Audit : uno strumento
per il governo clinico
Ausl Viterbo
Franco Bifulco
Q
U
A
L
E
Audit and
Evaluation
Systems for
Quality
Risk
Management
Evidence-Based
Accountability
Practice and
and
Policy
C
O
N
T
E
S
T
O
Technology
Assessment
Performance
Clinical
Governance
Co-Ordinated
Clinical
Governance
?
Managing
Resources and
Services
Learning
Culture
Reliable Data
Research and
Development
Scenario di riferimento : il governo clinico
contesto tramite il quale il sistema sanitario si
rende responsabile del miglioramento
continuo della qualità dei propri
servizi, assicurando elevati standard assistenziali
grazie ad un ambiente adatto allo sviluppo
dell’eccellenza dell’assistenza clinica
NHS
Audit di Processo








Comportamento degli operatori singoli
Comportamento della organizzazione nel
complesso
Volume delle prestazioni
Accessibilità alle prestazioni
Appropriatezza delle prestazioni
Tempestività delle prestazioni
Correttezza tecnica
Aderenza alle best practice o procedure
Audit di Esito: modifica delle condizioni di
salute conseguenti agli interventi sanitari
Riduzione della mortalità,prolungamento
della vita
 Riduzione delle sofferenze
 Riduzione delle disabilità
 Miglioramento della qualità della vita
 Riduzione dell’incidenza di
malattie(prevenzione) o delle complicanze

Servono Indicatori
• Variabili che consentono di
descrivere fenomeni e prendere
decisioni.
• Misure (proporzioni,tassi,medie,etc;)che
permettono una adeguata sintesi
informativa e consentono un confronto , un
giudizio
Caratteristiche di un
indicatore



Pertinente : deve riferirsi effettivamente al
fenomeno che si vuole prendere in
considerazione
Credibile : rilevante (secondo logica) per
chi lo utilizza
Accurato : misura in modo veritiero ciò che
si intende misurare ed è correlato con altre
misure
indicatori


Discriminante : capacità di
discriminare condizioni che è
importante considerare differenti
Senso biologico : capacità di
misurare i fenomeni così come ce li
attendiamo,in base alle nostre
conoscenze
Servono misure per gli
indicatori : scale di misura




Es. scala di Braden (lesioni da decubito)
Es. ESAS (Edmonton Symptom assessment
Scale) per i pazienti oncologici ( parametri :
dolore,attività,nausea,depressione,ansia
,sonnolenza,appetito,benessere, respiro )
VAS (scala soggettiva per il dolore)
Scale analogiche per bambini , pazienti
anziani (colori,espressioni facciali etc.)che
esprimono il giudizio dell’intervistato
Es. di indicatori di processo






% di ricoveri inappropriati
% di ricoveri non chirurgici in reparti di
chirurgia
% di reinterventi entro 6 ore
% di interventi ricostruttivi concomitanti nel
tumore del seno
% di pazienti oncologici in follow up
Intervallo di tempo tra presentazione al PS e
primo contatto con medico in pazienti con
trauma
Es. di indicatori di
processo





% di traumi non diagnosticati all’ammissione
% di pazienti che permangono in PS per T >
di 4 ore
% di pazienti sottoposti ad antibiotico
profilassi perioperatoria(esclusi interventi
puliti)
% di pazienti con frattura di femore sottoposti
ad intervento operatorio dopo 48 ore
% di prescrizioni di farmaci a reazione
allergica nota
Indicatori processo






Monitoraggio di un farmaco tossico
% di ricoveri ordinari a probabile
inappropriatezza
Durata della degenza media(efficienza)
Tasso di ospedalizzazione con DRG ch in
DH(valutazione di sviluppo di nuovi servizi)
% di parti cesarei su totale
parti(appropriatezza ostetrica)
Copertura vaccinale(efficacia organizzativa)
Es. Indicatori esito
•
•
•
•
•
•
•
•
Mortalità di pazienti con trauma
Mortalità intra-operatoria
Mortalità a 30 gg dall’intervento
Embolia polmonare post-operatoria
Riammissioni in ospedale non previste
Ritorno non programmato in sala operatoria
Incidenza di infezioni del sito chirurgico
Qualità dell’assistenza percepita
L’indicatore di processo come proxy
• Es. % di pazienti con profilassi perioperatoria è
una proxy delle infezioni ospedaliere del sito
chirurgico
• Vale a dire che il processo è fortemente
correlato con l’esito
• Meglio utilizzare gli indicatori di processo che
quelli di esito ( casistiche differenti per tipologia
di pazienti,gravità della patologia,comorbilità,
variabili ignote che influenzano gli outcome di
salute.
