ISSN 2035-0686
Vol. 5, n. 2, May-August 2009
Topical silicone sheets in the prevention of hypertrofic scars after reductive mammaplasty
Francesco Klinger, Fabio Caviggioli, Federico Villani,
Davide Forcellini, Barbara Catania, Valeriano Vinci
The use of stable cavitation in non-invasive treatment of localized lipomas
Stefano Verardi, L. Palla, D. Spallone, Eleonora Tati,
P. Ascenzi, B. Curcio, V. Cervelli
The effect of polyamines on hair cycle clock
Fabio Rinaldi, Paola Bezzola, Elisabetta Sorbellini, Giammaria Giuliani
Temoporfin liposomal formulation: a medical device to improve skin structure
Danilo Castro, Mateo Castro, María Villafañe,
Rosa Maria Gobbi, Pietro Cazzola
Linee guida per la terapia fotodinamica in dermatologia oncologica, clinica e plastica
Claudio Comacchi, Pietro Cappugi
Ruolo delle proteine alimentari sulla salute della pelle
Antonio Paoli, Andrea Fratter
Hydroquinone-induced exogenous ochronosis
Miroslava Kadurina, Borislav Dimitrov, Stoyan Tonev
Childhood sarcoidosis: cutaneous manifestations in a 10 year-old girl
without multisystemic involvement
Elisabetta Perosino, Eleonora Tati, Fabiana Ursitti
L’integrazione dieto-funzionale etica: uno strumento essenziale in dermatologia plastica
Andrea Fratter, Maria Bucci
High School of Plastic and Regenerative Dermatology
born in Salsomaggiore
Antonio Di Maio
Indexed in: EMBASE, EMNursing, Compendex, GEOBASE
Nel 1999, dieci anni fa, nacquero la Dermatologia Plastica e l’ISPLAD. Si intuì
già allora l’importanza di creare un forte
movimento di pensiero per affermare il
ruolo fondamentale dello specialista
dermatologo nelle problematiche legate
all’aging e gli inestetismi cutanei.
Fu così che, io per primo, misi a disposizione tutte le mie già importanti conoscenze giornalistiche e i miei buoni
contatti con numerose realtà imprenditoriali del settore
farmaceutico e dermocosmetico per divulgare e sostenere
il nascente progetto. Fondamentale fu l’approvazione del
mondo accademico e dell’allora consiglio direttivo della
SIDEV (il compianto Prof. Caputo ne era il Presidente)
che all’unanimità intuì la potenzialità e l’utilità per tutti
del progetto. Grazie all’entusiasmo di un gruppetto di
valorosi colleghi, che ancora adesso fanno parte del comitato direttivo o sono responsabili regionali, l’associazione
nacque e mosse i suoi primi passi.
Per la prima volta si tennero corsi pratici itineranti (in
dieci anni ne sono stati fatti oltre cento), in cui colleghi
esperti, senza remore e gelosie, insegnavano ai meno
esperti come usare un filler, un peeling, un laser, etc. Fu
da subito un grande successo! Nasceva la “Dermatologia
Plastica” e ci si slegava dall’assoggettamento alla medicina
estetica!
In contemporanea partì la comunicazione sui media: si
cominciò a parlare sui giornali e in TV di “dermatologia plastica” o “dell’ISPLAD”: tutto per sostenere il ruolo importante del dermatologo, come unico riconosciuto specialista,
nel settore del benessere cutaneo. In dieci anni sono apparsi più di 1.300 articoli! Per rafforzare tutto si sono organizzate ogni anno grandi “campagne di prevenzione”, esse
hanno contribuito a far conoscere su tutto il territorio italiano molti giovani colleghi ed hanno creato nuovo lavoro.
Incredibile pensare come tutto questo sia stato fatto senza
che nessun dermatologo abbia dovuto spendere nulla!
Nel dicembre 2001 partì il sito www.isplad.org, nel 2008
esso è stato letto da quasi 800.000 visitatori unici e secondo le previsioni alla fine di quest’anno dovrebbe raggiungere o superare il milione di visitatori: fantastico! Naturalmente sul sito si trovano tutti i nomi dei soci con il
loro paese di residenza. Le due segretarie dell’ISPLAD,
grazie a questi contatti, ricevono ogni giorno molte telefonate ed e-mail che richiedono informazioni su argomenti
di dermatologia, terapie dermoplastiche e nominativi di
dermatologi che le eseguono.
Ten years ago, in 1999, Plastic Dermatology and ISPLAD
were born. Even back then, we realized the importance of creating a strong, intellectual movement to affirm the fundamental role of a specialized dermatologist in problems related to
aging and cutaneous flaws.
And with this in mind, I was the first to turn to my contacts in
the world of journalism and to a number of enterprises in the
pharmaceutical and dermo-cosmetic sectors in order to give
life to the new project. The approval of the academic world was
also fundamental and it came in the form of a unanimous
recognition by the Executive Committee of SIDEV (whose
President was the late Professor Caputo) of the potential and
usefulness of the project. Thanks to the enthusiasm of a group
of valuable colleagues, who are still part of our executive committee as well as regional heads, the association was established and began taking its first steps.
For the very first time, practical courses were held (more than
one hundred of these courses have been organized in the last
ten years) in which expert colleagues, without hesitation or
envy, taught those with less expertise how to use a filler, a peeling, a laser, etc. It was an immediate success! “Plastic
Dermatology” was established as a field of its own, independent from aesthetic medicine.
Contemporarily, word was sent out to the media. Plastic
Dermatology and ISPLAD became the topic of many journal
articles and TV programs. This further underlined the important role of the dermatologist as a uniquely recognized specialist in the field of cutaneous well-being. In ten years, more than
1,300 articles have been published! To reinforce all this, big
“prevention campaigns” were organized. These helped many
young colleagues all over Italy to become known and created
new work opportunities. It’s incredible to think how all of this
was accomplished without a single dermatologist having to
spend anything.
In December 2001, the website www.isplad.org went live. By
2008, it had been read by almost 800,000 unique visitors.
According to our prediction, it should pass the one-millionth
visitor benchmark by the end of this year. Fantastic! Naturally,
one can find all the names of the members and their country
of residence on the site. Thanks to this, the two secretaries at
the ISPLAD office receive many telephone calls and emails
requesting information on dermatological topics, dermoplastic
therapies, and the names of dermatologists who practice them
every day.
In 2005, the first issue of “JPD” was published and it immediately became the scientific journal of reference for Plastic
Dermatology. It was – and is – greatly appreciated for the
quality of its articles and its editorial layout. It is sent free of
Journal of Plastic Dermatology 2009; 5, 2
145
Nel 2005 prese vita “JPD”, subito diventata la rivista
scientifica di riferimento per la Dermatologia Plastica,
apprezzatissima per la qualità degli articoli e per la veste
editoriale; inviata gratuitamente a tutti dermatologi. In
tutti questi anni ogni iniziativa è stata improntata affinchè
al dermatologo plastico fosse riconosciuta serietà e preparazione. Mai sono stati trascurati o sottovalutati gli effetti
collaterali di ogni terapia presa in esame. Già dieci anni fa
fummo i primi a criticare e a voler mettere al bando i “filler permanenti”, mentre in tutti i congressi di medicina
estetica essi imperavano e se ne vantavano le lodi. Per studiare meglio gli effetti collaterali delle terapie estetiche fu
creato “l’Osservatorio Dermoplastico” e, con l’Istituto
Superiore di Sanità, realizzammo un miliare convegno a
Roma nel 2007. Si potrebbe parlare ancora di molte altre
cose avvenute in questo decennio, ma basta constatare
l’incredibile numero di circa 2.000 soci (tutti dermatologi) per capire come il progetto abbia avuto successo.
Ma è giunto adesso il momento, importante, in cui vorrei
fare i miei auguri più cari ad Andrea Romani che nel giugno di quest’anno è stato nominato all’unanimità come
Primo Presidente del Consiglio Direttivo ISPLAD, egli
assumerà tutti i poteri e le responsabilità giuridiche dell’associazione per i prossimi due anni. Auguri di cuore
anche a Mariuccia Bucci nominata Vicepresidente e ad
Elisabetta Perosino nominata Segretario Generale. Ancora
un caro ringraziamento ad Ornella De Pità che lascia la
sua carica di Vicepresidente per assumere la prestigiosa
carica di Presidente dell’ADOI. Io manterrò la veste formale di Presidente Fondatore e sperando di poter dedicare finalmente qualche week-end in più alla mia famiglia (a
cui molto tempo ho sottratto in questi dieci anni) cercherò di non far mancare, finché potrò, il mio entusiasmo
e la mia energia affinché “la Dermatologia Plastica” e
“l’ISPLAD” siano sempre più di aiuto a tutti i colleghi che
credono nell’importanza di essere dermatologi.
charge to all dermatologists. In all these years, every single one
of our initiatives has been executed with the aim of instilling
caution and preparation into every plastic dermatologist. The
collateral effects of each and every therapy administered have
never been disregarded or undervalued.
Ten years ago, those first critics who wanted to ban “permanent fillers” also surfaced. But at the same time, the use of permanent fillers also received enormous praise in all the congresses of aesthetic medicine. To better study the collateral
effects of aesthetic therapies, the “Dermoplastic Observatory”
was created. Together with the Istituto Superiore di Sanità
(Superior Institute of Health), we organized a landmark convention in Rome in 2007. One could speak about many other
things that have happened in this last decade, but it’s probably
enough to point to the incredible number of approximately
2,000 members (all dermatologists) to understand how successful the project has been.
And now, we have the reached that all-important moment in
which I would like to extend my warmest congratulations to
Andrea Romani, who was unanimously nominated as the First
President of the Executive Committee of ISPLAD in June of this
year. He will assume all the legal powers and responsibilities of
the association for the next two years. My heartfelt congratulations also go out to Mariuccia Bucci, who was nominated as
Vice President, and to Elisabetta Perosino, who was nominated as Secretary General.
I would also like to extend warm thanks to Ornella De Pità,
who left her position as our Vice President to take on the prestigious post of President of ADOI. I am going to maintain the
formal position of Founding President, with the hope that I will
finally be able to dedicate some more weekends to my family
(who I perhaps haven’t devoted enough time to in these last 10
years). I will do my best to keep injecting my enthusiasm and
energy into our initiatives so that Plastic Dermatology and
ISPLAD will continue to help all of our colleagues who believe
in the importance of being dermatologists.
P.S.
Nelle pagine seguenti tro v e rete la lettera che nell’autunno
del 1999 fu inviata a tutti i dermatologi italiani per annunciare la nascita della Dermatologia Plastica e dell’ISPLAD.
Come leggerete è ancora adesso, dopo dieci anni, di grandissima attualità!
P.S.
In the following pages, you will find the letter that was sent to
all Italian dermatologists in autumn of 1999 to announce the
birth of Plastic Dermatology and ISPLAD. As you will see, all
that was written back then is still very much in line with what
we are doing today!
Antonino Di Pietro
146
Journal of Plastic Dermatology 2009; 5, 2
Lettera spedita ai Dermatologi nell’autunno del 1999!
Novembre 1999
Sommario
pag. 151 Topical silicone sheets in the prevention of hypertrofic scars
after reductive mammaplasty
Journal of Plastic Dermatology
Editor
Antonino Di Pietro (Italy)
Francesco Klinger, Fabio Caviggioli, Federico Villani,
Davide Forcellini, Barbara Catania, Valeriano Vinci
pag. 157 The use of stable cavitation in non-invasive treatment of localized lipomas
Editor in Chief
Francesco Bruno (Italy)
Co-Editors
Bernd Rüdiger Balda (Austria)
Salvador Gonzalez (USA)
Pedro Jaen (Spain)
Associate Editors
Francesco Antonaccio (Italy)
Mariuccia Bucci (Italy)
Franco Buttafarro (Italy)
Ornella De Pità (Italy)
Giulio Ferranti (Italy)
Andrea Giacomelli (Italy)
Alda Malasoma (Italy)
Steven Nisticò (Italy)
Elisabetta Perosino (Italy)
Andrea Romani (Italy)
Nerys Roberts (UK)
Stefano Verardi, L. Palla, D. Spallone, Eleonora Tati,
P. Ascenzi, B. Curcio, V. Cervelli
pag. 163 The effect of polyamines on hair cycle clock
Fabio Rinaldi, Paola Bezzola, Elisabetta Sorbellini,
Giammaria Giuliani
pag. 169 Temoporfin liposomal formulation: a medical device
to improve skin structure
Danilo Castro, Mateo Castro, María Villafañe,
Rosa Maria Gobbi , Pietro Cazzola
pag. 179 Linee guida per la terapia fotodinamica in dermatologia
oncologica, clinica e plastica
Claudio Comacchi, Pietro Cappugi
Editorial Board
Lucio Andreassi (Italy)
Kenneth Arndt (USA)
H.S. Black (USA)
Lucia Brambilla (Italy)
Günter Burg (Switzerland)
Michele Carruba (Italy)
Vincenzo De Sanctis (Italy)
Aldo Di Carlo (Italy)
Robin Eady AJ (UK)
Paolo Fabbri (Italy)
Ferdinando Ippolito (Italy)
Giuseppe Micali (Italy)
Martin Charles Jr Mihm (USA)
Joe Pace (Malta)
Lucio Pastore (Italy)
Gerd Plewig (Germany)
Riccarda Serri (Italy)
Adele Sparavigna (Italy)
Abel Torres (USA)
Stefano Veraldi (Italy)
Umberto Veronesi (Italy)
pag. 191 Ruolo delle proteine alimentari sulla salute della pelle
Antonio Paoli, Andrea Fratter
pag. 197 Hydroquinone-induced exogenous ochronosis
Miroslava Kadurina, Borislav Dimitrov, Stoyan Tonev
pag. 203 Childhood sarcoidosis: cutaneous manifestations in a 10 year-old girl
without multisystemic involvement
Elisabetta Perosino, Eleonora Tati, Fabiana Ursitti
NUTRIDERMATOLOGY
pag. 209 L’integrazione dieto-funzionale etica: uno strumento essenziale
in dermatologia plastica
Andrea Fratter, Maria Bucci
pag. 219 Nasce a Salsomaggiore la Scuola Superiore
di Dermatologia Plastica e Rigenerativa
Antonio Di Maio
Managing Editor
Antonio Di Maio
English editing
Rewadee Anujapad
Direttore Responsabile
Direttore Generale
Direttore Marketing
Consulenza grafica
Impaginazione
Registr. Tribunale di Milano n. 102 del 14/02/2005
Scripta Manent s.n.c. Via Bassini, 41 - 20133 Milano
Tel. 0270608091/0270608060 - Fax 0270606917
E-mail: [email protected]
Pietro Cazzola
Armando Mazzù
Antonio Di Maio
Piero Merlini
Stefania Cacciaglia
Journal of Plastic Dermatology 2009; 5, 2
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Pagamento: conto corrente postale n. 20350682
intestato a: Edizioni Scripta Manent s.n.c.,
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momento opporsi all’invio della rivista
comunicando per iscritto la propria decisione a:
Edizioni Scripta Manent s.n.c.
Via Bassini, 41 - 20133 Milano
Journal of Plastic Dermatology 2009; 5, 2
149
Topical silicone sheets
in the prevention of hypertrofic scars
after reductive mammaplasty
Francesco Klinger
Fabio Caviggioli
Federico Villani
Davide Forcellini
Barbara Catania
Valeriano Vinci
SU M M A R Y
Topical silicone sheets
in the prevention of hypertrofic scars
after reductive mammaplasty
Excessive scarring caused by pathologically overabundant collagen deposition is a
well known problem. Hypertrophic scars and keloids are fibro p roliferative diseases of
the skin. We can define an hypertrophic scar as an elevated scar that is typically
raised, erythematous (red, pink or purple) and stiffer than the surrounding skin.
These types of scars are more common in areas with slow wound healing response,
such as the anterior chest, breast, or in movement-dependent areas such as the scapula, the elbow, or the knee.
We chose to treat vertical mammary scar in standard reductive T-inverted mammaplasty because hypertrophic scars are quite common in breast, aesthetically important and
poorly tolerated by patients.
We studied 40 patients who underwent a standard reductive T-inverted mammaplasty under general anesthesia between May 2007 and August 2008. In twenty patients,
vertical scars were treated with a silicone sheet in the postoperative period bilaterally while in the control group (twenty patients) scars were not treated.
The treated scars showed improvement for all parameters considered when compared with the untreated control scars.
In our opinion silicone topical sheets are potentially useful for hypertrophic scar prophylaxis when applied in the postoperative period.
KEY WORDS: Hypertrophic scars, Keloids, Mammary scars, Silicone sheets
Introduction
Excessive scarring caused by pathologically overabundant collagen deposition is a
well known problem. Complications to wound
healing, such as hypertrophic scars and keloids,
can lead to an aesthetically unacceptable result
or even to anatomic dysfunctions 1.
Hypertrophic scars are fibroproliferative diseases
of the skin. We can define an hypertrophic scar
as an elevated scar that is typically raised, erythematous (red, pink or purple) and stiffer than
the surrounding skin.
The precise mechanisms of normal and abnormal scar formation are still unclear, despite the
extensive literature concerning wound healing. It
is well known that stretching tension of skin, in
other words mechanical force (mechanical loading, mechanical stress) on the skin, is an impor-
tant factor that promotes hypertrophic scars
growth 2. Familiar tendencies towards hypertrophic scarring have been noted and their incidence appears to be highest in blacks and Asians
than in Caucasians 3. Hypertrophic scars develop
for approximately 39% to 68% of patients after
surg e ry4. Although many articles have been published on the management of hypertrophic and
keloid scars, prevention of keloid and hypertrophic scars remains the best strategy 5.
These types of scars are more common in areas
with slow wound healing response, such as the
anterior chest, breast, or in movement-dependent
areas such as the scapula, the elbow, or the knee 6.
Silicone gel sheeting has been used as an effective
treatment for keloid and hypertrophic scars since
the early 1980s 7. It has been found that the mech-
Unità Operativa di Chirurgia Plastica 2
IRCCS, Istituto Clinico Humanitas
Rozzano (Milano), Italy
Journal of Plastic Dermatology 2009; 5, 2
151
F. Klinger, F. Caviggioli, F. Villani, D. Forcellini, B. Catania, V. Vinci
Table 1.
Classification of scars according to morphologic features.
