3-4 Agosto - Dicembre 2013
HOSPITAL & PUBLIC HEALTH
Rivista scientifica trimestrale di progettazione integrata, biomedicina,
nanotecnologie, tecnica sanitaria, edilizia ospedaliera e scienza della salute
Progettazione
Umanizzazione e centralità del
paziente. Il nuovo dipartimento
materno infantile dell’ospedale
Filippo Del Ponte
Management
Strutture residenziali
per anziani a misura d’uomo
Normativa
La legge anticorruzione e il piano
Nazionale anticorruzione,
con correlative responsabilità
HOSPITAL & PUBLIC HEALTH
Rivista scientifica trimestrale di progettazione integrata,biomedicina, nanotecnologie, tecnica sanitaria, edilizia sanitaria e scienza della salute
SOMMARIO
editoriale
3
3-4
Agosto - Dicembre 2013
management
Strutture residenziali per anziani a misura d’uomo
30
Karl Kob
progettazione
Nascere a Firenze
Il nuovo Ospedale della Donna e del Neonato di Careggi
impianti
4
Tiziano Binini
La misura delle correnti di dispersione degli elettromedicali
in funzione dell’installazione e dell’impianto
Vincenzo Ventimiglia, Gianpietro Pellizzer
39
progettazione
Riqualificazione dell’involucro edilizio di ospedali in climi mediterranei:
risparmio energetico e controllo microclimatico al variare della tipologia
di impianto di climatizzazione
Fabrizio Ascione, Nicola Bianco, Filippo De Rossi,
Rosa Francesca De Masi, Claudio De Stasio, Giuseppe Peter Vanoli
10
Filippo Manaresi, Alessandro Caviglia, Virginio Brocajoli, Nicola Freddi, Lucia Salmi
Nuove frontiere tecnologiche: la teleassistenza ospedaliera e territoriale
Luca Nardi
La legge anticorruzione e il piano Nazionale anticorruzione,
con correlative responsabilità
22
Marco Catalano
sostenibilità energetica
etica
Il Green@Hospital: un progetto europeo per la sostenibilità energetica
delle strutture e dei processi ospedalieri
Codici etici aziendali e produzione per la promozione
e la cura della salute
Alessandro Palombi, Claudio Loccioni
44
normativa
progettazione
Umanizzazione e centralità del paziente
Il nuovo dipartimento materno infantile dell’ospedale Filippo Del Ponte
tecnologie
26
46
48
Anna Elisa De Santis
COLOPHON
HOSPITAL & PUBLIC HEALTh - Rivista scientifica trimestrale di progettazione integrata, di biomedicina,
nanotecnologie, tecnica sanitaria, edilizia sanitaria e scienza della salute
Anno VI - Numero 3-4 - Agosto/Dicembre 2013
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Editoriale
I PROSSIMI APPUNTAMENTI DI S.I.A.I.S.
FORUM INNOVAZIONE
10-11 APRILE 2014 BOLOGNA
L’innovazione nelle strutture ospedaliere è un percorso
complesso che abbraccia diversi ambiti, a partire da
quello progettuale, che richiede criteri innovativi in termini di efficienza, sostenibilità e accoglienza, per finire
ai temi dello stesso funzionamento della struttura, vale
a dire la logistica, la movimentazione delle persone pazienti, personale e visitatori - e delle merci. In particolare l’attenzione si focalizzerà sul comparto operatorio
e sulla innovazione che può migliorarne la gestione,
l’efficienza, la sicurezza. Il dibattito aperto sulla progettazione e sull’architettura degli ospedali e sulle normative di sicurezza antincendio e sulla sismica sono punti
centrali della giornata.
Il giorno 11 aprile 2014
è indetta l’assemblea elettiva
S.I.A.I.S.
TRASPARENZA, INTEGRAZIONE
E SOSTENIBILITÀ PER PROGETTARE
E COSTRUIRE UNA SANITÀ
SENZA FRONTIERE
RIETI 29-30-31 MAGGIO 2014
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Progettazione
Tiziano Binini*
Nascere a Firenze
Il nuovo Ospedale della Donna e del Neonato
di Careggi
La cura e l’assistenza della donna, della madre e del
neonato rappresentano uno dei temi di maggiore
sensibilità e attenzione, a livello internazionale, in
ogni diverso contesto sociale, culturale e religioso,
cui sempre più vengono dedicati impegno e risorse,
quasi specchio di civiltà e scala di valori per il rispetto della figura femminile, del momento della procreazione e delle generazioni future.
La Regione Toscana a Firenze ha dedicato a questo
tema una nuova struttura con le migliori tecnologie
e competenze scientifiche che si caratterizza, oltre
che per l’eccellenza organizzativa, assistenziale e
sanitaria, per l’umanizzazione degli spazi e la sostenibilità energetica e ambientale dell’edificio.
Nasce così una “nuova architettura”, elaborata con
gli amici e colleghi del raggruppamento incaricato,
l’Arch. Alberto Altieri e l’Ing. Massimo Casarosa, dove la cura delle persone si integra nell’edificio che
diventa bello, luminoso e accogliente, mentre il contenimento dei consumi e delle emissioni scommette sulla sostenibilità e il risparmio, per assicurare
in futuro un “ambiente migliore” e una “maggiore
salute” per tutti.
PAROLE CHIAVE
Innovazione e tecnologia, umanizzazione e assistenza,
integrazione tra strutture, attrezzature specialistiche e arredi,
arte e spazi per le persone
*Binini Partners
Il nuovo Padiglione Materno Infantile (fig. 1), inaugurato il
30 maggio 2012 e subito messo in funzione, rientra in una
generale riqualificazione dell’intero complesso ospedaliero
di Careggi, a Firenze, avviata dall’Azienda Ospedaliero Universitaria, che realizza il riordino e l’ammodernamento “in loco”
di uno degli ospedali d’insegnamento più importanti della
Toscana, di eccellenza a livello internazionale.
L’intervento della Maternità si inserisce in un complesso organico e strettamente integrato che comprende anche la
“Margherita”, l’edificio dedicato all’assistenza sul territorio
per la gravidanza e il parto naturale, e il nuovo Centro per
4 HPH Agosto-Dicembre 2013
l’esercizio delle attività Libero Professionali, che troverà sede
entro breve con la ristrutturazione del vecchio Padiglione
della Maternità, oggi anch’essa in fase di completamento e
di imminente messa in funzione.
L’impianto distributivo e funzionale
Nell’impianto storico a padiglioni di Careggi, per la costruzione del nuovo edificio che doveva rimanere strettamente
adiacente e direttamente collegato agli altri vicini, si è dovuto
procedere alla demolizione dell’ala est del vecchio Padiglione
Maternità, che ospitava la Scuola di Ostetricia, con l’Aula Magna, la Biblioteca e gli studi, prevedendo tutti i traslochi, le
predisposizioni e i consolidamenti necessari. La nuova Maternità si collega quindi ai rimanenti corpi nord e ovest del padiglione esistente, oggi quasi completamente ristrutturati.
La demolizione era necessaria per ricavare lo spazio per un
nuovo edificio con caratteristiche dimensionali, strutturali e
impiantistiche adeguate ad ospitare tutti i servizi intensivi e
altamente tecnologici della Ostetricia-Ginecologia e della Neonatologia, con le Sale Operatorie, il Blocco Travaglio-Parto,
la Terapia Intensiva Neonatale, le nuove Degenze ordinarie e
intensive, l’Oncologia ginecologica, la Diagnostica per immagini e il Pronto Soccorso Ostetrico, più tutti gli spazi ambulatoriali di visita e cura dedicati, che sono così distribuiti:
••al piano terreno:
--il pronto soccorso ostetrico e ginecologico con la nuova
camera calda esterna e tutti i servizi di accoglienza e assistenza, visita, ecografia e monitoraggio;
--il dipartimento di diagnostica per immagini con una RM,
un CT Scan, due X-Ray e due ambulatori ecografici;
--gli ambulatori ginecologici per la donna adulta, l’adolescenza e l’infanzia, per la colposcopia interventiva e la
laser terapia;
--gli spogliatoi e i servizi per il personale;
--i locali tecnici per il power center di edificio, la supervisione e controllo, le distribuzioni principali elettriche e
meccaniche provenienti dalla sottostazione tecnologica
esterna e i collegamenti al vano tecnico in copertura;
••al piano rialzato:
--il nuovo atrio di accesso, accoglienza e distribuzione, con
la portineria e il front-office per le prenotazioni e l’accettazione, le attese, la corte interna per il relax e la sosta delle
famiglie, i nuclei principali di risalita dedicati per il pubblico, i pazienti, il personale, i materiali puliti e sporchi;
Fig. 1: Il nuovo Padiglione Materno Infantile
--gli ambulatori di visita ed esami per l’assistenza e il controllo delle gravidanze;
--le degenze di ginecologia e ginecologia oncologica;
--la day surgery e i relativi ambulatori per le visite e gli esami
di accesso;
••al piano primo:
--il nuovo blocco travaglio-parto, con tre sale attrezzate per
il travaglio e il parto, una sala per il parto operativo, due
sale operatorie per i cesarei, l’sola di rianimazione neonatale, oltre al percorso con l’elevatore per lo sporco, più
tutti i servizi per le ospiti e il personale;
--la neonatologia con la terapia intensiva organizzata su
sedici culle in box singolo, la sub intensiva con tre sale da
sei culle ciascuna, più due locali intensivi, separati e filtrati,
per gli isolati, oltre a tutti gli spazi per il personale e per
l’accoglienza delle mamme e delle famiglie;
--le degenze di ostetricia per le gravidanze a rischio;
••al piano secondo:
--il nuovo blocco operatorio di ginecologia, con quattro
sale operatorie, complete di tutti i servizi di accesso,
preparazione e risveglio, oltre al percorso con l’elevatore
per lo sporco e gli spazi di supporto per il personale e i
materiali;
--le degenze di ostetricia, attrezzate anche per il roomingin, con i fasciatoi e le cullette a fianco del letto delle puerpere, più il centro visita neonati;
••al piano terzo:
--il vano tecnico per le unità di trattamento dell’aria e il condizionamento dei piani sottostanti;
--il locale tecnico per la gestione, controllo e regolazione
informatizzata degli impianti;
--il terrazzo con le torri evaporative, le unità di trattamento
e le canalizzazioni dell’aria del vecchio padiglione, la copertura trasparente della corte interna.
Un nuovo ponte sospeso in acciaio e cristallo (Fig. 2 e 3), a due
piani, collega questi nuovi servizi alla esistente “Margherita”,
così denominata perchè si tratta di un edificio circolare dove
le sale per il travaglio-parto fisiologico, al primo piano, sono
disposte come i petali del fiore, attorno ad un nucleo centrale
dove opera il personale, mentre l’accesso dei parenti avviene
dall’esterno lungo il corridoio perimetrale dedicato. Il centro
per la nascita naturale, pur autonomo e demedicalizzato, si
trova così strettamente adiacente al blocco travaglio-parto
operativo, con le terapie intensive della neonatologia (Fig. 4),
poste nella nuova Maternità. Agli altri piani della “Margherita”
trovano poi spazio tutti i servizi di assistenza sociale e sanitaria alla coppia, durante la gravidanza e dopo la nascita, la
piscina e le palestre per i corsi pre-parto, gli ambulatori pediatrici, la sala convegni e i servizi di supporto del personale.
Nel vecchio Padiglione, ormai ristrutturato e strettamente
connesso sul lato nord al nuovo edificio, trovano nuovi spazi
la FIVET, per la Fertilizzazione In Vitro con Embryo Transfer
(con i servizi di accoglienza, gli ambulatori di visita, i laboratori e le sale per i trattamenti), i direzionali medici del Dipartimento Materno-Infantile, il Day Hospital, la Day Surgery e
tutti gli ambulatori di visita e cura per la Libera Professione
di Careggi.
In adiacenza al nuovo Padiglione, lungo tutto il fronte est,
corre poi il nuovo tunnel interrato che lambisce e alimenta
le sottocentrali tecnologiche dell’edificio e distribuisce il si-
Agosto-Dicembre 2013 HPH
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Progettazione
Fig. 2: Il nuovo ponte sospeso in acciaio e cristallo che collega i nuovi servizi alla esistente “Margherita”
stema generale delle reti energetiche e della logistica di Careggi. L’accesso dei visitatori e del pubblico avviene invece
dal viale della Maternità attraverso il nuovo atrio principale,
al piano rialzato, mentre il progetto predispone la possibilità
di realizzare in futuro il sistema di passerelle, previsto al piano
primo, che potrà riconnettere i percorsi protetti per pazienti
e personale di tutta Careggi.
Sicurezza, tecnologia e sostenibilità
Il nuovo Padiglione, progettato secondo la più recente normativa antisismica, ha visto l’impiego di una struttura prefabbricata multipiano, a nodi iperstatici, che ha consentito
di velocizzare i tempi di montaggio e di realizzare luci libere
6 HPH Agosto-Dicembre 2013
fino a 9,40 m, necessarie per ospitare adeguatamente le funzioni interne. I ponti di collegamento e la copertura del vano
tecnico hanno invece struttura in acciaio, anch’essa prefabbricata in officina e montata in opera.
I sistemi delle facciate, delle vetrate e dei frangisole sono
stati attentamente progettati e controllati, anche con campioni costruttivi e prove sperimentali, al fine di rientrare nei
più rigorosi limiti per il contenimento energetico, la tenuta
all’acqua e all’aria, la protezione acustica, la riduzione delle
emissioni e dell’irraggiamento.
Tutti i bagni delle degenze sono stati prefabbricati con un
sistema leggero che ha permesso di accellerare i tempi di
esecuzione e di ottimizzare componenti e finiture, migliorando la qualità estetica e funzionale della realizzazione.
L’ingegnerizzazione del processo produttivo, attentamente
controllato in corso d’opera, ha portato ad ottimizzare le
scelte finalizzandole alla massima economicità realizzativa,
per non trascurare alcuna qualità ottenibile in termini di risultato estetico e funzionale.
I sistemi interni di finitura e arredo, improntati a grande semplicità e chiarezza, adottano soluzioni costruttive facilmente
pulibili ed ergonomiche, finalizzate alla massima sicurezza e
alla riduzione del rischio clinico, privilegiando soluzioni prefabbricate, flessibili e durevoli nel tempo.
Le sottocentrali tecnologiche sono realizzate all’esterno
dell’edificio in una apposita struttura facilmente accessibile
dai manutentori, dedicata alla sola Maternità, che è servita
al livello interrato dal tunnel delle reti principali di vapore,
media tensione, acqua e antincendio che alimentano tutta
Careggi. Al piano terreno, sono collocati la sottostazione
frigorifera, la cabina elettrica di trasformazione MT-BT e il
gruppo elettrogeno, mentre al livello interrato è presente la
sottostazione termica con gli scambiatori, i collettori con i
relativi gruppi di pompaggio e le distribuzioni che servono
tutto l’edificio, fino al vano tecnico in copertura per le unità
di trattamento aria e le torri evaporative.
Il sistema complessivo di produzione dell’energia primaria
dell’Ospedale di Careggi ha infatti un “cuore verde” costituito
da una centrale di cogenerazione di recente realizzazione,
dalla quale partono le reti generali di distribuzione a tutti i
principali padiglioni. La soluzione adottata prevede la produzione simultanea di energia elettrica in autoconsumo e di
energia termica sotto forma di vapore a media pressione.
Per la parte termica, la sottostazione della Maternità è dotata di scambiatori-bollitori ad accumulo, con alimentazione
a vapore, in grado di alimentare i circuiti secondari ad acqua
calda. L’acqua refrigerata viene prodotta con due gruppi
ad assorbimento, della potenza frigorifera di 1.850 kW ciascuno, che utilizzano l’energia termica del vapore per produrre energia frigorifera. Per garantire sempre la continuità
di erogazione, è installata localmente anche una macchina
elettrica a compressione, della potenza frigorifera di 1.200
kW, con rotore a levitazione magnetica e a velocità variabile,
per ottenere la massima silenziosità e minimizzare attriti e
consumi. Si instaura così un funzionamento “trigenerativo”
che permette di ottenere un efficientamento energetico
globale nell’intero arco dell’anno. All’interno della centrale di
cogenerazione si ha infatti una combustione controllata, con
ottimizzazione dei rendimenti di produzione, distribuzione
e utilizzo dell’energia, permettendo di ridurre sensibilmente,
oltre ai costi, anche le emissioni di CO2 e quindi l’Impronta di
Carbonio complessiva della struttura (Carbon footprint).
L’impiantistica meccanica della nuova Maternità è stata studiata in un’ottica di ottimizzazione energetica e di massimo
comfort e asetticità ambientale. Tutti i circuiti idronici ed aeraulici sono a portata variabile per ottimizzare i consumi ed
i funzionamenti, secondo le effettive condizioni di utilizzo
degli ambienti serviti. Le unità di trattamento aria sono state
differenziate in base alle aree sanitarie da alimentare, con soluzioni particolarmente performanti. Per le zone di maggior
criticità, quali sale operatorie e terapie intensive, l’impianto
è a tutt’aria esterna con filtrazione assoluta e macchine complete di adeguata catena filtrante, per ridurre al minimo gli
interventi manutentivi sui terminali in ambiente.
Per le aree di minor intensità è previsto un impianto ad aria
primaria, integrato con pannelli radianti a soffitto o pavimento, per sfruttare al meglio l’energia prodotta dalle centrali
e garantire ai pazienti il massimo di igiene e comfort termoigrometrico indoor.
Grande attenzione è stata posta anche alla sicurezza, in particolare per la prevenzione incendi, la distribuzione dei gas
medicali e per il mantenimento della funzionalità in caso di
terremoto.
Tutti i nuovi impianti sono stati completati con sistemi di regolazione automatica in grado di consentire una gestione
complessiva della struttura, ottimizzarne i consumi, adeguarne il funzionamento alle effettive esigenze e permettere
agli operatori di effettuare tutti gli interventi di manutenzione
programmata, predittiva ed a guasto, in piena sicurezza e
senza arrecare disturbo all’attività sanitaria.
La rete elettrica di distribuzione ha origine da un power center in cabina, alimentato da tre trasformatori della potenza
di 1250kVA, uno per il carico ospedaliero, uno per quello
tecnologico ed il terzo da utilizzare come riserva calda, a
disposizione delle due precedenti sezioni. A servizio delle
emergenze sono presenti:
••un gruppo elettrogeno della potenza di 1250kVA, in grado
di assicurare l’alimentazione di emergenza di tutta la sezione del carico ospedaliero;
••due gruppi di continuità della potenza ciascuno di 100kVA,
con autonomia di 60 minuti a pieno carico, in grado di assicurare l’alimentazione delle utenze vitali, con particolare
riferimento ai comparti operatori e alla terapia intensiva
neonatale.
Fig.3: Il nuovo reparto di neonatologia
Fig.4: Il soffitto di cristallo della grande corte interna
Le distribuzioni sono realizzate con schema a doppio radiale
che assicura sempre l’alimentazione, anche in caso di guasto
o malfunzionamento di un ramo della rete. Tutta l’impiantistica elettrica è controllata da un sistema di supervisione per
segnalare eventuali anomalie, monitorare costantemente i
consumi e controllare tutti i parametri elettrotecnici.
All’interno dei locali con presenza di luce naturale, i corpi illuminanti installati sono equipaggiati con reattori elettronici
dimmerabili a bassissime perdite, integrati con un sistema
di gestione continua dell’illuminazione degli ambienti, mediante la regolazione dell’intensità luminosa delle singole
lampade con sensori optoelettronici.
L’impianto rivelazione incendi è integrato al sistema di
supervisione centralizzato che fa capo al locale gestione
Agosto-Dicembre 2013 HPH
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Progettazione
Fig. 5: Un particolare della facciata del Nuovo padiglione Materno Infantile
emergenze remoto, presente all’interno del complesso
ospedaliero. Dalla postazione operativa locale, presente
nel vano tecnico, è possibile visualizzare tutti i parametri
di sistema e rilevare eventuali anomalie e/o allarmi. L’impianto di diffusione sonora EVAC è interfacciato al sistema
di rivelazione incendi per una sicura e tempestiva segnalazione di “allarme in corso”, finalizzato alla rapida evacuazione degli utenti e del personale. Il sistema può inoltre
essere utilizzato per normali comunicazioni di servizio e
per la diffusione di musica di sottofondo.
Comfort e umanizzazione, arte e tecnica
Il progetto compositivo della nuova Maternità mira ad assicurare un inserimento organico del nuovo edificio nel variegato contesto presente, caratterizzato dagli austeri edifici storici dell’impianto a padiglioni, risalente ai primi decenni del secolo scorso, insieme a interventi recenti come
le nuove Chirurgie e il NIC, il nuovo edificio di ingresso a
Careggi, poco distanti, frutto dell’imponente programma
di ammodernamento attuato dall’Azienda.
L’involucro mantiene un rapporto volumetrico armonioso
e proporzionato con gli edifici circostanti, pur contenendo
spazi, maglie strutturali e ingombri impiantistici di notevoli
dimensioni e complessità rispetto al passato. Lo sviluppo
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in elevazione deve poi risolvere i raccordi sia con l’area
esterna, sia con i diversi livelli del padiglione esistente, pur
con le nuove maggiori altezze di interpiano e con i vani
tecnici dettati dalle attuali esigenze tecnologiche. Le facciate, in larga parte di cristallo o a candide fasce orizzontali
con vetrate a nastro, si inseriscono con leggerezza e trasparenza rispetto agli edifici storici, questi contrappuntati
dalle cordolature e dai riquadri di travertino bianco, assicurando al nuovo edificio un’immagine ed un carattere di
essenzialità, eleganza e accoglienza, non dissonante con
il contorno. La parte pubblica degli accessi principali sul
viale della Maternità, che ospita anche i nuclei di maggior
complessità tecnologica e assistenziale, è caratterizzata
dalle ampie vetrate continue che riflettono gli edifici circostanti ed il cielo nelle varie ore del giorno, con la pensilina
di cristallo che protegge le rampe e le scale che portano al
loggiato di ingresso.
Le parti tradizionalmente chiuse e inaccessibili di un ospedale, i blocchi operatori, le sale parto, i locali riservati dei
medici e del personale, divengono aperte e visibili dagli
spazi esterni, dove la sera irradiano la propria luce e mostrano l’attività esperta e laboriosa che vi si svolge, quasi
nuovo patto di trasparenza e lealtà tra l’istituzione sanitaria e il cittadino. Le degenze, più schermate e protette per
lasciare intimità e riservatezza alle ospiti ricoverate, non
rinunciano ad aprirsi verso sud e la città, che si stende ai
piedi di Careggi, per dare la visione rasserenante di un paesaggio mozzafiato: tutta Firenze con le sue torri e la cupola
del Brunelleschi, rallegrata dall’arco del sole che la percorre
per intero, dall’aurora al tramonto. Appositi spazi vengono
riservati alla donna e alle famiglie, oltre che nelle camere,
anche negli ambienti di diagnosi e cura.
Il complesso che si viene a formare con la Margherita e
il vecchio padiglione, tutti tra loro interconnessi in un insieme polifunzionale integrato, consente di riqualificare la
superficie verde che si stende fino al rio Terzolle, aprendo
l’area di Careggi verso la città, sul fronte del nuovo ingresso
principale. La riqualificazione compositiva e volumetrica,
oltre che funzionale, della vecchia Maternità completa
armoniosamente questo nuovo polo che viene dedicato
alla Donna e alla Nascita, nel più importante ospedale di
Firenze, di riferimento per l’intera Toscana.
Ma è soprattutto al suo interno che l’architettura si sviluppa accompagnando le persone nel loro percorso e nelle
diverse attività, filtrando la luce e valorizzando le visuali
esterne, offrendo spazi semplici, chiari e sereni. Pochi colori sul fondo bianco che accompagnano percorsi e locali,
materiali e finiture ecosostenibili che, pur nella complessità
e diversità di componenti e tecnologie, cercano di marcare uno stile di sobrietà e accoglienza, ordine e coordinamento, una qualità ed eleganza intrinseca nelle diverse
scelte che accompagnano tutto l’edificio.
