CENTRO SPORTIVO EDUCATIVO NAZIONALE Ente di Promozione Sportiva Riconosciuto dal C.O.N.I. ( Art. 31 D.P.R. 2 - 8 - 1974 n. 530 ) Ente Nazionale con Finalità Assistenziali Riconosciuto dal Ministero dell’Interno ( D.M. 55IC 3206.12000. a. ( 101 ) DEL 29 – 2 – 1992 ) Via L. Bodio, 57 – 00191 Roma – Tel. 06/3294807 – 3294702 Fax 06/3292397 www.csen.it – indirizzo e-mail [email protected] RICHIESTA DIPLOMA NAZIONALE (solo tesserati) COMITATO PROVINCIALE (ASS.NE IN CONVENZIONE): QUALIFICA (1) SETTORE (1) NOME COGNOME LUOGO DI NASCITA DATA DI NASCITA INDIRIZZO N° DI TESSERA FAX TELEFONO SOCIETÀ SPORTIVA INDIRIZZO E-MAIL FAX TELEFONO STORIA TECNICA *: GRADI 1° DAN 2° DAN 3° DAN QUALIFICA * specificare anno di conseguimento ed Ente (o Federazione) Si attesta e si certifica che il titolo richiesto è consequenziale al corso tenuto e superato il ……………………………………….……………………... Il Responsabile …………………………………………………………………………….……………………………… DA COMPILARE A MACCHINA O IN STAMPATELLO IN OGNI SUA PARTE E SPEDIRE A: CENTRO SPORTIVO EDUCATIVO NAZIONALE VIA LUIGI BODIO, 57 00191 ROMA ALLEGANDO FOTOCOPIA DEI DIPLOMI PRECEDENTI E DEL PAGAMENTO EFFETTUATO SUL C/C POSTALE N. 92880004 INTESTATO A: C.S.E.N. NAZIONALE – VIA LUIGI BODIO, 57 - 00191 ROMA CODICE SULLA PRIVACY – Ai sensi dell’art. 7 e 13 Dlgs 196 del 30/06/2003 legge n. 675/1996 art. 10 e 13 CONSENSO DATI PERSONALI □ SI □ NO CONSENSO DATI SENSIBILI □ SI □ NO