Fasi dell’intervento
Triage
ASO e TSO in età evolutiva
Sintesi degli interventi non
farmacologici
COSA FARE SEMPRE
•Approccio empatico con manifestazione di interesse ai suoi
problemi
•Offerta di cibo, acqua
•Usare tono di voce basso, per indurre il paziente a sintonizzarsi
su tonalità più basse
•Dare un limite alla contrattazione: impossibile in certe condizioni
•Controllo della postura e del non verbale
•Iniziare in un contesto di sicurezza (facilità di chiamare aiuto,
panic buttoms, verbal code, personale sufficiente)
•Mantenere una distanza fisica e una posizione naturale di difesa
COSA NON FARE MAI
•Movimenti improvvisi o di avvicinamento al
paziente
•Guardarlo fisso negli occhi
•Girare le spalle al paziente
•Essere lontani dalla via d’uscita
•Usare ironia sarcasmo o totale condiscendenza
•Interrompere o criticare il paziente che sta
parlando
•Ordinare di stare calmo
•GESTIONE DELL’EPISODIO AGGRESSIVO
•ACUTO
• Il contenimento inizia dall’accoglienza in reparto
(CG)
(Ad esempio dal riconoscimento dell’individualità
del ragazzo/a, dal rispetto, dall’evitamento del
tentativo di imbonirsi il ragazzo/a ironizzando
scherzando su aspetti del suo funzionamento)
Strategie verbali o
comportamentali
• Cercare di stabilire una alleanza anche in condizioni di
emergenza: empatia.
• In caso di paziente delirante/psicotico, tentare una
condivisione dell’esperienza che sta vivendo: la critica
o la negazione dell’evento non possono raggiungerlo;
non commentare, non banalizzare con eventuale
derisione, ma comprendere empaticamente l’angoscia
che sta vivendo
•
A.
B.
C.
D.
E.
F.
Il personale nel trattamento della persona
violenta deve:
Preoccuparsi della propria sicurezza
Apparire calmo e controllato
Utilizzare un tono della voce pacato
Quando il paziente inizia a parlare, ascoltarlo
Se possibile sedersi entrambi
Non guardarlo con fissità
LG Niguarda
• Sorridere, (se le circostanze lo permettono)
• Prestare attenzione con lo sguardo le parole e
l’ascolto
• Evitare l’uso di soprannomi o appellativi vari
• Evitare di essere disturbati
• Non molestare, minacciare o assumere un
atteggiamento negativo verso il problema.
• Non invadere lo spazio occupato dal
paziente ma mantenere distanza
• Stabilire un contatto verbale con frasi brevi,
dal contenuto chiaro (niente doppi sensi,
allusioni), usare il nome del paziente,
ridurre la tensione dichiarando
comprensione per quanto espresso, se
possibile dichiarandosi d’accordo, non
polemizzare o contrastare, fare subito
presenti le proprie prescrizioni
• Porre il pz di fronte a scelte alternative in
modo da impegnare l’attenzione e
distrarlo.
• Rassicurare i pazienti che temono di perdere il controllo
della situazione: il contesto è sufficientemente forte,
chiedere di esprimersi con parole e con sentimenti, non
con agiti.
• Possibilità di avere un parente presente (valutare
l’opportunità).
• Esibire la possibilità di contenimento fisico: dichiarare il
divieto di agire aggressivamente, verso le persone o le
cose, in caso contrario si provvederà al contenimento
fisico/farmacologico
• Offrire la possibilità di terapia farmacologica
• Qualora falliscano le tecniche precedenti si passa
all’intervento farmacologico, con un grado variabile di
coercizione (presentarsi quando necessario con più
personale, più una persona per terapia parenterale).
• Non si può insegnare a non avere paura dei
pazienti aggressivi, ma il personale deve essere
consapevole di dover dissimulare la paura per
quanto possibile; chi avesse paura non dovrebbe
essere impiegato in un ruolo centrale di
conduzione del tentativo di contenimento verbale
e relazionale (può comunque partecipare).
• Si può apprendere invece a non essere
controreattivi aggressivamente, (sfidanti,
deridenti, svalutanti): al di là dell’esigenza
deontologica di rispetto del paziente, un
atteggiamento relazionale adeguato di per sé
facilita il recupero e predispone ad una
relazione successiva di maggior alleanza.
