Manuale di
BASIC LIFE SUPPORT DEFIBRILLATION
(BLSD)
PER INFERMIERI PROFESSIONALI
Secondo le linee guida
European Resuscitation Council 2005 (ERC 2005)
American Heart Association 2005
Istruttori: Dott. Coppola Alessandro e Dott.ssa Suppa Marianna
Coordinatore del Corso Prof.Aguglia Francesco
Medicina d’Urgenza Osservazione EEA01
Queste linee guida sono uscite nel dicembre 2005 per opera dell’ERC e si basano su
modelli matematici ed esperimenti su animali e quindi possono essere poste in
discussione per ulteriori miglioramenti
INDICE
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II supporto di base delle funzioni vitali (BLS)
Segni di allarme dell'attacco cardiaco
La morte improvvisa
Il danno anossico cerebrale
II BLS in situazioni particolari
La sequenza del BLS
Valutazione dello stato di coscienza
Pervietà ed apertura delle vie aeree
Valutazione della presenza di attività respiratoria
Posizione laterale di sicurezza
Compressioni toraciche
Respirazione bocca-bocca o bocca-naso
Ventilazione con mezzi aggiuntivi
Riepilogo
BLS praticato da due soccorritori
Ostruzione delle vie aeree da corpo estraneo
Leggi sulla AED
AED o DAE defibrillazione elettrica semi-automatica
IL SUPPORTO DI BASE DELLE FUNZIONI VITALI (BLS)
II Supporto di base delle funzioni vitali (Basic Life Support, BLS) consiste nelle procedure
di rianimazione cardiopolmonare (RCP) necessarie per soccorrere un paziente che:
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ha perso coscienza,
ha una ostruzione delle vie aeree o si trova in stato di apnea per altri motivi,
è in arresto cardiaco.
L'obiettivo principale del BLS è la prevenzione dei danni anossici cerebrali; le procedure
sono finalizzate a:
•
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prevenire l'evoluzione verso l'arresto cardiaco in caso di ostruzione respiratoria o
apnea,
provvedere alla respirazione e alla circolazione artificiali in caso di arresto di circolo.
Le procedure di BLS sono standardizzate e riconosciute valide da organismi internazionali
autorevoli (American Heart Association, European Resuscitation Council, World
Federation of Societies of Anaesthesiologists, ecc.) che periodicamente provvedono ad
una revisione critica e ad un aggiornamento in base all'evoluzione delle conoscenze.
L'acquisizione delle "abilità" del BLS prevede la frequenza di un corso di tipo praticocomportamentale; pertanto il presente manuale costituisce uno degli strumenti didattici del
corso stesso e non può sostituirlo.
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SEGNI DI ALLARME DELL'ATTACCO CARDIACO
Quando una parte del muscolo cardiaco non riceve un adeguato flusso di sangue per un
periodo prolungato (circa 20-30 minuti) si manifesta una condizione clinica comunemente
chiamata "attacco cardiaco", che può in alcuni casi portare all'infarto miocardico, cioè alla
morte di un certo numero di cellule cardiache.
Nel corso di un attacco cardiaco è possibile che si verifichi la cessazione improvvisa
dell'attività di pompa del cuore (arresto cardiaco) dovuta in molti casi a fibrillazione
ventricolare; in tal caso i presenti, se sono in grado di farlo, devono tempestivamente
mettere in atto le procedure del BLS e attivare il sistema di emergenza.
Tuttavia, è opportuno conoscere i segni premonitori che possono farci sospettare che un
arresto cardiaco sia imminente o possibile, così da poter mettere in atto un soccorso
precoce; è opportuno cioè conoscere i segni di allarme dell'attacco cardiaco:
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dolore o senso di oppressione al centro del torace o localizzato alle spalle, al collo,
alla mandibola o alla parte superiore dell'addome in corrispondenza dello stomaco
sudorazione, nausea, sensazione di "mancanza di respiro" e di debolezza
il dolore non viene necessariamente descritto come "acuto"; a volte può essere di
entità modesta ed essere presente solo difficoltà respiratoria
i sintomi possono comparire in qualsiasi luogo ed in qualsiasi momento, sia che il
paziente stia facendo uno sforzo, sia che si trovi a riposo.
LA MORTE IMPROVVISA
Si definisce morte improvvisa la cessazione brusca ed inaspettata dell'attività circolatoria e
respiratoria. Può verificarsi senza segni premonitori ed essere la prima manifestazione
della malattia coronarica. Può anche colpire pazienti con malattia cardiaca nota,
specialmente nel corso delle prime due ore dall'inizio di un attacco cardiaco. Rappresenta
il 10% delle morti dovute a malattia cardiovascolare.
IL DANNO ANOSSICO CEREBRALE
La mancanza di apporto di ossigeno alle cellule cerebrali (anossia cerebrale) produce
lesioni che diventano irreversibili dopo circa 4-6 minuti di assenza di circolo. L'attuazione
di procedure atte a mantenere una ossigenazione d'emergenza può interrompere la
progressione verso una condizione di irreversibilità dei danni tissutali. Qualora il circolo
venga ripristinato ma il soccorso sia stato ritardato o inadeguato, I'anossia cerebrale
prolungata si manifesterà con esiti di entità variabile: stato di coma persistente, deficit
motori o sensoriali, alterazioni delle capacità cognitive o della sfera affettiva, ecc. Le
possibilità di prevenire il danno anossico dipendono dalla rapidità e dalla efficacia delle
procedure di soccorso, ed in particolare dalla corretta applicazione della "Catena della
sopravvivenza".
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La "Catena della sopravvivenza"
Dipende dalla corretta realizzazione di una serie di interventi; la metafora della "catena"
sta a significare che se una delle fasi del soccorso è mancante, le possibilità di
sopravvivenza sono ridottissime.
Come illustrato in figura, i quattro anelli della catena sono costituiti da:
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accesso precoce, allarme precoce, attenzione
inizio precoce delle procedure di BLS (con particolare riferimento al BLS messo in
atto dalle persone presenti)
defibrillazione precoce, cioè arrivo precoce sul posto di un'èquipe in grado di
praticare la defibrillazione con AED
inizio precoce del trattamento intensivo ACLS o ALS.
