Allianz Global Life Limited
Allianz Target4Life
Il tuo progetto di vita
Prodotto finanziario-assicurativo di tipo Unit Linked
Data di deposito in CONSOB: 06/11/2014
Data di validità: dal 06/11/2014
MODULO
DI PROPOSTA
MODULO DI PROPOSTA – Pag. 1 di 8
COPIA PER
☐ IL CONTRAENTE
☐ LA DIREZIONE
☐ L’AGENZIA
Allianz Target4Life
PROPOSTA N° ________________________
CONTRAENTE
ASSICURATO
(se diverso dal Contraente)
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_________________________________ ____/____/_____ ______
_________________________________ ____/____/_____ ______
_________________________________________________ ______
_________________________________________________ ______
_________________________________________________ ______
_________________________________________________ ______
_________ ________________________________________ ______
_________ ________________________________________ ______
_____________ _______________ __________________________
_____________ _______________ __________________________
_________________________________ ___/__/____ ___/__/____
_________________________________ ___/__/____ ___/__/____
COGNOME E NOME / RAGIONE SOCIALE
CODICE FISCALE / PARTITA IVA
DATA DI NASCITA
SESSO (*)
COMUNE DI NASCITA
CAP
NUMERO DOCUMENTO
RILASCIATO DA
DATA RILASCIO
SESSO (*)
PROV.
INDIRIZZO DI RESIDENZA
PROV.
TIPO DOCUMENTO (*)
DATA DI NASCITA
COMUNE DI NASCITA
NR
COMUNE DI RESIDENZA
STATO
CODICE FISCALE
PROV.
INDIRIZZO DI RESIDENZA
CAP
COGNOME E NOME
STATO
DATA SCADENZA
NR
COMUNE DI RESIDENZA
PROV.
TIPO DOCUMENTO (*)
NUMERO DOCUMENTO
RILASCIATO DA
DATA RILASCIO
DATA SCADENZA
INDIRIZZO DI CORRISPONDENZA (da compilare solo se diverso dall’indirizzo di residenza del Contraente)
________________________________________________________________________________________________________________ ______
INDIRIZZO DI CORRISPONDENZA
NR
__________ ______________________________________________________________________________________ ________ _____________
CAP
COMUNE DI CORRISPONDENZA
PROV.
STATO
DATI ANAGRAFICI SUPPLEMENTARI
Soggetto in rappresentanza (Legale Rappresentante nel caso il Contraente fosse Persona Giuridica o Ente)
_______________________________________________________________________________________________________________________
COGNOME E NOME
____________________________________ ____/___/_____ ______ ______________________________________________________ _____
CODICE FISCALE
DATA DI NASCITA
SESSO (*)
COMUNE DI NASCITA
PROV
________________________________________________________________________________________________________________ ______
INDIRIZZO DI RESIDENZA
NR
__________ ______________________________________________________________________________________ ________ _____________
CAP
COMUNE DI RESIDENZA
PROV.
STATO
_____________ _____________________________ __________________________________________ ____/____/______ ____/____/______
TIPO DOCUMENTO (*)
NR. DOCUMENTO
BENEFICIARI
RILASCIATO DA
DATA RILASCIO
DATA SCADENZA
*
IN CASO DI DECESSO DELL’ASSICURATO ( ) _________________________________________________________
Solo nel caso che nessuno dei benefici richiamati in legenda corrisponda alla necessità del Contraente nonché nel caso di vincolo o di beneficio accettato,
indicare di seguito la designazione prescelta:
IN CASO DI DECESSO (CASO MORTE):
(*) Scegliere uno dei Beneficiari richiamati nella legenda riportata in calce al presente modulo indicando la lettera corrispondente.
PRODOTTO: ALLIANZ TARGET4LIFE
Il contratto è finalizzato a costruire un percorso di investimento su misura per il Contraente in base alla sua propensione al rischio, al suo orizzonte
temporale e alla sua modalità di versamento del premio, seguendo un approccio di tipo “life cycle” che riduce il livello di rischiosità dell’investimento
all’avvicinarsi della scadenza stabilita (data target).
