di lavoro, è oggetto di vari “approcci” ge-
co Sicurezza Lavoro), e gestito da una se-
stionali che possiamo così sintetizzare:
rie di professionisti della materia (RSPP,
• amministrativo, ossia l’approccio storico al
medico competente, servizi di medicina
personale, finalizzato all’inquadramento nor-
del lavoro e di psicologia, ecc.), e costel-
mativo e contrattuale del lavoratore all’in-
lato da una serie di obblighi, regole, pre-
terno dell’azienda, tipicamente gestito dal-
scrizioni;
l’ufficio o struttura di “amministrazione del
• professionale, ossia l’approccio corpora-
personale”, con tipica logica weberiana di
tivo, con riferimenti esterni alle aziende (il
organizzazione burocratica;
70% dei dipendenti del Ssn sono iscritti a
• sindacale, ossia l’approccio dialettico del-
ordini, albi e collegi) e interni (direzioni
le trattative e dei negoziati, con i rappre-
mediche, direzioni infermieristiche e delle
sentanti sindacali dei lavoratori da una par-
professioni sanitarie) deputati, i primi, a cer-
te, professionisti nella tutela dei diritti e nel-
tificare le competenze, i secondi, a regola-
le rivendicazioni dei lavoratori, e la dele-
re e organizzare il lavoro, in un settore in
gazione trattante di parte pubblica dall’al-
cui l’autonomia professionale del lavorato-
tra, con composizione, spesso non costan-
re è tale da spingere quest’ultimo all’auto-
te e formazione non specifica, di manager
gestione (quantomeno per gli aspetti di for-
e dirigenti aziendali;
mazione e aggiornamento, se non anche
• economico, ossia l’approccio distaccato
e ferreo dei numeri, finalizzato, in questi
nello sviluppo della carriera e a volte nell’organizzazione del lavoro).
tempi di Piani di rientro, disavanzi di bi-
Più che parlare di gestione delle risorse uma-
lancio e austerity, al contenimento della
ne è necessario parlare di “gestioni” delle risor-
spesa del personale attraverso varie solu-
se umane nelle aziende sanitarie. Le funzioni de-
zioni (blocco del turn over, revisione del-
scritte infatti hanno come target gli stessi sog-
le dotazioni organiche, accorpamenti
getti (i lavoratori) ma sono gestiti da diversi ser-
aziendali e conseguenti riorganizzazioni
vizi con competenze e culture diverse.Tale ete-
del lavoro, la revisione dei fondi contrat-
rogeneità di approcci però ha portato spesso a
tuali, ecc.);
una gestione “frammentata” del capitale umano
• formativo, ossia l’approccio più eclettico,
con conseguenti risultati inefficaci; la mancanza
guidato dal programma nazionale di Edu-
di una sinergia tra i vari orientamenti e metodi
cazione continua in medicina, impegnato
è stata poi spesso la causa del fallimento di ini-
nello sviluppo delle competenze dei pro-
ziative e progetti di cambiamento. È necessario
fessionisti della sanità, quale mission più no-
quindi che le aziende sanitarie possano svilup-
bile, e nell’erogazione dei crediti formati-
pare un approccio “integrato” alla gestione del
vi agli stessi, quale attività più burocratica;
capitale umano, ossia avere una politica del per-
• tutelante (della sicurezza), ossia l’ap-
sonale, finalizzata a:
Vent’anni della riforma del pubblico impiego: istantanee dalle aziende sanitarie
• valorizzare l’autonomia regolamentare dell’azienda;
percorsi di cambiamento su cui accompagnarli, in una piena ottica di change ma-
• separare le responsabilità tra organi di governo e
nagement.
rappresentanze sindacali, con relazioni sindaca-
2. Insieme alla diffusione e promozione del-
li basate su ampia partecipazione ma limitata
le buone pratiche nella gestione delle ri-
contrattazione;
sorse umane, una recente proposta proget-
• ricerca di risparmi di spesa nell’ambito dei limiti di bilancio;
tuale Agenas, prospetta anche di monitorare gli aspetti quantitativi del capitale uma-
• sviluppo del merito a scapito dell’anzianità, at-
no delle aziende sanitarie (costo del perso-
traverso la diffusione di sistemi di valutazione
nale, quantità e composizione del perso-
5
delle prestazioni .
nale, quantità e tipologia dei servizi erogati): gli aspetti qualitativi e gli aspetti quan-
CAMBIARE È DIFFICILE,
titativi, monitorati costantemente, andran-
NON FARLO È PEGGIO
no a costruire un “osservatorio delle risorse
Per concludere, si espongono due proposte
progettuali in carico ad Agenas.
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umane nelle aziende del Ssn e delle relative buone pratiche di gestione” rivolto a:
1. La ricerca “Sviluppo del performance mana-
a. le Direzioni generali e i responsabili del
gement nelle aziende sanitarie […]” prose-
personale delle aziende sanitarie del Ssn
gue con l’approfondimento delle buone
al fine di fornire loro uno strumento per
pratiche gestionali individuate nella pri-
costruire e sviluppare politiche di ge-
ma parte della ricerca in una ventina di
stione (reclutamento, retribuzione e va-
aziende sanitarie sul territorio naziona-
lorizzazione) del proprio capitale uma-
le. L’obiettivo è di individuare le condi-
no integrate all’interno dell’azienda e
zioni e le caratteristiche che hanno per-
coerenti con le politiche regionali e na-
messo lo sviluppo delle buone pratiche
zionali;
gestionali in quelle specifiche aziende (tra
b. le Direzioni regionali al fine di svilup-
cui sarà analizzato in particolare il ruolo
pare politiche regionali del personale del-
e il profilo del Direttore Generale, il cli-
le Asr e supportare le Asr nell’imple-
ma organizzativo e il grado di soddisfa-
mentazione di tali politiche.
zione dell’utenza), per poi, all’interno di
Tali proposte vanno nella direzione auspicata
laboratori di apprendimento, coinvolge-
nel paragrafo precedente, nella consapevolezza che
re le aziende che vogliono sviluppare dei
le difficoltà e gli ostacoli al cambiamento a cui si
sistemi di gestione delle risorse umane
è fatto cenno continuano ad esistere, ma che cam-
più efficaci e definire insieme a loro dei
biare è possibile e, soprattutto, è necessario!
Tratto da Ruffini R., La definizione delle politiche del personale, working paper, Ce.P.A. - Formez, 2003.
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