I Problemi metabolici
Il caso della Signora
Maria
(Ovvero quando volere è potere)
I Problemi metabolici
In questo lavoro si parlerà di tutto un po’,
ma soprattutto di:
•disionemia,
•astenia,
•qualità di vita.
I Problemi metabolici
17/04/2009
1^ visita
oncologia:
neoplasia della colecisti, carcinosi peritoneale
parziale.
_______________
09/02/2011 Visita oncologica (in corso di
ricovero ospedaliero)
….in data odierna la paziente Maria, 08/09/1945,
è stata sottoposta a visita oncologica ed è stato
rilevato quanto segue: condizioni cliniche generali
gravate da intensa astenia.
I Problemi metabolici
09/02/2011 Visita oncologica:
...Gli esami ematici mostrano ipopotassiemia,
rialzo degli indici di funzionalità epatica.
Riferisce stipsi, episodi di vomito (almeno due
volte al giorno).
Addome trattabile, non dolente, meteorico,
peristalsi rallentata.
Rx addome diretta: paziente con carcinosi
peritoneale,irregolare distribuzione del
meteorismo intestinale senza evidenza di
patologici livelli idroaerei, non evidenza di aria
libera a sede sottodiaframmatica.
I Problemi metabolici
09/02/2011 Visita oncologica:
...Si concorda con la paz. di non eseguire CT, la
signora preferirebbe ridurre gli accessi in
ospedale.
Si esegue idratazione E.V.
Si attiva il servizio di cure palliative.
I Problemi metabolici
15/02/2011 (dimessa il 14) Presa in carico in cure
palliative:
alla presa in carico la Signora Maria presenta:
•KPS 50,
•marcata astenia, vomito, stipsi, insonnia,
•al test SDS riferisce: nausea (frequenza) 4,
nausea (intensità) 5, stanchezza 4, insonnia 4,
aspetto 3, stato d’animo 2.
•Concomita diabete insulino-dipendente
I Problemi metabolici
15/02/2011 Presa in carico in cure palliative:
lucida,orientata.
Astenia marcata, non ha dolore.
Riferisce frequenti episodi di vomito.
Stipsi, scarica ogni 3- 4 gg., a volte con peretta.
Non edemi. SpO2 98%, FC 77, Pa 95/60.
Dorme poco di notte.
Terapia:
Kcl retard 2c x 2/die, Lansoprazolo,
metoclopramide 10 mg. X 3, insulina, triazolam
0,70
I Problemi metabolici
15/02/2011 Presa in carico in cure palliative:
ematochimica:
Hct:
Sodio
Potassio
Cloro
Calcio
37.1
133
2.43
80.7
8.9
(38- 46)
(135.0-150.0)
(3.50- 5.40)
(97- 110)
(8.5- 10.5)
I Problemi metabolici
18/02/2011 Visita congiunta M/Inf/ca:
Stabile. Fatto lavaggio e medicazione del PICC.
Terapia:
Kcl retard 2c x 2/die, Lansoprazolo,
metoclopramide 10 mg. X 3, insulina, triazolam
0,70
I Problemi metabolici
23/02/2011 Visita inf/ca:
Stipsi. Non dolore. Episodi di vomito. Insonnia.
Terapia:
Kcl retard 2c x 2/die, Lansoprazolo,
metoclopramide 10 mg. X 3, insulina, triazolam
0,70
I Problemi metabolici
28/02/2011 Visita congiunta M/Inf/ca:
Da 2gg. Vomito frequente.
Ha scaricato venerdì. (25/03/2011)
Addome trattabile, non dolente, peristalsi
assente. FC. 85 Sat. 97%
Prelievo ematico.
Terapia:
Kcl retard 2c x 2/die, Lansoprazolo,
metoclopramide 10 mg. X 3, insulina, triazolam
0,70
I Problemi metabolici
28/02/2011 Visita congiunta M/Inf/ca:
Ematochimica:
Hb:
14.2
(12 - 16)
Htc:
41.0
(38- 46)
Creatinina: 2.48
(0.44-1.03)
Sodio: 131.3
(135.0-150.0)
Potassio: 2.16
(3.50- 5.40)
Cloro: 51.5
(97- 110)
Calcio: 8.8
(8.5- 10.5)
28/02/ ore 15: fisiologica 500 + KCL 40 meq.