Dopo il BLS, quindi, la prosecuzione logica della formazione nella RCP comprende
l'acquisizione delle tecniche di supporto vitale avanzato (Advanced Cardiac Life Support,
ACLS): defibrillazione, intubazione tracheale, impiego di farmaci, ecc. Esse hanno
l'obiettivo del ripristino del circolo spontaneo e della stabilizzazione del paziente dopo
arresto cardiaco
La defibrillazione precoce oggigiorno è pratica dai sanitari e laici con defibrillatori
semiautomatici. Nei sistemi di soccorso in cui le unità BLS praticano la defibrillazione
precoce si sono osservati significativi miglioramenti della sopravvivenza dopo arresto
cardiaco in sede preospedaliera.
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IL BLS IN SITUAZIONI PARTICOLARI
In caso di arresto cardiaco (fibrillazione ventricolare, asistolia, dissociazione
elettromeccanica) la perdita di coscienza e la cessazione dell'attività respiratoria si
verificano entro circa 30 secondi.
A seguito di apnea o grave difficoltà respiratoria, I'arresto cardiaco può sopraggiungere
dopo un tempo variabile; il polso può essere quindi ancora presente per un certo tempo
nel paziente con ostruzione respiratoria o apnea.
In questi casi è indicato mettere in atto le procedure BLS per prevenire l'evoluzione verso
l'arresto cardiaco:
Accidente cerebrovascolare (stroke):
può presentarsi in modi molto diversi (alterazioni della coscienza, della parola, della
motilità, della sensibilità, convulsioni, ecc.); il mantenimento della pervietà delle vie aeree
(sollevamento del mento, estensione della testa) deve essere assicurato nei casi in cui il
rilassamento muscolare e la riduzione del livello di coscienza provocano l'ostruzione.
Trauma:
la sequenza A-B-C del BLS non è diversa in caso di evento traumatico, ma nel
mantenimento della pervietà delle vie aeree si deve tenere conto della possibilità di lesioni
alla colonna cervicale, quindi:
•
•
sollevamento del mento o della mandibola senza estensione del capo (testa in
posizione neutrale)
mantenimento in asse di testa e collo.
La posizione laterale di sicurezza è controindicata.
Le possibilità di successo della rianimazione in caso di arresto cardiaco post-traumatico in
sede preospedaliera sono scarse; la causa infatti risiede spesso in lesioni che riducono
l'efficacia della ventilazione e del massaggio cardiaco (es. tamponamento cardiaco,
pneumotorace a tensione, dissanguamento, ecc.).
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Elettrocuzione - folgorazione:
I'esposizione a scariche elettriche può provocare arresto cardiaco immediato (per
fibrillazione ventricolare o altre aritmie ventricolari gravi) o apnea (per inibizione dei centri
respiratori, contrazione tetanica dei muscoli respiratori o paralisi muscolare prolungata). Le
procedure di BLS sono indicate in tutte le condizioni descritte, una volta che il soccorritore
ha provveduto a salvaguardare la sua sicurezza.
Annegamento:
le possibilità di sopravvivenza dipendono dalla durata dell'ipossia, pertanto è necessario
iniziare al più presto le procedure di BLS, che non differiscono da quelle standard. La
ventilazione non deve essere ritardata nel tentativo di estrarre acqua dalle vie aeree: in
molti casi non è presente ed è comunque quasi sempre impossibile farla uscire.
Qualora il soccorritore raggiunga la vittima in acqua, dovrà prima di tutto provvedere alla
propria incolumità servendosi sempre di un galleggiante. II massaggio cardiaco può
essere eseguito solo su un piano rigido, mai in acqua; le manovre di Heimlich non sono
utili per estrarre liquido dalle vie aeree e sono indicate solo se si sospetta un'ostruzione da
materiale solido. Nel provvedere alla pervietà delle vie aeree deve essere valutata la
possibilità di trauma cervicale (vedi sopra).
LA SEQUENZA DEL BLS
La sequenza delle procedure di BLS consiste in una serie di azioni alternate con fasi di
valutazione e azione. Le azioni sono schematizzate:
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Pervietà delle vie aeree (Airway) A
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Compressioni toraciche (Circulation) C 30.
Ventilazioni 2(Breathing) B
•
Pervietà delle vie aeree (Airway) A
•
Ventilazioni 2 (Breathing) B
Compressioni toraciche (Circulation) C 30.
•
PER I LAICI
PER I SANITARI
Ogni passo è preceduto da una fase di valutazione:
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Valutazione dello stato di coscienza
Valutazione della pervieta’ delle vie aeree e presenza di attività respiratoria A
Valutazione della presenza di attività circolatoria C non nei laici
Ogni valutazione è seguita da un’ azione che va eseguita nella corretta sequenza e nella
corretta modalità.
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VALUTAZIONE DELLO STATO DI COSCIENZA
II primo passo nel soccorso di una persona apparentemente senza vita consiste nel
valutare lo stato di coscienza:
AZIONE
•
•
chiamala a voce alta;
scuotila delicatamente.
La condizione di non coscienza autorizza l'attivazione della sequenza del BLS:
•
•
chiama aiuto
posiziona la vittima su un piano rigido o a terra, allineando il capo, il tronco e gli arti.
Nel caso di trauma, la vittima può essere spostata se è assicurato il mantenimento in asse
di collo e tronco.
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A. PERVIETA’ E APERTURA DELLE VIE AEREE per sanitari e laici
La perdita di coscienza determina un rilasciamento muscolare; la mandibola cade
all'indietro e la lingua va ad ostruire le prime vie aeree.
Per ottenere la pervietà delle vie aeree, azione: iperestensione della testa
•
•
solleva con due dita il mento;
spingi la testa all'indietro appoggiando l'altra mano sulla fronte.
Questa manovra impedisce la caduta indietro della lingua e permette il passaggio dell'aria.