FORMA ASSICURATIVA
Prodotto finanziario-assicurativo di tipo unit linked (Tar. USL1S01)
DURATA ASSICURAZIONE
VITALIZIA
PRESTAZIONE IN CASO DI DECESSO DELL’ASSICURATO
Liquidazione ai Beneficiari designati del capitale maturato pari al prodotto tra il numero delle quote assegnate al contratto e il valore unitario delle stesse,
entrambi rilevati il quinto giorno lavorativo successivo al giorno di ricevimento, da parte della Società, della richiesta di rimborso. Tale capitale, qualora il
decesso avvenga trascorsi almeno 6 mesi dalla decorrenza del contratto, sarà maggiorato dell’importo indicato all’art. 1 delle Condizioni contrattuali.
MODULO DI PROPOSTA – Pag. 2 di 8
COPIA PER
☐ IL CONTRAENTE
☐ LA DIREZIONE
☐ L’AGENZIA
PROPENSIONE AL RISCHIO
Il Contraente dichiara la seguente propensione al rischio in relazione all’investimento che sta per effettuare:
Bassa: affrontare piccole riduzioni di valore dell’investimento, a fronte di una crescita modesta del capitale
Media: affrontare medie riduzioni di valore dell’investimento, a fronte di una crescita equilibrata del capitale
Alta: affrontare grandi riduzioni di valore dell’investimento, a fronte di una crescita rilevante del capitale
ORIZZONTE TEMPORALE
Il Contraente dichiara la seguente DATA TARGET per il suo investimento __ / __ / ____
[min 5 anni – max (91 - età assicurato)]
AVVERTENZA IMPORTANTE :
in assenza di precise indicazioni la polizza non potrà essere emessa
MODALITA’ DI VERSAMENTO
Il Contraente sceglie la seguente modalità di versamento del premio:
Premio unico
(min Euro 5.000,00)
Euro ________________________
Spese di emissione Euro 0,00
Piano programmato di premi ricorrenti
(min Euro 1.200,00 annui)
attivazione dell’opzione “Timing Option” (*)
Costi di caricamento _____%
Euro ___________________
all’anno
ogni 6 mesi
ogni 3 mesi
ogni mese
per una durata di ____ anni
[min 5 anni – max (91 – età assicurato) e comunque non oltre 25 anni]
Premio iniziale aggiuntivo Euro __________________ (pari all’ammontare annuo del piano)
Spese di emissione Euro 0,00
Costi di caricamento _____%
Diritti di quietanza
Euro 1,50 su ogni premio ricorrente pagato
Le somme corrisposte dal Contraente derivano da:
Operazioni immobiliari
Operazioni mobiliari
Successione ereditaria
Vincita
Altro
Ricavo attività professionali/Giro d’affari
Operazione non conosciuta
Descrizione dell’opzione barrata : ____________________________________________________________________________________________
(*) L’opzione “Timing Option” prevede che il 50% del premio unico venga immediatamente investito nel percorso di investimento Life Cycle mentre il restante 50% continui ad essere investito nel
fondo interno “T4L Eur Cash” e successivamente investito nel percorso di investimento Life Cycle attraverso 12 switch mensili consecutivi nell’arco temporale di 1 anno.
LIFE CYCLE
In base alla sua propensione al rischio e alla sua modalità di versamento del premio, il Contraente sceglie il seguente percorso di investimento:
Life Cycle Bilanciato a premio unico
Life Cycle Bilanciato a premio ricorrente
Life Cycle Dinamico a premio unico
Life Cycle Dinamico a premio ricorrente
Life Cycle Aggressivo a premio unico
Life Cycle Aggressivo a premio ricorrente
Il Contraente non sceglie i singoli fondi interni in cui investire le somme corrisposte ma è la Società che determinerà la composizione ottimale dei fondi
interni disponibili per il contratto in base al tipo di Life Cycle prescelto dal Contraente e alle aspettative di mercato, ribilanciandola mensilmente attraverso
un meccanismo di switch automatici. La Società orienterà l’investimento verso i fondi interni meno rischiosi all’avvicinarsi della data target.
