PROSPETTIVE IN PEDIATRIA 2006; 36: 349-353
Pagine giovani
a cura dell’ONSP, S.P. Buonuomo
349
Le nuove Linee Guida
nella rianimazione pediatrica
di base
A. FORTE, S. LEONI*, C. GHIZZI**
Scuola di Specializzazione in Pediatria, Università di Modena; * Azienda
Ospedaliero-Universitaria Policlinico di Modena; ** Azienda Ospedaliera di
Verona, Ospedale Civile Maggiore
L’urgenza pediatrica si differenzia
rispetto a quella dell’età adulta in
primo luogo per peculiarità fisiologiche, patologiche e di risposta al
trattamento del bambino rispetto all’adulto. Inoltre, la relativa infrequenza degli eventi acuti e la conseguente ridotta esposizione degli
operatori sanitari ai bambini gravemente ammalati nonché il particolare impatto emotivo che caratterizza
il trattamento di questi pazienti contribuiscono a rendere difficile la gestione di un bambino compromesso.
Come qualsiasi altro paziente anche
il bambino in condizioni critiche necessita di trattamento immediato e
organizzato, pena l’instaurarsi di
deficit permanenti. L’approccio di
valutazione e cura di un bambino in
fase critica è standardizzato da Linee Guida (LG) universalmente riconosciute e periodicamente riviste.
L’aggiornamento più recente risale
al novembre 2005, quando l’International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR), gruppo di studio internazionale dedicato alla formulazione e revisione periodica per
la rianimazione cardiopolmonare
(RCP) di base ed avanzata, ha reso
pubblico l’aggiornamento delle LG,
comprendente anche la revisione
della parte pediatrica.
Per quanto riguarda la rianimazione
pediatrica di base sono stati introdotti cambiamenti sostanziali, sostenuti da evidenze scientifiche su modelli animali e sperimentali (scarsi
sino ad ora gli studi in ambito pediatrico), dalla necessità di semplificare
per migliorare l’apprendimento e
particolarmente di favorire l’intervento sul bambino critico anche da
parte di soccorritori che, esperti nel-
l’adulto, tendono ad astenersi dal
praticare RCP in ambito pediatrico
per timore di nuocere.
La rianimazione pediatrica di base
(Pediatric Basic Life Support –
PBLS) ha come obiettivo il sostegno delle funzioni vitali e la prevenzione del danno anossico cerebrale
attraverso tecniche di RCP in un
bambino che presenti uno o più dei
seguenti stati patologici: perdita di
coscienza, arresto respiratorio, arresto cardiaco.
Tale obiettivo si concretizza attraverso una sequenza ordinata di valutazioni che conducono a decisioni terapeutiche (azioni) secondo lo schema di rianimazione dell’ABC che
prevede di trattare il bambino a rischio di vita con lo stesso approccio,
a prescindere dalla causa che ha condotto allo stato patologico in atto.
Il PBLS resta uno strumento fondamentale per sostenere temporaneamente le funzioni vitali dei bambini
compromessi, quando non è immediatamente disponibile un’équipe di
rianimazione avanzata e consente al
bambino di guadagnare tempo prezioso in attesa dell’assistenza intensiva necessaria.
Ripercorriamo di seguito la sequenza di rianimazione cardiopolmonare
di base in età pediatrica discutendo
per ogni step le novità introdotte
dalle nuove LG e le motivazioni che
hanno condotto al cambiamento.
– bambino piccolo: 1 anno-8 anni
di età;
– bambino grande > 8 anni di età.
La stratificazione nelle 3 categorie
era utile in quanto le tecniche di
RCP da applicare differivano nei 3
gruppi e l’utilizzo del defibrillatore
semiautomatico esterno (DAE) era
consigliato solo nel bambino > 8 anni d’età.
Con le nuove LG la popolazione pediatrica è suddivisa in due categorie:
– lattante: 0-1 anno di età;
– bambino: da 1 anno di vita fino
alla pubertà.
La distinzione fra bambino piccolo
e bambino grande non è più necessaria in quanto l’indicazione all’utilizzo del DAE riguarda il bambino
> 1 anno di età.
