ASL LATINA
AREA DIPARTIMENTALE GESTIONE E SVILUPPO DELLE RISORSE UMANE
U.O.C RECLUTAMENTO
C.D.C. “LatinaFiori” - Palazzina G2 - Viale Pier Luigi Nervi s.n.c.
04100 - LATINA
pec: [email protected]
DOMANDA
DI INSERIMENTO NELLA GRADUATORIA DI DISPONIBILITÀ PER IL CONFERIMENTO DI INCARICHI DI
SOSTITUZIONE E PROVVISORI NELLA CONTINUITÀ ASSISTENZIALE, AI SENSI DELL’A.C.N. DEL 29/7/2009,
NORMA TRANSITORIA N. 4 E NORMA FINALE N. 5, DELL’A.I.R. DEL 21/4/2006, NONCHÉ DELL’ART. 19 C. 11
DELLA LEGGE 448/2001
Il/La sottoscritt_ Dott. __________________________________________________________
- codice fiscale: _________________________ - nat_ a _______________________________
prov. _____ il ___/___/______, residente a _______________________________ prov. _____
in _____________________________________________ - telefono: ___________________
cellulare: ___________________ - e-mail: __________________________________________
non inserito nella Graduatoria Regionale di settore della continuità assistenziale pubblicata sul BURL
n. 28/2015
CHIEDE
di essere inserito nella graduatoria di disponibilità in qualità di Medico di Continuità Assistenziale per
il conferimento di incarichi di sostituzione o provvisori nelle postazioni dell’ Azienda Sanitaria Locale
di Latina.
Allega alla presente:
1. copia documento di identità;
2. copia di _________________________________________________________________
3. autocertificazione
________________________
__________________________________
(data)
(firma)
Dichiarazione resa ai sensi del D.P.R. 445/2000
Il/La sottoscritt_ Dott. _________________________________________________________
nat_ a _______________________________ prov. _____ il ___/___/______, consapevole delle
sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76 del
D.P.R. 445/2000 e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato
sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all’art. 76 del D.P.R. 445/2000
DICHIARA
1. di aver conseguito la laurea in Medicina e Chirurgia presso l’Università di __________________
in data ___/___/______ - voto di laurea: ______________________;
2. di aver conseguito l’abilitazione all’Esercizio Professionale in data ___/___/______;
3. di essere iscritt_ all’ Ordine dei medici di _________ dal ___/___/______ al n. _______;
4. di essere in possesso dell’Attestato di Formazione specifica in Medicina Generale o titolo
equipollente conseguito in data ___/___/______;
5. di essere iscritto al corso di formazione specifica in Medicina Generale presso ______________
________________________________________________ (specificare anno di frequenza);
6. di essere iscritto al Corso di specializzazione in ____________________________________
presso _______________________________________;
7. di avere in corso il seguente rapporto di lavoro (indicare ente, tipologia rapporto, decorrenza,
impegno orario, sede): ______________________________________________________
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
________________________
__________________________________
(data)
(firma)
Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 del d.lgs. 196/2003 che i dati personali
raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici esclusivamente nell’ambito del procedimento
per il quale viene resa la dichiarazione.
________________________
__________________________________
(data)
(firma)
La ASL di Latina si riserva di verificare la veridicità di quanto su dichiarato.