Tecnica alternativa per i sanitari: posizionandoti dietro la testa del paziente, solleva la
mandibola agganciandone gli angoli con le due mani. Questo si applica in caso di sospetta
lesione traumatica cervicale. NB: solleva la mandibola senza estendere la testa. Controlla
quindi se nella bocca della vittima sono presenti oggetti o residui di alimenti e se possibile
cerca di asportarli.
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Mezzo aggiuntivo per sanitari: cannula faringea.
La cannula faringea facilita il mantenimento della pervietà delle vie aeree; posta tra la
lingua e la parete posteriore del faringe garantisce il passaggio dell'aria attraverso le vie
aeree superiori, sia in caso di respiro spontaneo che durante ventilazione con maschera.
Si introduce con la concavita’ superiore e poi si ruota.
Attenzione: se sono presenti i riflessi faringei, è possibile che lo stimolo meccanico della
cannula provochi il vomito; in questo caso l'ostruzione delle vie aeree può venire
aggravata. E' opportuno quindi non impiegare la cannula se il soggetto reagisce al
tentativo di inserimento o se è cosciente.
Le dimensioni della cannula possono essere stimate prendendo la distanza tra il lobo
dell'orecchio e l'angolo della bocca.
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VALUTAZIONE DELLA PRESENZA DI ATTIVITA' RESPIRATORIA
Una volta provveduto alla pervietà delle vie aeree occorre valutare se l'attività respiratoria
è presente:
MANOVRA GAS: GUARDA ASCOLTA SENTI per 10 secondi
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mantieni il mento sollevato ed il capo esteso;
guarda se il torace si alza e si abbassa.
ascolta e senti l'eventuale passaggio di aria;
avvicina la guancia alla bocca e al naso della vittima e senti il calore del respiro;
Valuta per 10 secondi
Attenzione: la presenza di "respiro agonico" ("gasping") equivale ad assenza
dell'attività respiratoria: consiste in contrazioni dei muscoli respiratori accessori
senza che venga prodotta una espansione del torace; è un respiro inefficace.
SE RESPIRO E’ PRESENTE:
POSIZIONE LATERALE DI SICUREZZA
Qualora l'attività respiratoria sia presente e la vittima rimanga non cosciente, è possibile
utilizzare la posizione laterale di sicurezza, che permette di:
•
•
•
mantenere l'estensione del capo (quindi la pervietà delle vie aeree);
prevenire la penetrazione nelle vie aeree di materiale presente nella bocca (es.
vomito), che può defluire all'esterno;
mantenere la stabilità (il corpo non rotola).
Puoi utilizzare questa posizione in attesa di altri soccorsi o nel caso tu debba allontanarti.
Non è indicata in caso di eventi traumatici.
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SE RESPIRO E’ ASSENTE:
ATTIVA il 118 sistema di emergenza territoriale
•Attività
G.A.S.
Respiro
Assente
Respiro
Presente
Chiama 118
Compressioni
Toraciche esterne 30
Ventilazioni 2
Mantieni pervietà
vie aeree se
necessario PLS
VALUTAZIONE DELLA PRESENZA DI ATTIVITA' CIRCOLATORIA PER I
SANITARI
Valutare se è presente l'attività circolatoria. Per far questo si ricerca la presenza di
pulsazioni alla carotide (polso carotideo):
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•
•
mantieni estesa la testa della vittima con una mano
con l'indice ed il medio dell'altra mano individua il pomo di Adamo;
fai scivolare le dita dal pomo di Adamo verso di te fino ad incontrare un incavo nella
parte laterale del collo;
senti per 10 secondi con i polpastrelli se ci sono pulsazioni in questa area; la
pulsazione va cercata con delicatezza per evitare di schiacciare l'arteria.
La ricerca del polso si esegue dal lato dove si trova il soccorritore; si deve evitare che le
dita siano poste di traverso sulle vie aeree per non comprimerle.
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PER I LAICI
INIZIARE LE COMPRESSIONI TORACICHE ESTERNE CTE
30 compressioni (in 18 sec)e due insufflazioni o ventilazioni
100 al minuto
5 cicli 30 :2 per 1 - 2 minuti
Tecnica: poggiare il palmo della mano al centro dello sterno e con l’altro mano
intrecciare le dita vedi figura
Per i Sanitari 30 compressioni e 2 insufflazioni 100/minuto
Cicli 5 30:1 per 1 - 2 minuti
COMPRESSIONI TORACICHE (massaggio cardiaco esterno)
Se il polso carotideo è assente ciò significa che è assente una attività cardiaca efficace.
E' necessario provvedere alla circolazione artificiale per mezzo delle compressioni
toraciche o massaggio cardiaco esterno.
II cuore si trova all'interno della gabbia toracica subito dietro lo sterno; comprimendo lo
sterno il cuore viene schiacciato contro la colonna vertebrale e questo, assieme ad un
aumento della pressione all'interno del torace, permette al sangue contenuto nelle camere
cardiache e nei grossi vasi di essere spinto in circolo; rilasciando il torace il cuore si
riempie di nuovo.
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Tecnica: PER I SANITARI
Ricerca del punto di compressione e posizione delle mani:
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fai scorrere l'indice ed il medio lungo il margine inferiore della cassa toracica ed
individua il punto di incontro dell'ultima costa con lo sterno;
appoggia le due dita al di sopra di questo punto sulla parte ossea dello sterno;
appoggia il palmo dell'altra mano accanto alle due dita; questo è il punto corretto
dove effettuare le compressioni;
appoggia il palmo della prima mano sopra l'altra ed intreccia le dita per assicurarti
che rimangano sollevate e non comprimano le coste.
Esecuzione del massaggio cardiaco per laici e sanitari:
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posizionati in modo che le tue braccia e le spalle siano sulla verticale dell'area della
compressione;
comprimi ritmicamente il torace ad una frequenza 100/min; il torace si deve
abbassare di 4-5 cm;
la compressione ed il rilasciamento devono avere la stessa durata;
mantieni le braccia tese, sfruttando il peso del tronco;
alterna 30 compressioni a 2 insufflazioni;
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se i soccorritori sono due si alternano 30 compressioni toraciche ed 2 insufflazione
5 cicli.
dopo 5 cicli per 2 minuti ricontrolla il polso carotideo per i sanitari non per i laici; se
è assente, continua;
non interrompere mai il BLS per più di 5 secondi.