Il lattante continua a mantenere peculiarità anatomiche e fisiopatologiche che rendono necessario applicare tecniche di RCP diverse e che
sconsigliano l’utilizzo del DAE in
questa fascia di età (nel lattante,
quando necessario, deve essere eseguita esclusivamente la defibrillazione manuale nell’ambito della rianimazione avanzata).
Le differenze fra adulto e bambino
nella sequenza di rianimazione riguardano fondamentalmente la diversa eziologia dell’arresto dell’arresto cardiaco (primitivo nell’adulto, secondario nel bambino) piuttosto che le dimensioni somatiche del
paziente.
Popolazione pediatrica
In precedenza, ai fini del PBLS, la
popolazione pediatrica veniva suddivisa in 3 categorie:
– lattante: 0-1 anno di età;
Chiamata di soccorso
Le nuove raccomandazioni sottolineano l’importanza della eziopato-
350
A. FORTE, S. LEONI, C. GHIZZI
genesi dell’arresto cardiaco per decidere quando effettuare la chiamata di soccorso. Esistono due modalità per effettuare la chiamata al
118:
– call fast: per la maggior parte dei
pazienti in età pediatrica l’arresto
cardiaco è secondario, quindi è
fondamentale garantire a questi
bambini un primo minuto di RCP
prima di allontanarsi eventualmente per chiamare i soccorsi
avanzati;
– call first: per i bambini con cardiopatia congenita o acquisita o
con malattie aritmogene o che
presentano un collasso improvviso si suppone che l’arresto cardiaco possa essere primitivo;
quindi è fondamentale l’arrivo
del DAE, per eventuale defibrillazione precoce. In queste circostanze, se il soccorritore è solo, è
autorizzato ad abbandonare il
bambino per eseguire la chiamata di soccorso con richiesta di
DAE.
l’ausilio della cannula orofaringea
che le nuove raccomandazioni consigliano di introdurre nel cavo orale
con una tecnica diversa rispetto a
quanto suggerito in precedenza. Attualmente la cannula orofaringea
viene introdotta nel cavo orale, con
l’aiuto di un abbassalingua, con la
concavità rivolta verso la lingua.
Questa tecnica sembra riduca sensibilmente i danni al palato e la frequenza di ostruzione delle vie aeree
da spostamento posteriore della lingua.
Posizione di sicurezza
Viene consigliata nel soggetto incosciente, non traumatizzato, in respiro spontaneo. Rimane per il bambino l’indicazione alla posizione laterale di sicurezza simile all’adulto;
nel lattante nasce il suggerimento di
mantenere un decubito sul fianco
con l’ausilio di uno spessore (rotolino) appoggiato alla schiena per dare
stabilità alla postura.
Pervietà delle vie aeree
Ventilazione
Le nuove LG sottolineano l’importanza di ottenere e mantenere la pervietà delle vie aeree per ventilare in
modo efficace il bambino e consigliano di affiancare alla manovra
tradizionale di apertura delle vie aeree (posizione neutra nel lattante –
estensione del capo nel bambino) la
manovra di sublussazione della
mandibola. Questa è la manovra di
scelta nei soggetti con sospetta patologia traumatica e nei soggetti nei
quali l’apertura delle vie aeree sia
difficile da ottenere con la manovra
classica.
La pervietà delle vie aeree può essere ottenuta e mantenuta anche con
Le nuove raccomandazioni indicano
la necessità di adattare la pressione
di ventilazione e il volume d’aria
somministrato alle caratteristiche
somatiche del bambino evitando la
distensione gastrica e l’iperespansione del polmone. Durante la ventilazione, il soccorritore dovrà valutare l’efficacia della propria manovra e modificarla fino ad ottenere
una espansione ottimale della gabbia toracica, il più possibile simile
ad un atto respiratorio fisiologico.
Per quanto riguarda la scelta della
taglia del pallone autoespansibile
viene suggerito l’utilizzo del pallo-
ne da 250 ml (neonatale) solo per la
ventilazione del neonato pretermine; il pallone da 450 ml (pediatrico)
è adeguato per la ventilazione del
neonato a termine e del lattante; nel
bambino si utilizza il pallone da
1.200 ml (adulto).
