indice
3 Introduzione
5 Cause di ACR nel bambino
6 Differenze anatomo-fisiologiche
7 Protocollo P-BLS
16 Ostruzione delle vie aeree
21 Situazioni rianimatorie particolari
25 Aspetti psicologici del P-BLS: gestione dello scenario
27 Conclusioni
28 Algoritmo lattante da 0 a1 anno
29 Algoritmo bambino da 1 anno alla pubertà
Conforme al B.U.R T. N. 35 del 29.08.2007
INTRODUZIONE
Il BLS pediatrico, come per quello dell’adulto, prevede l’esecuzione di una rianimazione cardiopolmonare senza nessuno strumento o con l’ausilio di mezzi accessori per la ventilazione,
eseguita da un singolo soccorritore (astante) o da una squadra
di soli volontari (ambulanza Primo Soccorso) in attesa dell’arrivo
di un ALS team (ambulanza infermieristica, medicalizzata, automedica, elisoccorso) su di un paziente di età compresa tra 0 anni
e la pubertà (età dello sviluppo).
Infante/lattante
Bambino
➤ 0-1 anno
➤
1 anno - alla pubertà
Questa classificazione ci impone di applicare manovre diverse
per le due categorie di pazienti anche se la distinzione basata
sull’età anagrafica presenta dei limiti che devono essere conosciuti. Bambini della stessa età possono, infatti, presentare corporature profondamente diverse e bambini di età diverse possono
avere un peso paragonabile. Sarà quindi il buon senso dei soccorritori a decidere se definire ancora infante un bambino di due
anni e se considerare già bambino un infante di dieci mesi.
Come vedremo, ci sono molte differenze tra bambini e adulti in
termini di cause di arresto cardiaco, in termini di anatomia e fisiologia dei diversi apparati e anche di manovre da applicare durante
il P-BLS.
Si ringrazia il Dott. Andrea Franci sul cui lavoro si basa il presente manuale,
ed i volontari che fattivamente hanno collaborato per la sua realizzazione
3
CAUSE DI ACR NEL BAMBINO
L’arresto cardiaco nel paziente pediatrico riconosce cause molto differenti
da quelle dell’adulto. Le cause più importanti e frequenti sono infatti quelle
respiratorie (nell’adulto prevalgono le cause cardiache): in pratica l’arresto
cardiaco non è quasi mai un evento inatteso come nell’adulto (caduta improvvisa a terra) ma è lo stadio finale di una difficoltà respiratoria di molteplice origine o di uno shock che progressivamente portano all’arresto
prima respiratorio e poi cardiaco. Tra le cause più frequenti vi sono:
➢
➢
➢
➢
➢
➢
Ostruzione da corpo estraneo (cibo, giocattoli)
Traumi
SIDS (morte in culla)
Annegamento
Malattie respiratorie (difterite, laringiti, asma)
Malattie neurologiche
Per quanto detto finora, appare quindi fondamentale intervenire precocemente assistendo la respirazione per cercare di evitare l’evoluzione di questa difficoltà respiratoria in arresto respiratorio e quindi col trascorrere del
tempo in quello cardiaco.
Questa necessità è riassunta nella Catena della Sopravvivenza per il
bambino (differente da quella per l’adulto) che prevede, in sequenza, la
prevenzione dell’evento, la immediata RCP, la rapida (ma non immediata
come per l’adulto) chiamata dei soccorsi e l’ACLS precoce. (Fig. 1)
Fig. 1 Catena della sopravvivenza pediatrica.
5
DIFFERENZE ANATOMO-FISIOLOGICHE
Devono essere conosciute perché influenzano le nostre manovre rispetto
al BLS adulto. Ovviamente, queste differenze sono massime nel primo
anno di vita e si riducono gradualmente col passare del tempo fino alla
puberta (oltre il quale il BLS è quello dell’adulto):
• La lingua è in proporzione più grande di quella dell’adulto ➢ più facile
ostruzione delle vie aeree nel bambino non cosciente.
• Le vie aeree alte e basse sono relativamente più strette ➢ maggiore
facilità di ostruzione da corpi estranei o da processi infiammatori
(edema della glottide).
• La pervietà delle vie aeree si ottiene con estensioni moderate della
testa piuttosto che con iperestensioni simili a quelle dell’adulto.
• La perfusione degli organi è strettamente dipendente dalla frequenza
cardiaca ➢ frequenze inferiori a 60/minuto sono inefficaci e devono
essere trattate come una asistolia (massaggio cardiaco).
• La Fibrillazione Ventricolare è un ritmo di esordio dell’ACR molto raro
(15% circa) rispetto all’adulto (95% circa) proprio per l’origine non
cardiaca dell’evento.
Il vero problema per il soccorritore è rappresentato quando il giovane
paziente si trova a “cavallo” fra le due fascie di età, nelle quali la
scelta della tecnica da adottare diviene estremamente difficoltosa e
comunque a discrezione del soccorritore che si trova sullo scenario.
