UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PAVIA
FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA
Corso di Laurea Specialistica in Scienze delle Professioni Sanitarie
Tecniche Diagnostiche
A.A. 2007/2008
HTA: UNO STRUMENTO
PER LE TECNOLOGIE
SANITARIE
Relatore:
Prof.F.Calliada
Tesi di Laurea: TSRM Agostino Tonarelli
Matr. 350663/18
PAVIA, 10 novembre 2008
“Alla conquista delle più
sicure conoscenze scientifiche
si arriva non già coi voli
della fantasia che possono
solo condurre a parvenza di progresso,
ma col lavoro minuto, metodico,
quotidiano che conducendo al sicuro
progresso del fatto singolo, crea le
incrollabili conoscenze sulle leggi
della vita.
Camillo Golgi - 1902
Sanità per paesi dell’OCSE*.
importante impresa economica – scientifica – sociale.
Contribuisce:
 allungare la vita umana
 ridurre il dolore
 rischio di malattie
 condizioni d’invalidità
Untimi decenni
attività associate alla salute nei paesi dell’OCSE
hanno assorbito crescenti porzioni del PIL:
1990
7,3%
2001
8,4%
aumento che superava del 15%
Molti governi dell’OCSE preoccupati della sostenibilità dei finanziamenti
assegnati alla Sanità pubblica per:
 (scenario) di minor crescita economica
 invecchiamento della popolazione
 aumento dei prezzi delle cure sanitarie
 uso delle cure sanitarie
* OCSE (Organizzazione per la Cooperazione e lo sviluppo economico)
Sanità
La Sanità in Italia
Le aziende sanitarie operano :
ambiente determinato sia da regole
istituzionali che tecniche
settore fortemente “istituzionalizzato”
In Italia
sistema universalistico,
caratterizzato da un controllo prevalentemente
pubblico sulle scelte strutturali, di finanziamento
e funzionamento DOVE
Salute diritto
del cittadino
Importante per le Aziende sanitarie
Ricerca dell’APPROPRIATEZZA
da:FARE BENE LE COSE
a: FARE BENE LE COSE GIUSTE
( fare la cosa giusta, in modo giusto, al
momento giusto, al paziente giusto)
Comunità Scientifica
La Comunità Scientifica pone
attenzione alle modalità di
valutazione
dell’Appropriatezza
nell’adozione ed utilizzo delle
Tecnologie Sanitarie.
Rischi associati:
 fenomeni di consumismo
sanitario
 imperativo tecnologico
L’INNOVAZIONE TECNOLOGICA E LA SPESA
SANITARIA
Diversamente dagli altri
settori, l’innovazione
e il cambiamento
tecnologico in Sanità
incrementano i costi
anziché ridurli
L’INNOVAZIONE TECNOLOGICA E LA SPESA
SANITARIA
Determinanti della crescita della spesa sanitaria sono molteplici e il loro peso è diverso
nel lungo e nel breve periodo:
 Lungo periodo
invecchiamento della popolazione
(costo nuove tecnologie + allungamento vita media > risparmio garantito da
migliori stati di salute)

Breve periodo
impatto tecnologie sanitarie se introdotte senza corretta
valutazione del costo-beneficio

Molta tecnologia adottata per miti e credenze.

Disponibilità di nuova tecnologia crea la propria domanda, a fronte di Pz. sempre
più informati sulle tecnologie innovative.