Grade 1 (normal)
Flat, soft, normal color
Grade 2 (mildly hypertrophic)
Slightly elevated, moderately hard, light to dark pink color
Grade 3 (hypertrophic)
Elevated (within wound margins), hard, itching, dark pink to dark red color
Grade 4 (keloid)
Very elevated, larger than wound margins, very hard, itching, red to brown color
Table 2.
Left vertical mammary scar height (mm) 90 days and 6 months after surgery.
Silicone sheets treatment group (n = 20)
Control group (n = 20)
Patient
number
Scar height
(mm) 90 days
after surgery
Scar height
(mm) 6 months
after surgery
Patient
number
Scar height
(mm) 90 days
after surgery
Scar height
(mm) 6 months
after surgery
1
1.3
1.3
21
1.5
1.6
2
1.3
1.4
22
1
1.2
3
1.2
1.3
23
3.2
3.4
4
1
1.2
24
1.6
1.6
5
1.3
1.3
25
1.2
1.4
6
1.1
1.2
26
1.5
1.5
7
0.8
1
27
1.7
2.2
8
1
0.8
28
1.2
1.5
9
1.2
1.2
29
1.6
1.6
10
1.2
1.2
30
1.4
1.6
11
0.8
0.8
31
1.8
2
12
0.8
0.8
32
1.3
1.2
13
1.2
1.2
33
2
2
14
0.8
1
34
1.5
1.6
15
1
1
35
4.1
4.5
16
1
1
36
3.6
3.9
17
1.2
1.2
37
4.7
4.4
18
1.3
1.3
38
3.3
3.6
19
0.8
0.8
39
1.2
1.4
20
1
1
40
2.1
2.2
anism of action does not consist in mechanical
pressure, but in direct action on fibroblasts and in
hyperhydration of subcutaneous tissue 8.
It appears to be effective because it increases
hydration of the stratum corneum and scar tissue and provides mechanical and bacterial protection 9.
Silicone gel sheeting has also been investigated for its potential utility in scar pro p h y l a x i s
when applied in the postoperative period. It is
a non invasive modality with few adverse
effects and is pre f e r red by many patients over
152
Journal of Plastic Dermatology 2009; 5, 2
intralesional corticosteroid injections 10. We
chose to treat vertical mammary scar in stand a rd reductive T-inverted mammaplasty because hypertrophic scars are quite frequent in
breast, aesthetically important and poorly tolerated by patients.
Methods
We studied 40 patients, aged between
20 and 50 years (mean value = 34.6; mode = 20;
Topical silicone sheets in the prevention of hypertrofic scars after reductive mammaplasty
median = 33), who underwent a standard reductive T-inverted mammaplasty under general
anesthesia between May 2007 and August 2008.
Patients affected by diabetes mellitus or systemic diseases that may influence the healing
p rocess were excluded from the study.
Also smokers, patients with dark skin and clinical evidence or familiar history of hypertrophic
scars were excluded from the study. Endocrine
systemic disorders were excluded too.
In twenty patients a silicone sheet was applied
on vertical scars three weeks after surgery bilaterally and left it in place for 24 hours/24 for 6
months. Concerning the control group, patients
(n = 20) were not treated in the postoperative
period. Treated and control groups were examined during clinical examinations after 30, 60,
90, 120, 150 and 180 days.
During the follow-up period patients’ assessment was obtained through an evaluation form
that considered subjective symptoms related to
surgery (itching, Visual Analog Score of pain)
1.
and vertical mammary scars height (mm)
obtained with a caliper. Patients were also asked
if their satisfaction degree concerning scar
appearance was excellent, good or unsatisfactory. Also objective improvement of scars’ morphology was assessed through photographic
documentation. The color of scars was evaluated
using a colorimetric scale. All vertical scars w e re
classified according to morphologic features
(Table 1) during each clinical examination 11.
ResultsThe treated scars showed improvement when compared to the untreated control
scars for all parameters. In fact scars treated
with silicone sheets showed better leveling than
untreated control scars. Patients in the control
group have a mean height (mm) of vertical
mammary scar higher than patients treated with
silicone sheets (Table 2).
2.
Figures 1-2.
Postoperative photographic documentation of patient number 3
(silicone sheets treatment group) 1 and 6 months after the surgical operation.
Journal of Plastic Dermatology 2009; 5, 2
153
F. Klinger, F. Caviggioli, F. Villani, D. Forcellini, B. Catania, V. Vinci
3.
4.
Figures 3-4.
Postoperative photographic documentation of patient number 34
(control group) 1 and 6 months after the surgical operation.
The difference between the treatments was
maximal at 6 months. At 6 months the mean
elevation of the scars treated with silicone
sheets was 1.100 mm (range 0.8-1.4 mm), if
compared to 2.220 mm (range 1.2-4.5 mm) of
the untreated scars.
Concerning satisfaction degree assessment in
the control group, 2 patients considered their
scar appearance unsatisfactory, 15 patients
c o n s i d e red their scar appearance good while
for only 3 patients their scars were an excellent result. Considering satisfaction degre e
assessment in the silicone sheets treatment
g roup, scar appearance was excellent for 13
patients and good for 7 patients. In addition
patients described minimal symptoms related
to pain, burning or itching for scars tre a t e d
with silicone sheets, while patients in the cont rol group were more symptomatic.
154
Journal of Plastic Dermatology 2009; 5, 2
Photographic documentation of patient number 3 (silicone sheets treatment group) shows
clinical improvement of scar morphology if
compared to patient number 34 (contro l
g roup) (Figure 1-4).
Discussion
In numerous studies, silicone gel
sheeting has been investigated for its potential
utility in scar prophylaxis when applied in the
postoperative period.
Silicone gel sheeting can accelerate the re m o deling phase of healing 12 and can modify
hydratation of the scar by occlusion decre a s i n g
scar volume when applied in the postoperative
period.
Our results showed improvement of scars con-
Topical silicone sheets in the prevention of hypertrofic scars after reductive mammaplasty
cerning all parameters in silicone sheets treated
group. Photographic documentation provided a
good evidence-based evaluation of eff i c a c y
about silicone gel sheeting in the hypertrophic
scar prophylaxis.
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When patients’ assessment about satisfaction
d e g ree was considered, silicone sheets outlined capability to improve aesthetical appearance of scar when applied in the postoperative
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Journal of Plastic Dermatology 2009; 5, 2
155
The use of stable cavitation
in non-invasive treatment
of localized lipomas
Stefano Verardi 1
Ludovico Palla 1
Diana Spallone 1
Eleonora Tati 1
Paola Ascenzi 1
Beniamino Curcio 1
Valerio Cervelli 2
SU M M A R Y
The use of stable cavitation
in non-invasive treatment
of localized lipomas
The stable cavitation produces partial or total cellular membrane ruptures, with a
permeability increase of adipocytes membranes. The adipocytes contents (fatty acid,
triglycerides and cholesterol) go to the intercellular space. The clearance of these substances from the interstitial liquid is provided by the lymphatic and venular system.
As model to prove the effect of ultrasounds on adipocytes we chose to treat several
lipomas. A lipoma consists of a capsulated aggregation of adipocytes and its volumetric reduction can definitely prove the ultrasound effectiveness on adipocytes. We chose
twenty patients affected by localized lipomas and treated them with an ultrasound
device working at 33 ± 3 KHz provided with two probes with different designs. The
probe design greatly influences the deepness of ultrasound activity. Meanwhile the
sweeping of the ultrasound wave was mainly constant generating a stable cavitation.
The evaluation of lipomas was done with a sonography before the treatment, followed
by a post-treatment control done thirty days later. In all patients, after the first tre a tment, we found approximately a reduction of one quarter in volume. Further studies
will clarify how many sections we need in order to have a stable reduction of the lipoma and whether any infiltration of lipoma may give better results.
KEY WORDS: Stable cavitation, Ultrasounds, Lipomas
Introduction
Superficial lipomas are benign mes-
1
Department of Plasticand Reconstructive
Surgery, “Policlinico Casilino”,
University “Tor Vergata”, Rome, Italy
2
Director of the Department of Plastic
and Recostructive Surgery
enchymal neoplasms composed of mature
adipocytes, usually surrounded by a thin fibrous
capsule 1.
Microscopically they are composed of lobules of
mature adipocytes separated by fibrous septa.
The back, shoulders, and upper arms are the
most common locations 2. Superficial lipomas
appear as soft, painless, well-delineated and
mobile masses 3. They are often asymptomatic
except in case of masses compressing nervousvascular structures 4. Most of them appear in
individuals between the age of 40 and 60 years.
Lipomatosis is thought to be secondary to a
defect in the lipid metabolism. Most lipomas
demonstrate karyotypic abnormalities involving
the chromosome’s branch 12q 2. Sometimes,
lipomas may be the results of a previous trau-
ma 4. Lipomas are capsulated masses with a
three-dimensional conformation: width, height
and depth. Sonography is the first approach to
the diagnosis of lipomas, is a low coast pro c ed u re compared to magnetic resonance (MR) 3.
When a lipoma is superficial, the sonography
alone may be sufficient for the diagnosis.
Magnetic Resonance imaging is adapt to re c o gnise the lipomas situated deep to the superficial
fascia 5. Traditional approaches to lipomas are
t reatments based on surg e ry or liposuction.
Surgical scars are rarely accepted from surg e ry
patients while liposuction is often associated
with massive bleeding due to the rich vascularisation of the lipomas.
An alternative approach to the treatment of
these neoplasms is the application of ultrasounds; this methodic is non-invasive, safe,
Journal of Plastic Dermatology 2009; 5, 2
157
S. Verardi, L. Palla, D. Spallone, E. Tati, P. Ascenzi, B. Curcio, V. Cervelli
e ffective and without any scar. In our study
we choose ultrasounds to treat lipomas as a
model to prove the effectiveness of ultrasounds on adipocytes. A lipoma can be a valid
specimen for the application of stable cavitation induced by ultrasounds due to its
anatomic conformation. The fibrous capsule
of the lipoma retains the cavitated mass of
adipocytes and the outcome of the tre a t m e n t
can be very well evaluated.
and methods
Materials
We treated 20 patients (17 females
and 3 males) with superficial lipomas in diff e rent areas of the body (3 thigh, 8 shoulder, 3
arm, 4 lower arm, 1 cheek and 1 breast region
lipoma) with a device (AMI) generating ultrasounds at 33 ± 3 KHz, with a pre s s u re included between 4 and 80 kPa (kPascal). The
device, which we may call “Resonance Pre s s u re
Generator”, was using two different probes
with a different design, one concave (Figure 1)
with the focus point at 0,5/1,5 cm from the
skin and the other flat (Figure 2) with the
focus point at 1,5/2,5 cm. The average age of
the patients was 48 years old. The average
dimension of the lipomas was 54,85 mm. All
lipomas were screened, before and after the
treatment by sonography to evaluate the
reduction of the cavitated mass. For each lipoma the sonography reports 3 dimensions
(height, depth and width).
Many authors 6-8 in literature used the application of ultrasounds to treat localized fatty
deposits. Only Ceccarelli M. et al. 9, 10, as reported in literature, used ultrasounds with a device
working at different KHz from ours device to
treat lipomas. They usually infiltrated the mass
before the treatment; in our study we didn’t
infiltrate the lipoma. We used two different
probes and the application time was 8 minutes
for each lipoma: 5 minutes with a flat probe
and 3 minutes with a concave probe. We
applied the probe strongly adherent through a
sonography gel and exactly perpendicular to
the lipoma’s surface. We also used to squeeze
the neoplasm every 10 seconds during the
treatment. The squeezing allows obtaining a
cavitation on different deepness of the lipoma.
We treated each lipoma only one time and we
checked the reduction of dimension with
sonography after one month.
158
Journal of Plastic Dermatology 2009; 5, 2
Figure 1.
Concave probe: focus point at 0,5/1,5 cm from the skin.
Figure 2.
Flat probe: focus at 1,5/2,5 cm from the skin.
ResultsAfter the treatment the average reduction percentage of the lipoma’s dimension
screened by sonography, was 25% (20% minimal and 27 % maximal reduction).
We choose to analyze only the major dimension
of the lipomas because it was the best significant measure to calculate the reduction of the
neoplasm. All the dimensions of lipomas were
expressed in millimetres (Table 1).
We obtained the best result with a lipoma of the
lower arm, in a 43 y.o. female patient; the initial
dimension of the neoplasm before the treatment was 35 mm (Figure 3). After the ultrasounds treatment the dimension showed by the
sonography was 25,5 mm (Figure 4).
The use of stable cavitation in non-invasive treatment of localized lipomas
Table 1.
The table shows all pre-treatment and post-treatment dimensions of lipomas.
AGE
LOCALIZATIONS
INITIAL DIMENSIONS
REDUCTION
FINAL DIMENSIONS
1
F
45
THIGH
77
18
59
2
F
75
SHOULDER
48
12
36
3
F
43
LOWER ARM
35
9,45
25,5
4
F
45
THIGH
38,5
9,4
29,1
5
F
58
ARM
92
19,32
72,68
6
F
39
ARM
75
16,5
58,5
7
F
56
SHOULDER
60
14,1
45,9
8
F
53
BREAST REGION
120
24
96
9
M
30
CHEEK
30
7,65
22,35
10
F
45
SHOULDER
30
7,8
22,2
11
F
42
SHOULDER
57
14,5
42,5
12
F
42
LOWER ARM
45,6
11,8
33,8
13
F
77
SHOULDER
60
15,18
44,82
14
F
60
SHOULDER
60
15,18
44,82
15
F
51
THIGH
50
12,7
37,3
16
M
48
SHOULDER
37
9,4
27,6
17
F
30
ARM
47
11,8
35,2
18
M
37
SHOULDER
48
12,72
35,28
19
F
43
LOWER ARM
42
10,9
31,1
20
F
52
LOWER ARM
AVERAGE
48,55
45
11
34
54,855
13,17
41,685
The average initial dimension of the lipomas
was 54,85 mm. After the first treatment the
average dimension of the lipomas was 41,68
mm. (Graphic 1) All the dimensions were
screened, before and after one month from the
treatment, with sonography. The treatment did
not generate any collateral effects, local and systematic diseases. The patients very well accepted the application of ultrasounds although the
increase of skin temperature surrounding the
Figure 3.
Figure 4.
Pre-treatment echograpy: a lipoma of the lower arm.
Initial dimension: 35 mm.
Post- treatment echography:
final dimensions 25,5 mm.
Journal of Plastic Dermatology 2009; 5, 2
159
S. Verardi, L. Palla, D. Spallone, E. Tati, P. Ascenzi, B. Curcio, V. Cervelli
lipoma during the treatment. As a clinic result
all lipomas, after treatment, showed a reduction
of their consistence at the superficial palpation;
they appeared softer than before the treatment.
60
54,85
50
41,68
160
Discussion
The ultrasounds may generate 4 bio-
40
logical effects: micromechanical, mechanical,
thermal and cavitational effect. With the micromechanical and mechanical effects 11 the ultrasounds produce movements, ruptures and
shape modifications of the biological molecules;
many of these molecules may loose their functions. The thermal effect 12, 13 of the ultrasounds
depends on the Joule Effect. The mechanical
wave of the ultrasounds determines molecular
movements that increase the kinetic energy of
molecules. The kinetic energy determines
inside tissues the activation of a Joule effect.
A c c o rding to the Joule’s law the potential energy
of electric charges in movement is partially converted into heat with an increase of the tempera t u re of biological materials. When this tempera t u re exceeds 37 C°, protein denaturation starts.
The loss of many cellular functions starts with
p rotein denaturation. The cavitational effect 11, 14
of ultrasounds is activated by a resonance pre ssure generator. The cavitation is a phenomenon
that takes place in a liquid when it’s subord i n a ted to a strong depression. It consists in the creation of gas (or vapour) bubbles generated in a
liquid inside the same liquid. The cavitation is a
physical phenomenon that is generated by high
intensity ultrasounds. The ultrasounds penetrating through liquids and solids (as in the human
body) may separate molecules. This phenomenon, when the intensity of ultrasounds is suff icient, generates micro bubbles inside the interstitial liquid and inside the cell, especially in
giant cells. The micro bubbles generated inside
the interstitial or intracellular liquid (in case of
giant cells) implode and quickly disappear. In a
few microseconds this implosion generates an
enormous pre s s u re and a great heat exchanges
which expands around these micro bubbles 15, 16.
Our study, according to the literature, has confirmed the possibility to obtain a stable and
focalized cavitation during the treatment of
lipomas, which brings a reduction of their
dimensions. This reduction is obtained also
because we used probes with different designs.
In fact the probe design greatly influences the
20
Journal of Plastic Dermatology 2009; 5, 2
30
10
0
Average initial dimension
Average final dimension
Graphic 1.
.Average initial dimension and average final dimension, 1 month after the treatment.
deepness of ultrasound activity. Lipomas and
localized fat deposits are histological equivalent
in matter of adipocytes composition, the only
difference is that the second ones are not surrounded by any fibrous capsule and do not contain fibrous septa. Ultrasound treatment, then,
can be used in any area of the body where fat
deposits are present. There are many effects of
the cavitation on the adipocytes. The cavitation
may generate partial or total rupture of the cellular membranes, adipocytes’s cellular membrane permeability increasing, spreading out in
the interstitial spaces of the adipocytes’s content
(fatty acids, cholesterol and glycerine) that is
removed through the lymphatic and venous
system. The cavitation may produce microscopic effects 8, 17. After 1 minute of treatment with
ultrasounds there is formation and exponential
increase of bubbles and serum. The serum
comes from the emulsification of the fats. After
2 minutes, through the confluence of many
implosions, the destruction of the adipocytes
starts. After 3 minutes the areas of fat tissue
destruction increase. After 4 minutes there is
the maximal emulsification inside the damaged
adipocytes.
Conclusions
The cavitation produces biological
effects on adipocytes due to the mechanical
movements (collisions) inside the cells depend-
The use of stable cavitation in non-invasive treatment of localized lipomas
ing on the density of the applied power and the
used frequency and due to the chemical effect
depending on the separation of long and complex molecules in shorter chains and in ionization of some molecules 18. All these effects generate sequential destruction of fat cells.
The adipocytes are the first cells destroyed by
the cavitational effect because their wall has the
greatest tension.
