Oxepa
®
Oxepa
®
la nutrizione ideale per modulare
la risposta infiammatoria nel paziente
critico ventilato
Lo standard di riferimento
nella Nutrizione Enterale del Paziente
Critico in Ventilazione Meccanica
Raccomandato dalle linee guida
A.S.P.E.N. & S.C.C.M.
per la nutrizione del paziente critico8
Lista M648
Mortalità
Media ± DS Oxepa
11/70 (16%) ICU Stand EN
19/76 (25%) ICU
Oxepa
Stand EN
Oxepa
14/46 (30%) at 28 d Stand EN
26/49 (53%) at 28 d
Oxepa
26/83 (31%) at 28 d Stand EN
38/82 (46%) at 28 d
Giorni di degenza
Media ± DS Giorni di ventilazione
Media ± DS
Nuove disfunzioni
d’organo
11.0±0,9 ICU
14.8±1,3 ICU
27.9±2,1 Hosp
31.1±2,4 Hosp
13.5±11,8 ICU
13.5±11.8 ICU
17.2±4.9 ICU
23.4±3,5 ICU
9.6±0,9
13.2±1,4
7/70 (10%)
19/76 (25%)
12.1±11.3
14.7±12,0
14.6±4.3
22.2±5,1
NR
32/83 (39%)
66/82 (80%)
DS, deviazione standard; NR, non riportato; ICU, unità terapia intensiva; LOS, giorni di degenza; p ≤ .05
Oxepa : Abbott Nutrition; Columbus, OH ; Journal of Parenteral and Enteral Nutrition / Vol. 33, No. 3, May/June 2009
RACCOMANDAZIONE GRADO A: “I pazienti affetti da ARDS e ALI dovrebbero essere trattati con una formula enterale, caratterizzata da
un profilo lipidico anti-infiammatorio (es. w - 3 olio di pesce, olio di borragine) e antiossidanti (GRADO A)
Nei 3 studi svolti su pazienti con ARDS, ALI e Sepsi, con l’utilizzo di una formula enterale arricchita in acidi grassi w - 3 (EPA), olio di
borragine (acido g - linolenico – GLA) e antossidanti, è stato dimostrato una riduzione dei giorni di ventilazione meccanica, riduzione delle
disfunzioni d’organo e riduzione della mortalità, rispetto all’utilizzo di una formulazione enterale standard...” ( Figura 6 )
COMPOSIZIONE
• Miscela lipidica brevettata con EPA, GLA ed antiossidanti per modulare la risposta infiammatoria nei pazienti critici ventilati
• Formula ipercalorica (1,5 kcal/ml) per rispondere alle aumentate necessità caloriche del paziente critico
• Elevato apporto proteico (62,5 g/l) per promuovere la riparazione tissutale e mantenere la massa magra
• Carboidrati 106 g/l; Lipidi 93,7 g/l
• EPA 4,55 g/l; GLA 4,29 g/l
• Antiossidanti: Vit. E 21 mg/100 ml, Vit.C 84 mg/100 ml, b-carotene 67 mcg/100 ml
• 1420 kcal soddisfano il fabbisogno giornaliero di vitamine e minerali
Per la prevenzione e la terapia nutrizionale di: SIRS, ALI, ARDS, SEPSI SEVERA, SHOCK SETTICO
www.openroma.it
Gadek et al, 1999
ARDS ICU Level 1
(n=146)
Singer et al, 2006
ARDS and ALI Level 1
(n=100)
Pontes-Arruda et al, 2006 Severe sepsis Level 1
ICU(n=165)
Gruppi
Media ± DS
Materiale informativo per gli operatori sanitari
Popolazione
di studio
NOPMPC2082 Gennaio 2010
Studio
PAG Srl
Figura 6. N.E. con formula anti-infiammatoria e immuno-modulante (OXEPA) vs formula enterale standard (N.E. standard) nei pazienti con ARDS, ALI e Sepsi8
BIBLIOGRAFIA
1. Bigatello LM, Zapol WM. New approaches to acute lung injury Br J Anaesth 1996; 99-109
2. Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, et al. The American European Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes,
and clinical trial coordination Am J Respir Crit Care Med 1994; 149:818-824
3. Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ,eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine. New York: McGraw-Hill, 1998;pp 1483-1486
4. Heyland DK, Novak F, Drover JW, et al. Should immunonutrition become routine in critically ill patients? A systematic review of the evidence. JAMA 2001; 286:944-953
5. Singer P, MD; Myriam Theilla, RN; Haran Fisher, MD; Lilly Gibstein, MD; Elad Grozovski, MD et al. Crit Care Med 2006; 34:1033-1038
6. Gadek JE et al. Effect of enteral feeding with eicosapentanoic acid, gamma-linolenic acid and antioxidants in patients with acute respiratory distress syndrome.
