Università degli studi di Udine – Polo Universitario di Udine
Miani Evelin 1, Silvia Del Torre 2, Maria Assunta Battel 3, Fabia Squecco 4
1
C.d.R/R.S.A. - San Daniele del Friuli - ASS 4 “Medio Friuli”
A.O.U. Udine - S.O.C Patologia Neonatale
3
C.d.L in Fisioterapia - Università degli Studi di Udine
4
IMFR Udine - ASS4 “Medio Friuli” – Riabilitazione Infantile
2
IL RUOLO DELLA CARE PERSONALIZZATA NELLA PROMOZIONE
DELLO SVILUPPO PSICOMOTORIO DEL NEONATO LATE-PRETERM
Abstract
Background. L’efficacia della Care nella promozione dello sviluppo dei gravi prematuri e dei neonati a rischio
è documentata da vari studi. Con questa tesi si è voluto misurare se l’applicazione della “Developmental Care”
possa favorire il benessere psicofisico anche del neonato Late-Preterm e facilitare la relazione genitore-bambino.
Recenti studi hanno evidenziato che questi neonati, nati tra le 34 e le 36 settimane più 6 giorni di età gestazionale
(EG), dimostrano una maggiore frequenza di outcome patologici dello sviluppo neuro-comportamentale rispetto
ai nati a termine. Per questo motivo si è ritenuto importante valutare la correlazione tra accudimento
personalizzato e sviluppo psicomotorio.
Disegno di ricerca e metodi. La prima parte del lavoro prende in esame le conoscenze medico-scientifiche sui
neonati Late-Preterm e l’evoluzione del concetto della Care (Brazelton e Als). La seconda parte rappresenta la
descrizione dello studio sperimentale e l’analisi dei risultati ottenuti. L’attività, svolta su una casistica di tipo
“caso-controllo”, comprende un campione di 26 neonati Late-Preterm reclutati alla nascita e suddivisi in modo
casuale nei due gruppi. Ai genitori del gruppo dei casi sono state fornite dal Fisioterapista le indicazioni di
accudimento sulla base della Developmental Care, mentre al gruppo dei controlli sono state fornite le cure
standard abitualmente applicate in reparto. Tutti i neonati sono stati rivalutati in due sedute di follow-up: la
prima a 40 settimane di EG con l’utilizzo della versione semplificata della “Neonatal Behavioral Assessment
Scale” (NBAS); la seconda al compimento del 3° mese di età corretta con l’utilizzo della “Bayley Scales of
Infant Development Second Edition” (BSID II). Durante il secondo incontro è stato proposto ai care-giver anche
un questionario volto ad indagare emozioni e sensazioni riguardo all’esperienza di cura del neonato.
Risultati. Dall’analisi delle NBAS si è rilevato che il gruppo dei casi ha necessitato di meno facilitazioni (8,6 vs
10,1) e ha dimostrato meno segnali di stress (3,4 vs 3,5) rispetto al gruppo dei controlli; inoltre i casi hanno
presentato maggiore variabilità delle posture e minori asimmetrie. Dalla valutazione BSID II si è rilevata una
notevole differenza negli outcome neuro-comportamentali a favore del gruppo dei casi, in particolare, per quanto
riguarda le performance della scala cognitiva e comportamentale (P-value <0,005). Nonostante le migliori
prestazioni dal punto di vista qualitativo del gruppo dei casi è importante sottolineare come le performance sono
risultate per tutti i bambini entro la norma. La BSID II e il questionario, hanno inoltre rilevato che molti genitori
hanno ritenuto utili le informazioni ricevute perché in grado di supportare le loro capacità e la relazione con il
figlio.
Discussione e conclusioni. Lo studio ha dimostrato come le indicazioni date ai genitori, integrate dalle
dimostrazioni pratiche, dalla visione di filmati dimostrativi e dalla consegna del libretto riassuntivo, hanno
permesso loro di avere maggiore competenza e sicurezza nell’osservazione e nell’accudimento del proprio
bambino. Si è potuto, quindi, osservare come gli obiettivi della Care siano facilmente raggiungibili attraverso
una presa in carico attenta e personalizzata del sistema bambino-famiglia dimostrando l’importanza che
l’accudimento abilitativo assume nella promozione dello sviluppo psicomotorio anche dei neonati Late-Preterm.
Introduzione
A partire dagli anni ’70-’80, grazie ai progressi dell’assistenza prenatale e perinatale all’interno dei
reparti di Terapia Intensiva Neonatale, si assiste ad una riduzione della mortalità neonatale e ad una
modificazione della morbidità connessa alla nascita pretermine ed alla prematurità. È ormai nota
l’efficacia della “Developmental Care”, personalizzata e incentrata sulla famiglia, nella promozione
dello sviluppo psicomotorio dei gravi prematuri e dei neonati ad alto rischio. La Care, intesa come un
insieme di premure ed accorgimenti adottati per migliorare la qualità di vita del neonato e per limitare
al massimo i suoi disagi, ha come obiettivi: la creazione di condizioni favorevoli per l’accoglienza del
bambino e dei genitori, la prevenzione e riduzione dei fattori di rischio, la promozione dello sviluppo e
della stabilità delle funzioni dell’organismo, degli stati comportamentali, dell’organizzazione posturomotoria e delle competenze relazionali. Dagli studi più recenti si è evidenziato come, anche i neonati
lievemente prematuri o Late-Preterm, nati tra le 34 e le 36 settimane più 6 giorni di EG ed
1
erroneamente ritenuti non a rischio, dimostrino una maggiore frequenza, rispetto ai nati a termine, di
outcome patologici a lungo termine per quanto riguarda lo sviluppo neuro-comportamentale.
Materiali e metodi
L’attività sperimentale è stata condotta in collaborazione con il reparto di Patologia Neonatale ed il
Nido dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine. Per lo
svolgimento di questo lavoro è stato scelto un metodo di studio basato su una casistica “caso –
controllo”. Da gennaio a giugno 2010 sono stati reclutati 26 neonati Late-Preterm al momento della
nascita e il campione è stato suddiviso in modo casuale nei due gruppi in base al periodo di nascita: 13
bambini nel gruppo dei “controlli” e 13 bambini nel gruppo dei “casi”.
L’obiettivo dello studio è stato rilevare se, anche nei neonati Late-Preterm, la Developmental Care
possa avere una reale efficacia nel favorire il benessere psicofisico del neonato e facilitare la relazione
genitore-bambino.
Al gruppo dei casi sono state fornite indicazioni e attenzioni specifiche ricercando l’applicazione della
Developmental Care ed identificando nel Fisioterapista la figura responsabile della presa in carico del
neonato e della famiglia dal punto di vista dell’accudimento, a supporto della gestione da parte di tutti
gli operatori coinvolti. Al gruppo dei controlli sono state fornite le cure standard abitualmente
applicate dal personale della Patologia Neonatale e del Nido, coinvolgendo in misura marginale il
Fisioterapista.
Per l’applicazione della Developmental Care nel gruppo dei casi è stato utilizzato un approccio
suddiviso in varie fasi. In una prima fase sono stati accolti i genitori dei neonati descrivendo loro le
modalità di svolgimento dello studio e fissando, come seconda fase, un incontro informativo-educativo
con l’obiettivo di descrivere le modalità di accudimento di base del loro bimbo. Durante l’incontro la
Fisioterapista ha dimostrato ai genitori le modalità corrette di accudimento rispetto alla cura posturale,
handling, holding, bagnetto, alimentazione e relazione. In questa occasione è stato lasciato ai genitori
libertà di esprimere qualsiasi dubbio rispetto alle difficoltà di gestione del neonato dando loro modo di
sperimentare la Care. Nei casi in cui non fosse stato possibile effettuare il bagnetto, è stato presentato
un filmato sulla corretta modalità di esecuzione e fornito ai genitori un opuscolo riassuntivo dei vari
consigli dati. A conclusione dell’incontro sono stati programmati gli appuntamenti del follow-up che si
sono sommati alle necessarie valutazioni di routine a cui i neonati si sarebbero dovuti sottoporre di
prassi presso il servizio ambulatoriale di Neonatologia.
Il follow-up, svolto nel periodo che va da febbraio a settembre 2010, ha previsto due incontri: uno a 40
settimane di EG, che corrisponde alla data prevista del parto, ed il secondo a 3 mesi di età corretta. Per
permettere una valutazione omogenea, non influenzata da errori dovuti a sostanziali differenze di età, è
stato utilizzato il calcolo dell’età corretta, considerando la data di nascita, le settimane di EG alla
nascita e la data prevista del parto. Il follow-up ha puntato all’osservazione globale del neonato sul
piano dello sviluppo psicomotorio, oltre a quello medico ed infermieristico. Le valutazioni sono state
supportate da una videoregistrazione che permettesse un’attenta osservazione del comportamento
neonatale durante l’esecuzione delle prove.
Al primo incontro, 40 settimane di EG, il metodo di valutazione utilizzato è stato la versione
semplificata della “Neonatal Behavioral Assessment Scale” - NBAS – Brazelton, elaborata da
Davidson e Rapisardi presso il Centro Brazelton di Firenze. Questa scala ha permesso un’osservazione
accurata delle competenze psico-motorie del bambino e delle competenze genitoriali acquisite
attraverso vari step:
La raccolta di informazioni dettagliate fornite dai genitori riguardo la storia perinatale, il parto, le
condizioni neonatali alla nascita e le condizioni attuali del neonato.
L’osservazione da parte dell’esaminatore degli stati comportamentali, delle posture e degli
eventuali vizi di posizione.
2
L’osservazione comportamentale basata su 12 item specifici con l’utilizzo di alcuni strumenti:
pallina rossa, campanellino, sonaglio colorato.
L’osservazione dei segnali di stress e di autoregolazione del neonato.
La quantificazione delle facilitazioni fornite al bambino durante l’osservazione.
La valutazione riassuntiva del comportamento e delle competenze generali del neonato.
Il counseling ai care-giver e la discussione delle difficoltà e facilitazioni utili a rendere più
semplice ed efficace l’accudimento a casa per promuovere il rafforzamento del sistema bambinofamiglia.
Al secondo incontro, 3 mesi di età corretta, il metodo utilizzato è stato la scala di valutazione
“Bayley Scales of Infant Development Second Edition” - BSID II, elaborata da Nancy Bayley nel 1969
e poi revisionata per la seconda edizione. La BSID II si compone di 3 scale complementari che
esplorano tre ambiti dello sviluppo:
1. La Mental Scale valuta gli aspetti cognitivi: memoria, linguaggio, comunicazione recettiva ed
espressiva, aspetti socio-personali e le capacità di problem-solving.
2. La Motor Scale valuta lo sviluppo delle competenze grosso e fino-motorie ed il controllo nelle
varie abilità: rotolamento, controllo assiale e contro-gravitario, posizione seduta, statica eretta,
cammino, manipolazione fine, prensione e varie abilità prassiche.
3. La Behavior Rating Scale valuta il comportamento del bambino durante l’intera seduta e permette
di interpretare più facilmente le precedenti scale fornendo indicazioni su attenzione, stabilità degli
stati comportamentali, capacità di interazione con l’esaminatore ed i care-giver, sviluppo
emozionale e qualità del movimento.
Durante il secondo incontro è stato proposto ai care-giver, in particolare alla mamma, un questionario
strutturato appositamente per questo studio, con l’obiettivo di esplorare in modo non invasivo i
sentimenti di adeguatezza, sicurezza, autostima e di ansia, nei confronti delle richieste del proprio
bimbo e della relazione che si è formata nella diade genitore-bambino.
Tutti i dati ottenuti dalle valutazioni sono stati elaborati allo scopo di ottenere informazioni sulle
competenze dei neonati e dei loro genitori per evidenziare la validità dell’applicazione della
Developmental Care.
Risultati e discussione
L’elaborazione dei dati a nostra disposizione è stata effettuata attraverso un’analisi statistica
univariata, per quanto riguarda la descrizione della casistica, e bivariata per quanto riguarda i confronti
eseguiti sui dati estrapolati dalle valutazioni; non è stato possibile eseguire confronti multivariati a
causa della ristretta numerosità del campione preso in esame. Si può affermare comunque che non
sono state rilevate variabili confondenti che possano aver influito sui risultati dell’elaborazione in
quanto la popolazione presa in esame ha presentato una distribuzione sufficientemente omogenea.
Nelle valutazioni del follow-up, attuate attraverso l’applicazione di due strumenti distinti, si è rilevato
come sia stato possibile ottenere informazioni su ambiti e parametri diversi: la NBAS ha puntato più
sull’accudimento a partire dall’osservazione comportamentale, mentre la BSID II ha puntato, in modo
particolare, alla valutazione delle varie performance del neonato. La scala di valutazione NBAS ha
permesso di rinforzare le capacità dei genitori coinvolgendoli nell’osservazione del proprio bambino e
migliorandone così la qualità delle proposte di accudimento. La BSID II, invece, si è dimostrata un
accurato metodo di valutazione delle competenze motorie, relazionali e cognitive del bambino; i
diversi parametri e performance che è andata ad osservare hanno permesso di ottenere un
inquadramento globale del bambino nella fase di sviluppo corrispondente.
Dall’analisi dei dati ottenuti dalla NBAS si sono potute trarre alcune considerazioni:
•
.
la necessità di facilitazioni che il gruppo dei casi ha richiesto è stato nettamente inferiore a quella
del gruppo dei controlli:
Gruppo
Numero soggetti
13
Casi
13
Controlli
Differenza fra le medie: -1,538
Media n° facilitazioni
8,615
10,154
Dev. St.
2,329
2,764
Test U-Mann-Whitney: 0,1084
Err. St.
0,646
0,767
P-value (1 coda): 0,069
3
•
i segnali di stress sono stati minori nel gruppo dei casi rispetto ai controlli:
Gruppo
Casi
Controlli
Numero soggetti
13
13
Media n° segnali stress
3,385
3,538
Differenza fra le medie: -0,154
Dev. St.
1,609
2,145
Err. St.
0,446
0,595
P-value (1 coda): 0,419
Questi, ed altri dati presi in considerazione, hanno portato a dedurre come la Care possa aver influito
positivamente nel breve termine sulle capacità di autoregolazione del neonato migliorandone le
risposte agli stimoli. Per quanto riguarda i dati ottenuti per il sistema nervoso vegetativo, il sistema di
regolazione degli stati, il sistema attentivo, la coccolabilità, la consolabilità, l’autoconsolabilità e
l’energia-resistenza, non si sono rilevati dati che abbiano dimostrato significative differenze fra i due
gruppi. Analizzando la variabilità delle posture utilizzate nel sonno è stata rilevata una probabile
associazione con i dati riguardanti le asimmetrie posturali osservate nei neonati; infatti è stato
osservato come i casi abbiano presentato maggiore variabilità delle posture e minori asimmetrie,
evidenziando le differenze negli outcome a breve termine dei due gruppi.
Posture nel sonno
10
8
9
9
6
Controlli
4
2
4
0
Casi
4
0
0
Solo supina
Entrambi i lati
Supina e sui lati
Le indicazioni date hanno permesso ai genitori, di avere maggiore competenza nell’osservazione del
proprio bambino e sicurezza durante l’accudimento; la capacità dei genitori di accogliere i
suggerimenti dati dalla Fisioterapista e metterli in pratica, ha facilitato lo sviluppo delle innate
competenze genitoriali e ha promosso lo sviluppo psicomotorio del neonato.
Dai dati della BSID II si è rilevata una notevole differenza negli outcome neuro-comportamentali dei
due gruppi di bambini: tutti i valori che sono stati rilevati hanno riportato significative differenze a
favore del gruppo dei casi; questo dato si è evidenziato, in particolare, per quanto riguarda le
performance della scala cognitiva e comportamentale:
Gruppo
Controlli
Casi
P-value:
Media punteggi grezzi
27,538
36,462
Media età eq.
2,077
3,000
Media punteggi indicizzati
91,077
105,923
Classificazione
2,538
3,154
0,001
0,005
0,004
0,008
Gruppo/Competenze attentive
Controlli
Casi
P-value:
Gruppo /Qualità motoria
Controlli
Casi
P-value:
Gruppo / Punteggio globale
Controlli
Casi
P-value:
Media punteggi grezzi Media percentile corrispondente
36,538
69,000°
42,846
96,769°
0,001
0,004
Media punteggi grezzi Media percentile corrispondente
30,308
47,923°
33,154
71,769°
0,010
0,004
Media punteggi grezzi Media percentile corrispondente
74,923
60,923°
84,692
91,692°
0,002
0,003
4
Questo conferma come la Care e l’accudimento abilitativo proposto e messo in atto dai genitori possa
aver influito in modo evidente sullo sviluppo del bambino; ciò è stato confermato anche dal confronto
fatto rispetto alla prima valutazione sulle asimmetrie posturali: i neonati dei controlli che hanno
presentano asimmetrie erano aumentati, mentre per i casi questo non è accaduto.