Circolo
Questo è lo step che prevede la
maggior parte dei cambiamenti introdotti dalle nuove LG che riguardano: la tecnica per individuare il
punto di repere per le compressioni
toraciche esterne (CTE), la tecnica
per eseguire le CTE, il rapporto
CTE/ventilazioni e l’utilizzo del
DAE.
Punto di repere per le CTE
Per l’identificazione del punto di repere per eseguire le CTE le precedenti LG prevedevano l’utilizzo di
due tecniche diverse:
– nel lattante si individuava la congiunzione della linea intermamillare con lo sterno e si eseguivano
le CTE 1 cm al di sotto del punto
così individuato;
– nel bambino si seguiva con due
dita il margine inferiore della
gabbia toracica fino al processo
xifoideo dello sterno e si effettuavano le CTE 1-2 cm al di sopra di tale punto.
L’utilizzo di queste tecniche ha portato, in particolare nel lattante, ad
un aumento del numero di compressioni in sede scorretta (addome) con
incremento dell’incidenza di complicanze e di scarsa efficacia.
Le nuove LG consigliano di utilizzare un’unica tecnica sia nel lattante che nel bambino che prevede di
eseguire le CTE comprimendo la
LE NUOVE LINEE GUIDA NELLA RIANIMAZIONE PEDIATRICA DI BASE
metà inferiore dello sterno. Il punto
di repere si individua trovando l’angolo di incontro dell’arcata costale
con lo sterno e spostandosi 1-2 cm
al di sopra di tale punto.
Tecnica per l’esecuzione delle CTE
Per quanto riguarda il lattante non
vi sono novità, in particolare si continua a suggerire l’utilizzo della tecnica a due dita per il soccorritore solo e della tecnica a due mani per i
due soccorritori. Nel bambino invece non viene più indicato di eseguire le CTE esclusivamente ad una
mano fino a gli otto anni di età: si
consiglia di utilizzare, per tutta l’età
pediatrica, la tecnica a una o a due
mani in relazione alla capacità del
soccorritore di produrre una depressione di almeno 1/3 del diametro
antero-posteriore del torace e quindi
di produrre una compressione efficace. La adeguata profondità di
compressione e la continuità nell’esecuzione delle CTE consentono di
ottenere una pressione di perfusione
coronarica costante che rappresenta
uno degli indici più importanti per il
successo delle manovre rianimatorie. Per mantenere una buona efficacia delle CTE nel tempo è opportuno, quando possibile, sostituire chi
esegue le CTE ogni 2 minuti.
Rapporto compressioni/ventilazioni
Le precedenti raccomandazioni
identificavano nel rapporto compressioni/ventilazioni (C/V) di 5:1
il rapporto di scelta in età pediatrica, esclusa l’epoca neonatale.
Sebbene non esistano dati univoci
che identifichino con sicurezza il
rapporto C/V ideale da utilizzare nel
bambino, le prove di efficacia ottenute con studi su manichini, su modelli animali e modelli matematici
concludono che il rapporto C/V 5:1
produce un numero di compressioni
al minuto insufficiente; è dimostrato inoltre che frequenti interruzioni
delle compressioni determinano frequenti cadute della pressione di perfusione coronarica.
Il rapporto C/V attualmente consigliato è 15:2 per il personale sanitario in tutta l’età pediatrica, escluso
il neonato in sala parto; per il soccorritore laico è consigliato un rapporto di 30:2. Il rapporto C/V di
15:2 viene considerato efficace in
quanto: fornisce un numero maggiore di CTE al minuto, mantiene
una pressione di perfusione coronarica costante, mantiene un adeguato
rapporto ventilazione/perfusione.
Utilizzo del DAE
Le LG del 2000 sconsigliavano l’utilizzo del DAE nel bambino fino a
8 anni di età.
Successivamente alla pubblicazione
di tali raccomandazioni sono stati
raccolti case reports di bambini di
età < 8 anni defibrillati con successo e senza eventi avversi, utilizzando DAE per adulti. Studi recenti
hanno consentito di confermare che
come nell’adulto anche nel bambino
la defibrillazione precoce migliora
l’outcome dei pazienti che presentano un arresto cardiaco associato a
fibrillazione ventricolare o a tachicardia ventricolare. Inoltre i test su
ampia scala condotti hanno evidenziato che i DAE sono accurati nell’identificare le aritmie di arresto
del bambino così come dell’adulto e
risultano quindi sicuri anche in età
pediatrica.