Crit Care Med 1999; 27:1409-1420
7. Pontes-Arruda A et al. The effects of enteral feeding with eicosapentanoic acid , gamma-linolenic acid and antioxidants in mechanically ventilated patients with severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2006;34: 2325-2333
8. Guidelines for provision and assessment of Nutrition Support Therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine (S.C.C.M.)
and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) Stephen A. McClave et al. Jpen J. Parenter Enteral Nutrition 2009 : 33 : 277
IL MECCANISMO
D’AZIONE
Olio di
Borragine
GLA
ACIDO
ARACHIDONICO
Olio
di Pesce
EPA
DGLA
La
sostituzione
dell’AA
col GLA
porta alla
formazione
di
PGE
1
ed eicosanoidi
meno flogogeni
CICLOSSIGENASI
LIPOSSIGENASI
Ridotta
formazione
di
La
sostituzione
dell’AA
con EPA
porta alla
formazione
di
Eicosanoidi
meno flogogeni
(TXA3, PGE3, LTB5)
Eicosanoidi
proinfiammatori
Oxepa
1. ALI> Acute Lung Injury
®
La Nutrizione Enterale specifica
per modulare la risposta
infiammatoria nel paziente critico
Oxepa grazie all’elevato contenuto in
EPA (acido eicosapentaenoico)
4.55g/L e GLA (acido g-linolenico)
4.29g/L derivanti rispettivamente da
olio di pesce a da olio di borragine, è
in grado di ridurre la formazione di
mediatori pro-infiammatori, PGE2,
TXA2, LTB4 (Prostaglandine serie 2,
Trombossano A2, Leucotrieni B4)
modulando la risposta infiammatoria
riducendo conseguentemente il rischio
di SIRS. Inoltre l’elevato contenuto di
antiossidanti di Oxepa, è in grado
di contrastare gli effetti negativi dei
radicali liberi sulle membrane cellulari.
AA AA
AA
AA
AA
AA
AA AA
Benefit of an enteral diet enriched with eicosapentaenoic acid and g-linolenic
acid in ventilated patients with acute lung injury.5
Singer P. et al., Crit Care Med 2006.
• Studio prospettico, randomizzato, controllato
• 95 pazienti valutabili (100 arruolati) con ALI (secondo i criteri della American European
Consensus Conference sull’ARDS) in ventilazione meccanica
• I pazienti alimentati con Oxepa hanno mostrato:
miglioramento significativo dell’ossigenazione già dal 4° giorno di studio (figura1)
aumento significativo della compliance respiratoria
diminuzione significativa della resistenza polmonare
riduzione significativa dei tempi di ventilazione meccanica
Figura 1
Variazione dell’ossigenazione
AA
OXEPA
controllo
Mediatori
pro infiammatori
300
Diminuzione dell’infiammazione polmonare
e dell’edema. Promozione della
vasodilatazione polmonare (PGE1)
Miglioramento dell’ossigenazione
e diminuzione del tempo di ventilazione
Riduzione di nuovi casi di danno d’organo
Diminuzione dei giorni di degenza
PaO2 FIO2
(LTB4, TXA2, PGE2)
GLA EPA
1. EPA e GLA, contenuti in Oxepa,
sostituiscono l’Acido Arachidonico (AA)
delle membrane cellulari.