Continua la RCP fino all’arrivo del 118 o se torna il respiro o fino all’esaurimento dei
soccoritori
Qualora ricompaia il polso (nei sanitari) o il respiro (nei laici), ripercorri la sequenza al
contrario:
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esegui due insufflazione ;
se ricompare l'attività respiratoria, continua a mantenere pervie le vie aeree
sollevando il mento ed estendendo il capo o, se è indicato:
utilizza la posizione laterale di sicurezza.
Compressione Toracica
Cause più frequenti di lesioni e/o inefficacia
Punto di compressione
Scorretto.
Compressioni troppo
intense o brusche.
Compressioni troppo
superficiali
Fratture sternali o
costali
Lesioni organi interni
(polmoni, fegato, milza)
Circolo insufficiente
NB
PER I LAICI E SANITARI SENZA MEZZI AGGIUNTIVI NON SONO NECESSARIE LE
INSUFFLAZIONI SE C’E’ UN PERICOLO DI TRASMISSIONE ORALE
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RESPIRAZIONE BOCCA - BOCCA O BOCCA - NASO
Qualora l'attività respiratoria sia assente, è necessario iniziare 30 COMPRESSIONI e 2
INSUFFLAZIONI
Tecnica della respirazione bocca-bocca:
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posizionandoti a fianco della vittima, mantieni il capo esteso tenendo una mano
sulla fronte e solleva il mento con due dita dell'altra mano;
appoggia la tua bocca bene aperta sulla bocca della vittima;
soffia due volte nelle vie aeree per non piu’ di 1,5 sec della vittima in modo da
gonfiare i suoi polmoni;
mentre insuffli osserva che il torace si alzi;
tra un'insufflazione e l'altra osserva che la gabbia toracica si abbassi.
II pollice e l'indice della mano sulla fronte stringono il naso nel momento dell'insufflazione.
Se per qualche motivo la ventilazione attraverso la bocca è impedita, è possibile insufflare
attraverso il naso mantenendo sempre esteso il capo con una mano e sollevando il mento
per chiudere la bocca con l'altra. Insufflazioni troppo brusche o con insufficiente
estensione della testa provocheranno introduzione di aria nello stomaco, distensione
gastrica e vomito.
VENTILAZIONE CON MEZZI AGGIUNTIVI
E' opportuno che il personale sanitario utilizzi mezzi aggiuntivi di ventilazione, evitando,
quando possibile, il contatto diretto con il paziente.
Ventilazione bocca-maschera.
Si pratica per mezzo di una maschera tascabile (pocket mask) o di maschere per
rianimazione tradizionali.
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Tecnica:
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posizionati dietro la testa della vittima;
appoggia la maschera sul viso della vittima;
solleva la mandibola ed estendi la testa con entrambe le mani;
mantieni aderente la maschera con pollice ed indice di entrambe le mani;
insuffla nel boccaglio della maschera.
La ventilazione bocca-maschera è molto efficace, di facile esecuzione e permette di
erogare un volume elevato ad ogni atto. Raccordando la maschera ad una sorgente di
ossigeno è inoltre possibile ventilare con aria arricchita di ossigeno.
Ventilazione pallone-maschera.
Si effettua utilizzando il sistema pallone autoespansibile-maschera e, non appena
possibile, ossigeno. Una valvola unidirezionale permette all'aria espirata di non rientrare
nel pallone e quindi di non essere reinspirata. Possono essere ottenuti arricchimenti di
ossigeno di varia entità, a seconda che venga utilizzato o meno un reservoir e a seconda
del flusso di ossigeno impiegato (valori indicativi in tabella).
Sistema pallone autoespansibile/maschera Flusso di O2 Concentrazione inspirata 10-12
lt/min senza reservoir 40-50% 10-12 lt/min con reservoir 80-90%
Tecnica:
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•
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posizionati dietro la testa del paziente;
appoggia la maschera, solleva la mandibola ed estendi la testa con la mano
sinistra;
comprimi il pallone con la mano destra.
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1 Soccorritore
Insufflazioni brusche o eseguite senza una adeguata pervietà delle vie aeree possono
provocare distensione gastrica. Nel caso che la ventilazione non sia efficace, è necessario
passare subito ad un altro tipo di ventilazione (bocca-maschera o bocca-a-bocca).
La difficoltà di mantenere una buona aderenza della maschera e di garantire un sufficiente
volume corrente rendono necessario un addestramento specifico per raggiungere una
manualità adeguata oppure ventilare i due.
2 Soccoritori
RIEPILOGO
SEQUENZA BLS
•
1. Valuta lo stato di coscienza;
se la vittima non risponde:
•
•
•
2. Chiama aiuto, posiziona, allinea la vittima
3. Pervietà delle vie aeree: sollevamento del mento, iperestensione del capo,
esplorazione del cavo orale
4. Valuta per 10 s la presenza di attività respiratoria con la manovra GAS;
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se assente:
•
5a. per i laici inizia le 30 compressioni (FC 100 al minuto) e 2 insufflazioni
ed esegui 5 cicli 30:2 per 1 -2 minuti
•
5b. per i sanitari valuta per 10 s. la presenza del polso carotideo;
se assente:
•
•
•
6. C. Compressioni toraciche 30 e 2 insufflazioni 5 cicli per 1 -2 minuti
7. Dopo 2 minuti valuta se è ricomparso il respiro per i laici e il polso per i sanitari.
8. Se ricompaiono il respiro, ripercorri la sequenza al contrario.
ERC 2005
BLS PRATICATO DA DUE SOCCORRITORI NEI LAICI
La sequenza del BLS viene attuata da due soccorritori in modo più efficace e meno
faticoso per gli operatori.