Overlapping (sovrapposizione)
Aumento dei costi
overlapping di tecnologie
Tecnologie sanitarie
Definizione:
Per tecnologia sanitaria si
intende l’insieme di mezzi
tecnici e procedurali messi
a disposizione dalla
scienza e dalla ricerca per
gli operatori del settore
sanitario per le loro scelte
di prevenzione, diagnosi,
cura e riabilitazione.
Tecnologie sanitarie
Nel concetto ampio di tecnologia
devono quindi rientrare non solo
gli strumenti elettromedicali e
elettronici utilizzati nella pratica
medica, ma anche l’insieme di
presidi sanitari e farmaci intesi
come “strumenti” a disposizione
dell’operatore per raggiungere il
risultato assistenziale.
Esempi di Tecnologie sanitarie
CATEGORIE DI TECNOLOGIE
SANITARIE
ESEMPI
Farmaci
aspirina,betabloccanti,penicillina, vaccini
Device.apparecchiature
pacemaker,CT scanner, guanti chirurgici,kit per
test diagnostici
Procedure mediche e chirurgiche
psicoterapia, angiografia coronaria
Sistemi di supporto
cartella
clinica
elettronica,
sistemi
di
telemedicina, banche del sangue, laboratori clinici
Soluzioni organizzative e manageriali
sistemi di tariffazione legati ai Drg, percorsi
clinici,programmi di total qualità management
HTA
L’Acronimo HTA:
 Health
= salute
 Technology = tecnica, procedura, struttura
 Assessment = valutazione
Cos’è l’HTA ?
E’:
Approccio di valutazione che coniuga le
dimensioni dell’efficacia clinica con quelle
dell’appropriatezza e della valutazione
economica in senso stretto, per supportare le
scelte tecnologiche nel policy making.
Health
Technology
Assessment:
la tecnologia dietro l’atto decisionale
Health Technology Assessment
gruppo di metodiche
per l’organizzazione e la valutazione sistematica delle
informazioni che circondano le tecnologie biomediche.
Esiste una grande comunità internazionale coinvolta nell’HTA:
l’Health Technology International, (HTAi) (sotto il cui
patrocinio viene pubblicato l’International Journal of Technology
Assessment in Health Care )
l’International Network of Agencies for Health Technology
Assessment (INAHTA) (i cui membri sono organizzazioni per le
quali la maggior parte dei fondi proviene da governi )
Attività dell’HTA
Stesura
di
report
di
valutazione che possono
assumere la forma di
RACCOMANDAZIONI o di
vere e proprie DEFINIZIONI
DI
COMPORTAMENTI
VINCOLANTI
per
le
strutture operative di un
Sistema Sanitario.
Il processo dell’HTA
Comprende due fasi:
1) Revisione sistematica delle prove
l’identificazione di un quesito della ricerca, ad esempio, qual è la
strategia ottimale per la gestione del dolore alle regioni inferiori
della schiena?”;
 l’elaborazione di una strategia di ricerca per rispondere al quesito;
 il recupero sistematico di prove scientifiche;
 l’analisi, la revisione critica e la sintesi delle prove, compresi i
commenti sulla loro validità e importanza; benché si discosti dalla
‘revisione’ in senso stretto, questo componente dell’HTA può
anche comprendere l’elaborazione di modelli, soprattutto per
sostenere l’analisi economica.