Ridurre il rischio per il
personale e per il paziente
• 1.
Gli spazi destinati al colloquio devono essere privi di oggetti
potenzialmente usabili come arma (ispezionare il locale prima)
• 2.
Non utilizzare stanze di piccole dimensioni (!), se possibile
(specie se i pz. sono agitati e hanno bisogno di camminare)
• 3.
Sia pz. che esaminatore dovrebbero avere posizione che
consente accesso alla porta (un pz paranoide o poco controllato non
deve sentirsi con le spalle al muro)
• 4.
Decidere se coloro che accompagnano il paziente hanno un
influenza stabilizzante o destabilizzante
5. Prestare attenzione all’eloquio e all’attività motoria del
paziente per valutare il rischio di agiti (es.: il paziente
minaccioso/guardingo/motoriamente agitato è a rischio di
agito impulsivo/aggressivo)
6. Etica: il pz non deve venire umiliato o fatto sentire come
rifiutato. Le sue richieste devono essere discusse in modo
diretto.
7. Al pz. andrebbero consentite alcune scelte (ad es. dove
sedersi)
8. Sviluppare un rapporto prima di fare domande sulla violenza,
e quando ci si arriva farlo in modo diretto e franco
9.Assicurare al pz che si desidera aiutarlo a tenere sotto
controllo gli impulsi. Stabilire dei limiti precisi, ma non
minacciare nè mostrarsi in collera
• 10. Con pazienti paranoidi non ci si deve
mettere a confronto, (ad esempio quello iniziale
non è il momento di dire che lui si inganna)
• 11. Bisogna rendersi conto se il paziente ha
incluso il medico/infermiere nel suo sistema
delirante: in tal caso aumenta il rischio di
aggressione
Altre raccomandazioni
pratiche di comportamento
Se si percepisce che
l'interlocutore non ha compreso il
significato di una frase, è
necessario semplificarla
ulteriormente. L'obiettivo, non è
di giungere a una comunicazione
completa, ma di instaurare una
comunicazione possibile.
Le dichiarazioni di disponibilità devono essere
accompagnate da decisione e sicurezza nel
tono e dalla comunicazione del proposito di
voler affrontare e risolvere il problema.
La disponibilità non deve
essere fraintesa e interpretata
come debolezza o ricattabilità.
Una volta che si abbia la
sensazione di aver ottenuto in
tal modo una certa riduzione
della tensione emotiva
dell'interlocutore, e si sia
avviata una trattativa verbale,
si tratta di diminuire la
distanza fisica e incrementare
le prescrizioni
Il ciclo dell’aggressione
3 - Fase critica
Questa è la fase di massimo
eccitamento e di massima distanza dalla
linea basale psicoemotiva. Da questa
posizione, la persona, se non contenuta,
può mettere in atto un’aggressione,
intesa come atto violento.
Il ciclo dell’aggressione
3 - Fase critica
Ovviamente questo è il punto al quale si
cerca sempre di non arrivare, ma
quando ci si arriva l'attenzione degli
operatori deve essere focalizzata sulla
sicurezza e sulla riduzione delle
conseguenze.
A questo punto non sono possibili
risposte fini o razionali, e le uniche
opzioni sintetiche e massimali sono il
contenimento e l’autoprotezione.
Il ciclo dell’aggressione
4 - Fase del recupero
E’ caratterizzata dal graduale ritorno alla
linea basale psicoemotiva, ma da un livello
di arousal ancora elevato e potenzialmente
recettivo nei confronti di nuovi fattori
scatenanti.
Il ciclo dell’aggressione
4 - Fase del recupero
o è una fase delicata, perché
interventi intempestivi, volti a
troppo precoci tentativi di
elaborazione dell'episodio,
potrebbero scatenare una
riacutizzazione della crisi.
o Vanno evitati troppi stimoli al
paziente, e soprattutto
richieste di discutere
l'accaduto o rimproveri.
Il ciclo dell’aggressione
5 - Fase della depressione post-critica
Nell’autore della violenza compaiono
emozioni negative, legate a sentimenti di
colpa, vergogna o rimorso.