Separazioni dei ruoli:
•
•
•
•
il 1° soccorritore effettua le fasi del BLS come descritte sopra, posizionandosi dietro
la testa del paziente nel caso vengano impiegati mezzi aggiuntivi per la ventilazione
(pocket mask per i laici, pallone-maschera per i sanitari);
il 2° soccorritore aiuta il 1° nel posizionamento della vittima e si prepara ad
effettuare le compressioni toraciche prendendo posto a fianco del torace del
paziente;
il 1° soccorritore, accertata l'assenza del respiro e comunica al 2°di eseguire CTE:
il 2° soccorritore inizia le compressioni toraciche contando ad alta voce per
sincronizzarsi con le 2 insufflazioni che esegue il 1° soccoritore;
18
•
•
si alternano 30 compressioni ed 2 insufflazione;
il 1° soccorritore ogni 2 minuti invita il 2° ad interrompere le compressioni e rivaluta
per 10 s la presenza del respiro.
Scambio fra i due soccorritori.
Quando uno dei due è stanco (più facilmente il 2°) chiede uno scambio dei ruoli:
•
•
•
grida: alla fine di questo ciclo, cambio o al prossimo ciclo cambio;
finisce le 30 compressioni, si sposta alla testa del paziente, valuta per 10 s la
presenza del respiro se assente, 2 insufflazioni;
l'altro soccorritore, dopo che il compagno ha effettuato la 30a compressione, si
sposta a fianco del torace, ricerca il punto di compressione e dopo le 2
l'insufflazione inizia le 30 compressioni toraciche.
BLS PRATICATO DA DUE SOCCORRITORI NEI SANITARI
Si cerca la presenza di circolo con l’esame del polso carotide e il resto e’ uguale
OSTRUZIONE DELLE VIE AEREE DA CORPO ESTRANEO
Un corpo estraneo può provocare un'ostruzione parziale o completa delle vie aeree.
Più frequentemente il corpo estraneo, nell'adulto, è rappresentato da materiale alimentare
solido in pazienti con riflessi della tosse torpidi per età avanzata, assunzione di alcool o
patologie neurologiche.
Occorre sospettare l'ostruzione da corpo estraneo qualora il soggetto manifesti
improvvisamente difficoltà respiratoria, accompagnata da sforzi respiratori inefficaci e
seguita da cianosi, o perdita di coscienza inspiegabile.
L'ostruzione può essere incompleta e l'attività respiratoria può essere sufficiente a non
determinare perdita di coscienza; in questo caso il soggetto viene incoraggiato a tossire ed
a respirare spontaneamente, cercando di non interferire con i suoi tentativi di espellere il
corpo estraneo.
Se l'ostruzione è completa, il soggetto presenterà i sintomi tipici dell'ostruzione
respiratoria:
•
•
non riesce a respirare, parlare, tossire;
si porta le mani alla gola.
L'ostruzione può essere sospettata anche nel corso delle procedure BLS in una vittima
non cosciente nella quale le insufflazioni risultano inefficaci (il torace non si espande
nonostante che l'estensione della testa e il sollevamento del mento siano corretti).
In questo caso il trattamento consiste nella messa in atto delle manovre di Heimlich
modificata, l'aumento brusco della pressione nelle vie aeree produce una spinta verso
l'alto che può dislocare o far espellere il corpo estraneo associato ai colpi sul dorso.
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Tecnica delle manovre di Heimlich modificata.
PER L’OSTRUZIONE COMPLETA
Se la vittima è cosciente:
•
•
•
Vittima in piedi
5 colpi sul dorso tra le spalle
5 compressioni addominali con spinte dal basso verso l'alto.
Se la vittima è incosciente:
•
•
viene messa in posizione supina
RCP compressioni toraciche
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PER L’OSTRUZIONE INCOMPLETA
Controllare la pervietà delle vie aeree
Condizioni particolari
Nel caso di paziente gravemente obeso o di gravidanza avanzata, non essendoci spazio
sufficiente sotto lo sterno per esercitare spinte addominali, vengono effettuate spinte
toraciche sullo stesso punto utilizzato per il massaggio cardiaco; se la vittima è a terra il
soccorritore si posiziona in ginocchio a fianco del torace.
ASPETTI MEDICO LEGALI del BLS
NON INIZIARE LA RCP
Segni evidenti di morte biologica
-macchie ipostatiche
-decomposizione tessutale
-rigor mortis
-decapitazione
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DEFIBRILLATORI SEMIAUTOMATICI
La Legge in Italia
Cosa sono i defibrillatori automatici
I defibrillatori semiautomatici esonerano il personale dal riconoscimento del ritmo
(diagnosi, unica fase del trattamento che da valenza di atto medico alla defibrillazione)
Art. 593
L' articolo 593 del Codice Penale stabilisce che il reato di omissione di soccorso è
consumato da chi trovando un corpo umano che sia o sembri inanimato, ovvero una
persona ferita o altrimenti in pericoli, omette di prestare l' assistenza occorrente.
Art. 54
L' art. 54 del Codice Penale stabilisce la non punibilità di un comportamento antigiuridico
se commesso nella necessità di salvare sé o altri da un pericolo attuale di un danno grave
alla persona.
LEGGE 3 aprile 2001 n.120 G.U. del 14/04/2001
UTILIZZO DEI DEFIBRILLATORI SEMIAUTOMATICI IN AMBITO EXTRAOSPEDALIERO
Art. 1. È consentito l'uso del defibrillatore semiautomatico in sede extraospedaliera anche
al personale sanitario non medico, nonché al personale non sanitario che abbia ricevuto
una formazione specifica nelle attività di rianimazione cardio-polmonare.
Art. 2. Le regioni e le province autonome disciplinano il rilascio da parte delle aziende
sanitarie locali e delle aziende ospedaliere dell'autorizzazione all' utilizzo extraospedaliero
dei defibrillatori da parte del personale di cui al comma 1, nell'ambito del sistema di
emergenza 118 competente per territorio o, laddove non ancora attivato, sotto la
responsabilità dell'azienda unità sanitaria locale o dell' azienda ospedaliera di
competenza, sulla base dei criteri indicati dalle linee guida adottate dal Ministro della
Sanità, con proprio decreto, entro novanta giorni dalla data di entrata in vigore della
presente legge.
n conseguente ripristino dell'attività contrattile del cuore.
