LA FAUSTO COPPI DEL 10 LUGLIO 2016 NOME SOCIETA' _________________________________________________ codice societa' ______________________ NOMINATIVO DA CONTATTARE ____________________________________MAIL E CELLULARE __________________________________________________ TAGLIA COGNOME NOME DATA NASCITA CITTA' PROV. TESSERINO FEDERAZIONE OMAGGI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 OMAGGIO 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 OMAGGIO DICHIARO DI AVER LETTO E ACCETTATO IL REGOLAMENTO DELLA FAUSTO COPPI /DECLARE D’AVOIRE LU ET ACCEPTE LE REGLEMENT DE LA FAUSTO COPPI DECLARE HAVE READ AND ACCEPTED THE RACE REGULATION OF LA FAUSTO COPPI Dichiaro che i dati forniti corrispondono a verità, consapevole che eventuali dichiarazioni mendaci comporteranno la mia espulsione dalla manifestazione;di aver esaminato il Regolamento della manifestazione e di accettarlo integralmente. Dichiaro di essere consapevole che tale manifestazione comporta intenso e prolungato e dei normali e prevedibili rischi connessi all’attività e di impegnarmi pertanto ad affrontare l’attività in condizioni adeguate; di sollevare l'organizzazione dal risarcimenti di eventuali danni derivanti dai normali e prevedibili rischi legati all’attività,salvo il diritto di ottenere la liquidazione dell’assicurazione nelle ipotesi previste dalla polizza assicurativa; Informativa sintetica art. 13, D.lgs. 30.6.2003, n. 196 T.U. Privacy. I dati personali e le immagini sono trattati dalla ASD Fausto Coppi on the road, nel rispetto delle misure di sicurezza, per l’organizzazione di eventi, idonee misure di sicurezza, per l’organizzazione di eventi, l'invio di comunicazioni commerciali ed adempimenti fiscali. Consenso dell'interessato al trattamento di dati personali comuni e sensibili.L’interessato, con la firma apposta in calce alla presente, attesta il proprio libero consenso affinchè il titolare proceda ai trattamenti di propri dati personali come risultanti dalla presente scheda. DATA ____________________________ Firma________________________________ INVIARE VIA FAX ALLO 0171/324622 O VIA MAIL [email protected]