Per la prima volta si usano anche per le sale operatorie e i
reparti intensivi aperture che catturano e introducono luce
esterna, diurna e notturna, insieme a materiali e colori con
tessiture simili a quelle naturali del legno e dei colori pastello, che vengono estesi anche a tutte le porte, all’atrio,
alle distribuzioni principali, alla pareti attrezzate e agli arredi. Pur assicurando ovviamente le migliori caratteristiche
tecniche di igienicità, facilità di pulizia e durabilità, non si
rinuncia a creare ambienti solari e confortevoli, evitando
accuratamente il senso di isolamento e clausura, per lasciar
penetrare anche all’interno la vita e il movimento di Careggi.
La schermatura della luce naturale e la graduazione di quella
artificiale secondo esigenze e funzioni, non trascura però la
necessità di avere una luce di ambientazione che accompagni le persone nei diversi momenti del giorno e della notte.
La grande corte interna, con il soffitto di cristallo (Fig. 5) che
invita a guardare il cielo, sempre mutevole e in movimento,
funge da unità spaziale che riassume tutti i piani e le funzioni
attorno a questo baricentro visivo dove le famiglie possono
trovare un momento di relax, i bambini un luogo protetto
per i giochi, le iniziative di socializzazione, formazione e comunicazione uno spazio ideale di incontro. Al contorno, da
tutti i piani, ogni locale e ogni persona può sentirsi parte di
questo insieme, mutuandone luce, movimento e conforto.
I corridoi delle degenze, solitamente neutri e monotoni,
sono articolati col ritmo delle nicchie di ingresso alle camere e vengono trattati come superfici di una galleria
d’arte, pronti a ricevere, come anche le pareti delle degenze, eventuali opere artistiche o fotografiche secondo
uno schema espositivo coordinato e qualificato.
Il tema delle opere d’arte è infatti il naturale completamento che sottolinea i punti salienti dell’architettura e
dell’opera pubblica, per dare bellezza, qualità e sollievo
agli spazi e ai percorsi. La scultura verticale sull’ingresso
di Roberto Barni, affiancata al cipresso monumentale che
si è riusciti a salvare durante il cantiere, sintetizza quasi il
manifesto dell’edificio, preveggendo le generazioni future
che si sostengono le une con le altre. Il recupero dei bassorilievi esistenti porta il ricordo del passato e degli uomini
che pure hanno donato la propria dedizione allo sviluppo
della medicina e alla cura delle persone.
Arte e tecnica, quindi, per la realizzazione di una nuova Architettura, dove sostenibilità e umanizzazione sono al servizio
di un nuovo sviluppo finalizzato a migliorare la vita, la salute,
l’ambiente e il futuro delle persone. In un momento in cui la
realizzazione di sistemi ospedalieri altamente qualificati ed efficienti, adeguati e sostenibili, rappresenta sempre più uno dei
pilastri fondamentali per il rispetto delle persone, lo sviluppo e
il consolidamento della convivenza civile nel mondo intero, la
nuova Maternità di Careggi può fornire sicuramente un esempio concreto di bellezza, innovazione ed eccellenza (Fig. 6).
Gruppo di Progettazione e Direzione Lavori
RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO INCARICATO
STUDIO ALTIERI s.p.a.
(Capogruppo Mandatario)
Via Colleoni n. 56/58
36016 Thiene (VI)
BININI PARTNERS s.r.l.
(Procuratore speciale e Mandante)
Via Gazzata n. 4
42121 Reggio Emilia (RE)
STUDIO TECNICO ING. CASAROSA ARCH. MAZZETTI
(Mandante)
Viale Comaschi n. 5
56021 Cascina (PI)
Collaudo
Dott. Ing. Paolo Mannelli
STUDIO TECNICO ASSOCIATO MANNELLI - GINANNI - ANDREINI
Via Dino Campana n. 162
51100 Pistoia (PT)
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Progettazione
Fabrizio Ascione1, Nicola Bianco1,
Filippo De Rossi2, Rosa Francesca De Masi3,
Claudio De Stasio1, Giuseppe Peter Vanoli3
Riqualificazione dell’involucro edilizio di ospedali in climi
mediterranei: risparmio energetico e controllo microclimatico
al variare della tipologia di impianto di climatizzazione
Dopo aver sinteticamente presentato il quadro normativo attualmente in vigore per l’efficienza energetica in
edilizia, la memoria approfondisce le principali problematiche connesse alla progettazione integrata del retrofit energetico di edifici con destinazione d’uso complessa, quali le strutture ospedaliere. Coniugare gli standard
di efficienza energetica vigenti, con le norme e le leggi
relative alla progettazione delle strutture sanitarie, rappresenta infatti una delle più grandi sfide per il processo
di efficientamento energetico del patrimonio edilizio
nazionale. Nell’edilizia ospedaliera, in particolare, la
progettazione di interventi per il risparmio energetico
deve avvenire nell’ottica irrinunciabile della progettazione integrata del sistema edificio-impianti poiché, da
un lato, il controllo del microclima deve essere operato
sia dall’impianto che dall’involucro, dall’altro, è altresì
necessario selezionare i sistemi HVAC in funzione delle
loro necessità gestionali e manutentive, principalmente
in modo da non interferire con il ciclo di funzionamento
continuo dell’edificio. Pertanto, gli impianti devono non
solo garantire condizioni di comfort termo-igrometrico
e qualità dell’aria per gli occupanti, ma è richiesto che
soddisfino anche esigenze di processo legate alle diverse attività mediche previste, considerando che, in molti
ambienti, il rispetto di taluni requisiti minimi (efficienza
di filtrazione, quantità di ventilazione di aria esterna,
condizioni di pressione dell’ambiente) è la condizione
necessaria allo svolgimento dell’attività stessa.
In questo lavoro, tali aspetti saranno approfonditi attraverso la presentazione di un esempio di diagnosi e riqualificazione energetica di un edificio adibito ad ospedale,
presentando come caso studio il lavoro svolto dagli stessi
autori per il Day-Hospital del Complesso Ospedaliero “G.
Pascale”, situato a Napoli. Per questo edificio, incrociando procedure sperimentali e numeriche, è presentata la
caratterizzazione energetica dello stato attuale attraverso la costruzione di un modello numerico e la simulazione
del rendimento energetico del sistema edificio-impianto
per la valutazione energetica, ambientale ed economica di possibili interventi di retrofit, mediante azione sia
sull’involucro edilizio che sugli impianti termotecnici
installati. Partendo dai risultati dall’analisi di convenienza tecnico-economica per il caso studio presentato,
nella parte conclusiva la memoria suggerisce spunti di
riflessione per la selezione di interventi idonei alla riqualificazione di edifici adibiti ad ospedali, nell’ottica di un
funzionale ed efficace controllo microclimatico.
10 HPH Agosto-Dicembre 2013
PAROLE CHIAVE
Edilizia ospedaliera, diagnosi energetica, controllo
microclimatico, riqualificazione energetica.
1 DII - Dipartimento di Ingegneria Industriale, Università di
Napoli Federico II, Scuola Politecnica e delle Scienze di Base,
Piazzale Tecchio, 80 - 80125 Napoli – Italia.
2 DING - Dipartimento di Ingegneria, Università degli Studi del
Sannio, Palazzo dell’Aquila Bosco-Lucarelli – Corso Garibaldi,
107 – 82100 Benevento, Italia.
3 DING –Dipartimento di Ingegneria, Università degli Studi del
Sannio, Palazzo ex INPS – Piazza Roma, 21 – 82100 Benevento,
Italia.
Introduzione: l’efficienza energetica
in edilizia e il settore del terziario
ospedaliero
La recente evoluzione della legislazione energetica nazionale in tema di efficienza energetica, sia attraverso l’introduzione di nuovi requisiti e prescrizioni che attraverso
la proposta di incentivi economici e fiscali, ha definitivamente imposto il tema della sostenibilità energetica del
settore edilizio.
In Italia, la constatazione che ogni provvedimento in materia di risparmio energetico non possa prescindere dalla
consapevolezza dell’elevato consumo nei settori residenziale e terziario (circa un terzo del bilancio energetico nazionale) ha condotto al decreto legislativo numero 192 del
19 agosto 2005 [1], modificato ed integrato con il decreto
n. 311 del 2006, e reso operativo con il D.P.R. n. 59 del 2
aprile del 2009 “Attuazione dell’articolo 4, comma 1, lettere a) e b), D.Lgs. n. 192/2005, e successive modificazioni,
concernente attuazione della direttiva 2002/91/CE sul rendimento energetico in edilizia” [2] e con le Linee Guida per
la Certificazione Energetica degli Edifici di cui al Decreto
Interministeriale 26/06/2009 [3].
Un aspetto chiave del processo di efficientamento energetico, come chiaramente indicato dalla recente Direttiva
Europea 2010/31/UE, è la riqualificazione energetica degli
edifici esistenti[4]. Dato il basso turn-over degli edifici, sia
a livello nazionale che europeo, gli edifici esistenti rappresentanoinfatti il settore d’intervento a più alto potenziale
di risparmio energetico.
Anche se dati disaggregati sui consumi dell’edilizia ospeda-
liera sono di difficile reperibilità, tuttavia gli edifici a destinazione d’uso ospedaliera assumono una veste strategica
nel processo di efficientamento. Infatti,poiché si stima che
questi abbiano fabbisogni medi tre volte superiori rispetto
a quelli del settore civile residenziale in analoghe condizioni climatiche [5].Questa necessità è stata sottolineata
anche dall’AICARR (Associazione italiana Condizionamento
dell’Aria, Riscaldamento, Refrigerazione) nel recente documento “Posizione di AICARR sulla possibilità di risparmio
energetico nelle strutture sanitarie esistenti, con particolare riferimento agli ospedali” [6], in cui viene suggerita
l’introduzione di strumenti legislativi che regolamentino i
principi generali su cui basare gli interventi di retrofit negli
edifici ospedalieri italiani costruiti negli ultimi 50 anni.
Intervenire su questo settore, però, significa considerare
contemporaneamente sia la normativa attualmente vigente in materia di risparmio energetico in edilizia che le
norme di progettazione specifiche per le strutture sanitarie, aspetti questi talvolta contrastanti tra loro. Le norme
e le leggi per la progettazione delle strutture ospedaliere, infatti,sono molteplici e riguardano svariati campi
di applicazione, data la complessità e l’importanza sociale
della struttura. Il controllo dei parametri che influenzano
il benessere ambientale e microclimatico all’interno di un
ambiente e le strategie di controllo di tali grandezze - mediante il ricorso ad opportuni impianti di climatizzazione e
ventilazione - presentano le maggiori difficoltà applicative
proprio nell’ambito dell’edilizia ospedaliera, caratterizzata,
da una parte, dalla necessità di massimo rigore nel controllo ambientale e, dall’altra, da una complessità funzionale elevatissima, con destinazioni d’uso variegate e che
richiedono diverse condizioni microclimatiche.
Nel seguito della memoria, attraverso un caso studio,saranno
evidenziate le principali problematiche connesse alla progettazione della riqualificazione energetica dei complessi
ospedalieri, soffermandosi in modo particolare sull’aspetto
relativo della scelta della configurazione impiantistica più opportuna al fine di coniugare coniugare risparmio energetico
ed efficace controllo del microclima.
1.La tecnica del controllo ambientale
nell’edilizia ospedaliera
La tecnica del controllo ambientale in campo ospedaliero
è una materia molto complessa.La connessanormativa italiana vigente in tema di benessere termo-igrometrico si
basa principalmente su quattro testi di riferimento:
••la circolare 13011/1974 del Ministero dei Lavori Pubblici
“Requisiti fisico-tecnici per le costruzioni edilizie ospedaliere. Proprietà termiche, igrometriche, di ventilazione e di
illuminazione”[7];
••le linee guida del Ministero della Sanità individuate all’interno della legge 135/1990[8];
••il D.P.R. 14 Gennaio 1997“Approvazione dell’atto di indirizzo
e coordinamento alle regioni e alle province autonome di
Trento e di Bolzano, in materia di requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per l’esercizio delle attività
sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private”[9];
••le linee guida ISPESL per ladefinizione degli standard di
sicurezza e di igiene ambientale deireparti operatori, delle
camere iperbariche e di altre destinazioni d’uso all’interno
dell’edilizia ospedaliera[10].
A tali provvedimenti, si aggiungono una serie di disposizioni regionali, tra cui, con riferimento alla Campania, si ritiene citare la legge Regionale 2/1994 e la Delibera n° 3958
del 7 agosto 2001 “Definizione dei requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per l’autorizzazione alla
realizzazione ed all’esercizio delle attività sanitarie e socio
-sanitarie delle strutture pubbliche e private della Regione
Campania – Approvazione delle procedure di autorizzazione”, e le diverse norme tecniche sovra-nazionali, tra cui
sono da segnalare quelle pubblicate dall’American Institute
of Architects (AIA)[11], dall’American Society for Heating,
Refrigeratingand Air-ConditioningEngineers (ASHRAE)[12]
[13]. In generale gli impianti di climatizzazione hanno la
funzione di controllare i seguenti parametri: temperatura
dell’aria, umidità relativa, portata minima di aria esterna,
sovrappressione o depressione di un ambiente rispetto
all’esterno e/o ad ambienti limitrofi e nel caso di strutture
ospedaliere anche la concentrazione dei contaminanti e
la presenza di virus e batteri presenti nell’aria esterna e/o
prodotti all’interno degli ambienti. In tabella I si riporta, per
varie funzioni ospedaliere, una sintesi di talune condizioni
di progetto [14]. Da questa si evince come l’impianto di
climatizzazione dovrebbe essere in grado di bilanciare condizioni di temperatura e umidità differenti sia tra reparto
e reparto che, nel tempo, in quasi ogni singolo ambiente,
non solo per le diverse condizioni di carico che possono
verificarsi ma proprio per esigenze operative intrinseche
alla destinazione d’uso dell’ambiente. Dai dati riportati si
intuisce che a rendere particolarmente complessa la progettazione sono soprattutto i tassi di aria di rinnovo richiesti in ciascun ambiente, cui si aggiunge spesso la necessità
di evitare il ricircolo dell’aria o il mescolamento tra volumi
d’aria provenienti da ambienti diversi e di fornire, in rapporto alle esigenze di reparto, aria sterile con l’utilizzo di
sofisticati sistemi di filtrazione.
Si deve ancora osservare che il controllo del microclima,
e le esigenze di ricambio e filtrazione, assumono particolare rilevanza nelle funzioni prettamente “ospedaliere” dei
nosocomi, e quindi per i reparti destinati alle degenze, le
camere operatorie e quelle sterili, per i reparti destinati
ad ospitare malati immunodepressi (che devono essere
protetti dall’ambiente esterno, mantenendo gli ambienti
che li ospitano in sovrappressione e comunque separando
Agosto-Dicembre 2013 HPH
11
Progettazione
Figura 1: Flow-chart riassuntivo della procedura
tali zone mediante aree-filtro) o infettivi (da cui l’ambiente
esterno deve essere protetto, mantenendo, pertanto, tali
reparti in depressione), per le sale di terapie intensive e gli
ambulatori. Altre funzioni, quali uffici, scale e corridoi, pur
non richiedendo particolari strategie di controllo microclimatico, in ogni caso esigono quelle condizioni interne tali
da garantire benessere per lavoratori ed utenti in genere.
Dalle pur sintetiche osservazioni riportate, si comprende
la complessità progettuale che caratterizza un intervento
di efficientamento sull’edilizia ospedaliera, soprattutto
relativamente alle scelte impiantistiche. Con l’obiettivo di
evidenziare le principali considerazioni precedentemente
sottolineate, la memoria presenta l’analisi dei possibili interventi di riqualificazione dell’edificio del Day-Hospital
del Complesso Ospedaliero “G. Pascale”.Il percorso logico
alla base del lavoro è individuato nel flow-chart di Figura
1. Nel realizzare lo studio della fattibilità tecnica ed economica degli interventi proposti, saranno anche evidenziate
le maggiori criticità relative alla preventiva fase di diagnosi
energetica dell’edificio, soprattutto laddove sia richiesto eseguire un’analisi del comportamento reale dell’edificio (Tailored Rating), e non un’analisi su dati standardizzati (Design
Rating), come quella che, invece, si compie per la semplice
certificazione energetica.
12 HPH Agosto-Dicembre 2013
2.IlDay-Hospital della fondazione
“G. Pascale”: la diagnosi energetica
Portando all’estremo il concetto insito nella natura stessa
della realtà ospedaliera, si può affermare che una cura
efficace è frutto di un’attenta diagnosi da parte del medico. Il primo e imprescindibile passo per progettare la
riqualificazione energetica di un complesso ospedaliero
è,pertanto,un’accurata diagnosi energetica attraverso
cui individuare le criticità peculiari che caratterizzano sia
l’involucro edilizio che gli impianti tecnici installati, per
poi selezionare interventi di riqualificazione mirati e funzionali, sia sotto il profilo del miglioramento del comfort
ambientale che per la riduzione della domanda di energia. La sezione che segue, pertanto, propone l’approccio
procedurale utilizzato nella struttura oggetto di studio; per
questa, coni dati ricavati da un approfondito audit energetico - realizzato incrociando sopralluoghi e indagini sperimentali - è stato messo a punto e calibrato un modello di
simulazione numerica dell’edificio tale da poter riprodurre
numericamente i consumi termici ed elettrici. Il modello
ha permesso di studiare attraverso una simulazione oraria
dinamica, gli effetti dovuti all’installazione di tecnologie
efficienti e/o alla sostituzione di vecchi impianti.
Figura 2 - Struttura dell’Istituto Ospedaliero “G. Pascale” in Napoli
2.1.Diagnosi energetica e metodi di
valutazione delle prestazioni
Le Specifiche Tecniche UNI TS 11300 - Prestazioni energetiche degli edifici- riconosciute come strumento nazionale
per la diagnosi energetica di edifici nuovi ed esistenti, forniscono dati e metodi per la determinazione del fabbisogno
annuo di energia primaria per la climatizzazione invernale
e per la produzione di acqua calda sanitaria attraverso diversi tipi di valutazione energetica[15][16]:
1.Valutazione di progetto (Design Rating): l’edificio è caratterizzato attraverso dati di progetto e per le modalità di
occupazione e di utilizzo si considerano valori convenzionali di riferimento, assumendo per l’impianto un regime di
funzionamento continuo;
2.Valutazione standard (AssetRating): edificio e impianto
sono definiti a partire dalla caratterizzazione della situazione presente reale, mentrei profili di occupazione e di
utilizzo assumono valori convenzionali di riferimento e un
regime di funzionamento continuo per l’impianto;
3.Valutazione in condizioni effettive di utilizzo (Tailored Rating): edificio e impianto sono definiti attraverso le reali
caratteristiche termo-fisiche e prestazionalimentre per le
modalità di occupazione e di utilizzo si assumono valori
effettivi di funzionamento.
Nel progettare la riqualificazione energetica del Day-Hospital dell’Istituto “G. Pascale”, la costruzione del modello
numerico si è avvalsa di input reali, relativamente al tipo
di utenza, ai profili di occupazione e utilizzo degli impianti.
Un modello convergente con le prestazioni reali è, infatti,
la prerogativa necessaria per indagare le potenzialità di
interventi di riqualificazione. Pertanto, alla base delle valutazioni delle prestazioni energetiche di un edificio esi-
stente, a meno che l’obiettivo non sia la semplice certificazione energetica, c’è un’ accurata diagnosi energetica, cioè
un’individuazione critica e documentata degli usi finali e
dei consumi dell’edificio oggetto di studio, volta ad individuare e quantificare le opportunità di risparmio energetico conseguenti alla ristrutturazione dell’edificio. Lo scopo
della diagnosi energetica è quello di riconoscere tipologie
e prestazioni energetiche degli impianti, dell’involucro
edilizio e delle apparecchiature elettriche, nonché di riconoscere quali sono le modalità di utilizzo delle tecnologie
stesse, al fine di ricostruire un bilancio in usi finali (termici
ed elettrici) dell’edificio, prevedendo inoltre la valutazione
energetica, economica ed ambientale dei possibili interventi di risparmio da eseguire sull’edificio stesso.
Come sintetizzato nei prossimi paragrafi di questa memoria, la diagnosi energetica per il Day Hospital è stata realizzata attraverso le seguenti fasi:
••raccolta dei dati sull’ involucro edilizio (audit d’involucro);
••analisi delle richieste energetichein termini di gas naturale
ed energia elettrica;
••raccolta dei dati su tipologia, utilizzo e regolazione degli
impianti di climatizzazione;
••censimento delle apparecchiature elettriche e loro modalità di utilizzo;
••accorpamento/suddivisione delle zone termiche.
Il modello costruito a partire dai dati raccolti è stato poi implementato in Energy Plus, motore di simulazione energetica ora0ria, dotato di struttura modulare codificata in Fortran 90. Il codice - ad oggi tra i più accreditati nella comunità
scientifica - è l’ evoluzione della sinergia fra le distinte basi
tecniche Blast e Doe-2, con il contributo dell’ ASHRAE [17].
Bisogna osservare che anche l’approccio di tipo Tailored, pur
Agosto-Dicembre 2013 HPH
13
Progettazione
Figura 3 – Immagine reale e modello per la simulazione energetica dell’edificio Day-Hospital
basandosi su dati di input non convenzionali ma realistici,
risente, per quanto concerne l’accuratezza dei risultati, dal
metodo di calcolo con cui sono operati i bilanci energetici.
Una procedura semi-stazionaria, infatti, non potrà mai contemplare con accuratezza il comportamento dinamico né
dell’involucro edilizio né tantomeno degli impianti di climatizzazione. Pertanto, i modelli di simulazione energetica del
sistema integrato edificio-impianti più affidabili sono quelli
che effettuano simulazioni energetiche dinamiche (BEPS Building Energy Performance Simulation) e possono quindi
tener conto di tutti quei fenomeni transitori che influenzano
notevolmente le prestazioni di un sistema energetico (condizioni climatiche esterne, affollamento, sistema di illuminazione, inerzia termica dell’involucro edilizio, prestazioni
degli impianti di condizionamento in condizioni di carico
parziale, regolazione...).Simulare con metodi di calcolo dinamici le prestazioni energetiche del sistema edificio-impianti
permette, in sintesi, un’analisi molto più accurata anche per
sistemi complessi.
2.2.Raccolta dei dati per la costruzione
del modello dell’edificio
L’Istituto Nazionale Tumori IRCCS Fondazione “G. Pascale”
è localizzato nei quartieri collinari di Napoli, all’interno
della zona che, data la significativa densità di nosocomi,
è comunemente conosciuta alla cittadinanza come “Zona
Ospedaliera”. A breve distanza dall’Istituto “G. Pascale”, sono
presenti l’azienda sanitaria di rilievo nazione “A. Cardarelli”,
il consorzio AORN Ospedali dei Colli (Monaldi, Cotugno e
C.T.O.), il Policlinico Universitario dell’Ateneo Federico II.
Come visibile in Figura 2, il complesso ospedaliero presenta un’articolazione alquanto complessa, costituendosi
di diverse strutture deputate a diverse funzioni, all’interno
di un contesto in cui trovano spazio giardini, parcheggi e
viali. I tre edifici principali, numerati in Figura 2, sono:
1.Complesso ospedaliero (8 corpi adiacenti per un totale di
20’000 m2);
2.Day Hospital (circa 12’000 m²);
3.Ripartizione scientifica (circa 8’500 m²);
14 HPH Agosto-Dicembre 2013
4.Palazzina Uffici (non rappresentata in Figura 2, circa
1’200 m2).
L’istituto ospedaliero in oggetto ha di recente avviato un
processo di riqualificazione dei propri edifici ed impianti e
all’interno di tali attività, nel corso della collaborazione tra
Azienda spedaliera e Dipartimento di Ingegneria (DING)
dell’Università degli Studi del Sannio, l’edificio adibito a
Day-Hospital è stato oggetto di indagini documentali e
sperimentali, nonché di monitoraggi in situ[18].
L’edificio Day-Hospital ha una forma di rettangolo allungato, simmetrico rispetto ad un corpo centrale più largo,
con un’altezza complessiva di 26.6 metri con 7 piani fuori
terra (uno parzialmente interrato). A Sud-Ovest, l’edificio
presenta un blocco posto in adiacenza, mono-piano, addossato al piano terra (i.e., primo piano se visto dal retro).