Il processo dell’HTA
2) Valutazione

cioè l’espressione di giudizi sul significato delle prove ottenute
mediante la revisione sistematica e l’espressione di punti di
vista sul valore della tecnologia biomedica all’interno del
sistema sanitario. Le prove e la loro valutazione poi
contribuiscono alla procedura decisionale informata.
Al livello minimo, l’HTA mirata per certe tecnologie biomediche affronta:
 la sicurezza e l’efficacia di quelle tecnologie:
- che cosa comportano i rischi per i pazienti e se sono giustificati rispetto ai
possibili benefici alla salute;
- se le tecnologie biomediche forniscono esiti benefici alla salute
- come quegli esiti per la salute si possono comparare a tecnologie alternative.
Le funzioni dell’HTA
Le funzioni principali dell’HTA sono state definite dai membri dell’International
Network of Health Care Technology Agencies (INAHTA) come:
 sicurezza tecnologica:
per valutare i potenziali effetti negativi di tecnologie diagnostiche e
tecnologiche;
 efficacia:
per valutare la capacità che hanno le tecnologie biomediche di produrre effetti
benefici, in situazioni sia ideali che reali;
 efficienza (valutazione economica):
dopo che si è testata l’efficacia della tecnologia biomedica, è necessario
valutarne l’efficiente applicazione nel sistema;
 conseguenze sociali (comprese e non comprese):
comprende la valutazione dell’equità, come pure il costo dell’opportunità
associata all’uso della tecnologia;
 implicazioni etiche:
per considerare le implicazioni etiche delle decisioni sull’integrazione delle
nuove tecnologie (es. la clonazione); l’accettabilità, la disponibilità,
l’accessibilità e le indicazioni per l’uso.
All’Ospedale S.Matteo di
Pavia, 10 anni di esperienza
di lavoro a livello aziendale,
istituzionale, associativo per
coniugare l’alta tecnologia e
i bassi costi tramite
l’insieme di conoscenze
tecnologiche relative ad
aree innovative
INIZIATIVE-PROGETTI
INTERLOCUTORI - PROMOTORI
Ingegneria Clinica
• Policlinico San Matteo
•
Nucleo Technology Assessment – Piano investimenti
• Univ. Pavia, Fac. Economia,
•
Dipartimento Tecnologia e Bioimmagini
Medicina, Ingegneria
•
Centro TAM, Technology Assessment & Mngt
• R.L. - Dir. Gen. Sanità
•
Osservatorio Prezzi e Tecnologie
• R.L. – IReF
• Produttori- Assobiomedica
•
AIIC, Ass. It. Ingegneri Clinici
•
SIHTA, Soc. It. Health Technology Assessment
• Società scientifiche Ass. Professionali
• Ministero Salute, Ministero Economia
•
TGO, mostra convegno Tecnologia e Gestione Osp.
e Finanze
• Organismi internazionali
• Ass. Cittadini e Pazienti
Nucleo di Technology Assessment (NTA)
istituito con Delibera nel 2007 e confermato nell’ambito del processo
di acquisizione tecnologie nel 2008 dalla nuova Direzione
La sola valutazione tecnico-ingegneristica non è sufficiente per migliorare l’appropriatezza,
scegliere le migliori tecnologie (high-tech) per il contesto ospedaliero in esame, conoscere ed
ottimizzare i processi sanitari (know-how), ridurre i costi (low-cost).
 Promozione e creazione di un Nucleo di Technology Assessment (NTA) che ha responsabilità
di:
- valutazione multisciplinare delle richieste di tecnologia
- definizione di una scala di priorità negli ambiti di sostituzione, potenziamento e innovazione.
 Piano Annuale degli investimenti in tecnologie, stante la disponibilità economica.
Composizione (di base):
Direzione sanitaria
Farmacia
Provveditorato
Fisica Sanitaria
Prevenzione e Protezione
Controllo di gestione
Ingegneria clinica
+ clinici esperti del settore in esame
+ esperti di organizzazione aziendale
Raccolta dati: SCHEDA PER RICHIESTA TECNOLOGIE
Effetti sul paziente
qualità della vita
tempi di ricovero
accettabilità
rischio connesso alla tecnologia
problemi etici
parere comitato etico interno o di altre strutture
Effetti sugli utilizzatori
rischio connesso alla tecnologia
tempi e modalità di addestramento necessari
tempi per il raggiungimento dell’utilizzo a regime
possibili ostacoli all’utilizzo
Costi diretti (eventuale confronto costi attuali/previsti)
Tipologia di acquisizione (acquisto/noleggio/service)
Costi di acquisizione
Costi di manutenzione annua
Tipologia di manutenzione
Ciclo di vita previsto
Costi per consumabili
Descrizione consumabili
Consumabili già acquistati in reparto / in ospedale
Opere edili/impiantistiche
Costi indiretti (eventuale confronto costi attuali/previsti)
Personale (qualifica, numero, ore)
Consumi
Maggiori costi per tecnologie connesse
Spazi necessari
QUALITA’ - SICUREZZA
COSTI
Codice deontologico del TSRM
art. 7 – Rapporti con le tecnologie, l’industria e la ricerca tecnologica
7.1 attraverso la tecnologia, traduce il bisogno di
salute della persona in appropriati e qualificati
interventi radiologici preventivi, diagnostici o
terapeutici;
7.2
è tenuto a conoscere approfonditamente
componenti e principi di funzionamento delle
tecnologie utilizzate;
7.3 negli appositi organismi istituzionali, è tenuto a
fornire il suo parere professionale sulla qualità
delle apparecchiature e dei materiali, nonché
sulla loro efficacia ed efficienza, ispirando le
proprie scelte alla reale utilità delle tecnologie;
7.5 fornisce all’industria le indicazioni derivanti dalle
proprie esperienze e competenze professionali,
finalizzandole al miglioramento della tecnologia,
nel rispetto del principio di buon andamento della
Pubblica Amministrazione……
Il TSRM