With all these scientific considerations and with
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sonicated adipose tissue. Plast Riconstr Surg 1997;
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the clinic results that we obtained in our study,
we can assume that the cavitation is an highly
selective mechanism and it’s strongly adapt to
destroy the adipocytes localized in a capsulated
mass as a lipomas and in localized fat deposits
of any area of the body.
Further studies will clarify how many sections
we need in order to have a stable reduction of
the lipoma and whether any infiltration of lipoma may give better results.
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nel controllo del trattamento dei lipomi con idrolipoclasia
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Acoustical Society Meeting 1967 June 16.
Journal of Plastic Dermatology 2009; 5, 2
161
The effect of polyamines
on hair cycle clock
Fabio Rinaldi 1
Paola Bezzola 1
Elisabetta Sorbellini 1
Giammaria Giuliani 2
SU M M A R Y
The effect of polyamines
on air cycle clock
Polyamines are essential molecules of highly proliferative tissues, where they play a
fundamental role in cellular metabolism like RNA and DNA synthesis, control and
initiation of translation, growth and cell proliferation, mediators of most of all hormones and growth factors. Many studies have already shown that polyamines, and
spermidine in particular, are strongly related to the regular functioning of hair follicle in animals, and that the modification of their synthesis results in significant alterations in the growth and structure of hair fibers.
We made a long-term double blind clinical trial placebo controlled and an examination of HF ex vivo by confocal microscopy to understand if the addition of a specific
amount of spermidine (as a nutritional supplement) could be efficacy to stop hair loss
in chronic telogen effluvium in women underwent hair loss. Our results show the efficacy of this treatment, and we hypothesize the possible mechanism of action of spermidine in hair follicle.
KEY WORDS: S p e rmidine, Hair cycle clock, Anagen, Catagen, Telogen, Chronic Telogen Effluvium
Introduction
Polyamines are essential molecules of
highly proliferative tissues, where they play a
fundamental role in cellular metabolism like
RNA and DNA synthesis, control and initiation
of translation, growth and cell proliferation,
mediators of most of all hormones and growth
factors. Many studies have already shown that
polyamines, and spermidine in particular, are
strongly related to the regular functioning of
hair follicle in animals, and that the modification of their synthesis results in significant alterations in the growth and structure of hair fibers.
Hynd et al. (1996) provided direct evidence of
the role of polyamines in regulating follicle
DNA synthesis, hair shaft composition and
growth, keratin gene activity. Inhibition of the
fundamental enzyme in polyamines synthesis
(ODC, Ornithine DeCarboxylase) alters the
length growth and lead to the total block of follicle activity in vitro, leading hair follicle to catagen induction. In 2000 FDA approved eflornithine (DiFluoroMethylOrnithine, DFMO, a
potent inhibitor of ODC) as a specific treatment
of face hypertrichosis in women, since blocking
ODC the growth of facial hair stopped.
In particular, spermidine seems to be essential
for hair growth in humans.
A regular diet provides enough quantities of
polyamines (mainly by passive diffusion from
the gut lumen) in men and women, but during
period where intensive growth is required
(post-op recovery, wound healing) a supplement of spermidine in diet may be useful to balance the right biosynthesis.
For this reason, we has studied a treatment with
spermidine as nutritional food in women
underwent hair loss (chronic telogen effluvium,
CTE) by a long-term double blind clinical trial
and an examination of HF ex vivo by confocal
microscopy to understand if the addition of a
specific amount of spermidine to the diet could
be efficacy to stop hair loss in telogen effluvium.
design
Experimental
In this double blind placebo controlled randomized clinical trial we evaluated
60 women suffering from Chronic Telogen
Effluvium from more than 6 months at the basal
1
Dermatologo e Presidente
International Hair Research Foundation
Milano
2
Giuliani Spa
Journal of Plastic Dermatology 2009; 5, 2
163
F. Rinaldi, P. Bezzola, E. Sorbellini, G. Giuliani
line (average 19 months), age 18-49 years old
(average 33.5), volunteers, in a good health
status, no subject in menopause. No subject
suffering from evident diseases nor taking systemic drugs for any pathology or for hair therapy from at least 3 months.
All the subjects were examined at basal line
(T0), after 3 months (T1) and after 6 months
(T2, end of treatment), after 3 months from the
end of treatment (follow-up, T3) and finally
after 6 months from the end of treatment (follow-up, T4). During all the period of the clinical trial, all the women had to maintain their
usual life-style, and usual diet.
At T0 all the women were submitted to the following examinations:
1) Clinical and dermatological evaluation, to
exclude systemic diseases (like hormonal
diseases) and to define the dermatological
diagnosis
2) Phototrichogram
3) TrichoScan
4) Pull Test
5) Extraction of 5 hair follicles to examine by
reflectance confocal microscopy
6) Blood test to evaluate: RBC, WBC,
Hematocrit, Iron, Ferritine, Proteins
Electrophoresis, FT3, FT4, TSH.
All the women enlisted were treated with 1
tablet a day containing:
1) spermidine 0,50 mg + eccipients
2) only eccipients
according to a previous randomized list (one
g roup tablets with spermidine, one group
tablets with eccipients/placebo)
At T1, T2, T3 all the women were submitted to
the following examinations:
1) Clinical and dermatological evaluation, to
exclude systemic diseases and to define the
dermatological diagnosis
2) Phototrichogram
3) TrichoScan
4) Pull Test
5) Extraction of 5 hair follicles to examine by
reflectance confocal microscopy.
At T4 all the women were submitted to the following examinations:
1) Clinical and dermatological evaluation, to
exclude systemic diseases and to define the
dermatological diagnosis
2) Phototrichogram
164
Journal of Plastic Dermatology 2009; 5, 2
3) TrichoScan
4) Pull Test
5) Extraction of 5 hair follicles to examine by
reflectance confocal microscopy
6) Blood test to evaluate: RC, WC, Hematochrit, Iron, Ferritine, Proteins Electrophoresys, FT3, FT4, TSH
All the data have been evaluated by a statistical
examination (t-Student).
Discussion
ResultsChand
ronic Telogen Effluvium (CTE) is a
v e ry common and often chronic hair disease
affecting fertile women. No precise etiology has
been detected, but CTE usually has a rapid progression, with an excessive number of hair follicles entering the catagen and subsequently the
telogen phase. In some cases the disease may be
triggered by some diet deficiencies, a specific
mineral deficit (iron, copper, zync), an altered
endocrine metabolism (especially thyroid metabolism) or some cytotoxic drugs. The only common symptom is a significant and prolonged hair
loss, with an increased number of HFs reaching
the catagen phase. This catagen induction is a
cell pathological condition, maybe due to some
alterations of the hair follicle proliferation.
We have therefore decided to test the efficacy of
spermidine, one of the most important
polyamines to be active in the proliferation and
growth of hair follicles and to stop hair loss in
CTE without any precise etiology.
Polyamines – above all spermide – are strongly
related to the normal functioning of hair bulbs.
Any modification of their synthesis can cause
some remarkable changes in the growth and
composition of hair follicles. In humans, the
inhibition of ODC through eflornithine blocks
the growth of hair shafts and reduces the proportion of the fiber cross section occupied by
paracortical cells as showed by Hynd et al. This
change may be due to the sulphur content of the
fibers, UHS protein level, and in the level, and to
the level of mRNA encoding a family of ultrahigh-sulfur- proteins. The inhibition of the
Spermidine-AdenosilMethionine De Carboxilase
(SAMDC) enzyme results in an almost total
block of follicle activity and fiber growth in vitro.
According to Pathak et al. spermidine is the
essential polyamine to aid a normal fiber growth.
Polyamines are found in every kind of food,
The effect of polyamines on hair cycle clock
such as vegetables, plants, milk, meat, eggs. As
reported from Bardòcz et al., a balanced diet can
supply hundreds of µmol polyamines per day.
Polyamines arrive in the gut lumen and are
absorbed mainly through passive diffusion, but
some other absorption mechanisms (active
transport or facilitated diffusion) may be possible. In this way, a sufficient quanty of polyamines can reach every body tissue through systemic circulation. The amount of polyaminesespecially spermidine, required by each active
tissue can change depending on the physiological or pathological condition of the body. In fact,
this re q u i rement is higher in young people during intensive growth phases, or in periods when
an intensive growth is required, such as wound
healing, post-op recovery and hair follicle anagen phase. A decreased of spermidine in the
diet, or an increase consumption in some tissue,
can induce an HF catagen. The efficacy of spermidine to reduce hair loss in Telogen Effluvium
was already demonstrated in 2002(4). The
objective of the present randomized, doubleblind, placebo-controlled trial has been to confirm these data, and to investigative some other
possible effects of spermidine on HFs.
60 women suffering from CTE for more than 6
months (average 19 months), aged from 18 to
49 years (average 33.5) were enrolled in this
study. The efficacy of spermidine as a nutritional supplement (1 tablet per day, 0.50 mg of
active, exipients) was evaluated in a group of
30 women (GROUP 1) versus placebo (only the
same exipients) in another group of 30 women
(GROUP 2). All women were volounteers and
had consented to participate in this trial.
Our esperimental design included 6 months of
treatment and 6 months of follow-up after the
suspension of treatment. As reported in the
Experimental Design, we studied all subjects
from baseline (T0) to the last visit (T4). We
observed 5 hair follicles taken from every subject in all visits (from T0 to T4) by confocal
microscopy to study the changes of hair follicle
ex vivo during and after treatment.
The results were really significant.
Statistical examination (t-Student) showed a
very significant difference: t: = 8.27 T2, 8.79
T4, p < 0.0001.
Obviously, the anagen rate strongly increased in
group 1 (T0 53.1%-T2 76.3%, T4 78.9%) and
not in group 2 (T0 49.5% -T2 52.7%-52.6%):
t = 8.41 T2, 8.89 T4, p < 0.0001.
Graphic 1.
After 3 months of treatment, the induction of a
new anagen phase was quick enough for a significant part of HFs. After the suspension of the
treatment, the anagen phase was maintained
for the whole follow-up period.
According to Hynd, spermidine was able to
change hair fiber composition. A significant
increase in hair shaft diameter was detected in
group 1 vs group 2.
DIAMETER mm
T0
T2
T4
GROUP 1,
spermidine
0.5
0.6
0.7
GROUP 2,
placebo
0.5
0.49
0.49
t: 4.16 T2, 5.23 T4, p < 0.0001
Hair loss was evaluated by a pool test.
PUUL TEST,
score
T0
T2
T4
GROUP 1,
spermidine
3
1.2
0.4
GROUP 2,
placebo
3
2
2
P < 0.0001
PULL TEST (score).
Graphic 1. Telogen.
TELOGEN %
T0
T2
T4
GROUP 1,
spermidine
44.8%
21.4%
20.8%
GROUP 2,
placebo
48.7%
44.4%
44.5%
Journal of Plastic Dermatology 2009; 5, 2
165
F. Rinaldi, P. Bezzola, E. Sorbellini, G. Giuliani
In the first three months of treatment, hair loss
was quickly reduced in group 1.
The ex vivo examination of hair follicles by
reflectance confocal microscopy (RCF) showed
an increase in the number of hair follicles in
anagen phase after treatment (T2) in group 1,
but not in group 2, and a significant maintenance of anagen after 6 months follow-up in
group 1. The most important evidence detected
by RCM in HFs in the anagen phase before and
after treatment was a significant modification of
hair shaft diameter and morphology, along with
an increased amount of melanin content in
HFs, especially in the upper part of dermal
papilla and ORS. In group 2 no HF modification was detected.
The increased hair shaft diameter may probably
be, due to the keratinocyte proliferation. The
cortical layer thickening in the proximal part of
hair shaft was even more evident in 73% of HFs
of group 1 at T2, and 69% of HFs at T4 respect
baseline. After the treatment all hair shafts
showed a very regular structure.
In the same group, the amount of melanin
increased in dermal papilla and ORS after the
treatment in 65.4% of hair follicles. Besides,
both examiners and patients reported that a
great number of new anagen hair follicles were
more pigmented after the treatment. It is not
clear whether the increase in melanin may be
due to a specific effect of spermidine or if it
could “simply” be the result of the induction of
melanogenesys in the new anagen phase. We
can only report this effect in HF ex vivo, but
many women noticed many hairs had a significantly different colour after treatment.
No significant changes in hair shaft structure
and melanin content was detected in group 2.
On the whole, these data confirm that a spermidine systemic supplement can reduce hair
loss in CTE without any evident ethiology. With
this study we hypothesize that CTE may have a
possible pathological mechanism in the
decrease of proliferation and growth of hair follicles, probably due to a modification (alteration) of a wide range of systemic growth-regolatory hormones (according to Wallace, in animal model), and nutrients Nagorka et al. report
that growth regulatory morphogens can spread
from the dermal papilla and interact with the
surrounding germinative bulb cells to regulate
their growth, proliferation and gene expression.
Spermidine can regulate the growth and induce
the proliferation of HFs.
166
Journal of Plastic Dermatology 2009; 5, 2
Patient 12, Group 1.
Before treatment.
Patient 12, Group 1.
T2, 6 months of treatment.
Patient 12, Group 1.
T4, 6 months follow-up.
In pathological conditions requiring an intensive growth spermidine may have a basic role to
trigger cell regeneration. In particular, hair follicles may suffer a decrease in certain nutrients,
in this case of polyamines, especially spermidine, which can often be more significant than
in other body parts, as brain and liver. In these
deficits limited to hair and nails (often involved
in CTE), the ethiology of CTE may inhibit keratinocyte proliferation and HF growth.
Catagen and subsequent telogen induction of
HF may also be the effect of the decrease of
intensive growth needs. Spermidine re q u i rements may be higher in this situation, and
The effect of polyamines on hair cycle clock
biosynthesis in the cells of HF cannot be sufficient, and exogenous sources may be important.
Further studies in vivo and in vitro will be every
useful to enhance our knowledge about hair
biology and to help us find new possible treatments for hair diseases.
References
3. Bardòcz S, et al: The importance of dietary polyamines
in cell regeneration and growth. British Journal of Nutrition
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Synthesis alters hair follicle function and fiber composition.
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98:575-607.
Journal of Plastic Dermatology 2009; 5, 2
167
Temoporfin liposomal formulation:
a medical device
to improve skin structure
Danilo Castro 1
Mateo Castro 2
María Villafañe 3
Rosa Maria Gobbi 4
Pietro Cazzola 5
SU M M A R Y
Temoporfin liposomal formulation:
a medical device
to improve skin structure
Devices do not achieve their principal intended action in or on the human body by pharmacological, immunological or metabolic means. Liposomes are simple microscopic
vesicles made out of the same material as a cell membrane. They can be filled with
chemicals and used to deliver these substances in the different areas of human body.
Te m o p o rfin is a tetrapyrrole derivative. For the treatment of cellulite its liposomal formulation has to be applied by several local skin injections using a mesotherapy gun followed at different times by illumination with visible laser light with a wave length of 652
nm and at a light dose of 10 J/cm2. In subjects with cellulite in different stages it has been
demonstrated that mesotherapy with temoporfin liposomal formulation, followed by
LED activation, causes improvements of skin thermographyc pattern, of superficial capillary net, and of clinical aspects of skin cutaneous surface.
The mechanism of action of temoporfin liposomal formulation is neither pharmacologically nor immunologically or metabolically and it is conform to the requirements for a
medical device. It can be concluded that the temoporfin liposomal formulation attains its
beneficial effect through a physical mechanism of action: a local increase of temperature.
KEY WORDS: Temoporfin, Liposomal formulation, Medical device, Cellulite
device: EU definition
Medical
Directive 2007/47/ec of the European
1 MD, Surgeon, PhD UDELAR 1984
Clinic Hospital, Montevideo (Uruguay)
2
MD, Austral University, Buenos Aires
(Argentina)
3 MD, Austral University, Buenos Aires
(Argentina)
4 MD, Turin University (Italy)
5 MD, Anatomic Pathologist, Milan (Italy)
Parliament and of the Council of 5 September,
2007 defines a medical device as any instrument, apparatus, appliance, software, material
or other article, whether used alone or in combination, to be used specifically for diagnostic
and/or therapeutic purposes in human beings.
Devices are to be used for the purpose of:
1. Diagnosis, prevention, monitoring, treatment or alleviation of disease.
2. Diagnosis, monitoring, treatment, alleviation
of or compensation for an injury or handicap.
3. Investigation, replacement or modification of
the anatomy or of a physiological process.
4. Control of conception.
This includes devices that do not achieve their
principal intended action in or on the human
body by pharmacological, immunological or
metabolic means, but which may be assisted in
their function by such means.
Liposomes
Biological membranes form the ubiquitous delimiting structures that surround and
compartmentalize all cells and organelles.
Membranes are usually made of a bilayer arrangement of phospholipids, which are molecules
that have a head group and a tail group. The head
is attracted by water, and the tail, which is made
of a long hydrocarbon chain, is repelled by water.
Lipid vesicles are a type of the many experimental models of biomembranes. In recent
years, lipid vesicles have become the vehicle of
Journal of Plastic Dermatology 2009; 5, 2
169
D. Castro, M. Castro, M. Villafañe, R.M. Gobbi, P. Cazzola
choice in substances delivery. This system solves the problems of agent insolubility, instability, and rapid degradation. Consequently, a
number of vesicular delivery systems such as
liposomes, niosomes, pharmacosomes etc, were
developed.
Liposomes are simple microscopic vesicles
made out of the same material as a cell membrane. They can be filled with chemicals
(drugs) and used to deliver these substances in
the different areas of human body.
2. Glucose/lactose and water
They are well-known substances with
no toxological relevance.
3. Temoporfin
Temoporfin is a tetrapyrrole derivative. Tetrapyrroles are a class of substances comprising i.a. naturally occurring dyes such as
chlorophyll and heme (Figure 1).
Figure 1.
Temoporfin chemical structure.
liposomal formulation
(PhosStabil )
Temoporfin
®
The liposomes of temoporfin consist of:
-
120 µg of dipalmitoylphosphatidylcholine
(DPPC),
13.3 µg of diplamitoylphosphatidylglycerol
(DPPG),
10.0 µg of temoporfin,
333.3 µg of glucose/lactose,
water ad 20 mL.
They have an average particles size of approximately 130 nm and all costituents are full carachterized.