L’edificio è stato oggetto di un accurato audit energetico,
che ha permesso di conoscere le stratigrafie e quindi di
valutare i parametri termici stazionari e dinamici caratterizzanti l’involucro edilizio, in accordo con quanto prescritto
dalla norma UNI EN ISO 6946[19]. Il calcolo numerico poi
è stato incrociato con misure in campo mediante monitoraggi con termoflussimetri, seguendo le disposizioni e i
criteri della norma ISO 9869 [20]in modo da poter ricercare
un riscontro trai valori teorici e quelli sperimentali. Nel dettaglio, le principali caratteristiche geometriche e termofisiche dei componenti dell’involucro opaco sono:
••Parete esterna: tamponature esterne in doppio tavolato di
mattoni forati, caratterizzate da laterizi forati da 10 cm sul
lato interno, intercapedine inclusa, e mattoni semi-forati in
clinker, a faccia vista sul lato esterno. La trasmittanza termica complessiva valutata da calcolo risulta pari a 1.30 W/
(m2K);
••Intelaiatura verticale in calcestruzzo armato: il reticolo di
travi e pilastri presenta un sistema a telaio in calcestruzzo
armato senza isolamento. Lo spessore dei pilastri (intonacati) è di 40 cm;
••Vani sottofinestra: tamponatura in muratura con uno spessore di circa 15 cm;
••Solaio a terra e solaio di copertura: struttura in latero-ce-
mento non isolata, la cui trasmittanza termica complessiva
di calcolo è 2.68 W/(m2K).
I componenti trasparenti sono costituiti da finestre con
vetro-camera semplice con intercapedine d’aria (3/6/3) e
infisso in metallo; la trasmittanza termica di calcolo è pari
a 3.2 W/(m2K).
Mediante ispezione diretta, sono stati raccolti i dati sugli
impianti di riscaldamento e raffrescamento, di produzione
dell’acqua calda sanitaria e per la illuminazione artificiale
degli ambienti, e si è realizzato il censimento delle principali apparecchiature elettriche presenti. Infine, attraverso
una lunga analisi in archivio sono stati ricostruiti i consumi energetici (fatture di fornitura) elettrici e termici.
Relativamente agli impianti termici, a servizio dell’intero
complesso ospedaliero, a meno della palazzina uffici
dotata di impianto autonomo, è presente una centrale
termo-frigorifera al piano seminterrato di uno dei corpi
costituenti il plesso degenze, in cui si trovano anche tutti
i circuiti di distribuzione e le elettropompe per la circuitazione dell’acqua. La centrale termo-frigorifera alimenta
tutti gli edifici dal punto di vista termico (riscaldamento
più acqua calda sanitaria) ed i soli corpi dell’edificio principale per quanto concerne il condizionamento estivo. Gli
altri edifici, e quindi anche il Day-Hospital, sono alimentati
da impianti autonomi presenti nei cortili o sulle coperture. I quattro generatori a vapore in centrale termica(a
gas naturale dalla rete di città) alimentano tre scambiatori di calore per il circuito di riscaldamento (da 2000 kW
ciascuno), sia i due scambiatori a servizio dei boiler per
la produzione dell’acqua calda sanitaria. Dagli scambiatori di calore,decentrati presso ciascun blocco, l’acqua è
inviata ai collettori di distribuzione da cui si dipartono
tutte le utenze dell’impianto di riscaldamento a mezzo
di elettropompe centrifughe. Il livello termico del fluido
termo-vettore caldo disponibile al circuito secondario degli scambiatori di calore risulta essere di circa 55°C, utilizzabile quindi dai terminali in camera (convettori e fan
coil) e dalla batteria di riscaldamento delle unità di trattamento aria. Per quanto concerne il condizionamento
estivo, l’’edificio principale è dotato di due gruppi frigoriferi con condensazione in aria,ciascuno con una potenza
frigorifera di 700 kW . Il fluido termo-vettore prodotto da
tali unità è inviato ad un collettore generale (in centrale
termica) da cui spillano i vari circuiti dell’edificio ospedaliero e della ripartizione scientifica.
Sulla scorta dei dati censiti, per ogni piano sono state create le seguenti zone, analizzate contemporaneamente per
gestire meglio l’influenza reciproca dei diversi ambienti:
••Piano seminterrato: archivi, ascensori, centrale termica, deposito, ingresso e atrio, locale ascensori, magazzini, scale
e servizi.
••Piano terra: accettazione, Istituto bancario, bar, area cartelle
Figura 4 – Confronto tra l’energia primaria richiesta dall’edificio attuale e da quello riqualificato (solo dispersioni sensibili,
attraverso l’involucro edilizio e per infilrazione)
cliniche, centralino, centro di calcolo, corridoio, deposito,
vano scala, laboratori farmaceutici, sale d’attesa, ambienti
adibiti a segreteria e direzione, servizi, uffici informatici, uffici prenotazione, ufficio tecnico.
••Primo piano: ambulatori, ambulatori e medicherai, stanza
caposala, senologia, chirurgia plastica, corridoi, ecografie,
guardiole, medicherai, ortopedia, personale, sala riunioni,
sala d’attesa, scale, servizi e wc, spogliatoi, studi medici, terapia, terapia antalgica, urologia.
••Secondo piano: accettazione e centro prevenzione, ambulatori, centro prevenzione, depositi, camere 4 letti, corridoio, guardiola, studi personale, servizi e wc, spogliatoi,
studi provveditorato, studi radiologia, ambulatorio centro
prevenzione, sala d’attesa.
••Terzo piano: ambulatorio e sala d’attesa immunologia,
cardiologia, corridoio, deposito, laboratori, guardiola, citopatologia, lavanderia, medicina nucleare, patologia clinica,
medicina nucleare, sala d’attesa, sala riunioni, studi, studio
primario, uffici informatico, wc, personale.
••Quarto piano: ambulatorio chemioterapia, ambulatorio
oncologia, camera degenza chemioterapia, AVO, corridoi,
depositi, ematologia, personale, sala d’attesa, scale, servizi,
wc, spogliatoi.
••Quinto piano: ambulatori medicina ed endoscopici, attesa
ed accettazione, blocco operatorio, guardiola, preparazione medici, sale d’attesa, servizi, wc, scale, spogliatoi,
sterilizzazione, studi medici, depositi.
Nel calcolo dei carichi termici sono state considerate
le condizioni al contorno proprie della norma UNI
10339/1995[21], in particolare per quanto riguarda gli
affollamenti (0.1 persone/m2) ed il volume d’aria di rinnovo (11 x 10-3 m3/s persona) in utenze ospedaliere. Per
quanto riguarda il carico di illuminazione dell’edificio in
esame, questo è stato definito rispetto a ciascuna zona
termica, considerandone lo specifico uso ed i presunti
profili di occupazione.
Agosto-Dicembre 2013 HPH
15
Progettazione
2.3.Confronto tra analisi energetica
dinamica e richieste energetiche reali
Incrociando le informazioni ottenute dall’accurato audit
energetico condotto, e i risultati delle molteplici analisi e indagini effettuate, numeriche ed in campo, è stato possibile
ottenere un accuratissimo quadro conoscitivo, sulla base
del quale ricostruire lo scenario presente reale, attraverso
un modello energetico dell’edificio visibile in Figura 2.
Non essendo disponibili contabilizzatori locali dei prelievi
energetici, termici ed elettrici, per il singolo edificio dell’intero complesso ospedaliero, la calibrazione del modello si
è avvalsa di confronti spot, partendo dai dati complessivi
relativi all’intera struttura (bollette energetiche relative
all’anno 2009) e misurazioni amperometriche localial fine
di stimare la potenza elettrica prelevata dai vari edifici.
Oltre che dall’assenza di stime affidabili sulle richieste energetiche dei vari edifici, la calibrazione del modello è stata
resa ancora più complessa in quanto è stato necessario
considerare fenomeni aleatori,quali eventuali discontinuità nell’esercizio degli impianti. Considerata la complessità delle elaborazioni e le variabili aleatorie intrinseche la
Figura 5 – Confronto tra le condizioni di comfort con impianto misto aria/acqua e misto aria/espansione diretta,
in riscaldamento (a) e raffrescamento (b)
convergenza del modello di simulazione è certamente da
ritenere accettabile.
3.Il Day-Hospital della fondazione
“G. Pascale”: la riqualificazione energetica
Per riqualificazione energetica di un edificio (o retrofit
energetico) si intendono tutte le operazioni, tecnologiche
e gestionali, atte al conferimento di una nuova o superiore
qualità prestazionale alle costruzioni esistenti dal punto di
vista dell’efficienza energetica.In generale, gli interventi di
riqualificazione energetica del patrimonio edilizio esistente
sono finalizzati alla razionalizzazione dei flussi energetici
tra il sistema edificio (involucro e impianti) e l’ ambiente
esterno, con l’obiettivo di migliorare il comfort degli ambienti interni, contenere i consumi di energia, ridurre le
emissioni inquinanti e il relativo impatto ambientale. Ulteriore obiettivo è utilizzare in modo razionale le risorse
energetiche, ove possibile attraverso lo sfruttamento di
fonti rinnovabili in sostituzione dei combustibili fossili, ottimizzando quindi la gestione complessiva dei servizi energetici. Questi obiettivi devono essere perseguiti, nel caso
dell’edilizia ospedaliera, nel rispetto dei rigorosi standard
progettuali interni, in termini di controllo del microclima.
Con riferimento al caso studio descritto nel seguito di
questo lavoro, per tutti gli interventi ritenuti tecnicamente
ipotizzabili sulla base della diagnosi energetica, sono state
effettuate le simulazioni energetiche dinamiche al fine di
16 HPH Agosto-Dicembre 2013
valutare il risparmio conseguibile di energia primaria e il
miglioramento delle condizioni di comfort. Per ciascuno
di tali interventi, inoltre è stato individuato rigorosamente
il costo di realizzazione (ponteggi, impalcature e oneri di
sicurezza inclusi), nonché la relativa fattibilità economica
in termini di tempo di ritorno dell’investimento.
3.1.Riqualificazione energetica
dell’involucro edilizio
Sulla base dei risultati ottenuti dalla simulazione del
modello energetico dell’edificio, e tenendo conto delle
indicazioni rilevate durante i diversi sopralluoghi effettuati, sono stati individuati i seguenti interventi sull’involucro opaco e trasparente per un costo complessivo
pari a € 1’200’556:
••isolamento dall’esterno delle pareti verticali e del solaio di copertura;
••sostituzione dei componenti finestrati comprensivi di
infissi e adozione di schermature mobili.
Più nel dettaglio, l’intervento di isolamento delle tamponature esterne consta di 3 diverse azioni:
1.Isolamento a cappotto dell’intelaiatura esterna
dell’edificio, con polistirene estruso in lastre (celle
chiuse), 10 cm, conducibilità termica (λ) = 0.04 W/mK,
posto in opera mediante tasselli.
2.Isolamento in intercapedine delle tamponature, mediante insufflaggio di perlite espansa, (isolante granulare leggero, atossico, con λ = 0.04–0.06 W/mK) nella
cavità tra i due tavolati in laterizio.
3.Riempimento dei vani sottofinestra con lastre in polistirene estruso (celle chiuse), previo utilizzo, dall’interno, di idonea barriera al vapore.
Complessivamente, l’intervento consentirebbe di portare
la trasmittanza di calcolo dagli attuali 1.30 a 0.34 W/m2K,
con un costo totale dell’investimento pari a € 321’000.
L’intervento sulla copertura prevede invece l’adozione,
sul lato esterno, di cappotto termico costituito da 10 cm
di polistirene estruso in lastre, conducibilità termica (λ
= 0.04 W/mK), con trasmittanza termica complessiva di
calcolo pari a 0.35 W/(m2K). Il costo di quest’intervento
risulta pari a € 178’000.
Per i componenti trasparenti dell’involucro, la proposta
progettuale consiste nell’adozione di infissi in legno e
vetrocamera basso-emissivo con riempimento in argon (U = 1.95 W/m2K). Il costo computato risulta pari a
€ 207’000. Inoltre per il regime estivo, si prevede adozione di schermature esterne mobili (costo computato €
314’000), in alluminio, con adozione di sistemi a lamelle
orizzontali con trattamento alto-riflettente rispetto alle
lunghezze d’onde dello spettro solare.
In figura 4 - con esclusivo riferimento all’involucro edilizio - e quindi senza considerare il carico di ventilazione
Aria Esterna
(ACH)
Aria in circolo
(ACH)
CONDIZIONI
DI PRESSIONE
Temperatura
invernale (estiva) (°C)
Umidità
Relativa (%)
Reparti di Degenza
Infettivi
2-5
4-10
Depressione
21/23 (24/26)
40/55
Immuno-depressi
2-5
4-10
Sovrappressione
22/24 (24/26)
40/55
Cure intensive
2
6
Sovrappressione
22/24
(26)
40/55
Degenza in genere
2
4
Legate al reparto
21/23
(26)
40/55
Diagnostica
Farmacia
2
4
Sovrappressione
19/21 (25/27)
40/60
Medicazioni
2
4
Sovrappressione
19/21 (25/27)
40/60
Fisioterapia
2
6
Depressione
19/21 (25/27)
40/60
(45/60)
Blocchi Operatori
Sale operatorie
15
15
Sovrappressione
22 (26)
Sala parto
5
12
Sovrappressione
22 (26)
Traumatizzati
5
12
Sovrappressione
22 (26)
Servizi
Bagni
---
10
Sovrappressione
19/21 (25/27)
40/60
Cucine
2
10
Depressione
19/21 (25/27)
40/60
Tabella I - Condizioni di progetto per alcune funzioni interne all’edilizia ospedaliera
ma solo quello di infiltrazione - si riportano il risparmio
annuo di energia primaria nonché i parziali conseguibili in regime invernale ed estivo. L’edificio riqualificato
presenta un carico termico in riscaldamento che passa
da 121 W/m2 a 75 W/m2, con una riduzione pari al 38%.
In raffrescamento, il carico termico sensibile si riduce a
30 W/m2, con un decremento del 41% rispetto alle condizioni attuali.
Considerando come tariffa dell’energia elettrica 0.25
€/kWhelettrici e per la fornitura di gas naturale di 0.07 €/
kWhprimari,il tempo di ritorno dell’investimento (non attualizzato), considerando l’indicatore più immediato
(Simple Pay-Back)è pari a 25 anni.Il risultato conseguito
consente osservare che anche se il risparmio energetico ottenibile è notevole, gli interventi ipotizzati non
presentano margini di redditività nel breve-medio periodo. Infatti in strutture come gli ospedali, in cui sono richieste condizioni di comfort molto spinte, con ricambi
orari dell’aria molto più elevati rispetto a quelli propri
dell’edilizia civile abitativa, intervenire sull’involucro
edilizio è meno efficaceche intervenire con un efficientamentodegli impianti di climatizzazione.
In ogni caso, la riqualificazione dell’involucro è la conditio sine qua non ottimizzare l’efficientamento degli impianti. Infatti, è comunque necessaria la riqualificazione
energetica anche dell’involucro edilizio poiché questo
non solo è una barriera rispetto a dispersioni e rientrate
termiche, bensì e l’elemento inerziale atto alla stabilizzazione delle condizioni microclimatiche interne.
3.2.Riqualificazione energetica degli
impianti di climatizzazione
Questa seconda parte della memoria, stante la necessità di
un intervento massivo sull’involucro edilizio volto a stabilizzare le condizioni interne e rimuovere le attuali criticità,
si concentra sulla riqualificazione impiantistica. In particolare, tale fase nasce da preliminari studi relativi a:
••analisi delle esigenze specifiche dell’area servita dagli impianti;
••esame delle possibili variazioni legate allo sviluppo della
tecnologia medica.
Relativamente al primo aspetto, si deve sottolineare che,
negli ospedali, gli impianti HVAC devono non solo garantire le condizioni di comfort termo-igrometrico e di qualità
dell’aria per gli occupanti (pazienti, personale, visitatori),
ma devono soddisfare anche le esigenze di processo legate alle diverse attività mediche previste, considerando
che in molti ambienti il rispetto di taluni valori minimi è la
condizione necessaria allo svolgimento dell’attività stessa.
Inoltre, poiché una struttura ospedaliera è in continua attività, non possono trascurarsi aspetti correlati alla gestione
stessa degli impianti, quali la facilità di intervento per la
manutenzione (ordinaria e/o straordinaria), al fine di ridurre al minimo le interferenze con l’attività medica.
Poiché i valori dei parametri ambientali attesi e talvolta
prescritti cambiano da reparto a reparto, seguendo la linea tracciata dagli standard recentemente pubblicati da
ASHRAE con ASHE (American Society for Healthcare Engineering of the American Hospital Association) [22], gli
Agosto-Dicembre 2013 HPH
17
Progettazione
impianti di climatizzazione asserviti alle strutture ospedaliere dovrebbero essere progettati attraverso un’attenta
analisi delle esigenze della destinazione d’uso dei diversi
ambienti, in modo da prevedere un’ opportuna differenziazione nella tipologia di condizionamento in funzione delle
patologie o dell’intensità di cure. A tale proposito, AICARR
[6] suggerisce di introdurre l’approccio prestazionale (e non
meramente prescrittivo, limitandosi a verificare il rispetto
dei valori limite di alcuni parametri di funzionamento degli
impianti), che presuppone una preventiva analisi dei rischi
dal punto di vista clinico per le varie patologie e per i vari
reparti, consentendo di ottimizzare gli impianti e di evitare
inutili e talvolta dannose prescrizioni, che, in mancanza di
detta analisi, risultano spesso troppo cautelative.
L’altro aspetto da considerare è che - in conseguenza dei
continui progressi tecnologici in campo medico - all’interno degli ospedali si ha un frequente adeguamento delle
destinazioni d’uso degli spazi interni e conseguentemente
re-arrangiamenti delle dotazioni impiantistiche, il cui risultato è spesso la totale inefficienza energetica del sistema
edificio-impianti risultante [23]. Quando si interviene su
una struttura esistente, quindi, ci si deve confrontare con
una complessità del sistema edificio-impianti spesso imprevedibile e difficilmente interpretabile anche per un
progettista esperto. In tale contesto, risulta spesso difficile
anche solo reperire informazioni certe circa le variazioni
strutturali e funzionali che hanno portato alla situazione
attuale.
Chiarita,seppur con estrema sinteticità, la complessità
del problema, nel seguito di questa memoria si descrive
la riqualificazione del caso studio considerato, con attenzione posta alla evidenza dei contrasti sopra evidenziati,
fornendo infine alcune linee guida per la progettazione
della riqualificazione energetica.
Più nel dettaglio, per il Day-Hospital dell’Istituto “G. Pascale”, sono state confrontate tre configurazioni
I. Impianti misti del tipo aria/acqua,(S_AA);
II. Impianto misti del tipo aria/acqua con recupero di calore,
(S_AAR);
III.Impianti misti del tipo aria/espansione diretta, (S_VRF).
La prima soluzione proposta è un impianto a ventilconvettori ed aria primaria, particolarmente indicato in ambienti
con locali diversi per la capacità intrinseca di controllare i
parametri termo-igrometrici ambiente per ambiente. L’aria
è costituita da sola aria esterna, in quantità sufficiente a
soddisfare il richiesto livello di qualità dell’aria in ambiente. Per ogni locale, si può individuare la portata di aria
esterna necessaria che viene opportunamente trattata in
una U.T.A. (unità di trattamento dell’aria) ed inviata ai locali
da climatizzare tramite canalizzazioni, in modo che bilanci
il carico termico latente. L’aria primaria garantisce quindi
sia i necessari ricambi d’aria sia il controllo dell’umidità in
18 HPH Agosto-Dicembre 2013
ambiente. Il secondo fluido vettore (acqua calda in inverno
e fredda d’estate) invece è inviato mediante tubazioni ai
terminali idraulici nei singoli ambienti per il bilanciamento
del solo carico termico sensibile [24]. Le ipotesi di progetto
prevedono che l’U.T.A. non sia dotata di recuperatore di
calore e che il Set-Point di umidità relativa (φ) sia fissato
al 45% in inverno e 55% d’estate. per quanto riguarda iricambi d’aria ed iSet-Point di temperatura (T), per ciascuna
zona termica sono stati fissati in conformità a quanto riportato in Tabella I.
Le altre due tipologie impiantistiche nascono da un’ottimizzazione del controllo del microclima, con l’obiettivo
digarantire in ogni zona termica le condizioni termo-igrometriche e la qualità dell’aria richieste, senza però stressare il controllo dell’umidità relativa. Infatti,anche se un
ospedale richiede un controllo stringente delle condizioni
termo-igrometriche, in molte zone non è strettamente necessario il controllo dell’umidità e si può ritenere tollerabile
anche un range di temperature più ampio.Pertanto, si sono
diversificati i Set-Point di temperatura secondo quanto mostrato in Tabella II ed anche il controllo dell’umidità relativa
è stato accuratamente ponderato. In definitiva, secondo le
effettive necessità della specifica zona termica, cono stati
considerate le seguenti linee guida:
a.variazione dei set-point di temperatura in funzione della
zona termica, selezionando i valori meno critici tra quelli
considerati di comfort;
b.distinzione delle zone termiche che richiedono, o meno, il
controllo del grado igrometrico;
c. previsione di recuperatori di calore sensibili nelle Unità di
Trattamento dell’Aria.
A proposito dell’ultimo punto sopra-esplicitato, il recupero
di calore, sebbene debba essere tale da evitare qualunque
scambio di massa e quindi rischio di possibile contaminazione, tuttavia non è escluso, evitando però i sistemi rotativi. Pertanto, la soluzione indicata con S_AAR è ancora un
sistema misto in cui però si introduce il recuperodi calore
statico a piastre.Lo scambio di calore, esclusivamente sensibile, avviene per convezione e conduzione attraverso le
piastre. Questi recuperatori sono caratterizzati da valori di
efficienza di norma compresi tra il 50% ed il 75%. I passaggi
per l’aria sono sigillati, con soluzioni appropriate onde impedire ogni possibile contaminazione fra l’aria espulsa e
l’aria immessa, sia in condizioni di normale esercizio, sia in
condizioni di guasto.
L’ultima alternativa considerataè un sistema ad espansione
diretta VRF (VariableRefrigerant Flow) in cui la regolazione
della potenza erogata/sottratta avviene modulando il
flusso del refrigerante. Il sistema è formato da una unità
esterna dotata di compressore e di batteria di scambio in
grado di funzionare da condensatore e da evaporatore, cui
sono collegate moltepliciunità interne dotate di ventila-
Periodo di raffrescamento
Periodo di riscaldamento
Set-Point
Range di comfort
Set-Point
Range di comfort
T[°C]
T [°C]
φ [%]
T[°C]
T [°C]
φ [%]
Profilo alto
22
21-23.5
45-65
26
24-27
45-65
Profilo medio
21
19-23.5
35-65
26
24-28
35-65
Profilo basso
20
18-24.0
35-65
26
23-29
35-65
Tabella II – Controllo microclimatico ottimizzato: Set-Point e Range di comfort per Temperatura e Umidità relativa
tore e batteria di scambio termico. Si tratta, nella sostanza
di un’evoluzione piuttosto spinta dei sistemi multi-split.
NellaTabella III sono confrontate le prestazioni energetiche conseguibili con i due sistemi ottimizzati rispetto
al sistema base S_AA, con controllo indifferenziato, per
ciascuna zona termica, di livello termico, qualità dell’aria,
umidità relativa. Per questa soluzione, il controllo del carico
latente in tutte le zone termiche, accoppiato agli elevati
ricambi d’aria, comporta un fabbisogno di energia primaria
elevatissimo, pari a circa 513kWh/m2per il controllo microclimatico annuale.
Ben inferiori (i.e., molto più che dimezzate) sono, diversamente, le richieste energetiche degli impianti ottimizzati,
con a) recupero di calore, b) distinzione dei livelli termiciper zona termica, c) attivazione o meno del controllo del
grado igrometrico:
••Impianto misto aria-acqua S_AAR: fabbisogno per la climatizzazione annuale pari acirca 204kWh/m2;
••Impianto misto aria/espansione diretta S_VRF: fabbisogno
per la climatizzazione annuale pari a circa 157 kWh/m2.