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ARITMIE PERICOLOSE E DEFIBRILLAZIONE PRECOCE
La fibrillazione ventricolare è un'alterazione del ritmo cardiaco caratterizzata da caos
elettrico, che si traduce nell'assenza di attività di pompa del cuore, il polso è quindi
assente.
La tachicardia ventricolare, che spesso evolve in FV, gli impulsi elettrici cardiaci, a
partenza ventricolare, si succedono invece ritmicamente, ma con frequenza talmente
elevata da non consentire contrazioni cardiache efficaci, anche in questo caso il polso è
assente.
Molti studi hanno dimostrato che nell'80-85% circa dei casi il ritmo di presentazione
dell'arresto cardiaco è la Fibrillazione Ventricolare (FV) o la Tachicardia Ventricolare
(TV) senza polso. Solo nel 15-20% dei casi è riscontrabile l'Asistolia o la Dissociazione
elettromeccanica (DEM).
Nel 90% dei casi, l'etiologia è riferibile a malattie cardiache : cardiopatia ischemica
(85%),Cardiomiopatia Dilatativa / Ipertrofica (10% ), Cardiopatia Ipertensiva / Valvolare
(5%), Sindromi Aritmogene Ereditarie (5%). Solo nel 10% la causa è extracardiaca (grave
insufficienza respiratoria, emorragie, ecc.).
Quindi la FV/TV evolve in breve tempo - se non trattata - verso l'asistolia, ritmo non
defibrillabile e generalmente non suscettibile di alcuna terapia, il che dimostra ancora una
volta l'importanza della precocità della defibrillazione.
esempio di FV
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esempio di TV
La defibrillazione consiste nel far attraversare il cuore, in brevissimo tempo (pochi
millisecondi), da una adeguata scarica di corrente continua. Lo shock elettrico azzera i
potenziali del muscolo cardiaco, interrompendo la FV; allo stato di refrattarietà provocato
dallo shock in genere subentra il risveglio di segnapassi naturali che ristabiliscono l'ordine
elettrico ed un ritmo organizzato, con ripristino di una circolazione spontanea. Gli
apparecchi che consentono questo intervento si chiamano defibrillatori: essi possono
essere manuali (l'uso dei quali richiede buone conoscenze mediche), ed automatici
(Defibriliatori Semi-Automatici Esterni, DAE).
L'efficacia dello shock elettrico dipende anche:
1) dalla "disponibilità" del miocardio a lasciarsi defibrillare (soglia di defibriliazione);
2) dal picco di corrente e dall'energia erogata;
3) dalla forma d'onda di scarica utilizzata dal defibrillatore;
4) dalla resistenza che si oppone a che la corrente raggiunga il cuore (impedenza
toracica).
1) Soglia di defibrillazione
Risente soprattutto della durata della FV. Altri fattori che la possono influenzare sono: lo
stato metabolico e patologico del miocardio, la temperatura corporea, la presenza in
circolo di farmaci.
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2) Picco di corrente ed energia erogati
Il fattore maggiormente correlato alle possibilità di successo della defibrillazione,
indipendentemente dalla forma d'onda usata, è dato dal picco di corrente, che rappresenta
quindi l'indicatore ideale d'efficacia di uno shock. Per comodità comunque, dato che la
misurazione del picco di corrente che attraversa il miocardio è a tutt'oggi ancora
difficoltosa in condizioni di emergenza, il parametro elettrico che viene normalmente usato
per definire l'entità dello shock è l'energia.
L'energia (E-Joule) che si libera tra i due elettrodi è data dal prodotto della Potenza
(Potenza-Watt) per il tempo di durata della scarica (t-sec.). Ricordiamo che, a sua volta, la
Potenza rappresenta il prodotto della differenza di potenziale (V-volt) per la corrente (Iampère) che si instaura proprio a causa della differenza di potenziale. L'energia da
erogare deve essere un compromesso tra la probabilità di successo ed il rischio di un
danno miocardico: energie troppo alte tendono a convertire la FV in asistolia e possono
causare danni cardiaci di rilievo, mentre energie troppo basse, pur provocando minori
lesioni miocardiche, possono lasciare il cuore in FV. Mentre per l'età pediatrica esiste un
livello di energia correlabile al peso (2J per Kg per la prima scarica, da raddoppiare nelle
scariche successive), nel caso degli adulti non sembra esserci una chiara relazione con le
dimensioni corporee. Sperimentazioni cliniche hanno dimostrato, per i defibrillatori
"monofasici" un range di efficacia tra 175 e 320J. Per l’ERC si consiglia somministrare
immediatamente un di 360J e poi RCP. Tra i defibrillatori "bifasici" si consiglia di
somministrare shock da 150 a 200 J.
Forme d'onda Si possono classificare innanzitutto in monofasiche o bifasiche in base al
numero delle fasi. Si parla di onda monofasica quando la corrente che depolarizza la
massa cardiaca si dirige in un'unica direzione, da un elettrodo all'altro. Quando invece la
direzione della corrente ad un certo punto si inverte, l'onda viene detta bifasica. Dal
punto di vista grafico quindi la forma d'onda bifasica è rappresentata da una prima fase
sopra lo zero elettrico, e da una seconda fase al disotto dello zero.
Impedenza transtoracica
E' la resistenza che si interpone al passaggio della corrente.
Tra i fattori che la determinano, oltre all'energia selezionata, al materiale di interfaccia
elettrodi-cute, al numero e l'intervallo di tempo intercorso da precedenti shock, alla fase di
ventilazione e alla pressione di contatto elettrodo-cute, ci sono anche:
•
•
dimensione degli elettrodi: in generale, tanto più sono grandi gli elettrodi, tanto
minore sarà l'impedenza; tuttavia elettrodi troppo grandi possono dare luogo ad un
inadeguato contatto con la superficie toracica,o provocare il passaggio di gran parte
della corrente attraverso vie di conduzione extra-cardiache, "mancando" il cuore.