La scala BSID II ha permesso, inoltre, di valutare la percezione della sicurezza dimostrata da parte dei
genitori nella relazione con il proprio bambino e, grazie al questionario somministrato, si sono potuti
rilevare i loro sentimenti ed impressioni: la maggior parte dei genitori ha affermato di ritenere utili le
informazioni date sulla base dell’approccio abilitativo perché in grado di supportare le loro capacità e
rinforzare la relazione con il proprio figlio. Da ciò si è compreso come l’approccio della Care abbia
potuto influire sulle capacità dei genitori di osservare le sfumature del comportamento e permettere di
conseguenza l’attuazione delle proposte più adeguate alle capacità reali del proprio bambino. Si è resa
evidente anche l’importanza che i genitori attribuiscono alla possibilità di avere un punto di
riferimento sicuro per ottenere informazioni mediche e di accudimento nel momento del bisogno.
Nonostante le valutazioni abbiano dimostrato migliori prestazioni dal punto di vista qualitativo per il
gruppo dei casi è importante sottolineare come le performance nelle varie competenze sono risultate
per tutti i bambini entro i limiti della norma. È stato possibile fare la stessa considerazione anche per
quanto riguarda la relazione madre-bambino, infatti, tutte le mamme hanno dichiarato gratificazione
nel rapporto col proprio figlio e questo le ha rese felici. Si è rilevato, però, come le mamme dei casi
siano state in grado di cogliere in misura maggiore le sfumature dello sviluppo e della crescita del
proprio figlio, dimostrando un migliore affiatamento e promuovendo reciprocamente le competenze
neonatali e genitoriali.
Conclusioni
Nel paragrafo precedente si è potuto evidenziare come, sia i bambini che le loro famiglie, abbiano
beneficiato dei consigli personalizzati forniti dalla Fisioterapista durante la breve degenza, sia essa
stata nel reparto di Patologia Neonatale che al Nido. Le indicazioni date hanno consentito ai genitori di
capire meglio le necessità e i bisogni di un bambino che, in parte, si discosta dal “ figlio immaginato,
programmato ed idealizzato”. Il loro bambino infatti, seppur molto lontano dal mondo dell’estrema
prematurità, è comunque più fragile e più piccolo di un neonato nato a termine: può vivere i primi
giorni in un altro reparto dove la mamma non riesce a stargli vicino e dove l’ambiente stesso rende il
contatto madre-bambino un’impresa difficile e spesso causa di forte disagio. Questo bambino anche al
momento della dimissione può presentare difficoltà alle quali è difficile far fronte se impreparati: ha
bisogno di essere svegliato per i pasti, non si attacca bene al seno, mangia lentamente e con fatica, la
nudità lo spaventa e spesso manda segnali che possono essere di difficile comprensione. Conoscere e
capire le sue esigenze consente ai genitori di mettere in atto tutta una serie di particolari attenzioni che,
apprese in reparto, dovrebbero essere attuate durante la quotidianità.
L’accudimento abilitativo del neonato Late-Preterm ha come obiettivi principali l’individuazione delle
potenzialità, la comprensione dei suoi bisogni e dei suoi comportamenti, il rinforzo delle competenze
genitoriali e la promozione del legame tra bambino e genitori; questo diventa possibile soltanto grazie
ad una attenta valutazione del neonato, della sua famiglia e all’utilizzo personalizzato di un approccio
in base alle necessità specifiche. L’obiettivo principale che la Care si pone è fornire ai genitori una
maggiore consapevolezza nella comprensione dei segnali di stress e di discomfort che il neonato invia
loro e, di conseguenza, nell’attuare le strategie per prevenirli e limitarli fornendo al loro bimbo tutte
quelle facilitazioni di cui ha bisogno; soltanto in questo modo si permette al neonato di esprimere al
meglio le sue potenzialità ed ottenere un buon livello di autoregolazione ed una migliore performance
motoria, relazionale e cognitiva a breve termine.
Questo approccio permette inoltre, la promozione della capacità di valutazione del neonato e delle sue
esigenze da parte dello staff, il miglioramento dell’ambiente di degenza per neonato e genitori e
dell’ambiente lavorativo per gli operatori. L’attuazione della Care, come proposta in questo studio,
permette l’integrazione della figura del Fisioterapista all’interno del team multidisciplinare come
operatore che attua la presa in carico globale del neonato e della sua famiglia diventando il loro punto
di riferimento ed aiutando l’integrazione fra le varie figure.
Da queste affermazioni risulta importante quindi che, chi si prende cura di questi bambini,
dall’ospedale al pediatra di libera scelta, sia sensibilizzato sul fatto che i Late-Preterm sono comunque
dei bambini pretermine. Oltre ad un maggior fragilità fisica, maggior rischio di riospedalizzazione,
ittero, infezioni, difficoltà nell’alimentazione e di sequele neurologiche-comportamentali a breve e
5
lungo termine c’è, anche per i Late-Preterm “sani”, una maggior esigenza di facilitazioni per
migliorare le competenze motorie, attentive e relazionali. Per questo l’approccio multidisciplinare
deve proseguire in un follow-up a breve, medio e lungo termine. Tale verifica risulta di fondamentale
importanza perché rappresenta sia un momento di identificazione dei segnali di allarme nello sviluppo
che un momento di verifica e di ulteriore condivisione tra il sistema bambino-famiglia e gli operatori;
questa visione di continuità ha l’obiettivo di mantenere nel tempo la presa in carico globale avviata al
momento della nascita.
L’utilizzo di scale di valutazione validate ed adeguate all’età dei bambini, in questo caso la scala
NBAS e la scala BSID II, si è rilevato fondamentale per garantire i migliori risultati in termini di
coinvolgimento dei genitori e di valutazione del neonato allo scopo di promuoverne le competenze.
È importante considerare, però, come un follow-up realizzato a distanza nel lungo-termine, oltre quello
eseguito in questo studio, permetterebbe di rilevare come l’intervento abilitativo abbia influito sullo
sviluppo del neonato e sulla promozione della competenze durante le successive fasi di crescita del
bambino.
Per concludere, in questo lavoro si è potuto osservare come gli obiettivi della Care siano facilmente
raggiungibili attraverso una attenta e personalizzata presa in carico del sistema bambino-famiglia
dimostrando l’importanza che l’accudimento abilitativo assume nella promozione del miglior sviluppo
psicomotorio anche nei neonati Late-Preterm.
Bibliografia
1. Engle W.A., Tomashek K.M., Wallman C., et al. "Late-preterm" infants: A population at risk.
Pediatrics 2007;120:1390.
2. Wang, ML, Dorer, DJ, Fleming, MP, et al. Clinical outcomes of near-term infants. Pediatrics
2004; 114:372.
3. Clinics in Perinatology, vol. 33, 2006.
4. Seminars in Perinatology, vol. 30, 2006.
5. Petrini, JR, Dias, T, McCormick, MC, et al. Increased risk of adverse neurological development
for late preterm infants. J Pediatr 2009; 154:169.
6. Zanardo V., Gambina I., et al. Il distress psicologico circonda la nascita “late preterm” e riduce
l’allattamento al seno. Dip. Pediatria, Uni. Pd Rivista Italiana “La Care in Perinatologia” Volume
3 - Numero 2 - Novembre 2009;15-19.
7. Dargassies S.A. – “Lo sviluppo neurologico del neonato a termine e del prematuro”- Masson,
1979.
8. Brazelton T.B.; Nugent J.K.- “La scala di valutazione del comportamento del neonato”- Masson
1997, Milano.
9. Als H.: “Towoards a synactive theory of development: promise for the assessment and support of
infant individuality”. Infant Ment. Health J. 1982; (3): 229-43.
10. Symington A., Pinelli J. “Developmental Care for Promoting Development and preventing
morbidity in preterm infants” (Review).Cochrane Database of Systematic Rewiews 2006, Issue 2.
11. Gruppo di studio S.I.N. sulla Care in Neonatologia “Il ruolo del fisioterapista in TIN con il
concetto di “Developmental Therapist” 13 aprile 1999, Azienda Ospedaliera San Gerardo, Monza.
12. Davidson A. “La promozione dello sviluppo neuro-comportamnetale del neonato pretermine:
criteri e modalità abilitative”. Riabilitazione Oggi, 1998, Anno XV, 10, 21-31.
13. Davidson A., Rapisardi G., Donzelli G.P. “La cura posturale in terapia intensiva intensiva
neonatale”. A cura del gruppo di studio sulla “Care in Neonatologia”. Editrice centro studi
Humana, Milano 1997.
14. Rapisardi G., Davidson A. “La promozione dello sviluppo neonatale e infantile: l’approccio
Brazelton, Medico e Bambino” vol. 22, n. 3, marzo 2003.
15. Davidson A.- “Lo sviluppo psicomotorio del bambino” – Centro Brazelton, Firenze.
e-mail autore:
[email protected]
6
Università degli Studi di Udine -Polo Universitario di Udine
Erika Castellarin 1, Caterina Cisotti 2, Flavio D'Osualdo 3, Giulia Nali 4
1
Libera professionista- Casarsa della Delizia (PN)
Corso di Laurea in Fisioterapia, Facoltà di Medicina e Chirurgia, Università degli studi di Udine
3
Dipartimento di Riabilitazione delle Patologie ad Esordio Infantile, IMFR “Gervasutta”- Udine
4
Libera professionista (UD) – già titolare di una borsa di ricerca presso l’IMFR
2
“GLI ESERCIZI CORRETTIVI NELLA SCOLIOSI IDIOPATICA:
VALUTAZIONE A BREVE TERMINE TRAMITE TECNICA
STEREOFOTOGRAFICA”
Abstract
Per quanto riguarda il trattamento chinesiterapico della scoliosi idiopatica gli studi pubblicati in letteratura negli
ultimi anni dimostrano l'efficacia degli esercizi nel lungo termine. Questi studi però a volte non tengono conto
della concomitanza, durante il periodo di osservazione, di altri tipi di trattamenti, come quello ortesico.
Con questo studio l'obiettivo che ci siamo posti è quello di verificare cosa avviene a livello dell'apice della curva
durante l'esecuzione degli esercizi, per cercare di comprendere meglio quale sia il contributo da parte degli
esercizi e capire come e quali parametri si modificano durante la loro esecuzione. In particolare abbiamo valutato
come variava il parametro della rotazione vertebrale durante l'esecuzione dell'esercizio. Inoltre si è cercato di
verificare sia la presenza di correlazioni tra il tipo di curva scoliotica e i tre diversi esercizi proposti che la
presenza di eventuali differenze tra l'esecuzione di questi in stazione eretta o in posizione seduta.
Introduzione
La scoliosi è una complessa deformità morfo-strutturale del rachide che compie una sorta di
avvitamento nei tre piani dello spazio, caratterizzato da una inclinazione laterale, da una rotazione
delle vertebre controlaterale rispetto all'inclinazione e da estensione. Colpisce circa il 10% degli
adolescenti, con un rapporto di 1:6 tra la popolazione maschile e quella femminile. Il meccanismo
patogenetico della scoliosi idiopatica non è ancora noto ma si presuppone che sia di tipo
multifattoriale, può insorgere in vari periodi della crescita e può essere localizzata in diversi segmenti
della colonna vertebrale. La sua evoluzione nel tempo è influenzata da diversi fattori quali l'età al
momento della diagnosi, il tipo e l'entità della curva, il sesso e l'età scheletrica (1,2,3). Negli anni, diverse
scuole di pensiero hanno affrontato il tema del trattamento riabilitativo della scoliosi idiopatica
elaborando ciascuna dei propri metodi di valutazione e di trattamento. Alla base di queste diverse
metodiche non sono presenti delle solide verità scientifiche ma unicamente l'esperienza del
riabilitatore e delle evidenze empiriche di efficacia (1,4). Ancor' oggi in letteratura non sono presenti
lavori scientifici approfonditi e rigorosi che attestino chiaramente l'efficacia del trattamento
chinesiterapico. Tuttavia, negli ultimi anni si è verificato un aumento di interesse testimoniato da un
aumento della ricerca sia per trovare dei metodi di valutazione non invasiva e che rispondano alla
necessità di rispecchiare il carattere tridimensionale della scoliosi, sia per dimostrare l'efficacia del
trattamento chinesiterapico(5,6,7,8,9,). Anche per questo studio è stata utilizzata una tecnica di valutazione
non invasiva e che allo stesso tempo permettesse di rilevare la tridimensionalità del rachide. Le
valutazioni sono state effettuate con il 3D-TMT (Tele- Motion- Tracking), uno strumento
computerizzato il cui funzionamento si basa sui principi della stereofotogrammetria. Esso è dotato di
due telecamere che rilevano, da due prospettive diverse, i marcatori cutanei e grazie ad un software
dedicato è possibile ottenere una ricostruzione tridimensionale del tronco. I marcatori sono stati
disposti secondo uno specifico pattern. I dati che vengono rilevati vengono processati ed in seguito
automaticamente inseriti in un report personalizzato, nel quale è possibile osservare i dati relativi ai tre
piani dello spazio.
Materiali e metodi
Il campione per lo studio comprende 20 soggetti, tutti di sesso femminile affetti da scoliosi idiopatica
dell'adolescenza che presentano una rotazione del tronco a livello dell'apice della curva primaria di
almeno 4° all'esame clinico, con un'età, a gennaio 2010, compresa tra i 10 e i 15 anni.
Le tipologie di scoliosi presentate dalle pazienti sono:
• scoliosi dorsale dx convessa: 2 pazienti;
• scoliosi dorsolombare: 7 pazienti ( 6 pazienti dx, 1 paziente sx)
•
•
scoliosi lombare: 8 pazienti (2 pazienti dx, 6 pazienti sx)
scoliosi a doppia curva dorsale dx e lombare sx: 3 pazienti
All'interno del gruppo 10 pazienti sono sottoposte anche a trattamento ortesico: 5 pazienti con scoliosi
dorsolombare, 2 con scoliosi lombare e tutte e 3 le pazienti con doppia curva . Le ragazze, dopo essere
state visitate per la prima volta o come controllo presso il Centro di Riabilitazione per le Patologie ad
Esordio Infantile dell'Ospedale di Medicina Fisica e Riabilitazione del Gervasutta, hanno svolto 1-2
sedute di trattamento (se non già in trattamento) per l'apprendimento degli esercizi oggetto dell'analisi
strumentale. Per questo lavoro sono stati proposti, sia in posizione seduta che in statica eretta, tre
esercizi: l'autoallungamento, la cifotizzazione e il side-shift. Questi stessi esercizi sono stati condivisi
a livello internazionale, come evidenziato nel report del Meeting della SOSORT nel 2005 (6), dove si
evidenzia che il 94% degli Autori convenuti è concorde nel proporre l’autoallungamento, il 55% è
d’accordo nel proporre la cifotizzazione e il 61% è favorevole all’esercizio di side-shift.
1. Esercizio di autoallungamento: a partire dalla posizione spontanea, si richiede alla paziente di
allungare verso l'alto la colonna vertebrale, come se un filo trazionasse verticalmente il capo. Questo
esercizio viene proposto con l'obiettivo di ridurre in tutti i piani dello spazio, soprattutto in quello
sagittale, le curve patologiche del rachide e di raggiungere una posizione più simmetrica sul piano
frontale. Inoltre l'esercizio mira anche a migliorare il controllo posturale attraverso il reclutamento
cosciente dei muscoli stabilizzatori del rachide (estensori intrinseci). Infatti, la componente posturale è
particolarmente importante nelle scoliosi inferiori a 20° Cobb ed è stato visto che la soglia di carico
oltre la quale la colonna inizia a deformarsi aumenta alla riduzione della curva.
2. Esercizio di cifotizzazione: si richiede alla paziente di aumentare l'angolo di cifosi dorsale mentre
gli arti superiori vengono mantenuti con l'articolazione gleno-omerale flessa di 90°, i gomiti e i polsi
flessi di 90° e le mani con i palmi che si toccano, allo stesso tempo, la paziente deve controllare
l'assetto della lordosi lombare che dovrebbe rimanere fisiologico. Lo scopo di questo esercizio è
quello di riposizionare in modo corretto le vertebre sul piano sagittale, andando ad agire quindi sulla
componente estensoria della deformità. Inoltre contribuisce a mantenere un'adeguata mobilità sia del
rachide che della gabbia toracica, andando quindi a prevenire problemi cardio-respiratori.
3. Esercizio di side-shift: a partire dalla posizione spontanea, si richiede alla paziente un
autoallungamento e in seguito di stabilizzare il tratto lombare sul piano sagittale attraverso la
contrazione degli addominali, in particolare del muscolo trasverso dell'addome, e dei glutei,
soprattutto in statica eretta. Dopo aver fatto ciò si richiede uno scivolamento laterale del tronco verso
il lato della concavità della curva. Nel caso di una scoliosi a doppia curva, dopo aver stabilizzato la
zona lombare si richiede la correzione della curva a questo livello e successivamente si procede con la
traslazione laterale a livello dorsale. Il movimento di traslazione laterale dovrebbe avvenire
principalmente a livello della vertebra limitante inferiore, in modo da ridurre o invertire la sua
inclinazione laterale, di conseguenza l'assetto di tutta la curva migliora. L’obiettivo di questo esercizio
è ottenere una riduzione degli strapiombi, in particolare dello strapiombo frontale, e dell’angolo di
Cobb, cercando di portare la colonna ad un allineamento quanto più fisiologico possibile per
migliorare il controllo posturale(10).