In Tabella IV,invece si riporta il confronto solo tra gli ultimi
due impianti,progettati in condizioni ottimizzate. Dai risultati ottenuti sievince che il sistema ad espansione diretta
risulta più vantaggioso, con una riduzione del 22% relativamente alfabbisogno di energia primaria.
Dal punto di vista della capacità di controllo microclimatico, per le due configurazione in condizioni di progetto
ottimizzate, per tre ambienti tipo caratterizzati dalle zone
termiche riportate in Figura 5 è stato confrontato il microclima interno,attraverso gli indici di prestazione per la
temperatura e l’umidità relativa: IP(T) e IP (φ). Tali indici,
introdotti in precedenti studi [25,26], rappresentano la percentuale di tempo caratterizzatada condizioni interne nel
range di comfort considerato.
Per i due sistemi descritti,sono state riscontrate condizioni
indoor circa equivalenti durante l’intero periodo di riscaldamento (Figura 4a) e raffrescamento (Figura 4b), sia con
riferimento alla temperatura dell’aria interna che per l’ umidità relativa.
Infine, dall’analisi di fattibilità economica, considerando
per S_AAR un costo di1’076’336 € e per il sistema S_VRF
un costo di 1’177’243 €, si deduce che l’extra-costo per
l’installazione di un sistema ad espansione diretta in
abbinamento ad un impianto ad aria, piuttosto che un
impianto misto dalle analoghe caratteristiche, è ampiamente ripagato - almeno per quanto riguarda il caso
studio qui esaminato - dalla maggiore efficienza. Infatti,
considerandoun tasso di attualizzazione del 3.00 %, il
tempo di ritorno dell’investimento (extra-costo) è circa 3
anni mentre il valore attuale netto (VAN) e cioè la somma
attualizzata dei flussi di cassa su un periodo utile di valutazione di 15 anni risulta 275’195 €.Da questi dati emerge
che la soluzione analizzata è tecnicamente ed economicamente fattibile.
Conclusioni
Il caso studio presentato riguarda la progettazione
della riqualificazione energetica del Day-Hospital
dell’azienda ospedaliera “G. Pascale”.Il lavoro presentato intende evidenziare le principali difficoltà e la
complessità procedurale che caratterizzano gli interventi di retrofit energetico del sistema edificio-impianti
nell’edilizia ospedaliera, all’interno di un sistema di
leggi, norme, prescrizioni e standard di buona progettazione alquanto restrittivi.
Con riferimento al caso studio, è pertanto tracciata una
sorta di protocollo procedurale secondo cui progettare
la riqualificazione di ospedali. Strumento operativo indispensabile è la diagnosi energetica condotta attraverso accurati monitoraggi ambientali e strumentali. I
dati desunti consentono sia l’analisi delle prestazioni
attuali sia una corretta individuazione di valide alternative progettuali. In merito a ciò, seppur nella brevità imposta dalla natura del lavoro qui presentato, la
memoria introduce il lettore alla simulazione termoenergetica dinamica, tipologia di analisi che supera i
limiti dell’approccio stazionario basato su dati di riferimento convenzionali e che consente sia di ricostruire il comportamento presente di un edificio e degli
impianti in esso installati sia di valutare l’impatto di
interventi migliorativi in un’analisi di pre-fattibilità
tecnico-economica.
Un involucro edilizio efficace (nel contenere le dispersioni termiche, nell’attenuare gli effetti della variabilità
Agosto-Dicembre 2013 HPH
19
Progettazione
S_AA
Energia Primaria (kWh)
S_AAR
ΔE (%)
S_VRF
ΔE (%)
Energia primaria
(kWh)
S_AAR
S_VRF
ΔE (%)
Riscaldamento
2’485’000
-59%
-68%
Riscaldamento
1’006’833
785’333
-22%
Raffrescamento
1’831’111
-62%
-73%
Raffrescamento
693’806
487’806
-30%
Ventilatori
592’778
-51%
-47%
Ventilatori
289’056
314’778
9%
Pompe
244’722
-68%
-
Pompe
78’833
0
---
Sezione
umidificazione
74’444
-81%
-81%
Sezione
umidificazione
14’278
14’278
0%
Totale
5’228’056
-60%
-69%
Totale
2’082’806
1’602’167
-23%
Tabella III – Confronto in termini di energia primaria tra impianto
misto aria/acqua e soluzioni impiantistiche ottimizzate
Tabella IV – Confronto in termini di energia primaria tra impianto misto aria/acqua con recupero termico e impianto ad
espansione diretta
impulsiva del carico esterno ed endogeno, nel limitare
le oscillazioni di temperatura), impianti di climatizzazione adeguati (nelle funzioni di stabilità microclimatica
richiesta, qualità e quantità della ventilazione, efficacia
di filtrazione e trattamento delle portate volumetriche
congrue nel garantire salubrità), sistemi di conversione
energetica e trasporto dei fluidi-termovettori idonei sono
tutti aspetti imprescindibili per il risparmio energetico e
lo stringente controllo microclimatico richiesto dall’edilizia ospedaliera.
Come evidenziato dai risultati del caso studio analizzato, la riqualificazione energetica dell’involucro edilizio costituisce il punto d partenza dell’ottimizzazione
delle prestazioni energetiche di un edificio ospedaliero
esistente. La resistenza e l’inerzia termica dell’involucro,
infatti, concorrono alla determinazione di condizioni
microclimatiche stabili e controllabili all’interno degli
ambienti, oltre che a risparmi energetici che comunque
possono anche risultare significativi, soprattutto in casi
di obsolescenza edilizia. La chiave per il risparmio energetico, però,è un’accurata progettazione dell’impianto di
climatizzazione, poiché l’aspetto maggiormente “energyintensive” in questo settore è l’elevato carico di ventilazione e il controllo igrometrico ad esso correlato, dovuto
a ricambi d’aria elevati e fortemente differenziati per le
diverse destinazioni d’uso individuabili in una struttura
ospedaliera.
Per quanto riguarda il mero involucro edilizio, l’adozione
di tecnologie tradizionali - quali l’isolamento a cappotto
e l’adozione di componenti trasparenti performanti - può
costituire soluzione valida, sia per il risparmio energetico
che per l’ottenimento di una maggiore stabilità microclimatica. Nel caso specifico del Day-Hospital dell’Istituto
“G.Pascale”, tali interventi hanno consentito risparmidi
energia primaria - rispetto al fabbisogno imputabile al
solo involucro edilizio ed al carico di infiltrazione - del
49.5%. Considerando, diversamente, anche il carico di
ventilazione, tale quota percentuale evidentemente
risulta ben più bassa, evidenziando il ruolo primario rivestito dallariqualificazione degli impianti di climatizzazione. In generale, si può dire che configurazione migliore
è quella che assicura la massima flessibilità operativa. Infatti, come descritto nella memoria, le funzioni ospitate
all’interno di un ospedale sono molto variegate, da quelle
amministrative (in cui sono idonei impianti tradizionali,
anche misti aria/acqua con ventilconvettori), ai reparti di
degenza (con ricorso ad impianti a tutt’aria o misti, con
pannelli radianti a soffitto che necessitano di minore
manutenzione), ai blocchi operatori e camere sterili (laddove si rende necessario il ricorso esclusivo ad impianti
a tutt’aria esterna). Ancora, una struttura ospedaliera è
in continua attività, e pertanto non possono trascurarsi
aspetti a ciò correlati, come la facilità di intervento sugli
impianti, ad esempio prevedendo la riduzione al minimo
delle interferenze con l’attività medica ed i possibili adeguamenti delle destinazioni d’uso degli spazi.
Relativamente al caso studio indagato, l’ottimo delle analisi di tecnico-economiche effettuate è rappresento da
soluzioni impiantistiche con controllo del carico latente
e sensibile disaccoppiato, con idoneo sistema di recupero
del calore dall’aria di espulsione (senza contaminazione
tra aria di rinnovo ed aria esausta). Cospicui risparmi energetici si possono ottenere con una gestione differenziata
delle zone termiche, sia in termini di controllo della temperatura che dell’ umidità relativa.
In particolare, l’adozione di un impianto misto aria primaria/espansione diretta, con recupero termico, set-point
variabili e controllo del carico latente solo laddove necessario, consente di risparmiare quasi il 70% dell’energia
primaria richiesta da un tradizione impianto misto aria/
acqua, senza recupero di calore e indistinto controllo
del microclima (i.e., bilanciamento sensibile e latente)
in ciascun zona termica. Tale configurazione risulta, con
riferimento al caso di studio qui esaminato, anche più ef-
20 HPH Agosto-Dicembre 2013
ficiente di un impianto misto aria/acqua dalle analoghe
caratteristiche, per quanto riguarda il recupero di calore e
la differenziazione del controllo sensibile e latente. In particolare, ai risparmi energetici conseguono soddisfacenti
indici economici, con extra-costo contenuti e ripagabili
in periodi di tempo pienamente fattibili rispetto alla vita
ipotizzata degli impianti.
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transmittance, 1994.
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Agosto-Dicembre 2013 HPH
21
Progettazione
Filippo Manaresi*, Alessandro Caviglia**,
Virginio Brocajoli***, Nicola Freddi*, Lucia Salmi*
Umanizzazione e centralità del paziente
Il nuovo dipartimento materno infantile
dell’ospedale Filippo Del Ponte
La progettazione degli spazi pediatrici impone cautele specifiche orientate a comprendere le diverse
esigenze dei bambini che si rapportano a spazi sconosciuti che amplificano timori e domande sullo
stato di malattia, coinvolgendo i genitori in questo
ambito percettivo; viene riportata una recente esperienza di progettazione partecipata in ambito pediatrico nata dal confronto con tutte le componenti
tecniche e sanitarie.
Nell’articolo si affronta il tema dell’umanizzazione
degli ambienti ospedalieri attraverso l’esperienza
del nuovo dipartimento materno-infantile dell’ospedale Filippo Del Ponte di Varese, la cui realizzazione
sta avvenendo attraverso un appalto integrato.
Nel progetto si sono affrontate le tematiche specifiche dell’inserimento nel percorso di ospedalizzazione dei bambini e delle loro famiglie, con tutte le
attenzioni dedicate ai piccoli pazienti, per rendere
tale esperienza il meno traumatica possibile.
PAROLE CHIAVE
Progettazione partecipata, pediatria, umanizzazione
*MAIN spa
**Infrastrutture Lombarde spa
***SINERGIA scarl
introduzione
L’ospedale Macchi di Varese è ospedale di riferimento per
l’intera provincia e, oltre al presidio provinciale, gestisce
una struttura cittadina dedicata alle aree materno-infantili
oggetto di una serie di interventi di ristrutturazione complessiva del presidio. Tale intervento di potenziamento e
rinnovamento del presidio ospedaliero Filippo Del Ponte
risulta di particolare complessità sia per la delicatezza
della tipologia di pazienti, sia per la sua ubicazione, in
una zona intensamente edificata in adiacenza al centro
storico della Città di Varese, in prossimità della Stazione
Ferroviaria e a breve distanza dall’Ospedale di Circolo.
L’Ospedale Filippo Del Ponte è sede del dipartimento
materno-infantile al quale fanno riferimento le unità
operative di cardiologia, neuropsichiatria infantile, nidoneonatologia, terapia intensiva neonatale, ostetricia e
22 HPH Agosto-Dicembre 2013
ginecologia, pediatria. Sono inoltre assicurate tutte le
prestazioni di anestesia, laboratorio e radiologia e tutte
le prestazioni necessarie a livello ambulatoriale; i posti
letto complessivi a regime sono previsti in circa 200 (ordinari e diurni)
L’edificio ospedaliero sorge su di un’area di proprietà
dell’Azienda ospedaliera e presenta attualmente i seguenti dati caratteristici:
••Superficie fondiaria del lotto mq. 9.450
••Superficie coperta mq. 4.560
••Superficie lorda di pavimento mq. 14.260
Il primo insediamento del 1845 era destinato a centro di
assistenza della Congregazione di Carità che, dal nobile
Filippo del Ponte, ebbe in eredità la Villa alla quale è stato
dato il nome che successivamente la identifica (riquadrato in verde nell’immagine).
L’Ospedale è oggi composto da altri tre padiglioni edificati in ampliamenti successivi:
••Padiglione Ottagono (azzurro) (1935), costituito da tre
livelli di cui uno seminterrato e due fuoriterra;
••Padiglione Vedani (giallo) (1961), costituito da cinque
livelli di cui uno seminterrato e quattro fuori terra, la cui
completa demolizione è prevista per la realizzazione del
nuovo edificio;
••Nuovo Padiglione (rosso) (1972), in ampliamento al Vedani, costituito da otto livelli di cui due seminterrati e
sei piani fuori terra.
Il Complesso Ospedaliero ha subito negli anni frequenti
interventi di ristrutturazioni interne, atte ad adeguare le
strutture alle esigenze sanitarie e cliniche.
Materiali e metodi
Il nuovo edificio si pone parallelo lungo l’asse est/ovest
congiungendosi con il “padiglione nuovo” all’estremità
del lato corto. Si compone di una stecca a corpo quintuplo appoggiata su un bastione che ricollega e ricuce
l’edificio alla viabilità circostante, in forte pendenza. Una
delle maggiori criticità riscontrate in fase di progettazione
esecutiva è stata la necessità di coniugare la complanarità con l’edificio esistente con una misura di interpiano
compatibile con gli spazi necessari alla distribuzione impiantistica. Dal punto di vista funzionale l’edificio ospita
le seguenti funzioni:
••Livello -2: depositi, spazi tecnici e autorimessa
••Livello -1: pronto soccorso pediatrico, diagnostica per
immagini
••Livello terra: ambulatori e degenza neuropsichiatrica
••Livello 1: terapia intensiva, blocco operatorio
••Livello 2: vani tecnici per sottocentrali
••Livello 3: degenza di ginecologia
••Livello 4: terapia intensiva neonatale e neonatologia
••Livello 5: degenza di pediatria
Nella consapevolezza che l’ospedale moderno deve diventare una struttura aperta sulla città, un edificio pubblico, come la chiesa, il mercato, la biblioteca, dove il
cittadino si reca per usufruire o per gestire un servizio
nelle condizioni di massimo comfort psico-fisico, diventa
di fondamentale importanza l’esigenza del paziente di ricevere stimoli rassicuranti dalla struttura che lo accoglie
e lo aiuta a sconfiggere le barriere dell’isolamento e della
paura.
In questa ottica, focale è stato l’inquadramento del rapporto genitori – figli, attorno al quale si è concentrata la
concezione ed organizzazione delle funzioni del nuovo
reparto. Si è ritenuto fondamentale creare un ambiente,
inteso nella sua accezione più ampia, tranquillizzante e
familiare per i bambini. Per perseguire questo scopo, ci si
è attivati secondo due direttrici:
1.Ambiente fisico, inteso come concezione della struttura
vera e propria;
2.Ambiente umano, inteso come garanzia della continuità del rapporto bambini – genitori in tutto il percorso
di ospedalizzazione.
L’ambiente “fisico” è stato studiato per trasmettere tranquillità e la sensazione di un ambiente amico ai piccoli. I
principi generali sono stati:
••Ambienti luminosi, con uso il più possibile esteso dell’illuminazione naturale, anche attraverso la creazione di pozzi
di luce per illuminare le aree interne del corpo quintuplo;
••Attento studio dei colori e dei materiali;
••Personalizzazione delle camere di degenza;
••Studio grafico di umanizzazione pittorica;
••Chiarezza e certezza dei percorsi.
L’ambiente “umano” è stato studiato per permettere la
naturale continuità del rapporto genitore – bambino, garantendo un percorso di ospedalizzazione il più possibile
senza bruschi stacchi dalla quotidianità:
••Possibilità per un genitore di dormire accanto al piccolo,
sia nel reparto di degenza, sia in terapia intensiva, sia in
neonatologia;
••Presenza di aree dedicate al gioco ed alla socialità dei bambini;
La degenza di pediatria è il reparto in cui il piano colore
raggiunge una maggiore complessità; si tratta del reparto
in cui i bambini alloggiano e nel quale si devono sentire
padroni e a proprio agio. Il progetto colore è quindi dedicato completamente a loro.
Il pavimento sarà a stampa parquet in tutti gli spazi, con
integrazione di parti colorate da posizionare in spazi
precisi; ad esempio, la zona soggiorno sarà individuata
da una “bolla” di colore verde chiaro, mentre le due aree
lavoro infermieri saranno invece caratterizzate da “bolle”
di colore arancio; è stata scelta una forma arrotondata,
accogliente e giocosa.
La climatizzazione viene realizzata con sistemi a pannelli
radianti posti a soffitto integrati da aria primaria in grado
di assicurare elevate condizioni di comfort grazie ad un
sistema di scambio termico naturale che minimizza le cor-
Agosto-Dicembre 2013 HPH
23
Progettazione
renti d’aria, la circolazione di polveri ed i differenziali di
temperatura all’interno dell’ambiente. In corrispondenza
delle aree gioco, per meglio focalizzare l’effetto radiante
a terra, l’impianto viene combinato con un sistema a pavimento. La sala giochi sarà caratterizzata dalla presenza
di inserti composti da rettangoli variamente incastrati fra
loro a formare quattro grandi tappeti colorati sui quali
giocare; i tappeti presentano tonalità diverse di quattro
colori: giallo, verde, rosso, azzurro e suddividono lo spazio in quattro aree all’interno delle quali potranno essere
svolte contemporaneamente attività diverse di gioco
libero o guidato. Grande impegno è stato dedicato alle
stanze di degenza, che presenteranno un pavimento a
stampa parquet che evoca la casa e la familiarità e pareti
bianche e luminose; due tocchi di colore caratterizzeranno e differenzieranno le camere: il primo sarà la parete
alle spalle del letto e il secondo sarà il piccolo corridoio
di ingresso alla camera, che presenterà pavimento e una
parete colorati. Per quanto riguarda l’ingresso, la parete
colorata sarà quella opposta al bagno, in modo che entrando risalterà immediatamente un elemento che aiuterà anche ad identificare le camere dei pazienti (camera
rosa, arancio, azzurra, verde) aumentando la sensazione
di appartenenza e di personalizzazione degli ambienti.
È stato poi affrontato lo studio di un vero e proprio “Progetto di Umanizzazione Pittorica” certificata, che pone
il bambino e la sua relazione con i genitori al centro del
processo terapeutico. L’obiettivo è quello di rendere più
umana e serena l’esperienza della visita o del ricovero
in ospedale accogliendo il bambino in un ambiente sereno, colorato e familiare. L’adeguatezza delle atmosfere
ambientali riduce la percezione di medicalizzazione restituendo un’immagine positiva, contribuendo così a
creare un clima di fiducia e di collaborazione da parte
dell’utente. L’utilizzo di immagini colorate, in modo studiato e creativo, riduce l’effetto di estraniazione dall’ambiente sconosciuto e cattura l’attenzione di pazienti e
familiari, stimola un coinvolgimento percettivo, riducendo l’ansia. Nelle sale giochi, le sale di attesa, sale mediche e le camere di degenza, è prevista la realizzazione
di trattamenti murali mediante l’applicazione di pannellature in Forex, trattate con stampa diretta, raffiguranti
immagini pittoriche adatte all’Ospedalizzazione.
La scelta di inserire a soffitto, una cornice perimetrale,
con luce lineare LED di colorazione RGBA per illuminare
tangenzialmente le pareti si pone l’obiettivo di fare risaltare e valorizzare le pareti decorate, rendendone ancora
più immediata la loro percezione ed al tempo stesso di
creare scenari luminosi variabili secondo opportune programmazioni, in grado di coinvolgere i bambini nella loro
attività di gioco o distrarli nella sala di attesa del pronto
soccorso.
24 HPH Agosto-Dicembre 2013
Le grafiche proposte sono state appositamente studiate
con il Dipartimento di Psicologia Dinamica di Bologna,
con test prima e dopo gli allestimenti pittorici, al fine di
individuare le grafiche, i temi ed i colori più appropriati.
Per ogni posto letto sarà realizzato un pannello pittorico
diverso e abbinato, per restituire al bambino il senso della
propria individualità, come segno di riconoscimento. I
vivaci disegni legati al percorso di fiaba, facilmente riconoscibili come punti di riferimento, faciliteranno inoltre
l’orientamento nel reparto, connotando le diverse stanze.
Questo tipo di intervento interrompe la modularità e la
ripetitività degli ambienti ospedalieri, che, oltre ad essere
innaturali, estraniano il paziente, portandolo alla depressione. Nelle sale giochi sono stati scelti degli allestimenti
moderati per dare più ampio spazio agli arredi e alle zone
dedicate ad ospitare i frutti della creatività dei bambini:
i loro disegni. E prevista, inoltre, sulla scia del progetto
di umanizzazione appena descritto, l’applicazione di serigrafie sulle pareti delle sale operatorie, dedicato proprio ai piccoli pazienti. Anche i locali diagnostici saranno
interessati da interventi mirati al comfort dei bambini. È
prevista la realizzazione di un vero e proprio progetto di
“Ambient Experience”. Questa tipologia di progetto nasce
con l’obiettivo di trasformare gli ambienti ospedalieri in
spazi più accoglienti che i pazienti possono personalizzare con suoni, immagini rasserenanti e luci soffuse, prima
di sottoporsi a indagini diagnostiche. Questa soluzione è
stata studiata per massimizzare il comfort del paziente e
raggiungere, al tempo stesso, una maggiore precisione
delle diagnosi attraverso una architettura degli spazi e un
impatto visivo che combina funzionalità e comfort.
Il paziente entra cioè nell’ambiente diagnostico con la sensazione di varcare una soglia che lo porterà fuori dall’ospedale: colori, immagini, atmosfere, materiali, geometrie
vengono esaltate da un’illuminazione diffusa proiettata
sulle pareti e accompagnano il paziente durante tutta la
durata dell’esame. In queste condizioni, immagini, suoni e
colori distraggono il soggetto dall’esame e lo mettono in
condizioni di accettare di restare fermo per il tempo necessario. A parità di efficacia diagnostica queste soluzioni di
healthcare design vogliono andare incontro alle difficoltà
individuali e considerare il paziente nella sua complessità
di persona e non solo del suo quadro clinico.
Conclusioni
L’esperienza trattata ha visto coinvolti numerosi attori,
dalla fase di concezione a quella di esecuzione delle
opere. Fondamentale, nella fase di progettazione esecutiva, è stato il coinvolgimento fattivo di tutti i soggetti
direttamente interessati, in primis l’Azienda Ospedaliera;
questo ha consentito di condividere tutte le scelte esecutive e di adattare i reparti alle necessità nel frattempo
sopravvenute. Significativo segnalare il rapporto di collaborazione instaurato tra progettisti, committenza e stazione appaltante nella prospettiva di sperimentare non
solo una modalità di progettazione focalizzata sugli utenti
pediatrici, le loro specifiche esigenze ed i loro affetti, ma
anche una modalità di collaborazione tra soggetti diversi
basata sul confronto delle diverse prospettive come la
progettazione di strutture ospedaliere merita.
Stazione Appaltante:
Infrastrutture Lombarde SpA
Responsabile
del Procedimento:
Ing. Alberto Trussardi (ILspa)
Committente:
Azienda Ospedaliera Macchi di Varese
Progettazione
Esecutiva:
MAIN Management e Ingegneria spa,
Bologna, Coordinamento generale,
progettazione architettonica e
strutturale, sicurezza:
Ing. Filippo Manaresi, Ing. Nicola Freddi
Collaboratori: Ing. Lucia Salmi, Ing.
Sabrina Simonini
SINERGIA Scarl, Milano, Progettazione
impianti, acustica:
Ing. Virginio Brocajoli, Ing. Roberto
Ferrari
Appaltatore:
ATI Albini Castelli srl, Varese – ARCO
Lavori scc, Ravenna
Importo lavori
a base appalto:
€ 18.145.000,00
Agosto-Dicembre 2013 HPH
25
Sostenibilità energetica
Alessandro Palombi*,
Claudio Loccioni*
Il Green@Hospital: un progetto europeo
per la sostenibilità energetica delle strutture
e dei processi ospedalieri
Il progetto Europeo Green@Hospital vuole mostrare
come tramite l’ICT sia possibile ottenere significativi
risparmi energetici nelle strutture ospedaliere agendo su lighting, sistemi di ventilazione e Data Center.