MEZZI DI PAGAMENTO DEL PREMIO
Il pagamento del premio unico e/o del premio iniziale aggiuntivo del piano programmato viene effettuato tramite:
SDD (Sepa Direct Debit), secondo quanto indicato nel Mandato per addebito diretto sotto riportato;
Bonifico bancario a favore di Allianz Global Life Ltd, sul c/c aperto presso Allied Irish Banks Plc, IBAN IE10 AIBK 9320 8647 4315 08, BIC AIBKIE2D,
indicando nella causale del bonifico il numero della presente proposta. In assenza del numero di proposta, la polizza non potrà essere emessa.
Il pagamento del piano programmato di premi ricorrenti viene effettuato tramite SDD (Sepa Direct Debit) secondo quanto indicato nel Mandato per addebito
diretto sotto riportato. La valuta riconosciuta dalla Società al mezzo di pagamento utilizzato coincide con il giorno in cui la somma corrisposta viene
accreditata sul conto corrente della Società. Non sono ammesse modalità di pagamento diverse da quelle suddette.
Mandato per addebito diretto SDD (Sepa Direct Debit)
Il riferimento di Mandato coincide con il numero della presente proposta.
Creditore: Allianz Global Life Ltd, Allianz House, Elmpark, Merrion Road, Dublin 4, Irlanda
Codice identificativo del creditore: IE57SDD360525
Tipo di pagamento: ricorrente
La sottoscrizione del presente Mandato comporta l’autorizzazione a Allianz Global Life Ltd a richiedere alla Banca del debitore l’addebito del suo conto e
l’autorizzazione alla Banca del debitore di procedere a tale addebito conformemente alle disposizioni impartite da Allianz Global Life Ltd. Il debitore ha diritto di
ottenere il rimborso dalla propria Banca secondo gli accordi ed alle condizioni che regolano il rapporto con quest’ultima. In tal caso, il rimborso deve essere
richiesto nel termine di 8 settimane a decorrere dalla data di addebito in conto (*).
(*) I diritti del sottoscrittore del presente Mandato sono indicati
nella documentazione ottenibile dalla propria Banca.
DATI BANCARI DEL CONTRAENTE
____________________________________
LUOGO E DATA
INTESTATARIO C/C _______________________________________________________________________
PREFISSO
BANCA
MODULO DI PROPOSTA – Pag. 3 di 8
_____________________________________________
FIRMA DEL CONTRAENTE (o Legale Rappresentante)
per autorizzazione Mandato per addebito diretto SDD
SWIFT/BIC
CIN ABI
CAB
N. CONTO CORRENTE
IBAN
COPIA PER
☐ IL CONTRAENTE
☐ LA DIREZIONE
☐ L’AGENZIA
DICHIARAZIONI
La sottoscrizione del presente documento deve essere sempre preceduta dalla consegna al Contraente della Scheda Sintetica e delle Condizioni contrattuali.
Il Contraente può inoltre ottenere – su richiesta – le Parti I, II e III del Prospetto d’offerta e il Regolamento dei fondi interni.
Il sottoscritto Contraente
PROPONE alla Società la stipula del presente contratto di assicurazione
− dichiara che sono stati consegnati a sue mani la Scheda sintetica e le Condizioni contrattuali del prodotto Allianz Target4Life Edizione _____________;
− dichiara di aver preso visione e di accettare integralmente il contenuto della Scheda sintetica e delle Condizioni contrattuali;
− prende atto che, in caso di mancata accettazione della proposta, il premio eventualmente corrisposto non determina alcun obbligo contrattuale per la
Società e sarà restituito dalla Società stessa mediante bonifico bancario sul conto corrente indicato nel modulo di attivazione SDD (Sepa Direct Debit) o
nell’ordine di bonifico;
− dichiara di essere informato e pienamente consapevole delle caratteristiche del prodotto Allianz Target4Life che in caso di prestazione caso morte o di
disinvestimento anticipato (riscatto), assume caratteristiche di possibile illiquidità. Il riscatto e la prestazione caso morte possono infatti comportare una
perdita finanziaria del capitale investito anche in misura significativa. La Società consiglia quindi prudenzialmente l’investimento di un importo non
superiore al 30% del capitale disponibile del sottoscrittore;
− dichiara di accettare la modalità di comunicazione a distanza come alternativa alla spedizione postale tradizionale;
− dichiara che il presente Modulo di proposta non contiene cancellature e dichiara inoltre di non aver ricevuti altri documenti ad integrazione dello stesso;
− dichiara che le informazioni indicate nel presente Modulo di proposta sono veritiere ed esatte; dichiara altresì di non aver taciuto, omesso o alterato
alcuna circostanza nella compilazione del presente Modulo di proposta, assumendosene ogni responsabilità.
