IL REFLUSSO VESCICO-URETERALE
IN ETA’ PEDIATRICA:
CISTOSONOGRAFIA E
SCINTIGRAFIA
Pasquale Fabbrocini
S.C.Radiologia ASL 13 Novara
P.O. Borgomanero
[email protected]
OBIETTIVI


Identificare esattamente l’anatomia
delle alte e basse vie urinarie : c’è o
non c’è ostruzione
Documentare l’importanza del
reflusso


RVU PRIMITIVO: anomalie di
disposizione anatomica della giunzione
vescico-ureterale (generalmente brevità
del tratto intraparietale)
RVU SECONDARIO: a ostruzioni uretrali
(più spesso valvole), ad una
malformazione della giunzione vescicoureterale (diverticolo, duplicità ureterale),
a turbe della funzione (immaturità
vescicale, dissinergia vescico-sfinteriale) o
ad una vescica neurologica
RVU PRIMITIVO



Polimorfismo del recettore tipo 2
dell’angiotensina II (AT2) sul
cromosoma Xq
Locus HLA sul cromosoma 6p
Locus sul cromosoma 1p13
(Feather, 2000)
CISTOSONOGRAFIA

ESAME ULTRASONOGRAFICO CHE
SI ESEGUE CON INSTILLAZIONE
IN VESCICA, ATTRAVERSO
CATETERE, DI MEZZO DI
CONTRASTO ECOGRAFICO
M.d.C. ECOGRAFICI
Sostanze in grado di potenziare l’ecogenicità
dell’intero sistema circolatorio ematico.
Dopo somministrazione endovenosa si ottiene una
variazione del segnale di ritorno ultrasonografico ,
che incrementa l’intensità dell’eco-segnale
proveniente dai vasi sanguigni.
Questo effetto deriva dalla presenza di
microparticelle ( generalmente bolle microscopiche di
aria o gas ) che riflettono l’energia sonora in tutte le
direzioni.
CONTENUTO DELLE MICROBOLLE
a) ARIA
b) GAS PERFLUORURATI ( atomi di carbonio e fluoro )
- altamente insolubili
- biologicamente inerti
DIMENSIONI DELLE MICROBOLLE:
(1- 7 micron)
- escludono il rischio di ostruzione dei capillari
TECNOLOGIE FARMACEUTICHE SEGUITE PER LA
STABILIZZAZIONE DELLE MICROBOLLE
Bolle di gas libere in
liquido/emulsione
(es. Echogen)
acido palmitico
aria
microp.
galattosio
Microsfere riempite di
gas (es. Cavisomi)
Sospensioni di microparticelle di
galattosio quali carrier per le
microbolle d’aria (es. Levovist)
APPLICAZIONI CLINICHE DEI
MDC ECOGRAFICI

STUDIO DELLA
PERFUSIONE
RENALE CON
POWERDOPPLER
CISTOSONOGRAFIA




Profilassi antibiotica (rinviare
l’esame se è presente infezione)
Ipnoinducente : cloralio idrato
sciroppo al 10% (0.5-0.6 ml/kg)
Disinfezione dei genitali esterni
(Euclorina)
Catetere da 4 French
Ecografia renale:
idroureteronefrosi
CISTOSONOGRAFIA
CISTOSONOGRAFIA
CUM : reflusso di IV grado
CISTOSONOGRAFIA
VALVOLA URETRALE POSTERIORE
CUM
VALVOLA URETRALE POSTERIORE
CISTOSONOGRAFIA

SENSIBILITA’
70 – 100 %

CONCORDANZA CON CUM 78 – 92 %
CISTOSONOGRAFIA
VANTAGGI:
SVANTAGGI:
Assenza di irradiazione
Insufficiente
rappresentazione
anatomica (in
particolare delle basse
vie)
Definizione della natura
di una dilatazione
delle vie urinarie già
documentata: da
reflusso o da
ostruzione
Costi elevati
CISTOSONOGRAFIA
MEDICINA NUCLEARE



