MEDICINA DELLE CATASTROFI
IL RISCHIO SANITARIO
Di recente, alle catastrofi naturali ed
antropiche si è aggiunto il rischio di azioni
terroristiche, che impongono una
attenzione particolare nella risposta
sanitaria per le numerose variabili che tale
rischio presenta.
REALE
CREDIBILE
ATTUALE
Dichiarazione dello
stato di emergenza
DPCM 29 marzo 2003
G U n.74
Per la prima volta si
introduce, nei compiti
della protezione civile
, quello di fare fronte
ad attività
volutamente
offensive nei
confronti della
popolazione
MODELLO DI RISPOSTA SANITARIA
STRUTTURE OSPEDALIERE
P. S. - Dea I e II livello
ENTI
LOCALI
118
STRUTTURE EXTRA OSPEDALIERE
PMA
ospedali da campo
volontariato
CRI, SMOM
ALTRE STRUTTURE
I.
IGIENE PUBBLICA
II.
SERVIZI VETERINARI
III.
GUARDIA MEDICA
I.
OBITORI, ISTITUTI DI MEDICINA LEGALE
II.
STRUTTURE IDONEE ALLA CONSERVAZIONE DEI
CADAVERI
NELLA EMERGENZA SANITARIA LA RISPOSTA E’ DI
2 TIPI
RISPOSTA
OSPEDALIERA
RISPOSTA EXTRA
OSPEDALIERA
(delle strutture
sanitarie già operative
prima dell’emergenza,
sia nella zona sede
dell’emergenza che
fuori di questa)
(direttamente sul
territorio colpito)
L’OSPEDALE NELLE
MAXI EMERGENZE
RISPOSTA
OSPEDALIERA
118
RISPOSTA EXTRA
OSPEDALIERA
PMA
CRI
VOLONTARIATO
UMSS
OSPEDALI MOBILI
LA RISPOSTA EXTRA
OSPEDALIERA
(il TRIAGE, i PMA)
IL
TRIAGE
Dal francese “TRIER” che significa “scegliere,
selezionare”. (il termine è stato coniato per la cernita dei
chicchi di caffè).
E’ una tecnica usata
Ogniqualvolta esista una sproporzione tra la richiesta
di soccorso urgente e la capacità di risposta alla
domanda
Il moderno concetto di triage si deve al medico di
Napoleone, il barone Jean Dominique Larrey, che lo
applicò sui campi di battaglia dando ai soccorsi un criterio
di priorità.
Nei DEA di I e II livello
Oggi si applica
Nel soccorso extra
ospedaliero
Un sistema di triage moderno deve:
Essere di facile applicazione
Essere di facile comprensione
Adeguato alle capacità di chi lo pratica
Si basa sui colori per una facile individuazione della priorità
Nel soccorso extraospedaliero si usa effettuare il triage per sintomi (funzioni
vitali) e si aggiunge il codice nero (o blu) solo se è un medico ad effettuarlo
Ad ogni colore è applicato un protocollo di
intervento
“DIRETTORE DEL TRAFFICO”
Diverse sono le forme
ed i metodi usati per
fare TRIAGE
“SPOT-CHECK” TRIAGE
FIELD TRIAGE
TRIAGE GLOBALE
TRIAGE BIFASICO
DIRETTORE DEL TRAFFICO
(o sistema non infermieristico)
Effettuato da un non professionista. La valutazione è minima, generalmente
limitata al livello del dolore. La scelta è all’interno di 2 categorie
URGENZA
NON URGENZA
La scelta viene fatta in base alla percezione di “quanto stia male” il paziente
piuttosto che sull’utilizzo di standard o protocolli. La documentazione è
minima o assente. Valutazione di qualità: difficile
OPERATORE TRIAGE:
impiegato, soccorritore, ausiliario
METODO DI VAUTAZIONE:
percezione soggettiva della gravità del paziente
SISTEMA DI CODIFICA:
urgenza, non urgenza (2 categorie)
DOCUMENTAZIONE:
minima o assente
RIVALUTAZIONE DEL PAZIENTE:
impossibile
VERIFICA DI QUALITA’:
difficile
SPOT – CHECK TRIAGE
o triage a controllo casuale
È un sistema a rapida occhiata nel quale un medico o un infermiere
ottengono informazioni sui pazienti rispetto alla intensità del dolore o a
pochi altri dati soggettivi od oggettivi rispetto al controllo principale. Il
fine è quello di assicurarsi che il paziente più grave sia assistito per
primo.