L’Assicurato esprime il proprio consenso alla stipula dell'assicurazione sulla propria vita, ai sensi dell'art. 1919 del Codice Civile.
_________________________
LUOGO E DATA
_________________________________________
FIRMA DEL CONTRAENTE (o Legale Rappresentante)
__________________________________________
FIRMA DELL’ASSICURATO (se diverso dal Contraente)
Il Contraente dichiara di approvare specificatamente, ai sensi degli articoli 1341 e 1342 del Codice Civile, l’art. 2 “Limitazioni alla prestazione in caso di
decesso dell’Assicurato” e l’art. 9 “Operazioni di switch” delle Condizioni contrattuali.
_________________________
LUOGO E DATA
_________________________________________
FIRMA DEL CONTRAENTE (o Legale Rappresentante)
DICHIARAZIONE DI NON RESIDENZA IN IRLANDA
Il sottoscritto:
– è, o rappresenta, il Contraente per il quale la presente dichiarazione è stata stilata ed i cui dati anagrafici sono indicati in dettaglio sul presente
Modulo di proposta;
– ha preso visione della "Definizione di Residenza in Irlanda" contenuta nel presente Modulo di proposta;
– dichiara di non essere né residente, né residente abituale in Irlanda;
– si impegna a comunicare alla Società, nel corso della durata contrattuale, qualsiasi variazione dello Stato di residenza che sia rilevante ai fini
della presente dichiarazione.
Avvertenze:
1. Il presente Modulo di proposta è soggetto all'ispezione dei Revenue Commissioners Irlandesi. Dichiarare il falso è un reato perseguibile in base alla
legge irlandese.
2. La presente Dichiarazione deve essere sottoscritta dal Contraente che non sia residente abituale nella Repubblica d'Irlanda. Nel caso in cui il
Contraente sia una Persona Giuridica o Ente, la Dichiarazione deve essere sottoscritta dal Rappresentante Legale. Viene ammessa anche la firma di
una persona con una procura del Contraente. Una copia autenticata della procura deve essere allegata alla presente Dichiarazione.
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LUOGO E DATA
_____________________________________________
NOME COGNOME
____________________________________________
FIRMA
PRIVACY
I soggetti interessati al trattamento dei propri dati personali da parte della Società, preso atto dell’informativa resa ai sensi dell’art. 13 del Codice in materia
di protezione dei dati personali (D.Lgs. n. 196/2003) – riportata nell’allegato “Informativa sulla privacy e sulle tecniche di comunicazione a distanza” delle
Condizioni contrattuali – consapevoli che i dati personali oggetto di trattamento richiesti dalla Società prima della conclusione del contratto, come pure
quelli che potranno essere richiesti in corso di contratto, sono essenziali ai fini della conclusione, gestione ed esecuzione del contratto stesso,
acconsentono al trattamento dei propri dati per le finalità, con le modalità e da parte dei soggetti indicati nell’informativa suddetta.
_________________________
LUOGO E DATA
MODULO DI PROPOSTA – Pag. 4 di 8
_________________________________________
FIRMA DEL CONTRAENTE (o Legale Rappresentante)
__________________________________________
FIRMA DELL’ASSICURATO (se diverso dal Contraente)
COPIA PER
☐ IL CONTRAENTE
☐ LA DIREZIONE
☐ L’AGENZIA
ADEGUATEZZA DELL’ASSICURAZIONE
In considerazione delle risposte fornite dal Contraente a fronte delle domande del Questionario, identificato da protocollo
n.______________________, si prende atto che il sottoscritto Intermediario ritiene la proposta adeguata alle specifiche esigenze
assicurative e/o previdenziali del Contraente stesso.