Per valutare l'effetto a breve termine dei tre esercizi sopra descritti è stato utilizzato il 3D-TMT. La
misurazione al 3D-TMT è stata eseguita in un'unica giornata e da un solo operatore. Prima di applicare
i markers, l'operatore ha individuato e segnato con una penna dermografica i punti di repere sul dorso
della paziente, che è stata posizionata prona sul lettino. Per il posizionamento dei marcatori cutanei è
stato scelto il pattern per la scoliosi, che prevede una serie di marcatori disposti sui paravertebrali in
modo da riuscire a determinare le rotazioni del tronco a più livelli. Inoltre è stato scelto il pattern che
comprende solo il tronco, e non gli arti inferiori, in modo da poter eseguire le valutazioni sia in statica
eretta che in posizione seduta. Prima di effettuare le acquisizioni è stata rispiegata l'esecuzione di
ciascun esercizio ed è stata verificata la correttezza nella loro messa in pratica.
Sia in ortostatismo che con la paziente seduta su uno sgabello, sono state effettuate quattro
acquisizioni:
1. posizione spontanea
2. esercizio di autoallungamento
3. esercizio di cifotizzazione del rachide dorsale
4. esercizio di side-shift
Per l'elaborazione dei risultati sono stati considerati come dati significativi le variazioni delle rotazioni
del tronco a livello dell'apice della curva primaria e secondaria.
Risultati
Sono stati considerati rilevanti i gradi di rotazione del tronco ai livelli di D 4, D6, D8, D10, D12 e L3. A
partire dai dati delle rotazioni, misurati con il 3D-TMT, e compatibilmente con i dati clinici, è stato
scelto come apice della curva il livello al quale i gradi di rotazione in posizione spontanea erano
maggiori. Per ogni paziente è stata confrontata la rotazione del tronco nella posizione spontanea con
quella rilevata durante l'esecuzione di ciascuno dei tre esercizi valutati, sia in ortostatismo che in
posizione seduta. Inizialmente è stato considerato globalmente l'intero campione composto da 20
pazienti e in seguito è stata cercata una correlazione tra l'effetto degli esercizi, in termini di efficacia,e
i vari tipi di curva. Per ogni paziente sono stati ottenuti 8 serie di valori corrispondenti alle quattro
posizioni indicate, in posizione eretta e seduta. Per l'analisi dei dati è stato scelto di confrontare il
delta tra la posizione spontanea e l'esecuzione dell'esercizio. Di seguito vengono illustrati i risultati
per i quattro sottogruppi.
−
Gruppo scoliosi dorsali
Variazione dei gradi di rotazione
in stazione eretta(A)
Variazione dei gradi di rotazione
in posizione seduta(B)
Z.V. -ssZ.V. -cZ.V. -aB.C. -ssB.C. -cB.C. -a-
Z.V. -ssZ.V. -cZ.V. -aB.C. -ssB.C. -cB.C. -a-5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3
peggioramento
miglioramento
-5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3
peggioramento
miglioramento
Figura 1: i grafici illustrano l’effetto degli esercizi rispettivamente in stazione eretta(A) e in posizione seduta(B).
Come si può osservare, per quanto riguarda le scoliosi dorsali, l'esercizio di side-shift (-ss-) provoca
un aumento significativo dei gradi di rotazione in entrambe le pazienti, soprattutto in ortostatismo
(fig.1/A). Durante gli esercizi di autoallungamento (-a-) e di cifotizzazione (-c-) svolti in stazione
eretta (fig.1/A) si può notare un comportamento discorde nelle due pazienti, mentre in posizione
seduta (fig.1/B) si ottiene una riduzione della rotazione.
− Gruppo scoliosi dorso-lombari
Osservando il grafico (Fig.2/A) si può notare una varietà di comportamenti. Per quanto riguarda
l'esercizio di side-shift (-ss-) la situazione tende a rimanere invariata o a migliorare, eccetto per un
caso che peggiora di 3°. Lo stesso avviene durante l'esercizio di cifotizzazione (-c-) nel quale in due
casi si ha un netto miglioramento (7,7° e 5,5°), mentre negli altri casi la situazione rimane invariata.
Per quanto riguarda l'autoallungamento non si rileva una tendenza maggiore verso il miglioramento
piuttosto che verso il peggioramento. In posizione seduta si può osservare un peggioramento dell'entità
della rotazione durante lo svolgimento degli esercizi, eccetto durante l'esercizio di cifotizzazione
anche se in due casi determina un peggioramento inferiore ai 2°.(fig.2/B)
Variazione dei gradi di rotazione
in stazione eretta(A)
V.M. -ssV.M. -cV.M. -aR.E. -ssR.E. -cR.E. -aP.S. -ssP.S. -cP.S. -aM.G. -ssM.G. -cM.G. -aCo.E. -ssCo.E. -cCo.E. -aB.L. -ssB.L. -cB.L. -aB.A. -ssB.A. -cB.A. -a-
Variazione dei gradi di rotazione
in posizione seduta(B)
V.M. -ssV.M. -cV.M. -aR.E. -ssR.E. -cR.E. -aP.S. -ssP.S. -cP.S. -aM.G. -ssM.G. -cM.G. -aCo.E. -ssCo.E. -cCo.E. -aB.L. -ssB.L. -cB.L. -aB.A. -ssB.A. -cB.A. -a-
-8-7-6-5-4-3-2-1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
-8-7-6-5-4-3-2-1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
peggioramento
miglioramento
peggioramento
miglioramento
Figura 2: i grafici (A e B) mostrano il comportamento delle pazienti con scoliosi dorso-lombare.
- Gruppo scoliosi lombare
Variazione dei gradi di rotazione
in stazione eretta(A)
P.J. -ssP.J. -cP.J. -aN.L. -ssN.L. -cN.L. -aF.G. -ssF.G. -cF.G. -aDe.E. -ssDe.E. -cDe.E. -aD.E. -ssD.E. -cD.E. -aC.C. -ssC.C. -cC.C. -aC.E. -ssC.E. -cC.E. -aB.F. -ssB.F. -cB.F. -a-
Variazione dei gradi di rotazione
in posizione seduta(B)
P.J. -ssP.J. -cP.J. -aN.L. -ssN.L.
N.L. -c-aF.G. -ssF.G. -cF.G. -aDe.E. -ssDe.E.
De.E. -c-aD.E. -ssD.E. -cD.E. -aC.C. -ssC.C.
C.C. -c-aC.E. -ssC.E. -cC.E. -aB.F.
B.F.-ss-cB.F. -a-
-2 -1 0 1 2 3 4
peggioramento
miglioramento
-2 -1 0 1 2 3 4
peggioramento
miglioramento
Figura 3: i grafici (A e B) mostrano il comportamento delle pazienti con scoliosi lombare
.Per quanto riguarda le scoliosi lombari tutti gli esercizi causano una significativa riduzione dei gradi
di rotazione. L'esercizio relativamente meno efficace è quello di cifotizzazione (-c-) quando viene
svolto in posizione seduta (fig.3/B), anche se l'aumento della rotazione è sempre inferiore a un grado.
−
Gruppo scoliosi a doppia curva
Variazione dei gradi di rotazione
in stazione eretta(A)
P.F. -ssP.F. -cP.F. -aBo.G. -ssBo.G. -cBo.G. -aB.G. -ssB.G. -cB.G. -a-
Variazione dei gradi di rotazione
da seduti(B)
P.F. -ssP.F. -cP.F. -aBo.G. -ssBo.G. -cBo.G. -aB.G. -ssB.G. -cB.G. -a-
-7 -5 -3 -1 1 3 5
-7 -5 -3 -1 1 3 5
peggioramento
peggioramento
miglioramento
Fig.4: i grafici A e B rappresentano ciò che avviene nelle pazienti con scoliosi ad S.
miglioramento
Come si può vedere dai grafici sotto riportati l'esercizio di cifotizzazione (-c-) svolto in stazione eretta
(fig.4/A) provoca sempre una diminuzione della rotazione, mentre per l'esercizio di side-shift (-ss-) e
di autoallungamento (-a-) la situazione è variabile. In posizione seduta (fig.4/B) gli esercizi lasciano la
situazione invariata o provocano un aumento della rotazione.
Discussione:
Il trattamento per la scoliosi idiopatica prevede sia l'approccio conservativo, tramite la chinesiterapia e
il trattamento ortesico, sia l'approccio chirurgico. Per quanto riguarda la chinesiterapia negli anni sono
state descritte diverse metodiche, la maggior parte delle quali si fondano su degli assunti, non
dimostrati scientificamente. In letteratura il panorama riguardante gli studi che affermano l'efficacia
del trattamento chinesiterapico non è particolarmente ampio e soprattutto, gli studi presenti in
letteratura sono molto eterogenei e difficilmente confrontabili. La maggior parte degli esperti,
quantomeno a livello europeo è concorde nel considerare la chinesiterapia come uno strumento di
trattamento utile ed efficace in tutte le fasi, sia sui segni e i sintomi della scoliosi, sia per prevenire la
sua evoluzione anche in età adulta. Nonostante ciò risulta ancora difficile capire quali siano i risultati
diretti del trattamento chinesiterapico. Infatti, la maggior parte dei lavori prodotti a sostegno
dell'efficacia del trattamento fisioterapico, valutano gli effetti a lungo termine attraverso l'uso della
radiografia(5,6,7,8,9). Il rischio di questi studi è quello di non tenere conto di altri fattori che possono
andare ad influire sul risultato, quali la stessa evoluzione naturale della scoliosi e la concomitanza del
trattamento chinesiterapico con altri, come ad esempio quello ortesico. Inoltre spesso non vengono
descritti in modo dettagliato gli esercizi che vengono proposti ai pazienti e dei quali si vuole indagare
l'efficacia ma il più delle volte vengono solo nominati o si parla in generale di trattamento
chinesiterapico. Questo rende difficile il confronto dei dati ottenuti nel presente studio con quelli
forniti dalla letteratura in quanto non sono presenti degli studi che valutino l'effetto degli esercizi a
breve termine, obiettivo di questo studio. Per fare ciò, come già detto, è stato scelto di effettuare delle
valutazioni con il 3D-TMT strumento che esclude perturbazioni esterne date dall'operatore.
Analizzando i dati ottenuti dall'intero campione delle pazienti si può affermare che si raggiungono dei
risultati migliori nello svolgimento degli esercizi in stazione eretta. Complessivamente, per quanto
riguarda l'esercizio di autoallungamento eseguito in stazione eretta, nel 70% delle pazienti si ha una
diminuzione dei gradi di rotazione, mentre in posizione seduta nel 65%. Durante l'esercizio di
cifotizzazione eseguito in ortostatismo nel 65% dei casi si verifica una riduzione dei gradi di rotazione
che è maggiore rispetto a quella che si verifica durante l'esercizio di autoallungamento. Inoltre,
l'aumento della rotazione che si osserva in 7 pazienti è minore rispetto a quella che si verifica con
l'autoallungamento e, tranne che in un caso, è sempre inferiore a 1°. In posizione seduta la percentuale
di pazienti nella quale si verifica un miglioramento scende al 60%. Per quanto riguarda i pazienti che
peggiorano, nella metà di essi l'aumento della rotazione supera 1°. Complessivamente l'esecuzione di
questo esercizio sembra essere più efficacie in stazione eretta. Per quanto riguarda l'esercizio di sideshift eseguito in stazione eretta il 70% delle pazienti migliora, presentando una diminuzione dei gradi
di rotazione maggiore anche in questo caso a quella che si osserva durante l'esercizio di
autoallungamento. Nel gruppo delle paziente che peggiorano, più della metà presentano un incremento
dei gradi di rotazione superiore ai 2,5°. Una netta differenza si può osservare durante l'esecuzione
dell'esercizio in posizione seduta, dove la percentuale di pazienti che migliorano equivale a quella che
peggiorano. Nelle pazienti che migliorano comunque non diminuisce, in termini di gradi, l'efficacia
dell'esercizio. Nel gruppo di pazienti che peggiorano, 6 su 10 presenta un incremento dei gradi di
rotazione maggiore a 1,5°. In questo caso risulta ancora più evidente una migliore efficacia
dell'esercizio svolto in stazione eretta.
Questi dati pur in buona parte positivi presentano numerose incongruenze per cui si è deciso di
approfondirli con una analisi per tipo di curva.
Scoliosi dorsali: questo gruppo è composto unicamente da due pazienti, pertanto i risultati ottenuti
non sono generalizzabili, ma si possono comunque fare delle osservazioni. Per queste due pazienti,
eseguire gli esercizi in stazione eretta non sembra essere la situazione ottimale. Infatti, per quanto
riguarda l'esercizio di autoallungamento e di cifotizzazione le due pazienti manifestano due
comportamenti discordi, tuttavia sia che la variazione avvenga in senso positivo o in senso negativo
non supera 1° e quindi si può affermare che la situazione rimane sostanzialmente invariata.
Diversamente avviene durante l'esercizio di side-shift, in entrambi i casi si manifesta un rilevante
aumento dei gradi di rotazione, rispettivamente di 3,4° e di 4,6°. Risultati migliori sono stati ottenuti in
posizione seduta: sia durante l'esercizio di cifotizzazione che di autoallungamento la rotazione
migliora in entrambi i casi di 1° o poco più. L'esercizio di side-shift rimane negativo per queste due
pazienti, anche se in posizione seduta si può notare un minor aumento della rotazione, rispettivamente
di 0,8° e 2,9°. In questo caso è molto evidente come la situazione posturale in cui viene proposto il
trattamento fisioterapico possa influenzare l'efficacia degli esercizi e come in questo caso è preferibile
la posizione seduta, contrariamente a quanto emerge dai grafici complessivi.
Scoliosi dorso-lombari: questo gruppo e composto da 7 pazienti. Dai dati ottenuti in stazione eretta si
può osservare che con l'esercizio di autoallungamento si ottengono dei risultati molto variabili, senza
una netta predominanza di risultati in positivo o in negativo. La situazione cambia in modo evidente
quando questo esercizio viene proposto in posizione seduta: 5 pazienti su 7 mostrano un rilevante
aumento della rotazione superiore a 1,2° e in un caso raggiunge i 6,5°. Per le altre due pazienti la
situazione rimane invariata. Per svolgere l'esercizio di autoallungamento si consiglia la stazione eretta
valutando però il comportamento di ogni singolo soggetto. L'esercizio di cifotizzazione svolto in
ortostatismo causa un aumento della rotazione in 4 pazienti ma solo una paziente peggiora di 1,8°
mentre per le altre 3 l'aumento della rotazione non supera il grado. Due pazienti ottengono un rilevante
beneficio da questo esercizio, migliorando rispettivamente di 5,5° e 7,7°. In posizione seduta 4
pazienti su 7 migliorano e 2 peggiorano, mentre in un caso la situazione rimane uguale. In questo caso
la posizione seduta sembrerebbe quella da consigliare per lo svolgimento dell'esercizio di
cifotizzazione, tuttavia è necessario valutare cosa è meglio per ogni paziente. Con l'esercizio di sideshift svolto in stazione eretta vengono ottenuti buoni risultati per la maggior parte delle pazienti, solo
in un caso si verifica un peggioramento di 3°. In posizione seduta la situazione si inverte totalmente,
tutte le pazienti peggiorano di più di 1° e solo per 2 pazienti la situazione rimane sostanzialmente
invariata. Per questo gruppo di pazienti in linea generale si consiglia di svolgere gli esercizi in stazione
eretta ad eccezione che per l'esercizio di cifotizzazione.
Scoliosi lombari: questo gruppo è composto da 8 pazienti. Nello svolgimento degli esercizi in stazione
eretta sono stati ottenuti dei buoni risultati per tutti e tre gli esercizi. In particolare l'esercizio di sideshift determina mediamente una maggior correzione, mentre l'esercizio di cifotizzazione rispetto agli
altri due è quello che determina la minore correzione e in due casi provoca un peggioramento. Questo
diventa più evidente proponendo l'esercizio in posizione seduta dove si manifesta un lieve
peggioramento nella metà delle pazienti. La minore efficacia di questo esercizio è spiegata dal fatto
che nelle scoliosi lombari la componente di estensione, sulla quale agisce prevalentemente questo
esercizio, non è quella maggiormente importante. Per quanto riguarda gli esercizi di autoallungamento
e di side-shift svolti in posizione seduta la situazione rispecchia quella che si manifesta in stazione
eretta. Gli esercizi sembrano quindi essere particolarmente indicati in questo gruppo di pazienti sia in
stazione eretta che in posizione seduta.