Purtroppo il fallimento della scelta potrebbe compromettere l’esito
delle manovre. Comunque se si osserva che la RCP non da esisti utilizzando le manovre da lattante è possibile passare immediatamente
all’effettuazione delle manovre idonee al “bambino”.
USIAMO SEMPRE IL BUON SENSO !!!
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PROTOCOLLO P-BLS
A - Valutazione dello stato di coscienza
Si esegue toccando e chiamando il bambino. Nel caso di perdita di coscienza, il soccorritore da solo (per es. in un luogo isolato o in casa da
solo) deve continuare la sequenza del P-BLS. Se il soccorritore si trova in
un luogo pubblico, deve delegare gli astanti all’immediato allertamento del
118 mentre continuerà la sequenza del P-BLS. Nel caso della squadra di
un’ambulanza, l’autista (o uno dei 2 soccorritori) avverte subito il 118 della
perdita di coscienza (andando anche a prendere bombola dell’ossigeno e
pallone di Ambu se non già portati sullo scenario) mentre i soccorritori continuano la sequenza del P-BLS. A questo punto, i due soccorritori provvedono ad allineare su un piano rigido (tavolo, pavimento) il paziente e alla
scopertura del torace e/o addome (nel caso del lattante), inoltre se possibile si consiglia nel caso del lattante, l’eventuale posizionamento di un
piccolo spessore (asciugamano o lenzuolo arrotolato sotto le spalle del
lattante stesso, per aiutare la posizione neutra della testa.
Ispezione ed apertura delle vie aeree
Nell’infante e nel bambino non traumatizzati, una volta esclusa la presenza
di corpi estranei in bocca (o, eventualmente, rimossi quelli facilmente raggiungibili), la pervietà delle vie aeree si ottiene mediante una modesta
estensione e un corretto sollevamento del mento (con un dito nell’infante
o due nel bambino, sulla parte ossea del mento) (Fig. 2).
Nel caso in cui questa manovra non sia efficace, si deve ricorrere alla graduale estensione della testa fino ad ottenere la pervietà. Nel caso di sospetto trauma, si utilizza il sollevamento della mandibola sia per l’infante
che per il bambino. (Fig. 3).
7
B - Valutazione della respirazione
Si esegue mantenendo la pervietà delle vie aeree e, come per l’adulto,
Guardando - Ascoltando - Sentendo per 10 secondi. (Fig. 2)
Fig. 2 - Estensione della testa e
sollevamento del mento: valutazione del respiro.
➡
Fig. 3 - Sollevamento della mandibola
➡
8
Respirazione
Nel caso del singolo soccorritore senza ausili per la ventilazione, si procede alla
respirazione bocca boccanaso nell’infante e bocca bocca per il bambino.
(Fig. 4)
Fig. 4 - Ventilazione bocca-bocca naso nell’infante
Il personale dell’ambulanza,
deve utilizzare un pallone di
Ambu pediatrico collegato, se
possibile, ad una fonte di ossigeno (6 - 8 lit./min.).
La maschera facciale deve
essere della misura adeguata, per evitare la non perfetta tenuta della stessa e,
conseguentemente, la difficile
ventilazione del bambino.
Fig. 5 - Ventilazione con Ambu pediatrico
(Fig. 5)
9
La maschera deve essere
tenuta come nell’adulto, (Fig.
6) con la differenza dell’utilizzo del solo terzo dito della
mano sinistra nell’infante per
evitare di comprimere, con le
ultime due dita, le strutture
non ossee del collo (rischio
di occlusione delle vie
aeree!). (Fig. 6-7)
Fig. 6 - Ventilazione con pallone di Ambu nell’infante
Le insufflazioni (5 durante la
prima volta - di cui almeno 2
efficaci - e 2 successivamente durante i cicli di RCP)
devono durare 1,5 secondi
ciascuna con uguale durata
della inspirazione e della
espirazione.
Dobbiamo, inoltre, porre
grande attenzione alla dolcezza delle insufflazioni, per
evitare la distensione gastrica
con rischio di rigurgito.
La quantità di aria da insufflare per ogni paziente non è
standardizzabile per la variabilità dei pazienti stessi; pertanto, si devono insufflare
quantitativi di aria sufficienti
a dare ventilazioni efficaci
(cioè in grado di far sollevare
il torace).
Fig. 7 - Ventilazione con pallone nel bambino:
nota la presa della mandibola senza le ultime due dita.
Inoltre nota il tubo dell’O2 sul fondo del pallone
Fig. 8 - Ventilazione a due soccorritori con pallone di Ambu
10
Per il bambino e per l’infante, di fronte ad un mancato sollevamento del
torace (ventilazione non efficace), fra una ventilazione e l’altra delle prime
5, dobbiamo verificare l’adesione maschera ed aumentare o diminuire l’inclinazione della testa sino a rendere le ventilazioni efficaci.
Se almeno 2 dei 5 tentativi non riescono e se sentiamo resistenza a spremere il pallone, dobbiamo sospettare una ostruzione delle vie aeree e passare al protocollo per la disostruzione (vedi disostruzione a paziente
incosciente).