2. EPA e GLA agisono attraverso un meccanismo d’azione competitivo con l’Acido
Arachidonico, favorendo la produzione
di mediatori anti-infiammatori della serie:
PGE1,PGE3,TXA3,LTB5 modulando così
la risposta infiammatoria.
Gli antiossidanti contenuti in Oxepa Vit. C,
Vit. E e b-carotene svolgono un’azione
protettiva nei confronti dei radicali liberi.
EPA
GLA
AA
AA
EPA
GLA
200
100
0
basale
con
giorno 4
giorno 7
Oxepa
®
meno AA nelle
membrane cellulari
La somministrazione di Oxepa in pazienti con ALI è in grado di migliorare
l’ossigenazione riducendo i tempi di ventilazione meccanica.
®
2. ARDS> Acute Respiratory Distress Syndrome
Oxepa
UNA RISPOSTA INFIAMMATORIA
INCONTROLLATA
PUO’ EVOLVERE IN SHOCK SETTICO
Effect of enteral feeding with eicosapentaenoic acid, g-linolenic acid,
and antioxidants in patients with acute respiratory distress syndrome.
®
La Nutrizione Ente
per modulare la ris
infiammatoria nel p
Gadek et al, Crit Care Med 1999.6
• Studio multicentrico, prospettico, randomizzato, controllato, in doppio cieco
INFEZIONE
TRAUMA
Risposta
aspecifica:
• 98 pazienti valutabili (146 arruolati) con diagnosi di ARDS (secondo i criteri della
American European Consensus Conference sull’ARDS) in ventilazione meccanica
• Temperatura
• CF > 90 bpm
• RF > 20/min
o
SIRS
• I pazienti alimentati con Oxepa hanno presentato:
riduzione significativa dell’infiammazione polmonare già dal 4° giorno di studio (figura 2)
miglioramento significativo dell’ossigenazione già dal 4° giorno di studio (figura 3)
riduzione di 5,3 giorni della durata della ventilazione meccanica
riduzione di 4,7 giorni della durata della degenza in terapia intensiva
SEPSI
SEPSI con almeno
una sofferenza
d’organo:
Figura 2
Variazione della conta dei Neutrofili
Rapporto PaO2/FIO2
OXEPA
controllo
SEPSI
SEVERA
Cardiovascolare
Epatica
Renale
Respiratoria
Ematologica
SNC
SHOCK
SETTICO
OXEPA
controllo
250
100
0
200
-100
150
-200
100
-300
50
-400
•
•
•
•
•
•
Figura 3
giorno 4
giorno 7
0
SIRS
+
Infezione
SEPSI
con
ipotensione
refrattaria
Nel paziente critico in ventilazione assistita è importante tenere
sotto controllo la risposta infiammatoria con l’obiettivo di ridurre
i rischi di ALI, ARDS e MODS in seguito a SIRS
basale
giorno 4
giorno 7
La somministrazione di Oxepa in pazienti con ARDS è associata a riduzione
dell’infiammazione polmonare e miglioramento dell’ossigenazione, con diminuzione
dei tempi di ventilazione meccanica e di permanenza in terapia intensiva.
SIRS:
Sindrome da Risposta
Infiammatoria Sistemica
•
•
Prevalenza dei mediatori proinfiammatori
Aumento del rischio di ALI/ARDS
®
Risposta Infiammatoria Normale
Oxepa grazie all’elevato contenuto in
EPA (acido eicosapentaenoico)
4.55g/L e GLA (acido g-linolenico)
4.29g/L derivanti rispettivamente da
olio di pesce a da olio di borragine, è
in grado di ridurre la formazione di
mediatori pro-infiammatori, PGE2,
TXA2, LTB4 (Prostaglandine serie 2,
Trombossano A2, Leucotrieni B4)
modulando la risposta infiammatoria
riducendo conseguentemente il rischio
di SIRS. Inoltre l’elevato contenuto di
antiossidanti di Oxepa, è in grado
di contrastare gli effetti negativi dei
radicali liberi sulle membrane cellulari.
1. EPA e GLA, contenuti in Oxepa,
sostituiscono l’Acido Arachidonico (AA)
delle membrane cellulari.