Si stabilisce una recettività per interventi di
carattere psicologico volti
all’elaborazione dell’evento che si è
verificato.
La relazione con la persona
violenta
Nessuno può sentirsi sicuro
del proprio intervento
La relazione con la persona
violenta
L’uso di mezzi verbali di intervento come
patrimonio comune e da acquisire in
programmi di formazione
La relazione con la persona
violenta
Essenziale che un reparto di ricovero abbia
un personale adeguato, per numero,
qualitativamente addestrato e
continuamente aggiornato per mettere in
atto le tecniche di descalation, di isolamento
e di contenzione, in modo appropriato,
efficace e sicuro.
Clima per una relazione
d’aiuto
o Sospensione del giudizio
o Rispetto
o Assenza di manipolazione
o Valore alla unicità e alle
potenzialità personali
o Reciprocità
o Curiosità dell’operatore
o Centralità della relazione
Interazioni costruttive
o Ascolto e osservazione
o Atteggiamento di rispetto e interesse
o Sospensione del giudizio morale
o Sperimentare le emozioni del paziente
o Resistere alla tentazione dell’onnipotenza e
grandiosità
o Fare appello alla propria umanità
o Se non si sa cosa dire non dire niente
o Concentrare l’attenzione sul pz e riportare le
comunicazioni sul qui ed ora
o Lasciarsi stupire dall’altro
Premessa …
Use of psychotropic medications in
Italian children and adolescents
Clavenna, Rossi, Bonati Eur J Pediatr 2007
A total of 16 antidepressants and 20
antipsychotics were prescribed; sertraline
(0.52‰), paroxetine (0.49‰) and
citalopram (0.38‰) were the most
prescribed antidepressants, risperidone
(0.23‰), olanzapine (0.11‰) and
haloperidol (0.10‰) the most prescribed
antipsychotics.
Use of psychotropic medications in Italian
children and adolescents
Clavenna, Rossi, Bonati Eur J Pediatr 2007
JAACAP 2005
Considerazioni generali sulla
prescrizione ai minori
Se si prescrive un farmaco a
un minore, chiedersi:
Il bambino ha una malattia per cui è prevedibile una risposta
a un farmaco?
Quanto è severo il disturbo per meritare un f.? E quale
obiettivo di outcome ci si può porre?
Quali sono i sintomi target e per quali sintomi non si prevede
una risposta?
Quali sono le possibilità di risposta (in base ai trials e
all’esperienza clinica)
Se si prescrive un farmaco a
un minore, chiedersi:
Qual è il bilancio tra rischi e benefici, sia a breve che a
lungo termine?
Come monitorare la risposta e l’outcome?
È necessario un monitoraggio degli effetti collaterali?
Rutter, 2002
Sono disponibili misure alternative?
Una psicoterapia è da prescrivere prima del farmaco? O
contemporaneamente alla prescrizione del farmaco?
E preliminarmente: il minore e i genitori hanno ricevuto le
informazioni necessarie? Sono consapevoli delle
indicazioni e degli effetti collaterali?
In adolescenza
I farmaci determinano un evitamento dei problemi intrapsichici
che si presentano?
L’adolescente viene sollecitato rispetto alle dinamiche
dipendenza-indipendenza e assume un atteggiamento di
sottomissione o al contrario di rifiuto aggressivo?
Il farmaco mette in evidenza senso di impotenza e rende più
difficile la ricerca di risorse di coping?
Effetti collaterali (peso, amenorrea, sudorazione, e. extrapir)
interferiscono negativamente con l’immagine di sé?
Importanza di avere :
- razionale robusto
- evidenze dalla letteratura
.studi controllati
.studi in aperto
.case report
- esperienza personale o condivisa
- consenso informato
•49
Un passo indietro:
 Patrick Mc Gorry.