Nel caso di pazienti pediatrici, la possibilità di ostruzione da corpo estraneo
è molto alta: spesso, l’evento è testimoniato (parenti, maestri, baby-sitter),
ed è, quindi, possibile conoscerlo fin dal nostro arrivo (“…il bambino stava
mangiando e ha cominciato improvvisamente a tossire…”, “…il bambino
stava giocando e di colpo ha spalancato gli occhi, ha tossito e poi è diventato blu…”).
Di fronte ad una difficoltà a mantenere la maschera aderente (evidenti spifferi dell’aria all’esterno durante le insufflazioni) è possibile ricorrere, in
modo eccezionale, alla ventilazione a due soccorritori, nella quale il soccorritore alla testa tiene la maschera aderente con ambedue le mani, e
l’altro soccorritore agisce sul pallone insufflando. (Fig. 8)
La mancanza di denti dei lattanti può creare difficoltà alla perfetta aderenza
della maschera al volto (come per gli adulti nei soggetti privi di denti), se
il paziente è incosciente potrebbe essere provvidenziale l’inserimento di
una cannula oro-faringea della corretta misura perché una cannula
troppo lunga o troppo corta, potrebbe aggravare la difficoltà a ventilare.
11
Cannula di mayo
L’utilizzo di questo presidio, non è citato sulle linee guida pubblicate sul
B.U.R.T n° 35 del 2007, ma per il personale sanitario, potrebbe rappresentare l’ultima speranza, di conseguenza potrebbe esserci richiesto
l’eventuale utilizzo.
B
A
➝
➝
LINGUA
VIE AEREE
C
D
EPIGLOTTIDE
➝
Fig. 9
A - Scelta della corretta misura della cannula oro-faringea: la cannula dovrebbe essere
misurata partendo dalla rima labiale fino all’angolo della mandibola (radice dell’orecchio).
B - Cannula in posizione corretta: la lingua resta al di sotto della cannula, nella sua sede
naturale lasciando pervia la via aerea.
C - Cannula troppo grande: il passaggio dell’aria attraverso di essa viene ostacolato dalla
epiglottide che occlude l’apertura distale della cannula.
D - Cannula troppo corta: l’estremità distale della cannula non arriva alla base della lingua,
ma si ferma a metà lingua facendo innalzare la base che occlude la cannula stessa e la
via aerea.
12
Fig. 10 - La pervietà delle vie aeree
nei bambini piccoli è ottenuta partendo dalla posizione neutra: se necessario, è possibile estendere
gradualmente la testa fino ad ottenere una buona respirazione autonoma (per il paziente non cosciente
che respira) o una agevole ventilazione artificiale.
La difficoltà alla ventilazione
deriva anche da altre ragioni
anatomiche: il neonato e il
bambino nei primi anni di
vita, hanno una lingua relativamente grande rispetto alla loro cavità orale
e le vie aeree (come già detto nel paragrafo delle differenze anatomo - fisiologiche) sono più strette.
È quindi utile cominciare a ventilare partendo da una posizione neutra della
testa per poi, se necessario, procedere ad una sua graduale estensione.
(Fig. 10)
L’iperestensione della testa, fondamentale manovra per la pervietà delle vie
aeree dell’adulto, è invece da evitare perché spesso peggiora la situazione.
È importante distinguere la movimentazione della testa in base all’età:
da 0 a 1 anno:
posizione neutra
data la fragilità del rachide cervicale,
la dimensione della lingua e la
consistenza meccanica del sistema
laringe, faringe e trachea.
Da 1 anno alla pubertà:
posizione di “estensione”
(e non iperestensione) della testa
dato il diminuire delle prerogative
fisiologiche di cui al punto sopra.
13
C – Circolazione
Dopo aver eseguito 5 insufflazioni, 2 delle quali efficaci, si passa alla valutazione della attività circolatoria. Questa valutazione si esegue per 10
secondi guardando il paziente alla ricerca dei segni indiretti di attività circolatoria, come tosse, deglutizione o movimenti
La loro presenza
ci conferma la presenza dell’attività circolatoria.
La loro assenza
ci conferma l’assenza del polso.
Fig.12 A-B-C
A
B
Una volta accertata la mancanza dei
segni di circolo, occorre ricercare il punto
per iniziare il massaggio.
Nell’infante e nel bambino, il punto di repere si trova seguendo con una mano
l’arcata costale, fino all’individuazione
dell’intersezione delle 2 arcate, (Fig.12 A),
a questo punto si sale di un dito, o si accosta un dito dell’altra mano, (Fig. 12 B) e
si pongono al disopra altri 2 dita.
Nel caso del lattante si comprime con 2
dita, (Fig. 12 C) mentre nel bambino si
comprime con una mano.
Si arriva a massaggiare a due mani a seconda della costituzione fisica del bambino e della crescita progressiva dell’età.
Il massaggio cardiaco, nell’infante viene
eseguito con due dita e nel bambino con
una mano, perché il massaggio sia efficace dobbiamo fare in modo che il torace
si abbassi 1/3 del suo spessore.