Soluzioni innovative di efficienza energetica vengono testate in quattro ospedali europei, monitorate e
quindi gestite da una piattaforma Web che si avvale
di algoritmi di ottimizzazione dei consumi basati su
simulazioni e modelli predittivi.
Il progetto ha l’obiettivo di produrre una riduzione
dei consumi del 15% nelle aree in cui vengono implementate le soluzioni ICT.
PAROLE CHIAVE
Green@Hospital, Sostenibilità, Energia, Strutture ospedaliere,
Percorso oncologico, Data Center
*Loccioni humancare
Introduzione
Il progetto Green@Hospital nasce dalla volontà di sviluppare
soluzioni ICT (Information and Communication Technology)
che permettano di raggiungere significativi risparmi energetici nel mondo degli ospedali, che sono tra gli edifici pubblici
più energivori poiché sono attivi 24 ore su 24, 7 giorni su 7, devono garantire elevati requisiti di comfort e spesso risiedono
in edifici dotati di involucro edilizio poco performante.
Il Gruppo Loccioni coordina 10 partner provenienti da 4 diversi
paesi europei. Il consorzio comprende quattro partner tecnologici (Schneider Electric Spa, Dalkia Catalunya, IF Technology,
Deerns) due centri di ricerca (IREC e la Technical University of
Crete) e quattro ospedali pilota di cui uno italiano, due spagnoli ed uno greco (Ospedali riuniti di Ancona, Virgen de las
Nieves a Granada, Hospital of Mollet e Saint George Hospital
di Chania). Nel dare il proprio contributo al progetto, il Gruppo
Loccioni mette in campo l’esperienza di dialogo con il mondo
sanitario maturata con il Lab@AOR, il laboratorio dell’innovazione degli Ospedali Riuniti di Ancona. Dal 2007, all’interno del
laboratorio, mondo clinico e mondo industriale collaborano
per migliorare i processi, innovare le tecnologie ospedaliere e
diffondere cultura d’impresa nel settore pubblico.
Il progetto Green@Hospital ha ricevuto un finanziamento europeo all’interno del programma CIP (Competitiveness and
Innovation Program) ICT Policy Support Program (Contract
26 HPH Agosto-Dicembre 2013
number 297290). L’obiettivo sfidante affidato dalla commissione europea è quello di dimostrare che tramite soluzioni
ICT è possibile ottenere risparmi energetici almeno del 15%
nelle aree selezionate. Il progetto, che dura tre anni è partito
nel Marzo 2012.
Materiali e metodi
Per raggiungere l’obiettivo di ridurre i consumi del 15%, per
prima cosa è stato realizzato un audit energetico in ciascuno
degli ospedali pilota allo scopo di identificare quali aree coinvolgere nel progetto per ciascuna struttura. L’audit è stato
condotto seguendo una procedura sviluppata all’interno del
progetto. L’audit ha portato all’identificazione di 9 diverse soluzioni di efficienza energetica che riguardano la generazione
dell’ energia termica e frigorifera, l’illuminazione artificiale, la
ventilazione, la climatizzazione delle stanze di degenza e il
condizionamento dei data center.
In ciascuno dei quattro ospedali coinvolti vengono sviluppate
e testate in condizioni operative specifiche soluzioni per la riduzione dei consumi. In particolare:
••Nell’Hospital of Mollet vengono sviluppate soluzioni per
l’ottimizzazione dell’impianto geotermico e l’adattamento
dei consumi energetici all’utilizzo dei locali;
••Nell’Hospital Virgen de las Nieves a Granada si lavora all’ottimizzazione del data center ed alla gestione intelligente
dell’impianto di condizionamento;
••Nel Saint George Hospital di Chania le soluzioni riguardano
la gestione intelligente dell’illuminazione ed il controllo
energetico dei locali tramite rilevamento presenza;
••Negli Ospedali riuniti di Ancona gli interventi riguardano
l’efficienza energetica del data center AGORÀ ed il sistema
di smart lighting per il percorso di cura onco-ematologico.
Sono stati coinvolte nel progetto diversi reparti ospedalieri
come l’intera filiera oncologica, reparti di pediatria, sale operatorie e reparti di emergenza. In particolare, presso gli Ospedali
Riuniti di Ancona, il progetto permetterà di associare al processo i costi energetici che riguardano i luoghi e gli strumenti
della cura, con l’obiettivo di creare ulteriore risparmio, annullando i rischi, innalzando il comfort dei pazienti e migliorando
le prestazioni ospedaliere.
Gli elementi chiave di questo progetto saranno il Data Center
- luogo dei dati anagrafici e clinici e nodo di passaggio di tutti
i processi -, i reparti di oncologia, ematologia e la farmacia oncologica. La varietà di soluzioni e di aree coinvolte permetterà
di integrare in un ospedale virtuale tutte le soluzioni previste
Figura 1 Esempio di infografica sull’illuminazione di un locale
e di valutare il loro effetto sulle prestazioni complessive di un
ospedale tipo. Il risultato sarà un benchmark di riferimento
con il quale potrà essere confrontata ogni struttura ospedaliera. I dati raccolti nella fase di audit, di natura strumentale
e documentale, hanno permesso di sviluppare modelli software delle aree coinvolte nel progetto al fine di verificare il
potenziale risparmio energetico derivante dalle soluzioni proposte e di testare prima della messa in servizio algoritmi di
ottimizzazione. In particolare modelli sviluppati con tecniche
tradizionali sono stati utilizzati per calibrare modelli sviluppati
con soft computing techniques che hanno il vantaggio di
poter essere utilizzati per un controllo in tempo reale poiché
richiedono ridotte risorse computazionali.
Attualmente (Ottobre 2013) le soluzioni di efficienza energetica sono in fase di istallazione e verranno testate nelle
reali condizioni operative per un intero anno. Nel frattempo
i dati acquisiti e le simulazioni hanno permesso di definire il
potenziale risparmio energetico derivante da ciascuna delle
soluzioni proposte. I prossimi passi del progetto prevedono
l’integrazione delle soluzioni testate in una piattaforma Web
che permetterà di concentrare i dati provenienti da ognuno
degli ospedali coinvolti, di controllare da remoto gli impianti
integrati e di presentare i dati raccolti sul campo agli utenti
finali. La piattaforma è stata studiata per essere accessibile a
diverse tipologie di utenti: le informazioni relative ai parametri
di comfort e ai risultati di efficienza energetica raggiunti sono
presentate utilizzando intuitive infografiche in modo da poter essere facilmente comprensibili ad un vasto pubblico che
comprende operatori sanitari pazienti e familiari.
La stessa piattaforma metterò a disposizione di tecnici ed
Energy manager strumenti a loro dedicati che saranno accessibili tramite apposite password. Questi strumenti permettono di analizzare i dati storicizzati negli ospedali, analizzare
le serie temporali e gestire i parametri di configurazione degli
impianti e dei locali.
Risultati
I risultati della fase di audit hanno mostrato come in alcune
aree dell’ospedale fino al 90% dell’energia utilizzata per il riscaldamento/raffreddamento e per l’illuminazione vada in
realtà sprecata. Questo avviene perché, non essendo in uso
sistemi di rilevamento della presenza o di adattamento alle
condizioni esterne, i sistemi di condizionamento e di illuminazione si attivano indipendentemente dalla presenza di persone nei locali, dal livello di illuminazione esterna, etc.
La campagna di monitoraggio all’interno degli Ospedali Riuniti di Ancona ha coinvolto in particolare i reparti di Oncologia
ed Ematologia, ed il Data Center Agorà. I risultati del monitoraggio hanno permesso di individuare i seguenti risparmi
potenziali: I margini di efficienza più significativi riguardano
Agosto-Dicembre 2013 HPH
27
Sostenibilità energetica
Tabella 1 Risparmi potenziali all’interno dell’AOU Ospedali Riuniti di Ancona
il data center, e sono raggiungibili attraverso l’implementazione di un sistema di gestione della climatizzazione che
riduca il PUE (Power Usage Effectiveness) I parametri operativi del Data Centre sono stati monitorati dal Settembre 2011
evidenziando una dipendenza dell’efficienza del sistema di
raffreddamento dalla temperatura dell’aria esterna, poiché
più questa è bassa più i Chiller sono efficienti ed è possibile
utilizzare il freecooling. L’aumento del carico IT ha progressivamente ridotto la temperatura dell’aria esterna che permette di
sfruttare il freecoling. Da ciò nasce la necessità di ottimizzare
la gestione del sistema sfruttando:
••Modelli predittivi del carico
••Regolazione ottimale delle apparecchiature
I potenziali risparmi energetici calcolati su base annuale tramite simulazioni rappresentano il 25% dell’energia usata per
il raffreddamento del Data Centre. Questo equivale a passare
da un PUE di 1.72 (medio 2012) ad un PUE di 1.54.
Contestualmente si è agito anche su APOTECAchemo, il sistema automatizzato per la preparazione delle terapie oncologiche, attraverso lo sviluppo di una funzionalità EcoMode
che permette alla macchina di andare in standby quando non
utilizzata per lunghi periodi di tempo.
Discussione e conclusioni
All’innovazione tecnologica è richiesto oggi non solo di
rendere più facile, sicura, confortevole la vita delle per-
28 HPH Agosto-Dicembre 2013
sone, ma anche di farlo nel rispetto dell’ambiente e delle
risorse energetiche che abbiamo a disposizione. Ecco
perché benefici legati al progetto Green@Hospital, derivanti da un’applicazione diffusa di tecnologie innovative
all’interno dell’ospedale, puntano a coinvolgere i pazienti
e gli operatori sanitari nella loro duplice veste di utenti o
fornitori dei servizi ospedalieri e di cittadini interessati alla
conservazione dell’ambiente circostante. Da un lato infatti
il progetto si propone di rendere “più intelligente” il percorso di cura, facendo in modo che questo si adatti alle
condizioni esterne garantendo il massimo del comfort con
il minimo del consumo. Dall’altro lato, esso si pone l’obiettivo alto, diremmo “culturale”, di contribuire alla riduzione
dei consumi energetici di alcuni tra gli edifici più energivori
delle nostre città: gli ospedali.
Lo stato attuale del progetto permette di prospettare una
riduzione significativa dei consumi ospedalieri, il tutto
grazie all’applicazione di tecnologie d’avanguardia che
permetteranno agli edifici di “sentire” quello che sta accadendo dentro e fuori di essi, ed ai sistemi di adattarsi a queste situazioni. Le metodologie adottate potranno successivamente essere applicate in altre realtà ospedaliere oltre
alle quattro strutture pilota facenti parte del progetto, ed
in genere saranno applicabili, oltre lo scenario ospedaliero,
all’interno del contesto dei sistemi abitativi intelligenti che
va sotto il nome di smart city.
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Agosto-Dicembre 2013 HPH
29
Management
Karl Kob
Strutture residenziali per anziani
a misura d’uomo
Lo sviluppo sociale ed economico, i progressi della scienza medica hanno comportato un cospicuo miglioramento della qualità e un aumento
dell’attesa di vita. Nello stesso tempo aumenta il
numero di persone affette da patologie croniche
che hanno perso completamente o parzialmente
l’autosufficienza.
Un aspetto molto preoccupante è la crescita della
demenza di origine degenerativa e/o vascolare.
Tale situazione non comporta soltanto un aumento di cure sanitarie, ma anche di prestazioni per
supportare l’alimentazione, l’igiene personale, la
mobilità, la vita psicosociale e la conduzione delle
attività familiari. Tutte queste prestazioni dovranno essere erogate preferibilmente presso il proprio
domicilio. In vari casi è necessario scegliere una
struttura residenziale idonea per anziani. Riguardo alle residenze, nei paesi europei esiste un’ampia
offerta di tipologie di strutture e di modelli sperimentali innovativi, tra cui case multigenerazionali
d’incontro e di alloggio.
Per garantire alle persone anziane non autosufficienti, la scelta tra assistenza presso il proprio domicilio domiciliare o presso una comunità alloggio
secondo i princìpi dell’empowerment, la Provincia
autonoma di Bolzano ha deciso di introdurre l’assegno di cura differenziato, rapportato al livello di
fabbisogno d’assistenza.
Introduzione
Se il titolo del 5° Congresso S.I.A.I.S. è “La Sanità in (tempi di)
crisi”, il titolo appropriato della seguente relazione potrebbe
essere “Assistenza agli anziani in (tempi di) crisi”.
Nell’ultimo ventennio i policy makers dei vari paesi del
mondo industrializzato si chiedono infatti, quali siano le
strategie più appropriate per conservare e, possibilmente,
migliorare il proprio sistema welfare, in vista dei grandi cambiamenti demografici. Questi, infatti, non si fermano di fronte
alla “spending review” e alle attuali politiche del rigore.
Infatti, se nel 1950 su 4 bambini della fascia d’età 0-4 anni 4
persone erano in età genitoriale, 2-3 in età di nonni, mentre
la presenza di un bisnonno era una rarità, 100 anni dopo, nel
2050, il rapporto sarà radicalmente cambiato: su 1 bambino
della fascia di età 0 – 4 anni 2 persone saranno in età genitoriale, 3 in età di nonni, 3 in età di bisnonni e una quota
non trascurabile di trisavoli. Riguardo all’aspettativa di vita
alla nascita, l’Italia copre una posizione di “leader” nel mondo
occidentale (Tabella 1), per cui nelle politiche socio-sanitarie
nazionali, regionali e comunali dovranno essere adottate
strategie efficaci e nello stesso tempo sostenibili.
Giappone
79,6
86,4
83,0
Italia
80,1
85,3
82,8
Svizzera
80,5
85,0
82,8
Spagna
79,4
85,4
82,4
Austria
78,3
83,9
81,2
Germania
78,4
83,2
80,8
USA
76,2
81,1
78,7
Tabella 1. Fonte: EUROSTAT, OECD
PAROLE CHIAVE
invecchiamento, non autosufficienza, vita dignitosa,
integrazione intergenerazionale, assistenza domiciliare,
strutture residenziali per persone anziane, assegno di cura, , case
multigenerazionali
Presidente della Commissione d’appello per l’accertamento dello
stato di non autosufficienza e collaboratore tecnico-scientifico
per la ricerca sanitaria presso l’Assessorato alla Famiglia, Sanità
e Politiche sociali della Provincia autonoma di Bolzano.
Segretario Direttivo Nazionale A.N.M.D.O.
30 HPH Agosto-Dicembre 2013
Infatti, per poter garantire una vita dignitosa e decorosa a
tutte le persone anziane, non sono sufficienti provvedimenti
sanitari (cure primarie, continuità assistenziale, presa in carico, terapie innovative, tecnologie avanzate, ecc.). Infatti, la
società deve affrontare e risolvere soprattutto anche i problemi sociali presenti nelle popolazione. In mancanza di
ciò, per molte persone di età elevata, ancorché assistite in
maniera ottimale da un punto di vista sanitario, il progresso
medico-scientifico sarà vanificato e rimarrà privo di efficacia
per garantire il fine di una vita dignitosa e decorosa. (Tab. 2)
Murales a Palau (OT, Sardegna), Foto: Karl Kob, 15.10.2013
Priorità 1 (assoluta)
Priorità 2
Finalità
Bisogni sociali
Bisogni Sanitari
Vita decorosa e dignitosa
Tabella 2: bisogni sociali prima di quelli sanitari
Una nuova definizione del termine
“persona anziana”
Il termine “persona anziana”, tradizionalmente legato al numero di anni e non allo stato di salute e al grado di autonomia delle persone deve essere aggiornato e ridefinito. Infatti,
sempre più persone in età avanzata sono disponibili a svolgere con entusiasmo attività lavorative proficue. Questa è
una sfida che dovrà essere considerata in futuro. Infatti, “mettersi a riposo” dopo il pensionamento potrebbe significare
riposare per i successivi 30-40 anni. E questo è troppo per
il genere umano, anche per chi è uscito “stanco” dal mondo
del lavoro.
La nuova percezione di qualità di vita
delle persone anziane
I grandi cambiamenti demografici e strutturali, il miglioramento delle condizioni sociali, di salute, economiche e culturali della società e, non per ultimo, la consapevolezza della
popolazione per i propri diritti, hanno profondamente modificato la percezione di qualità di vita delle persone anziane.
Ci dobbiamo chiedere, pertanto, quali siano le soluzioni più
efficaci ed appropriate e, nello stesso tempo sostenibili, per
affrontare il rilevante problema dei cambiamenti demografici
a medio e lungo termine.
Gli esperti che da anni analizzano il fenomeno, fanno presente che in futuro sarà possibile garantire una vita dignitosa
a tutte le generazioni, in termini di qualità e di dignità, qualora la società riuscirà a fare un salto decisivo da una società
storicamente orientata all’assistenza ad una nuova società
solidaristica, orientata alla collaborazione ed integrazione
tra le generazioni (1). In mancanza di tali risultati, il sistema
welfare è destinato a fallire. (18, 19)
L’attuale modello assistenziale di base per gli anziani prevede
soprattutto le seguenti alternative:
••Assistenza a domicilio erogata da personale in genere non
professionale, quale familiari, badanti, parenti, vicini, amici,
Esempio di struttura residenziale “a misura d’uomo” in Sardegna
associazioni, senza o con il parziale supporto di operatori
sociali e/o sanitari;
••Assistenza a domicilio o presso strutture residenziali per
anziani, erogata da personale qualificato (professionale),
talvolta supportato da una rete informale assistenziale
esterna (familiari, amici, badanti, volontariato).
Gli esperti ritengono che tale modello dovrà essere abbandonato, in quanto concettualmente superato rispetto alle
nuove attese delle persone anziane e con il tempo non
sostenibile, a causa dei cambiamenti demografici e della
struttura familiare, e non fattibile per carenza di operatori e
di risorse in genere.
Modelli assistenziali sostenibili
in evoluzione
Da indagini eseguite in vari paesi europei risulta che nelle
persone anziane, a prescindere dall’età e dalle condizioni di
salute, prevale il desiderio di permanere al proprio domicilio,
di svolgere in autonomia, il più a lungo possibile, le attività
della vita quotidiana e soprattutto di mantenere gli abituali
rapporti sociali. A titolo di esempio, in Svizzera il trasferimento
in una struttura residenziale avviene in genere non prima del
compimento degli 80 anni.
Soltanto quando per vari motivi la permanenza al proprio
domicilio non sia più possibile, le persone anziane sono disponibili “ad accettare” il trasferimento in una struttura residenziale, purché di buona qualità, innovativa da un punto
di vista organizzativo e gestionale, e in prossimità al loro
abituale luogo di vita.
In alternativa alla permanenza al proprio domicilio, soprattutto nei paesi europei del centro-nord (Germania, Austria,
Olanda, ecc.) è in espansione la richiesta di creazione di comunità alloggio, soprattutto nel’ambito di cooperative, in cui,
grazie ai particolari requisiti strutturali “a misura d’uomo” gli
anziani si autogestiscono e si supportano a vicenda. In base
al grado di autonomia, in tali strutture è prevista la presenza,
in determinate fasce orarie diurne, di personale qualificato di
supporto (igiene della persona, ginnastica, lavori domestici,
disbrigo pratiche, ecc.). Inoltre, gruppi di anziani e le associazioni che li supportano chiedono alle amministrazioni locali
e regionali di creare case multigenerazionali. Un’ulteriore ri-
Agosto-Dicembre 2013 HPH
31
Management
••Residenze sociali assistite
••Residenze sanitarie assistenziali
••Case albergo
••Case di riposo
••Centri diurni
••Centri assistenza medica per l’Alzheimer
••Comunità alloggio di comune/quartiere urbano
••Case multigenerazionali
••Strutture multifunzionali miste
••Si riportano di seguito, in estrema sintesi, le principali caratteristiche di tali strutture:
Foto 1: gruppo di sei persone anziane che ha deciso di lasciare la propria abitazione per condividere una comunità
alloggio
chiesta riguarda la istituzione in ciascun comune o quartiere
di punti di riferimento adeguatamente strutturati, al fine di
promuovere il mantenimento dei rapporti sociali degli anziani con persone appartenenti a tutte le generazioni. Tali
strutture innovative (case multigenerazionali, punti di riferimento, comunità alloggio) favoriscono il supporto tra le
generazioni secondo il principio “giovani aiutano gli anziani
e gli anziani aiutano i giovani” e l’integrazione intergenerazionale. (Foto 1)
Principali tipologie di residenze
per anziani in Europa
Come sopra esposto, in tutti i paesi comunitari le modalità assistenziali preferite dagli anziani sono quelle erogate a domicilio da parte dei familiari, eventualmente con il supporto di
badanti, volontariato, amici, vicini di casa, servizio assistenza
domiciliare, ecc.
Tuttavia, soprattutto nei centri urbani numerose persone anziane vivono da sole o in precarie condizioni familiari.
In particolari situazioni sociali e, soprattutto, laddove non è
stato introdotto un adeguato sistema di supporto economico
(esempio, assegno di cura), il ricorso al ricovero in una strutture residenziale è spesso l’unica soluzione per garantire l’assistenza e la salvaguardia dell’incolumità di persone anziane
che vivono da sole o con il coniuge. La solitudine e l’abbandono portano spesso ad una sindrome di immobilizzazione
e alla grave compromissione delle funzioni cognitive.
Pertanto, il ricorso ad una struttura residenziale è la soluzione
migliore ancorché accettata con scetticismo. Attualmente,
riguardo a strutture residenziali pubbliche e private per persone anziane, in Europa assistiamo alla seguente offerta:
••Comunità alloggio
••Case famiglia
••Case protette
32 HPH Agosto-Dicembre 2013
Comunità alloggio
Trattasi di struttura residenziale pubblica o privata di piccole
dimensioni, in genere per non oltre 10-12 ospiti, dedicate
permanentemente o temporaneamente a persone anziane
parzialmente autosufficienti, quale alternativa a una vita in
solitudine presso il proprio domicilio.
Sono offerte prestazioni alberghiere di pulizia, di ristorazione,
di lavanderia e di guardaroba. Inoltre, personale qualificato
supporta gli ospiti nella cura dell’igiene personale, mentre
il distretto sanitario assicura le cure primarie, con eventuale
presa in carico da un punto di vista sanitario.
In genere, le comunità alloggio dispongono di camere da
uno o massimo due letti dotate di servizi (water, lavandino,
bidet, doccia), di servizi comuni attrezzati in base al numero
degli ospiti e di una sala da pranzo-soggiorno utilizzato anche per le attività ricreative e di socializzazione.
Case famiglia
Trattasi di comunità residenziali di tipo familiare ossia di normali abitazioni destinate anche a persone anziane che, per
vari motivi, non possono vivere sole nelle proprie abitazioni.
In genere, operatori qualificati coordinano le attività e la vita
delle persone e le supportano nella conduzione dell’economia domestica. L’ambiente è simile a quello familiare.
Casa protetta
Trattasi di struttura socio-assistenziale dedicata temporaneamente o permanentemente a persone anziane non autosufficienti, che necessita di assistenza di base, che non può
essere garantita dai propri familiari. È prevista l’integrazione
dei servizi a prevalente carattere socio-assistenziale con i servizi sanitari del territorio.
Personale sanitario (medici, infermieri e terapisti della riabilitazione) eroga l’assistenza sanitaria, mentre quello socio-assistenziale garantisce il supporto nelle varie attività della vita
quotidiana: alimentazione appropriata, somministrazione
farmaci, igiene della persona, mobilizzazione, sorveglianza.
Infine, personale dedicato organizza il servizio di ristorante e
di lavanderia, le attività ricreative e culturali.