1.
Da 40 anni il TSRM è l’operatore sanitario
che:
applica il sapere radiologico
incontra la persona
 Ha mantenuto vive o sviluppato competenze
2.
Il ruolo e le prospettive del TSRM
nell’HTA
Il continuo sviluppo dell’innovazione
tecnologica nella Diagnostica per
Immagini ha prodotto profondi
cambiamenti:
• nella qualità delle immagini
• nell’organizzazione del flusso di
lavoro
• nell’acquisizione di apparecchiature e
nella formazione del personale

Il ruolo e le prospettive del TSRM
nell’HTA
Il TSRM – professionista – possiede:
esperienza e formazione in grado di
affrontare le sfide poste dall’HTA
PERCHE’
 da sempre è vicino alla tecnologia
 abituato a monitorare processi e
procedure
 sa interagire con gli altri professionisti
e con le aziende,
 in possesso dell’adeguata formazione
in ambito giuridico, economico, etico,
gestionale
 In questo ultimo periodo ha ottenuto
come tutte le altre professioni
sanitarie anche un inquadramento
contrattuale da dirigente.
Il ruolo e le prospettive del TSRM nell’HTA

Il passaggio della radiologia
da film a file si puo’
definire una vera e propria
“rivoluzione Copernicana”
che impone a fronte dei forti
investimenti economici, da
parte delle aziende sanitarie,
la ricerca della qualità e
sicurezza, al fine dell’
erogazione delle prestazioni
diagnostiche
di
alto
livello,agli utenti.
Il ruolo e le prospettive del TSRM
nell’HTA

La gestione dei sistemi informatici,nel D.D.I., dovrà
prevedere:
 adeguata organizzazione
 l’individuazione di una nuova figura professionale,
quale l’Amministratore di Sistema in ambito radiologico
competenze specifiche:




campo informatico
radiologico
normativo – legislativo
gestione dell’ immagine radiografica digitale durante tutto il
workflow (flusso di lavoro) del reparto di radiologia
Digital
Radiology
Internet - Intranet
DR
HIS
PACS
RIS
1.
Condivisione delle esperienze e delle attrezzature in un ambiente multiregionale;
2.
Fruibilità delle informazioni da parte dei cittadini;
3.
Creazione di Portali ad alto contenuto informativo con forti capacità di interazione con l’utente;
4.
Possibilità di interazione con i centri di prenotazione per mettere a disposizione dei cittadini un CUP a livello regionale
5.
Disponibilità di enormi quantità di dati per ottenere precise statistiche ed informazioni di tipo previsionale;
6.
Informazioni a disposizione dei medici di base.
Il ruolo e le prospettive del TSRM
nell’HTA

La Radiologia ha sempre più bisogno per accelerare e
qualificare la diagnosi
di un connubio
con i sistemi informatici.

Radiologia e Informatica è il "core curriculum" dei nuovi corsi
di Laurea che preparano alla professione di Tecnico Sanitario
di Radiologia Medica.

Con la Legge n. 43/06 si cerca di qualificare mediante Master
"specialistico" questo operatore, rivestendolo di competenze
specifiche per i sistemi complessi radiologici.



Il ruolo e le prospettive del TSRM
nell’HTA
Questa nuova figura, che entra
nel mondo della radiologia
digitale, ha la funzione di
“Amministrare" insieme al
Responsabile
del
Servizio
Informatico, di Fisica Sanitaria,
e del Dipartimento Diagnostica
per Immagini, la gestione e
l’implementazione del RISPACS, la Teleradiologia e le
attività informatiche richieste.
L’imperativo è la collaborazione
e la distinzione dei ruoli senza
soprapposizione.
Medico Radiologo e TSRM due
figure professionali distinte ma
unite nell’interesse del cittadino
ASL N° 2 UMBRIA
1^ Edizione
3-5 Aprile 2008
2^ Edizione
2-4 Aprile 2009
65 patrocini di Società Scientifiche, Associazioni Professionale, Istituzioni
30 convegni e seminari multidisciplinari
40 espositori
1700 visitatori altamente qualificati
Diagnostica per immagini
ICT
Emergenza-urgenza
Nutrizione del paziente
Organizzato da:
Promosso da:
Technology
Assessment &
Management
CONSORZIO PAVESE PER
STUDI POST-UNIVERSITARI
NELL’AREA ECONOMICO
AZIENDALE
UNIVERSITA’
DEGLI STUDI
DI PAVIA
FONDAZIONE IRCCS
POLICLINICO SAN MATTEO
TGO riunisce tutte le professionalità della filiera della salute e coinvolge i
professionisti e i decision makers della gestione ospedaliera.
Di seguito le presenze dell’edizione 2008.
QUALIFICHE VISITATORI
TOTALE:1653
















