ISSN 0392-4831 - Mensile - Anno XLIII - Poste Italiane SpA - Sped. in abbonamento postale
D.L 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n. 46) art. 1, comma 1, DCB Milano
3
Ospedale
del mese
Ospedale San
Paolo, Milano.
Il nuovo Pronto
Soccorso
Inchiesta
La cura
e l’assistenza
dei senza dimora
Attualità
Libro Bianco
Fiaso, i mille
colori del Ssn
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Technology
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mar14
SOMMARIO
Speciale Health
technology assessment
NUMERO TRE MARZO DUEMILA14
6
Agenda
Roberta Grisotti
36
Intervista
8
Numeri e classifiche non bastano
a descrivere la qualità dei servizi
Pierluigi Altea
Inchiesta
14
Un esempio di hospital-based Hta.
Modello organizzativo,
criticità e soluzioni
Giovanni Guizzetti
40
Collaborare si può
Emilio Chiarolla
Una rete per la cura e l’assistenza
delle persone senza fissa dimora
Pierluigi Altea
8
14
Attualità
20
Servizio sanitario.
Il prezzo della sobrietà
26
Libro Bianco Fiaso.
I mille colori del Ssn
Roberto Carminati
Pierluigi Altea
L’ospedale del mese
30
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San Paolo, Milano.
Il nuovo Pronto Soccorso
Giuseppe La Franca
Gestione
44
Ridurre i rischi con la scheda
unica di terapia
48
Si può dimensionare il servizio
di sterilizzazione?
56
Gestione centralizzata
della logistica sanitaria
Roberto Frazzoli
B. Podda, A. Cortese, G. Abis, C. Gasperoni
Roberto Frazzoli
3
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20
La copertina
ELEKTA
Palazzo Andromeda
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20864 Agrate Brianza (MB)
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Anno XLIII - Numero 3 - marzo 2014
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INTERVISTA
Numeri e classifiche
non bastano a descrivere
la qualità dei servizi
PIERLUIGI
ALTEA
L
e statistiche sui servizi sanitari pubblicate sui quotidiani economici non sempre sono attendibili, perché riportano il “dato” senza contestualizzarlo, consegnando così al lettore
un’immagine distorta della realtà. È
quanto sostiene Giorgio Mazzi, direttore sanitario dell’Azienda Ospedaliera Arcispedale Santa Maria Nuova di
Reggio Emilia.
La classifica nazionale sulla “qualità di vita” pubblicata
poche settimane fa da Italia Oggi non è piaciuta ai vertici
dell’Azienda Usl di Reggio Emilia, né all’Azienda Ospedaliera Irccs. Insieme, infatti, in un comunicato congiunto,
hanno spiegato le ragioni del loro dissenso: non è metodologicamente corretto analizzare un Sistema Salute solo sulla base di indicatori di Struttura (numero dei
posti letto nelle diverse discipline, numerosità delle tecnologie disponibili), né tanto meno rifacendosi esclusivamente agli indicatori strutturali di area ospedaliera,
perché i servizi territoriali, la continuità assistenziale
ospedale-territorio, così come l’integrazione socio-sa-
Ingresso
dell’Arcispedale
Santa Maria
Nuova di Reggio
Emilia
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nitaria hanno un peso e neppure trascurabile in Emilia
Romagna. Un tema complesso che abbiamo voluto approfondire con il direttore sanitario dell’Azienda Ospedaliera Arcispedale Santa Maria Nuova di Reggio Emilia, Giorgio Mazzi, al quale abbiamo chiesto però anche
qualche altro “dato” sulla realtà in cui opera.
Le statistiche sui servizi sanitari non sempre sono
condotte con rigore: quali sono gli elementi che a
suo avviso mostrano il livello di efficacia ed efficienza di un sistema?