Nell'adulto la maggior parte degli elettrodi dimostratisi efficaci varia da 8.5 a 12 cm
di diametro.
posizione degli elettrodi: gli elettrodi devono essere posti in una posizione che
garantisce il passaggio del massimo flusso di corrente attraverso il miocardio. La
posizione raccomandata è sterno-apicale. L'elettrodo sternale è posto alla destra
della parte superiore dello sterno sotto alla clavicola, e quello apicale alla sinistra
del capezzolo con la parte centrale in corrispondenza della linea medio-ascellare.
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Gli elettrodi autoadesivi per monitoraggio e defibrillazione sono efficaci quanto quelli a
placca metallica; sono probabilmente più sicuri e più comodi poiché consentono una
defibrillazione a mani libere.
Correlazioni tra energia, picco di corrente, impedenza e forma d'onda
Tutti questi fattori, precedentemente descritti, sono strettamente correlati.
E' generalmente ammesso che, a parità d'impedenza, i DAE che impiegano forme d'onde
monofasiche abbisognano di alte energie e quindi devono produrre voltaggi più alti rispetto
a quelli necessari ad un DAE bifasico; è oramai provato inoltre che, a parità di energia
erogata, la defibrillazione con DAE bifasici ha più probabilità di successo rispetto a quelli
monofasici.
I DEFIBRILLATORI AUTOMATICI E SEMIAUTOMATICI (DAE)
Il termine generico di "defibrillatore esterno automatico" si riferisce ai defibrillatori esterni
che incorporano un sistema di analisi del ritmo, in grado di indicare al soccorritore se la
scossa salvavita (defibrillazione) è necessaria o no, ed un sistema di caricamento
automatico. L'operatore che utilizza un defibrillatore completamente automatico deve
semplicemente collegare gli elettrodi al paziente e accendere l'apparecchio, che in pochi
secondi procede all'analisi dei ritmo cardiaco: se si è in presenza di FV (o di TV con
caratteristiche prestabilite) il dispositivo carica i propri condensatori ed eroga lo shock.
Questo tipo di defibrillatori non è in commercio nel nostro Paese. Possiamo invece
disporre di altri apparecchi, detti "semi-automatici", che per erogare lo shock elettrico
attendono la conferma dell'operatore, addestrato ad attivarli su pazienti privi di
conoscenza, di respiro e di polso.
Tutti i DAE vengono collegati al paziente con due elettrodi adesivi mediante cavi di
connessione. Questi elettrodi adesivi hanno due funzioni: rilevare il ritmo ed erogare lo
shock elettrico
I DAE possono essere distinti in:
•
DAE che richiedono da parte dell'operatore, una volta acceso il dispositivo, non solo
l'attivazione dei sistema di analisi, ma anche del caricamento prima di procedere
all'erogazione dello shock elettrico. Potremmo anche definirli "DAE a 4 tasti", in
quanto la sequenza operativa prevede nell'ordine:
-
•
accensione (tasto ON)
analisi (tasto ANALYSE)
caricamento (tasto CHARGE)
shock (tasto SHOCK)
DAE che necessitano, una volta acceso il dispositivo, dell'attivazione del sistema di
analisi prima di procedere all'erogazione dello shock. Li possiamo anche definire
"DAE a 3 tasti", in quanto, in questo caso, la sequenza operativa è data da:
-
accensione (tasto ON)
analisi (tasto ANALYSE)
- shock (tasto SHOCK)
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•
DAE nei quali l'analisi del ritmo cardiaco viene attivata automaticamente
all'accensione dell'apparecchio: "DAE a 2 tasti". La sequenza operativa in tal caso
prevede solamente:
-
accensione e analisi (tasto ON)
- shock (tasto SHOCK)
I DAE "a 2 tasti" sono ovviamente i più facili da usare. Sono particolarmente indicati nei
programmi di PAD (Public Access Defibrillation, ovvero Defibrillazione Precoce nella
Comunità) dato che è ampiamente dimostrato che operatori laici sono in grado di
apprendere il loro corretto uso più facilmente e rapidamente di quanto non avvenga con le
manovre di RCP di base.
SHOCK INAPPROPRIATI
Esperienze cliniche ormai molto ampie hanno dimostrato che i DAE hanno alta specificità
e sensibilità e quindi non vengono tratti in inganno dai movimenti del paziente (ad es.
convulsioni e respirazione agonica), né dai movimenti che altri causano al paziente, né da
segnali e artefatti. L'analisi deve essere avviata solo se vi è certezza dell'ACC
(incoscienza, assenza di respiro e polso) e dopo la cessazione di qualsiasi possibile
interferenza (quali, ad esempio, quelle prodotte dalle vibrazioni dei mezzi di trasporto).
DEFIBRILLAZIONE COMANDATA CON ELETTRODI ADESIVI
Un altro vantaggio dei DAE deriva dall'uso di placche-elettrodo defibrillatore applicate al
paziente mediante cavi di connessione. Questo approccio consente una defibrillazione
comandata "senza mani", che è un metodo più sicuro per gli operatori, in particolare in
spazi ristretti. Le placche adesive possono inoltre consentire un migliore posizionamento
degli elettrodi durante una rianimazione prolungata.
Con questa tecnica però l'operatore non può esercitare la pressione che usualmente si
pratica con le classiche piastre manuali. Questa pressione abbassa l'impedenza
transtoracica, grazie al miglioramento del contatto fra cute ed elettrodi. Le placche adesive
garantiscono tuttavia un simile abbassamento dell'impedenza grazie al loro migliore
adattamento alla parete toracica.
PROCEDURE OPERATIVE CON IL DAE
Rispetto alle procedure avanzate di rianimazione cardiopolmonare (ACLS), i tentativi di
rianimazione con il DAE sono più semplici poiché prevedono un minor numero di opzioni
terapeutiche. Infatti possono essere effettuate soltanto la defibrillazione semiautomatica e
la RCP di base. Come abbiamo visto, all'arrivo sulla scena dell'evento, i due soccorritori
assumono funzioni e compiti specifici: un membro della squadra si occupa della
valutazione del paziente e l'altro del DAE. Riconosciuto l'arresto cardio-circolatorio (ACC),
il soccorritore che si occupa dell'apparecchio avvia le procedure di defibrillazione. L'altro
soccorritore, che in questo momento non ha altri compiti, richiede l'intervento della
squadra ACLS avendo cura di allontanarsi almeno due metri dal DAE se deve usare un
radiotelefono.