L’uso di protocolli standard di riferimento per l’assegnazione dei codici di
gravità è inconsistente e dipende dalla persona presente al triage. La
documentazione è varia
OPERATORE DI TRIAGE
infermiere o medico non formato al triage
METODO DI VALUTAZIONE rilevazione del sintomo principale
SISTEMA DI CODIFICA
assicurare l’assistenza ai pazienti più gravi
DOCUMENTAZIONE
varia
RIVALUTAZIONE DEL PAZIENTE
su richiesta del paziente
VERIFICA DI QUALITA’
difficile
FIELD TRIAGE
O triage sul luogo della catastrofe
Si usa sul luogo di una catastrofe. Anch’esso è un esame a rapida
occhiata ma l’operatore è un medico, un infermiere o un soccorritore
esperto in triage. Il sintomo è inserito in un protocollo di valutazione. Il
colore è spesso accompagnato da una scheda. In questo caso, sono
possibili la rivalutazione del paziente ed anche una verifica di qualità. Il
sintomo principale valutato è la coscienza
OPERATORE DEL TRIAGE
esperto in triage (infermiere , medico o soccorritore)
METODO DI VALUTAZIONE rilevazione dei sintomi secondo protocolli stabiliti
SISTEMA DI CODIFICA
assicurare l’assistenza e la priorità d’evacuazione ai
pazienti più gravi
DOCUMENTAZIONE
schede di valutazione
RIVALUTAZIONE DEL PAZIENTE
possibile
VERIFICA DI QUALITA’
SI
TRIAGE GLOBALE
E’ il sistema più avanzato. La valutazione e l’assegnazione delle priorità ai
pazienti è attuata da un infermiere specialista in triage. Sofisticate categorie
di triage vengono utilizzate per l’attribuzione della priorità e dello
Specialista competente, nonché esami e test clinici e strumentali per la
rivalutazione dei pazienti. La documentazione è sistematica e la modulistica
sofisticata. E’ il triage dei DEU (DEA) di I o II livello
OPERATORE DI TRIAGE
infermiere preparato e formato al triage
METODO DI VALUTAZIONE uso di protocolli e di standard predefiniti
SISTEMA DI CODIFICA
uso di sistemi di codifica a più categorie
DOCUMENTAZIONE
Sistematica, con modulistica ed archivio
RIVALUTAZIONE DEL PAZIENTE
Ad intervalli temporali predefiniti
VERIFICA DI QUALITA’
pianificata
TRIAGE BIFASICO
È il più recente sviluppo della metodica. Idoneo per i pronto soccorso ad
elevata affluenza. Il procedimento valutativo è pressoché lo stesso del
triage globale, ma compiuto in momenti diversi da 2 infermieri
(esaminatore, valutatore).
Nella I fase il paziente è esaminato dall’infermiere esaminatore, il quale
decide l’urgenza e la non urgenza ( i codici rossi ). Gli altri pazienti, quelli
ai quali non è stato assegnato il codice rosso sono sottoposti alla
valutazione dell’infermiere valutatore appunto, il quale assegna i codici di
gravità ed in qualche caso attribuisce gli Specialisti e prescrive alcune
procedure diagnostiche
OPERATORE DI TRIAGE
2 infermieri (esaminatore, valutatore)
METODO DI VALUTAZIONE bifasico sulla base di protocolli
SISTEMA DI CODIFICA
BIFASICO: 2 categorie nella I fase, più categorie
nella seconda
DOCUMENTAZIONE
Sistematica, con modulistica ed archivio
RIVALUTAZIONE DEL PAZIENTE
Ad intervalli regolari predefiniti
VERIFICA DI QUALITA’
pianificata
FIELD
TRIAGE
I METODI
S. T. A. R. T.
E
C. E. S. I. R. A.
Simple Triage And Rapid Treatment
SI
Il Paziente cammina ?
<30 atti al min no
NO
Il Paziente respira ?
dispnea
SI
I polsi sono presenti?
Il paziente risponde
a direttive semplici?
SI
NO
NO
> 30 atti al min
dispnea
NO
Coscienza, Emorragia, Shock, Insufficienza
respiratoria, Rotture ossee, Altro
SI
Il Paziente cammina?
NO
C. E. S. I. R. A.
E’ COSCIENTE?
NO
PRESENTA UNA EMORRAGIA?
SI
E’ IN STATO DI SHOCK?
SI
HA DISPNEA?(Insuff. Respiratoria)
PRESENTA FRATTURE? (in assenza
delle patologie precedenti) (Rotture)
ALTRE PATOLOGIE?
SI
SI
SI
IL TRIAGE PER CLASSI E PATOLOGIA
Politraumi con insufficienza
respiratoria e/o
cardiocircircolatoria
Traumi cranici – emorragie,
importanti ferite del collo
CLASSE I:
URGENZA
ASSOLUTA
Traumi vertebro midollari con
sintomi neurologici
Traumi toracici e addominali
gravi
Ustioni con più del 35% di sup.
corporea
Ustioni al volto ed alle vie
respiratorie
Ipotermia
Traumi cranici non comatosi,
traumi vertebrali senza sintomi
neurologici.