Scoliosi a doppia curva: questo campione è composto da 3 pazienti, per le quali si è scelto di
analizzare la curva che presentava maggiori gradi di rotazione. L'esercizio di autoallungamento in
stazione eretta è negativo per 2 pazienti, particolarmente in un caso nel quale provoca un
peggioramento di 4,1°, nel terzo caso la situazione è sostanzialmente invariata. In posizione seduta la
situazione si ribalta però una paziente peggiora di 4,5°. L'esercizio di cifotizzazione in stazione eretta
risulta significativamente positivo per tutte e tre le pazienti, mentre in posizione seduta in una paziente
causa un aumento della rotazione di 1,7° e la diminuzione della rotazione nelle altre due pazienti è
minore rispetto a quella in stazione eretta. Per quanto riguarda l'esercizio di side-shift eseguito in
stazione eretta si ha una diminuzione delle rotazioni in 2 pazienti mentre in un caso si ha un
peggioramento di 2,6°. In posizione seduta invece l'esecuzione dell'esercizi risulta negativa. Per questo
gruppo di pazienti sembra particolarmente indicato l'esercizio di cifotizzazione eseguito in stazione
eretta, mentre tutti gli altri esercizi devono essere valutati per ogni singolo paziente.
I dati rilevati sono da considerarsi preliminari, in quanto condotti su di un campione limitato e non
essendo presenti studi simili in letteratura non è possibile effettuare dei confronti.
Conclusioni:
Questo studio rappresenta l'attuale punto d'arrivo di un percorso intrapreso all'interno del Centro di
Riabilitazione Infantile dell'Ospedale di Medicina Fisica e Riabilitazione del Gervasutta, volto alla
ricerca di metodi sempre più precisi e non invasivi per la valutazione e il controllo dei cambiamenti
del rachide in età evolutiva, nonché alla verifica dell'efficacia del trattamento riabilitativo proposto.
L'obiettivo di questo studio era di valutare l'effetto a breve termine di alcuni esercizi attraverso un
metodo non invasivo (3D-TMT). Anche se in letteratura non sono presenti studi simili con i quali
poter confrontare i dati, nel 2004 al Gervasutta è stato condotto uno studio simile con un altro
strumento per la valutazione di superficie, il sistema BACES. Nell'attuale studio, diversamente a
quello condotto con il BACES, ci siamo concentrati sulla variazione, dalla posizione spontanea a
quella d'esercizio, dei gradi di rotazione a livello dell'apice della curva primaria. Sebbene i risultati
ottenuti abbiano una scarsa rilevanza dal punto di vista statistico, è comunque possibile fare delle
interessanti osservazioni: si è potuto osservare che non tutti gli esercizi risultano correttivi per tutti i
pazienti, in alcuni casi a influenzare l'efficacia di un esercizio contribuisce anche la situazione
posturale in cui viene proposto, ad esempio per alcune pazienti può risultare negativa la posizione
seduta o quella in statica eretta, a volte per tutti e tre gli esercizi proposti. Pur non potendo
generalizzare, anche la localizzazione della curva influisce e si è notato come alcuni esercizi risultino
più efficaci di altri nel migliorare l'assetto del rachide.
Infine bisogna sottolineare la necessità di personalizzare gli obiettivi e il piano di trattamento per
ciascun paziente, valutando singolarmente l'efficacia degli esercizi e tenendo conto delle possibili
strategie di compenso che il paziente potrebbe mettere in atto durante l'esecuzione degli esercizi.
L'utilizzo del 3D-TMT (ma anche di altri strumenti di rilevazione di superficie) potrebbe essere un
valido aiuto nella pratica riabilitativa per valutare e scegliere le strategie riabilitative più adatte al
singolo paziente, nonché per monitorare nel tempo l'efficacia del trattamento riabilitativo.
Bibliografia:
1. Souchard P., Ollier M. (2002), “ Le scoliosi: trattamento fisioterapico e ortopedico”, UTET
2. Nachemnson A., Sahlstrand T. (1977), “ Etiologic factors in adolescent idiopathic scoliosis”, Spine
vol.2, pp.176-184
3. Wong H.K., Tan K.J. (2010), “ The natural history of adolescent idiopathic scoliosis”, Indian Journal
of Orthopaedics, vol.44, pp.9-13
4. Stagnara P., Mollon G., De Mauroy J.C. (1990), “La rieducazione delle scoliosi” Ghedini ed.
5. Linee guida della SIMFER, “ Trattamento riabilitativo del paziente in età evolutiva affetto da
patologie del rachide” www.gss.it/lineeguidasimfer/lineeguidasimfer.
6. Weiss H.R., Negrini S., Hawes M. C., Rigo M., Kotwicki T., Grivas T. B., Maruyama T. (2005), “
Physical exercises in the treatment of idiopathic scoliosis at risk of brace treatment- SOSORT
consensus paper 2005”, Scoliosis 2006, 1:6
7. Weiss H.R., Goodall D. (2007), “ The treatment of adolescent idiopathic scoliosis (AIS) according
to present evidence. A systematic review”, European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine
2008 vol.44 n.2 pp.177-193
8. Negrini A., Verzini N., Parzini S., Negrini S., “Role of physical exercise in the treatment of mild
idopathic adolescent scoliosis. Review of the literature”, Europa Medicophysica 2001, 37:181-190
9. Hawes M.C., “The use of exercises in the treatment of scoliosis: an evidence-based critical review
of the literature” Pediatric rehabilitation 2003, 6: 171-182
10. Maruyama T., Takeshita K., Kitagawa T., “Side-shift exercise and hitch exercise” Syud Healt
Technol Inform 2008, 135: 246-249
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Progetto di valorizzazione delle Tesi di Laurea in Fisioterapia dei Poli Universitari del Triveneto anno 2010
Evento formativo residenziale – A. S. S. n°5 “Bassa Friulana”
“Nuove Evidenze in Fisioterapia”
Palmanova (UD), 3 dicembre 2012
LA VALUTAZIONE DEI RISULTATI
A LUNGO TERMINE DOPO LA RICOSTRUZIONE
DEL LEGAMENTO CROCIATO ANTERIORE
Studio osservazionale di un gruppo di sportivi
A cura di Enrico Rossato e Giovanni Volpe
“Ogni esperienza ha
il suo valore.”
(O. Wilde, Aforismi)
“La salute non analizza se stessa e neppure si
guarda allo specchio.
Solo noi malati sappiamo qualche cosa di noi
stessi.”
(I. Svevo, La coscienza di Zeno)
INTRODUZIONE
Il lavoro di ricerca:
1. anatomia e fisiologia del legamento crociato anteriore e
conseguenze neuromuscolari successive alla lesione;
2. analisi della letteratura nei follow-up di soggetti sportivi operati di
ricostruzione del legamento crociato anteriore;
3. studio osservazionale.
1
“Il corpo come superficie recettoriale”
IL LEGAMENTO CROCIATO ANTERIORE:
struttura neuro-sensoriale
Il LCA è un fascio di tessuto connettivo denso …
9 Innervazione e Meccanocettori:
- branca posteriore del n. tibiale;
- 1% recettori, nello strato subsinoviale:
- r. Ruffini;
- r. Vater – Pacini;
- r. simil – Golgi;
- terminazioni nervose libere.
TRASDUTTORI:
AFFERENZE SENSITIVE E PROPRIOCETTIVE
9 Biomeccanica e riflessi:
Stabilità del ginocchio, contiene la traslazione tibiale
anteriore (quadricipite).
Riflesso protettivo antagonista (3ms vs 95 ± 35 ms)
[Krogsgaard et al., 2002]
“PROPRIOCEZIONE”
“l’informazione afferente derivante
dalle aree periferiche interne del corpo
contribuisce al controllo posturale,
alla stabilità articolare e a
numerose sensazioni consce”
[Sherrington, 1906]
“Core-construct” della
consapevolezza corporea”
Controllo motorio:
feedback e feedforward
Controllo neuro-muscolare,
stabilità articolare
“Rappresentazione
del corpo”
Immagine motoria
2
LA ROTTURA DEL LEGAMENTO CROCIATO ANTERIORE:
“una disfunzione neurofisiologica”
“Deficit
propriocettivo nel piano sagittale e trasversale”
Hogervorst, 1998; Krogsgaard, 2002; Kapreli, 2006; Schutte, 1987; Reider, 2003; Tecco, 2007
La rottura del LCA influenza il SNC nella sua organizzazione funzionale
(neuroplasticità).
La perdita del feedback neuro-sensoriale:
1. deficit di forza e ipotrofia del quadricipite
Æ “discinesia del quadricipite”
2. modifiche: strutturali,
biomeccaniche (cinetico/cinematiche),
posturali,
… alterazione delle performances durante le attività funzionali.
IL PROBLEMA
“La chirurgia legamentosa comporta la completa asportazione di un sistema di controllo motorio
dell’arto inferiore, determinando probabilmente a più livelli l’alterazione
dell’elaborazione del movimento.”
[Bacchini et al. (2009)]
9 Il processo di “neoligamentizzazione” ristabilisce la presenza nel LCA delle strutture neurosensoriali?
[Denti et al. (1994), Barrack et al. (1997), Shimizu et al. (1999)]
9 L’intervento e la riabilitazione post-operatoria ristabiliscono le capacità propriocettive?
[Barrett (1991), Corrigan et al. (1992), Roberts et al. (2000), Bonfim et al. (2003),
Katayama et al. (2004) e Ingersoll et al. (2008)]
9 Quali cambiamenti si verificano a livello corticale in seguito all’intervento e alla riabilitazione?
[Valeriani et al. (1999), Baumeister et al. (2008), Dal Molin (2009)]
9
9 Come si ristabilisce
la biomeccanica del ginocchio nel lungo termine?
A lungo
termine si potrebbero instaurare importanti
9
[Ernst et al. (2000), Osternig (2000), Lewek (2002), Ristanis et al. (2005),
Ingersoll (2008), Bacchini et al. (2009),
Orishimo et al. (2010)]
disfunzioni muscolo-scheletriche?
Il processo di “neoligamentizzazione” ristabilisce la presenza nel LCA
delle strutture neurosensoriali?
“Neoligamentizzazione”: processo di riorganizzazione istologica
I primi studi svolti agli inizi degli anni ’80 hanno dimostrato che il trapianto rotuleo subisce fondamentalmente tre processi: 1) necrosi avascolare; 2) rivascolarizzazione; 9 Falconiero et al., 1998
3) rimodellamento.
9 Zaffagnini et al., 2007
Negli animali:
si conferma la rigenerazione e innervazione dei meccanocettori. (Barrack et al., 1997; Shimizu et al., 1999)
Nell’uomo:
varie tesi e studi in contrasto.
Denti et al. (1994):
meccanocettori presenti ma non reinnervati
Hogervorst et al. (1998):
presenza di terminazioni nervose libere promotrici della neovascolarizzazione del LCA attraverso neosecrezioni paracrine.
Ochi et al. (1999):
rilevazione dei P.E.S. a 18 mesi dall’operazione; voltaggi maggiori nelle ginocchia più stabili
3
9
L’intervento e la riabilitazione post-operatoria ristabiliscono le
capacità propriocettive?
In letteratura: studi poco esaustivi
Non uniformità dei metodi d’indagine
T.D.P.M.
(Threshold to Detection of Passive Motion)
J.P.S.
(Joint Sense Position)
Importante applicazione
dei processi cognitivi
(ATTENZIONE)
L’instabilità soggettiva potrebbe essere causata da una persistente alterazione della propriocezione, che secondo alcuni studi potrebbe avere le sue ripercussioni anche nell’arto non operato.
(Barret et al., 1991; Jerosh e Beymko, 1996; Bonfins et al., 2003)
9
L’intervento e la riabilitazione post-operatoria ristabiliscono le
capacità propriocettive?
Int J Sports Med. 2011 May;32(5):386-92. Epub 2011 Mar 4.
Prospective study of kinesthesia after ACL reconstruction.
Shidahara H, Deie M, Niimoto T, Shimada N,
Toriyama M, Adachi N, Hirata K, Urabe Y, Ochi M.
“On the basis of these results, applying 0.2°/s seems appropriate to assess TTDPM for patients
with an ACL reconstruction, and kinesthesia is adapted within 12 months after the operation.
Sensory function and biomechanical stability are also adapted following ACL reconstruction ”
9
Quali cambiamenti si verificano a livello corticale in seguito
all’intervento e alla riabilitazione?
1) La permanente perdita dei meccanocettori
Hp:
modificazione plastica del SNC
2) La scettica possibilità di reinnervazione del LCA
3) L’alterazione delle afferenze sensitive
Valeriani et al. (1999):
studio su 7 soggetti, valutazione dei P.E.S. e J.P.S. prima e dopo l’intervento.
Æ mancanza del P27 associato a ridotta capacità propriocettiva
Baumeister et al. (2008):
SCOPO: rivelare dei cambiamenti a livello corticale in seguito ad intervento di ricostruzione LCA.
MATERIALI E METODI: 22 soggetti a 12 ± 5 mesi; valutazione del J.P.S con E.M.G. e E.E.G..
Aumento
network fronto-parietale
associato a numerose
alterazioni E.M.G.
del quadricipite associate potenziali E.E.G.
RISULTATI:del
significativi in regione fronto‐parietale.
strategie
biomeccaniche e neuromuscolari adottate
4
9
Come si ristabilisce la biomeccanica del ginocchio nel lungo termine?
Bacchini et al. (2009):
“Monitoraggio con Gait Analysis di trattamento riabilitativo di ricostruzione del
legamento crociato anteriore di ginocchio”
IL CAMPIONE: 10 soggetti operati di ricostruzione LCA con tecnica Kenneth‐Jones, ~ 28 anni, sportivi non professionisti a 6 mesi dall’intervento.
• Parametri spazio - temporali
9
Come si ristabilisce la biomeccanica del ginocchio nel lungo termine?
Bacchini et al. (2009):
“Monitoraggio con Gait Analysis di trattamento riabilitativo di ricostruzione del
legamento crociato anteriore di ginocchio”
• Studio cinematico
9
Come si ristabilisce la biomeccanica del ginocchio nel lungo termine?
Bacchini et al. (2009):
“Monitoraggio con Gait Analysis di trattamento riabilitativo di ricostruzione del
legamento crociato anteriore di ginocchio”
•
Studio cinetico
•
aumento del momento estensorio
nella fase iniziale e centrale di
carico;
•
riduzione del momento estensorio
nella fase finale d’appoggio;
•
minor “produzione energetica” (15
W/kg - significativo);
•
alterazione delle forze di reazione
al terreno, difficoltà del piede a
coordinare i movimenti nelle
diverse fasi d’appoggio.
•
Studio E.M.G.
1.
attività ridotta del retto femorale durante la
fase finale di appoggio;
2.
ridotta, ma continua ed irregolare attività
tonica, nella fase finale di appoggio e per
tutta la fase di sospensione, dei vasti;
3.
contrazione prolungata degli ischio-crurali,
con accentuata attivazione all’inizio del
carico, ai fini di proteggere il ginocchio
dall’iperestensione;
4.
attività tardiva del tibiale anteriore, sia nella
fase finale di carico sia durante la
sospensione;
5.
ridotta ed irregolare attività tonica, durante la
seconda fase di appoggio, del gastrocnemio,
indice di attività concentrica ridotta e non
funzionale alla spinta plantare efficace.
5
9
In letteratura: Quali disfunzioni muscolo-scheletriche nel lungo
termine?
Alterazioni
neuro - muscolari
Alterazioni biomeccaniche
Schemi di movimento:
ripercussioni sull’intera dinamica
corporea
Ernst et al., 2000; Orishimo et al., 2010
MODELLO PATOKINESIOLOGICO:
“SINDROMI DA DISFUNZIONE DEL MOVIMENTO”
Sahrmann, 2005
9
In letteratura:
Quali disfunzioni muscolo-scheletriche nel lungo termine?
¾ Strutturali:
processi degenerativi cartilaginei e tissutali
(interventi artroscopici di “second look”)
De Giorgi et al., 2010:
studio randomizzato e controllato sulla qualità di vita dei pazienti in un
follow-up di circa 5 anni, ha dimostrato come i problemi cosiddetti
“generici” medio - lievi persistano nel 69,2% dei soggetti operati con
innesto rotuleo e nel 63,9% di quelli operati con innesto quadruplicati di
G-ST.
¾ Distrettuali:
sindromi dolorose inguinali, rachidee,
temporo-mandibolari.
“Il successo dell’intervento è scolpito dal ritorno
dell’atleta all’attività sportiva nei 6 mesi”
“We considered maintenance of competitive status to be important.”
(Smith et al., 2004)
Altri fattori: stato di paura (Asano et al. 2007, Rathinam et al., 2007)
Int Orthop. 2012 Nov 10.
Return to sport following anterior cruciate ligament
reconstruction.
Feller J, Webster KE.