In genere, la struttura dispone di un numero massimo di 30
letti in camere da uno o due letti, dotate di servizi (water, lavandino, bidet, doccia), di servizi comuni attrezzati in base al
numero degli ospiti, di sala da pranzo-soggiorno utilizzabile
anche per le attività ricreative e di socializzazione nonché di
un’area sanitaria.
vizio interno per l’assistenza di base che comprende, oltre
all’ambulatorio per prestazioni mediche ed infermieristiche,
strutture per il pedicure, il barbiere e il parrucchiere. Inoltre,
la struttura offre attività ricreative, culturali interne e di promozione dei rapporti sociali.
Residenza sociale assistita
Trattasi di piccola struttura di tipo alberghiero che offre alcuni servizi di sostegno e che è dedicata permanentemente
o temporaneamente a persone anziane autosufficienti che
vivono in solitudine o che, per vari motivi, non possono più
vivere al proprio domicilio. Personale dedicato garantisce il
riordino delle stanze, il vitto, il lavaggio di biancheria, ecc.
È garantita, inoltre, l’assistenza sanitaria di base e l’organizzazione di varie attività sociali, culturali, ricreative, di animazione e socializzazione. Presso le residenze sociali assistite
sono presenti spesso le comunità alloggio e le case famiglia,
strutture a gestione familiare o autogestite.
Case di riposo
Secondo la definizione storica, trattasi di alloggi per anziani
autosufficienti e parzialmente autosufficienti, dotati di stanze
a uno o a due letti, dotate di servizi igienici (water, lavandino, bidet, doccia). Sono presenti servizi comuni, quali
ristorante-mensa, sala riunioni e di socializzazione, lavaggio
biancheria, servizi sanitari di base. Inoltre, la struttura dispone
di spazi adeguati per le attività culturali, ricreative, di socializzazione. Può essere previsto, all’interno della struttura, un
centro diurno e/o di un hospice.
Residenza sanitaria assistenziale (RSA)
Trattasi di istituto di ricovero, una volta denominato Casa di
Riposo o Struttura Protetta, che ospita temporaneamente o
permanentemente persone anziane non autosufficienti e
non più in grado di rimanere al proprio domicilio, a causa
delle loro condizioni di salute e la perdita di autonomia. In
genere, la residenza sanitaria assistenziale ospita, quindi, anziani “fragili”, con una tendenza verso l’aggravamento delle
condizioni. In tali tipologie di strutture prevale il supporto
nell’espletamento dell’economia domestica, in base al fabbisogno individuale, favorendo la socializzazione tra gli ospiti.
Inoltre, è garantita l’assistenza medica, infermieristica e riabilitativa al fine di prevenire e curare le malattie croniche e
le loro eventuali riacutizzazioni. In particolare, viene erogata
un’assistenza individualizzata, orientata alla tutela e al miglioramento dei livelli di autonomia, al mantenimento degli
interessi personali e alla promozione del benessere.
Nucleo Alzheimer
Trattasi di struttura spesso ubicata all’interno o in zona limitrofa di una residenza sanitaria assistenziale (RSA), dedicata
a persone anziane con gravi disturbi cognitivi e comportamentali, con o senza disabilità motorie. I nuclei Alzheimer,
da diversi anni in forte espansione nei paesi europei, sono
strutturati in maniera tale da facilitare l’orientamento.
Casa albergo
Trattasi di un complesso di appartamenti autonomi dotati di
servizi collettivi, quali sala riunione, soggiorno, sala da pranzo
comune, servizi igienici, servizi di lavanderia e pulizia, dedicati soprattutto ad anziani più o meno autosufficienti, soli o
in coppia, che desiderano condurre una vita autonoma in
un ambiente di comunità. È garantita la presenza di un ser-
Centro diurno
Trattasi di struttura semiresidenziale, aperta almeno 6-8 ore
al giorno, con offerta di vari servizi di natura socio-assistenziale. I centri diurni si prefiggono l’obiettivo di supportare le
persone anziane disabili, affinché conservino l’autonomia
motoria e cognitiva e possano, di conseguenza, vivere il più
a lungo possibile presso il proprio domicilio. La struttura dispone di personale di assistenza infermieristica, di terapisti,
animatori, operatori socio-assistenziali. Per favorire l’autonomia e l’orientamento, il centro diurno è privo di barriere architettoniche. Inoltre, sono previsti spazi sia interni che esterni
per le attività motorie, per la terapia occupazionale nonché,
in casi particolari, giardini utilizzabili anche per attività di
giardinaggio. I centri diurni sono in genere ubicati all’interno
dei centri abitati, vicini ai punti di riferimento sociali, quali
chiese, mercati e piazze, facilmente raggiungibili, quindi, dai
parenti degli ospiti, per favorire l’integrazione intergenerazionale. Infine, oltre alle attività di socializzazione e ricreazione,
è previsto un servizio qualificato per l’igiene personale che
garantisce il bagno, la doccia, il manicure e il pedicure), Tale
servizio è accessibile anche per esterni.
Casa multigenerazionale d’incontro
Trattasi di punti di incontro, in cui si incontrano ed interagiscono le varie generazioni. Sono luoghi in cui sono svolte
varie attività di reciproco interesse, con l’obiettivo di favorire
l’integrazione e la solidarietà intergenerazionale all’interno di
un quartiere o di una circoscrizione: le persone più giovani
aiutano quelle più anziane e viceversa. In tale modo, viene
favorito il mantenimento delle funzioni motorie e cognitive,
trasmessa l’esperienza e rafforzato lo spirito di collaborazione
tra le comunità locali. La casa multigenerazionale è aperta a
tutti ed è dotata di caffetteria, ristorante, sala per racconti, sale
giochi, pittura e numerose altre attività (film, teatro, canto,
ballo, ecc.). È un punto di attrazione per tutta la comunità,
Agosto-Dicembre 2013 HPH
33
Management
Foto 2: Logo della Casa Multigenerazionale di Darmstadt (Germania)
Titolo: “Tutti (e tutto) sotto un unico tetto”. La struttura è nata
come punto di incontro per mamme e con il tempo ha ampliato
le sue attività, trasformandosi in casa multigenerazionale.
per cui favorisce l’integrazione della gente. Molte persone
che iniziano a partecipare, spesso per curiosità, alle iniziative,
diventano con il tempo collaboratori attivi della struttura.
Le case multigenerazionali sono, inoltre, luoghi in cui ha
luogo lo scambio di esperienze e di opinioni. Grazie all’eterogeneità delle iniziative di ciascuna casa multigenerazionale,
che ha la sua storia, le strutture suscitano l’interesse di persone delle fasce di popolazione anche giovani. In Germania
sono operative oltre 500 case multigenerazionali, almeno
una per comprensorio.
Casa multigenerazionale per l’alloggio
Trattasi di strutture in cui le varie generazioni non trovano
soltanto un punto d’incontro e adottano iniziative comuni,
ma anche un alloggio. Gli ospiti appartenenti a varie età,
sono persone in genere fragili, per cui la struttura è supportata da una efficace rete sociale formale e informale.
Casa delle generazioni
Trattasi di struttura che prevede corpi di fabbrica con destinazioni diverse, tra cui un’area dedicata ad alloggi/residenza
per persone anziane. A titolo di esempio, la struttura può prevedere un’area dedicata ad asilo nido o scuola materna, una
a struttura residenziale per persone anziane e una ad uffici
vari (banca, posta, ecc.). (12)
Il problema della non autosufficienza
nelle persone anziane
Con l’invecchiamento della popolazione aumentano le malattie cronico-degenerative e, nello stesso tempo, i casi di
non autosufficienza. Tale circostanza richiede, da parte delle
amministrazioni locali e regionali, efficaci interventi in ambito
sociale e sanitario.
34 HPH Agosto-Dicembre 2013
Riguardo agli aspetti sanitari, spetta al distretto sanitario garantire le cure primarie, con presa in carico delle persone colpite da polipatologia cronica a forte rischio di riacutizzazione.
A livello nazionale, le cure primarie sono erogate in maniera
diversa e talvolta con insufficiente efficacia. Ciò non è attribuibile all’incompetenza degli operatori, bensì alla carenza
di risorse, quale conseguenza della scarsa capacità di riorganizzazione delle reti ospedaliere, quale unica soluzione per
poter trasferire risorse sul territorio. Le prestazioni sanitarie
fornite alla popolazione sono a carico dal servizio sanitario
nazionale. Diverso è il problema dell’assistenza alla persona
non autosufficiente di tipo socio-assistenziale. La soluzione
di tale problema assume carattere prioritario, poiché strettamente correlato con l’evoluzione dello stato di salute. La
mancata soluzione socio-assistenziale (alimentazione, somministrazione farmaci, igiene della persona, mobilità, sorveglianza, comunicazione/rapporti sociali, gestione della giornata, lavori domestici, ecc.) compromette o vanifica l’efficacia
delle cure sanitarie. A differenza dell’assistenza sanitaria, per
quest’ultimi aspetti la popolazione non dispone di un sistema
assicurativo obbligatorio, per cui, di fronte al grave problema
emergente della non autosufficienza, spetta all’amministrazione regionale e delle province autonome trovare urgenti
soluzioni efficaci e nello stesso tempo sostenibili.
Strategie adottate dalla Provincia
autonoma di Bolzano a favore
delle persone anziane
L’assegno di cura per lo stato di non autosufficienza
Ai fini della determinazione del grado/livello di non autosufficienza, la Provincia autonoma di Bolzano ha innanzitutto introdotto con propria legge (L.P. n. 9/2007, i cui effetti sono entrati in vigore in data 01.01.2008), la scheda di Valutazione Integrata dei Tempi Assistenziali (V.I.T.A.). Trattasi di una scheda
excell che prevede la formulazione di circa 200 domande a
cui preferibilmente l’interessato stesso e/o altre persone presenti (familiari, badante, operatore del servizio di assistenza
domiciliare, volontariato, ecc.) danno una risposta.
È considerata non autosufficiente la persona che, indipendentemente dalla sua età, è incapace in misura rilevante e
permanente, a causa di patologie o disabilità fisiche, psichiche o mentali presenti, di svolgere le varie attività della vita
quotidiana quali alimentazione, igiene personale, funzioni
escretorie, mobilità, vita psico-sociale, conduzione dell’economia domestica, per cui necessita, per più di due ore
nell’ambito delle 24 ore, del supporto di terzi, in ambiente
domiciliare o in una struttura residenziale/semiresidenziale per assicurarle una vita dignitosa e decorosa.
Prima di procedere alla valutazione dello stato e del livello di
non autosufficienza, il medico curante certifica, “al fine della
scelta delle modalità di vita più adatte alla situazione,
anche in riferimento alle condizioni sociali”, la presenza
o assenza dei deficit funzionali (deficit: nessuno, modesto,
grave, perdita) a livello di apparato muscolo-scheletrico,
organi interni, organi sensoriali, sistema nervoso centrale e
funzioni cognitive/psichiche. La determinazione dello stato
di non autosufficienza spetta poi all’unità di valutazione che
fa capo direttamente all’Assessorato provinciale alla Famiglia
e alle Politiche sociali ed è composta da un infermiere e da
un operatore sociale. (Tabella 3) L’unità/team di valutazione
si reca sempre a domicilio o presso la struttura residenziale/
semiresidenziale in cui la persona è ospite. Chi è considerato
non autosufficiente ai sensi della normativa provinciale, ha il
diritto all’assegno di cura purché venga accertata, da parte
dell’unità (team) di valutazione, purché rientri nella categoria
degli aventi diritto (5 anni di residenza in Provincia, emigrati
rientrati a casa). La citata normativa definisce lo stato di “non
autosufficienza”, articolato in quattro livelli e i relativi diritti dei
cittadini. (Tabella 4). L’assegno di cura non è cumulabile con
l’indennità di accompagnamento degli invalidi civili.
Alla data 30.09.2013, 14.324 persone su ca. 510.000 abitanti
residenti percepiscono l’assegno di cura. Tabella 5
Provvedimenti riguardo a qualità e sicurezza delle
strutture residenziali per anziani, pubbliche e private
della Provincia autonoma di Bolzano
Nello stesso periodo, la Provincia autonoma di Bolzano ha
adottato provvedimenti per assicurare la qualità e sicurezza
nelle strutture residenziali, che con l’entrata in vigore della
normativa sulla non autosufficienza, oltre alla normale retta,
percepiscono per gli ospiti non autosufficienti l’assegno di
cura. Le strutture devono essere dotate dei seguenti elementi/requisiti generali:
••favorire la comunicazione e i contatti, evitare il senso di
solitudine;
••un adeguato numero di locali d’incontro comuni per vari
eventi ed attività;
••locali e percorsi che consentono agli utenti di orientarsi
facilmente e intuitivamente;
••locali simili ad un appartamento riguardo a dimensioni,
disposizione e sistemazione;
••articolazione dei locali in base alla loro destinazione d’uso,
facilmente identificabili;
••percorsi di collegamento privi di elementi di disturbo, barriere o corridoi ciechi;
••area di soggiorno in cui gli ospiti possono appartarsi da soli
o in gruppo;
••spazi esterni di facile orientamento, in grado di trasmettere
stimoli e sensazioni
Accreditamento delle strutture residenziali per anziani
••A tale riguardo, sono stati approvati, con la Deliberazione
della Giunta provinciale di Bolzano n. 2251/2009 i criteri
Tabella 3. Unità/team di valutazione dello stato di non autosufficienza
Tabella 4. I quattro livello assistenziali e l’assegno di cura
Tabella 5. Ripartizione percentuale dei livelli assistenziali
di accreditamento delle strutture residenziali per anziani,
pubbliche e private, in Alto Adige. In base a tale atto deliberativo la struttura residenziale deve possedere le seguenti
caratteristiche:
••essere aperta a persone anziane che per motivi psichici e/o
fisici non sono in grado di rimanere da sole nel proprio domicilio oppure necessitano di un’ assistenza che non può
Agosto-Dicembre 2013 HPH
35
Management
essere offerta in misura adeguata da familiari, persone
terze, assistenza domiciliare o altri servizi;
••essere destinata a ospitare sia persone autosufficienti
che non autosufficienti (livello 1, 2, 3 o 4, di cui alla L.P.
9/2007);
••avere la capacità di un minimo di 40 ed un massimo di 100
letti (vale per le nuove strutture).
Aspetti logistici e strutturali generali delle nuove
residenze per anziani
Poiché le strutture residenziali sono destinate a persone autosufficienti e non autosufficienti, in caso di nuove costruzioni devono essere rispettate le seguenti indicazioni:
••prossimità di una zona residenziale o in luoghi abitati
facilmente raggiungibili con l’uso di mezzi pubblici;
••soluzioni progettuali strutturali e impiantistiche che
tengono conto dell’evoluzione dello stato di salute
dell’ospite senza sostanziali modifiche strutturali;
••percorsi orizzontali e verticali adeguati per le persone e
la movimentazione di carrozzine, letti, solleva persone,
carrelli;
••l’articolazione degli ambienti e degli spazi deve permettere l’identificazione, da parte dell’ospite, dei suoi familiari
e del personale, degli spazi dei servizi generali, degli spazi
abitativi per le persone con i relativi servizi, degli spazi dedicati alle attività di riabilitazione-cura e di animazionesocializzazione e degli spazi esclusivi del personale.
Standard minimi delle unità di degenza
••Numero ospiti: da un minimo di 20 a un massimo di 30
••Spazi e strumentazione per terapia e attività riabilitativa
(oltre a ricreativa)
••Spazi per attività di animazione e socializzazione, con utilizzo
anche di locali di accoglimento e soggiorno già presenti
••Stanze da letto, standard minimi superficie:
••mq 16 per le stanze singole (almeno il 50% dei posti letto
totali) e
••mq 24 per le stanze doppie
••servizi igienici vanno previsti come servizi singoli o collegati
in un numero minimo di uno ogni due camere singole
••almeno un locale di servizio riservato al personale
••servizi igienici per il personale negli spazi comuni
••locali spogliatoi dotati di servizi igienici almeno due impianti di movimentazione verticale (ascensori, montalettighe) di dimensioni tali da permettere l’accesso e la movimentazione di un carrello di servizio
••di una carrozzina per disabili e di almeno un accompagnatore
Standard minimi del personale
••direttore/direttrice;
••responsabile tecnico/tecnica dell’assistenza: infermiere/
36 HPH Agosto-Dicembre 2013
infermiera o operatore socio-assistenziale o assistente
geriatrico e assistente familiare con qualificazione aggiuntiva;
••responsabile sanitario;
••personale per l’assistenza diretta e l’organizzazione del
tempo libero;
••assistente geriatrico e assistente familiare, assistente
per disabili, educatore per disabili, educatore professionale, operatore socio-assistenziale, tecnico dei servizi
sociali, infermiere generico, operatore del tempo libero,
operatore socio-sanitario, massaggiatore, masso fisioterapista;
••personale infermieristico;
••personale addetto alla riabilitazione (fisioterapista, ergoterapista, logopedista);
••personale proposto alle funzioni tecniche (cucina, lavanderia, custode ecc.).
Dotazione organica in base alla gravità degli ospiti
(presenza effettiva)
••Ospiti autosufficienti:
- Personale per l’assistenza diretta e il tempo libero: 1
unità ogni 20 ospiti
- Personale infermieristico: 1 unità ogni 30 ospiti
- Personale per la riabilitazione: 1 unità ogni 40 ospiti
••Ospiti non autosufficienti livello 1 (2-4 ore di assistenza):
- Personale per l’assistenza diretta e il tempo libero: 1
unità ogni 5,5 ospiti
- Personale infermieristico: 1 unità ogni 25 ospiti
- Personale per la riabilitazione: 1 unità ogni 40 ospiti
••Ospiti non autosufficienti livello 2 (4-6 ore di assistenza):
- Personale per l’assistenza diretta e il tempo libero: 1
unità ogni 3 ospiti
- Personale infermieristico: 1 unità ogni 10 ospiti
- Personale per la riabilitazione: 1 unità ogni 40 ospiti
••Ospiti non autosufficienti livello 3 (6-8 ore di assistenza):
- Personale per l’assistenza diretta e il tempo libero: 1
unità ogni 2 ospiti
- Personale infermieristico: 1 unità ogni 8,5 ospiti
- Personale per la riabilitazione: 1 unità ogni 40 ospiti
••Ospiti non autosufficienti livello 4 (oltre 8 ore di assistenza)
- Personale per l’assistenza diretta e il tempo libero: 1
unità ogni 1,5 ospiti
- Personale infermieristico: 1 unità ogni 6,5 ospiti
- Personale per la riabilitazione: 1 unità ogni 40 ospiti
Dai parametri del personale, soprattutto riguardo a quello
infermieristico e di assistenza diretta, si evince che l’assegno
di cura viene impiegato dalla struttura residenziale soprattutto per il maggior impegno assistenziale di base (alimentazione, igiene della persona, funzioni escretorie, mobilità,
vita psicosociale) e infermieristica.
Accompagnamento e assistenza abitativa per anziani
Con un recente provvedimento (Decreto del Presidente della
Provincia 21 ottobre 2013, n. 29), la Provincia autonoma di
Bolzano ha adottato una ulteriore iniziativa a favore degli
anziani, offrendo delle abitazioni con un canone di affitto
dell’edilizia sociale e prevedendo, secondo il fabbisogno delle
persone, con pacchetto differenziato di servizi di supporto.
Gli ospiti possono beneficiare di due tipologie di assistenza:
Assistenza abitativa parziale; oltre all’alloggio, l’anziano dispone di prestazioni assistenziali giornaliere semplici, della
pulizia dei locali, di tre pasti al giorno, anche durante il fine
settimana
Assistenza abitativa (allargata): oltre all’alloggio, l’anziano
dispone giornalmente di prestazioni semplici (non qualificate), di prestazioni di assistenza qualificata, della pulizia dei
locali, di tre pasti al giorno, anche durante il fine settimana
Requisiti strutturali degli alloggi
••stanze del servizio conformi agli standard minimi previsti
per gli alloggi per anziani;
••nuove costruzioni: offerta minima di 5 posti;
••posizione possibilmente centrale, nelle immediate vicinanze dei servizi sociali o
••socio-sanitari e in particolare di residenze per anziani;
••assenza barriere architettoniche.
Le strutture abitative saranno organizzate dai comuni e dai
gestori di servizi residenziali.
Destinatari sono gli anziani ultrasettantenni autosufficienti e non autosufficienti del 1° e 2° livello di cura. Il
presupposto per poter usufruire di tali abitazioni è legato
a determinare circostanze: gravi disagi sociali, persone
che vivono in isolamento sociale, condizioni abitative
inadeguate, presenza barriere architettoniche mancato
sostegno familiare, ecc.). Gli ospiti degli alloggi badano
– nei limiti del possibile – autonomamente a se stessi e
sono muniti di apparecchi di telesoccorso. Di notte non
sono presenti operatori sociali.
Per tutte le tipologie di assistenza è garantita l’assegnazione di una persona di riferimento che supporta la persona anziana e che ha il compito di promuovere i rapporti
sociali, organizzare le attività occupazionali e di tempo
libero, supportare l’accesso ai servizi sanitari e sociali, coordinare l’utilizzo di spazi comuni, ecc.
Inoltre, saranno presenti i seguenti spazi comuni:
••sala polivalente con angolo cottura in ogni piano;
••locale per la persona di riferimento e il personale (in caso di
almeno 10 utenti può essere dedicato un appartamento);
••bagno con accessibilità comune;
••ripostigli adeguati, cantine adeguate
••lavanderia comune con lavatrice e asciugabiancheria
••area all’aperto, spazi possibilmente verde, parcheggio;
Le strutture devono essere facilmente raggiungibile dai
mezzi di trasporto pubblici.
Considerazioni conclusive
A livello di paesi europei, il problema dell’invecchiamento della popolazione viene affrontato in maniera diversa. Tutti sono consapevoli che le persone “anziane” di
ieri non sono più quelle di oggi e tanto meno di domani,
per cui i modelli assistenziali tradizionali dovranno adeguarsi a tali cambiamenti, tenendo presente che soltanto
strategie che favoriscono una vita attiva il più a lungo
possibili saranno efficaci e a lungo termine sostenibili.
Si sta sempre più diffondendo la consapevolezza che
in “nuovi anziani” in buone o soddisfacenti condizioni
di salute rappresentano un’importante risorsa nella società. La creazione di case multigenerazionali favorisce
tale aspetto e inibisce l’emarginazione. La scelta della
tipologia assistenziale, laddove necessaria, dipenderà
in misura rilevante dal vissuto, dalla cultura e dalle tradizioni di una determinata popolazione nonché dalle
risorse disponibili, in particolare dalla presenza di una
forte rete sociale.
A prescindere dalle specifiche azioni strategiche adottate, i
paesi europei condividono le seguenti politiche prioritarie:
••adottare strategie a 360 gradi per promuovere la convivenza, la collaborazione e l’integrazione tra le generazioni;
••prevenire la perdita dell’autosufficienza o ritardarla, attraverso adeguate strategie di prevenzione intersettoriali,
finalizzate alla promozione ed educazione alla salute (alimentazione, movimento, socializzazione, integrazione,
ecc.);
••garantire e promuovere l’autonomia decisionale dell’anziano riguardo alla scelta delle modalità di vita: a domicilio,
presso una comunità alloggio, una struttura residenziale
protetta, ecc.;
••introdurre forme di supporto economico adeguate per
favorire la permanenza a domicilio e per garantire una assistenza qualificata nelle varie strutture residenziali;
••offrire strutture residenziali e alloggi protetti presso i comuni/quartieri di residenza, anche dopo la perdita dell’autosufficienza e impedire, in tale modo, l’emarginazione
dell’anziano;
••progettare, a livello di comuni e quartieri urbani, modelli
abitativi che favoriscano la convivenza delle generazioni
e il reciproco supporto;
••favorire di la creazione di comunità alloggio scelte dagli
stessi anziani;
••promuovere la formazione e lo sviluppo di reti sociali informali a livello di comuni/quartieri.