__________________________________________
FIRMA DEL CONTRAENTE (o Legale Rappresentante)
_____________________________________________
FIRMA DELL’ASSICURATO (se diverso dal Contraente)
In considerazione delle informazioni raccolte dall’Intermediario e riportate nel Questionario, identificato da protocollo n.
______________________, si prende atto che il sottoscritto Intermediario dichiara di aver informato il Contraente dei principali motivi,
di seguito riportati, per i quali, sulla base delle informazioni disponibili, la proposta non risulta o potrebbe non risultare adeguata alle sue
specifiche esigenze assicurative e/o previdenziali.
MOTIVAZIONI
La tipologia del prodotto selezionato
non è compatibile con la categoria
professionale indicata dal Contraente
alla domanda 1 del Questionario.
La tipologia del prodotto selezionato
non corrisponde alle esigenze di
protezione espresse dal Contraente
alla domanda 2 del Questionario.
La sottoscrizione del prodotto
selezionato comporta un eccesso di
coperture
assicurative
relative
all’area di bisogno che, secondo
quanto espresso dal Contraente alla
domanda 3 del Questionario, risulta
già pienamente soddisfatta
Il prodotto selezionato non rientra
tra le coperture assicurative
relative all’area di bisogno indicata
dal Contraente alla domanda 4 del
Questionario.
La disponibilità finanziaria indicata dal
Contraente alla domanda 7 del Questionario
non risulta compatibile con il prodotto
selezionato
Le caratteristiche di rischiosità del prodotto
selezionato non risultano compatibili con il
grado di conoscenza degli strumenti finanziari
ed il livello di esperienza in materia di
investimenti espressi dal Contraente alla
domanda 8 del Questionario
Il grado di rischio del prodotto
selezionato non corrisponde alla
tolleranza al rischio indicata dal
Contraente alla domanda 5 del
Questionario
L’orizzonte temporale del prodotto
selezionato
non
corrisponde
all’orizzonte temporale indicato
dal Contraente alla domanda 6 del
Questionario
Il sottoscritto Contraente dichiara di essere stato informato dei motivi per i quali il prodotto non risulta o potrebbe non risultare adeguato alle
sue specifiche esigenze assicurative e/o previdenziali, prende quindi atto dell’esito dell’attività (di intermediazione) prestata a suo favore dalla
Società e dichiara di voler comunque sottoscrivere la proposta.
__________________________________________
FIRMA DEL CONTRAENTE (o Legale Rappresentante)
_____________________________________________
FIRMA DELL’ASSICURATO (se diverso dal Contraente)
Il sottoscritto Contraente dichiara di non voler rispondere, in tutto o in parte, alle domande del Questionario, identificato da protocollo
n. __________________, nella consapevolezza che ciò pregiudica la valutazione dell’adeguatezza della proposta rispetto alle sue
specifiche esigenze assicurative e/o previdenziali.
__________________________________________
FIRMA DEL CONTRAENTE (o Legale Rappresentante)
_____________________________________________
FIRMA DELL’ASSICURATO (se diverso dal Contraente)
Il sottoscritto Intermediario dichiara di aver informato il Contraente dei principali motivi, di seguito riportati, per i quali, sulla base delle
informazioni disponibili, la proposta non risulta o potrebbe non risultare adeguata alle sue specifiche esigenze assicurative e/o previdenziali:
– il Contraente non ha fornito in tutto o in parte le risposte alle domande del Questionario e l’Intermediario assicurativo non è in possesso di
altre informazioni per poter effettuare una corretta profilazione di adeguatezza del Contraente.