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Il soccorritore-DAE, dispone l'apparecchio accanto all'orecchio sinistro del paziente:
collocarsi a sinistra del paziente garantisce un migliore accesso ai controlli del DAE ed
una più facile applicazione delle placche di defibrillazione.
Tutti i DAE possono essere utiilzzati seguendo quattro semplici punti
1 . Accendere il dispositivo: a seconda del modello, il DAE si accende premendo
un pulsante o sollevando lo schermo in posizione "aperto". In questo modo si attiva
il registratore sonoro del tracciato ECG, permettendo la registrazione dei suoni
ambientali e dei commenti dell'operatore (se prevista), parallelamente a quella del
ritmo del paziente.
2. Collegarlo al paziente: le 2 placche adesive vengono poste sul petto del
paziente, rispettivamente in posizione sottoclaveare destra e sotto l'area mammaria
sinistra, tra le linee ascellare anteriore e media e quindi si collega il connettore al
DAE (non costituisce errore inserire prima il connettore e poi applicare le piastre).
3. Avviare l'analisi del ritmo, quando le placche sono adese: prima di avviare
l'analisi, si deve evitare ogni tipo di interferenza avendo cura di sospendere la RCP,
non toccare il paziente, fermare l'ambulanza e non usare apparecchi radiotelefonici
nelle immediate vicinanze del DAE. La valutazione del ritmo dura da 5 a 15
secondi, a seconda del modello di DAE. Se è presente un ritmo che richiede lo
shock, l'apparecchio ne dà annuncio con messaggi visivi, audio e, in molti modelli,
vocali. Come abbiamo visto precedentemente, i DAE a due tasti attivano
automaticamente l'analisi.
4. Erogare la scarica, se necessaria.
SICUREZZA NELLA DEFIBRILLAZIONE CON DAE
Mentre il DAE effettua l'analisi e prima di erogare la scarica, l'operatore deve sempre
enunciare ad alta voce il messaggio di "allontanarsi dal paziente", dicendo ad esempio
"lO sono VIA", "VOI siete VIA", "TUTTI siamo VIA", e deve accertarsi che ciò sia
effettivamente avvenuto (controllo visivo).
Nella gran parte degli apparecchi che ne sono dotati, schiacciando il tasto "analisi" si dà
inizio al caricamento dei condensatori se è stato individuato un ritmo da trattare. L'inizio
del caricamento è segnalato da un suono, da una voce sintetizzata o da un indicatore
luminoso. La somministrazione dello shock provoca di solito contrazioni della muscolatura
del paziente, come del resto succede usando un defibrillatore convenzionale. Dopo che è
stata impartita la prima scarica, non si controlla il polso, ma si deve premere
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immediatamente il pulsante di analisi, iniziando un altro ciclo di valutazione dei ritmo
cardiaco. Se la FV persiste, il dispositivo lo renderà noto, e verrà così ripetuta, per la
seconda e terza defibrillazione, la progressione caricamento-shock in rapida sequenza
(vedi algoritmo).
Si raccomanda di non procedere ad alcuna valutazione del polso tra una defibrillazione e
la successiva. Imporre una valutazione del polso tra le defibrillazioni ritarderebbe la rapida
identificazione ed il tempestivo trattamento di una FV persistente, interferirebbe con le
capacità valutative dei DAE ed incrementerebbe le possibilità di errore da parte
dell'operatore.
Analogamente i soccorritori non devono toccare il paziente mentre il DAE analizza il
ritmo, carica i condensatori e, ovviamente, mentre si eroga lo shock.
Con l'uso dei DAE, gli effetti negativi della temporanea sospensione della RCP sono
superati dai benefici indotti dalla defibrillazione. Gli standard internazionali accettano un
periodo massimo di 90 secondi per diagnosticare l'ACC, effettuare l'analisi ed erogare le
tre scariche
FIBRILLAZIONE VENTRICOLARE PERSISTENTE SENZA LA DISPONIBILITA' DI
ACLS
Nei casi sfavorevoli, nei quali dalla FV si passa ad un ritmo persistentemente non
defibrillabile (asistolia), in mancanza di un supporto ACLS, i soccorritori possono tentare il
trasporto in ospedale, praticando nel frattempo la RCP nel miglior modo possibile.
Durante il trasporto in ambulanza è comunque opportuno tener collegato il DAE al
paziente, ricordando però che la funzione di analisi deve essere attivata solo a veicolo
fermo.
I DAE bifasici erogano la scarica, non incrementale, sempre a 150 J. L'analisi si avvia
automaticamente all'inserimento del connettore e dopo la pausa di un 2 minuti per
consentire l'RCP l'operatore DAE viene allertato mediante messagio vocale ("analisi in
corso, allontanarsi dal paziente!") e scritta sul display.
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SHOCK NON INDICATO
Quando già alla prima analisi il DAE segnala che lo shock non è indicato si deve praticare
la RCP per 2 minuti. Al termine si controlla il polso e, se ancora assente, si avvia l'analisi.
Nel caso che lo shock risulti non indicato dopo una defibrillazione, la durata della RCP
dovrà essere di2 minuti. Si ricontrolla il polso e, se assente, si attiva l'analisi.
DEFIBRILLAZIONE IN SITUAZIONI PARTICOLARI
•
•
•
Paziente in ipotermia grave: la sequenza va limitata a 3 shocks (360 con i DAE
monofasici). Se inefficaci, in assenza di disponibilità ACLS sul posto, il paziente va
trasportato subito all'ospedale per le terapie avanzate, praticando la RCP nel
miglior modo possibile durante il trasferimento.
Paziente bagnato o in prossimità di acqua (es. piscine, riva del mare ecc.): il
paziente va rapidamente spostato su superficie asciutta, il torace va asciugato e
deterso prima di applicare gli elettrodi per la defibrillazione.
Donna in gravidanza: adottare il protocollo abituale di defibrillazione.
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