PARKINSON AVANZATO LA LEVODOPA
CARBIDOPA IN GEL INTESTINALE PUÒ RIDURRE
LA POLITERAPIA IN MONOTERAPIA
09 maggio 2015
Nei pazienti con malattia di Parkinson (PD) in fase avanzata, la somministrazione di levodopacarbidopa in gel intestinale (LCIG) può essere iniziata ricorrendo o meno a sondino nasodigiunale
(NJ), sia in monoterapia sia in politerapia. Sulla base delle differenti opzioni impiegate in 2 trial di
fase 3, uno studio porta americano porta chiarezza su un argomento finora controverso: l’inizio e
l’ottimizzazione della dose della LCIG. I risultati dell’analisi sono stati appena riportati online su
Parkinsonism & Related Disorders.
«Le complicanze motorie associate alla levo-dopa si pensa che si sviluppino almeno in parte a causa
di una stimolazione pulsatile dopaminergica derivante dalla breve emivita della levodopa per os e
dalla via orale di somministrazione» ricordano gli autori, coordinati da Mark F. Lew, del
Dipartimento di Neurologia della Keck School of Medicine at the University of Southern
California, Los Angeles (USA). «Nei pazienti con PD avanzato, l’erogazione continua di farmaco
con levodopa-carbidopa sotto forma di gel intestinale (LCIG) riduce significativamente il tempo
“off” rispetto alle compresse di levodopa-carbidopa a rilascio immediato (LC-IR), come dimostrato
in studi randomizzati e in aperto».
«Nei paesi in cui LCIG è attualmente approvata, la terapia in genere è avviata in monoterapia per
PD avanzato tramite un tubo temporaneo NJ. Tuttavia, i precedenti studi su LCIG erano
generalmente piccoli, spesso retrospettivi e con limitate informazioni relative all'inizio e alla
metodologia di titolazione» proseguono Lew e colleghi. «Abbiamo pertanto esaminato
retrospettivamente le esperienze cliniche con LCIG di avvio della terapia e di titolazione, insieme ai
dati di efficacia e sicurezza, da recente studi di fase 3 studi per la registrazione negli Stati Uniti nel
PD avanzato, con 2 diversi paradigmi di dosaggio di LCIG»
In uno studio in aperto di 54 settimane, la LCIG è stata avviata come monoterapia giornaliera per
via NJ con passaggio successivo a intubazione mediante gastrodigiunostomia endoscopica
percutanea (PEG-J); una terapia aggiuntiva è stata consentita 28 giorni dopo PEG-J. In un altro trial
di 12 settimane, in doppio cieco, controllato con placebo, double-dummy, i pazienti hanno
continuato dosi fisse di farmaci anti-PD esistenti, ma la LCIG sostituiva la levodopa-carbidopa
orale diurna ed è stata avviata direttamente tramite PEG-J.
Nello studio in aperto, il 92% dei 354 pazienti ha ricevuto la monoterapia alla settimana 4 postPEG-J; la durata media della titolazione era di 7,6 giorni; il dosaggio rimasto stabile dopo la
titolazione (dose media totale giornaliera [TDD] pari a 1.572 mg all’ultima visita). Nello studio in
doppio cieco, l’84% ha ricevuto una politerapia; la titolazione media è durata 7,1 giorni per il
braccio LCIG (TDD post-titolazione: 1181 mg; n = 37). Alla settimana 4 post-PEG-J, il tempo
medio di "off" con LCIG si è ridotto di 3,9 h (studio in aperto in monoterapia) e 3,7 h (trial in
doppio cieco con politerapia).
Il trattamento NJ (solo nello studio in aperto) richiede una procedura aggiuntiva con eventi correlati
avversi e ritiri. Gli eventi avversi più comuni durante le settimane 1-4 PEG-J negli studi in aperto in
monoterapia e in doppio cieco con politerapia sono stati, rispettivamente, complicazione di
inserimento del dispositivo (35%, 57%) e dolore addominale (26%, 51%). Le interruzioni dovute a
eventi avversi non correlati alla procedura o al dispositivo sono risultate basse (2,2%, 2,7%).
«Il programma di fase 3 LCIG 3 ha dimostrato che è possibile iniziare e titolare LCIG come
monoterapia giornaliera nel PD avanzato (studio in aperto), così come terapia aggiuntiva con altri
farmaci anti-PD (doppio cieco)» affermano gli autori. «Inoltre, l'introduzione di LCIG direttamente
tramite PEG-J, ha dimostrato di essere un metodo pratico ed efficace». Anche la metodologia di
regolazione della dose nello studio in aperto, utilizzando una titolazione flessibile durante le prime
2 settimane di trattamento, si è dimostrata più efficace del metodo rigoroso del trial in doppio cieco.
«Uno dei principali risultati dello studio in aperto è stato che, sebbene l'80% dei pazienti avesse
terapie aggiuntive usate allo screening, i tre quarti di questa popolazione con PD avanzato ha
ricevuto una monoterapia LCIG nel corso dello studio» aggiungono, «Questo studio ha fornito un
esempio di come complessi regimi anti-PD potrebbero essere convertiti in modo molto più
semplice, ma potenzialmente efficace, in monoterapia LCIG. Rispetto alla politerapia, la
monoterapia LCIG aiuta la facilità di aggiustamento del dosaggio, quando necessario, per ridurre
eventi avversi o sintomi PD ed evita gli eventi avversi associati con i farmaci adiuvanti di cui i
pazienti possono non avere più bisogno, quali agonisti della dopamina. Inoltre, la monoterapia
semplifica regimi di trattamento complessi, potendo migliorare i problemi di aderenza».
Arturo Zenorini
Lew MF, Slevin JT, Krüger R, et al. Initiation and dose optimization for levodopa-carbidopa
intestinal gel: Insights from phase 3 clinical trials. Parkins Rel Disord, 2015 Apr 28.