1. DPPC and DPPG
Phospholipids have been classified as
GRAS (Generally Recognized As Safe) by the US
Food and Drug Administration (FDA). DPPC
and DPPG are naturally occurring phospholipids and normal constituents of the human
body. Both these phospholipids are manufactured (semi)-synthetically and can therefore be
used in high purity. Since the fatty acyl groups
in these phospholipids are fully saturated, their
chemical stability is very high.
During the application of temoporfin liposomal
formulation the amount of phospholipids
applied in one treatment is minute (about 150
microgram) and can be regarded as fully negligible as compared to the amount of lipid naturally present in the treated skin and subcutaneous area.
The phospholipids form liposomal particles of
small diameter (about 130 nm) and even if such
liposomes would reach the blood stream, they
could not be dangerous, because they have a
flexible structure and a diameter much smaller
than the smallest capillary diameter.
170
Journal of Plastic Dermatology 2009; 5, 2
In high concentrations temoporfin is well
known as a photosensitizing agent used for the
treatment of advanced head and neck cancers.
It is firmly established that temoporfin, when
injected intravenously at high doses, accumulates to relative high concentrations in tumor
cells.
Subsequently, the tumor area is appropriately
exposed to a laser light of a specific wavelength
of 652 nm (photodynamic therapy, PDT): it causes the temoporfin activation and the death of
the tumor cells. This happens bacause activated
temoporfin produces reactive oxygen species
which cause changes in biomolecules, such as
DNA and proteins, ultimately leading to cancer
cells death.
liposomal
pharmaceutical form
Temoporfin
Temoporfin liposomal formulation is
a dry powder in a 20 mL vial and should be
reconstituted prior to use with 20 mL of water
for injection.
Stability for the freeze dried version is assumed
to be more than one year, while the liquid version stability is two months at 4°C.
Temoporfin liposomal formulation: a medical device to improve skin structure
Figure 2.
Temoporfin liposomal
application and activation.
liposomal application
Temoporfin
Temoporfin liposomal formulation is
applied for the treatment of skin conditions
(such as cellulite).
The reconstituited product has to be applied by
several local injections using a mesotherapy
gun. Injections are performed in a grid pattern
with a depth of 5 mm for each single injection.
The separation distance between the injections
is 1 cm, injection volume is 25 µL per single
injection. Injections are followed at differet
times by illumination with visible laser light
with a wave length of 652 nm and at a light
dose of 10 J/cm2 (Figure 2).
T
emoporfin liposomal formulation
improves cellulite
Cellulite
Edemateous-fibrosclerotic panniculopathy is a medical term used to describe cellulite.
This skin condition affects 80-90% of women
in their post-pubertal period. Cellulite is found
commonly on the hips, thighs, and buttocks
giving a dimpled appearance in those areas of
the body. It is not a disorder but an issue of
cosmetic concern to the individual. Cellulite is
most often seen in women than in men due to
the structural differences of their adipose tissue.
Cellulite is not related to obesity or overweight,
since it can occur even in normal and thin
women. Cellulite is largely due to structural
conformation below the skin which appears as
lumpy pockets of trapped fat giving uneven
dimpling or orange peel skin.
Cellulite develops in the hypodermis or subcutaneous fat layer, where fat lobes are organized
into chambers by surrounding strands of connective tissue. Below this layer is scarpus fascia
in which fat cells get larger when weight is gained. This layer is divided into chambers by connective tissue, which attaches the top layer of
the skin to the lower layers of the muscle. When
these connective tissues become weak, the scarpus fascia bulges upward, causing the characteristic uneven, dimpled appearance in the skin.
Cellulite evaluation
by contact thermography
One way to detect and to monitor cellulite is skin contact thermography.
High resolution contact thermography measures
the superficial temperature of the skin surface
when placed in contact therewith by means of a
plate of capsulated liquid crystals. The colour of
the crystals is an indication of the temperature of
the underlying skin. Several plates are available
having different temperature ranges suitable for
skin application (Figure 3).
Figure 3. Plates for thermography.
Journal of Plastic Dermatology 2009; 5, 2
171
D. Castro, M. Castro, M. Villafañe, R.M. Gobbi, P. Cazzola
The brown colours mark hypothermic zones
with little circulation and the blue colours indicate hypothermic zones with increased circulation. The temperatures are registered on the
skin and provide 3 or 4 grades of temperatures
of the hypodermis.
In absence of cellulite (arm or forearm zones) a
uniform, unstained colour image is obtained
(Figure 4 A).
There are four distinct evolutive stages that
define cellulite condition.
Stages I and II
Slowing down of the venous and lymphatic circulation; with the dilatation of the little veins of
the deep cape of the dermis. Interstitial edema
in these zones surround the adipose cells. The
exudation increases rapidly because of the
serum from the capillaries of the subcutaneous
tissue. The zone with edema compresses the
conjunctive fibers as well as the nervous elements, and it can result in pain by touch and at
times spontaneous. There may be alterations of
sensibility and formation of stretch marks.
There is an histology of hyperplasia and hypertrophy of the reticular fibers that surround the
adipose cells and the capillaries. These phases
are reversible.
Thermography in these stages presents hyperthermic big and diffuse borders, surrounded
stains evidence hypodermic diffuse zones and the
image translates the alteration and instability of
the microcirculation of the zone (Figure 4 B).
Stages III
There is fibrous proliferation. The fibers swell
up and there is a decrease of collagen, an
increase in the fibrin and loss of the individual
characteristics of little fibers that mask a named
fibrinoide type.
Collagen is deconstructed and degenerate, forming irregular, amorphous blocks, losing its
structure and provoking confinement of adipocytes full of triglycerides. The clinical and
visual aspect is termed the “orange skin”. There
is slowing down of cell vascular interchanges
thus forming micronodules.
The reversibility of the effect becomes more difficult in this phase.
Thermography evidence: the image is a multicoloured image where the predominant colours
are celestial green and pink. Leopard’s aspect of
the skin localizes the irregularities of temperature in the skin due to the micronodules. The
very cold zones that the black announces begin
to appear as “black holes” which characterize
stage IV cellulite (Figure 4 C).
Stages IV
The fibrosis increases and compresses veins and
nerves producing an alteration of the elements
of the conjunctive tissue. The adipose tissue is
divided into compartments like tablets with
large hypothermic blocks because of its low
blood circulation. The adipocytes are normal,
but they are compressed. Several contiguous
intervening micronodules fuse as one capsule
Figura 4.
Thermography evidences.
A. Normal.
B. Cellulite stages I-II.
C. Cellulite stage III.
D. Cellulite stage IV.
172
Journal of Plastic Dermatology 2009; 5, 2
Temoporfin liposomal formulation: a medical device to improve skin structure
making a macronodule that is palpable.
Clinically the skin presents a padded appearance
with presence of painful isolated macronodules
or in conglomerate forming hard plates evidences
itself. In this stage there is flabbiness. Thermographically, the image presents black holes with
extensive hypodermic zones which indicate that
macronodules are present (Figure 4 D).
Temoporfin liposomal formulation
improves cellulite thermography
In subjects with cellulite in different
stages it has been demonstrated by Castro et al.
that mesotherapy with temoporfin liposomal
formulation, followed by LED stimulation (5.5
J/cm2) to 2-7-14 and 21 days, causes a thermographyc improvement (Figure 5)
Indeed thermographically the following effects
can be observed (Figure 5):
– Increase of hot areas.
– Decrease of cold areas.
– Homogenization of thermographic pattern
(more homogeneous colour plate).
– Thermographic reduction of cellulite stages.
Cellulite evaluation by capillaroscopy
Capillaroscopy is is the only non-invasive method available that visualizes directly the
nutritional dermal capillaries. It can determine:
capillary morphology, including size, shape and
tortuosity; capillary density; interc a p i l l a ry
distance; volume fraction (the percentage of skin
occupied by microvessels). When there is an
alteration of the superficial tissues the capillaries
change and this can be registered with a lent and
a high skin illumination.
Capillaries are a polygonal net situated in dermis that arises from deep vertical capillaries of
the subcutaneous fat tissue originated in arterioles of superficial fascia (Campel’s fascia). It
must be remembered that the superficial fascia
is in the superficial fat tissue. It has an ontogenic origin in the animal’s cutaneous muscle and
is the main vascular support of the skin.
The capillaroscopy study in a normal tissue
shows capillaries forming a superficial net
without alteration of thickness neither dilatation. When tissue has edema or inflammation,
capillaries change forms and distribution: this is
what happens in cellulite.
In cellulite three typical elements can be observed (Figure 6):
– Capillary splitting: this is the first cellulite
sign; it shows the capillary compression by
edematous fat cells. Due to edema the capillaries appear blurred and without shine.
– Fracture of the polygonal net: when the compression of capillaries is strong it makes
Figura 5.
Cellulite:
thermografic improvement
after activation
of temoporfin liposomal
formulation.
Journal of Plastic Dermatology 2009; 5, 2
173
D. Castro, M. Castro, M. Villafañe, R.M. Gobbi, P. Cazzola
Figure 6.
Capillaroscopy in cellulite:
1. Capillary splitting.
2. Apical micro aneurysms
on ansae.
3. Fracture of the poligonal net.
them disappear and the net appears discontinue.
– Apical micro aneurysms on ansae: the capillary
is so altered and compress that it has an ansae
deformation and tip micro aneurysms.
Temoporfin liposomal formulation improves
cellulite capillaroscopy
In a study performed by Castro et al. it
has been showed that the application of liposomal temoporfin by micro injection gun in
superficial subcutaneous fat tissue of back thigh
in the middle of the gluteus (area with a lots of
cellulite signs), followed by activation by a
diode lamp of 650 nm (20 J/cm2) causes a global improvement of superficial capillary net.
This happens the 1 month after light exposure.
Indeed before treatment capillary splitting was
observed in 72% of subjects, while at the end
this alteration was present only in 20%. At the
same way before treatment 84% of subjects had
fracture of the poligonal net, while only 16%
after 1 month. The apical micro aneurisms
remained almost the same (Figure 7).
Figure 7.
Cellulite: improvement of
superficial capillary net 1
month after activation
of temoporfin liposomal
formulation. In jellow circle it is
possible to see four capillaries
forming a poligonal net,
however microaneurisms are
still present.
These findings have been confirmed by micro
angiography observations (Figure 8).
Figure 8.
Cellulite:
skin micro angiographic
pattern before and after
activation of temoporfin
liposomal formulation.
Temoporfin liposomal formulation improves
cellulite clinical aspect
When temoporfin liposomal formulation has been applied, as described above, in skin
area with cellulite, a clinical improvement of skin
surface was registered (Figure 9).
In clinical experience of Castro et al. this result
has been obtained in 90% of patients with true
cellulite.
174
Journal of Plastic Dermatology 2009; 5, 2
of temoporfin liposomal
formulation action
The steps
As described by Rolf Braüer in cases of
cutaneous inestetisms temoporfin liposomal formulation can act through the following steps:
1. Epidermal injection of the solution brings
phospholipids in contact to the cellular
membranes of the dermis cells.
Temoporfin liposomal formulation: a medical device to improve skin structure
Figure 9.
Improvement
of cellulite clinical aspect
after application
of temoporfin
liposomal formulation
followed by light activation.
2. Due to the high curvature of the liposomal
membrane the phospholipids can easily
fuse to the cell membrane of the dermis
cells.
3. This process can be facilitated by thermal
energy. Natural/functional orientation of the
phospholipids in any membrane can only
occur above the main transition temperature. The composition of the liposomes in
temoporfin formulation is engineered to
have a membrane transition temperature of
about 36°C, protecting the liposomes
during storage and injection. After unspecific binding at the cell membrane, moderate
heating will facilitate incorporation of DPPC
and DPPG into the cellular membrane.
4. Moderate heating is achieved by illumination. Firstly, the temoporfin molecules are
located in the immediate sourroundings of
the DPPC and DPPG molecules. The temoporfin molecules will absorb light energy
and deliver it locally to the phospholipids.
Secondly, general moderate heating is achieved over the whole illuminated area by
absorption of the light energy by several tissue components.
effects during skin-improvement treatment are
very likely to be based on the formation of the
same reactive oxygen species that, at high concentrations, are responsible for the killing of
tumor cells in photodynamic therapy of cancer.
How such radicals could give rise to the enhanced blood flow in the treated skin area that is
likely to be the basis of the skin-improving
effect remains to be elucidated. In the light of
the observed lack of inflammatory effect and
the lack of evidence of any pharmacological
activity of the formulation, a physical effect is
an obvious and feasible option.
Increased blood circulation can be caused by
either vascular dilatation or enhanced vascularization. As the effects are observed to become
manifest only after several weeks, it seems
unlikely that vasodilation is the cause of the beneficial effect. That would be compatible with the
lack of any pharmacological effect of the drug.
It is possible to suppose that the temoporfin
liposomal formulation has properties similar
to those of the mitochondrial respiratory chain
and may well serve to further enhance the effect
of the light alone as observed in the wound healing experiments (Corazza et al, 2007).
mechanism of action of
liposomal formulation
temoporfin liposomal formulation
is a medical device
Possible
Temoporfin
Gerrit L. Scherphof has underlined that
there are no reports in literature indicating that
the non-activated temoporfin itself has any
toxic or immunoreactive potential. Certainly at
the very low concentrations applied in the skin
condition treatment, the observed beneficial
As sustained by Rolf Braüer and Gerrit
L. Scherphof the mechanism of action of temoporfin liposomal formulation is neither pharmacologically nor immunologically or metabolically and it is conform to the requirements for
a medical device.
Journal of Plastic Dermatology 2009; 5, 2
175
D. Castro, M. Castro, M. Villafañe, R.M. Gobbi, P. Cazzola
1. Pharmacologically: from the scientific literature, for the phospholipids used and the
temoporfin, there is no binding to any specific receptor or molecule known and there
is no kind of specific targeting or signaling
mechanism described. In addition, no
receptor for the binding of lactose is known.
The glucose receptor of the human body,
which is involved in the homeostasis of
blood glucose levels, works at concentrations of about 5 mM glucose and can not be
activated by the minor doses to be applied,
even if all of the injected glucose would
enter the systemic blood stream.
2. Immunologically: DPPC and DPPG are natural constituents of the human body and are
only applied in low concentrations. No
immunological reactions are known for
these two lipids and also not for the class of
substances to which they belong to. For
temoporfin, studies of injection of very high
doses (compared to liposomal formulation)
confirmed safety in respect to immunological reactions. This is an important reference
to demonstrate the safety of temoporfin.
Lectures
1. Avram MM. Cellulite: a review of its physiology and treatment. J Cosmet Laser Ther. 2004; 6:181-5
2. Braüer R. Expert report on PhosStabil. Jena (G), 2007
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role of photodynamic therapy in cancer treatment. Lancet
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Photobiomodulation of the angiogenesis of skin wounds in
rats using different light sources. Photomed Laser Surg.
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176
Journal of Plastic Dermatology 2009; 5, 2
3. Metabolic: there is a large pool of natural phospholipids in the human body. The low injected dose is not able to influence the lipid
metabolism locally or in general. Similarly,
glucose, lactose and water may be metabolized but will not influence metabolic processes. Studies with temoporfin-containing
drugs have confirmed that the temoporfin
molecule itself is hardly metabolized and the
applied amount is secreted with faces completely. Also studies of the pharmacokinetics
of high doses of temoporfin are available.
There is no pharmacokinetics available for
liposomal formulation. Due to the very low
amount of temoporfin injected during the
application of available for liposomal formulation, values can not be measured due to the
detection limits of the analytical methods.
It can be concluded that the temoporfin liposomal formulation attains its beneficial
effect through a physical mechanism of action
(local increase of temperature), rather than by a
pharmacological or immunological mechanism
and therefore should be considered a medical
device rather than a drug.
6. Direttiva 2007/47/CE del Parlamento Europeo e del
Consiglio del 5 settembre 2007. Gazzetta Uff i c i a l e
dell’Unione Europea del 21.9.2007
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Pharmacol Toxicol Methods. 2006; 54:1-25.
Linee guida per la terapia fotodinamica
in dermatologia oncologica,
clinica e plastica
SU M M A R Y
Claudio Comacchi
Pietro Cappugi
Guidelines
for topical photodynamic therapy
Photodynamic therapy (PDT) has been attempted for a wide range of dermatologic
entities other than the commonly utilized indications of actinic keratoses, basal cell
carcinoma. There is an accumulating evidence base for the use of PDT in acne and
several studies observe improvements in aspect of photoageing. These guidelines represent an update and interpret how this modality might be used in clinical practice.
The results of future studies may require alteration of the conclusions in this report.
KEY WORDS: 5-aminolaevulinic acid, Methyl-aminolaevulinate, Topical photodynamic therapy,
Guidelines
Introduzione
La terapia fotodinamica (PDT) rappresenta una delle opzioni più innovative e promettenti per il trattamento di diversi tipi di
lesioni cutanee e mucose, di natura neoplastica
ed infiammatoria (Tabelle 1-3).
La PDT è una metodica non invasiva che utilizza una sostanza fotosensibilizzante applicata
per via topica o sistemica, l’ossigeno e una sorTabella 3.
PDT e patologie cutanee non oncologiche.
Tabella 1.
PDT e patologie cutanee precancerose.
• Acne
• Iperplasia sebacea
• Cheratosi attinica
• Alopecia areata
• Malattia di Bowen
• Ipertricosi
• Eritroplasia di Queyrat
• Irsutismo
• Psoriasi
• Cheilite attinica
• Dermatite seborroica
• Leucoplachia
• Sclerodermia localizzata
• Lichen scleroatrofico
Tabella 2.
PDT e patologie cutanee oncologiche.
• Eczema
• Sarcoidosi
• Carcinoma a cellule basali
• Granuloma anulare
• Carcinoma a cellule squamose
• Verruche volgari
• Cheratoacantoma
• Verruche piane
• Metastasi cutanee
• Condilomi
• M. di Paget extrammammario
• Malattia di Darier
• Linfomi primitivi cutanei:
– Linfoma primitivo cutaneo a cellule T
– Linfoma primitivo cutaneo a cellule B
• Fotodanneggiamento
• Balanopostite di Zoon
• Ulcere degli arti inferiori
GIRTeF
Gruppo Italiano Radiofrequenze
e Terapia Fotodinamica
Firenze
Journal of Plastic Dermatology 2009; 5, 2
179
C. Comacchi, P. Cappugi
gente luminosa allo scopo di indurre la morte
cellulare per necrosi o apoptosi selettiva delle
cellule mediante eventi fotofisici, fotochimici e
fotobiologici.