Ha ancora vomito.
Mantiene la terapia in atto.
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01/03/2011 Visita Inf/ca:
Riferisce ancora vomito.
Parestesie arto superiore sx.
Ha urinato.
Terapia:
Fisiologica 500+KCL 40 meq + elettrolitica 3^,
Lansoprazolo, metoclopramide 10 mg. X 3,
insulina, triazolam 0,70
I Problemi metabolici
02/03/2011 Visita Inf/ca:
Prelievo ematico.
Terapia:
Idratazione Isolite E 500 ml, Lansoprazolo,
metoclopramide 10 mg. X 3, insulina, triazolam
0,70.
I Problemi metabolici
02/03/2011 Visita Inf/ca:
Prelievo ematico.
Ematochimica:
Urea:
136
Creatinina: 2.86
Sodio:
128.1
Potassio: 2.12
Cloro:
46.5
Calcio:
7.3
(10.0-50.0)
(0.44-1.03)
(135.0-150.0)
(3.50- 5.40)
(97- 110)
(8.5- 10.5)
Segue ricovero ospedaliero dopo consulto con
I Problemi metabolici
Cosa vi sembra finora?
Vediamo la tempistica degli accessi:
1 °- 15-02
2°- 18-02
3°- 23-02
4°- 28-02
5°- 02- 03
problemi organizzativi?
Problemi logistici?
I Problemi metabolici
02/03/2011 ore 14,30 ricovero ospedaliero:
APP: da 5 gg. vomito definito a getto; da 4gg. non
scarica.
Non lamenta sintomatologia algica.
Evidente disionemia con insufficienza renale.
EO: collaborante vigile. Polmoni: MV dolce, non
rumori patologici. Cuore: toni validi ritmici.
Addome: globoso, timpanico a livello epigastrico,
peristalsi torpida. AAII: non edemi.
Infermieri: entra con diagnosi di vomito
persistente…un po’ disorientata, oggi ha urinato,
ma anurica nei giorni scorsi…..
I Problemi metabolici
02/03/2011 ore 14,30 ricovero ospedaliero:
Terapia:
SF 500 + NaCl 30 meq x 3
SF 500 + KCl 20 meq x 3
Pantoprazolo 40 ev +250 SF
K Canrenoato 200mg.+100 SF
(3350 ml)
(1500)
(1500)
( 250)
( 100)
I Problemi metabolici
02/03/2011 in corso di ricovero ospedaliero:
Addome diretto: importante gastrectasia con
grossolano livello idroaereo endoluminale. Non
aria libera in cavità peritoneale, né significativi
livelli idroaerei.
Feci e gas in ampolla rettale.
(durante l’esecuzione della diretta si accascia a
terra..medici informati) (astenia ? Pa bassa?)
Viene posizionato SNG. a caduta, a tratti
clampato, per verifica ristagno.
Può bere.
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03/03/2011 in corso di ricovero ospedaliero:
TC (senza MdC): …..sembra apprezzarsi diffuso
ispessimento e disomogeneità parietale a livello
della regione pilorica sospetta per una
infiltrazione della lesione primitiva già nota.
ECG: ritmo sinusale, disturbo della
ripolarizzazione con QT lungo.
Ematochimica: K sempre in calo, passa da KCl 60
meq/ die a 90 meq/die.
….migliorato il dolore…..
I Problemi metabolici
03-07/03/2011 in corso di ricovero ospedaliero:
Medici: incontro collegiale internista, oncologo,
palliativista, chirurgo: “Visto anche il parere della
paziente e comunque l’inoperabilità, si mantiene
terapia di supporto e null’altro.”
I Problemi metabolici
03-07/03/2011 in corso di ricovero ospedaliero:
Infermieri:
03/3: messa in poltrona, disorientata,ristagno 50
cc, può bere.