Il sottoscritto Contraente dichiara di essere stato informato dei motivi per i quali il prodotto non risulta o potrebbe non risultare adeguato alle
sue specifiche esigenze assicurative e/o previdenziali, prende quindi atto dell’esito dell’attività (di intermediazione) prestata a suo favore dalla
Società e dichiara di voler comunque sottoscrivere la proposta.
_________________________________________
FIRMA DEL CONTRAENTE (o Legale Rappresentante)
MODULO DI PROPOSTA – Pag. 5 di 8
_____________________________________________
FIRMA DELL’ASSICURATO (se diverso dal Contraente)
COPIA PER
☐ IL CONTRAENTE
☐ LA DIREZIONE
☐ L’AGENZIA
DICHIARAZIONE SUL TITOLARE EFFETTIVO e DICHIARAZIONE DI CITTADINANZA/RESIDENZA AI FINI FISCALI NEGLI U.S.A.
La sezione sottostante deve essere compilata solo nel caso in cui il Contraente polizza sia una persona fisica.
Nel caso in cui il Contraente della polizza non sia una persona fisica, è necessario indicare i dati del titolare/dei titolari effettivo/i nell’apposito modulo e
compilare l’apposita autodichiarazione.
Il titolare effettivo è definito come la persona fisica o le persone fisiche per conto della quale/delle quali è realizzata un'operazione o un'attività.
Inoltre, in conformità a quanto previsto dalla sezione 891E del Taxes Consolidation Act 1997 (e successive modifiche), il Contraente deve dichiarare di
essere o meno cittadino degli U.S.A. o residente ai fini fiscali negli U.S.A.
Il Contraente DICHIARA:
di essere l’unico TITOLARE EFFETTIVO dell’investimento
di essere cittadino degli U.S.A. e/o residente, ai fini fiscali, negli U.S.A.
di non essere TITOLARE EFFETTIVO dell’investimento
di NON essere cittadino degli U.S.A. e/o residente, ai fini fiscali, negli U.S.A.
di NON essere l’unico TITOLARE EFFETTIVO dell’investimento
In caso di uno o più titolari effettivi, diversi dal Contraente, si prega di compilare con i dati dei titolari effettivi/degli ulteriori titolare/i effettivo/i:
Titolare Effettivo 1
Nome e Cognome:_____________________________________________________
Data di Nascita:________________________________________________________
Codice Fiscale:_________________________________________________________
Indirizzo di Residenza:___________________________________________________
Rapporto Esistente tra Contraente e Titolare Effettivo:______________________________________________________________________________
Titolare Effettivo 2
Nome e Cognome:_____________________________________________________
Data di Nascita:________________________________________________________
Codice Fiscale:_________________________________________________________
Indirizzo di Residenza:___________________________________________________
Rapporto Esistente tra Contraente e Titolare Effettivo:______________________________________________________________________________
NB: se i titolari effettivi aggiuntivi risultano eccedenti allo spazio messo a disposizione, riportare i dati richiesti in un allegato separato che deve essere
consegnato unitamente al presente Modulo di Proposta.
Dichiarazione finale
Il Contraente, con l’apposizione della firma nello spazio sottostante, dichiara sotto la sua personale responsabilità che le informazioni fornite sono veritiere
ed esatte con particolare riferimento allo status o meno di Cittadinanza/Residenza ai fini fiscali negli U.S.A. (c.d. FATCA status). Inoltre dichiara di
informare tempestivamente la Società qualora le informazioni sopra riportate dovessero cambiare successivamente alla sottoscrizione della presente
Proposta.