Is early intervention in the major
psychiatric disorders justified? Yes. BMJ
2008
Antipsicotici atipici (AAA)
AACAP 2011
Raccomandazione 1: prima di iniziare un trattamento
con AAA, devono essere seguite le linee guida
generali riguardanti la prescrizione di f. psicotropi
(CS, Clinical Standard)
Raccomandazione 2: seguire le evidenze emergenti
dalla letteratura (CS)
Raccomandazione 3: prima del trattamento,
raccogliere anamnesi patologica familiare,
relativa a diabete e dislipidemia, epilessia e
anomalie cardiache, così come è necessario
raccogliere informazioni circa la risposta a
farmaci assunti ed eventuali effetti collaterali
(CS)
Raccomandazione 4: “start low and go slow” (CG,
Clinical Guidelines)
Raccomandazione 5: la dose da raggiungere deve
corrispondere a quanto definito in letteratura e dipende
dalla condizione che devi trattare (CG)
Raccomandazione 6: se ci sono effetti collaterali,
dovrebbe essere considerato un tentativo a dosi più
basse; comunque alcuni e.c. possono precludere l’uso di
quel AAA che li ha indotti (CG)
Raccomandazione 7: l’uso concomitante di
farmaci può a volte essere necessario in pazienti
resistenti, ma non ci sono studi rigorosi in tal
senso e bisogna procedere con cautela (OP,
Option)
Raccomandazione 8: l’uso contemporaneo di più
AAA non è stato studiato e generalmente
dovrebbe essere evitato.
Raccomandazione 9: in caso di inefficacia, un altro AAA
può essere considerato, e/o un’altra classe di farmaci
(OP)
La sicurezza a breve e a lungo termine non è stata
pienamente valutata, quindi deve essere stabilito un
frequente monitoraggio degli e.c. (OP)
Raccomandazione 11: monitorare il BMI basale e
a intervalli regolari (CS)
Raccomandazione 12: monitorare i livelli ematici
di glucosio (CS)
Raccomandazione 13: monitorare i livelli lipidici
nei pazienti con variazioni di peso e dislipidemie
familiari (CG)
Raccomandazione 14: monitorare con regolarità gli
effetti collaterali extrapiramidali con scale apposite,
(abnormal involuntary movement scale) (CS)
Raccomandazione 15 monitorare funzioni
cardiovascolari (ECG, PA)
Raccomandazione 16 Nonostante la relazione tra
iperprolattinemia e AAA, allo stato attuale delle
conoscenze, non risulta necessario monitorare
prolattina in pz asintomatici (OP)
Racomandazione 17: Alcuni AAA richiedono
monitoraggi particolari (clozapina: EEG.
Quietiapina: visita oc per cataratta.) (CG)
Raccomandazione 18: Pianificare la durata del
trattamento (CG)
Raccomandazione 19: non interrompere
bruscamente il trattamento (CS)
Ziprasidone appare promettente come farmaco
per la tranquillizzazione farmacologica rapida IM
in età evolutiva (evidenze tipo A , F ), 10-20 mg
im al bisogno ma off label.
Olanzapina : off label, sia per os che per la
tranquillizzazione farmacologica rapida IM
(evidenze tipo B).
Prescrizione per os non per la tranquillizzazione rapida : Il rischio di
effetti collaterali è minore se si usano antipsicotici di nuova
generazione, soprattutto nel caso di pazienti adolescenti
(risperidone, aripiprazolo, olanzapina, ziprasidone) il cui uso
tuttavia è per alcune indicazioni, modalità di somministrazione o
per età, off label.
in età pediatrica (risperidone prescrivibile per os dai 5
anni per disturbi comportamentali, livello evidenza A, F
alla dose iniziale di 0.25-0.5 mg die e quindi 0.5 mg -3.5
mg die .
Aripiprazolo per os dai 15 anni per schizofrenia,
ziprasidone per episodi acuti della mania bipolare in
pazienti pediatrici tra 10 e 17 anni)
• AP per la
tranquillizzazione rapida
Aloperidolo : indicazioni ministeriali per gli stati di
agitazione psicomotoria, qualche evidenza in età
evolutiva (Campbell 1984,Jangro 2009)
Olanzapina ha alcune evidenze per l’uso IM per
l’aggression in urgenza (Krishnamoorthy, 1998; Khan,
2006) ma non è label
Ziprasidone ha alcune evidenze per l’uso IM per
l’aggression in urgenza (Hazarey, 2004; Stellar, 2004;
Khan, 2006; Barzman, 2007; Jangro, 2009), ma non è
label