Inoltre, i policy makers dovranno promuovere le seguenti
azioni/misure:
••supportare la rimozione, a domicilio, delle eventuali barriere architettoniche;
Agosto-Dicembre 2013 HPH
37
Management
••mettere a disposizione gli ausili necessari per favorire una
vita autonoma;
••garantire l’assistenza di base tramite una rete assistenziale,
articolata secondo il fabbisogno nei seguenti ambiti: alimentazione, igiene della persona, funzioni escretorie,
mobilizzazione, vita psicosociale, conduzione economia
domestica;
••agevolare, tramite incentivi, la disponibilità di abitazioni
prive di barriere architettoniche, supportando opere di
ristrutturazione e nuove costruzioni;
••mettere a disposizione case alloggio per anziani, in cui
viene garantito l’accompagnamento tramite una persona
di riferimento a di un pacchetto di prestazioni assistenziali,
in base al fabbisogno dei singoli ospiti;
••introdurre modelli gestionali di punti d’incontro e di alloggi
multigenerazionali;
••potenziare le reti sociali, a supporto o in sostituzione dei
familiari;
I sopramenzionati provvedimenti perseguono le seguenti
finalità: mantenere il sistema welfare, favorire l’integrazione delle generazioni, mantenere l’autonomia fino ad età
molto avanzata, garantire alle persone anziane, a prescindere dall’età e dalle condizioni di salute, una vita dignitosa
e decorosa.
Ringraziamento: un particolare ringraziamento alla Ripartizione Famiglia e Politiche Sociale della Provincia Autonoma
di Bolzano per avermi messo a disposizione i dati statistici
aggiornati.
Bibliografia
1. Legge provinciale 12 ottobre 2007, n. 9, “Interventi per
l’assistenza alle persone non autosufficienti”, G.U. 3° Serie
Speciale - Regioni, n. 27 del 05 luglio 2008
2. Deliberazione della Giunta provinciale di Bolzano del
21 gennaio 2008, n. 145, avente in oggetto “Modifica della
propria deliberazione n. 4712 del 28 dicembre 2007, concernente «Determinazione delle attività della vita quotidiana
rilevanti ai fini della valutazione del fabbisogno di assistenza
in stato di non-autosufficienza
3. Deliberazione della Giunta provinciale di Bolzano del 7
settembre 2009, n. 2251, avente in oggetto “Criteri per l’accreditamento dei servizi residenziali per anziani, B.U. della
Regione Autonoma Trentino-Alto Adige del 29 settembre
2009, n. 40, suppl. 2
4. Decreto del Presidente della Provincia di Bolzano
09.11.2009, n. 54, “Regolamento sull’eliminazione e il superamento delle barriere architettoniche nonché determinazione
dei criteri e delle modalità di rilevamento»
5. Regolamento per la costruzione di case di riposo e centri
di degenza (bozza luglio 2010)
6. Deliberazione della Giunta provinciale del 17 dicembre
38 HPH Agosto-Dicembre 2013
2012, n, 1920, Modifica dei criteri per il riconoscimento dello
stato di non autosufficienza – Delibera n. 346 del 28.02.2011,
Bollettino Ufficiale n. 1/I-II del 02/01/2013 del 02/01/2013
7. Provincia Autonoma di Bolzano - Alto Adige, Decreto del
Presidente della Provincia del 21 ottobre 2013, n. 29, Accompagnamento e assistenza abitativa per anziani, Bollettino
Ufficiale n. 44/I-II del 29/10/2013 / Amtsblatt Nr. 44/I-II del
29/10/2013
8. Bundesministerium für Gesundheit, Seniorenwohngemeinschaft, Pflegen zu Hause, www.bmg.bund.de/pflege/
leistungen/ambulante-pflege...
9. Bundesministerium für Gesundheit , Wo möchten Sie
wohnen? www.wohnen-im-alter.de/seniorenratgeber_wohnen_senioren_wg.html
10. Linda Beninghoff, Seniorenwohngemeinschaften, So
finden Sie die passende Wohngemeinschaft für pflegebedürftige Senioren, www.curendo.de/pflegeformen/wohngemeinschaften/senioren-wohngemeinschaften/so-finden...
11. Ela Angerer, Generationenwohnen, Kurier Spezial,
27.05.2013, Dem Alter in Würde begegnen, http://kurier.
at/immo/architektur/generationen-wohnen-dem-alter-inwuerde-begegnen/13.614.130,
12. Architektur + Gerontologie 5, Vom Pflegeheim zur Hausgemeinschaft - Empfehlungen zur Planung von Pflegeeinrichtungen, http://nullbarriere.de/pflegeheim-hausgemeinschaft.htm
13. Wohnen-im-Alter.de, Ratgeber für Senioren Wohnen im
Alter, http://www.wohnen-im-alter.de/seniorenratgeber.html
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intrage.it/rubriche/assistenzasociale/residenze_anziani/index.shtml
15. Koordinierungsstelle Wohnen im Alter im Auftrag des Bayerischen Staatsministeriums für Arbeit und Sozialordnung,
Familie und Frauen, Ambulant betreute Wohngemeinschaften, http://www.wohnen-im-alter-bayern.de/print...
16. Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend, Was ist ein mehrgenerationenhaus? Was ist das Aktionsprogramm? Wissenschaftliche Begleitung in verschiedenen
Häusertypen. http://www.mehrgenerationenhaeuser.de/
was-ist-ein-mehrgenerationenhaus..
17. Bundesministerium für Bildung und Forschung, Europäische Forschungsinitiativen für ein selbstbestimmtes Leben
im Alter,
18. http://www.demografische-chance.de/die-themen/
themen-do
19. Kremer-Preiß, Ursula (2009): Wie wollen wir künftig leben? Lösungsansätze und Beispiel für Wohnformen älterer
Menschen, Köln: Kuratorium Deutsche Altershilfe
20. Kremer-Preiß, Ursula (2011): Wohnen im Alter – Markprozesse und wohnungspolitischer Handlungsbedarf, Forschungsheft 147, Berlin: Bundesministerium für Verkehr, Bau
und Stadtentwicklung
Impianti
Vincenzo Ventimiglia*,
Gianpietro Pellizzer**
La misura delle correnti di dispersione
degli elettromedicali in funzione
dell’installazione e dell’impianto
L’esecuzione delle misure di correnti di dispersione
delle apparecchiature elettromedicali si esegue, in
base a quanto richiesto dalla norma CEI EN 62353
in tre modalità diverse. La scelta del modo migliore
è strettamente legata alle condizioni di istallazione
ed all’impianto elettrico del locale in cui si eseguono le verifiche. L’articolo vuole indicare il criterio di
scelta del metodo migliore in funzione di tali condizioni fondamentali evitando anche di incorrere in
errori di misura.
PAROLE CHIAVE
Verifica sicurezza elettrica apparecchi elettromedicali, impianti
elettrici in locali ad uso medico
*SLT srl
**libero professionista
Premessa
La misura delle correnti di dispersione degli apparecchi e dei
sistemi elettromedicali (di seguito EM), secondo la norma
CEI EN 62353:2010-10 “Apparecchi elettromedicali-Verifiche
periodiche e prove dopo interventi di riparazione degli apparecchi elettromedicali” (di seguito Norma), prevede l’utilizzo
di 3 metodi: diretto, alternativo e differenziale. Le misure
da effettuare sono poi classificate in correnti di dispersione sull’apparecchio e correnti di dispersione sulle parti
applicate, definite nella medesima norma. Premesso che
si preferisce utilizzare, ove possibile, il metodo diretto, più
simile all’approccio di misura delle norme di prodotto CEI
EN 60601-1-XX, si intende di seguito indicare quali sono i
criteri di scelta del metodo di misura in funzione delle caratteristiche dell’impianto e delle condizioni di installazione
dell’apparecchio EM o del sistema EM. Uno degli errori più
grossolani che si commettono nell’esecuzione delle verifiche
di sicurezza elettrica è trascurare tali aspetti fondamentali.
Collegamenti di terra non rimossi portano misure tendenzialmente pari a zero delle correnti misurate. Inoltre una alimentazione da trasformatore di isolamento riduce a valori
trascurabili le correnti in quanto le tensioni sulle due polarità
dell’alimentazione sono uguali e di segno opposto rispetto
all’involucro collegato a terra.
Caso particolare da considerare è l’esistenza, in alcuni ospedali ed in alcune porzioni della rete BT, del sistema di distribuzione con solo 3 conduttori attivi distribuiti e tensione
concatenata 230V (il neutro non è distribuito e la tensione
di alimentazione degli apparecchi o sistemi EM è 230V fase/
fase). Si ricorda infine che la stessa norma prevede che se la
tensione di alimentazione dell’apparecchio è U0 ≠ 230 V i valori misurati con i diversi metodi devono essere moltiplicati
per 230/ U0 per essere più correttamente confrontati con i
limiti indicati dalla Norma. Le variabili del sistema di misura
delle correnti di dispersione sono quindi: tipo di impianto,
installazione degli EM e metodo di misura.
Tipo di impianto
Gli impianti in ordine di importanza ai fini della verifica
periodica sono:
••TN-S con 4 conduttori attivi distribuiti e tensioni 400/230 V;
••TT con 4 conduttori attivi distribuiti e tensioni 400/230 V;
••IT-M 230 V;
••TN-S con 3 conduttori attivi distribuiti e tensione concatenata 230 V;
••TT con 3 conduttori attivi distribuiti e tensione concatenata
220 V;
Agosto-Dicembre 2013 HPH
39
Impianti
Fig. N°1. Schema elettrico per impianto di tipo-TN-S con 4
conduttori attivi distribuiti e tensioni 400/230 V.
Fig.N°2. Schema elettrico per impianto di tipo-TT con 4
conduttori attivi distribuiti e tensioni 400/230 V.
Fig. N° 3. Schema elettrico per impianto IT-M.
Fig. N°4. Schema elettrico per impianto di tipo-TN-S con 3
conduttori attivi distribuiti e tensioni concatenate 230 V.
Il sistema TN-S con 4 conduttori attivi distribuiti 400/230 V (fig.
N°1) è generalmente presente in tutte le grosse strutture sanitarie pubbliche e private. Il sistema TT con 4 conduttori attivi
distribuiti 400/230V (fig. N°2) è generalmente presente nelle
strutture sanitarie pubbliche e private di piccole dimensioni
con prelievi inferiori a circa 100 kW. L’impianto di tipo IT-M (fig.
N°3) cioè con trasformatore di isolamento, tensione 230 V e
rivelatore di isolamento è obbligatorio in tutti i locali medici
di gruppo2. In alcuni ospedali la distribuzione è di tipo -TN-S
con 3 conduttori attivi distribuiti e tensione concatenata 230
V (fig N°4). Alcune porzioni del sistema BT sono ancora gestite
con il sistema TT con 3 conduttori attivi distribuiti e tensione
concatenata 230 V (fig.N°5).
Tipo di installazione ed alimentazione
Il collegamento degli apparecchi EM e dei sistemi EM alla
loro alimentazione possono essere:
40 HPH Agosto-Dicembre 2013
Fig. N°5). Schema elettrico per impianto di tipo-TT con 3
conduttori attivi distribuiti e tensioni concatenate 220 V.
Fig. N°6. Schema elettrico per la misura della corrente di
dispersione nell’apparecchio o sistema EM di tipo trifase.
••monofasi/trifasi spostabili (con possibilità di essere isolati
completamente da terra durante la misura) con collegamento alla rete mediante combinazione presa/spina
••monofasi/trifasi a collegamento permanente (senza combinazione presa spina) e spostabili;
••monofasi/trifasi a istallazione fissa(che non possono essere
isolati completamente da terra durante la misura) con collegamento alla rete mediante combinazione presa/spina
••monofasi/trifasi a collegamento permanente (senza combinazione presa spina) e ad istallazione fissa;
••sorgente elettrica interna.
Metodi di misura
Tutti e 3 i metodi di misura delle correnti di dispersione
previsti dalla Norma sono generalmente possibili con gli
strumenti di misura disponibili sul mercato ma solo per
apparecchi EM e sistemi EM di tipo monofase. Con gli
strumenti esistenti si possono misurare sia le correnti di
dispersione degli apparecchi che le correnti di dispersione
nella parte applicata.
Metodo diretto
Utilizzando il metodo diretto l’apparecchio in prova è alimentato e si misurano le correnti disperse su involucri e
parti applicate con l’interruzione della terra di protezione.
L’alimentazione viene quindi invertita fra i due poli e si registra il valore più elevato
Metodo alternativo
Con il metodo alternativo i 2 poli dell’alimentazione
dell’ELM sono cortocircuitati ed hanno la stessa tensione
rispetto all’involucro, sia parti collegate che scollegato dal
circuito di protezione, sollecitando quindi gli isolamenti ad
una tensione doppia rispetta a quella a cui sono sottoposti
nel caso di una apparecchio alimentato normalmente.
Metodo differenziale
Questo metodo di misura delle correnti di dispersione
dell’apparecchio comporta l’utilizzo di un toroide attraversato da tutti i conduttori attivi del circuito di alimentazione dell’apparecchio EM o del sistema EM. Il toroide dà
un segnale proporzionale alla corrente differenziale che lo
attraversa.
Apparecchi EM con sorgente elettrica interna
La corrente di dispersione nell’apparecchio non è applicabile agli apparecchi dotati di sorgente elettrica interna
mentre si dovrà misurare correttamente la corrente di dispersione nella parte applicata se di tipo F come sarà trattato successivamente.
La Norma e tutti i manuali d’uso degli strumenti di misura
riportano gli schemi elettrici dei vari metodi di misura.
Secondo la Norma CEI EN 62353, se l’impianto è costruito
e mantenuto in conformità alle prescrizione della Sezione
710 della CEI 64-8 non esiste la necessità di verificare le
apparecchiature ad istallazione permanente.
Tuttavia la misura della corrente di dispersione dell’apparecchio EM o del sistema EM soprattutto se trifase,
può essere necessaria per verificare la compatibilità
con la protezione differenziale a monte, e può essere
effettuata con una pinza amperometrica differenziale,
con caratteristica in frequenza simili al MD (measuring
device), su tutti i conduttori attivi che alimentano l’apparecchio (vedi fig. N°6).
Criteri di scelta del metodo di misura
Il primo aspetto da considerare è il tipo di impianto.
Ogni tester di sicurezza elettrica effettua una misura
delle tensioni fase1-fase2, fase1-terra e fase2 terra,
spesso avvisando anche il tecnico a porre attenzione a
situazioni non convenzionali, dove per convenzionale
si intende fase-neutro nell’intorno di 230 V, fase fase
nell’intorno di 230V, terra circa a potenziale zero. Ogni
tecnico deve verificare queste tensioni e se identifica la
presenza di un impianto di tipo IT-M è necessario porre
la massima attenzione. La presenza del trasformatore di
isolamento è sempre stata un problema reale per una
corretta esecuzione delle misure di sicurezza elettrica
eseguite anche con procedure in base alla norma CEI
EN 60601-1. Le soluzioni consigliate sono sempre state
quelle di utilizzare il dispositivo con la “presa del radiologico”, che non è alimentata generalmente dall’impianto
IT o di alimentare il dispositivo tramite prolunga da una
presa esterna alla sala.
Con la norma CEI EN 62353 questo non è più necessario se si utilizza il metodo alternativo che è anche
indipendente dall’eventuale collegamento a terra del
dispositivo attraverso collegamenti supplementari di-
Agosto-Dicembre 2013 HPH
41
Impianti
versi dal PE. L’unico limite all’applicazione del metodo
alternativo è la presenza di interruttore elettronico. In
questo caso l’esecuzione delle misure non è possibile
alimentando il tester di sicurezza elettrica in queste
condizioni. Se l’impianto è di tipo TN-S o TT 400/230V
con 4 conduttori attivi distribuiti si consiglia di procede con il metodo diretto se l’apparecchio è isolato da
terra mentre in tutti gli altri casi si potranno utilizzare
il metodo alternativo, solo se in assenza di interruttore
elettronico, o il metodo differenziale.
Se l’impianto è di tipo TN-S 230 V fase/fase o TT 220V
fase/fase con 3 conduttori attivi distribuiti si può procedere ad eseguire le misure con il metodo diretto ma
si deve tener conto che i valori da confrontare con i
limiti di Norma sono quelli misurati moltiplicati per √3
in quanto le tensioni di alimentazione dell’apparecchio
rispetto a terra sono ridotte di un fattore √3. Ovviamente come sopra il metodo diretto è possibile solo
se l’apparecchio in prova è isolato da terra. Se l’apparecchio è ad istallazione fissa si potranno utilizzare gli
altri due metodi, come prima secondo il metodo alternativo, solo se in assenza di interruttore elettronico, o
differenziale. In questi due casi il valore della corrente
sarà identico a quello misurato con impianto TN-S o TT
senza alcun effetto fattore √3.
I diagrammi seguenti possono essere utilizzati per una corretta scelta del metodo di misura
Impianto IT-M (per semplificare, impianto IT)
Impianto di tipo TN-S o TT (impianto fase-neutro)
42 HPH Agosto-Dicembre 2013
Impianto di tipo TN-S con tensioni concatenate 230V
o di tipo TT e tensione concatenate 220V (impianto
fase fase)
Nel caso di misure su apparecchiature trifase con combinazione presa spina, valgono tutte le considerazioni
sovraesposte.
Sarà possibile effettuare la misura con un apposito
adattatore da collegare al tester di sicurezza elettrica
e che inserisca il MD in serie al conduttore di protezione utilizzando il metodo diretto, o mediante una
pinza amperometrica differenziale che sia connessa ai
conduttori attivi utilizzando il metodo differenziale. Il
metodo alternativo non è applicabile ad apparecchi ad
alimentazione trifase.
6. Misura delle correnti di dispersione
sulle parti applicate
La norma CEI EN 62353 prevede poi la misura delle correnti di dispersione sulle parti applicate eseguita mediante l’applicazione della tensione di rete sulle connessioni paziente cortocircuitate “per funzione”.
Per la misura delle correnti su parti applicate sia il circuito di alimentazione che gli eventuali collegamenti a
terra non rimossi sono ininfluenti sul risultato in quanto
sarà sempre il tester di sicurezza elettrica ad applicare
una tensione certa di 220V tra le parti applicate e l’involucro, indipendentemente dalla scelta del metodo alternativo e differenziale, dal fatto che l’apparecchio abbia
una alimentazione monofase o trifase, che sia isolato o
ad istallazione fissa.
Si noti che se anche una apparecchiatura è istallata
permanentemente ed ha parti applicate flottanti,
quali gli elettrodi di rilevazione del tracciato ECG in
un apparecchio per angiografia, questo test dovrà
essere sempre eseguito anche senza alimentare l’apparecchio in prova tramite l’analizzatore di sicurezza
elettrica.
Questo test è l’unica misura da effettuare su apparecchi
ad alimentazione interna.
La seguente tabella presenta delle misure delle correnti
di dispersione sull’apparecchio effettate su un tavolo
operatorio con l’analizzatore ESA 615 alimentato con le
tre tipologie di impianto sopra discusse.
Bibliografia:
1. CEI EN 62353:2010-10 “Apparecchi elettromedicali-Verifiche periodiche e prove dopo interventi di riparazione degli
apparecchi elettromedicali”
Agosto-Dicembre 2013 HPH
43
Tecnologie
Luca Nardi
Nuove frontiere tecnologiche:
la teleassistenza ospedaliera e territoriale
L’articolo intende evidenziare i principali vantaggi
clinici ed economici dell’utilizzo di un dispositivo
wireless per il monitoraggio continuo, ed in tempo
reale, dei parametri vitali, dei pazienti nei reparti
ospedalieri, a medio-bassa intensità di cura, (Medicina Generale, Chirurgia, Pronto Soccorso, ecc.), ottenendo un notevole risparmio del costo gestionale ed
offrendo un controllo continuo del paziente.
Inoltre la proposta tecnologica, in conformità al progetto Chronic Care Model presente nel Piano Sanitario Regionale Toscano, offre la possibilità di estendere il monitoraggio del paziente, dopo la dimissione
dall’ospedale, presso il proprio domicilio. In questa
fase domiciliare il controllo dei parametri clinici verrà
seguito, da remoto e su dispositivi mobili, dal Medico
di Medicina Generale.
PAROLE CHIAVE
telecare, tele-homecare, telenursing
Azienda U.S.L. 5 di PISA
Introduzione
L’obiettivo del progetto TATA è stato lo studio e la realizzazione
di un dispositivo indossabile per il monitoraggio congiunto
di alcuni parametri vitali (frequenza cardiaca, temperatura
corporea, postura) per soggetti polipatologici e con ridotto
grado di autonomia ricoverati in ospedale o presso le RSA. La
natura wireless, l’indossabilità ed il comfort sono caratteristiche
fondamentali del dispositivo sviluppato, così come la facilità
di utilizzo sia da parte dei pazienti che dei medici. L’estensione
del progetto TATA si è inserita nell’ambito di un più ampio progetto che si propone di implementare la strategia di assistenza
in accordo alle direttive del Chronic Care Model.
Materiali e metodi
La soluzione individuata prevede che ogni paziente, in reparto
e a domicilio, sia monitorato da un dispositivo che trasmette
wireless tutti i parametri di interesse ad un server centrale,
posto nella stanza degli infermieri o del caposala, in modo che
un solo operatore possa tenere sotto controllo un intero reparto tramite una semplice interfaccia grafica ed un sistema di
alert. Il medico può accedere in qualsiasi momento a queste
44 HPH Agosto-Dicembre 2013
informazioni tramite diversi dispositivi (laptop, smart-phone,
tablet) e monitorare lo stato di salute del paziente, ricevendo
degli alert che segnalano eventuali situazioni critiche.
Il sistema consiste in:
••un dispositivo indossabile per il monitoraggio remoto di
parametri vitali;
••un software in grado di acquisire ed elaborare i dati ricevuti
e mostrarli in tempo reale (oltre a memorizzarli per un’eventuale valutazione off-line).
Il dispositivo. si fonda su una struttura modulare che prevede
i seguenti moduli:
••Modulo Base
••Modulo Batteria
••Modulo Comunicazione
••Moduli Sensore (Frequenza cardiaca, ElettroCardioGramma,
Movimento e postura, Temperatura cutanea, ECG a 4 Derivazioni e Pulsossimetria)
La prima fase di sperimentazione del dispositivo di monitoraggio è consistita in uno studio osservazionale, non comparativo
e non randomizzato, eseguito presso tre reparti dell’Ospedale
“Lotti” di Pontedera, per la durata complessiva di 4 mesi (da
aprile ad agosto 2011) svolto su un numero complessivo di 45
pazienti che ha evidenziato i seguenti vantaggi clinici:
••un monitoraggio 24 ore su 24: con automazione dei processi.
••la visualizzazione da remoto e su dispositivi mobili
••migliore gestione delle chiamate dei pazienti:
••un unico dispositivo per diversi parametri:;
vantaggi sociali: maggiore razionalizzazione del lavoro degli
infermieri, maggiore fiducia e tranquillità per i familiari, qualità
della vita più alta per i pazienti.
Risultati
I risultati della prima fase della sperimentazione del sistema di
monitoraggio hanno messo in evidenza i vantaggi relativi a:
••TEMPO riferito a personale infermieristico che può dedicarsi
ad altre attività ad alto valore aggiunto.
••DE-OSPEDALIZZAZIONE precoce , riferito a reparto a medio-bassa intensità di cura , TURNOVER rapido relativo ad
un reparto ad alta intensità di cura che trasferisce prima i
propri pazienti nel reparto a medio-bassa intensità
Discussione
Mentre i benefici appena esposti in ambito ospedaliero
emergono da una sperimentazione clinica già conclusa e ap-
provata, è altresì evidente che in un sistema integrato in cui
all’assistenza ospedaliera facciano seguito l’assistenza domiciliare e presidi di monitoraggio sul territorio, come previsto dal
Piano Sanitario Regionale e dal Chronic Care Model, notevoli
saranno i vantaggi per il sistema sia di natura organizzativa
che di natura economica.
Per tale motivo il progetto si sta implementando con la sperimentazione di almeno un anno in un contesto integrato, in
cui all’ assistenza ospedaliera si affianchi un’opportuna rete
sul territorio, che comprenda le case della salute, i distretti
territoriali, gli ambulatori dei medici di base sul territorio e
l’assistenza domiciliare.
Tale sperimentazione sarà valutata secondo i seguenti indicatori.
Indicatori di processo
■■Valorizzazione della sinergia Ospedale/Territorio con la sperimentazione di nuovi modelli organizzativi –assistenziali.