C
14
Fig. 13 - Massaggio cardiaco nell’infante.
Fig. 14 - Massaggio cardiaco nel
bambino.
Il soccorritore deve, quindi, calibrare la sua forza in base al tipo di bambino
che si trova a dover rianimare!
La frequenza di compressioni che dobbiamo mantenere è di almeno
100/min, con un rapporto compressioni - ventilazioni di 30÷2 (sia per il singolo soccorritore sia per i due soccorritori).
Questo significa che dobbiamo eseguire circa due compressioni in un secondo e 20 cicli in un minuto. (Fig 13 e 14)
La rianimazione cardiopolmonare non deve essere interrotta fino a quando
non si riapprezzino segni vitali (tosse, movimenti), non arrivino soccorsi
avanzati o non vi sia esaurimento fisico del soccorritore.
15
OSTRUZIONE DELLE VIE AEREE
Rappresenta una causa molto frequente di arresto cardiorespiratorio
per il paziente pediatrico nei primi anni di vita. Fondamentale è la prevenzione, evitando di dare cibi particolarmente “insidiosi” per i bambini
come arachidi, caramelle, olive ecc., e utilizzando giocattoli adatti per l’età
del bambino, omologati dalla Comunità Europea.
Ricordiamoci che il bambino, comincia ad esplorare il mondo portandosi
gli oggetti alla bocca!
Il soffocamento da corpo estraneo nel paziente pediatrico, è spesso testimoniato dalle persone che accudiscono il bambino.
Esse ci riferiscono l’improvvisa comparsa di dispnea, tosse, tirage (rumore
respiratorio a tipo crisi d’asma) mentre il bimbo gioca o mangia.
I soccorritori, di fronte ad una ostruzione da corpo estraneo, devono lasciare tossire il paziente senza intervenire con manovre che
potrebbero trasformare una ostruzione parziale in completa.
La tosse efficace (rumorosa), infatti, è segno di un certo grado di
ventilazione spontanea che, se si
mantiene, può consentire l’ospedalizzazione rapida, trasportando il
paziente nella posizione a lui più
confortevole (in genere semiseduta), somministrando O2 (5-8
lit/min).
Solamente quando la tosse non risulta più efficace o vi sono turbe
della coscienza, i soccorritori devono mettere in atto le manovre
per la disostruzione delle vie
aeree.
Fig. 15 - Manovra di Heimlich
su paziente cosciente.
16
Disostruzione delle vie aeree a
paziente cosciente
Nel bambino, la tecnica di disostruzione, è simile a quella dell’adulto
(cambia, ovviamente, la forza applicata!): 5 colpi interscapolari alternati a 5 compressioni addominali
(manovra Heimlich) in piedi o con
il soccorritore in ginocchio a seconda dell’altezza del bambino,
(Fig. 15), fino a risoluzione del problema o fino a quando il bambino
non perde coscienza (vedi disostruzione a paziente incosciente).
Nell’infante la presenza di un
grosso fegato che occupa tutto
l’addome superiore, ci impedisce
l’utilizzo della manovra di Heimlich
Fig. 16 - Colpi interscapolari.
(rischio di rottura epatica).
Di conseguenza alterniamo 5 colpi interscapolari (Fig. 16-17) (tra le due scapole) con 5 compressioni toraciche (nello stesso punto del massaggio cardiaco). (Fig. 18)
Dobbiamo “maneggiare” il paziente con estrema cautela, passandolo da
un braccio all’altro (per spostarlo da supino a prono e viceversa) mantenendo sempre la testa sul palmo di una o dell’altra mano. I colpi interscapolari vengono erogati con il lattante prono sul nostro avambraccio, con
la testa leggermente estesa mediante la flessione del nostro polso, e con
la testa più bassa del corpo. Per maggior stabilità, possiamo poggiare il
nostro avambraccio sulla nostra coscia. È inoltre utile mantenere in bocca
il 4° dito, per poter subito apprezzare l’eventuale risalita del corpo estraneo. Fatto questo riportiamo supino il bambino ed eseguiamo 5 spinte toraciche nello stesso punto dove eseguiamo il massaggio cardiaco ma più
lentamente, 1 ogni 3”, continuiamo così fino a risoluzione del problema o
fino a quando il bambino non perde coscienza (vedi disostruzione a paziente
incosciente).
17
Fig. 17 - Colpi interscapolari.
ATTENZIONE: non usare MAI la manovra di appendere il bambino a
testa in giù reggendolo per le caviglie perché ha un alto rischio di lesioni vertebrali!! (per la sproporzione tra le grosse dimensioni della
testa e la debolezza della colonna vertebrale e dei suoi muscoli e legamenti).
Fig. 18 - Compressioni
toraciche.
18
Fig. 19 - Compressioni
toraciche a bambino
non cosciente.
Fig. 20 - Compressioni
toraciche a infante
non cosciente.
19
Disostruzione delle vie aeree a paziente incosciente
Quando il bambino perde coscienza, le manovre da mettere in atto sono
quelle previste dal PBLS. Si deve posizionare la vittima su un piano rigido
ed eseguire i punti A e B del PBLS.