Per tali considerazioni le LG 2005
consigliano l’utilizzo del DAE anche nel bambino da 1 a 8 anni di età
in particolare quando si utilizzi un
351
DAE modificato per l’età pediatrica
(riduzione dell’energia erogata a
50-75 J). Qualora non fosse disponibile il DAE pediatrico è possibile
utilizzare il DAE per adulti anche in
questa fascia d’età.
Come per le precedenti LG, il DAE
è tuttora sconsigliato nel lattante;
nel bambino di età > 8 anni si suggerisce l’utilizzo del DAE per adulti.
PBLS in sintesi
La sequenza PBLS può essere ripercorsa come segue:
Valutazione del rischio ambientale
Valutazione dello stato di coscienza
Se il lattante/bambino è incosciente:
– chiamare per l’aiuto (chiamata
immediata con richiesta di DAE
se bambino con collasso improvviso o bambino cardiopatico);
– posizionare il paziente;
– instaurare la pervietà delle vie
aeree (posizione neutra nel lattante/estensione del capo nel
bambino; sublussazione mandibolare).
Valutazione del respiro (GAS per 10
secondi)
Se il lattante/bambino respira:
– posizione di sicurezza (in assenza di traumi) e periodica rivalutazione.
Se il lattante/bambino non respira o
presenta atti respiratori agonici:
– eseguire 5 ventilazioni di soccorso.
Valutazione del polso e/o (laici) dei
segni vitali (10 secondi)
Se il lattante/bambino non ha polso
e/o segni vitali (movimenti, tosse,
attività respiratoria regolare) oppure
ha una frequenza cardiaca < 60 bpm
in assenza di segni vitali:
352
A. FORTE, S. LEONI, C. GHIZZI
– eseguire compressioni toraciche
esterne con un rapporto compressione/ventilazione pari a 15:2 e
un ritmo di compressioni di 100
al minuto.
Se il lattante/bambino ha polso:
– sostenere l’attività respiratoria
(20 atti respiratori/minuto).
– durante RCP rivalutazione ritmo
ogni 2 minuti se DAE disponibile (nel bambino);
– durante RCP rivalutazione alla ricomparsa dei segni vitali se DAE
non disponibile/utilizzabile;
– rivalutazione polso ogni minuto
in caso di arresto respiratorio isolato.
Utilizzo di DAE
Applicare il DAE dopo 1 minuto di
rianimazione cardiopolmonare.
Se ritmo defibrillabile (TV senza
polso; FV):
– erogare una singola scarica (5075 Joule nel bambino < 8 anni);
– riprendere rianimazione cardiopolmonare per 2 minuti senza valutazione di polso e ritmo;
– ogni 2 minuti rivalutare il ritmo e
riprendere la sequenza.
Se ritmo non defibrillabile (asistolia, attività elettrica senza polso):
– rianimazione cardiopolmonare.
Chiamata di aiuto
Se il lattante/bambino è incosciente:
– immediatamente se i soccorritori
sono almeno due, con richiesta di
DAE in caso di bambino con collasso improvviso e/o anamnesi
positiva per cardiopatia congenita o acquisita;
– immediatamente (aiuto + DAE),
anche se presente un solo soccorritore, in caso di bambino con
collasso improvviso e/o anamnesi positiva per cardiopatia congenita o acquisita;
– dopo 1 minuto di rianimazione
cardiopolmonare se presente un
solo soccorritore, in assenza di
collasso improvviso e/o anamnesi
positiva per cardiopatia congenita
o acquisita (1 soccorritore 3 cicli).
Rivalutazione del paziente
– dopo il primo minuto di rianimazione cardiopolmonare;
Ostruzione completa
delle vie aeree da corpo
estraneo
Nella Consensus Conference del
2005 non sono state presentate nuove evidenze nel trattamento della disostruzione da corpo estraneo: tutte
le tecniche utilizzate fino ad oggi
(pacche dorsali, compressioni addominali, compressioni toraciche) sono state confermate come efficaci
nell’aumentare la pressione intratoracica e nel determinare l’espulsione del corpo estraneo dalle vie aeree. Nel 50% dei casi è dimostrato
che la disostruzione si ottiene utilizzando più di una tecnica.