CLASSE II:
URGENZA
RELATIVA
Traumi toracici compensati.
Lesioni addominali sospette
Ustioni con meno del 35% di sup.
corporea interessata
Fratture esposte
Politraumatizzati senza
insufficienza respiratoria e/o
cardiocircolatoria
Feriti leggeri
Fratture chiuse
CLASSE III: NON
URGENZA
Ferite non emorragiche
Ustioni leggere
Rischi preesistenti al sinistro:
cardiopatici, gravidanze, bambini,
ecc
CLASSE IV:
URGENZA
DEPASSE
Pazienti già deceduti
(DECEDUTI O
MORIBONDI
Pazienti che non
reagiscono alla
rianimazione iniziale
Lesioni non compatibili
con la vita
AD OGNI CLASSE CORRISPONDE UN
PROTOCOLLO DI TRATTAMENTO
STABILIZZAZIONE SUL POSTO
I CLASSE
EVACUAZIONE IMMEDIATA
SORVEGLIANZA
II CLASSE
EVACUAZIONE NON
MEDICALIZZATA
SORVEGLIANZA
III CLASSE
MINIMA STABILIZZAZIONE
IV CLASSE
NESSUNA PRIORITA’
TIPOLOGIA DELLE
VITTIME
TRAUMI DA URTO E
SCHIACCIAMENTO
FERITE D’ARMA DA
FUOCO
BLAST
TNT
EFFETTO DI
SOVRAPRESSIO
NE
ONDA D’URTO PER 6 KG TNT
=
4 – 5 ATMOSFERE
ROTTURA TIMPANO = ½ ATM CIRCA (40 Kpa)
LESIONE POLMONARE = 1 ATM CIRCA (100 Kpa)
Le lesioni sono tanto più gravi qualora
l’esplosione avvenga in spazi confinati
La priorità d’evacuazione dovrà tenere
conto di questo dato
LESIONI DA ESPLOSIONE . 4 MODELLI
LESIONI PRIMARIE effetti diretti dell’onda d’urto
compressione dei gas con filtrazione degli stessi a carico degli
organi ed apparati contigui (embolie)
contusioni e rotture di organi interni (ad esempio snow storm o
butterfly del polmone)
LESIONI SECONDARIE da corpi mobili facenti parte dell’ordigno
(schegge, chiodi, bulloni) o staccatisi dall’ambiente circostante
ferite penetranti, anche di piccole dimensioni, ma estremamente
pericolose
LESIONI TERZIARIE proiezione del corpo umano contro corpi fissi (muri,
porte, finestre). Traumi aperti o chiusi, fratture, amputazioni
sono soggetti soprattutto neonati e bambini (oklahoma city 17
bambini con fratture craniche aperte)
LESIONI MISTE effetti collaterali come ustioni, intossicazioni da polvere e
fumi, traumi da schiacciamento da crollo, esposizioni a radiazioni
LESIONI DA ESPLOSIONE . 4 MODELLI
Mortalità 7 volte maggiore negli spazi chiusi rispetto a
quelli aperti
Lesioni del 1° tipo maggiori del 50% negli spazi chiusi
Come dicevamo di 2 pazienti in codice rosso vi è
indicazione di priorità per quello che si trova
all’interno di un veicolo o di un locale confinato
LE LESIONI DA ESPLOSIONE SONO PATOLOGIE
“TEMPO DIPENDENTI” CHE RICHIEDONO
CENTRALIZZAZIONE IMMEDIATA E TRATTAMENTO
SPECIALISTICO IL PIU’ PRECOCE POSSIBILE
AUTO SALVAMENTO
Accesso ai presidi ospedalieri da parte di feriti accompagnati
da astanti o parenti
Oklahoma City (Murrah Federal Building) 1995: 55%
New York (Torri gemelle) 2001: 74%
In media il 22% dei pazienti giungono in ospedale al di fuori
dei circuiti ufficiali di soccorso
Problemi emergenti:
sovraccarico
decontaminazione in ospedale
PRESIDIO MEDICO AVANZATO
I.
Il PMA è una struttura mobile, ideata per il PRIMO
SOCCORSO ed il TRIAGE extra ospedaliero
II.
è in genere costituito da tende (preferibilmente)
autogonfiabili, così è facilmente approntabile e spostabile
all’occorrenza
III.
Può essere anche approntato in una struttura fissa (una
scuola, una caserma, ecc)
IV.
opera con una o più ambulanze, insieme alle quali
costituisce rende operativo un circuito di evacuazione dei
feriti
V.
Alleggerisce la struttura ospedaliera dei compiti di triage in
caso di catastrofi che coinvolgano un numero elevato di
feriti garantendo anche la stabilizzazione dei feriti e le prime
cure
VI.