«C’è una frase molto eloquente di un noto statistico: “Di
Dio ci fidiamo: tutti gli altri portino dati”. I sistemi complessi devono poter essere misurati e confrontati con
sistemi complessi analoghi. Le statistiche, quindi, sono
indispensabili per poter valutare il proprio prodotto in
termini quali-quantitativi, misurarne le ricadute e pianificare le azioni di miglioramento. Il problema è che oggi, in tutti i settori, il dato non viene mai analizzato nella
sua portata locale ma si trasferisce, quasi implicitamente, in una logica pseudo-competitiva che traduce tutto in
mere classifiche: l’unico dato che resta nell’immaginario
collettivo, in un eccesso di semplificazione è il posizio-
namento, nell’ordine decrescente della classifica. Si potrebbe essere indifferenti a questa modalità di semplificazione della complessità, se non fosse che essa assume
un valore quasi dogmatico e innesca dibattiti e prese di
posizione pubbliche spesso estremamente superficiali,
talvolta assai onerose per chi è costretto a riportate il
dibattito su elementi fattuali. Venendo alla sanità, credo
che oggi si disponga di rapporti ufficiali annuali (OECD,
OASI, MEV, Meridiano Sanità, Piano Nazionale degli Esiti, CEIS/CREA) di assoluta affidabilità, che - analizzati
nel loro insieme - costituiscono una fonte importante di
stimoli di riflessione, laddove si intenda oltrepassare la
logica del posizionamento delle singole realtà, per analizzarne cause e presupposti. Una cosa è certa: se in un
recente passato, la qualità dell’offerta veniva, in modo
sommario, valutata sulla base della numerosità delle risorse (umane, tecnologiche, strutturali, di cui disponeva), oggi è necessario fare un salto di qualità e porsi in
una dimensione valutativa molto più focalizzata sui criteri di efficacia, appropriatezza, di efficienza, di esiti».
Qual è per così dire la “filosofia di fondo” della
vostra azienda ospedaliera?
«L’Azienda Ospedaliera Irccs Arcispedale S. Maria Nuova di Reggio Emilia è la struttura di riferimento specialistico per gli altri cinque ospedali della rete provinciale.
Il suo carattere distintivo è quello di un ospedale fortemente radicato nel proprio territorio, che gode di un diffuso apprezzamento e che ha saputo innovare la propria
organizzazione e migliorare la propria offerta, mantenendo un riferimento costante alle proprie radici geografiche,
sociali e culturali. Anche il recente (maggio 2011) riconoscimento come Irccs in Tecnologie Avanzate e Modelli
Assistenziali in Oncologia, non ne ha alterato la vision e
la mission “storiche”, permeando, viceversa, l’intero corpo professionale di nuovi stimoli a utilizzare i risultati della ricerca traslazionale, per assicurare nuove opportunità
cliniche e assistenziali ai pazienti. Il risultato, oggi, è quello di un’Azienda che, grazie a una prolungata stagione di
efficienza gestionale (dal 2000 è in equilibrio o pareggio
di bilancio), a una condivisione degli obiettivi e delle strategie tra istituzioni, management e professionisti, a una
collaborazione solida e proficua con l’Azienda territoriale,
continua a registrare risultati estremamente confortanti».
Come si inserisce nel contesto regionale?
«Facendo riferimento ai reports ufficiali pubblicati alla
fine del 2013, l’Emilia Romagna risulta essere la Regio9
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INTERVISTA
ne il cui Servizio Sanitario registra la migliore performance per quanto attiene al soddisfacimento dei Livelli Essenziali di Assistenza e il miglior saldo positivo
tra emigrazione e immigrazione ospedaliera. Le singole Aziende (sette territoriali, una territoriale con Irccs,
quattro ospedaliero-universitarie, una ospedaliera Irccs,
due Irccs), grazie a una reciprocità che si estrinseca, oltre che sul piano di una puntuale e diversificata distribuzione territoriale dei secondi e terzi livelli, anche sotto il profilo di un’allocazione delle risorse riequilibrata
rispetto alla semplice distribuzione per quota capitaria ponderata, contribuiscono alla realizzazione di un
sistema che non rappresenta la semplice sommatoria
delle singole realtà aziendali: è ormai un fatto consolidato che, se si escludono i livelli assistenziali di profilo necessariamente e capillarmente diffuso, in Emilia
Romagna la programmazione ha visto le Aziende partecipare attivamente alla realizzazione di reti cliniche
integrate (anche sovra-provinciali), contribuendo, con
ciò, a generare i migliori risultati sul piano epidemiologico, nella qualità dei servizi, nella diversificazione dei
livelli di offerta, nell’equilibrio economico-finanziario.