_________________
__________________________________________________
LUOGO E DATA
FIRMA DEL CONTRAENTE
ATTESTAZIONE DI CONSEGNA
Il sottoscritto Contraente attesta di aver ricevuto prima della sottoscrizione della presente proposta
-
copia del documento “Comunicazione informativa sugli obblighi di comportamento cui gli intermediari sono tenuti nei confronti dei
Contraenti” conforme al modello 7A del Regolamento Isvap 5/2006;
copia del documento “Informazioni da rendere al contraente prima della sottoscrizione della proposta” conforme al modello 7B del
Regolamento Isvap 5/2006;
_________________
LUOGO E DATA
__________________________________________________
FIRMA DEL CONTRAENTE (O LEGALE RAPPRESENTANTE)
ACQUISITORE
Il sottoscritto Agente attesta che l'identificazione e la rilevazione dei dati dei firmatari della presente proposta (Contraente, Assicurato se diverso,
Beneficiario accettante se presente) sono state effettuate, ai sensi della normativa antiriciclaggio e relativi regolamenti attuativi vigenti, dall'acquisitore:
________________________________________________
________________________________________________________
COGNOME E NOME DELL’ACQUISITORE
FIRMA DELL’AGENTE O DEL SUO INCARICATO
MODULO DI PROPOSTA – Pag. 6 di 8
COPIA PER
☐ IL CONTRAENTE
☐ LA DIREZIONE
☐ L’AGENZIA
CONCLUSIONE DEL CONTRATTO
Con la sottoscrizione del presente documento il Contraente sottopone alla Società una proposta di assicurazione. Il contratto si intenderà concluso a
Dublino (Irlanda) nel momento in cui la Società investirà il premio versato e cioè il quinto giorno lavorativo successivo alla data in cui incasserà il premio
(momento in cui tale somma sarà disponibile sul conto corrente intestato alla Società) oppure il quinto giorno lavorativo successivo alla data in cui la
Società riceverà la proposta in originale qualora questa sia posteriore alla data di incasso del premio. A conferma della conclusione del contratto, la Società
invierà al Contraente la polizza e la lettera di conferma di investimento del premio. Dalla data di ricevimento della polizza decorrerà il termine per
l’esercizio del diritto di recesso riconosciuto al Contraente.
REVOCA DELLA PROPOSTA
Il Contraente può revocare la proposta di assicurazione fino al momento della conclusione del contratto, mediante comunicazione inviata con lettera
raccomandata A/R a Allianz Global Life Limited, c/o Allianz S.p.A. - Ufficio Vita, Largo Ugo Irneri 1, 34123 Trieste, contenente gli elementi identificativi della
proposta e gli estremi del conto corrente bancario sul quale dovrà essere effettuato il rimborso del premio.
Entro 30 giorni dal ricevimento della comunicazione di revoca la Società rimborsa al Contraente il premio eventualmente corrisposto.
RECESSO DAL CONTRATTO
Il Contraente può recedere dal contratto entro 30 giorni dalla sua conclusione.
Il recesso deve essere esercitato mediante comunicazione inviata con lettera raccomandata A/R a Allianz Global Life Limited, c/o Allianz S.p.A. - Ufficio Vita,
Largo Ugo Irneri 1, 34123 Trieste, , contenente gli elementi identificativi della proposta che si è perfezionata in contratto e gli estremi del conto corrente
bancario sul quale dovrà essere effettuato il rimborso del premio.
Entro 30 giorni dal ricevimento della comunicazione di recesso la Società rimborsa al Contraente il controvalore delle quote assegnate al contratto al netto
dell’imposta sull’eventuale rendimento e dell’imposta di bollo, aggiungendo i costi di caricamento e trattenendo i costi delle copertura assicurative per il
periodo in cui il rischio è stato corso. La data di riferimento per il calcolo del controvalore delle quote è il quinto giorno lavorativo successivo al giorno di
ricevimento, da parte della Società, della relativa richiesta.
DICHIARAZIONE DI NON RESIDENZA IN IRLANDA
A partire dall'1.1.2001 è entrato in vigore nella Repubblica d'Irlanda un nuovo regime per il trattamento fiscale delle polizze di assicurazione sulla vita. Il
nuovo regime fiscale irlandese non si applica aI-Contraenti nonchè ai Beneficiari in caso di sinistro, non residenti nel Paese, ai quali è però richiesto dai
Revenue Commissioners (Intendenza di Finanza Irlandese) di sottoscrivere la Dichiarazione di Non Residenza in Irlanda.