Audit
E’ uno dei principali strumenti per il
monitoraggio/valutazione delle attività
assistenziali
 Anche se parte spesso dagli esiti (evento
avverso etc.)usa spesso indicatori di
processo

Audit
 Deriva dal latino “audio”
 Indica l’ascolto attivo
 Indica anche l’azione istruttoria e di interrogazione
,propria della Magistratura.
 Si tratta di una revisione tra pari “peer review”
 Non è una discussione su una procedura o su un caso
clinico,ma un processo di revisione strutturata tra pari ed
ha l’obiettivo di individuare le opportunità di
miglioramento e introdurle nella pratica professionale
Fasi dell’ Audit : programmazione
Chi programma gli audit ?
 Direttore U.O.
 Direttore dipartimento
 E’ bene inserire gli audit nel Budget (es.
gestione tetano,consumo farmaci,utilizzo
farmaci generici etc.)
 Direzione sanitaria
 E’ importante avvisare per tempo gli
interessati
Scelta delle problematiche da sottoporre ad
Audit

E’ importante fissare bene l’obiettivo che deve
rispondere ai seguenti requisiti :
Specifico (correlato al risultato che si vuole ottenere)
Misurabile (disponibilità di metodi quantiqualitativi)
Achievable (raggiungibile-realistico)
Rilevante (importante per la ASL e per l’assistenza)
Temporizzato (è possibile un cronoprogramma attuativo)
Efficace( a produrre il risultato che si attende)
Research based (basato su risultati di ricerche o su
opinioni di esperti)
Criteri per identificare un’area di intervento







Modalità diagnostiche o terapeutiche e procedure
assistenziali oggetto di LL.GG.
Elevata drammaticità : suicidio in H
Contenzioso eccessivo fra operatori : elevati tempi
di risposta (L.A. e RX)
Reclami all’URP
Prestazioni con alti volumi (p.cesareo,lesioni da
decubito, coronarografia , infarto)
Prestazioni con alti costi
Prestazioni ad alto rischio (procedure di dimissione
precoce in particolari categoria di pazienti
Criteri per identificare un’area di intervento
Prestazioni ad alta variabilità (uso degli
antibiotici)
 Prestazioni ad alta complessità
(politraumatizzati etc)
 Prestazioni ad alto contenuto di novità
(nuove tecnologie, protesi etc;
 Percorsi assistenziali innovativi
 Eventi sentinella

Preparazione dell’ Audit
Individuare la questione da sottoporre ad audit
Concordare con i vari responsabili la scelta della priorità
Individuare le ragioni per realizzare l’audit e
documentarle
Valutare se esistono standard di riferimento
Non devono essere presenti aspetti medico legali (civili e
/o penali) in corso
Chiarire bene l’obiettivo
Valutare se esiste una concreta possibilità di
miglioramento
Condurre un audit –elementiCreare un gruppo di programmazione degli audit che
può facilitare
Il facilitatore (buona capacità di comunicazione e
disponibilità ad organizzare la documentazione e la
logistica dell’audit)
L’esperto (in alcuni casi è necessario)
Project leader e referente (figura autorevole del gruppo
di audit)
Identificazione del problema : non fare audit su
argomenti potenzialmente di interesse della magistratura
In questi casi si può ricorrere ad audit esterno (la
pubblica amministrazione ricorre a valutatori esterni sui
fatti accaduti)
Condurre un audit-elementiPredisporre una sintesi della
documentazione esaminata e riportarla su
P.point
Sede e data dell’incontro (verificare turni,
ferie etc.)