Una volta che le 5 insufflazioni siano risultate inefficaci, si dovranno cominciare le compressioni toraciche (30), alternandole ad una rapida valutazione della pervietà delle vie aeree ed alle 2 ventilazioni. (ciclo PBLS)
Tale ciclo deve essere ripetuto fino a che non si riesca a ventilare efficacemente il bambino o fino all’arrivo di una equipe ALS che possa utilizzare
metodi invasivi per cercare di ripristinare la pervietà delle vie aeree.
Le manovre di disostruzione non necessariamente danno luogo all’eliminazione del corpo estraneo, ma possono comunque liberare parzialmente
le vie aeree in modo da rendere le ventilazioni artificiali a pressione positiva, efficaci.
20
SITUAZIONI RIANIMATORIE PARTICOLARI
Le situazioni che richiedono al soccorritore una gestione diversa dello scenario, sono molte ma, per il paziente pediatrico, le più comuni sono il
trauma e l’annegamento.
Trauma
Rappresenta la causa principale di morte per i bambini al di sopra di 1
anno di età (al di sotto, abbiamo le ostruzioni da corpo estraneo).
L’algoritmo di intervento per il trauma pediatrico è assimilabile a quello
dell’adulto.
Ci sono, però, alcuni aspetti che meritano di essere affrontati in questo
ambito. Primo fra tutti, è quello della prevenzione. In Italia, questo aspetto
è oltremodo trascurato dai singoli cittadini che, allegramente e incoscientemente si armano di falsa furbizia ignorando il Codice della Strada.
Per questo motivo è più facile vedere un bambino seduto accanto al guidatore o, peggio ancora, posteriormente in mezzo ai due sedili anteriori o
in braccio al passeggero, piuttosto che ancorato ad un seggiolino omologato e correttamente posizionato.
American Heart Association, nelle sue Linee Guida P-BLS, definisce
esattamente quale tipo di dispositivi utilizzare e il modo in cui farlo, per
ogni bambino (in base al peso e all’altezza).
Partendo dal presupposto che in Italia ancora poche persone adottano
queste norme fondamentali di sicurezza per il proprio figlio, il soccorritore
si trova molto spesso a scenari traumatologici in cui sono coinvolti, anche
seriamente, pazienti pediatrici.
Il secondo aspetto, riguarda il P-BLS al traumatizzato che prevede la non
applicazione delle convenzionali manovre di pervietà delle vie aeree
(estensione della testa e sollevamento del mento) e, invece, l’adozione
del sollevamento della mandibola. (Fig. 20)
L’errore più frequente fatto dai soccorritori sul paziente traumatizzato, è,
probabilmente quello di una non corretta immobilizzazione della colonna
cervicale.
21
➡
➡
Fig. - 20 Sollevamento del mento nel paziente pediatrico traumatizzato: gli indici poggiano
sul mento e spingono verso il basso la mandibola (freccia piccola) mentre i medi, esercitano
una spinta verso l’alto dietro l’angolo della mandibola (freccia grande).
È imperativo il mantenimento della posizione neutra (vedi traumatologia) che,
nel bambino, è ottenuta mediante l’inserimento di uno spessore di 2-3 cm
(es. uno o due telini) sotto la parte alta del torace (avendo cura di non flettere la colonna vertebrale nel loro inserimento).
Questo aiuta a compensare la relativa maggior dimensione della testa che,
posta su un piano perfettamente orizzontale, tenderebbe ad una fisiologica
flessione, non permettendo l’ottenimento della posizione neutra.
Le ultime Linee Guida hanno sottolineato la maggior importanza della corretta ossigenazione del malato che ha un problema di pervietà delle vie
aeree o che ha un problema di pervietà delle vie aeree e di respirazione
rispetto al garantire un allineamento testa-collo-tronco.
Pertanto se il soccorritore non riesce a garantire un’adeguata pervietà
delle vie aeree e/o una adeguata ossigenazione mediante la ventilazione
artificiale nel paziente traumatizzato con il sollevamento della mandibola,
deve eseguire una graduale e prudente estensione della testa fino ad ottenere la necessaria ventilazione.
22
È comunque di fondamentale importanza, oltre al costante mantenimento
della pervietà delle vie aeree, garantire una corretta ossigenazione al
paziente pediatrico traumatizzato (somministrare O2!!) e una scrupolosa immobilizzazione di tutto il rachide (collare cervicale, tavola spinale).
Per l’utilizzo di questi strumenti, si rimanda ai testi di traumatologia.
Annegamento
Incidente piuttosto frequente nei bambini sopra l’anno di età. Appare prioritaria la regola sempre valida dell’autoprotezione per evitare rischi a catena.
Se l’annegamento avviene per caduta dall’alto (es. tuffo da trampolino)
dovremo trattare il bambino come un traumatizzato.