DIRETTORE GENERALE, SANITARIO AMMINISTRATIVO …… 15,4%
DIRIGENTE COMMERCIALE ……………………. ……………….. .. 13,4%
MEDICO E DIRIGENTE MEDICO …………………………………… 13,0%
INFERMIERE ………………………………………………………….. 8,5%
INGEGNERE CLINICO ……………………………………………….. 8,2%
MKTG MANAGER …………………………………………………….. 8,0%
TECNICO (settori vari) ………………………………………………… 6,4%
TECNICO DI LABORATORIO ………………………………………… 6,2%
TECNICO DI RADIOLOGIA ………………………………………….. 5,1%
BIOLOGO ………………………………………………………………. 3,1%
STUDENTE …………………………………………………………….. 2,8%
FARMACISTA OSPEDALIERO ……………………………………… 2,4%
INGEGNERE BIOMEDICO ……………………………………………. 2,4%
FISICO …………………………………………………………………… 2,0%
CONTROLLO QUALITÀ ……………………………………………….. 1,5%
INFORMATORE FARMACEUTICO …………………………………. 0,6%
INSUFFICIENZA CARDIOCIRCOLATORIA/RESPIRATORIA ACUTA
SCOMPENSATA E RESUSCITAZIONE
Gruppo Interdisciplinare di Terapia avanzata
Pavia Resuscitation Program [PRP]
Promotore del progetto
I.R.C.C.S Policlinico “San Matteo” Pavia
SPECIALISTICHE E STRUTTURE
COINVOLTE








- Direzione Sanitaria
- Ingegneria clinica
- Cardiochirurgia
- Rianimazione Generale (I, II, III)
- Cardiologia
- Neurochirurgia
- 118 e Pronto Soccorso
- Area Trapiantologica
“Resuscitazione”
Missione:
sviluppare nuove terapie e
strumenti
per diminuire la mortalità e la morbilità dopo
arrestocardio-respiratorio o una grave
sindrome da bassa portata.
Si tratta di sviluppare una fattiva
collaborazione tra il gruppo degli specialisti
clinici al fine di ottimizzare il percorso clinicoassistenziale intorno ad approcci diagnosticiterapeutici innovativi.
Obiettivo finale