Fissare orario di inizio e fine seduta
lettera di invito individuale
Condurre un audit-elementiPresentazione in P.Point del facilitatore:
Titolo dell’audit , data e luogo di incontro
Elenco dei partecipanti e relativa qualifica
Breve definizione di audit
Motivi di scelta dell’argomento
Standard di riferimento individuati
Ricostruzione del percorso assistenziale (per
step) o sintesi dei risultati della valutazione della
documentazione
Apertura/chiusura dell’incontro
Mettere a proprio agio gli intervenuti
Durante la presentazione raccogliere
suggerimenti
Ripresentare le slides
Fare un primo giro di osservazione per
evidenziare errori o i motivi di scostamento degli
indicatori dagli standard
Fare un secondo giro di interventi ( a giro
invertito) per ascoltare e registrare le proposte di
miglioramento
Il facilitatore , ricevute tutte le informazioni , si
impegna a fa pervenire a tutti il report conclusivo
dell’audit
Report finale
Fasi di programmazione e preparazione dell’audit
Data , luogo , elenco partecipanti
Sintesi dell’esame della casistica
Raccomandazioni da adottare
In caso di singolo evento (fare riferimento generale alla
problematica) senza specifici riferimenti al caso
Rispettare la privacy del paziente e degli operatori
Riservatezza rispetto a problemi aziendali e dell’equipe
Il report riporta il nome del referente , data e modalità di
eventuali verifiche su quanto attuato
Deve essere condiviso (verifica preventiva prima
dell’invio)
Non fa parte della cartella clinica
Non può essere utilizzato per altre attività
Clinical Audit
“Iniziativa condotta da
professionisti che cerca di
migliorare la qualità e gli esiti
dell’assistenza attraverso una
revisione tra pari, strutturata, per
mezzo della quale i professionisti
esaminano la propria attività e i
propri risultati a confronto con
standard concordati e la
…..modificano se necessario.“
Brit. Governm. 1996
Caratteristiche dell’audit clinico
carattere professionale dell’iniziativa
competenza clinico-assistenziale dei
partecipanti
confidenzialità dei risultati
oggetto fortemente legato alla qualità
professionale
necessita di accesso ad adeguata
documentazione clinica
verifica buona pratica corrente
rispetto a standard noti
RC&AC2000 e BRI 1999
L’AUDIT CLINICO NON E’.….
Acquistare computer
Ricerca epidemiologica di basso livello
Metodo per discutere singoli casi clinici
Dominio esclusivo dei medici
“Trovare le mele marce”
Caccia alle streghe
Riunioni inutili
Strumento manageriale
C. Shaw CEREF PD 2004; Scarborough Trust
Audit e Governo Clinico
… in altre parole: se la mission delle
aziende sanitarie è quella di fornire
assistenza di elevata qualità, sono i
professionisti (medici, infermieri,
tecnici) a divenire il riferimento
assoluto per il governo
dell’organizzazione”
A. Cartabellotta, Novembre 2002
Esempi di audit effettuati
Ortopedia Trieste
“Giornata di carico in pazienti operati di
endoprotesi cementata di femore”
Scostamento da una indicazione
internazionale ? Gillespie WJ, Hip fracture
extracts from “Clinical Evidence” BMJ
2000,321, 968-75
Criterio: i pazienti dovrebbero caricare in 3.a
giornata
Esempi di audit effettuati
Ortopedia Trieste
Indicatore: Paz. con endoprotesi cementata
che caricano in 3.a giornata / Tot. pazienti
operati ICD 81.52 (escl: non deambulanti prima,
gravi patologie neurologiche o psichiatriche, non
collaboranti)
Standard: non definito
Raccolta dati: retrospettiva 12 mesi
81 pazienti: media 9.5 giorni
Esempi di audit effettuati
Ortopedia Trieste
Criticità: tempo per la esecuzione e
refertazione della Rx che condiziona la
concessione del carico (4.75 giorni)
Azione correttiva: impiego di
apparecchio ampliscopico in sala
operatoria subito dopo l’intervento
2.a raccolta dati: in corso
“Ciclo dell’audit”
3.Osservare
la pratica e
raccogliere dati
2. Definire criteri
e standard
1.