La PDT costituisce oggi uno degli strumenti
terapeutici più importanti a disposizione del
dermatologo vuoi per la sua semplicità esecutiva che per la sua modulabilità in rapporto alle
varie patologie.
Linee guida
Per ottenere buoni risultati terapeutici è
necessario seguire in modo rigoroso una serie di
procedure:
A. Dare Informazioni sulla PDT in dermatologia al paziente.
– Al momento della prima visita il paziente
deve essere scrupolosamente informato
riguardo alla natura della PDT, al suo
meccanismo di azione, al numero delle
sedute per quella specifica patologia, ai
possibili effetti collaterali, alle possibili
alternative terapeutiche. Specificando
inoltre quale è il farmaco e quali sono le
patologie attualmente autorizzate in
ambito ospedaliero dal Ministero della
Sanità. Alla fine delle spiegazioni è obbligatorio fornire un breve documento scritto relativo alla PDT (Tabella 4).
B. Consenso Informato del paziente (Tabella 5).
– A tutti i pazienti deve essere sempre consegnato al momento della prima visita
insieme al documento con le “informazioni sulla PDT” anche un consenso
informato completo, comprensivo oltre
delle possibili terapie alternative, anche
di un eventuale rifiuto ad un possibile
intervento chirurgico e sulla disponibilità
ad essere o non essere fotografato prima,
durante e dopo il protocollo terapeutico
stabilito.
C. Fotografare prima, durante e dopo la terapia il caso clinico in esame (previo consenso
informato scritto).
D. Laddove necessario e possibile eseguire un
prelievo bioptico per la conferma istologica
della lesione da trattare.
E. La preparazione della lesione al fine di
ottenere i maggiori risultati possibili con
questa metodica. La fase della preparazione
non è uno step occasionale ma deve essere
considerata parte integrante al trattamento
180
Journal of Plastic Dermatology 2009; 5, 2
Tabella 4.
Informazioni sulla PDT in dermatologia per il paziente.
Informazioni sulla PDT
La terapia fotodinamica (PDT) è una terapia molto efficace per il trattamento di cheratosi
attiniche e tumori cutanei primitivi e secondari non-melanoma. Studi recenti valorizzano
il suo utilizzo nel fotoinvecchiamento cutaneo, nell’acne, nelle verruche volgari e piane, nei
condilomi, nei peli superflui, e in altre condizioni di interesse dermatologico.
La terapia fotodinamica utilizza una sostanza fotosensibile e la luce allo scopo di indurre
la morte delle cellule tumorali o comunque alterate.
Le sostanze utilizzate in ambito dermatologico sono molecole di tipo naturale (porfirine)
o loro derivati (ad esempio l’acido 5-aminolevulinico, precursore dell’emoglobina, il suo
estere il metilaminolevulinato e hydrogel contenente la clorofillina). Soltanto il metilaminolevulinato ha l’indicazione ministeriale per il trattamento dei carcinomi a cellule
basali (superficiali e nodulari), carcinoma squamocellulare intraepiteliale (malattia di
Bowen) e delle cheratosi attiniche nei casi in cui altre terapie risultino meno appropriate.
La sostanza fotosensibile viene applicata e coperta (in occlusiva) per circa 2-6 ore o 1824 ore (metodica overnight) sulla area cutanea da trattare; il tempo di applicazione varia
in relazione al tipo di lesione, alla sua profondità e al suo spessore e al danneggiamento
dell’epidermide.
La sostanza applicata penetra con facilità attraverso lo strato corneo alterato concentrandosi
in modo selettivo e in quantità elevate nei punti interessati, in quanto la cute sana circostante ricoperta da uno strato corneo integro, è impermeabile alla sostanza fotosensibile.
All’interno delle cellule tumorali o alterate la molecola viene rapidamente metabolizzata in
protoporfirina IX e poi attivata dalla luce blu o rossa ( lunghezza d’onda rispettivamente 415
nm e 630 nm) inducendo una fotosensibilizzazione ristretta primariamente al tessuto danneggiato, permettendo in tal modo un trattamento altamente selettivo senza causare fotosensibilità sistemica. La lesione cutanea viene esposta alla luce per alcuni minuti.
Prima che il paziente sia dimesso, vengono impartite le istruzioni per la medicazione da
eseguirsi a domicilio. Durante e/o dopo il trattamento alcuni pazienti presentano dolore,
bruciore o prurito nelle aree irradiate particolarmente nelle lesioni tumorali del volto, mentre è reperto comune la presenza di croste nelle aree trattate che tuttavia scompaiono in
pochi giorni. I risultati estetici ottenuti sono considerati da buoni ad eccellenti.
Il trattamento può essere ripetuto più volte, secondo il risultato ottenuto e il giudizio del
Dermatologo.
Sulla base della patologia da trattare, le alternative al trattamento con PDT sono la chirurgia, l’uso dei chemioterapici, la radioterapia o la distruzione della lesione con la crioterapia, LASER-terapia, diatermocoagulazione, l’uso di retinoidi, etc. Queste metodiche sono
considerate più invasive rispetto alla PDT.
La terapia fotodinamica rispetto ad altre scelte terapeutiche presenta una serie di benefici:
• non è invasiva;
•
•
•
•
•
•
•
•
è ben tollerata dai pazienti;
non necessita dell’uso di anestetici;
il danno tissutale è selettivo;
non presenta complicanze nel post-trattamento;
non ha tossicità sistemica;
può essere ripetuta senza che si verifichi alcuna perdita di efficacia;
può essere associata ad altre procedure terapeutiche;
i risultati estetici da buoni ad eccellenti;
La terapia fotodinamica è inoltre indicata per pazienti:
•
•
•
•
•
•
portatori di pacemaker;
che rifiutano l’intervento chirurgico nel caso di lesioni tumorali;
in terapia anticoagulante;
che presentino reazioni avverse agli anestetici;
con lesioni localizzate al volto o al collo ed in sedi esteticamente importanti;
con lesioni multiple.
Linee guida per la terapia fotodinamica in dermatologia oncologica, clinica e plastica
Tabella 5.
PDT in dermatologia – Consenso informato.
La terapia fotodinamica in dermatologia
Consenso informato
Il sottoscritto ______________________________________________________________
nato a _____________________________________________________ il_____________
residente in _____________ via ______________________________________________
telefono ________________________ cellulare __________________________________
codice fiscale ______________________________________________________________
Informato sulla Terapia Fotodinamica in Dermatologia per mezzo di apposito scritto e, avendo compreso le modalità di trattamento, i possibili effetti collaterali e le alternative terapeutiche, accetta di essere sottoposto a trattamento con Terapia
Fotodinamica Cutanea.
Rifiuta di sottoporsi ad intervento chirurgico per _______________________________
___________________________________________________________________________
Acconsente ad essere fotografato prima, durante e dopo il trattamento e che le
fotografie vengano conservate ed impiegate con finalità scientifica ed educativa e con
garanzia di anonimato in deroga alla L.675 del 31/12/1996; D.Lgs. 196/2003 e successive modificazioni.
Non acconsente ad essere fotografato.
Data ___________
Firma _____________________________________________
Da conservare da parte del medico
(Figura 1), e rappresenta un punto chiave
della PDT stessa:
– Prima fase della preparazione:
• Accurata pulizia della lesione da trattare:
rimozione delle croste, squame, essudati o
semplici ispessimenti cornei, anche
mediante l’uso di curette e pinzette e a
seconda della patologia, mediante micropeeling domiciliare nei giorni precedenti
utilizzando preparati a base di acido glicolico e/o salicilico.
Nel caso del carcinoma nodulare è utile
ricorre re ad un lieve debulking della lesione mediante laser CO2 o radiobisturi.
• In caso di sanguinamento si deve ottenere assolutamente l’emostasi prima di
applicare l’agente fotosensibilizzante con
l’uso di acido tranexamico o acido acetico, o soluzioni con allume oppure con
microdec.
– Seconda fase della preparazione:
• Applicare approssimativamente 50 mg di
crema contenente la sostanza fotosensibilizzante per cm2 di lesione, coprire l’area
da trattare con cerotto adesivo trasparente (tegaderm) e sopra questo applicare
una garza sterile al fine di evitare l’esposizione a sorgenti luminose ed al sole. Nel
caso di quadri clinici cutanei localizzati al
volto si consiglia di utilizzare delle speciali maschere occlusive con protezione
agli ultravioletti (Figura 2).
• La medicazione deve essere mantenuta
per un tempo sufficiente a consentire l’assorbimento della sostanza fotosensibilizzante da parte della lesione da trattare.
La crema fotosensibilizzante può essere
applicata in occlusiva per 2-6 ore o per
18-24 ore (metodica overnight) in relazione al danneggiamento dell’epidermide,
alla profondità, allo spessore, al tipo della
patologia cutanea in oggetto.
• Nel caso di carcinoma cutaneo nodulare
alcuni autori utilizzano il DMS (dimetilsolfossido) e l’EDTA (acido etilendiaminotetracetico) in quanto sono in grado di
aumentare i livelli intracellulari di protoporfirina IX, rispettivamente mediante
l’intensificazione dell’assorbimento di
ALA e attraverso la chelazione del ferro.
• Può essere utile applicare creme a base di
perossido di idrogeno in quanto possono
aumentare la quantità di ossigeno intracellulare amplificando l’effetto fotobiologico della PDT.
• Importante, sulla base del quadro clinico
da trattare, è la scelta del fotosensibilizzante più adatto, nel nostro caso topico, il tipo di preparato (unguento, crema,
crema liposomiale, nanosfere, microsfere)
e la sua concentrazione (0,5% 2% 5%,
10%, 16%, 20%) (Tabella 6).
• Il fotosensibilizzante ideale dovrebbe avere
un’alta tossicità per il tessuto bersaglio,
bassa o nulla per gli altri tessuti, essere
caratterizzato da purezza chimica, alta resa
quantica, rapido accumulo tissutale, breve
emivita e rapida eliminazione da parte dei
tessuti normali; inoltre avere picchi di
assorbimento della luce di lunghezze d’onda comprese nello spettro della luce visibile che penetrano profondamente il tessuto
cutaneo ed in fine non avere tossicità al
buio e non essere mutagenico.
Journal of Plastic Dermatology 2009; 5, 2
181
C. Comacchi, P. Cappugi
a
b
c
d
e
Figura 1.
Preparazione della lesione: dopo una accurata “pulizia”
dell’area cutanea da trattare, viene prima applicata la
sostanza fotosensibilizzante, successivamente un cerotto
adesivo trasparente (tegaderm) e sopra questo una garza
sterile al fine di evitare l’esposizione a sorgenti luminose e
al sole.
• In dermatologia i fotosensibilizzanti per uso
topico attualmente utilizzati nel mondo
sono rappresentati da (Tabella 7):
• acido 5-aminolevulinico (ALA);
• 5-ALA-metile estere (Metil-aminolevulinato) (MAL);
• hydrogel contenente la clorofillina.
– Fase 3 della preparazione:
• L’applicazione topica del fotosensibilizzante determina un accumulo di protoporfirina IX nei tessuti. Questo evento necessario
può essere verificato mediante una sorg e nte luminosa ad emissione nella banda del
blu di circa 405 nm, che evidenzia la lesione con una fluorescenza rosa fuxia, questo
fenomeno è detto di fotodiagnosi
(Photodynamic diagnosis - PDD).
– Fase 4 della preparazione:
• Prevede la rimozione della medicazione e
della crema rimasta, l’esecuzione della
182
Journal of Plastic Dermatology 2009; 5, 2
Figura 2.
Preparazione della lesione:
nel caso di quadri clinici
cutanei localizzati al volto si
consiglia di utilizzare delle
speciali maschere
occlusive con protezione
agli ultravioletti.
Linee guida per la terapia fotodinamica in dermatologia oncologica, clinica e plastica
Tabella 6.
Fotosensibilizzante e patologie cutanee.
Patologie cutanee
Cheratosi attinica
ALA 5% in
PEG unguento
ALA 10% in
PEG unguento
X
X
Malattia di Bowen
ALA 16%
in gel
X
Leucoplachia
X
X
X
X
Carcinoma a cellule basali
X
X
Carcinoma a cellule squamose
X
X
Cheratoacantoma
X
Metastasi cutanee
X
M. di Paget extrammammario
X
Linfoma primitivi cutanei
X
X
X
Alopecia areata
X
Ipertricosi
X
Irsutismo
X
Psoriasi
X
Dermatite seborroica
X
Sclerodermia localizzata
X
Lichen scleroatrofico
X
Eczema
X
Granuloma anulare
X
Sarcoidosi
X
Verruche volgari
X
X
X
X
Condilomi
X
Malattia di Darier
X
Balanopostite di Zoon
Fotoinvecchiamento
X
X
X
Iperplasia sebacea
Verruche piane
Hydrogel
Clorofillina
X
Cheilite attinica
Acne
MAL
X
X
Eritroplasia di Queyrat
ALA 20% in
PEG unguento
X
X
X
Ulcere degli arti inferiori
X
X
fotodiagnosi mediante la fluorescenza che
consente di definire con esattezza i limiti
della lesione prima di iniziare la terapia.
Tale procedura è molto utile per individuare tutte le piccole cheratosi attiniche
non sempre visibili ad occhio nudo e per
definire i tumori cutanei non melanoma
(Figura 3). Inoltre è di fondamentale utilità per verificare l’avvenuta attivazione
completa del fotosensibilizzante che non
emetterà più fluorescenza (fotobleanching); se sono presenti ancora delle piccole aree cutanee fluorescenti è necessario illuminare ulteriormente la lesione.
X
luminose per la PDT
SorgentiIn generale,
da quanto emerge dalla
letteratura internazionale, due lunghezza d’onda
di luce vengono utilizzate principalmente nel
mondo: la luce blu di 420 nm circa e la luce
rossa di 630 nm circa. In Europa la principale
lunghezza d’onda usata è quella corrispondente
al rosso di 630 nm circa poiché può attivare il
fotosensibilizzante fino alla profondità di tutto il
sottocutaneo. Le sorgenti luminose attualmente
in commercio sono sorgenti a diodi (Light
Emission Diode – LED). Le potenze applicate
e s p resse in Joule variano in rapporto al tipo di
Journal of Plastic Dermatology 2009; 5, 2
183
C. Comacchi, P. Cappugi
patologia da trattare e alle concentrazioni di protoporfirina IX presente nel tessuto; in letteratura
sono riportate potenze variabili da circa 20 Joule
a 250 Joule. In generale più grandi sono le
superfici da illuminare e meno importante è la
lesione (acne e fotoringiovanimento) minore
sarà l’energia fornita in Joule, più importante è la
lesione (basaliomi e pre c a n c e rosi) maggiore sarà
l’energia fornita (Tabella 8).
Post trattamento
Durante e/o dopo il trattamento alcuni pazienti possono avvertire dolore, bruciore,
prurito e/o formicolio nelle zone irradiate, particolarmente per le lesioni tumorali localizzate
al volto, in alcuni casi è abbastanza intenso, è
perciò necessario sospendere l’illuminazione e
applicare un impacco freddo per una diecina di
secondi. Molto frequente è la formazione di
chiazze eritemato-edematose e/o croste che tuttavia risolvono con completa restitutio ad integrum in pochi giorni.
I pazienti sottoposti a PDT per il trattamento
dell’acne, fotoringiovanimento, epilazione progressiva, rosacea, dermatite seborroica ecc. riferiscono eritema lieve o intenso e una desquamazione della durata di alcuni giorni.
Dopo ogni trattamento sulle lesioni vengono
applicate medicazioni lenitive e blandamente
antisettiche fino al completamento del processo
di riepitilizzazione. Deve essere raccomandata
una fotoprotexione 50+ e l’obbligo di non
esporsi al sole nei primi tre quattro giorni dopo
la terapia.
Il trattamento può essere ripetuto quante volte
si ritiene necessario e secondo il risultato ottenuto a giudizio del Dermatologo.
Tabella 7.
Sostanze fotosensibilizzanti in dermatologia.
1. Acido 5-aminolevulinico (ALA): l’ALA precursore naturale, nella biosintesi dell’eme,
di protoporfirina IX, è un potente fotosensibilizzante endogeno. Tale “profarmaco” ha
la capacità di penetrare con facilità attraverso uno strato corneo alterato concentrandosi in quantità rilevante in molti tumori di origine epiteliale ed a livello di altre lesioni
dermatologiche. All’interno della cellula tale profarmaco viene rapidamente metabolizzato in protoporfirina IX e la successiva attivazione della stessa mediante una sorgente luminosa dotata di lunghezza d’onda idonea, induce una fotosensibilizzazione
ristretta primariamente al tessuto danneggiato, permettendo in tal modo un trattamento altamente selettivo senza causare fotosensibilità sistemica. La protoporfirina IX dopo
eccitazione luminosa trasferisce energia all’ossigeno molecolare presente nella cellula, con formazione di specie reattive dell’Ossigeno (ROS), soprattutto ossigeno singoletto e in misura minore anione superossido, radicali ossidrililici e perossido di idrogeno, che a loro volte reagiscono con substrati proteici e lipidici, trasformandoli nei loro
derivati ossidati. Il danno risulta ancora più rapido grazie alla degenerazione microvasale, all’induzione di meccanismi apoptotici, infiammatori e immunologici causati dalla
PDT. I danni fotoindotti sono confinati alle sedi in cui si localizzano le porfirine: prevalentemente le membrane citoplasmatiche e altri organelli subcellulari (mitocondri,
apparato di Golgi, reticolo endoplasmico), in quanto le porfirine sono molecole molto
idrofobe.
2. 5-ALA-metile estere (Metil-aminolevulinato) (MAL): il MAL è stato sintetizzato al fine
di migliorare la penetrazione attraverso la membrana plasmatica delle cellule bersaglio e per la diffusione attraverso gli strati epidermici. Il MAL ha l’indicazione ministeriale per il trattamento dei carcinomi a cellule basali (superficiali e nodulari), carcinoma squamocellulare intraepiteliale (malattia di Bowen) e delle cheratosi attiniche nei
casi in cui altre terapie sono meno appropriate.