Un errore da non fare è quello di considerare l’acqua presente nelle vie
aeree, come corpo estraneo: nessuna manovra di disostruzione (Heimlich,
compressioni toraciche ecc.) deve essere eseguita perché inutile e ritardante le manovre salvavita per l’annegato (respirazione artificiale, massaggio cardiaco esterno, riscaldamento, rapida ospedalizzazione).
Se l’annegamento avviene in acque particolarmente fredde, l’ipotermia
che ne deriva è un fattore di protezione per i danni ipossici in quanto rallenta il metabolismo cerebrale. Consideriamo, inoltre, che la rapida ospedalizzazione è di fondamentale importanza perché una ripresa del circolo
spontaneo spesso avviene solo dopo che il bambino è stato riscaldato.
Nel trasporto in ospedale si continua RCP e si avverte la Centrale Operativa 118 per il preallertamento dei rianimatori.
La condotta dei soccorritori, davanti ad un paziente pediatrico in arresto
cardiaco, in assenza del medico, non differisce da quella che deve essere
tenuta per l’adulto. Le uniche cause che possono esimere il soccorritore
non medico dall’iniziare una RCP sono:
•
•
•
•
•
•
Decapitazione
Rigidità cadaverica palese
Macchie ipostatiche
Segni di decomposizione del cadavere
Emicorporectomie
Cause forza maggiore
23
Analogamente, il soccorritore può interrompere la RCP in assenza di medico solo per:
• Esaurimento fisico dei soccorritori.
• Arrivo di un’unità ALS (medico e/o infermiere) che rilevi le
condizioni.
• Arrivo di un DAE (solo nel caso del bambino).
• Causa forza maggiore (es. pericolo imminente per i soccorritori, senza la possibilità di spostare la vittima).
Oltre a questi casi, nessuno può ordinare ai soccorritori di non intraprendere o di interrompere una RCP.
24
ASPETTI PSICOLOGICI DEL P-BLS: GESTIONE DELLO SCENARIO
Tutto il personale sanitario impegnato nel campo dell’emergenza, è sottoposto a stress che, più o meno palesemente manifesto, gioca un ruolo negativo nell’attività di soccorso.
L’intervento di soccorso su un bambino, evoca un coinvolgimento emotivo
molto grande anche nei soccorritori più esperti. La gestione dello scenario
è, pertanto, più difficile potendo arrivare anche a situazioni estremamente
drammatiche.
La nostra maggiore preoccupazione deve andare ai genitori e ai parenti
del bambino che rappresentano inevitabilmente un fattore ambientale
ostile.
Studi effettuati negli Stati Uniti e in Gran Bretagna, hanno evidenziato
come molti familiari abbiano considerato di conforto l’essere stati accanto
al loro bambino nel momento del suo decesso. Familiari presenti durante
le manovre di RCP, hanno confermato che questo li ha aiutati ad elaborare
il lutto per la morte del bambino e, cosa più importante, che, tornando indietro, lo avrebbero rifatto.
Studi psicologici hanno dimostrato che i genitori di figli morti in loro presenza, hanno sviluppato gradi minori di ansia e depressione rispetto a genitori che non hanno assistito il loro figlio in punto di morte.
Per questo motivo, i soccorritori non devono cercare di allontanare a tutti
i costi i familiari dalla stanza dove avviene la RCP, ma di fronte alla volontà
dei parenti stretti, di assistere, dovrebbero concedere questa possibilità.
Durante l’esecuzione delle manovre rianimatorie l’équipe sanitaria deve
tenere un comportamento adeguato alla particolare suscettibilità e fragilità
psichica della famiglia: sono da evitare gli atteggiamenti di sfida, da “superman”, o comportamenti di agitazione ed eccitazione (urla, imprecazioni
ecc.).
Molto sconvenienti sono anche le considerazioni sulla prognosi del bambino del tipo “è andato”, “è spacciato” e le metafore sul decesso dello
stesso, come “è passato a miglior vita” o “non ce l’ha fatta” , “abbiamo fatto
tutto il possibile”. Non dobbiamo avere paura di chiamare le cose con il
loro nome, purché lo facciamo con delicatezza ed educazione (“vostro figlio è deceduto… se possiamo fare qualcosa per voi… dobbiamo avvertire
qualcuno della vostra famiglia…”).
25
Il soccorritore deve sempre mantenere un comportamento educato ma
professionale, senza, per questo, ostentare superiorità o freddezza.
Al ritorno da ogni servizio particolarmente impegnativo sia da un punto di
vista tecnico che da quello emotivo, la squadra di soccorso dovrebbe
analizzare criticamente tutto l’intervento, per cercare di rielaborare le
sensazioni più coinvolgenti e focalizzare gli eventuali errori commessi
dall’équipe.
Ultimamente, anche in Italia, stanno diffondendosi le metodiche di Debriefing, tenuti da psicoterapeuti e psicologi per aiutare coloro che hanno
vissuto esperienze particolarmente stressanti nell’esercizio della propria
attività di soccorso.