Identificare
l’ambito e
lo scopo
4. Confrontare i
risultati con
con criteri e standard
5. Realizzare il
cambiamento
1. Identificare l’ambito
e lo scopo
Tema, ambito, area, oggetto,
argomento,“topic”, “subject”
“Che cosa volete sapere sul
servizio che erogate ?”
1. Identificare l’ambito
e lo scopo: rilevanza
Alti volumi
Alti costi
Alta rischiosità
Alta variabilità
Alta complessità
Alto contenuto innovativo
Cinotti & Cartabellotta 2000
Identificare l’ambito e lo scopo: consigli
Scegliete un argomento che vi interessa
Scegliete un ambito che oltre all’interesse dei
professionisti colga anche quello
dell’organizzazione
Scegliete un ambito su cui potete intervenire
(“potential for change”)
Guadagnate il consenso di coloro che
saranno coinvolti nell’audit e negli eventuali
cambiamenti
Formulate il titolo in forma di domanda
1. Identificare l’ambito
e lo scopo
Valutare la qualità del servizio (positiva
o negativa)
Individuare aree di cambiamento
(riduzione rischi, costi …)
Tenere sotto controllo la stabilità dei
risultati
“Ciclo dell’audit”
3.Osservare
la pratica e
raccogliere dati
2. Definire criteri
e standard
4. Confrontare i
risultati con
con criteri e standard
5. Realizzare il
cambiamento
2. Definire criteri e standard:
Criterio
“Un aspetto definibile e misurabile dell’assistenza
sanitaria che ne descrive la qualità e può essere
usato per valutarla.”
Irvine & Irvine 1991
“Il criterio in un audit clinico è la dichiarazione di
ciò che dovrebbe succedere”
Harris 2004
Es.: “Tutte le pazienti fra 25 e 65 dovrebbero
avere fatto un pap test negli ultimi 5 anni”
2. Definire criteri e standard:
Indicatore
•Informazione o variabile selezionata che consente di
descrivere fenomeni complessi e misurare variazioni in
relazione a criteri definiti, allo scopo di orientare
decisioni volte ad ottenere o mantenere cambiamenti.
(OMS, modificato da Vernero et al. 2002)
• Misura che serve per descrivere un
fenomeno: percentuale, tasso, media
• Es.: n° donne 25-65 con pap test ultimi 5 anni
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
n° totale di donne 25-65 in cura
IL BUON INDICATORE
• Misurabile
• Importante
• Semplice
• Utilizzabile
• Realistico
• Accettabile
2. Definire criteri e standard:
Standard
• Valore dell’indicatore che rappresenta il
limite superiore od inferiore perché la
qualità dell’assistenza sia giudicata
accettabile.
• Soglia di accettabilità
• Es.: almeno 80% sul totale delle
pazienti 25-65 dovrebbe avere fatto un
pap-test negli ultimi 5 anni
2. Definire criteri e standard
Criterio
Specifica caratteristica di
qualità che si vuole valutare
Indicatore
Informazione selezionata per
la misurazione del criterio
Standard
Valore dell’indicatore che
definisce la soglia tra
accettabile ed inaccettabile
Valore osservato
Valore che assume l’indicatore
a seguito della misurazione
Obiettivo - Indicatore - Standard
Obiettivo: vincere la
gara di salto
Criterio: altezza
superata
Indicatore: distanza
dell’asticella da terra
espressa in cm, se
superata entro il 3°
tentativo
Standard: 241 cm
Standard di riferimento:
Lo standard può essere:
determinato da letteratura;
determinato da indicazioni di società
scientifiche;
determinato da indicazioni di politica
sanitaria;
calcolato su rilevazioni effettuate in
periodi precedenti.