04/3: stazionaria, messa in poltrona, ha bevuto
the zuccherato, non vomito, scarso ristagno.
05/3: mobilizzata, modesto ristagno, fa
colazione, dopo un ora ristagno assente.
06/3: stazionaria, ha dolori addominali, ridotto
ristagno (si può lasciare chiuso il SNG.)
ore 16,30 causa colpo di tosse si è tolta il
sondino. Domani dimessa.
I Problemi metabolici
07/03/2011 dimissione ospedaliera:
ematochimica alla dimissione:
Urea:
19
Creatinina: 0.84
Sodio:
136
Potassio: 3.33
Cloro:
103
Calcio:
6.5
(10.0-50.0)
(0.44-1.03)
(135.0-150.0)
(3.50- 5.40)
(97- 110)
(8.5- 10.5)
I Problemi metabolici
07/03/2011 rientro al domicilio:
Visita congiunta: terapia
TPN: N9-G15 2000ml+ KCl 80 meq/die.,
NaCl 60 meq./die (somm/to per mezzo di pompa
elastomerica.
Zofran ev 16 mg./die.
Pantoprazolo 40mg./die
08/03: mantiene la terapia e aggiunge Ca
gluconato 1 fiala.
I Problemi metabolici
09/03 domicilio, visita congiunta:
prelievo ematico: ematochimica:
Hb:
11.4
Ht:
33.0
Sodio: 138.4
Potassio: 3.82
Cloro:
107.4
Calcio: 7.0
(12 - 16)
(38.0 - 46.0)
(135.0-150.0)
(3.50- 5.40)
(97- 110)
(8.5- 10.5)
Pa 100/50 - Sat 96% FC 75.
Mantiene la terapia in atto, ma cala a KCl 40 meq.
I Problemi metabolici
09/03 domicilio, visita congiunta:
prelievo ematico: ematochimica:
Hb:
11.4
Ht:
33.0
Sodio: 138.4
Potassio: 3.82
Cloro:
107.4
Calcio: 7.0
(12 - 16)
(38.0 - 46.0)
(135.0-150.0)
(3.50- 5.40)
(97- 110)
(8.5- 10.5)
Pa 100/50 - Sat 96% FC 75.
Mantiene la terapia in atto, ma cala a KCl 40 meq.
I Problemi metabolici
10/03 - 19/03: visite quotidiane.
in questo periodo l’ematochimica: (11/03) è
stabile, si mantiene inalterata la terapia,
subentra stato febbrile (forse il PICC ?)e si
somm/tra Ceftriaxone 2g/die x 10 gg.
Si varia la nutrizione e la TPN passa da N9-G15 a
N14-G30. (glicemia sempre ben controllata)
Dopo alcuni gg. di assenza riprende il vomito, un
episodio ogni 2-3 gg.
Il medico verifica sempre il gradimento della
terapia con la Sig. Maria, che non è proprio
soddisfatta, ma insomma...
I Problemi metabolici
20/03 - 25/03: visite quotidiane
in questo periodo l’ematochimica: (21/03) è
stabile.
Aumenta il vomito in maniera consistente 2-3
episodi/die. Si mantiene inalterata la somm/ne di
elettroliti, ma si riduce l’apporto nutritivo
mediante sacca (la Sig. Maria comincia a non
sopportarla più) e la si alterna con idratazione
1000ml/die glucosata 5%.
La Sig. Maria riferisce molta sete, secchezza
delle fauci, presenta delle ulcerazioni in bocca.
Riferisce di sentirsi un po’ meglio dei gg.
I Problemi metabolici
20/03 - 28/03: visite quotidiane
in questo periodo l’ematochimica: (25/03) è
stabile, (lieve calo del potassio 3.41vs 3.64)
Continua il vomito in maniera consistente 2-3
episodi/die.
Si mantiene inalterata la somm/ne degli
elettroliti e nutrizione a dì alterni; glucosio 5%+
Ca gluconato 1000 ml negli altri.
I Problemi metabolici
29/03: visita congiunta
La Sig. Maria si è stancata: decide di non voler
più la nutrizione, perché la sua qualità di vita non
guadagna nulla.