Rates of return to pre-injury sport following anterior cruciate ligament
(ACL) reconstruction are less than might be expected from standard
outcome measures and there appears to be a rapid decline in sporting
participation after two to three years. There are many factors that influence
whether an individual will return to sport following this type of surgery. They include not only surgical
details and rehabilitation, but also
social and psychological factors, as well as
demographic characteristics. Age is of particular importance with older patients being less likely to
resume their pre-injury sport. It is important that future research clearly identify the pre-injury
characteristics of the study cohort when investigating return to sport, and also that there is consistent
and precise terminology used to report rates of return to sporting activities.
about how
Little is known
to determine when it is safe to return to sport following ACL reconstruction or how to
it needs to be
recognised that return to sport following ACL reconstruction is
associated with a risk of further injury and the development of
osteoarthritis.
predict whether an athlete will be able to successfully return to sport. Finally,
6
LO STUDIO OSSERVAZIONALE:
Pianificazione della ricerca
MATERIALI E METODI
IL CAMPIONE:
10 soggetti calciatori
9
9
9
9
maschi;
età: 20 – 32 anni (media: 24 anni);
5 squadre di calcio:
1 di categoria, 4 del settore giovanile;
operati di ricostruzione LCA con tecnica Kenneth Jones:
da 2 – 9 anni (media: 5,3 anni).
IL CONSENSO INFORMATO
9
9
Alle rispettive società di calcio.
Ai soggetti:
1.
contattati telefonicamente;
2.
presentazione del piano di tesi;
3.
disponibilità;
4.
firma al momento dell’incontro.
MATERIALI E METODI:
strumenti di lavoro
Fisioterapia pre-operatoria?
Tempo all’intervento?
Riabilitazione post-operatoria?
Rientro all’attività sportiva?
Patologie e condizioni dolorose nel follow-up?
Correlazione?
Valutazione: 2 h 30’
Questionario
1. ANAMNESI GENERALE
Indici di valutazione
Valutazione soggettiva Æ “IKDC knee ligament standard evaluation form”
Attività sportiva pre e post lesionale?
Dolore?
Instabilità?
Cedimento?
Blocco articolare?
2. ESAME DELLA FUNZIONE
SCHEDA DI
VALUTAZIONE
Confronto tra fisioterapista e soggetto
Analisi della consapevolezza corporea
3. ESAME OBIETTIVO
4. ESAME DELL’EQUILIBRIO
Postura
Lunghezze muscolari
Forze muscolari
Esame articolare
Passaggio seduto-eretto/eretto-seduto
Cammino
Scale
Corsa
Accovacciamento/inginocchiamento
Cambi di direzione
F.P. Kendall:
“I muscoli – Funzioni e test con postura e dolore”
“Single leg standing” [Harrison et al. (1994)]
5. TEST FUNZIONALI MASSIMALI
One Leg Single Hop for Distance
One Legged Timed Hop
One Legged Vertical Jump
7
MATERIALI E METODI:
strumenti di lavoro
IL DIARIO
VITA
QUOTIDIANA
STUDIO/LAVORO
Il soggetto descrive le sensazioni
derivanti dal proprio ginocchio
SPORT/
ATTIVITA’ FISICA
ALTRO …
RISULTATI
- Fisioterapia pre-operatoria?
- Tempo all’intervento?
Questionario
NO nel 70%
8,5 mesi (2 ‐ 23)
- Riabilitazione post-operatoria? Rientro all’attività sportiva?
• 50% in centri privati Æ 6 mesi
• 30% in ospedale Æ 12 – 36 mesi
• 20% in centri non specializzati Æ 12 – 24 mesi
Obiettivi comuni: meccanici, poca attenzione alla propriocezione e al gesto atletico.
1. ANAMNESI GENERALE
- Patologie e condizioni dolorose nel follow-up?
3 2
1
1
1
4
almeno un episodio di forte trauma distorsivo al ginocchio operato.
nuova lesione del LCA al ginocchio controlaterale.
lesione al menisco mediale controlaterale.
distrazione di III grado del vasto mediale omolaterale.
frequenti pubalgie Æ osteomielite pubica.
almeno un episodio di lombalgia.
- Correlazione? 8 su 9
RISULTATI
Valutazione soggettiva Æ “IKDC knee ligament standard evaluation form”
Attività sportiva pre e post lesionale?
Dolore?
Instabilità?
Cedimento?
Blocco articolare?
1. ANAMNESI GENERALE
Indici di valutazione
Valutazione soggettiva
"IKDC knee ligament standard evaluation form, 2000"
Risultati dolore, instabilità, sensazione di blocco
(scala di valutazione)
10
8
6
4
2
0
AL
10
FF
8
SP
6
AL
SP
MCO
ND
GDR
GM
DDG
MCA
RE
FF
4
RE
MCO
2
Attività sportiva
"Cincinnati knee scoring rating scale, 1993"
Dolore
0
Instabilità
Blocco
MCA
20
ND
15
Attività Sportiva prima
10
Attività Sportiva dopo
5
0
DDG
GDR
GM
AL
SP
MCO
ND
GDR
GM
DDG MCA
RE
FF
8
2. ESAME DELLA FUNZIONE
…(il cammino)
Il movimento dell’arto inferiore operato risulta poco fluido; in fase d’appoggio si osserva
un ridotto ammortizzamento del ginocchio e rollamento del piede.
“Non sento il ginocchio sx, in appoggio sento più pressione al ginocchio,
movimenti quasi non sovrapponibili”
…(corsa)
Il soggetto tende a mantenere le ginocchia molto flesse; intrarotazione di femore e
rotazione esterna di tibia nella fase di spinta, appoggio poco ammortizzato, predominanza
dell’arto sano in fase di decelerazione.
“Percezione di un movimento non sovrapponibile, al quale mi sono abituato.
“Sensazioni inquinate”
3. ESAME OBIETTIVO
9
9
POSTURA:
LUNGHEZZE MUSCOLARI
prevalente cifo – lordosi
4/10 ginocchio operato flesso
deviazione media del piede di 12,6° (vs 8°-10°)
9
ISCHIO-CRURALI: nel 70% (21,4°)
TENSORE FASCIA LATA: nell’80%
9
FORZE MUSCOLARI:
ESAME ARTICOLARE: il ginocchio
BICIPITE FEMORALE: +2,3%
Asse perlaterale:
SEMIMUSCOLI: +2,2%
-4° in estensione, END-FEEL fermo
MEDIO GLUTEO: -4,3%
Asse cranio-caudale:
40% RI = +6°
40% RI = -9,5°
70% RE = +6°
QUADRICIPITE: -6,2%
5.4.TEST
ESAME
FUNZIONALI
DELL’EQUILIBRIO
MASSIMALI
Single leg standing, occhi aperti
Single leg standing, occhi chiusi
Risultati OLVJ
3,5
50
3,5
3
402,5
2,5
Valori
30
Valori
3
2
201,5
2
1,5
1
1
0,5
0,5
10
0
0
AL
AL
SP
SP
MCO
MCO
ND
ND
GDR
GDR
GM
GM
DDG
DDG
MCA
MCA
RE
RE
FF
FF
0
AL
Soggetti
Soggetti
SP
MCO
ND
GDR
GM
DDG
MCA
RE
FF
Soggetti
IL DIARIO
Nessun fastidio o
sensazione particolare
percepita.
“… riscontro un dolore
fastidioso e continuo solo nel
caso in cui c’è un cambiamento
di tempo e temperatura (umidità,
freddo, pioggia, etc …).”
Vita
quotidiana
“Carico prevalente sull’arto sano
nell’alzarmi/sedermi dalla sedia e
durante le attività pesanti: quasi
una condizione di protezione nei
confronti dell’arto operato.”
“… affaticamento
dopo alcuni lavori
pesanti.”
“Qualora io dovessi sottoporre il
ginocchio ad uno sforzo, al momento
dello sforzo ho una reazione positiva,
quando poi finisce lo sforzo avverto
un lieve dolore di poca intensità e
durata.”
9
IL DIARIO
“Ho riscontrato un lieve
cedimento da parte del
ginocchio riprendendo gli
allenamenti … comunque ho
riscontrato un’ottima reazione
del ginocchio.”
“Alcuni movimenti
sono impediti, altri
vengono evitati.”
“sensazioni differenti; correre, saltare,
l’instabilità nella fase di appoggio, non molto
marcata ma sempre presente e la mancanza
di reattività e velocità. La gamba operata
sembra di legno. La gamba sinistra ha
comunque una minore resistenza e quando si
affatica il ginocchio comincia a fare male”
Sport
e
attività fisica
“Ho bisogno di un
buon
riscaldamento.”
“Ginocchio
impastato…”
“Quando corro noto che il mio ginocchio destro
si adatta …, cioè più corro e più sento che il mio
ginocchio è stabile e mi da una sensazione di
corsa fluida. Per quanto riguarda la gamba
sinistra, invece, sento una leggera differenza di
carico man mano che corro, come se mi si
appesantisse un po’.”
“… difficoltà
nell’essere sciolto …”
IL DIARIO
“Il ginocchio è fortemente
doloroso quando il tempo
di inginocchiamento e
accovaccia mento è
duraturo.”
“… rigidità quando sto a
lungo seduto, sento la
necessità di sgranchirmi le
gambe.”
“… legnosità …”
Studio
e
lavoro
Nessun problema.
“… devo stare attento
nella vita lavorativa ai
movimenti …”
DISCUSSIONE
Ipotesi:
riduzione delle capacità propriocettive dopo
l’intervento di ricostruzione LCA
Letteratura
Studio osservazionale:
Barrett (1991), Corrigan et al. (1992),
Roberts et al. (2000), Bonfim et al.
(2003), Katayama et al. (2004),
Ingersoll et al. (2008)
“Single leg standing”
Ridotto controllo neuro-muscolare
Medio gluteo
Quadricipite:
calo della F e della C massa
muscolare
Tensore
della fascia lata
STABILITA’:
aumento della F e accorciamento degli ischio-crurali
10
DISCUSSIONE
Ridotto controllo
neuro-muscolare
Il diario: “rigidità”
Riduzione del ROM in
estensione
SISTEMA
Ruolo della consapevolezza
corporea
“l’ascolto del corpo”
Scorretti adattamenti
neuromuscolari e
biomeccanici
Alterazione gradi in
rotazione
Esame della funzione:
il confronto
Superficialità:
“sensazioni inquinate”
Evidenze in letteratura
(Bacchini et al., 2009)
Costante atteggiamento
di “protezione”
DISCUSSIONE
“MODELLO PATOKINESIOLOGICO”
Aumento dell’attività sportiva
= aumento dello stress
Condizione dolorosa
Ipotesi eziologica:
Possibili fattori contribuenti alla stabilizzazione del modello patokinesiologico:
• Ridotta F e scarso adattamento NM:
970% del campione
non ha effettuato
trattamenti riabilitativi pre-operatori;
traumi distorsivi
del ginocchio;
9Media deldistrazione
tempo chevasto
intercorre
dalla
lesione all’intervento (5 mesi)
mediale
omolaterale;
9
lesione del menisco mediale cl.
Riabilitazione:
• Alterazione
dei gradi in estensione e rotazione:
- quanto?
- come?
sollecitazioni
non uniformi della cartilagine.
il ruolo dell’attenzione!
• Accorciamento ischio-crurali e debolezza del sistema obliquo anteriore:
“We considered
maintenance of competitive status to be important.” [Smith et al. (2004)]
pubalgia.
CONCLUSIONI
Pensiero neuro - cognitivo
Lesione del LCA come “disfunzione
neurofisiologica”
Organizzazione funzionale del
SNC
Il successo dell’intervento risiede nell’iter riabilitativo:
“movimento come conoscenza”
“riabilitazione come apprendimento”
RUOLO DEL GINOCCHIO NEL SISTEMA:
- variare la distanza baricentro/suolo;
- raggiungimento del piede al suolo;
- ammortizzamento.
Attenzione ai distretti
kinesiologicamente
correlati
[Bacchini et al., 2009]
11
CONCLUSIONI
Arthrogenic Muscolar Inhibition:
trattamento immediato per la riduzione del dolore e del gonfiore e assicurare una % maggiore di ripresa del
quadricipite (TENS, ghiaccio, terapia manuale, stimolazione NM ed esercizio terapeutico).
Riann Palmieri – Therapeutic stretegies for targeting AMI
X Congresso Internazionale GTM – AIFI – Bologna 2012
Lephart et al. (1992 e 1998):
Viganò et al. (2010):
programma specifico sui tre livelli del controllo
neuromuscolare:
il solo carico precoce migliora sia la stabilità
antero-posteriore del ginocchio, sia l’attività EMG del
vasto mediale, senza influenzare l’articolarità;
- controllo dei centri superiori;
- controllo del tronco encefalico;
- controllo a livello spinale.
esercizi propriocettivi ed equilibrio a partire dalla II
settimana di trattamento.
LIMITI
1.
Basso numero di soggetti con caratteristiche di inclusione che hanno dato il loro consenso
allo studio;
2.
ridotta motivazione da parte dei soggetti di impegnarsi nelle valutazioni soggettive.
GRAZIE
PER L’ATTENZIONE
Dott. Ft. Enrico Rossato
Studio di fisioterapia e riabilitazione – FisioZlab,
via Prà della Ziralda 1, 30033 Noale (Venezia)
[email protected]
12
Nuove evidenze in fisioterapia
Palmanova 3 Dicembre 2012
NUOVE EVIDENZE IN FISIOTERAPIA
PALMANOVA - 3 DICEMBRE 2012
Tesi di Laurea:
“ Il ruolo della Care personalizzata nella
promozione dello sviluppo psicomotorio del
neonato Late-Preterm ”
Fisioterapista: Evelin Miani
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Laurea in Fisioterapia
Anno Accademico 2009-2010
Relatore:
Dott.ssa Silvia Del Torre
Correlatori: Dott.ssa Maria Assunta Battel
Dott.ssa Fabia Squecco
Neonato Late-Preterm
nato con lieve prematurità cioè tra le
34 e le 36 settimane + 6 giorni di EG
Le nascite Late-Preterm rappresentano l’ 80% di tutte le
nascite pretermine (Italia 2008)
Nascita prematura
Maggiore rischio di morbilità, mortalità e di
riospedalizzazione post-dimissione
Complicanze:
distress respiratorio, bradicardia,
apnea, ipotermia, infezioni,
iperbilirubilemia, ipoglicemia,
problemi gastrointestinali,
disidratazione, scarsa crescita
ponderale e difficoltà di
alimentazione….
Ft Evelin Miani
1
Nuove evidenze in fisioterapia
Palmanova 3 Dicembre 2012
Trauma della nascita prematura
Situazioni di stress post-natale
con aumentato rischio per lo sviluppo del SNC
Lungo Termine: aumentato rischio di DCM
e sequele neurologiche minori
Outcome patologici nello sviluppo
neuro-comportamentale
DISTRESS BAMBINO-GENITORI
Developmental Care
Teorie di T. B. Brazelton e H. Als
Accudimento abilitativo
Assistenza personalizzata
ed incentrata sulla famiglia
Individualized & Family-Centered Care
Obiettivo di studio
Anche nel neonato
Late-Preterm la Care
personalizzata può avere
una reale efficacia nel
favorire il suo benessere
psicofisico e facilitare la
relazione genitorebambino?
Ft Evelin Miani
2
Nuove evidenze in fisioterapia
Palmanova 3 Dicembre 2012
Casistica
studio “caso – controllo”
26 neonati Late-Preterm
ricoverati alla nascita nei reparti di
Patologia Neonatale e Nido
dell’AOU di Udine
Suddivisi in modo casuale nei gruppi:
CASI
CONTROLLI
Developmental Care
Cure standard
Strategie dell’intervento
abilitativo
Fisioterapista: presa in carico del neonato e dei genitori
INCONTRO
INFORMATIVO-EDUCATIVO
Dimostrazione pratica
delle modalità corrette
di accudimento
Strategie dell’intervento
abilitativo
…e a supporto:
Esecuzione/Dimostrazione
Bagnetto
Ft Evelin Miani
3
Nuove evidenze in fisioterapia
Palmanova 3 Dicembre 2012
Strategie dell’intervento
abilitativo
…e a supporto:
Opuscolo riassuntivo
per
l’ accudimento a casa
Strumenti di valutazione
1° Follow-up
a 40 settimane di EG
“Neonatal Behavioral Assessment Scale” - NBAS- T.B. BrazeltonVersione semplificata di Davidson e Rapisardi
Osservazione dei segnali di Stress e di Autoregolazione
Strumenti di valutazione
2° Follow-up
al 3°mese di età corretta
“Bayley Scales of Infant Development Second Edition”
-BSID II- di Nancy Bayley
Osservazione delle
performance
cognitive, motorie e
comportamentali del
bambino
Ft Evelin Miani
4
Nuove evidenze in fisioterapia
Palmanova 3 Dicembre 2012
Tutte le valutazioni
sono state videoregistrate
Osservare più attentamente il comportamento del
bambino in un secondo momento
Eliminare ogni elemento confondente dato dal
contesto valutativo
Rendere l’attribuzione dei punteggi e la globalità della
valutazione più obiettiva ed oggettiva
Strumenti di valutazione
Questionario ai genitori
Risultati al 1°Follow-up
Neonati del gruppo casi rispetto al gruppo controlli
Minor numero di facilitazioni
Minor numero di segnali di stress
Maggior variabilità delle posture nel sonno
Minor numero di asimmetrie posturali
Posture ne l sonno
10
8
9
9
6
Controlli
4
2
4
0
4
Casi
0
0
Solo supina
Ft Evelin Miani
Entrambi i lati
Supina e sui lati
5
Nuove evidenze in fisioterapia
Palmanova 3 Dicembre 2012
Risultati al 2°Follow-up
Migliori outcome neuro-comportamentali
nei neonati del gruppo casi rispetto ai controlli
Migliore QUALITA’ nelle performance:
Cognitive (P-value 0,004 per punteggi indicizzati)
Comportamentali (P-value 0,002 per punteggi globali)
Motorie (P- value non significativa per punteggi indicizzati)
Meno asimmetrie nel gruppo dei casi (3 b/i con
preferenza di rotazione) rispetto ai controlli (8 b/i)
Risultati sui genitori
Questionario ai care-giver
INTERVENTO
ABILITATIVO
SICUREZZA NELLA RELAZIONE
CON IL PROPRIO BAMBINO
SUPPORTO DELLE CAPACITA’
GENITORIALI
Punto di
riferimento
sicuro
Discussione
Neonati: TUTTI hanno performance entro i limiti della norma.