Infarto miocardico in P.S. : valori osservati e standard
60
50
Percentuale paz. trattati < 1 h
40
Standard
30
20
10
0
1
2
3
Raccolta dati
4
5
2. Definire criteri e standard:
Standard
Consigli:
Uno standard per ogni criterio !
Lo standard deve essere realistico e
raggiungibile
Standard del 100% sono irrealistici
Lo standard deriva da fonti “ragionevoli”
Mehay & Eisner 2003
2. Definire criteri e standard:
Standard
Lo standard individuato come paragone
per la valutazione della pratica clinica
deve essere condiviso.
Esso non può infatti essere oggetto di
rimaneggiamento in corso di verifica,
mentre deve essere discusso a priori e, a
posteriori, può essere commentato e
revisionato alla luce di quanto emerso
dall’audit stesso.
Cinotti e Cartabellotta 2000
“Ciclo dell’audit”
4. Confrontare i
risultati con
con criteri e standard
3. Osservare la
pratica e
raccogliere dati
5. Realizzare il
cambiamento
3. Osservare la pratica e raccogliere
dati
Definire la popolazione di riferimento
Per quale arco di tempo ?
Quali le eccezioni ?
Definire eventualmente un campione
Da quale fonte si prendono i dati ?
Come trattare casi mancanti, perduti ecc.
Costruire un foglio raccolta dati
3. Osservare la pratica e raccogliere
dati
Retrospettivo
– Dati vengono
raccolti
esaminando la
pratica passata
– + veloce
– Fornisce una
baseline
– Qualità del dato
non è garantita
– Utenti non ne
traggono più
vantaggio
Prospettico
– Dati vengono raccolti
da ora in poi
– Può essere
dispendio di tempo
– Non fornisce una
baseline
– Permette una
progettazione
accurata e favorisce
dati di + qualità
Foglio raccolta dati
La costruzione del foglio di raccolta dati è una
delle fasi più importanti dell’audit
“In un mondo ideale per ogni importante
aspetto delle cure i dati vengono già raccolti
routinariamente e sono pronti all’accesso.”
Best
practice in Clinical Audit
Eccessiva semplificazione può andare a
scapito del risultato finale, ma si può anche
non raggiungere alcun risultato a causa delle
eccessive complicazioni.
Cinotti & Cartabellotta 2000
Documentazione clinica
Cartella clinica/infermieristica è la
principale fonte di dati per l’audit.
Purtroppo non è sempre completa né
redatta correttamente.
Altri dati sono spesso contenuti in
reparti diversi, su carta o in forma
elettronica, a volte in organizzazioni
diverse … o non ci sono proprio.
Concordanza fra valutatori
Se non si tratta di una semplice
ricopiatura di dati dalla cartella al foglio
raccolta dati, ma di una vera estrazione di
dati, può essere utile che la stessa cartella
venga esaminata da 2 valutatori
indipendenti che poi si confrontano sui
dati da loro estratti.
In particolare per valutazioni di adeguatezza, gravità
clinica, appropriatezza ecc.
Svantaggio: dispendio tempo
Confidenzialità dei dati
Per ogni soggetto incluso nell’audit : un
numero di identificazione
Privacy: tenere separati i dati e i nomi
Anonimità dei professionisti (salvo accordi
diversi)
Non esportare dati o materiale scritto dai
luoghi in cui si raccolgono i dati
Eventualmente presentare dati in “semi-cieco”
Attenzione alla sicurezza dei dati ! (password,
back up dei dati)
Campionamento
• Quanti pazienti devo includere nella raccolta dati ?