Le Aziende Sanitarie della provincia di Reggio Emilia,
contribuiscono a questi risultati, con una spesa pro-capite complessiva inferiore alla media regionale e con una
spesa per il Lea ospedaliero pari al 37,63% del finanziamento complessivo: un dato particolarmente eloquente
in valore assoluto a livello regionale e nazionale, soprattutto se integrato dall’analisi qualitativa dell’offerta, per
quanto attiene alla sua diffusione e agli outcome di salute che essa produce».
La nuova organizzazione per intensità di cura, introdotta lo scorso anno, quali vantaggi ha generato nel vostro ospedale? Per contro, ci sono sta-
ti ostacoli o resistenze al cambiamento? Se sì, da
parte di chi?
«La nostra riorganizzazione ha alcune peculiarità. Innanzitutto di carattere metodologico: essa si è sviluppata, affidandone la fase progettuale a gruppi di lavoro
multiprofessionali (esclusivamente composti da figure
non apicali), sotto la regia del Collegio di Direzione, che,
in tutti gli incontri a cadenza mensile del 2011 e 2012, ne
ha presidiato e condiviso gli obiettivi, le soluzioni proposte e le modalità attuative. L’altro aspetto distintivo
si riferisce all’ambito dell’intervento: pur condividendo
pienamente la necessità di superare le segmentazioni
nella continuità di cura derivanti da un modello basato
sulla suddivisione dei posti letto per discipline, sussisteva la necessità di salvaguardare il patrimonio specialistico dell’ospedale, responsabilizzando, comunque, anche
le Strutture non direttamente interessate dalla riorganizzazione sugli obiettivi del progetto. Esso ha coinvolto circa il 45% degli 802 posti letto di degenza, ripartiti in piattaforme logistiche di Alta Intensità (medica e
chirurgica), Degenza Ordinaria, Week Hospital (medico
e chirurgico), Post-acuzie e Lungodegenza. Alle piattaforme citate si aggiungono 2 aree nel Dipartimento di
emergenza-urgenza dedicate, rispettivamente, ai pazienti in osservazione breve intensiva ed ai ricoverati in
attesa del posto letto nella piattaforma di degenza più
appropriata, ed un’altra destinata ai pazienti dimessi in
attesa dell’arrivo dei mezzi per il trasporto dall’ospedale
alla destinazione successiva. I risultati, a 8 mesi dall’attivazione, sono certamente incoraggianti: una costante
disponibilità di posti letto per i ricoveri urgenti (che ha
azzerato il ricorso al blocco dei ricoveri programmati),
una riduzione dei ricoveri nelle ore notturne, un incremento di quelli destinati a Strutture a valenza specialistica, senza passaggi intermedi in reparti più generalisti,
CHI È GIORGIO MAZZI
Giorgio Mazzi, 51 anni, è direttore sanitario dell’Azienda
Ospedaliera Arcispedale Santa Maria Nuova di Reggio
Emilia. Laureato in Medicina e Chirurgia e Specialista
in Chirurgia Generale e Igiene, a soli 36 anni ha assunto
la Direzione del Presidio Ospedaliero dell’Asl di Modena
e successivamente l’incarico di Direttore Sanitario
della medesima Asl. Nel 2006 assume la Direzione
Operativa dell’Azienda Ospedaliera Arcispedale Santa
Maria Nuova di Reggio Emilia; nel 2010 viene nominato
Direttore Sanitario aziendale e, successivamente al
riconoscimento dell’Arcispedale come Irccs in Tecnologie
Avanzate e Modelli Assistenziali in Oncologia, ne assume
contestualmente la Direzione Operativa.
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una riduzione della durata media di degenza. A questi,
si unisce l’interessante esperienza legata alla realizzazione di una Medicina ad indirizzo oncologico con unità di cure palliative ospedaliere, impegnata nella sperimentazione di nuovi modelli assistenziali di palliazione
precoce e simultaneous care, che ha ottenuto riscontri
unanimemente positivi dai pazienti e dai familiari che
sono transitati, in questi 8 mesi, dalla Struttura».
Rispetto ai percorsi integrati (ospedale-territorio), come sono organizzati nell’area di Reggio
Emilia? Quali vantaggi hanno generato ai pazienti e al Ssr?
