Loc. Quercia Buca – 01033 Civitacastellana -Tel. n. 0761/592314
ASSEGNAZIONE VISITE FISCALI E/O ACCERTAMENTI NECROSCOPICI
Giorno ………….…..…….. turno h. 10.00-12.00  17.00 -19.00 
Dott. …………………………………….………………………..
1) Nominativo …………………………………………..……….. - Prot. N° ……….……….…..
NO 
Visita effettuata
SI 
Motivazione:  Tempo scaduto -  Indirizzo non reperito -  Assenza di risposta
 Nominativo non presente sul citofono -  Assenza di citofono/campanello nel portone di
ingresso -  Altro (specificare) ……………………………………………..…………..………..
2) Nominativo …………………………………………..……….. - Prot. N° ……….……….…..
Visita effettuata
SI 
NO 
Motivazione:  Tempo scaduto -  Indirizzo non reperito -  Assenza di risposta
 Nominativo non presente sul citofono -  Assenza di citofono/campanello nel portone di
ingresso -  Altro (specificare) ……………………………………………..…………..………..
3) Nominativo …………………………………………..……….. - Prot. N° ……….……….…..
Visita effettuata
SI 
NO 
Motivazione:  Tempo scaduto -  Indirizzo non reperito -  Assenza di risposta
 Nominativo non presente sul citofono -  Assenza di citofono/campanello nel portone di
ingresso -  Altro (specificare) ……………………………………………..…………..………..
4) Nominativo …………………………………………..……….. - Prot. N° ……….……….…..
Visita effettuata
SI 
NO 
Motivazione:  Tempo scaduto -  Indirizzo non reperito -  Assenza di risposta
 Nominativo non presente sul citofono -  Assenza di citofono/campanello nel portone di
ingresso -  Altro (specificare) ……………………………………………..…………..………..
5) Nominativo …………………………………………..……….. - Prot. N° ……….……….…..
Visita effettuata
SI 
NO 
Motivazione:  Tempo scaduto -  Indirizzo non reperito -  Assenza di risposta
 Nominativo non presente sul citofono -  Assenza di citofono/campanello nel portone di
ingresso -  Altro (specificare) ……………………………………………..…………..………..
6) Nominativo …………………………………………..……….. - Prot. N° ……….……….…..
NO 
Visita effettuata
SI 
Motivazione:  Tempo scaduto -  Indirizzo non reperito -  Assenza di risposta
 Nominativo non presente sul citofono -  Assenza di citofono/campanello nel portone di
ingresso -  Altro (specificare) ……………………………………………..…………..………..
1) Visita necroscopica su …………….…….………....…... effettuata il ………....…….. ore ……..
Agenzia richiedente ………......……………………………………...…………………..………..
2) Visita necroscopica su …………….…….………....…... effettuata il ………....…….. ore ……..
Agenzia richiedente ………......……………………………………...…………………..………..
3) Visita necroscopica su …………….…….………....…... effettuata il ………....…….. ore ……..
Agenzia richiedente ………......……………………………………...…………………..………..
pag. …… di ……
Firma del medico …………….…….………....…...