• Come posso ottenere un campione rappresentativo ?
• Le risposte dipendono anche da fattori come:
• grado di affidabilità statistica che si vuole
raggiungere
• risorse limitate: tempo, costi, accesso ai dati
• Campione di 40 – 50 casi viene i.g. considerato
accettabile
• Esistono tecniche molto sofisticate : chiedere aiuto
ad un esperto in statistica o usare Epi-Info
Tecniche di campionamento
CAMPIONAMENTO CASUALE:
• sarebbe da preferire in ogni caso
• di più facile applicazione in raccolte dati retrospettive
• generare numeri casuali (Excel)
CAMPIONAMENTO AD INTERVALLI
• utile in raccolte prospettiche
• p.e. “tutti i ricoveri nel mese di Febbraio”
CAMPIONAMENTO A DUE FASI
• determinare prima un campione piccolo, se da questo non si traggono
conclusioni univoche, determinarne uno maggiore
3. Osservare la pratica e
raccogliere dati
Condurre sempre un piccolo studio pilota
Discutere e cercare il consenso sugli
aspetti metodologici
Delegare la raccolta dati se possibile, ma
addestrare gli addetti
Documentare le decisioni prese
“Ciclo dell’audit”
4. Confrontare i
risultati con
criteri e standard
5. Realizzare il
cambiamento
4. Confrontare i dati con criteri e
standard
Si vorrebbero trarre delle conclusioni su:
Grado con cui la pratica reale corrisponde
agli standard
Casi nei quali può essere ritenuto
accettabile uno scostamento dallo
standard
Andamento generale della attuale pratica
professionale
4. Confrontare i dati con criteri e
standard
Generalmente si calcola:
% casi che corrispondono ad ogni
standard (incl. non applicabili)
% casi non applicabili
% casi applicabili che corrispondono
allo standard
4. Metodi di analisi dei dati
Non sono sempre necessarie delle
sofisticate procedure statistiche.
Statistica descrittiva
Test statistici
Carte di controllo
Analisi qualitative
Statistica descrittiva
Frequenza di certi eventi (% o tassi)
Media/mediana: il valore più “tipico” dei
dati
Range: fra valore minimo e massimo
Deviazione standard: descrive la
variabilità
Presentazione dati:esempio
Ambito: Cardiochirurgia dell’ospedale X
Criterio: tutti i pazienti dovrebbero essere
operati entro 7 giorni dal ricovero
Indicatore: giorni trascorsi fra la data del
ricovero e la data dell’intervento
Raccolta dati: 70 pazienti fra Gennaio e
Aprile
Presentazione dati
III II
III IIIII IIIII IIIII III I
II
II
IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII IIIII IIII III
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
gg gg gg gg gg gg gg gg gg gg
Presentazione dati
14
12
10
8
6
N Pazienti
4
2
0
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11
Giorni intervento - ricovero
Presentazione dati
28 casi (40%) sono
al di sopra dei 7
giorni
42 casi (60%) sono
entro i 7 giorni
Standard: 95%
Scostamento: 95-60
70 casi osservati
range: da 2 (min.) a
11(max.)
Media: 7.02 giorni
Mediana: 7 giorni
Deviazione
standard: 2.17
Test statistici
Es.: in audit relativi ad un “prima” e
“dopo”
per verificare se cambiamenti sono
dovuti al caso o all’intervento di
miglioramento
Test statistici
“Chi Quadro”
test che si applica a tabelle di frequenza a
due dimensioni, per esempio 2 * 2
serve a testare se c’è una differenza nelle
due proporzioni
Problem Solving
Lo scostamento dei valori
osservati dallo standard
costituisce, nei termini del
Problem Solving la
individuazione di un problema.