26
CONCLUSIONI
La rianimazione cardiopolmonare pediatrica, rappresenta un insieme di
manovre simili a quelle dell’adulto, che devono però tenere conto delle sostanziali differenze anatomiche, fisiologiche e causali rispetto al BLS dell’adulto. Il particolare coinvolgimento emotivo di tutti (genitori, familiari,
astanti, soccorritori, medici) di fronte ad un bambino in pericolo di vita, richiede un eccezionale impegno per gestire lo scenario di intervento.
La (fortunatamente) bassa frequenza con cui siamo chiamati, in ambito
extraospedaliero, a mettere in pratica il P-BLS, ci espone al rischio (tutt’altro che remoto) di dimenticare le sequenze e le manualità di esso.
Invitiamo, pertanto, tutti i Volontari, a rivedere periodicamente sia in teoria
che in pratica tutto quello che, alla fine del corso, avranno acquisito.
27
A
ALGORITMO
LGORITMO LATTANTE
LA T T A N T E d
da
a0a1A
ANNO
NNO
Scenario in SICUREZZA ?
NO
Contatta il 118 ed
attendi la bonifica
SI
Valutazione stato di coscienza
Fase A
NO
! C
h ia m a ta a
18
Chiamata
all 1
118
! P
osizionamento ssu
up
iano rrigido,
s c o p e rto
Posizionamento
piano
addome
igido, ttorace
o ra c e e a
ddome scoperto
! IIspezione
s p e z io n e d
e lla b
occa e P
ella ttesta,
e s ta ,
della
bocca
POSIZIONE
della
OSIZIONE NEUTRA
NEUTRA d
G
GAS
AS p
per
er 1
10”
0”
R
Respiro
e s p ir o a
assente
s s e n te
Respiro
Respiro presente
p re s e n te
V
Ventilare
entilare iill p
paziente:
a z ie n te :
ffic a c i
5 iinsufflazioni,
n s u ffla z io n i, a
almeno
lm e n o 2 e
efficaci
Fase B
2 E
EFFICACI
F F IC A C I ?
!
!
!
!
!
Mantenere iin
Mantenere
nP
POSIZIONE
O S IZ IO N E N
NEUTRA
EUTRA
O 2,
R
Rivalutare
iv a lu ta r e o
ogni
minuto,
gni m
in u to ,
P
Proteggere
roteggere da
da iipotermia,
p o te r m ia ,
C
Contattare
ontattare 118
118 per
per iistruzioni
s tr u z io n i .
NO
SI
PBLS
PBLS 3
30:2
0:2 ffino
in o a q
quando
uando n
non
on ssii rriesce
iesce a vventilare
e n tila r e
C
Comunque:
om unque:
ai a G
AS
! Stop
Stop a vventilazione
e n tila z io n e p
positiva,
ositiva, iispezione
s p e z io n e d
del
el ccavo
avo o
orale,
r a le , v
vai
GAS
r a le , a
ltr o
! Stop
S to p d
dopo
opo o
ogni
gni 1 m
minuto
inuto ((3
3 ccicli)_
icli)_ iispezione
s p e z io n e d
del
el ccavo
avo o
orale,
altro
minuto
m in u to P
PBLS
BLS ffino
ino a rrisoluzione.
is o lu z io n e .
PBLS
PBLS 30:2
3 0 :2
S
Segni
egni d
dii ccircolo
ir c o lo 1
10”
0”
P
Presenti
re s e n ti ?
!
NO
SI
Fase C
20
20 ventilazioni
v e n tila z io n i
(1
(1 ogni
ogni 3”)
3”)
Rivalutazione
R iv a lu ta z io n e d
dei
ei ssegni
egni
di
di circolo
c ir c o lo d
dopo
opo u
un
n
m
inuto ((CB-A)
CB-A)
minuto
!
!
!
!
!
R
Repere,
e p e re , u
un
n d
dito
ito ssopra
opra ll’intersezione
’in te r s e z io n e d
delle
e lle a
arcate
rc a te
ccostali,
o s ta li,
M
MCE
CE ccon
on 2 d
dita
ita ( d
dii ssolito
o lito 3
3°° e 4
4°° d
dito)
ito )
5 ccicli
ic li d
dii 3
30
0 ccompressioni
ompressioni e 2 iinsufflazioni,
n s u ffla z io n i,
dopo ccirca
ir c a 2 m
minuti
inuti ((5
5C
Cicli),
icli), rrivalutazione
iv a lu ta z io n e C
CB,
B,
C
Contattare
o n ta tta re 1
118
18 p
per
er cconfermare
o n fe rm a re a
arresto,
rre s to ,
sse
e B
BC
C a
assenti
ssenti ccontinuare
ontinuare ffino
in o a
alla
lla rricomparsa
ic o m p a r s a d
dei
ei
ssegni
egni d
dii ccircolo
ircolo o ffino
in o a
ad
d e
esaurimento
s a u r im e n t o d
dei
ei
ssoccorritori
occorritori o arrivo
a r r iv o d
dii u
una
na A
A.L.S
.L .S
NB:
presente
un
professionista
possibile
N
B: sse
e è p
re s e n te u
n p
r o fe s s io n is ta è p
ossibile cche
he
dii e
effettuare
15:2.
ffettuare iill 1
cchieda
h ie d a d
5 :2 .