CISTOSCINTIGRAFIA DIRETTA E
INDIRETTA
SCINTIGRAFIA STATICA
SCINTIGRAFIA DINAMICA O
SEQUENZIALE
CISTOSCINTIGRAFIA DIRETTA

99mTc Nanocolloidi di albumina
circa 30 MBq in 150 ml di soluzione
fisiologica
CISTOSCINTIGRAFIA DIRETTA

Reflusso vescico-ureterale
CISTOSCINTIGRAFIA DIRETTA

RVU durante minzione spontanea
PARAMETRI QUANTITATIVI





Volume vescicale massimo
Volume di urina refluente
Volume vescicale oltre il quale inizia
il reflusso
Volume vescicale residuo
Durata della ritenzione delle urine
nelle alte vie
CURVA ATTIVITA’/TEMPO
CISTOSCINTIGRAFIA DIRETTA

SENSIBILITA’
90 – 95 %
Per reflussi maggiori di 0.25 ml
SCINTIGRAFIA STATICA

99mTc DMSA :
dimercaptosuccinico
viene fissato e captato a livello dei tubuli
prossimali
l’acquisizione si effettua circa 3 ore dopo
l’infusione
possibilità di studio mediante SPET
acido
SCINTIGRAFIA STATICA


Valutazione del danno
parenchimale renale
Studio della funzionalità renale
separata relativa cioè non
quantificata in ml/min ma in
termini percentuali rispetto alla
funzionalità renale totale
SCINTIGRAFIA STATICA
RICOSTRUZIONE 3 D
• PIELONFRITE
ACUTA SINISTRA
• CONTROLLO
DOPO TERAPIA
SCINTIGRAFIA DINAMICA

99mTc DTPA:
acido dietilenaminopentacetico
escreto per filtrazione glomerulare
indice di estrazione del 20%
la sua clearance esprime la Velocità
di Filtrazione Glomerulare
SCINTIGRAFIA DINAMICA

99mTc MAG3:
mercaptoacetiltriglicina
eliminato per via tubulare per oltre il
90% con indice di estrazione di circa
il 60 %
la sua clearance esprime la velocità
di estrazione tubulare ed è una stima
del Flusso Plasmatico Efficace
(moltiplicandone il valore per un
fattore di correzione di 1,5)
SCINTIGRAFIA DINAMICA


Prima fase di arrivo
vascolare del
radiofarmaco
Seconda fase di
estrazione della
radioattività dal
rene
SCINTIGRAFIA DINAMICA

Terza fase di deflusso dell’urina radioattiva
nelle vie escretrici urinarie
ANALISI QUANTITATIVA
CURVA ATTIVITA’/TEMPO
“RENOGRAMMA”



PICCO VASCOLARE:
rappresenta il primo
passaggio
SECONDO PICCO:
estrazione della
radioattività da parte
del rene, espressione
della FUNZIONE
GLOMERULARE o
TUBULARE
DISCESA: rispecchia il
deflusso dell’urina
radioattiva dai reni
SCINTIGRAFIA RENALE
SEQUENZIALE CON TEST
DIURETICO


Curva in progressiva
salita fino alla
somministrazione del
diuretico che provoca
una brusca discesa
Curva in progressiva
salita. La
somministrazione del
diuretico non è in
grado di indurre una
discesa significativa
SCINTIGRAFIA SEQUENZIALE
CON TEST DIURETICO
il 99mTcMAG3 è il radiofarmaco di
elezione perché:
 raggiunge maggiore concentrazione
nelle vie escretrici e quindi si
ottengono immagini migliori
 in caso di ostruzione la funzione
glomerulare viene compromessa
prima di quella tubulare
DOSIMETRIA
CUM
(con fluoroscopia
digitale pulsata)
2.5 – 3 mGy
0.6 mGy
SCINTIGRAFIA
0.3 mGy
con DTPA 0.0043 mGy/MBq
con MAG3 0.0010 mGy/MBq
(RX torace
0.01 mGy)