Mamme: TUTTE dichiarano gratificazione e felicità
QUALITA’ dello sviluppo
psicomotorio del neonato
La CARE
ha permesso la
PROMOZIONE
di
AFFIATAMENTO
genitore-bambino
Importanza di un’attenta e personalizzata presa in carico del
sistema bambino-famiglia anche per i neonati Late-Preterm
Ft Evelin Miani
6
Nuove evidenze in fisioterapia
Palmanova 3 Dicembre 2012
Ruolo del Fisioterapista
La CARE
La Care
permette
ha permesso
l’integrazione della figura del Fisioterapista all’interno del
team multidisciplinare per la presa in carico globale
del neonato e della sua famiglia
Necessità di
SCALE DI VALUTAZIONI ADEGUATE all’età dei bambini
e che promuovano il COINVOLGIMENTO dei genitori
Possibili sviluppi
Ipotesi di un follow-up realizzato
a distanza
nel lungo termine
RILEVARE LA REALE EFFICACIA
DELL’INTERVENTO ABILITATIVO
MANTENERE NEL TEMPO la presa in carico globale
avviata al momento della nascita
GRAZIE
PER
L’ATTENZIONE!!!
Ft Evelin Miani
7
1
“GLI ESERCIZI DI RICONOSCIMENTO CINESTESICO
NELLA RIABILITAZIONE INTENSIVA
IN ESITI DI ARTROPROTESI DI GINOCCHIO:
STUDIO PILOTA RANDOMIZZATO CONTROLLATO”
Dott.ssa Ft. Lavinia Busetto
INTRODUZIONE
L’intervento di artroprotesi di ginocchio:
- Intervento frequente (ISS, 2006)
- Necessità di un’adeguata riabilitazione
Qual è l’intervento riabilitativo
più indicato?
(Westby, 2008)
 Efficacia parziale e solo su pochi outcomes
•Esercizi isometrici (Codline et al, 2004)
•Esercizi funzionali (Moffet et al, 2004) (Frost et al, 2002)
•Utilizzo di dispositivi CPM (Milne et al, 2003)
•Terapie fisiche (Monaghan, 2007)
•Training per la deambulazione
(Westby, 2008) (Naylor, 2006)
 Alcune proposte “propriocettive”, ma
intese come reazioni di equilibrio e di
controllo neuromuscolare
 Nessuno studio valuta l’efficacia di
strategie coinvolgenti la sensibilità cinestesica
Da una accurata ricerca bibliografica è emerso che le proposte per il trattamento in fase acuta e subacuta
del paziente con esiti di artroprotesi di ginocchio sono varie, la cui efficacia risulta essere parziale e ristretta
ad alcuni outcomes. Sia tra gli outocomes analizzati che tra le strategie di trattamento non compare la
sensibilità cinestesica, nonostante diversi autori abbiano documentato alterazioni della sensibilità
cinestesica nei pazienti con artroprotesi di ginocchio e importanti conseguenze funzionali di questo aspetto
patologico.
Gli esercizi di riconoscimento cinestesico nella riabilitazione intensiva in esiti di artroprotesi di ginocchio: studio pilota randomizzato controllato.
Dott.ssa Ft. Lavinia Busetto
2
INTRODUZIONE
Sensibilità cinestesica
- come OUTCOME
- come STRATEGIA di TRATTAMENTO
TEORIA NEUROCOGNITIVA DELLA RIABILITAZIONE
(Esercizio Terapeutico Conoscitivo):
(Perfetti, 2001)
Utilizzo di strategie informative e di immagine motoria
Necessità di fisioterapisti
adeguatamente formati data la
sua complessità concettuale
Non aver valutato secondo il
metodo sperimentale le prove di
efficacia delle proposte
terapeutiche avanzate
SCOPO DELLA TESI
Valutare la possibilità
di impostare uno studio di efficacia
non sul sistema concettuale dell’ETC ma
su un trattamento basato su semplici
esercizi cinestesici.
 Maggiore applicabilità alla pratica
clinica
Risolvere il seguente quesito:
L’aggiunta di esercizi
di riconoscimento
cinestestico ad un
trattamento
riabilitativo comune,
è più efficace nel recupero o miglioramento
di rigidità articolare, sensibilità cinestesica,
dolore, funzionalità, nel paziente con esiti di
artroprotesi di ginocchio in fase intensiva
rispetto
all’aggiunta di una
semplice
mobilizzazione attiva
su piano con rulli?
Con il presente studio pilota, da un lato ci si propone di valutare se sia possibile impostare uno studio per
la valutazione dell’efficacia della proposta di esercizi cinestesici. Dall’altro, pur coscienti delle limitazioni
imposte dalla ridotta base campionaria, si vuole valutare perlomeno sommariamente l'efficacia
dell’aggiunta, ad un trattamento riabilitativo comune, di esercizi di riconoscimento cinestesico, rispetto
all’aggiunta di una semplice mobilizzazione attiva da seduto su piano rettangolare con rulli, relativamente
al miglioramento di una serie di outcomes, quali: rigidità articolare, sensibilità cinestesica, dolore,
funzionalità.
Gli esercizi di riconoscimento cinestesico nella riabilitazione intensiva in esiti di artroprotesi di ginocchio: studio pilota randomizzato controllato.
Dott.ssa Ft. Lavinia Busetto
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MATERIALI E
METODI
Studio pilota con un disegno randomizzato
controllato in cieco singolo:
70 giorni
n° pazienti:
•10
•10


Trattamenti:
•Comune + EC
•Comune + MA
Valutazioni: 1ª e 5ª giornata e follow-up
•pROM articolare (flesso-estensione)
•Funzionalità (WOMAC)
•Dolore (VAS)
•Sensibilità cinestesica
Soggetti: nello studio sono stati arruolati 20 pazienti con esiti di artroprotesi di ginocchio in fase subacuta
sottoposti a riabilitazione intensiva (12 F 8 M, età media 69,6 ± d.s. 9,00). Materiali: i pazienti selezionati
sono stati distribuiti in modo random al gruppo sperimentale (GS) e al gruppo di controllo (GC). Entrambi i
gruppi hanno ricevuto un trattamento comune di base. Il GS ha ricevuto in aggiunta un trattamento
sperimentale di 30 minuti al girono di esercizi basati sulla sensibilità cinestesica per cinque giorni; il GC ha
ricevuto in aggiunta un trattamento di controllo di 30’ al giorno di mobilizzazione attiva per cinque giorni.
Procedure di valutazione: ciascun paziente è stato sottoposto a tre valutazioni: il primo giorno, prima di
iniziare i trattamenti (t1); il quinto giorno dopo la fine dei trattamento (t2) e al follow-up a 70 giorni dalla
dimissione. Per la valutazione sono stati utilizzati: misurazione del PROM in flessione ed in estensione in
posizione supina ed in posizione seduta, valutazione del dolore con Visual Analogic Scale (VAS), valutazione
della sensibilità cinestesica, valutazione della funzionalità con Western Ontario and McMaster University
Osteoarthritis Index (WOMAC) Analisi statistica: è stato utilizzato il test U di Mann-Whitney. In seguito è
stato applicato il test di Wilcoxon per dati appaiati, separatamente nel gruppo di studio e nel gruppo di
controllo
Gli esercizi di riconoscimento cinestesico nella riabilitazione intensiva in esiti di artroprotesi di ginocchio: studio pilota randomizzato controllato.
Dott.ssa Ft. Lavinia Busetto
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RISULTATI
Test U: nessuna differenza statisticamente significativa.
Differenze nella significatività statistica dei miglioramenti
rilevati nei due gruppi al test di Wilcoxon.
Periodo di trattamento
60
50
40
30
20
10
0
GS
GC
-10
-20
•Miglioramento pROM flessione supino (T=0, p<0,05)
•Riduzione dolore supino (T=1, p<0,05)
Test di Wilcoxon:
GS: differenza mediane s. significativa
GC: differenza mediana non s. significativa
RISULTATI
Periodo di trattamento
Tutti i seguenti outcome:
30
20
10
0
GS
GC
-10
-20
•Miglioramento della funzione
• Miglioramento pROM flessione seduto
• Miglioramento pROM estensione supino
 Test di Wilcoxon: miglioramento s.
significativo per entrambi i gruppi
-30
-40
Tutti i seguenti outcome:
-50
-60
•Riduzione del dolore da supino con cuscino
(T=0, p<0,05)
Test di Wilcoxon:
GS: differenza mediane non s. significativa
GC: differenza mediana s. significativa
•Miglioramento della sensibilità cinestesica
• Riduzione del dolore da seduto
• Riduzione del dolore notturno
 Test di Wilcoxon: miglioramento s.
significativo per nessuno dei 2 gruppi
Al test U non è stata rilevata tra i 2 gruppi alcuna differenza statisticamente significativa tra le mediane per
nessuno degli outcomes analizzati . Al test di Wilcoxon per dati appaiati sono stati rilevati miglioramenti
statisticamente significativi nel periodo di trattamento (t2-t1) nel GS ma non del GC negli outcomes:
recupero del PROM in flessione da supino (T=0, p<0,05); recupero PROM in estensione da seduto (T=0,
p<0,05); riduzione del dolore da supino (T=1, p<0,05). Parallelamente sono stati rilevati miglioramenti
statisticamente significativi nel periodo di trattamento nel GC ma non GS nella riduzione del dolore da
supino con cuscino sotto il cavo popliteo (T=0, p<0,05).
Gli esercizi di riconoscimento cinestesico nella riabilitazione intensiva in esiti di artroprotesi di ginocchio: studio pilota randomizzato controllato.
Dott.ssa Ft. Lavinia Busetto
5
RISULTATI
Periodo post-trattamento
35
30
25
20
15
10
5
0
GS
GC
-5
•Miglioramento pROM flessione
seduto (T=0, p<0,05)
•Riduzione del dolore supino con
cuscino sotto il ginocchio (T=0, p<0,05)
Test di Wilcoxon:
GS: differenza mediane s. significativa
GC: differenza mediana non s. significativa
RISULTATI
Periodo post-trattamento
Tutti i seguenti outcome:
30
•Miglioramento pROM flessione supino
•Miglioramento pROM in estensione supino
 Test di Wilcoxon: miglioramento s.
significativo per entrambi i gruppi
25
20
15
10
Tutti i seguenti outcome:
5
0
GS
GC
-5
-10
•Riduzione del dolore da supino
•Riduzione del dolore da seduto
•Miglioramento della funzione
 Test di Wilcoxon: miglioramento s.
significativo per nessuno dei 2 gruppi
•Miglioramento pROM estensione
seduto (T=0, p<0,05)
Test di Wilcoxon:
GS: differenza mediane non s. significativa
GC: differenza mediana s. significativa
Nel periodo post-trattamento (t3-t2), inteso come periodo di “recupero spontaneo”, dato che i soggetti
non sono stati sottoposti ad altro trattamento, si sono rilevate differenze statisticamente significative per il
GS e non per il GC negli outcomes: PROM in flessione da seduto (T=0, p<0,05); nella riduzione del dolore da
supino con un cuscino sotto il cavo popliteo (T=0, p<0,05). Miglioramenti statisticamente significativi nel
GC ma non nel GS si sono rilevati invece nel recupero dell’estensione da seduto (T=0, p<0,05).
Gli esercizi di riconoscimento cinestesico nella riabilitazione intensiva in esiti di artroprotesi di ginocchio: studio pilota randomizzato controllato.
Dott.ssa Ft. Lavinia Busetto
6
DISCUSSIONE
Test U: nessuna differenza
statisticamente significativa,
nonostante le medie assumessero
valori anche molto diversi
Dovuto al campione poco
numeroso ?
pROM in flessione migliore nel GS
pROM in estensione migliore nel GC
Diverse cause di rigidità articolare?
(Rossettini ,2009)
Dolore attenuato GS<GC
MA = trattamento in autonomia ?
Sensibilità cinestesica GS>GC
Natura del trattamento di studio ?
Ruolo del trattamento
fisioterapico ?
Funzionalità GS>GC
DISCUSSIONE
Deambulazione compromessa
Gonartrosi
(Kleinbart,1996)
(Skinner 1984)
(Barrett, 1991)
(Skinner, 1984)
(Sharma, 1997)
(Sharma, 1997)
(Skinner,1984)
(Barrack, 1983)
(Simmons, 1996)
Perdita di propriocezione /
Alterazioni cinestesi
(Prentice, 1994)
Sostituzione protesica
Peggiora
Invariata
Migliora
(Fuchs, 1999)
(Pap, 2000)
(Wada,2002)
(Skinner,1984)
(Barrack, 1983)
(Simmons, 1996)
(Attfield, 1996)
(Warren, 1993)
(Barrett, 1991)
(Swanik, 2004)
(Isaac, 2007)
(Fuchs, 2005)
Mancato controllo
neuromuscolare e mancata
stabilizzazione articolare
(Sharma, 1999)
Vulnerabilità ai traumi esterni
(Sharma, 1999)
Lesione dei meccanocettori
Gli esercizi di riconoscimento cinestesico nella riabilitazione intensiva in esiti di artroprotesi di ginocchio: studio pilota randomizzato controllato.
Dott.ssa Ft. Lavinia Busetto
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Criticità ed indicazioni per la ricerca
Assenza di strategia di
valutazione quantitativa
clinica della qualità della
deambulazione
Utilizzo di Gait-Analisys
Sviluppo di un sistema di
valutazione valido ed affidabile
Valutazione della correlazione tra
alterazioni del cammino e alterazioni
della sensibilità cinestesica
Efficacia di proposte cinestesiche sulla
modifica delle alterazioni del cammino
CONCLUSIONE
È possibile procedere a
studi di più grandi
dimensioni
Efficacia dei 2
trattamenti
Possibile, ma anche auspicabile, visto il
trend positivo descritto e
visto anche il fatto che in letteratura non
sembrano esserci state proposte analoghe
GS: pROM in flessione, sensibilità
cinestesica, funzionalità
GC: pROM in estensione, riduzione del
dolore
È possibile validare con
metodo scientifico le
proposte neurocognitive
Con mezzi di valutazione adeguati è
possibile.
E’ possibile ed auspicabile condurre ulteriori studi clinici randomizzati controllati sull’efficacia di esercizi di
riconoscimento cinestestico. Sarà necessario però preventivamente costruire e validare strategie ad alta
applicabilità clinica per la valutazione della sensibilità cinestesica. Utile potrebbe essere analizzare l’impatto
di esercizi cinestesici su aspetti più funzionali quali le alterazioni della cinematica del passo misurati con
Gait Analisys. In conclusione sembra possibile quindi validare con metodo scientifico le interessanti
proposte terapeutiche avanzate in questi anni dalla Teoria Neurocognitiva della riabilitazione.
Gli esercizi di riconoscimento cinestesico nella riabilitazione intensiva in esiti di artroprotesi di ginocchio: studio pilota randomizzato controllato.
Dott.ssa Ft. Lavinia Busetto
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Esercizi inclusi nella procedura sperimentale
Gli esercizi per la sensibilità cinestesica in I grado, sono proposti soprattutto in caso di presenza di dolore e
di contrazione antalgica, così da ottenere un migliore rilasciamento muscolare. Gli esercizi in II grado, pur
mantenendo l’obiettivo di riduzione del dolore, comprendono anche un reclutamento attivo da parte del
paziente, inizialmente di poca entità, successivamente maggiore, arrivando agli esercizi di III grado, mirati
soprattutto al miglioramento del trofismo muscolare, sempre ponendo attenzione alla qualità del
reclutamento.
In presenza di riduzione del PROM in flessione sono stati scelti gli esercizi: a1; a2; a3; b1; b2; b3.
In presenza di riduzione del PROM in estensione sono stati scelti gli esercizi: a1; a2; a3; b1; b2; b3; c1; c2;
c3; e; f.
In presenza di contrattura antalgica sono stati scelti gli esercizi: a1; b1; c1; d.
In presenza di ipotrofia del quadricipite sono stati scelti gli esercizi: a2; a3; b2; b3; c2; c3.
Per riconoscere e controllare il carico sono stati scelti gli esercizi: e; f; h.