Può essere utilizzato come modulo di un ospedale da
campo
PMA
PMA
PMA
I SISTEMI MDM - HDM
La risposta sanitaria all’emergenza è calibrata
nella
Risposta sul
territorio
Risposta
intraospedaliera
SISTEMA
MDM
SISTEMA
HDM
NELLE STRUTTURE SANITARIE VA RICERCATA UNA
FIGURA PROFESSIONALE DI COORDINAMENTO
NELLA ELABORAZIONE DEI PIANI E NELLA
ATTUAZIONE DELLE PROCEDURE D’EMERGENZA
L’HOSPITAL DISASTER MANAGER
L’ HOSPITAL DISASTER MANAGER si raccorda con un’altra
figura di Coordinatore, il
MEDICAL DISASTER MANAGER
Analogo al Coordinatore dei soccorsi francese o all’
INCIDENT COMMANDER statunitense ed inglese, che
coordina soprattutto il soccorso extra ospedaliero
L’HOSPITAL DM deve essere esperto soprattutto per quanto
concerne la risposta all’emergenza della propria Struttura
Sanitaria
Il MEDICAL DM deve avere una visione globale di tutti gli
aspetti dell’emergenza sanitaria del territorio di sua
competenza
In pratica si tratta di:
RESPONSABILI DI FUNZIONE 2 ma con mansioni più
operative soprattutto nella prima fase dell’emergenza
SCHEMA DI SISTEMA MDM - HDM
MDM
coordinatore
MDM logistica
MDM info
Materiali e mezzi
MDM EVAC
morgue
MDM PMA
118
MDM
triage
HDM
HDM
MDM
trattam
ento
MDM
recupe
ro
HDM coordinatore
HDM dir sanit
HDM dea
HDM comunic
HDM
infermiere
triage
HDM gestione
personale
IL SOCCORSO
LA PIANIFICAZIONE
DELL’INTERVENTO
3 FASI DI ATTIVAZIONE
ATTENZIONE
PREALLARME
ALLARME
3 FASI DI ATTIVAZIONE
I LIVELLO: situazioni di rischio prevedibili
(manifestazioni con notevole affusso di pubblico)
II LIVELLO: si verifichino eventi preceduti da
fenomeni precursori (allagamenti, frane, ecc)
III LIVELLO: MAXIEMERGENZA
3 FASI DI ATTIVAZIONE
MAXIEMERGENZA
ALFA
BRAVO
CHARLIE
I FASE
(raccolta delle informazioni e soccorso)
Forze dell’ordine
VV. FF.
Aree Critiche degli
Ospedali
Strutture di Protezione
Civile
118
(CCS)
Individuazione
delle zone calde:
(Com Coc)
Volontariato
CRI, Esercito, S.M.O.M. ecc
Approntamento
dei PMA
i PMA vengono
indirizzati sul
territorio ed
eventualmente
spostati secondo
le necessità
emergenti
Circuiti d’evacuazione con triage extraospedaliero
VV. FF.
AREA DELLA
CATASTROFE
AREA DELLA
CATASTROFE
118
AREA DELLA
CATASTROFE
VV. FF.
PMA
PMA
FIELD
TRIAGE
118
PMA
118
AREA DELLA
CATASTROFE
OSPEDALE
INAGIBILE
CIRCUITO D’EVACUAZIONE
DEA I E II LIV
TRIAGE OSPEDALIERO
OSPEDALI DA CAMPO
ALTRE STRUTTURE SANITARIE LONTANE DELLA ZONA COLPITA
Zona calda
(impatto)
Zona sicura
Zona “tiepida”
Zona calda
Cordone forze
dell’ordine
Coordinamento
soccorsi
Zona sicura
Zona “tiepida”
Zona calda
Cordone forze
dell’ordine
Squadre
protette
Squadre
speciali
Zona sicura
Zona “tiepida”
H
H
Zona calda
Cordone forze
dell’ordine
PMA
Squadre
speciali
Zona sicura
PMA
Zona “tiepida”
Percorsi
PMA
di
decontaminazione
VV. FF.
II FASE
(stabilizzazione del soccorso)
I.
Approntamento ospedali da campo in luoghi
sicuri
II.
Approvvigionamento farmacologico
III. Bonifica aree colpite
IV. Assistenza psicologica e psichiatrica alle
vittime
V.
Riattivazione progressiva attività normale
dell’ospedale
VI. Riconoscimento e sepoltura dei cadaveri
Soluzione dei problemi legati alle sepolture di
massa
Riconoscimento dei cadaveri
Conservazione dei corpi
Inumazione/cremazione
Esame DNA
Ortopedia forense
Obitori
Istituti di Medicina Legale
Cimiteri
Celle frigorifere
Forni inceneritori
Odontoiatria
forense etc