■■Valorizzazione del ruolo del MMG riguardo i pazienti cronici:
■■Prevenzione della ospedalizzazione, specie nei casi ritenuti impropri e/o legati ad una carenza assistenziale territoriale;
■■Migliore gestione degli studi medici associati sul territorio,
in grado di seguire i pazienti cronici a casa direttamente
riducendo così le visite di medici ed infermieri verso il domicilio del paziente e le visite dei pazienti verso gli studi
sul territorio
■■Condivisione dei dati clinici dei pazienti a tutti i soggetti
che hanno un ruolo clinico assistenziale nei confronti dei
pazienti cronici
■■Somministrazione di questionari a pazienti in ospedale e a
domicilio sul gradimento. e sulla presa in carico .
■■Somministrazione di questionari a medici di medicina generale e personale ospedaliero sulla valutazione, in termini
di miglioramento organizzativo, presa in carico del paziente
e cura del medesimo, della nuova modalità operativa
Indicatori di esito
■■Migliore qualità di vita dei pazienti e ad un più concreto
ruolo del MMG sui pazienti cronici
■■Anticipo nella de-ospedalizzazione dei pazienti, dovuto alla
possibilità di monitoraggio anche casa.
■■Rapido turnover negli ospedali..
■■Percentuale di gradimento , rilevato attraverso i questionari
somministrati, del 70% sul totale dei pazienti intervistati
■■Percentuale di valutazione positiva del nuovo“modus operandi “del 70% degli operatori dell’ospedale e dei Medici
di Medicina generale sul totale degli intervistati , rilevato
attraverso i questionari somministrati.
Tali vantaggi reali in tutti i contesti , sono senza dubbio più
evidenti in quelle zone periferiche , di campagna, distanti dai
presidi ospedalieri in cui i tempi di degenza possono fisiologicamente allungarsi per timore anche di modeste instabilità
cliniche.
■■Riduzione delle degenze oltre soglia e dei ricoveri impropri
(LEA Medici)
■■Cambiamento culturale del personale coinvolto nell’utilizzo di metodiche assistenziali di telemedicina
■■Diminuzione delle visite specialistiche e di visite in situazioni di urgenza (P.S. e Continuità Assistenziale).
Conclusioni
La sperimentazione oggetto di questa analisi costi/benefici ha
permesso di mettere in evidenza tutti i vantaggi clinici ed economici dell’adozione di tale sistema in ambito ospedaliero.
Le ricadute sul Servizio Sanitario Nazionale saranno tanto più
significative quanto più vi sarà, in un ottica di sistema, integrazione tra ospedale e territorio.
Un’opportuna campagna sperimentale di utilizzo potrà mostrare con chiarezza l’entità dei benefici economici, che già è
possibile ipotizzare notevolmente superiori a quelli di un’applicazione ospedaliera isolata. L’adozione di tale sistema andrà ad inserirsi in un contesto in cui è sempre più pressante
la necessità di adeguare i sistemi socio-sanitari ad un’organizzazione in grado non solo di curare il bisogno acuto, ma
soprattutto di prevenire la cronicità, e di seguire in maniera
sempre più continuativa i pazienti cronici da parte della medicina territoriale.
Bibliografia
[1] Richard R. Fletcher, Ming-Zher Poh, and Hoda Eydgahi,
Wearable Sensors: Opportunities and Challenges for Low-Cost
Health Care, 32nd Annual International Conference of the
IEEE EMBS Buenos Aires, Argentina, August 31 - September
4, 2010).
[2] Varela M., Holter monitoring of central and peripheral temperature: possible uses and feasibility study in outpatient settings, Journal of Clinical Monitoring and Computing (2009)
23:209–216.
[3] Sarasohn J.K., The Connected Patient: charting the vital signs
of remote health monitoring, California Healthcare Foundation,
February 2011.
[4] Rea H, McAuley S, Stewart A, Lamont C, Roseman P, Didsbury P., A chronic disease management program can reduce
days in hospital for patients with chronic obstructive pulmonary
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[5] Jack Meyer, Barbara Markham Smith, Chronic disease Management, www.idph.state.ia.us/hcr_committees/common/
pdf/clinicians/savings_report.pdf
[6] J. Sarasohn-Kahn, THINK-Health, The Connected Patient:
Charting the Vital Signs of Remote Health Monitoring, Report
per California HealthCare Foundation, febbraio 2011.
[7] John G. F. Cleland, Amala A. Louis, Alan S. Rigby, Uwe Janssens, Aggie H. M. M. Balk, Noninvasive Home Telemonitoring for
Patients With Heart Failure at High Risk of Recurrent Admission
and Death, Journal of the American College of Cardiology, Vol.
45, No. 10, 2005.
Agosto-Dicembre 2013 HPH
45
Normativa
Marco Catalano
La legge anticorruzione e il piano Nazionale
anticorruzione, con correlative responsabilità
Con il presente contributo si esaminano le principali
innovazioni della legge nr. 190 del 2012, dal punto
di vista penale (con la creazione e/o modificazione
di figure di reato), e amministrativo.
Si evidenzieranno, infatti, i principali compiti del responsabile della corruzione, le sue responsabilità e
gli obblighi incombenti in merito alla redazione del
piano di lotta alla corruzione.
Si esamineranno, infine, alcuni aspetti della attività
lavorativa disciplinati dalla legge nr. 300 del 1970,
la compatibilità con la disciplina di cui alla legge
anticorruzione e i riflessi in tema di privacy.
Infatti risultano incongruenze tra la nuova disciplina (e il successivo dlgs sulla trasparenza) e il testo
unico sulla privacy.
PAROLE CHIAVE
Corruzione piano responsabile
Corte dei conti
Le modifiche sostanziali
Una delle modifiche principali della legge anticorruzione è stato lo “spacchettamento” del reato di concussione.
Il testo dell’art. 317 c.p. ante riforma prevedeva:
Il pubblico ufficiale o l’incaricato di pubblico servizio,
che, abusando della sua qualità o dei suoi poteri, costringe o induce taluno a dare o a promettere indebitamente, a lui o ad un terzo … da quattro a dodici anni.
Di conseguenza la concussione ricomprendeva, indifferentemente, sia la induzione che la costrizione.
Il nuovo art. 317 prevede, invece: il pubblico ufficiale
che, abusando della sua qualità o dei suoi poteri, costringe taluno a dare o a promettere indebitamente,
a lui o a un terzo, denaro o altra utilità é punito con la
reclusione da sei a dodici anni.
Come si nota, solo la costrizione rientra nella fattispecie tipica.
La induzione è stata elevata a rango di nuovo reato
previsto dell’ art. 319-quater (Induzione indebita a
dare o promettere utilità), secondo il quale salvo che
il fatto costituisca più grave reato, il pubblico ufficiale
46 HPH Agosto-Dicembre 2013
o l’incaricato di pubblico servizio che, abusando della
sua qualità o dei suoi poteri, induce taluno a dare o a
promettere indebitamente, a lui o a un terzo, denaro o
altra utilità é punito con la reclusione da tre a otto anni.
Nei casi previsti dal primo comma, chi dà o promette
denaro o altra utilità é punito con la reclusione fino a
tre anni
Di conseguenza, poiché a seguito dello spacchettamento nuova disciplina la costrizione è punita con
pena da 6-12anni e la induzione con pena da 3-8
anni, per quest’ultima il termine di prescrizione è inferiore.
Secondo la Corte di cassazione vi è “continuità normativa” tra la vecchia «concussione per induzione» e il
reato di «indebita induzione a dare o promettere utilità», ma, a causa della diminuzione della pena stabilita per il nuovo reato dalla legge 190, nella fattispecie
sottoposta la suo esame non ha potuto far altro che
dichiarare la prescrizione del reato.
Prima, infatti, l’induzione era punita fino a 12 anni,
adesso fino a 8, pertanto la prescrizione è scesa da
15 a 10 anni.
Rilevati modifiche investono anche il reato di corruzione.
Il vecchio art. 318 c.p. prevedeva la corruzione per
atto contrario ai doveri di ufficio, mentre il nuovo punisce la ricezione di denaro o altra utilità per l’esercizio delle sue funzioni, ed è stato creato il nuovo reato
di induzione indebita (art. 319 quater)
Salvo che il fatto costituisca più grave reato, il pubblico
ufficiale o l’incaricato di pubblico servizio che, abusando della sua qualità o dei suoi poteri, induce taluno
a dare o a promettere indebitamente, a lui o a un terzo,
denaro o altra utilità è punito con la reclusione da tre
a otto anni.
Le modifiche collaterali
Accanto a modifiche relative al codice penale, rilevanti sono le modifiche per così dire collaterali, tra
le quali spicca la nomina del responsabile lotta alla
corruzione.
Per le ppaa statali deve essere un dirigente, per gli
eell di norma il segretario comunale.
La nomina di detto responsabile comporta sicura-
mente rilevanti problemi di interpretazione normativa. Il comma 7 dell’art. 1 della legge nr. 190 prevede
che A tal fine, l’organo di indirizzo politico individua, di
norma tra i dirigenti amministrativi di ruolo di prima
fascia in servizio, il responsabile della prevenzione della
corruzione. Negli enti locali, il responsabile della prevenzione della corruzione é individuato, di norma, nel
segretario, salva diversa e motivata determinazione.
Si pone, innanzitutto il problema, per gli enti locali, di
chi sia l’organo di indirizzo politico, ovvero Consiglio
o giunta.
Il successivo Comma 8 prevede che
L’organo di indirizzo politico, su proposta del responsabile individuato ai sensi del comma 7, entro il 31
gennaio di ogni anno, adotta il piano triennale di prevenzione della corruzione, curandone la trasmissione al
Dipartimento della funzione pubblica. L’attività di elaborazione del piano non può essere affidata a soggetti estranei all’amministrazione. Il responsabile,
entro lo stesso termine, definisce procedure appropriate
per selezionare e formare, ai sensi del comma 10, i dipendenti destinati ad operare in settori particolarmente
esposti alla corruzione. Le attività a rischio di corruzione
devono essere svolte, ove possibile, dal personale di cui
al comma 11. La mancata predisposizione del piano e
la mancata adozione delle procedure per la selezione e
la formazione dei dipendenti costituiscono elementi di
valutazione della responsabilità dirigenziale.
Il comma 12 dell’art. 1 prevede le sanzioni per reati
commessi all’interno della amministrazione.
Innanzitutto occorre verificare se si tratta di amministrazione in senso soggettivo od oggettivo, posto
che accanto agli uffici ed organi propriamente detti
ve ne sono rilevanti che, seppur formalmente vestiti
di soggettività giuridica di diritto privato sono organi
o uffici della p.a. controllante (basti pensare al controllo di cui all’art. 147 quater del TUEL) e a norme,
come l’art. 18, comma 2 bis, d.l. nr. 112 del 2008 1che
hanno reso omogenee per le partecipate le norme
dettate in tema di enti pubblici.
Modalità attuative
Nulla dice il legislatore sul quomodo della applicazione della disciplina anticorruzione.
E’ chiaro che un buon strumento è costituito da:
• • rotazione degli incarichi
• • sorveglianza
In tema di rotazione, però, occorre fare i conti con l’art.
22 st. lav. Secondo il quale il trasferimento dall’unità
produttiva dei dirigenti delle rappresentanze sindacali
aziendali di cui al precedente articolo 19, dei candidati
e dei membri di commissione interna può essere disposto solo previo nulla osta delle associazioni sindacali di
appartenenza.
Le disposizioni di cui al comma precedente ed ai commi
quarto, quinto, sesto e settimo dell’articolo 18 si applicano sino alla fine del terzo mese successivo a quello in
cui e’ stata eletta la commissione interna per i candidati
nelle elezioni della commissione stessa e sino alla fine
dell’anno successivo a quello in cui e’ cessato l’incarico
per tutti gli altri.
In tema di sorveglianza, con l’art. 4 st. lav.
E’ vietato l’uso di impianti audiovisivi e di altre apparecchiature per finalità di controllo a distanza dell’attività dei lavoratori. Gli impianti e le apparecchiature di
controllo che siano richiesti da esigenze organizzative
e produttive ovvero dalla sicurezza del lavoro, ma dai
quali derivi anche la possibilità di controllo a distanza
dell’attività dei lavoratori, possono essere installati
soltanto previo accordo con le rappresentanze sindacali aziendali, oppure, in mancanza di queste, con la
commissione interna. In difetto di accordo, su istanza
del datore di lavoro, provvede l’Ispettorato del lavoro,
dettando, ove occorra, le modalità per l’uso di tali impianti.
E con il codice privacy, il cui art. 22. (Principi applicabili al trattamento di dati sensibili e giudiziari) contenente disposizioni limitative del diritto del datore
di lavoro.
1 Le disposizioni che stabiliscono, a carico delle amministrazioni di cui all’articolo 1, comma 2, del decreto legislativo 30 marzo 2001, n. 165, e successive modificazioni, divieti o limitazioni alle assunzioni di
personale si applicano, in relazione al regime previsto per l’amministrazione controllante, anche alle società a partecipazione pubblica locale totale o di controllo che siano titolari di affidamenti diretti di servizi
pubblici locali senza gara, ovvero che svolgano funzioni volte a soddisfare esigenze di interesse generale aventi carattere non industriale ne’ commerciale, ovvero che svolgano attività nei confronti della pubblica
amministrazione a supporto di funzioni amministrative di natura pubblicistica inserite nel conto economico consolidato della pubblica amministrazione, come individuate dall’Istituto nazionale di statistica (ISTAT)
ai sensi del comma 5 dell’articolo 1 della legge 30 dicembre 2004, n. 311. Le predette società adeguano inoltre le proprie politiche di personale alle disposizioni vigenti per le amministrazioni controllanti in materia
di contenimento degli oneri contrattuali e delle altre voci di natura retributiva o indennitaria e per consulenze. Con decreto del Ministro dell’economia e delle finanze, di concerto con i Ministri dell’interno e per i
rapporti con le regioni, sentita la Conferenza unificata di cui all’articolo 8 del decreto legislativo 28 agosto 1997, n. 281, e successive modificazioni, da emanare entro il 30 settembre 2009, sono definite le modalità e
la modulistica per l’assoggettamento al patto di stabilità interno delle società a partecipazione pubblica locale totale o di controllo che siano titolari di affidamenti diretti di servizi pubblici locali senza gara, ovvero
che svolgano funzioni volte a soddisfare esigenze di interesse generale aventi carattere non industriale ne’ commerciale, ovvero che svolgano attività nei confronti della pubblica amministrazione a supporto di
funzioni amministrative di natura pubblicistica.
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Etica
Anna Elisa De Santis
Codici etici aziendali e produzione
per la promozione e la cura della salute
L’articolo osserva le implicazioni etiche contenute nell’edilizia sanitaria, considerata come parte delle attività produttive di promozione e cura della salute. La nozione attuale
di salute: stato generale di benessere psicofisico e non solo come assenza di malattia. A questa accezione del bene
salute consegue la partecipazione di molteplici attività e
settori produttivi alla funzione di tutela della salute, come
è con evidenza per il settore farmaceutico e per l’attività di
cura, fino ad ambiti diversificati ma in collegamento con
il bene salute.
L’edilizia sanitaria è nell’area produttiva per la promozione
e cura della salute perchè connotata da un rapporto stretto fra il suo prodotto (l’opera edilizia) e gli usi di prevenzione delle malattie e cura ai quali esso è destinato. L’intensità del nesso tra il prodotto di questa produzione e il bene
salute, genera la responsabilità giuridica delle imprese
operanti nel settore (la crescita di contenziosi in materia di
risarcimento danni alla salute connessi alla produzione di
servizi o beni) e responsabilità per gli aspetti etici. La rilevanza etica di tale attività deriva dall’incidenza di essa sul
bene salute, che è tra quelli essenziali per la tenuta del tessuto connettivo della comunità. Le parti (gli stakeholders)
interessate (produzione, committenza, utenza, consumatore, credito, istituzioni della decisione e della programmazione) sono tra loro in una posizione permanente di
squilibrio sulle decisioni da adottare (scelta del materiale;
localizzazione delle opere; con quali fondi realizzarle). E’
problema che può avere o meno rilevanza giuridica, ma
che ha sempre una rilevanza etica, per la possibilità di
modificazione dell’altrui condizione di salute con l’attività
produttiva in esame. La necessità di incrementare la presa
di coscienza tra le parti dello squilibrio esistente come base
del percorso per l’adeguatezza giuridica ed etica delle produzioni. Percorso fondato sulla valutazione costante della
situazione concreta, non limitata ai momenti certificatori.
La redazione di Codici etici aziendali è uno strumento per
la gestione aziendale responsabile. Il Codice etico, senza
confondersi con la due diligence, può agevolare questa
innovazione gestionale, fondata sulla considerazione non
formale dei nodi etici dell’attività d’impresa. Considerati
nella loro potenzialità nelle relazioni di mercato, istituzionali, territoriali. L’architettura e l’ingegneria per la sanità,
possono introdurre sostenibilità e responsabilità nella
produzione partecipando all’elaborazione e all’aggiornamento dei Codici etici aziendali, piattaforme permanenti
di elaborazione e verifica della realtà della produzione
sotto il profilo etico, della sua sostenibilità.
48 HPH Agosto-Dicembre 2013
PAROLE CHIAVE
Salute, produzione, edilizia sanitaria,rilevanza etica, problema
etico specifico, codice etico aziendale.
Studio di consulenza per l’etica aziendale
ethical management consulting
L’area della produzione di beni e servizi per la salute
è vasta.
Ad essa appartiene la produzione dei farmaci, dei presìdi per la riabilitazione e l’assistenza funzionale, del
biomedicale, dei prodotti per l’igiene. La prevenzione
sanitaria e ambientale.
Alla stessa area afferiscono le attività di organizzazione dello sport, la gestione delle acque termali e
dell’acqua destinata al consumo, umano e animale. Le
attività di assistenza ospedaliera e, per molti aspetti,
quelle di assistenza agli anziani.
E’ un’area che si definisce dinamicamente e in rapporto a un dato che la sostiene, costituito dalla diffusione del concetto di salute come benessere complessivo delle persone e non solo come assenza di
malattia.
La nozione affermata nella produzione scientifica
dell’OMS si è radicata ormai insieme alla consapevolezza sempre più diffusa della necessità di porre in
essere azioni pubbliche e private coerenti con essa.
In particolare, linee di programmazione e gestione
responsabile nei vari settori della produzione che
possono concorrere al raggiungimento della finalità
di benessere generale.
Si tratta di interventi per la prevenzione che, in
un’epoca di forte migrazione, comprendono la profilassi, ma non si esauriscono in essa. Affrontano il problema del rischio e della precauzione, ma guardano
già all’ulteriore obiettivo della capacità innovativa
della prevenzione, considerata nella sua accezione di
promozione della crescita del livello di salute.
E’ attraverso questo percorso che, ad esempio, l’edilizia sanitaria, sportiva e di comunità ha acquisito
uno spessore crescente e con caratteristiche proprie
nell’ambito della più generale attività edilizia. La de-
stinazione della costruzione ad usi di cura e prevenzione sanitaria rende stringente il rapporto prodotto/
salute, rispetto al nesso comunque forte tra edilizia
e salute. Determina doveri di natura giuridica, in ragione della relazione con la promozione e tutela del
bene salute. Quanto più essa è intensa, tanto più è
forte la rilevanza giuridica e i conseguenti obblighi e
adempimenti per la produzione.
L’attività edilizia in ambito sanitario, sportivo e di
comunità è tuttavia interessata anche da altro fenomeno, che è contestuale a questo processo di “ giuridicizzazione”.
La rilevanza di tale attività costruttiva nella tutela
della salute non è solo giuridica, ma anche etica,
perché essa incide direttamente, per il rapporto di
uso del prodotto dedicato specificamente alla tutela
preventiva e di cura della salute, su un bene che è tra
quelli essenziali per la tenuta del tessuto connettivo
della comunità. Lo squilibrio nelle posizioni che interessano una pluralità di parti (gli stakeholders), che
vanno dalla produzione, alla committenza, all’utenza,
al consumatore, al credito, alle istituzioni della decisione e della programmazione, è un problema che può
avere o meno rilevanza giuridica, ma che ha sempre
una rilevanza etica. Della quale e in quanto tale, va
incrementata la presa di coscienza tra i partecipanti
alla relazione coinvolta dallo squilibrio medesimo.
E’ questo il percorso giuridico e etico che coinvolge le
attività economiche nello sport, nella gestione delle
acque, nell’attività ospedaliera, nella prevenzione sanitaria e ambientale, nella produzione che a queste
finalità è funzionale, con le collegate competenze
tecniche coinvolte.
La diffusione di tale presa di coscienza è un dato culturale di evidenza per la gestione d’impresa perché
conferisce valore economico alle produzioni attente
alla tutela del bene coinvolto, quello della salute.
Si tratta di un valore economico in relazione con la
qualità dell’intero ciclo produttivo che in quest’area
produttiva, vasta ma definita dalla sua immediata finalità, è determinato in modo non marginale dalla responsabilità sociale e dalla sostenibilità dell’impresa,
parametro della qualità aziendale di particolare efficienza per l’area in questione.
La redazione di Codici etici aziendali è uno strumento
per sostenere linee di competizione d’impresa adeguate al livello di coscienza che è maturato riguardo
all’area della produzione per la promozione e cura
della salute, livello che può ragionevolmente prevedersi in ulteriore crescita.
Il rapporto tra le imprese e gli stakeholders pubblici,
una delle relazioni centrali per l’area in esame, viene
semplificato dalla precisazione sui modi in cui nel
vivo della produzione, si attuano le scelte di responsabilità sociale d’impresa e di sostenibilità. Il Codice
etico, procedura dedicata a tale finalità documentale,
è uno dei mezzi che, senza confondersi con la due
diligence, può agevolare questa innovazione gestionale nell’area produttiva per la salute, fondata sulla
considerazione non formale dei nodi etici dell’attività
d’impresa. Considerati nella loro potenzialità nelle relazioni di mercato, istituzionali, territoriali.
L’architettura e l’ingegneria per la sanità, che sono
soggetti strategici nella promozione della salute, possono in concreto implementare pratiche gestionali
fondate sull’efficienza innovativa della responsabilità
e della sostenibilità, introducendo fattori di sostenibilità e responsabilità.
E’ dal vivo dell’esperienza partecipata di costruzione
del Codice etico che possono essere individuati elementi di razionalizzazione e adeguatezza nell’uso
delle tecnologie e della tecnica. E’ l’ambito in cui
possono essere evidenziati i segmenti dell’organizzazione, dal progetto al cantiere, nei quali inserire
parametri per la trasparenza, il rispetto della salute
degli addetti, la precauzione per l’utenza finale. Processi collegati all’attuazione della normativa sulla sicurezza, sia nel lavoro che nella società destinataria
dei prodotti. Attuazione essenziale per la tutela della
salute, ma aperta dalla continua innovazione tecnologica e sociale al raccordo indispensabile con la realtà,
che è costituita non solo dalle innovazioni tecnologiche, ma dalle modalità con cui queste si inseriscono
nel ciclo produttivo e nel territorio.
I Codici etici costituiscono piattaforme permanenti di
elaborazione e verifica della realtà etica della produzione, della sua sostenibilità. Basi di semplificazione
consapevole della relazione tra le diverse competenze
delle strutture per l’edilizia nell’area della salute, e tra
la produzione, l’utenza, il territorio.
La redazione e l’aggiornamento dei Codici etici aziendali, è esperienza radicata nella capacità di autoregolamentazione, la stessa che il Piano Nazionale per
la Responsabilità Sociale d’Impresa del nostro Paese
(2012/2014) ha individuato come uno degli obiettivi
da promuovere con le sue azioni.
Di evidenza. L’aggiornamento possibile sulla managerialità nelle produzioni per l’area della promozione e
cura della salute, integrando le certificazioni di qualità e le pratiche in materia di standards, con i moduli
di aggiornamento sulle condizioni etiche aziendali
previsti nei Codici etici aziendali.
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HOSPITAL & PUBLIC HEALTH
Rivista scientifica trimestrale di progettazione integrata, biomedicina,
nanotecnologie, tecnica sanitaria, edilizia ospedaliera e scienza della salute