SIRS
2. EPA e GLA agisono attraverso un meccanismo d’azione competitivo con l’Acido
Arachidonico, favorendo la produzione
di mediatori anti-infiammatori della serie:
PGE1,PGE3,TXA3,LTB5 modulando così
la risposta infiammatoria.
Gli antiossidanti contenuti in Oxepa Vit. C,
Vit. E e b-carotene svolgono un’azione
protettiva nei confronti dei radicali liberi.
IL PAZIENTE CRITICO IN VENTILAZIONE ASSISTITA
PUÒ SVILUPPARE UNA ESAGERATA
RISPOSTA INFIAMMATORIA
3. > SEPSI SEVERA - SHOCK SETTICO
Effects of enteral feeding with eicosapentaenoic acid, g-linolenic acid, and
antioxidants in mechanically ventilated patients with severe sepsis and
septic shock. Pontes Arruda et al, Crit Care Med 2006.7
• Studio clinico prospettico, randomizzato, controllato, in doppio cieco
Evento
precipitante/
Ventilazione
Assistita
• 103 pazienti valutabili (165 arruolati) con sepsi severa o shock settico (secondo
i criteri stabiliti dalla Consensus Conference ACCP/SCCM 1992, modif.2004)
e rapporto PaO2/FiO2 < 200, trattati secondo le linee guida internazionali della
Surviving Sepsis Campaign
• I pazienti alimentati con Oxepa hanno presentato :
riduzione del 19,4% del rischio assoluto di mortalità a 28 giorni per ogni causa (figura 6)
significativo miglioramento dell’ ossigenazione già dal 4° giorno di studio (figura 5)
riduzione significativa dei giorni di ventilazione meccanica (- 7,6)
riduzione significativa della permanenza in terapia intensiva (- 6,2 )
riduzione significativa dello sviluppo di nuove disfunzioni d’organo (figura 4)
Figura 4
Incremento
della produzione
di eicosanoidi
proinfiammatori
e di radicali
liberi
Infiammazione
polmonare,
edema e
compromissione
degli scambi
respiratori
I pazienti in Terapia Intensiva in ventilazione meccanica (>24 ore) sono a rischio
di sviluppare ALI (Acute Lung Injury).
I fattori di rischio includono condizioni infiammatorie come sepsi, polmonite,
aspirazione/inalazione del succo gastrico.1-2
Un’esagerata risposta infiammatoria può portare a
• Infiammazione polmonare
• Compromissione degli scambi
respiratori, riduzione
dell’ossigenazione
3-4
Sviluppo di nuove
disfunzioni d’organo
Nuove
disfunzioni
d’organo
Controllo
(n=48)
Totali Cardiovascolari
Figura 5
Performance RESPIRATORIA
200
81 (39)
38 (21)
150
67 (32)
22 (12)
da Pontes-Arruda et al
controllo
OXEPA
Gruppo
trattato
con Oxepa®
(n=55)
PaO2 FIO2
MOF
e morte
158,4 156,1
156,6
n=48
n=48
226,8
150,5 224,4
n=54
n=27 n=34
(p<0,0001)
(p<0,0001)
100
50
Renali
38 (18)
20 (11)
Ematologiche
27 (13)
9 (5)
Metaboliche
27 (13)
11 (65)
Neurologiche
19 (9)
6 (3)
Gastrointestinali
15 (7)
4 (2)
Epatiche
12 (6)
4 (2)
Respiratorie
10 (5)
9 (5)
0
n=55
basale
giorno 4
giorno 7
Percentuale di SOPRAVVIVENZA
Distribuzione della funzione di sopravvivenza
Reclutamento
dei neutrofili
1,25
OXEPA
controllo
Figura 6
da Pontes-Arruda et al
1,00
67,3%
0,75
0,50
(p=0,037)
47,9%
0,25
0,00
0 Giorni 5
10
15
20
25
30
• Aumento delle resistenze vascolari
polmonari
• ARDS
(Acute Respiratory Distress Syndrome)
La somministrazione di Oxepa in pazienti con sepsi severa o shock settico,
è associata a riduzione dei tassi di mortalità
®