3. Hydrogel contenente la clorofillina: obiettivo di questa innovativa PDT di ringiovanimento è la liberazione controllata di forme reattive dell’ossigeno e di radicali liberi, in
modo da consentire alla cute di produrre nuovo collagene ed elementi strutturali dermici, senza però sovraccaricarla di radicali liberi. La clorofillina, forma solubile della
clorofilla, intercetta l’energia luminosa trasformando l’energia fotonica in energia chimica. La clorofillina è una clorina costituita da 4 anelli pirrolici in cerchio e con al centro un atomo di magnesio. La struttura della clorofillina è molto simile all’eme del citocromo C ossidasi della catena respiratoria mitocondriale e presenta un picco di assorbimento identico (630 nm). Nella formulazione utilizzata (hydrogel, clorofillina, CoQ10,
disogenina, precursori acido ialuronico) sono incluse sostanze che permettono di controllare l’azione dei radicali liberi e di aumentare la presenza di ossigeno nel tessuto.
Lo specifico hydrogel reticolato consente una penetrazione quasi totale dei principi
attivi, una azione antinfiammatoria e antiradicalica per controllare gli effetti indesiderati, una diffusione omogenea dei principi attivi per una massima efficacia terapeutica.
L’inclusione della clorofillina in uno specifico hydrogel reticolato ne assicura la protezione e la penetrazione in quantità sufficiente a livello dermo-epidermico.
Figura 3.
L’applicazione topica della sostanza
fotosensibilizzante determina un accumulo
di protoporfirina IX nei tessuti. Questo evento
necessario può essere verificato mediante
una sorgente luminosa ad emissione nella
banda del blu di circa 405 nm, che evidenzia
la lesione con una fluorescenza rosa fuxia,
questo fenomeno è detto di fotodiagnosi
(Photodynamic diagnosis - PDD).
184
Journal of Plastic Dermatology 2009; 5, 2
Linee guida per la terapia fotodinamica in dermatologia oncologica, clinica e plastica
Tabella 8.
Tempo di applicazione del fotosensibilizzante e fluenza (J/cm2)
“indicativi” per le principali patologie cutanee trattate con PDT.
Patologie cutanee
Tempo di applicazione
Fluenza
del fotosensibilizzante
(J/cm2)
Cheratosi attinica
3 ore
100-120
Malattia di Bowen
3 ore oppure in casi particolari 18-24 ore
120-180
Eritroplasia di Queyrat
3 ore
120-150
Cheilite attinica
3 ore
100-120
Leucoplachia
3 ore
100-120
Carcinoma a cellule basali
3 ore oppure in casi particolari 18-24 ore
120-180
Carcinoma a cellule squamose
3 ore oppure in casi particolari 18-24 ore
120-180
Cheratoacantoma
3 ore oppure in casi particolari 18-24 ore
120-180
Metastasi cutanee
3 ore oppure in casi particolari 18-24 ore
120-180
M. di Paget extrammammario
3 ore oppure in casi particolari 18-24 ore
120-180
Linfomi primitivi cutanei
3 ore
120-180
Acne
2-3 ore
80-120
Iperplasia sebacea
2-3 ore
80-120
Alopecia areata
3 ore
100-120
Ipertricosi
3 ore
100-120
Irsutismo
3 ore
100-120
Psoriasi
3 ore
100-120
2-3 ore
100-120
Sclerodermia localizzata
3 ore
100-120
Lichen scleroatrofico
3 ore
100-120
2-3 ore
100-120
3 ore
100-120
Dermatite seborroica
Eczema
Granuloma anulare
Sarcoidosi
3 ore
100-120
Verruche volgari
3 ore oppure in casi particolari 18-24 ore
120-180
Verruche piane
3 ore
100-120
Condilomi
3 ore
120-150
Malattia di Darier
3 ore
100-120
Balanopostite di Zoon
3 ore
100-120
Fotoinvecchiamento
3 ore
100-150
Ulcere degli arti inferiori
3 ore
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Ruolo delle proteine alimentari
sulla salute della pelle
Antonio Paoli 1
Andrea Fratter 2
SU M M A R Y
Role of food’s protein on skin health
The amount of protein required for optimum athletic performance is a source of scientific debate since at least 1840 when von Liebig stated that proteins were the main
source of fuel during the exercise. This was reversed when during the first of 900’s
proved that carbohydrates and not proteins represent the major source of fuel during the exercise. So during all 1900, studies focused on fat and carbohydrates omitting proteins. So, authoritative texts and Åstrand Rhodal but also the recommendations of the U.S. Food and Nutrition Board in 1989, emphasized how the exercise did
not require increases in protein’s RDA. On the contrary, recent researches shows that
there is undoubtedly an increased protein requirements in athletes, while few studies have analyzed the protein needs during conditions such as cosmetic treatments.
Cosmetics treatments require adequate protein both for the recovery of the skin and
for maintain and increase muscular tone essential to give a proper support for the
structures of the dermis and the skin. Our review highlights how the administration
of proteins, especially protein collagen, may lead to an improvement in the appearance of the skin and both through the availability of amino acids both through action
of di and tripeptides with several important biological functions. We also analyzes
the lack of scientific data in support of the alleged hazard of protein integration in
healthy subjects.
KEY WORDS: Proteins, Collagen, Cosmetics
Introduzione
Diversi testi riportano la seguente com-
1
Dipartimento di Anatomia e Fisiologia
- Sezione di Fisiologia
Università degli Studi di Padova
2
Pharm. D
Docente presso il Master in Medicina
Estetica dell'Università di Pavia
posizione della pelle: 70% acqua, 25% proteine,
2% grassi, minerali 0.5% ed il restante 2.5% altre
sostanza. In realtà dipende se consideriamo la
pelle in toto oppure solo lo strato corneo e l'epidermide o anche il derma. Secondo Forbes et al.
(J Biol Chem 1953) la pelle contiene per il 27,3%
proteine (il muscolo scheletrico 19,7) e tra il 67
(Forbes 1953) ed il 73% di acqua (Mitchell et al.
J Biol Chem 1945) considerando la fat free mass,
se invece consideriamo anche il grasso l'acqua
rappresenta il 57,71%. I lipidi sono circa 235 (g/
per mg di proteine (circa 1/4 rispetto alle proteine e quindi circa il 10-15% del totale Wilkes et al.
1973a e 1973b ). Nello strato corneo le proteine
sono essenzialmente dovute alla alfa cheratina
(70%) e beta cheratina (10%) e l'involucro delle
cellule (5%) mentre un restante 15% ad enzimi
ed altre proteine. Considerando la cute in toto
invece delle proteine totali una quota importante
è rappresentata dal collagene (Tabella 1).
Risulta quindi assolutamente evidente come le
proteine rappresentino una parte fondamentale
della struttura della pelle e ne influenzino in
modo sostanziale le caratteristiche.
In aggiunta negli ultimi anni i cosidetti cibi funzionali hanno conosciuto una crescente popolarità ed i benefici a loro attribuiti si sono moltiplicati. Vi sono un numero limitato di studi che
hanno analizzato le azioni dei peptidi derivati
dagli idrolizzati proteici come nutraceutici. Negli
ultimi anni la relazione tra cibo e pelle ha catturato l'attenzione dei ricercatori, moltiplicando
anche l'offerta di prodotti alimentari che pro m e ttono di agire sulle caratteristiche cutanee.
Sappiamo che le caratteristiche della pelle sono
Journal of Plastic Dermatology 2009; 5, 2
191
A. Paoli, A. Fratter
Tabella 1.
Chemical Composition of Adult Human Body.
The values are given in per cent.
Total body
Water
Ether extract
Crude protein
(N X 6.25)
Skin
6.33
57.71
14.23
Skeleton
17.58
28.17
25.04
Teeth
0.08
5.00*
Striated muscle
39.76
70.09
Brain, spinal cord, nerve trunks
2.99
Liver
2.34
Heart
0.52
influenzate da una serie di fattori endogeni ed
ambientali come l’età, raggi ultravioletti, ormoni
e cibo. Ma su quest'ultimo fattore solo recentemente si è indagato in maniera approfondita.
Cosgrove at al. (2007) recentemente ha studiato la
relazione tra assunzione di nutrienti e aspetto
cutaneo dimostrando come un maggior apporto
di vitamina C ad acido linoleico ed un minor
introito di grassi e carboidrati sono associati con
un miglior aspetto della pelle. Mentre è relativamente difficile che nei paesi sviluppati vi siano
serie carenze nutrizionali è frequente che diete
sbilanciate, vecchiaia e fumo, influenzando la
salute dell'individuo, agiscano anche sulla pelle.
Vi sono diversi studi che dimostrano come la
supplementazione orale di vitamine, minerali,
acidi grassi e proteine possa modulare la funzione della pelle (Barel et al. 2005, Chiu et al. 2005,
K i e ffer et al. 1998, Skovgaard et al. 2006, Thom
2001, Thom 2005) mentre l'azione foto pro t e t t iva di miscele di antiossidanti è largamente documentata (Heinreich et al. 2006).
proteica
Supplementazione
Mentre vi sono innumerevoli ricerche
sull'effetto della supplementazione proteica sul
metabolismo muscolare e su quel tipo di proteine sia il più adatto a questo scopo (ad esempio Lemon et al. 1997, Evans 1997, Evans 2001,
Fern et al. 1991) pochi studi sono stati eseguiti
sull'effetto dell'integrazione orale proteica e sul
tipo di proteine più efficaci.
Il collagene e le proteine della gelatina essendo
carenti in alcuni amino acidi essenziali sono
sempre stati considerati una seconda scelta
nella supplementazione proteica per gli atleti e
192
Journal of Plastic Dermatology 2009; 5, 2
Ash
Ca
P
27.33
0.62
0.0034
0.070
19.71
26.62
10.68
4.61
23.00*
67.95
25-05
12.09
6.60
21.94
1.01
0.066
0.156
76.09
12.35
11.50
1.37
0.0147
0.299
71.58
3.11
22.24
1.35
0.0133
0.303
62.95
16.58
17.48
0.61
0.0058
0.144
quindi nella supplementazione proteica in
generale. In realtà la gelatina essendo altamente
digeribile è una buona fonte di pro t e i n e
(Baziwane et al. 2003) ed ancor di più gli idrolizzati del collagene (IdC) che contengono peptidi con un peso molecolare di 3-6 kDa (Nemati
et al. 2004). In effetti gli IdC hanno dimostrato
di avere effetti benefici su soggetti sofferenti di
osteoartrosi suggerendo un ruolo nella sintesi
della matrice della cartilagine articolare (Oesser
e Seifert 2003) manifestando al contempo un'assoluta sicurezza anche ad alte dosi di assunzione (1.66g/Kg di peso corporeo) in modelli animali. Vi sono anche studi che dimostrano effetti benefici dell'assunzione di IdC su capelli e
unghie (Rushton 2002).
L'effetto sembra esplicarsi tramite l'azione di
peptidi bioattivi con diverse e importanti azioni
biologiche come quella antiossidante ed antipertensiva (Zague 2008).
diverse fonti proteiche
EfficaciaUn diprimo
dubbio sull'efficacia di
diverse fonti proteiche è che le proteine, da qualsiasi fonte provengano devono, essere idrolizzate
in peptidi per attraversare la barriera intestinale.
Uno dei fattori più importanti è la biodisponibilità definibile (Richelle et al. 2006) come la quantità relativa di un composto nutrizionale bioattivo che attraversa la barriera intestinale, raggiunge la circolazione sanguigna ed è disponibile per
i processi metabolici o per essere stoccato nel
corpo (nella pelle ad esempio). Vi sono varie
ricerche che hanno dimostrato l'elevata biodisponibilità del collagene dopo somministrazione
orale (circa il 95% del IdC viene assorbito nelle
Ruolo delle proteine alimentari sulla salute della pelle
prime 12 ore) (Oesser et al. 1999). Il trasferimento alla cute del collagene ingerito è rapido (raggiunge il picco dopo 12 ore) ed è curioso notare
come i petidi del collagene siano assorbiti anche
con pesi molecolari più elevati (fino a 10 kDa) di
quelli normalmente associati con il superamento
della barriera intestinale.
Vi sono dati che indicano come l'idrossiprolina
in forma peptidica (derivata dal collagene) appare nel plasma dopo l'ingerimento di collagene
(Iwai et al. 2005) con un picco plasmatico dopo
2 ore dall'ingestione. Gli autori hanno identificato un piccolo petide Prolina-Idrossiprolina caratteristico dell'ingestione sia di collagene I che II.
L'aumento sostanziale di questo peptide è spiegabile con l'abbondanza della sequenza Pro-Hyp
nel collagene, petide che non sembra venir attaccato in maniera efficace dalle petidasi rimanendo
quindi inalterato per il 75% anche dopo 24 ore
nel siero umano (Iwai et al. 2005).
Sequenza aminoacidica di collagene.
1
16
31
46
61
76
91
106
121
136
151
166
181
196
211
226
241
256
271
286
301
316
331
346
361
376
391
406
421
436
451
466
481
496
511
526
541
556
571
586
601
616
631
646
661
676
691
706
721
Met Phe Ser Phe Val Asp Leu Arg Leu Leu Leu Leu Leu Ala Ala
Thr Ala Leu Leu Thr His Gly Gln Glu Glu Gly Gln Val Glu Gly
Gln Asp Glu Asp Ile Pro Pro Ile Thr Cys Val Gln Asn Gly Leu
Arg Tyr His Asp Arg Asp Val Trp Lys Pro Glu Pro Cys Arg Ile
Cys Val Cys Asp Asn Gly Lys Val Leu Cys Asp Asp Val Ile Cys
Asp Glu Thr Lys Asn Cys Pro Gly Ala Glu Val Pro Glu Gly Glu
Cys Cys Pro Val Cys Pro Asp Gly Ser Glu Ser Pro Thr Asp Gln
Glu Thr Thr Gly Val Glu Gly Pro Lys Gly Asp Thr Gly Pro Arg
Gly Pro Arg Gly Pro Ala Gly Pro Pro Gly Arg Asp Gly Ile Pro
Gly Gln Pro Gly Leu Pro Gly Pro Pro Gly Pro Pro Gly Pro Pr o
Gly Pro Pro Gly Leu Gly Gly Asn Phe Ala Pro Gln Leu Ser Tyr
Gly Tyr Asp Glu Lys Ser Thr Gly Gly Ile Ser Val Pro Gly Pro
Met Gly Pro Ser Gly Pro Arg Gly Leu Pro Gly Pro Pro Gly Ala
Pro Gly Pro Gln Gly Phe Gln Gly Pro Pro Gly Glu Pro Gly Glu
Pro Gly Ala Ser Gly Pro Met Gly Pro Arg Gly Pro Pro Gly Pro
Pro Gly Lys Asn Gly Asp Asp Gly Glu Ala Gly Lys Pro Gly Arg
Pro Gly Glu Arg Gly Pro Pro Gly Pro Gln Gly Ala Arg Gly Leu
Pro Gly Thr Ala Gly Leu Pro Gly Met Lys Gly His Arg Gly Phe
Ser Gly Leu Asp Gly Ala Lys Gly Asp Ala Gly Pro Ala Gly Pr o
Lys Gly Glu Pro Gly Ser Pro Gly Glu Asn Gly Ala Pro Gly Gln
Met Gly Pro Arg Gly Leu Pro Gly Glu Arg Gly Arg Pro Gly Ala
Pro Gly Pro Ala Gly Ala Arg Gly Asn Asp Gly Ala Thr Gly Ala
Ala Gly Pro Pro Gly Pro Thr Gly Pro Ala Gly Pro Pro Gly Phe
Pro Gly Ala Val Gly Ala Lys Gly Glu Ala Gly Pro Gln Gly Pro
Arg Gly Ser Glu Gly Pro Gln Gly Val Arg Gly Glu Pro Gly Pro
Pro Gly Pro Ala Gly Ala Ala Gly Pro Ala Gly Asn Pro Gly Ala
Asp Gly Gln Pro Gly Ala Lys Gly Ala Asn Gly Ala Pro Gly Ile
Ala Gly Ala Pro Gly Phe Pro Gly Ala Arg Gly Pro Ser Gly Pro
Gln Gly Pro Gly Gly Pro Pro Gly Pro Lys Gly Asn Ser Gly Glu
Pro Gly Ala Pro Gly Ser Lys Gly Asp Thr Gly Ala Lys Gly Glu
Pro Gly Pro Val Gly Val Gln Gly Pro Pro Gly Pro Ala Gly Glu
Glu Gly Lys Arg Gly Ala Arg Gly Glu Pro Gly Pro Thr Gly Leu
Pro Gly Pro Pro Gly Glu Arg Gly Gly Pro Gly Ser Arg Gly Phe
Pro Gly Ala Asp Gly Val Ala Gly Pro Lys Gly Pro Ala Gly Glu
Arg Gly Ser Pro Gly Pro Ala Gly Pro Lys Gly Ser Pro Gly Glu
Ala Gly Arg Pro Gly Glu Ala Gly Leu Pro Gly Ala Lys Gly Leu
Thr Gly Ser Pro Gly Ser Pro Gly Pro Asp Gly Lys Thr Gly Pro
Pro Gly Pro Ala Gly Gln Asp Gly Arg Pro Gly Pro Pro Gly Pro
Pro Gly Ala Arg Gly Gln Ala Gly Val Met Gly Phe Pro Gly Pro
Lys Gly Ala Ala Gly Glu Pro Gly Lys Ala Gly Glu Arg Gly Val
Pro Gly Pro Pro Gly Ala Val Gly Pro Ala Gly Lys Asp Gly Glu
Ala Gly Ala Gln Gly Pro Pro Gly Pro Ala Gly Pro Ala Gly Glu
Arg Gly Glu Gln Gly Pro Ala Gly Ser Pro Gly Phe Gln Gly Leu
Pro Gly Pro Ala Gly Pro Pro Gly Glu Ala Gly Lys Pro Gly Glu
Gln Gly Val Pro Gly Asp Leu Gly Ala Pro Gly Pro Ser Gly Ala
Arg Gly Glu Arg Gly Phe Pro Gly Glu Arg Gly Val Gln Gly Pro
Pro Gly Pro Ala Gly Pro Arg Gly Ala Asn Gly Ala Pro Gly Asn
Asp Gly Ala Lys Gly Asp Ala Gly Ala Pro Gly Ala Pro Gly Ser
Gln Gly Ala Pro Gly Leu Gln Gly Met Pro Gly Glu Arg Gly Ala
15
30
45
60
75
90
105
120
135
150
165
180
195
210
225
240
255
270
285
300
315
330
345
360
375
390
405
420
435
450
465
480
495
510
525
540
555
570
585
600
615
630
645
660
675
690
705
720
735
736
751
766
781
796
811
826
841
856
871
886
901
916
931
946
961
976
991
1006
1021