«L’integrazione tra i servizi ospedalieri e tra questi e l’offerta socio-sanitaria territoriale costituisce la risposta
organizzativa più evoluta e moderna di un Sistema Sanitario, che, grazie a essa, sa intercettare la domanda di
continuità della cura e dell’assistenza avanzata dai pazienti, qualificando l’offerta dei professionisti. Risalgono
alla seconda metà degli anni ‘90 le prime esperienze di
costituzione di gruppi multidisciplinari di patologia nella
provincia di Reggio Emilia: nel tempo si sono consolidati
e sono evoluti nella direzione di Programmi provinciali
(i cd. Dipartimenti Funzionali) o nella messa a punto, in
particolare nell’ambito oncologico, di Percorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali (PDTA), in cui all’analisi
del contesto, all’elaborazione dei diagrammi di flusso, alla definizione degli obiettivi assistenziali, alla creazione
dei database, seguono la valutazione, il monitoraggio e la
ridefinizione di nuovi standard ed obiettivi. Non è semplice affermare quali vantaggi abbia portato ai cittadini
questo modo di concepire l’organizzazione sanitaria ed
applicarla nel quotidiano: si tratterebbe, infatti, di dare
una misura, un valore numerico alla presa in carico, alla continuità di cura, alla riduzione delle ridondanze, al
superamento delle segmentazioni, all’appropriatezza clinica, alla centralità dei pazienti nei percorsi diagnostici,
terapeutici e di follow up. Tuttavia è innegabile che siano queste le sfide attuali dell’innovazione organizzativa
e che siano questi i modelli che i pazienti ed i loro familiari ci chiedono di applicare diffusamente».
Crede che il vostro modello sia “esportabile” anche in altre Regioni?
«Ho sempre grandi perplessità sulla mera trasferibilità e
replicabilità dei modelli. Forse questo è uno dei tanti motivi per cui la metodologia scientifica si applica con difficoltà alla ricerca sanitaria: uno dei principi fondamenta-
li, quello della riproducibilità, spesso non trova riscontro
laddove uno stesso modello, applicato in contesti diversi, produce risultati non confrontabili. La valutazione
sull’esportabilità dei modelli presuppone, infatti, l’analogia dei principi ispiratori e dei valori da salvaguardare.
Credo di poter affermare che, se si condivide l’intangibilità dei principi di universalità, di equità, di centralità
della persona ammalata e della sua famiglia, se questi
si radicano su un terreno sociale, culturale e organizzativo orientato al servizio, se i modelli non costituiscono
l’obiettivo, ma rappresentano lo strumento attraverso
cui rendere esigibili diritti fondamentali, modelli organizzativi e assistenziali realmente patient oriented sono
certamente applicabili, replicabili e producono risultati
direttamente proporzionali alla qualità ed alla portata
dei valori che le persone esprimono».
Per concludere, come si immagina la sanità di domani? Il nostro Ssn continuerà a essere tra i migliori al mondo?
«Il Sistema Sanitario Nazionale, contrariamente
all’immagine che i media consegnano ai cittadini, è
innegabilmente un Sistema che ha dimostrato di saper
produrre risultati eccellenti, nonostante sia tra i meno
costosi in valore assoluto e in rapporto percentuale a un
Pil non paragonabile a quello dei principali Paesi europei.
Così come, pur con diverse accelerazioni, con situazioni ancora inaccettabili sotto il profilo gestionale e con
un eterogeneo senso di appartenenza dei suoi operatori, sa offrire prodotti di altissima qualità, troppo spesso sopraffatti dal clamore suscitato dal tema dei tempi
d’attesa (per prestazioni specialistiche frequentemente
inappropriate) o di episodi etichettati (talvolta approssimativamente) come malasanità. Il tema della sua futura sostenibilità, tuttavia, deve essere riportato su un
binario non economicistico: la sanità è certamente un
costo, ma le analisi condotte a livello internazionale dimostrano, in modo inconfutabile, che è anche un potente motore dell’economia e dell’occupazione. Quello che
non sappiamo prevedere è quanto essa sarà in grado di
cambiare tempestivamente passo rispetto alla progressiva e radicale transizione epidemiologica verso l’invecchiamento della popolazione e la cronicizzazione delle
patologie, modificando i suoi consolidati assetti organizzativi e di erogazione dei servizi, per porsi in una dimensione assistenziale molto più personalizzata ed attenta al bisogno del singolo».
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