Per il training alle fasi del passo sono stati scelti gli esercizi: g1; g2; g3; h.
a)
riconoscimento di posizioni su piano inclinato da seduto:
il piano inclinato è suddiviso in settori di uguale distanza; l'inclinazione è scelta in relazione alla capacità di
movimento del ginocchio: tanto minore è l'articolarità consentita, tanto maggiore è l'inclinazione del piano.
L'ipotesi percettiva proposta al paziente consiste nel riconoscimento della posizione raggiunta. L'esercizio
viene svolto ad occhi chiusi.
Questo esercizio è stato svolto in I (a1), II (a2) e III grado (a3).
b)
riconoscimento di posizioni da supino:
il paziente è supino sul lettino, vengono stabilite alcune posizioni corrispondenti a diversi gradi di flessoestensione di anca e ginocchio (Fig.1);
L'ipotesi percettiva proposta al paziente consiste nel riconoscimento della posizione raggiunta. L'esercizio
viene svolto ad occhi chiusi.
Questo esercizio è stato svolto in I (b1), II (b2) e III grado (b3).
Fig.1. Esercizio di riconoscimento di posizioni da supino
c)
riconoscimento di spugne di diversa consistenza poste sotto al cavo popliteo:
il terapista pone sotto al cavo popliteo del paziente una delle 3 spugne di diversa consistenza. Il paziente
deve riconoscere la spugna posta sfruttando l'estensione di ginocchio.
Questo esercizio è stato svolto in I (c1), II (c2) e III grado (c3).
d)
riconoscimento di traiettorie su un piano inclinato da seduto:
si utilizza un piano inclinato con sopra descritte diverse traiettorie; l'inclinazione viene scelta in relazione
alla capacità di movimento del ginocchio: tanto minore è l'articolarità consentita, tanto maggiore è
l'inclinazione del piano. Il terapista pone una mano sotto la pianta del piede e l'altra sotto il cavo popliteo e
guida l'arto ad effettuare la traiettoria prescelta, mantenendo il contatto del tallone con la superficie
d'appoggio. Il paziente deve riconoscere la traiettoria proposta, ponendo attenzione solo alle informazioni
provenienti dal ginocchio, isolandole da quelle provenienti dall'anca.
Gli esercizi di riconoscimento cinestesico nella riabilitazione intensiva in esiti di artroprotesi di ginocchio: studio pilota randomizzato controllato.
Dott.ssa Ft. Lavinia Busetto
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Questo esercizio è stato svolto in I grado.
e)
riconoscimento di spugne di diversa consistenza poste sotto al retropiede in passo anteriore:
questo esercizio viene effettuato in stazione eretta, con il paziente posto tra le parallele.
L'arto operato è in passo anteriore; il paziente solleva il tallone e poi abbassandolo riconosce quale fra 3
spugne di diversa consistenza è stata posta dal terapista.
Questo esercizio è stato svolto in III grado.
f)
riconoscimento di diverse spessori posti sotto al retropiede in passo posteriore, in III grado:
questo esercizio viene effettuato in stazione eretta, con il paziente posto tra le parallele.
L'arto operato è in passo posteriore; il paziente solleva il tallone e poi abbassandolo riconosce lo spessore di
altezza variabile da 1 a 4 cm posto dal terapista.
Questo esercizio è stato svolto in III grado.
g)
riconoscimento di posizioni in flesso-estensione d'anca simulando la fase di oscillazione del passo:
questo esercizio viene effettuato in stazione eretta, con il paziente posto tra le parallele.
Il carico viene dato esclusivamente all'arto sano posto su di un rialzo, mentre l'arto operato deve far
scivolare una tavoletta su un piano rettangolare con rulli.
L'esercizio richiede di combinare la flessione dell'anca con la dorsiflessione della caviglia a seconda del
grado articolare del ginocchio.
Questo esercizio è stato svolto in I (g1), II (g2) e III grado (g3).
L'esercizio ripercorre le fasi del passo: dal distacco all'arrivo del tallone.
h)
trasferimento di carico sull'arto operato in passo anteriore:
questo esercizio viene effettuato in stazione eretta, con il paziente posto tra le parallele.
L'arto operato è in posizione di passo anteriore, ciascun arto è posto su di una bilancia.
Il terapista richiede di portare un carico programmato dall'arto sano all'arto operato.
Questo esercizio è stato svolto in III grado.
Procedura di esecuzione del trattamento di Mobilizzazione Attiva
I pazienti sono stati posizionati seduti su un panchetto, con le anche a 90° e con il tronco appoggiato al
muro. Sotto il piede dell'arto operato è stato posto il piano rettangolare con rulli con sopra una sottile
tavoletta di legno levigato, per ridurre l'attrito. Il piano è stato posizionato così da poter consentire di
arrivare alla massima estensione e ad una flessione di 110° massimi.
Sotto al piede controlaterale è stato posto un rialzo di altezza pari a quella del piano rettangolare.
Il piano rettangolare con rulli è stato utilizzato al fine di aumentare il ROM articolare. Viene anche richiesto
un leggero reclutamento muscolare per la flesso-estensione attiva.
Il piano rettangolare con rulli è costituito da otto rulli in PVC che ruotano su di un asse mediano
consentendo lo scorrimento di una tavoletta rettangolare (Fig. 2).
Fig.2. Piano rettangolare con rulli utilizzato per la Mobilizzazione attiva.
Gli esercizi di riconoscimento cinestesico nella riabilitazione intensiva in esiti di artroprotesi di ginocchio: studio pilota randomizzato controllato.
Dott.ssa Ft. Lavinia Busetto
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BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE
Croft, P. Knee pain and osteoarthritis in older adults: a review of community Burden and current use of
primary health care. Ann Rheum Dis, 2001. Vol. 60:91-97
ISS:, Istituto Superiore di Sanità. Registro nazionale degli interventi di protesi d’anca.
http://www.iss.it/regi/cont.php?id=35&tipo=45&lang=1, 2006.
URL:
Westby MD, et al. Post-acute physiotherapy for primary total knee arthroplasty (Protocol). The Cochrane
Library, 2008.
Minns Lowe CJ, et al 335(7624):786. Effectiveness of physiotherapy exercise after knee arthroplasty for
osteoarthritis: systematic review and metaanalysis of randomised controlled trials. BMJ, 2007. Vol.
335(7624):786.
Naylor J, et al. Status of physiotherapy rehabilitation after total knee replacement in Australia. Physiother
Res Int., 2006. Vol. 11(1):35-47.
Fuchs S, et al. Proprioceptive function in knees with and without total knee arthroplasty. Am J Phys Med
Rehabil., 1999. Vol. 78(1):39-45.
Skinner HB, et al. Joint position sense in total knee arthroplasty. J Orthop Res, 1984. Vol. 1(3):276-83.
Simmons S, et al. Proprioception after unicondylar knee arthroplasty versus total knee arthroplasty. Clin
Orthop, 1996. Vol. 331:179–184.
Attfield SF, et al. Soft-tissue balance and recovery of proprioception after total knee replacement. J Bone
Joint Surg Br, 1996. Vol. 78-B:540–545.
Swanik CB, et al. Proprioception, kinaesthesia, and balance after total knee arthroplasty with cruciateretaining and posterior stabilised prostheses. J Bone Joint Surg Am, 2004. Vol. 86-A:328–334.
Isaac SM, et al. Does arthroplasty type influence knee joint proprioception? A longitudinal prospective study
comparing total and unicompartmental arthroplasty. Knee, 2007. Vol. 14(3):212-7.
Fuchs S, et al. Clinical and functional comparison of uni and bicondylar sledge prostheses, Knee Surg Sports
Traumatol Arthrosc. 2005. Vol. 13:197–202.
Wada M, et al. Joint proprioception before and after total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res, 2002.
Vol. 403:161-167.
Ligazzolo, MA e Rizzello, C,. Principi di trattamento . [aut. libro] E De Giovannini. Il trattamento riabilitativo
nelle lesioni traumatiche dell’arto inferiore. Monduzzi Editore, 2ª edizione, 1993.
Bellamy N, et al. Validation study of WOMAC: a health status instrument for measuring clinically-important
patient-relevant outcomes following total hip or knee arthroplasty in osteoarthritis. Journal of Orthopaedic
Rheumatology, 1988. Vol. 1:95-108.
Salaffi F, et al. Relability and validity of the Western Ontario and McMaster Universities (WOMAC)
Osteoarthritis Index in Italian patients with osteoarthritis of the knee. OsteoArthritis and Cartilage, 2003.
Vol. 11:551-560.
Sharma, L. Proprioceptive impairment in knee osteoarthritis. Rheum Dis Clin North Am, 1999. Vol. 25:299 –
314.
Validation of a method to measure the proprioception of the knee 28 (2008). Boerboom AL, et al. Gait &
Posture, 2008, Vol. 28:610–614.
Hagert, E. Proprioception of the Wrist Joint: A Review of Current Concepts and Possible Implications on the
Rehabilitation of the Wrist. J HAND THER, 2010. Vol. 23:2–17.
Diracoglu D, et al. Effects of Kinesthesia and Balance Exercises in Knee Osteoarthritis. J Clin Rheumatol
2005. Vol. 11: 303–310.
Gli esercizi di riconoscimento cinestesico nella riabilitazione intensiva in esiti di artroprotesi di ginocchio: studio pilota randomizzato controllato.
Dott.ssa Ft. Lavinia Busetto
Palmanova 03 Dicembre 2012
NUOVE EVIDENZE IN FISIOTERAPIA
Migliorare la compliance in
fisioterapia
IL COLLOQUIO
MOTIVAZIONALE
Dott.ssa
Negro Nadia
[email protected]
QUADRO TEORICO E BACKGROUND
MODELLO
BIOMEDICO
BIO-PSICO-SOCIALE
AUTODETERMINAZIONE
DEL PAZIENTE
Spazio
decisionale
ICF
MOTIVAZIONE
E
COLLABORAZIONE
Dialogo
confrontazionale
COMPLIANCE
Fattori
personali
?
Copy style
BIOMEDICO
BIO-PSICO-SOCIALE
L’evoluzione e il cambiamento prospettico che negli ultimi anni hanno
caratterizzato il panorama sanitario e ha portato da un modello
“biomedico” ad uno “bio-psico-sociale”, ha necessariamente
condizionato anche la “scienza riabilitativa” e in particolare la figura del
fisioterapista.
Alla riabilitazione è riconosciuta la peculiare complessità di
intervento dettata da un approccio integrale che prevede la presa in
carico della globalità della persona con disabilità, considerata nella
totalità delle sue componenti (biologica, psicologica, sociale). Alcune
qualità umane e professionali diventano, in particolare,
imprescindibili per un valido rapporto tra il fisioterapista e la persona
con disabilità: la capacità di lettura dei bisogni, l’ascolto empatico,
la disponibilità al dialogo, la capacità di lavorare in equipe.
AUTODETERMINAZIONE
Negli ultimi tempi si è, inoltre, andata rapidamente
accentuando la sensibilità al problema dell’autodeterminazione
del malato, intesa come condizione imprescindibile di
dignità della persona. Sensibilità che ha spinto nella
direzione di un ripensamento del rapporto medico-paziente,
sempre meno unidirezionale, sempre più dialogico e
democratizzato.
Il paziente dovrebbe essere libero di decidere come meglio
crede nel proprio interesse, libero dalla protezione del curante,
libero da quello che viene definito “paternalismo”
AUTO
DETERMINAZIONE
MOTIVAZIONE
In ambito fisioterapico, all’autodeterminazione del
paziente si aggiunge in maniera preponderante
l’importanza della motivazione che deve avere il
paziente rispetto al trattamento perché questo vada a
buon fine essendoci molto spesso una grossa
componente di lavoro attivo da continuare in
autonomia.
In quest’ottica nel quale l’equipe curante espone
le decisioni e le indicazioni che il paziente dovrà
seguire, si inserisce il concetto di “paziente
collaborante”, che negli ultimi anni è stato in molti
ambiti affiancato dal termine “compliance” che
amplia e approfondisce il concetto precedente
poiché, non si tratta più solo di determinare e
descrivere se il paziente sia in grado di eseguire i
compiti e seguire le indicazioni date, ma se il
paziente abbia anche la volontà di seguire queste
indicazioni.
PAZIENTE COLLABORANTE
PAZIENTE COMPLIANTE
Compliance
“Compliance”: termine inglese traducibile con: condiscendenza,
conformità, aderenza. E’ impiegato in ambito medico con diversi significati.
Per quanto concerne il nostro studio, faremo riferimento alla compliance
del paziente(10) che è intesa in senso generale come la disponibilità, sia
consapevole sia inconsapevole, ad accettare un presidio o un’indicazione
medica e a trarre da questo il maggior giovamento possibile, e quindi con
la corretta aderenza a esso; tale presidio può essere un farmaco o una
terapia che comprenda modificazioni delle abitudini di vita o alimentari, per
esempio una dieta o la costanza nell’esercizio fisico quotidiano.
“bassa compliance”
Un paziente che presenta una “bassa compliance” è probabile che
segua poco le indicazioni del fisioterapista, quest’ultimo dovrà essere
molto presente nel corso del trattamento per sincerarsi che il paziente
esegua, ad esempio, gli esercizi dati o eviti atteggiamenti o azioni che
gli sono state descritte come potenzialmente pericolose o aggravanti il
suo stato di salute. E’ probabile che questo paziente, al termine del
ciclo di sedute di trattamento non sia in grado di seguire i consigli
dati per mantenere la performance funzionale raggiunta; avrà
bisogno quindi, rispetto a un paziente maggiormente compliante, di
cicli di trattamento più frequenti o incontri di controllo. Sarà, inoltre,
un paziente oppositivo con il quale sarà difficile istaurare e
mantenere nel tempo una buona relazione di aiuto.
“alta compliance”
Un paziente che presenti invece “alta compliance” seguirà
fedelmente la terapia prescritta e le indicazioni date
dall’equipe curante. Sarà un paziente che, nel caso ad
esempio di un trattamento di mantenimento che preveda
degli esercizi da fare a domicilio in autonomia, seguirà le
indicazioni date nei tempi e modi dati dal fisioterapista e non
avrà bisogno di controlli frequenti.
Quesiti:
GLOBALITA’ DEL
PAZIENTE
Il fisioterapista è in
grado di calare
nella pratica clinica
i concetti teorici
appresi?
Il fisioterapista
possiede degli
strumenti
applicativi che lo
aiutino
nell’approccio alla
globalità?
TECNICHE
COMUNICATIVE
Esistono
tecniche in uso
da altri
professionisti
sanitari
utilizzabili dai
fisioterapisti?
Che effetto ha
sulla relazione
e sul
trattamento
fisioterapico
l’uso di
tecniche
comunicative?
La percezione dei fisioterapisti:
IL QUESTIONARIO
1° parte
FISIOTERAPISTA
E TECNICHE
COMUNICATIVE
FORMAZIONE
APPROFONDIMENTO
IMPORTANZA
2° parte
COMPONENTE
EMOTIVA DEL
PAZIENTE
QUANTO
INTERFERISCE
QUANTO E’
COINVOLTO IL
FISIOTERAPISTA
3° parte
PAZIENTE
PROTAGONISTA
ATTIVO DEL
TRATTAMENTO
NELLA
FORMULAZIONE
DEGLI
OBIETTIVI
IL QUESTIONARIO
CAMPIONE
Il campione si compone di 70 fisioterapisti operanti nelle provincie di
Vicenza e Venezia presso strutture ospedaliere pubbliche, centri
riabilitativi privati e servizi territoriali-domiciliari
Età
20; 29%
48; 71%
maschi
femmine
13; 19% 17; 24%
21; 30%
19; 27%
20-30
31-40
41-50
sopra 51
Tipologia di pazienti
=neurologici
20; 29%
27; 40%
=ortopedici
=geriatrici
9; 13%
12; 18%
=tipologia vasta
QUESTIONARIO
RISULTATI
1° parte
FISIOTERAPISTA
E TECNICHE
COMUNICATIVE
45
41
38
40
35
studi
35
30
FORMAZIONE
APPROFONDIMENTO
IMPORTANZA
25
20
15
aggiornamento
24
importanza
17
15
12
12
10
7
4
5
3
0
0
nessuno
poco
abbastanza
molto
QUESTIONARIO
RISULTATI
2° parte
COMPONENTE
EMOTIVA DEL
PAZIENTE
QUANTO E’
COINVOLTO IL
FISIOTERAPISTA
0% 6%
QUANTO
INTERFERISCE
per nulla
38%
poco
56%
60
abbastanza
54
50
molto
42
40
30
interferenza
20
15
10
0 0
0
0
16
13
frequenza
QUANTO
POTREBBE
ESSERE UTILE
L’UTILIZZO DI
UNA BUONA
TECNICA
COMUNICATIVA
1% 6%
no,per nulla
si,poco
41%
52%
si,abbastanza
si,molto
QUESTIONARIO
RISULTATI
3° parte
PAZIENTE PROTAGONISTA
ATTIVO DEL
TRATTAMENTO
55
60
paziente
protagonista del
trattamento
40
30
8%
15 17
20
0
definiti considerando il
quadro patologico e le
alterazioni funzionali
49
50
10
NELLA FORMULAZIONE
DEGLI OBIETTIVI
0 0
0
3
16%
paziente
coinvolto nella
determinazione
degli obiettivi
76%
stabiliti avendo
indagato contesto,
bisogni e preferenze
del paziente
proposti e concordati
con il paziente
IL QUESTIONARIO
RIFLESSIONI
IMPORTANZA vs PREPARAZIONE
La componente
comunicativo-relazionale è definita
importante ma vi è poca formazione e
poco aggiornamento
PROPOSTA DI APPROCCIO
PESO DELLA TEMATICA NELLA
PRATICA CLINICA
La sfera psico-emotiva del paziente è
presente e interferisce con gli obiettivi di
trattamento;
Il fisioterapista si sente in questo
coinvolto
Colloquio Motivazionale
&
Programmazione
Neuro-linguistica
…una proposta:
osservare con la PNL
Qui di seguito vedremo tecniche e concetti che provengono
dalla Programmazione Neuro Linguistica che, pur non
essendo una disciplina ancora completamente validata
secondo i principi del metodo scientifico, offre un punto di
vista e delle strategie che possono risultare interessanti per
aiutare il terapista ad istaurare una miglior comunicazione
con il paziente.