Pertanto, prima di sottoscrivere la Dichiarazione, occorre prendere visione della seguente:
Definizione di Residenza in Irlanda
Residenza - Persone fisiche
Una persona è residente in Irlanda per un anno fiscale (che in Irlanda decorre dal 1 gennaio e termina il 31 dicembre) se:
1) è presente per 183 giorni o più in Irlanda nel corso dell'anno fiscale oppure
2) è presente complessivamente per 280 giorni in Irlanda, calcolati sommando le presenze nel Paese nell'anno fiscale considerato e
nell'anno fiscale precedente.
La presenza in Irlanda non superiore a 30 giorni in un anno fiscale non è utilizzabile per l'applicazione della verifica dei due anni (punto 2). Per giorno di
presenza in Irlanda si intende la permanenza fisica di una persona nel Paese fino alla fine del giorno (mezzanotte).
Residenza Abituale - Persone fisiche
Il termine “residenza abituale”, diverso da residenza, si riferisce all'abituale dimora di una persona e denota la residenza in un luogo con una certa
continuità.
Una persona residente in Irlanda per tre anni fiscali consecutivi è considerata residente abituale ai fini del modello di dichiarazione dei redditi a partire
dall'inizio del quarto anno fiscale.
La persona che sia residente abituale cessa di essere tale alla fine del terzo anno fiscale consecutivo durante il quale non è stata residente. Pertanto, una
persona che nell'anno fiscale 2004 sia residente in Irlanda e sia considerata residente abituale, e che lasci il Paese in quello stesso anno, rimane residente
abituale fino alla fine dell'anno fiscale 2007.
Residenza - Società
Una società, che abbia la direzione e il controllo centrale in Irlanda, è ivi residente, indipendentemente dal luogo della sua costituzione.
Una società che non abbia la direzione e il controllo centrale nella Repubblica Irlandese ma che sia stata costituita nel Paese, è ivi residente, tranne nel caso
in cui:
1) la società stessa, o una società ad essa collegata, eserciti un'attività commerciale in Irlanda e la società sia controllata da persone residenti in uno altro
Stato membro dell'Unione Europea o in uno dei Paesi con i quali l'Irlanda ha un trattato di doppia tassazione;
2) oppure la società, o una società ad essa collegata, sia società quotate in una Borsa ufficialmente riconosciuta in un altro Stato membro dell'Unione
Europea o in uno dei Paesi con i quali l'Irlanda ha un trattato di doppia tassazione;
3) la società non sia considerata residente in Irlanda in base al trattato di doppia tassazione tra l'Irlanda e un altro Paese.
MODULO DI PROPOSTA – Pag. 7 di 8
COPIA PER
☐ IL CONTRAENTE
☐ LA DIREZIONE
☐ L’AGENZIA
LEGENDA PER LA COMPILAZIONE DEL MODULO DI PROPOSTA
CONTRAENTE
TIPO DOCUMENTO
ASSICURATO
SESSO
F Femminile
M Maschile
G Persona Giuridica
1
2
3
4
Carta di Identità
Patente
Passaporto
Porto d’armi
BENEFICIARI in caso di decesso
A
Il Contraente
F
Il coniuge vivente dell'Assicurato all'atto del di lui decesso o, in
mancanza, i figli nati e nascituri dell’Assicurato in parti uguali
B
Eredi legittimi dell'Assicurato
G
Il coniuge vivente dell'Assicurato all'atto del di lui decesso o, in
mancanza, gli eredi legittimi dell’Assicurato
C
Gli eredi testamentari dell'Assicurato o, in mancanza
di testamento, i di lui eredi legittimi
H
I figli ed il coniuge vivente dell'Assicurato all'atto del di lui decesso
in parti uguali e con diritto di accrescimento ai superstiti
D
I figli nati e nascituri dell'Assicurato in parti uguali,
con diritto di accrescimento ai superstiti
I
E
I genitori dell'Assicurato con diritto di accrescimento al superstite o, in mancanza di entrambi, gli eredi legittimi dell'Assicurato
Beneficio come da plico sigillato depositato presso la Società
T4L Mpr – Ed. 11/14
MODULO DI PROPOSTA – Pag. 8 di 8
COPIA PER
☐ IL CONTRAENTE
☐ LA DIREZIONE
☐ L’AGENZIA