prevenire la morte prematura
 ridurre le disabilità associate ad arresto
cardiocircolatorio e respiratorio.
A tale approccio si integra un attivo supporto
della ricerca clinica e fondamentale con
un’asse d’interesse focalizzato
nell’Ischemia/Riperfusione del cuore e
dell’encefalo.
“Resuscitazione”
Obiettivo principale:
-miglioramento della prognosi quod vitam et quoad valitudinem dei pazienti
affetti da scompenso cardiocircolatorio e respiratorio acuto e refrattario.
Obbiettivi secondari:
1. Introduzione e validazione di approcci terapeutici innovanti nella tematica
fisiopatologia dell’ischemia/riperfusione del danno d’organo;
2. Valutazione del modello organizzativo di coinvolgimento delle strutture
ospedaliere di Cardiochirurgia, Cardiologia, Rianimazione, Pronto Soccorso e
118. Tali strutture si intendono dislocate su tutto il territorio provinciale;
pertanto, il progetto prevede il coinvolgimento, tramite network, dei 7 Presidi
ospedalieri dell’AO Provincia di Pavia e dei due IRCCS presenti oltre al San
Matteo;
3. Riduzione dei costi gestionali rispetto al modello classico con trattamenti
convenzionali;
4. Individuazione dei requisiti minimi per l’implementazione del modello su
realtà sanitarie diverse, in termini di disponibilità di strutture ospedaliere e
extraospedaliere e delle relative competenze presenti.
Per questa particolare attività, bisogna avvalersi della collaborazione del
Dipartimento di Ricerche Aziendali dell’Università di Pavia, anche tramite il
Centro di Technology Assessment e Management.
5. ricerca di nuovi marcatori circolanti di morte cellulare, solubili e cellulari, per
applicazioni cliniche future.
Azienda “Istituti Ospitalieri di Cremona”
1. CANCRO AL POLMONE:
LA RICERCA GENETICA METTE A PUNTO LA TERAPIA
1) Oggi è possibile utilizzare nuovi tipi di terapie non più chemioterapiche
(chemioterapico anti-tumorale
farmaco che funziona uccidendo le cellule tumorali
agendo come un veleno, purtroppo poco selettivo anche nei confronti delle cellule normali del
nostro organismo).
2) Questi nuovi farmaci (Targeted therapy), sono nati dalla ricerca genetica e proteomica e
vanno a colpire degli specifici bersagli sulla cellula tumorale, farmaci del futuro con i quali si
potrà fare una terapia efficace con scarsi e tollerabili effetti collaterali, già in uso per alcuni
tumori (es: tumore al seno) con buoni risultati, mentre per il cancro al polmone i buoni risultati
riguardano ancora una piccola percentuale di casi.
3) Oggi con la possibilità di studiare la cellula tumorale è possibile stabilire se quel determinato
tumore sarà sensibile o non sensibile a questi particolari farmaci innovativi che per altro hanno
costi stratosferici (2 – 3 mila euro al mese per terapia per paziente).
All’Ospedale di Cremona è possibile studiare le cellule tumorali e poter predire la loro risposta ai
nuovi farmaci antitumorali non chemioterapici.
4) Disporre di tale tecnologia ha messo l’equippe di pneumologia nelle condizioni di fare ricerca.
Grazie alla collaborazione di più professionisti sono riusciti insieme a fare un piccolo passo in
avanti in questa difficile partita che è la cura del tumore al polmone. E’ stata infatti determinata
nelle cellule tumorali presenti nel liquido pleurico in pazienti con tumore al polmone l’espressione
genetica di un particolare recettore di membrana che esprime la sensibilità ai nuovi farmaci,
permettendo di selezionare i pazienti che potrebbero, con beneficio, godere dei risultati delle
nuove terapie che sono così costose.
Azienda “Istituti Ospitalieri di Cremona”
2.Umaca, la terapia su misura
La garanzia che il paziente riceva il giusto farmaco nella giusta dose e più sicurezza
per l’operatore.
Queste due delle principali motivazioni che hanno portato alla costituzione dell’Unità di
Manipolazione Chemioterapici Antiblastici.
Un servizio a cui afferiscono tutti i reparti oncologici dell’ospedale di Cremona.
Un buon esempio di gestione multidisciplinare per un’attività fondamentale per la cura
della persona
UMACA, ATTIVITA’ IN CRESCITA

Oggi i pazienti inseriti nel software utilizzato dal farmacista per la gestione dell’UMaCA sono in
totale 1743, con 312 protocolli di trattamento codificati e 106 principi attivi gestiti.
· Nel 2005 sono state eseguite in totale 10.000 preparazioni; nel 2006 17.744, mentre nel primo
trimestre del 2007 sono già 5.018: ciò significa una media di 77 preparazioni per ogni giorno
lavorativo.
Conclusioni 1

Le tecnologie biomediche possono conferire grandi
benefici alla salute, ma possono rappresentare metà
dell’incremento dei costi della Sanità.
 Coloro che occupano un ruolo decisionale nella Sanità
affrontano il compito difficile di utilizzare le
opportunità create dalle tecnologie biomediche, allo
stesso tempo assicurandosi che il sistema sanitario
resti sostenibile ed equo. In aggiunta a questa sfida ci
sono talvolta le pressioni conflittuali e le esigenze dei
pazienti (chi paga le tasse), del personale sanitario, dei
produttori di nuove tecnologie e di una gamma di altri
gruppi di pressione.
Conclusioni 2
Le
prove
obiettive
sono
d’importanza
fondamentale nel contribuire a risolvere esigenze
conflittuali per raggiungere un accordo trasparente
sul percorso ottimale da seguire.
 L’HTA è una forma di accertamento che considera
non solo l’efficacia delle tecnologie ma anche il
loro più ampio impatto, comprese le
problematiche legali e sociali oltre all’efficienza.
Il ruolo dell’HTA è molto apprezzato da coloro
che sono chiamati a prendere le decisioni e svolge
un ruolo sempre maggiore in molti paesi
dell’OCSE.

Grazie per l’attenzione