Programmazione
Neuro
Linguistica
La PNL, o in inglese NLP da Neuro-linguistic programming, è una
tecnica psicologica che postula la possibilità di influire sugli
schemi comportamentali di un soggetto tramite l’uso del
linguaggio. La PNL è una disciplina che mira a realizzare una
sintesi di differenti modelli e teorie scientifiche per sintetizzarli in
un unico approccio. Per la PNL, tutti i processi cognitivi (pensare,
creare, immaginare ecc.) sono frutto di programmi interiori più o
meno efficaci. La maggior parte degli strumenti della PNL derivano
dalla modellizzazione di terapeuti eccezionali o di persone
particolarmente efficaci nel loro lavoro. Sotto questo punto di vista la
PNL si pone anche come “scienza della modellizzazione” per
estrarre gli elementi più efficaci dell’operare di una persona.
Principi fondamentali della comunicazione
“Non si può non comunicare”
I Piani della comunicazione:
V
verbale
PV paraverbale
NV non verbale
Verbale
Cosa osservo:
• Registro linguistico
• Appellativi (Signorina, Dottore…)
• Del “tu” o del “lei”
• Termini tecnici
• Lingua madre
• Qualsiasi cosa mi colpisca…
Paraverbale
Cosa osservo:
• Tono della voce
• Volume
• Pause e tempi di respiro
• Ritmicità e cadenza
• Enfasi
• Qualsiasi cosa mi colpisca…
Non Verbale
Cosa osservo:
• Distanza operatore-paziente
• Posizione della testa
• Direzione dello sguardo
• Posizione e movimento delle mani
• Gesticolare
• Tronco e cingolo scapolare
• Gesti seduttivi
• Qualsiasi cosa mi colpisca…
Metaprogrammi
Matcher VS
Mismatcher
Verso
VS
Via da
Interno
VS
Esterno
Matcher vs Mismatcher - Un paziente può
presentare come dinamica prevalente di
ragionamento il metaprogramma matcher,
cioè maggiormente focalizzato sulle
uguaglianze rispetto alle persone o ai loro
pensieri, è questo, nella maggior parte dei
casi, un paziente compliante e che
solitamente concorda precocemente con il
terapista. Un paziente mismatcher è, al
contrario, focalizzato sulle differenze, sui
punti di discrepanza del ragionamento;
Verso vs Via da - Il paziente con
metaprogramma verso è maggiormente
focalizzato sugli obiettivi, sono questi
pazienti con cui è importante concordare gli
obiettivi in maniera positiva e misurabile perché
è probabile che sentano frequentemente il
bisogno di autoverificarsi in base alla meta che
si sono prefissati.
I pazienti che presentano invece un
metaprogramma via da sono maggiormente
focalizzati sulle cose che temono e che
vogliono evitare.
Interno vs Esterno - Molto importante osservare questo
metaprogramma in un paziente.
Il paziente esterno cerca continuamente il consiglio, se può delega le
sue scelte all’equipe curante; è un paziente che appare molto
compliante. Sarà importante però valutare quanto il paziente riesca
effettivamente a far propria la scelta che ha delegato ad altri e quindi ne
trovi motivazione sul lungo periodo e nell’eventualità in cui dalla scelta
debbano conseguire forte impegno e costanza da parte sua.
Il paziente interno è, al contrario, quella persona che ha bisogno di
avere la costante sensazione di essere lui a scegliere e a controllare
quello che accade. Frequentemente sono questi pazienti che una volta
presa la loro decisione non hanno bisogno di essere troppo supportati
perché trovano motivazione nel portare avanti una scelta proprio per il
fatto che è una scelta che hanno compiuto loro in prima persona. Sono
pazienti che possono issare forti resistenze di sfida, di disconferma, del
parlare sopra e dell’interrompere.
Il Colloquio Motivazionale
Il Colloquio Motivazionale è un tipo di approccio relazionale sviluppatosi alla fine degli
anni ’80 nei paesi anglosassoni nell’ambito del trattamento delle dipendenze; si tratta di
un tipo di counseling, centrato sul paziente per affrontare e risolvere i conflitti e le
ambivalenze del rapporto terapeutico nell’ottica di un cambio comportamentale.
Il CM si propone in alternativa ad uno stile di colloquio molto diffuso nel mondo medico,
definito come “confrontazionale”.
Nel dialogo confrontazionale, che tende a individuare, affrontare e demolire le
contraddizioni e le resistenze del paziente, spesso si creano blocchi nella comunicazione
che non risolvono il problema di compliance pur lasciando nel terapeuta l’impressione di
aver fatto il proprio dovere in quanto ha esposto con forza “ciò che è vero ed
incontestabile”. Il soggetto del cambiamento, il paziente, spesso ha un atteggiamento che
varia dalla piena adesione, nel tentativo istintivo di compiacere al curante, a un vago
annuire fino ad una più aperta ostilità, e ciò produce una diminuzione della qualità della
relazione terapeutica e soprattutto una limitata aderenza del paziente a consigli e
prescrizioni del curante.
IL COLLOQUIO MOTIVAZIONALE
Componenti del cambiamento
AUTOEFFICACIA
FRATTURA
INTERIORE
DISPONIBILITA’
AL
CAMBIAMENTO
Stadi del cambiamento
PRECONTEMPLAZIONE
CONTEMPLAZIONE
DETERMINAZIONE
RICADUTA
AZIONE
MANTENIMENTO
Il Colloquio Motivazionale
Componenti del cambiamento
1.L’AUTOEFFICACIA, definita come fiducia nella propria capacità di
raggiungere un obiettivo definito. Ha a che vedere con l’autostima e con il
volersi bene;
2. LA FRATTURA INTERIORE, nel caso di bassa compliance e adesione alle
proposte di trattamento, il paziente percepisce dolorosamente la contraddittoria
discrepanza che si istaura tra la sua modalità di azione nel presente e la scala
dei suoi valori personali e dei suoi ideali;
3. LA DISPONIBILITA’ AL CAMBIAMENTO, questa si evolve durante la storia
del paziente caratterizzando e permettendo di individuare cinque stadi differenti
che la teoria del CM definisce “stadi del cambiamento”
Il Colloquio Motivazionale
Gli stadi del cambiamento
Precontemplazione
Contemplazione
Determinazione
Azione
Mantenimento / Ricaduta
BLOCCHI
DELLA
COMUNICAZIONE
RESISTENZE
IL COLLOQUIO
MOTIVAZIONALE
I 5 PRINCIPI
FONDAMENTALI
LE ABILITA’ DI BASE
Formulare domande aperte
Praticare l’ascolto riflessivo
Sostenere e confermare
Saper riassumere
Saper usare la bilancia decisionale
Evocare affermazioni automotivanti
1.
2.
3.
4.
5.
Esprimere empatia
Evitare le discussioni
Aggirare le resistenze
Lavorare sulla frattura interiore
Sostenere l’autoefficacia
BLOCCHI DELLA COMUNICAZIONE
• Dare ordini e direttive
• Dare avvertimenti minacciosi
• Dare consigli non richiesti
• Convincere con la logica
• Fare prediche o paternali
• Biasimare o criticare e giudicare
• Eticchettare
• Interpretare
• Rassicurare, concolare
• Utilizzare lo spirito anamnestico
• Cambiare discorso, ironizzare
• Confrontare la negazione
• Svergognare
Programmazione Neuro-Linguistica
Spunti interessanti
PACING
&
LEADING
BIBLIOGRAFIA
1.
2.
3.
4.
5.
Backman H.B., Frankel R.M. The effect of physician behavior on the collection of data. Ann Intern Med, 1984: 101 (5).
Bandler R. Il tempo per cambiare. NLP Italy. Ed A. Roberti, 2003
Bandura A. Self-efficacy: toward a unifying theory of behavioral change. Psychol Rev, 1977; 84.
Bunton R, Baldwin S, Flynn D. The “stages of change” model of health promotion: science and idealogy. Crit Public Health 2000; 10: 55-70.
Dilts R. Il potere delle parole e della PNL. I modelli della Programmazione Neuro-linguistica per cambiare le convinzioni limitanti. NLP Italy (a
cura di) A. Roberti Editore, 2004.
6. Down Freshwater. Le abilità del counselling. Percorsi di sviluppo delle competenze relazionali per infermieri e ostetriche. (a cura di) Sasso L.,
McGraw-Hill Companies, 2004.
7. Evangelista M. L’autodeterminazione del malato.
8. http://www.provincia.pistoia.it/consigliereparita/tesi_laurea.pdf , 2007.
9. Ferraresi F. La disabilità come esperienza umana universale nella classificazione ICF. Tesi in Scienze dell’educazione, Verona, 2004.
10. Gordon T. Parent effectiveness training. New York, NY: Wyden, 1970.
11. http://www.sapere.it/enciclopedia/compliance.html
12. http://www.programmazioneneurolinguistica.com/articolipnl/sitoufficialeitaliaPNL
13. Lugoboni F, Quaglio G e coll. Migliorare la compliance in medicina interna: il colloquio motivazionale. Ann Ital Med 2004;19.
14. Majani G. Compliance, adesione, aderenza. McGraw-Hill Italia, 2001.
15. Miller WR, Benefield RG, Tonigan JS. Enhancing motivation for change in problem drinking: a controlled comparison of two therapist style. J
Consult Clin Psycol 1993; 61: 455-61.
16. Miller WR, Rollnick S. Motivational interviewing (2nd ed.) New York, NY- London: The Guilford Press, 2002.
17. Prochaska JO. Assessing how people change. Cancer 1991; 67: 805-807
18. Prochaska JO, DiClemente CC. Toward a comprehensive, transtheoretical model of change: stage of change and addictive behaviours. New
York, NY- London. Prenum Press, 1998.
19. Rintala DH e coll. Team care: an analysis of verbal behavior during patient round in a rehabilitation hospital. Arch Phys Med Rahabil, 1986;
67(2): 118-122
20. Roger CR. Terapia centrata sul cliente. Edizioni la Meridiana. Milano, 2007
21. Sackett DL. The hypertensive patient: 5. Compliance with therapy [editorial]. Can Med Assoc J, 1979; 121: 259-261.
22. Tecchio C. Dalla narrazione autobiografica alla ricerca sull’empatia: un processo di autoformazione. Tesi C.d.L. Specialistica in Scienze delle
Professioni sanitarie della Riabilitazione. Padova, 2009
23. Corbetta P. Metodologia e tecniche della ricerca sociale. Il Mulino. Bologna, 1999
Grazie!
Palmanova, 3 Dicembre 2012
Corso di Formazione «Nuove Evidenze in Fisioterapia»
PROBLEMA
+ Patogenesi
- Salutogenesi
Salute del
pavimento pelvico
correlata ad
aspetti emotivi,
sociali e
comportamentali
…poco studiati
Approccio del
fisioterapista
prevalentemente
biomeccanico
Pavimento
pelvico
Area portatrice
di timori,
mistero e
vergogna
Carente
educazione
alla salute del
pavimento
pelvico
Anita Bortolotto «Dare voce al pavimento pelvico» Palmanova, 3/12/12 «Nuove Evidenze in Fisioterapia»
Anita Bortolotto «Dare voce al pavimento pelvico» Palmanova, 3/12/12 «Nuove Evidenze in Fisioterapia»
Anita Bortolotto «Dare voce al pavimento pelvico» Palmanova, 3/12/12 «Nuove Evidenze in Fisioterapia»
Anita Bortolotto «Dare voce al pavimento pelvico» Palmanova, 3/12/12 «Nuove Evidenze in Fisioterapia»
Anita Bortolotto «Dare voce al pavimento pelvico» Palmanova, 3/12/12 «Nuove Evidenze in Fisioterapia»
Anita Bortolotto «Dare voce al pavimento pelvico» Palmanova, 3/12/12 «Nuove Evidenze in Fisioterapia»
Anita Bortolotto «Dare voce al pavimento pelvico» Palmanova, 3/12/12 «Nuove Evidenze in Fisioterapia»
Anita Bortolotto «Dare voce al pavimento pelvico» Palmanova, 3/12/12 «Nuove Evidenze in Fisioterapia»
Anita Bortolotto «Dare voce al pavimento pelvico» Palmanova, 3/12/12 «Nuove Evidenze in Fisioterapia»
Anita Bortolotto «Dare voce al pavimento pelvico» Palmanova, 3/12/12 «Nuove Evidenze in Fisioterapia»
Anita Bortolotto «Dare voce al pavimento pelvico» Palmanova, 3/12/12 «Nuove Evidenze in Fisioterapia»
Anita Bortolotto «Dare voce al pavimento pelvico» Palmanova, 3/12/12 «Nuove Evidenze in Fisioterapia»
Bibliografia
∞
Attride-Stirling Jennifer, (2001), “Thematic networks: an analytic tool for qualitative research", Qualitative Research, Vol 1, n 3,
pag. 385 - 405.
∞
Bauer Georg, (2006), “The EUHPID Health Development Model for the classication of public health indicators", Health Promotion
International, Vol 21, n 6, 153 - 159.
Bortolami Arianna, (2009), «Riabilitazione del pavimento pelvico", Elsevier, Milano.
DoRS - Regione Piemonte, (2007), «Delineare il futuro della promozione della salute: le priorità per l'azione", Disponibile on-line
all'indirizzo: http://www.dors.it.
DoRS - Regione Piemonte, (2006), «Aggiornamento del Glossario O.M.S. della Promozione della Salute: nuovi termini".
Disponibile on-line all'indirizzo: http://www.dors.it.
Hay-Smith Jean, (2007), “The silent, private exercise: experience of pelvic floor muscle training in a sample of women with stress
urinary incontinence", Physiotherapy, Vol 93, pag. 53 - 61.
Hay-Smith Jean, The Cochrane Collaboration, (2009), “Pelvic floor muscle training for prevention and treatment of urinary and
faecal incontinence in antenatal and postnatal women Review". http://
Mart-Rague Joan, (2005), «Trastornos del suelo pelvico", Ciruga Espaola, Vol 77, n 5, pag. 254 - 257.
Migliorino Natale, (2010), «Il gesto terapeutico", Franco Angeli, Milano.
Nappi Rossella, (2006), “Attitudes, perceptions and knowledge about the vagina: the International Vagina Dialogue Survey",
Contraception, Vol 73, pag. 493 500.
Nygaard Ingvilde, (1994), «Urinary incontinence in elite nulliparous athletes.", Obstetrics and Gynecology, Vol 84, pag. 183 - 187.
Purcaro Maria Chiara, (2006), «Proposte di lavoro corporeo". In «Perineo e dintorni", Edizioni S.E.A.O., Firenze.
Rosenbaum Talli Yehuda, (2007), “Pelvic Floor Involvement in Male and Female Sexual Dysfunction and the Role of Pelvic Floor
Rehabilitation in Treatment: a Literature Review", Journal of Sexual Medicine, Vol 4, pag. 4 - 13.
Rivalta Massimo, (2010), “Urinary Incontinence and Sport: First and Preliminary Experience With a Combined Pelvic Floor
Rehabilitation Program in Three Female Athletes.", Health Care for Women International, Vol 31, pag. 435 443.
Smith Dorothy, (2004), “Female Pelvic Floor Health, A Developmental Review", Journal of Wound, Ostomy and Continence
Nursing, Vol 31, n 3, pag. 130 - 137.
Trinchero Roberto, (2002), «Manuale di ricerca educativa", Franco Angeli, Milano, pag. 210 - 217.
Zannini Lucia, (2004), «Il corpo-paziente. Da oggetto delle cure a soggetto della relazione terapeutica", Franco Angeli, Milano.
∞
∞
∞
∞
∞
∞
∞
∞
∞
∞
∞
∞
∞
∞
∞
Anita Bortolotto «Dare voce al pavimento pelvico» Palmanova, 3/12/12 «Nuove Evidenze in Fisioterapia»