28
A
ALGORITMO
LG O R ITM O B
BAMBINO
A M B INO d
da
a1A
Anno
nno a
alla
lla P
Pubertà
ubertà
Scenario in SICUREZZA ?
NO
Contatta il 118 ed
attendi la bonifica
SI
Valutazione stato di coscienza
Fase A
NO
! C
h ia m a ta a
18
Chiamata
all 1
118
! P
osizionamento ssu
up
iano rrigido,
Posizionamento
piano
igido, ttorace
orace sscoperto
c o p e rto
! IIspezione
s p e z io n e d
e lla b
occa e L
della
bocca
LEGGERA
della
ella ttesta,
e s ta ,
EGGERA ESTENSIONE
E S T E N S IO N E d
G
GAS
AS p
per
er 1
10”
0”
R
Respiro
e s p ir o a
assente
s s e n te
Respiro
Respiro presente
p re s e n te
V
Ventilare
entilare iill p
paziente:
a z ie n te :
ffic a c i
5 iinsufflazioni,
n s u ffla z io n i, a
almeno
lm e n o 2 e
efficaci
Fase B
2 EFFICACI
E F F IC A C I ?
NO
SI
! M
Mantenere
antenere lleggera
e g g e ra e
estensione
s te n s io n e d
della
e lla
ttesta
e s ta
! O 2,
! R
Rivalutare
iv a lu ta r e o
ogni
minuto,
gni m
in u to ,
! S
Se
ea
abbandonato
b b a n d o n a to P
Posizione
S,,
osizione Laterale
L a te ra le S
! P
Proteggere
roteggere da
da iipotermia,
p o te r m ia ,
! C
Contattare
ontattare 118
118 per
per iistruzioni
s tr u z io n i .
PBLS
30:2
0:2 ffino
in o a q
quando
uando n
non
on ssii rriesce
iesce a vventilare
e n tila r e
P
BLS 3
C
Comunque:
om unque:
ai a G
AS
! S
Stop
top a vventilazione
e n tila z io n e p
positiva,
ositiva, iispezione
s p e z io n e d
del
el ccavo
avo o
orale,
r a le , v
vai
GAS
r a le , a
ltr o
! S
Stop
to p d
dopo
opo o
ogni
gni 1 m
minuto
inuto ((3
3 ccicli)_
icli)_ iispezione
s p e z io n e d
del
el ccavo
avo o
orale,
altro
minuto
PBLS
BLS ffino
ino a rrisoluzione.
is o lu z io n e .
m
in u to P
PBLS
PBLS 30:2
3 0 :2
S
Segni
egni d
dii ccircolo
ir c o lo 1
10”
0”
P
Presenti
re s e n ti ?
NO
SI
Fase C
20
20 ventilazioni
v e n tila z io n i
(1
(1 ogni
ogni 3”)
3 ”)
Rivalutazione
R iv a lu ta z io n e d
dei
ei ssegni
egni
di
di circolo
c ir c o lo d
dopo
opo u
un
n
minuto
minuto (CB-A)
(CB-A)
rc a te
! R
Repere,
epere, un
un d
dito
ito ssopra
opra ll’intersezione
’in te r s e z io n e d
delle
e lle a
arcate
ccostali,
o s ta li,
! M
MCE
CE ccon
on 1 m
mano
ano / 2 M
Mani
ani ( iinn rrapporto
apporto al p
paziente)
a z ie n t e )
! 5 ccicli
ic li d
0 ccompressioni
ompressioni e 2 iinsufflazioni,
dii 3
30
n s u ffla z io n i,
! d
opo ccirca
ir c a 2 m
inuti ((5
dopo
minuti
5C
Cicli),
icli), rrivalutazione
iv a lu ta z io n e C
CB,
B,
! C
o n ta tta re 1
18 p
Contattare
118
per
er cconfermare
o n fe rm a re a
arresto,
rre s to ,
! sse
e B
C a
ssenti ccontinuare
BC
assenti
ontinuare ffino
in o a
alla
lla ricomparsa
r ic o m p a r s a d
dei
ei
ssegni
egni d
ir c o lo , a
dii ccircolo,
arrivo
r r iv o d
dii u
una
na A
A.L.S,
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arrivo
rrivo del
del
D
.A.E o ffino
in o a
de
D.A.E
ad
esaurimento
s a u r im e n to d
dei
ei ssoccorritori
o c c o r r it o r i
!
N
B: sse
e è p
re s e n te u
NB:
presente
un
n p
professionista
r o fe s s io n is ta è p
possibile
ossibile cche
he
dii e
effettuare
15:2
cchieda
h ie d a d
ffettuare iill 1
5 :2 .
29
BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE
Pediatric Basic Life Support. Circulation. 2005.
Pediatric Advanced Life Support. American Heart Association. 1997.
B.U.R.T. 27/08/2007.
P-BLS: il supporto vitale di cause pediatriche. A. Franci. 2002.
30
NOTE:
31
[email protected]
Gennaio 2011