1036
1051
1066
1081
1096
1111
1126
1141
1156
1171
1186
1201
1216
1231
1246
1261
1276
1291
1306
1321
1336
1351
1366
1381
1396
1411
1426
1441
1456
Ala Gly Leu Pro Gly Pro Lys Gly Asp Arg Gly Asp Ala Gly Pr o
Lys Gly Ala Asp Gly Ser Pro Gly Lys Asp Gly Val Arg Gly Leu
Thr Gly Pro Ile Gly Pro Pro Gly Pro Ala Gly Ala Pro Gly Asp
Lys Gly Glu Ser Gly Pro Ser Gly Pro Ala Gly Pro Thr Gly Ala
Arg Gly Ala Pro Gly Asp Arg Gly Glu Pro Gly Pro Pro Gly Pro
Ala Gly Phe Ala Gly Pro Pro Gly Ala Asp Gly Gln Pro Gly Ala
Lys Gly Glu Pro Gly Asp Ala Gly Ala Lys Gly Asp Ala Gly Pro
Pro Gly Pro Ala Gly Pro Ala Gly Pro Pro Gly Pro Ile Gly Asn
Val Gly Ala Pro Gly Ala Lys Gly Ala Arg Gly Ser Ala Gly Pro
Pro Gly Ala Thr Gly Phe Pro Gly Ala Ala Gly Arg Val Gly Pro
Pro Gly Pro Ser Gly Asn Ala Gly Pro Pro Gly Pro Pro Gly Pro
Ala Gly Lys Glu Gly Gly Lys Gly Pro Arg Gly Glu Thr Gly Pro
Ala Gly Arg Pro Gly Glu Val Gly Pro Pro Gly Pro Pro Gly Pro
Ala Gly Glu Lys Gly Ser Pro Gly Ala Asp Gly Pro Ala Gly Ala
Pro Gly Thr Pro Gly Pro Gln Gly Ile Ala Gly Gln Arg Gly Val
Val Gly Leu Pro Gly Gln Arg Gly Glu Arg Gly Phe Pro Gly Leu
Pro Gly Pro Ser Gly Glu Pro Gly Lys Gln Gly Pro Ser Gly Ala
Ser Gly Glu Arg Gly Pro Pro Gly Pro Met Gly Pro Pro Gly Leu
Ala Gly Pro Pro Gly Glu Ser Gly Arg Glu Gly Ala Pro Gly Ala
Glu Gly Ser Pro Gly Arg Asp Gly Ser Pro Gly Ala Lys Gly Asp
Arg Gly Glu Thr Gly Pro Ala Gly Pro Pro Gly Ala Pro Gly Ala
Pro Gly Ala Pro Gly Pro Val Gly Pro Ala Gly Lys Ser Gly Asp
Arg Gly Glu Thr Gly Pro Ala Gly Pro Ala Gly Pro Val Gly Pro
Val Gly Ala Arg Gly Pro Ala Gly Pro Gln Gly Pro Arg Gly Asp
Lys Gly Glu Thr Gly Glu Gln Gly Asp Arg Gly Ile Lys Gly His
Arg Gly Phe Ser Gly Leu Gln Gly Pro Pro Gly Pro Pro Gly Ser
Pro Gly Glu Gln Gly Pro Ser Gly Ala Ser Gly Pro Ala Gly Pro
Arg Gly Pro Pro Gly Ser Ala Gly Ala Pro Gly Lys Asp Gly Leu
Asn Gly Leu Pro Gly Pro Ile Gly Pro Pro Gly Pro Arg Gly Arg
Thr Gly Asp Ala Gly Pro Val Gly Pro Pro Gly Pro Pro Gly Pro
Pro Gly Pro Pro Gly Pro Pro Ser Ala Gly Phe Asp Phe Ser Phe
Leu Pro Gln Pro Pro Gln Glu Lys Ala His Asp Gly Gly Arg Tyr
Tyr Arg Ala Asp Asp Ala Asn Val Val Arg Asp Arg Asp Leu Glu
Val Asp Thr Thr Leu Lys Ser Leu Ser Gln Gln Ile Glu Asn Ile
Arg Ser Pro Glu Gly Ser Arg Lys Asn Pro Ala Arg Thr Cys Arg
Asp Leu Lys Met Cys His Ser Asp Trp Lys Ser Gly Glu Tyr Trp
Ile Asp Pro Asn Gln Gly Cys Asn Leu Asp Ala Ile Lys Val Phe
Cys Asn Met Glu Thr Gly Glu Thr Cys Val Tyr Pro Thr Gln Pro
Ser Val Ala Gln Lys Asn Trp Tyr Ile Ser Lys Asn Pro Lys Asp
Lys Arg His Val Trp Phe Gly Glu Ser Met Thr Asp Gly Phe Gln
Phe Glu Tyr Gly Gly Gln Gly Ser Asp Pro Ala Asp Val Ala Ile
Gln Leu Thr Phe Leu Arg Leu Met Ser Thr Glu Ala Ser Gln Asn
Ile Thr Tyr His Cys Lys Asn Ser Val Ala Tyr Met Asp Gln Gln
Thr Gly Asn Leu Lys Lys Ala Leu Leu Leu Gln Gly Ser Asn Glu
Ile Glu Ile Arg Ala Glu Gly Asn Ser Arg Phe Thr Tyr Ser Val
Thr Val Asp Gly Cys Thr Ser His Thr Gly Ala Trp Gly Lys Thr
Val Ile Glu Tyr Lys Thr Thr Lys Thr Ser Arg Leu Pro Ile Ile
Asp Val Ala Pro Leu Asp Val Gly Ala Pro Asp Gln Glu Phe Gly
Phe Asp Val Gly Pro Val Cys Phe Leu
750
765
780
795
810
825
840
855
870
885
900
915
930
945
960
975
990
1005
1020
1035
1050
1065
1080
1095
1110
1125
1140
1155
1170
1185
1200
1215
1230
1245
1260
1275
1290
1305
1320
1335
1350
1365
1380
1395
1410
1425
1440
1455
Journal of Plastic Dermatology 2009; 5, 2
193
A. Paoli, A. Fratter
Contrariamente alla comune assunzione che i
peptidi vengano idrolizzati nel tratto gastro i n t estinale ad aminoacidi per passare la barriera intestinale vi sono molte evidenze che dimostrano
come anche i peptidi vengano agevolmente
assorbiti. L'idrossiprolina viene assorbita sia nella
forma aminoacidica che peptidica. Anche se il
peptide contenente Hyp varia da gelatina a gelatina Pro-Hyp sembra essere comunque il maggior peptide presente nel plasma umano dopo
ingestione di collagene. Anche il peptide ProlinaIdrossiprolina-Glicina ha una ruolo importante
ed è una sequenza particolarmente presente nel
collagene (così come la Glicina è un aminoacido
particolarmente presente nell'involucro proteico
dei cheratinociti - Steven e Steiner 1994).
I peptidi Pro-Hyp-Gly hanno un azione chemotattica sui fibroblasti umani (Postlethwaite et al.
1978), sui neutrofili e monociti (Laskin et al.
1996, Postlethwaite et al. 1976). Anche i tripeptidi sintetici sembrano esercitare la stessa azione suggerendo quindi un'azione chemotattica
che serve a stimolare la riparazione ed il rimaneggiamento tissutale agendo come messaggero
e segnale per la sintesi di nuove fibre collagene
e per la riorganizzazione della matrice extracellulare (Tabella 2).
Vi sono diversi studi che dimostrano l'effetto
biologico dell'assunzione di collagene sulla
cute, sulle sue caratteristiche istologiche (come
l'aumento del diametro delle fibre collagene).
Per verificare se l'effetto sulla cute del collagene
sia specifico o semplicemente legato alle proteine
Matsuda (2006) ha analizzato la differenza su
fibroblasti e matrice extracellulare della somministrazione di lattoalbumine e collagene (in maiali)
dimostrando che che la densità dei fibroblasti e il
diametro e la densità delle fibrille di collagene
erano più elevate nel gruppo collagene. Anche il
rapporto del dermatan solfato era più elevato nel
gruppo collagene. Sumida nel 2004 ha analizzato
in umani l'effetto dell'ingestione quotidiana di
IdC (10 g) dimostrando un aumento dell'idratazione della pelle. Anche Koyama et al. (2006) ha
evidenziato un effetto specifico della somministrazione orale del collagene sulla pelle.
M e n t re le proteine del collagene sembrano
avere un ruolo specifico sui fibroblasti e sulla
matrice extracellulare del collagene non si può
n e g a re il ruolo fondamentale di altre fonti proteiche sulle strutture del derma ma anche
(albumina) sulla pressione oncotica capillare
(e relativo ruolo antiedemigeno) e il ruolo
delle proteine del siero del latte come peptidi
194
Journal of Plastic Dermatology 2009; 5, 2
antinfiammatori (Neri, Bargossi e Paoli 2004)
ma anche nel pro m u o v e re il mantenimento
della massa magra e l'ossidazione dei lipidi
(Bouthegourd et al. 2002).
Tabella 2.
CEs of human keratinocytes.
Amino acid
Asx
Thr
Ser
Glx
Pro
Gly
Ala
Val
Cys
Met
Ile
Leu
Phe
Tyr
Lys
His
Arg
Trp
Foreskin
epidermis
1.8
2.2
20.2
9.2
0.0*
35.3
3.6
3.8
4.7
0.3
2.0
1.6
2.5
2.3
5.0
0.7
1.9
0.0*
Cultured
cells
6.2
6.7
7.2
22.3
5.5
9.1
6.2
5.6
1.1
1.2
2.8
11.1
1.9
1.6
6.7
2.9
2.2
0.0*
effetti avversi
Cenni didisuproteine/aminoacidi
un’elevata assunzione
Vi è la convinzione che un eccesso di
proteine possa essere dannoso, ma tali dati
sono riferiti per lo più a pazienti con una funzione renale compromessa (Brenner 1982). Non
vi sono dati che indichino come un'assunzione
fino a 3 volte l'RDA possa portare a malattie
renali (Lemon 1995). Studi recenti indicano
come valore minimo per mantenere un bilancio
azotato positivo negli anziani sedentari 1.26 g ·
Kg-1 · day -1 di proteine e negli anziani attivi
1.6 g · Kg-1 · day -1 (Evans 2001)
Il problema è che ad alti dosaggi con la carne si
introducono anche grassi, purine e colesterolo e
quindi si ritiene che soggetti con elevate necessità proteiche (come ad esempio nel caso di
cure estetiche che aumentino il turnover proteico della pelle) debbano utilizzare integratori
(Lemon 1995).
Ruolo delle proteine alimentari sulla salute della pelle
B
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Journal of Plastic Dermatology 2009; 5, 2
195
Hydroquinone-induced
exogenous ochronosis
SU M M A R Y
Miroslava Kadurina
Borislav Dimitrov
Stoyan Tonev
Hydroquinone-induced
exogenous ochronosis
Exogenous ochronosis is clinically and histologically similar to its endogenous counterpart; however, it exhibits no systemic effects and is not an inherited disorder. It is
characterized by an asymptomatic hyperpigmentation of the face, sides and back of
the neck, and extensor surfaces of the extremities. The associated ochronotic discoloration most commonly results from use of products containing hydroquinone. It also
occurs following use of antimalarials and products containing resorcinol, phenol,
mercury or picric acid. Exogenous ochronosis is prevalent among South African
Blacks, it has been reported to occur in Hispanics, and is relatively uncommon within European population.
We report two white middle-aged Caucasian women with hyperpigmentation of the
face after using 2% hydroquinone containing bleaching cream. Both noted initial
lightening of the facial pigmentation followed by progressive darkening of areas to
which the cream was applied. After biopsy they were found to have exogenous
ochronosis. These are the first cases reported in Bulgaria.
KEY WORDS: Exogenous ochronosis, Hydroquinone, Hyperpigmentation
Introduction
Exogenous ochro n o s i s is a localized
blue-black hyperpigmentation of the skin,
identical to that seen in alkaptonuria (endogenous ochronosis). This condition can be
induced by phenol, re s o rcinol, antimalarial
agents, hydroquinone or mercury containing
c re a m s 1. The etiology of hydroquinone –
induced hyperpigmentation in exogenous
ochronosis remains speculative and treatment
of this condition is difficult. The offending
agent must be avoided, but improvement
occurs very slowly. A number of topical agents
have been studied as have dermabrasion and
also the use of lasers. Controlled studies in larger numbers of patients are requiring determining the true efficacy of newer treatment.
day a 2% hydroquinone bleaching cre a m
(Achromin®) for 8-9 years to lighten several
“melasma” lesions on her face. She noted a mild
lightening of the lesions during the first few
months of using the cream. After extended use
she noticed the return of the pigmentation of
the lesions, followed by diffuse hyperpigmentation limited to those areas treated with the
cream. She had no history of dark urine or
Case Reports
Case 1
A 65-year-old white woman was seen
in January 2006. She had applied almost every
Figure 1.
Department of Dermatology and Allergology
Military Medical Academy, Sofia, Bulgaria
Journal of Plastic Dermatology 2009; 5, 2
197
M. Kadurina, B. Dimitrov, S. Tonev
arthritis. Physical examination revealed
numerous pin-point, blue-black macules in a periorbital and perilabial distribution bilaterally (Figures 1 and 2).
The sclerae, conjunctivae, ears and oral
mucosa were normal.
Laboratory results and measurements
of serum adre n o c o r t i c o t ropic hormone, cortisol and aldosterone levels
were all normal. Her urine did not turn
dark on observation. A 2 mm punch
biopsy specimen from an area of
hyperpigmentation showed a normal
epidermis, but within the upper dermis were multiple scattered, elongated,
curved and oval deposits of ochronotic
pigment within the degenerated and
swollen collagen bundles (Figure 3).
The ochronotic pigment stained blueblack with methylene blue (Figure 4).
The bleaching cream was discontinued
and the patient was instructed to use
sunscreens. She did not return for follow up.
Figure 2.
Case 2
A 62-year-old white woman
was seen in March 2008. She had a 3
years history of pro g ressive asymptomatic hyperpigmentation of the skin
localized around her eyes and mouth.
The patient reported the use of a
2% h y d roquinone bleaching cre a m
(Achromin®) for approximately 5
years to treat several pigmented lesions on her face. After initial lightening she noted progressive worsening
of the hyperpigmentation with periorbital and perioral distribution. She
had no history of arthritis or dark
urine. Physical examination showed a
symmetrical hyperpigmented blueblack macular eruption extending
over the periorbital and perioral are a s
( F i g u res 5 and 6).
Results of laboratory evaluations of
serum adrenocorticotropic hormone,
cortisol and aldosterone levels, and
thyroid function were all normal. Her
alkalized urine was placed on a photographic paper and showed no changes
(negative Fishberg test).
Histological examination revealed deposition of yellow-brown pigment
198
Journal of Plastic Dermatology 2009; 5, 2
Figure 3. HE stain x 600.
Figure 4. Methylene blue stain x 400.
Hydroquinone-induced exogenous ochronosis
within degenerated, swollen and irregularly shaped collagen bundles in the
dermis (Figure 7). These findings were
diagnostic of exogenous ochronosis.
The pigment stained blue-black with
methylene blue technique (Figure 8).
The patient was treated with 0,01%
retinoic acid along with sunscreens
which resulted in minimal lightening
of the hyperpigmentation. She is
preparing for CO2 laser treatment.
Discussion
Ochronosis characterized by
Figure 5.
Figure 6.
Figure 7. HE stain x 300.
Figure 8.
Methylene blue stain x 400.
bluish-grey to black discoloration in
connective tissue, exists in both endogenous and exogenous form. The endogenous form – alkaptonuria is a rare multisystem autosomal recessive disorder in
which the enzyme homogentisic acid
oxidase is deficient, resulting in the
accumulation of homogentisic acid
(HGA) in various tissues, including
skeletal, cardiovascular, genitourinary,
re s p i r a t o ry, ocular and cutaneous 1.
Cardiac valvular disease and arthropathy
are the primary physical disabilities 3.
Polymerized HGA deposited in the dermis imparts the characteristic blue-black
coloration seen in alkaptonuria 1.
Exogenous ochronosis is clinically and
histologically similar to alkaptonuria
but exhibits no systemic involvement
and is not inherited disorder. It is
characterized by an asymptomatic
hyperpigmentation of the face sides
and back of the neck and extensor
surfaces of the extre m i t i e s 2. This condition is associated with topical application of various chemicals, including phenol, re s o rcinol, picric acid,
m e rc u ry and hydroquinone 4. Antimalarials have been reported as well 5.
Exogenous ochronosis caused by topical
hydroquinone containing creams was
first noted by Findlay et al. in Pretoria 6.
In their report the South African
women with hyperpigmentation had
used a high concentration (3%-8%)
hydroquinone bleaching creams for
many years. In contrast six cases
reported in the USA involve the use of
Journal of Plastic Dermatology 2009; 5, 2
199
M. Kadurina, B. Dimitrov, S. Tonev
bleaching creams containing 1%-3% hydroquinone over several months to a year 7-9.
H y d roquinone bleaching creams are widely
used by persons of all races and colors to lighten their complexions and to treat melasma,
lentigines and postinflammatory hyperpigmentation. Hydroquinone is used in bleaching
c reams because of its ability to block the conversion of tyrosine to melanin by inhibiting
tyrosinase, resulting in depigmentation 10. The
mechanism responsible for the hyperpigmentation seen in exogenous ochronosis from topical
hydroquinone remains the subject of speculation. In a study by Chen and Chavin 11 using
black goldfish skin, lower concentrations of
hydroquinone inhibited tyrosinase, while higher
concentrations had an opposite effect, activating
tyrosinase and increased melanin synthesis.
Penneys proposed that topically applied hydroquinone inhibits the local activity of HGA oxidase in the skin, which then polymerizes to
form ochronotic pigment 12. Hydroquinone is a
phenolic compound similar to HGA. In 1953
using beef liver Shepartz found that hydroquinone inhibits HGA oxidase 13.