Problem Solving
Individuare le cause è una delle parti più
difficile del percorso
Una volta descritto il problema si tende ad
arrivare subito alle conclusioni
Eliminare i falsi problemi
Utilizzare tecniche qualitative e quantitative
per elencare i fattori causali che determinano
lo scostamento
Verificare con osservazioni sul campo le
cause principali
Individuare le cause
Brainstorming
= “tempesta dei cervelli”
è la fase della creazione di idee
la ricchezza di idee e la capacità di
comunicarle sono la forza motrice del
cambiamento
stimolare il gruppo a produrre in libertà il
maggior numero di idee possibile
Individuare le cause
Brainstorming
La dichiarazione delle regole del gioco
tende a minimizzare le componenti
relazionali ed emotive che incidono
negativamente sulla creatività
Tecnica dei post-it
Individuare le cause
Brainstorming
Il conduttore spiega l’obiettivo concreto
della riunione (individuare le cause dello
scostamento)
i membri presenti portano le proprie idee,
esponendo una idea per volta
l’idea portata da un membro può essere di
suggerimento ad un altro
non si accettano commenti alle idee
esposte
Individuare le cause
Brainstorming
Si continua la rotazione fino a quando tutti
hanno esposto le proprie idee
limitare il tempo a circa 10 - 15 minuti
raggruppare i post - it per affinità sulla
base di un consenso comune
Individuare le cause
Diagramma di Ishikawa
Si scrive il problema nella parte destra
della spina di pesce
con il brainstorming si identificano le
diverse cause del problema e man mano
si classificano come spine principali nelle
varie categorie
è possibile aprire spine secondarie
quando una causa ha delle sottocause
Politiche
Persone
Scarsa puntualità
dei medici
Carenza di
investimenti
informatici
Ridimensionamento
attività ambulatoriale
Mancanza di cultura
di servizio nel
personale della
accettazione
Liste di
Attesa
Mancanza di agende
elettroniche
Mancanza di un
sistema di CUP
interno
Informatizzazione
povera
Procedure
Mancanza di spazi
fisici adeguati
Erogazione
Definire priorità:
voto semplice
Presentare gli argomenti (le cause) uno
alla volta e assicurarsi che siano compresi
ogni partecipante dà individualmente un
“voto” ad ognuno degli argomenti (p.e. su
una scala +, ++, +++
identificare gli argomenti che hanno
ottenuto più voti
Voto semplice
Causa +
1
++
+++ +
+
11
Causa +++ +++ ++ +
2
+++ +
+
14
Causa +
3
++
+++ +
13
++
+
++
+++ +
Definire priorità: voto ponderato
Frequenza
Costo
Potential
for
change
Totale
Ipotesi
A
+
++
+
4
Ipotesi
B
++
+++
++
7
Ipotesi
C
+
++
+++
6
“Ciclo dell’audit”
5. Realizzare il
cambiamento
Pianificare azioni correttive
Brainstorming
Prioritarizzazione
Piano di miglioramento al
committente
Pianificare azioni correttive
Oggetto del miglioramento
responsabile
le tappe con le relative azioni
risultati attesi per ogni tappa
tempi entro cui completare ogni tappa
firma del responsabile del piano
Diagramma di Gantt
Azioni
(cosa si fa)
1
2
3
4
5
giu
lug
ago
set
ott
nov
dic
Attori
(chi fa)
Indicazione
figure
responsabili
Indicazione
figure
responsabili
Indicazione
figure
responsabili
Indicazione
figure
responsabili
Indicazione
figure
responsabili
Cloosing the loop
Re-audit
confrontare il PRIMA con il DOPO delle
azioni correttive
verificare di non aver causato un problema
da altre parti
Il miglioramento è accettabile ?
Verifica dei risultati
Miglioramento
dimostrato
standardizzazione
delle azioni correttive
documentazione
(procedure)
estensione ad altre
UU.OO.
formazione
Miglioramento non
dimostrato
rivedere il percorso
fatto
esecuzione delle
azioni correttive è
stata fedele ?
“ripassa al VIA”