Le LG 2000 consigliavano di applicare un algoritmo complesso, difficile da insegnare e da ricordare. Per
questa ragione le nuove raccomandazioni hanno sostanzialmente semplificato l’approccio al bambino con
ostruzione completa delle vie aeree
da corpo estraneo. Si consiglia di
agire come segue.
Paziente cosciente
5 pacche dorsali alternate a 5 compressioni toraciche (nel lattante) –
addominali (nel bambino = manovra di Heimlich).
Paziente incosciente
– posizionare il paziente su un piano rigido;
– sollevare lingua/mandibola ed
eseguire lo svuotamento digitale
del cavo orale (corpo estraneo affiorante);
– instaurare la pervietà delle vie
aeree;
– 5 tentativi di ventilazione riposizionando il capo dopo ogni insufflazione se inefficace;
– in assenza di segni vitali iniziare
CTE senza controllo del polso;
– eseguire 1 minuto di RCP;
– allertare il 118 se non allertato in
precedenza;
– proseguire RCP fino all’arrivo
del soccorso.
Conclusioni
Le nuove LG 2005 introducono sostanziali cambiamenti nella sequenza di rianimazione cardiopolmonare
di base in età pediatrica volti a migliorare l’outcome dei bambini incoscienti, in arresto respiratorio e/o
di circolo.
Tali novità sono dettate dalle evidenze scientifiche che inducono a
credere più efficaci le nuove tecniche rispetto alle precedenti ma anche dalla necessità di migliorare
l’apprendimento e la memorizzazione della sequenza di rianimazione
pediatrica attraverso la semplificazione a favore dell’efficacia e l’allineamento, ove possibile, alla sequenza dell’adulto.
L’obiettivo è che sempre più bambini in arresto cardiorespiratorio siano
trattati, senza timore di nuocere, anche da parte di chi ha esperienza
dell’adulto perché il non trattamento rappresenta una sconfitta certa
per il bambino.
Nei prossimi anni sarà fondamentale l’impegno di tutti coloro che trattano bambini gravemente ammalati
LE NUOVE LINEE GUIDA NELLA RIANIMAZIONE PEDIATRICA DI BASE
353
per effettuare studi scientifici che
consentano una revisione critica
delle scelte attualmente consigliate
e che consentano di offrire sempre il
meglio in termini di efficacia ai nostri piccoli pazienti.
Bibliografia
monare di Base) e PBLS-D (Pediatric Basic Life
Support and Early Defibrillation – Rianimazione Cardiopolmonare di Base e Defibrillazione precoce) secondo le Linee-Guida Italian
Resuscitation Council – Società Italiana di Medicina d’Urgenza e d’Emergenza Pediatrica
(SIMEUP). In Stampa.
hosted by the American Heart Association in
Dallas, Texas, January 23-30, 2005. This article
has been copublished in Resuscitation.
©2005 American Heart Association, the International Liaison Committee on Resuscitation, and
the European Resuscitation Council. Circulation
2005;112(Suppl):III73-90.
Part 6: Pediatric Basic and Advanced Life Support. Section 1. From the 2005 International
Consensus Conference on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care
Science with Treatment Recommendations,
Part 9: Pediatric Basic Life Support. Guidelines
2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and
Emergency Cardiovascular Care: International
Consensus
on
Science.
Circulation
2000;102(Suppl):I253-90.
Biarent D, Bingham R, Richmond S, et al. European Resuscitation Council Guidelines for
Resuscitation 2005. Section 6. Paediatric life
support. Resuscitation 2005;67S1:S97-S133.
Manuale per l’esecutore PBLS Pediatric Basic
life Support secondo le Linee-Giuda Italian Resuscitation Council - Medicina d’Urgenza Pediatrica (MUP-SIP). Giugno 2001.
Manuale per l’esecutore di PBLS (Pediatric Basic Life Support – Rianimazione Cardiopol-