Exogenous ochronosis is often limited to the face
and neck, and some authors suggest that sunlight is playing role 14, 15. Findlay et al. proposed
the theory of melanocyte recovery, whereby
after prolonged use of hydroquinone, melanocytes overcome the product’s damaging effects
and hyper react to sunlight 6.
Three stages of this disease have been identified. Stage one present erythema and mild pigmentation of the face and the neck. Stage two
involves progression of hyperpigmentation and
“caviar-like” papules. Stage three includes
papules and nodules, and eventually surrounding inflammation 6, 16.
Histological examination of lesions in patients
with exogenous ochronosis shows elongated
banana shaped yellow-brown deposits and
fibers 8. In stages two and three there can be a
degeneration of the ochronotic fibers and formation of a colloid milium. Sometimes stage
three can present inflammatory findings: plasma cells, epithelioid cells and histiocytes, multinucleate giant cells. Pseudoepitheliomatous
hyperplasia and transepidermal elimination
have been found in several cases 17, 18. Sarcoidlike granulomas with multinucleated giant cells
engulfing ochronotic particles have been also
described 18.
Treatment of exogenous ochronosis remains dif-
200
Journal of Plastic Dermatology 2009; 5, 2
ficult. Avoidance of hydroquinone containing
creams and the use of sunscreens are first
choice. Cry o t h e r a p y, retinoic acid (0,025%0,05%) and trichloroacetic acid have been tried
without benefit. Many authors suggest letting
the lesions fade over time. Diven 19 et al. d e s c r i b e
a case of exogenous ochronosis treated with dermabrasion and CO2 laser with good results.
Q-switched ruby laser was utilized to treat
exogenous ochronosis quite successfully 20.
These new techniques must be tested among a
larger population groups with exogenous
ochronosis in order to determine their true eff iciency.
Conclusion
Our cases can be add to the growing
number of exogenous ochronosis reports and
demonstrate that this condition is not confined
only to black patients, but can also occur in
Caucasian population.
These are the first documented cases of Bulgarian
white persons with exogenous ochronosis
caused by 2% hydroquinone containing bleaching creams.
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Journal of Plastic Dermatology 2009; 5, 2
201
Childhood sarcoidosis: cutaneous
manifestations in a 10 year-old girl
without multisystemic involvement
Elisabetta Perosino 1
Eleonora Tati 2
Fabiana Ursitti 2
SU M M A R Y
Childhood sarcoidosis: cutaneous
manifestations in a 10 year-old girl
without multisystemic involvement
Sarcoidosis is a multisystemic and granulomatous disorder of unknown aetiology
that rarely occurs in children. There are two different clinical patterns in children:
an early onset form with skin, joint and eye involvement and a late onset form with
lungs, lymphnode and eye involvement. Skin involvement in sarcoidosis is present in
about 20-35% of patients and is frequently associated with the onset of the disease.
The manifestations of sarcoidosis in the skin are widely variables and it’s strongly
difficult to make diagnosis; there are specific and non-specific lesions.
Sarcoidosis is more common in children from 9 to 15 years of age and the typical skin
rash is usually maculopapular.
The diagnosis of sarcoidosis requests some important investigations on the patients:
familial information, physical examination, chest X-ray, laboratory analysis and
biopsy of skin lesion. In this case report we describe a case of childhood sarcoidosis
with cutaneous manifestations in a 10 year-old girl with the elevation of serum
angiotensin-converting enzyme and without multisystemic involvement.
KEY WORDS: Childhood sarcoidosis, Cutaneous manifestations, Serum angiotensin-converting
enzyme
Introduction
Sarcoidosis is a multisystemic and
granulomatous disorder of unknown etiology 1, 2 that rarely occurs in children. There are
two different clinical patterns of sarcoidosis in
children: an early onset form in children less
than 4 years old which is characterized by a
triad of skin, joint and eye involvement and a
late onset form in children 8 to 15 years old 3-6
which is similar to adult sarcoidosis with
involvement of the lungs (94-100%) lymphnodes and eyes.
There aren’t many studies about the real incidence of this rare pathology except a study that
reported the incidence of 0.29 per 100.000 person-years in children under the age of 15 years
in Denmark between 1979 and 1994 7.
Skin involvement in sarcoidosis is present in
about 20-35% of patients and is frequently
associated with the onset of the disease 8-12.
Many authors reported a prevalence of skin
manifestations in females regarding males and
1
also compared with patients without skin
involvement 10-13.
The manifestations of sarcoidosis in the skin are
widely variables 14 and it’s strongly difficult to
make diagnosis. There are specific and non-specific lesions 9, 15. Specific lesions are characterized by the classical histology pattern: noncaseating granulomas.
The typical specific lesions are: macro papules,
nodules, plaques, infiltrative scars, and lupus
pernio 12. All non-specific lesions don’t contain
the classical noncaseating granulomas and may
rapresent a reactive process 16.
Sarcoidosis is more common in children from 9
to 15 years of age 17 and the typical skin rash is
usually maculopapular.
The diagnosis of sarcoidosis requests some
important investigations on the patients.
Familial informations are important because
several familiar multisystemic granulomatous
diseases have been described since now 18-20.
Medico Chirurgo Dermatologo
Roma, Italy
2
Medico Chirurgo, Roma, Italy
Journal of Plastic Dermatology 2009; 5, 2
203
E. Perosino, E. Tati, F. Ursitti
Physical examination is needed to reveal lymphoadenopathy, to evaluate multisystemic
involvement and define skin manifestations.
Chest X-ray is fundamental to investigate a pulmonary disease. Laboratory analysis, with particular attention to the value of the serum
angiotensin-converting enzyme (ACE) 21 may
clarify the diagnosis of sarcoidosis. Finally the
end point of the investigations on the patients
is the biopsy of a skin lesion with the histological examination that confirms the diagnosis of
sarcoidosis.
In this case report we describe a case of childhood sarcoidosis with cutaneous manifestations
in a 10 year-old girl with the elevation of serum
ACE and without multisystemic involvement.
Case report
A 10 year-old girl presented two
months ago with two reddish, erythematous and
flat lesions with diameter of 2,5 mm on the forehead region near the eyebrows. She had received
topic steroid treatment on the lesions for 12
months with partial resolution of the symptomatology. She referred the onset of these skin manifestations about 15 months ago. She also didn’t
refer any other disease or symptom. A carefully
physical examination did not show any lymphoadenopathy or any other body involvement.
We decided to stop the steroid treatment and to
analyze, after one month from the suspension of
the topic therapy, the lesions with a skin biopsy.
Without any topic treatment, after 1 month, the
lesions changed. They assumed the aspect of
three yellowish and macro maculopapular lesions
and they increased volume (Figure 1).
Chest radiography didn’t show any hilar
lymphoadenopathy, paratracheal adenopathy or
evidence of parenchymal disease. Ophtalmologic
examination didn’t reveal any ocular involvement. Thyroid and parathyroids sonography didn’t show any morphologic alteration except the
presence of two reactive latero cervical lymphonodes. No arthritis or joint involvement symptoms. Urinalysis was normal. Laboratory findings
were also normal, including a regular value of
calcaemia. The only serum alteration that we
found was an increasing value of serum ACE: our
patient reported a value of 82,20 U/L. Skin biopsy specimens from her forehead lesions revealed
granulomatous inflammation and multiple noncaseating epithelioid small granulomas in the
204
Journal of Plastic Dermatology 2009; 5, 2
dermis and ipodermis. Granulomas were composed by histiocyte cells, giant cells and minimal
associated lymphocytes and absent plasma cells.
After 1 month, without any local or systemic
therapy (Figures 2-5), the skin lesions were still
the same without any variation in dimension,
shape and colour; laboratory findings didn’t
show any changes except a reduction of the
serum ACE value (58,69 U/L) and a positive
value for anti nucleic antibodies.
and conclusions
Discussions
Late onset sarcoidosis occurring in
children upper to 8 years old is similar to adult
sarcoidosis with involvement of lungs, lymphnodes and eyes. Our young patients had only
skin manifestation and this characteristic is typical of the early onset sarcoidosis but she did
not show any multisystemic involvement.
The maculopapular lesions of our patients are
the classic cutaneous manifestation of children
sarcoidosis because they are asymptomatic and
they affect periorbital area and forehead 9, 12.
Spontaneous resolution may occur with or
without atrophic scarring 32. These kinds of
lesions are generally associated with less severe
systemic manifestations (e.g., hilar adenopathy)
and frequently resolve in several years 15.
Our patient is a female and her age is 10 years
Figure 1.
Three yellowish and macro maculopapular lesions 1 month
after the suspension of previous steroid topic treatment.
Childhood sarcoidosis: cutaneous manifestations in a 10 year-old girl without multisystemic involvement
2.
3.
4.
5.
Figures 2-5.
Skin biopsy specimens of the forehead lesions.
The specimens revealed granulomatous inflammation and multiple non-caseating epithelioid small granulomas in the dermis and ipodermis.
old: these elements respect the classic characteristics of this granulomatous and multisysistemic disease.
Another important element that leads us to the
diagnosis of sarcoidosis is the irre f u t a b l e
response of the skin biopsy and the elevation of
serum ACE.
The characteristic histologic picture of sarcoidosis is that of noncaseating epithelioid
granulomas, with minimal or absent lymphocytes or plasma cells (naked granuloma).
Within the giant cells, Schaumann bodies and
asteroid bodies may be found but they are not
specific for sarcoidosis as reported in litera-
Journal of Plastic Dermatology 2009; 5, 2
205
E. Perosino, E. Tati, F. Ursitti
ture 22-24. The skin biopsy of the lesions of our
patient exactly reflects the typical histologic
picture of sarcoidosis.
Angiotensin-converting enzyme (ACE) catalyzes the convertion of angiotensin I to
angiotensin II, a potent vasopressor, and inactivates bradykinin, a vasodilator. For theses activities ACE is important in homeostasis of blood
pressure. ACE is synthesized by endothelial
cells but also by macrophages under certain
conditions of stimulation like during sarcoidosis. The value of serum or plasma ACE activity
is very important in the diagnosis of clinically
active sarcoidosis and the management of the
disease after corticotherapy or without drug
treatment 25-26. Much is known about the reference intervals for ACE in adults 26-27 but there
are different values for children reported in literature from a minimum value of 7 U/L to a
maximum of 90 U/L 28-30. The high ACE activities is frequently encountered in serum from
boys four years to 18 years old and from girls
four years to 13 years old depending on sex and
steroid hormonal variations 31. Thus it is highly
variable value. Our patient reported a value of
82,20 U/L of serum ACE and this suggests an
initial phase of sarcoidosis only with cutaneous
involvement.
Cutaneous sarcoidosis is usually an early manifestation of the disease and it is necessary to
evaluate a systemic involvement regardless of
the percentage of skin surface affected. Skin
manifestations allow physicians to make a rapid
diagnosis in patients before multisystemic
involvement because it is a convenient source
for tissue and histologic diagnosis. Different
forms of cutaneous sarcoidosis may represent a
prognostic factor and the presence of a specific
type of lesion may be beneficial regarding the
treatment plan and the prognosis.
Our case report is a challenge for a physician
regarding the treatment of the patient. Our
patient did not show any multisystemic
involvement and presented the less aggressive
cutaneous manifestation with a serum ACE
value at the maximum limit of normality for a
young person.
With these elements in mind we decided to follow up the patient with laboratory analysis after
1 month to check the variability of ACE serum
value and to decide the right therapy. We
thought to observe an increasing of this serum
parameter.
After 1 month laboratory findings showed us a
206
Journal of Plastic Dermatology 2009; 5, 2
serum ACE value decrease (58,69 U/L) and the
patient showed a stabilization of cutaneous
lesions.
We decide to not establish a systemic corticotherapy considering the young age of the
patient and all the complications that may
occur after a steroid treatment especially in children. Anyway we’re still looking in literature for
the right treatment of this particular case.
Regarding the positive value of the anti nucleic
antibodies we are agree in considering it as a
spy of a predisposition of our young patient for
autoimmune disease.
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Journal of Plastic Dermatology 2009; 5, 2
207
L’integrazione dieto-funzionale etica:
uno strumento essenziale
in dermatologia plastica
Andrea Fratter 1
Maria Bucci 2
SU M M A R Y
Ethic nutritional supplementation:
an indispensable instrument
in plastic dermatology
Authors refer about the best characteristics of an integrative nutritional supplementation to improve skin health and reduce oxidative and degenerative phenomena
inside the skin.
In this review all the most relevant and scientifically proven molecules are considered and the main biochemical and physiological properties are described.
Authors paid attention to the role of protein glycation in the onset of some signs and
degenerative pathologies such as eye cataract, skin dystrophy and ulcer, Alzheimer
disease and many others. Into this context L-Carnosine, Lipoic acid, NAC,
Resveratrol and other functional molecules are described and characterized under
the point of view of effective dosage, bioavailability and physiological effect.
All the concepts exposed complain with the most relevant scientific literature
available.
KEY WORDS: Nutritional supplementation, Plastic derm a t o l o g y, Nutriceuticals
Introduzione
La Dermatologia Plastica, ma più in
generale tutte le branche della Medicina che
mirano al miglioramento del benessere dell’individuo, devono confrontarsi con un adeguato
approccio nutrizionale del paziente.
Dall’alimentazione traiamo, infatti, le singole
molecole in grado di mantenere l’integrità e la
funzionalità delle cellule, dei tessuti ed organi
del corpo. Una dieta variata che prevede un’equilibrata assunzione di carboidrati (sotto forma
di pasta, pane o amidi), proteine (sotto forma di
c a rne, derivati del latte e uova), grassi (derivati
dai latticini, carne, uova), vitamine, oligoelementi e fibre (derivati dalla frutta e dalla verdura), permette all’organismo di mantenere un
perfetto equilibrio tra rigenerazione dei tessuti e
mantenimento della funzionalità degli organi
nonché la protezione attiva delle cellule nei confronti dell’aggressione esercitata dai radicali liberi, dagli agenti esterni irritanti e dai microbi.
Per corretto approccio nutrizionale s’intende un
1
c o r retto modello alimentare che dovrà essere
adeguato all’individuo e ai suoi peculiari parametri biologici e strutturali ed eventualmente
un’integrazione alimentare che ripristini l’omeostasi dei macro e micronutrienti in grado di favorire e sostenere la fisiologia delle cellule e dei tessuti dell’organismo.
La Dermatologia Plastica, in particolare la
NutriDermatologia, deve acquisire o in ogni caso
mutuare le conoscenze proprie della Scienza
dell’Alimentazione. Solo così il Dermatologo
Plastico potrà occuparsi del benessere del paziente in senso complessivo ed intervenire con il
giusto trattamento professionale che porti i risultati sperati al paziente e che possa durare nel
tempo, sostenuto da una corretta funzionalità
biochimica e fisiologica dei tessuti.
Le principali carenze nutrizionali fortemente
correlate con il decadimento dei tessuti cutanei
interessano principalmente i Macro-nutrienti e i
Micro-nutrienti:
Pharm. D, Scienze Cosmetologiche
e Nutrizione Funzionale
2 MD, Dermatologo
Journal of Plastic Dermatology 2009; 5, 2
209
A. Fratter, M. Bucci
Macro-nutrienti
Proteine: rappresentano una delle principali
componenti dei tessuti connettivi e muscolari
(pelle, parenchima degli organi, muscolo striato, cartilagine) e ne costituiscono l’impalcatura
strutturale.
Senza un’adeguata presenza di proteine, specie
ad alto valore biologico, si assiste ad un’insufficiente ed alterata rigenerazione dei tessuti
epiteliali e connettivi della pelle (nel derma il
collagene, principale proteina dell’organismo,
rappresenta il 75% del peso secco): questo
porta ad un progressivo decadimento del volume, della texture e del tono cutaneo che si
manifesta con i tipici segni cutanei quali l’atonia cutanea, la “caduta dei tessuti” e non ultimo la formazione di rughe. Un corretto apporto di proteine ad alto valore biologico (carne
bovina, ovina, equina, latte e derivati e uova)
permette di sostenere la rigenerazione dei tessuti connettivi, in primo luogo cutanei che
rappresenta la conditio sine qua non per il
buon esito e soprattutto per il mantenimento
dei risultati nel tempo di ogni intervento dermo-plastico. La quota di proteine che un uomo
adulto dovrebbe assumere giornalmente è non
i n f e r i o re a 0,8 g per Kg di peso corporeo e
meglio se di circa un grammo di proteine per
Kg di peso corporeo.
Qui di seguito è riportata una tabella con l’indicazione degli apporti giornalieri dei singoli
aminoacidi essenziali per l’adulto in relazione
ad un peso corporeo medio di 70 Kg:
Vitamine
Valori
di riferimento
vitamina A
mcg
800
*
vitamina D
mcg
5
*
% degli
essenziali
vitamina E
mg
10
*
vitamina K
mcg
70
*
ISTIDINA
mg 1120
12,6
vitamina C
mg
60
*
ISOLEUCINA
mg 910
10,2
LEUCINA
mg 1330
15
tiamina
(vitamina B1)
> mg
1,4
*
LISINA
mg 1120
12,6
riboflavina
(vitamina B2)
mg
1,6
*
niacina
mg
18
*
vitamina B6
mg
2
*
mcg
200
*
METIONINA +
CISTEINA
210
Micro-nutrienti
Per micro-nutrienti s’intendono vitamine e
cofattori che si rinvengono in maniera ubiquitaria negli alimenti.
In particolare le Vitamine rappresentano le sostanze necessarie a mantenere la fisiologia delle
cellule e a sostenere le complesse e innumerevoli reazioni biochimiche ed i processi enzimatici necessari al mantenimento dell’omeostasi
biologica dell’organismo. Per ogni carenza vitaminica che si instaura nell’organismo si assiste
non ad una, ma a più alterazioni che possono
sfociare, se non corrette per tempo, a vere e
proprie patologie anche molto gravi.
Lo stesso si può dire per gli oligoelementi che
permettono il funzionamento degli enzimi e
che regolano i flussi ionici ed elettrofisiologici
delle cellule.
Qui di seguito sono riportati i valori di riferimento giornalieri d’assunzione raccomandata
di vitamine, oligolementi e molecole diverse
che sono state stabilite dagli istituti internazionali competenti per la nutrizione umana e
che rappresentano le dosi massime che possono essere introdotte negli Integratori DieteticoSalutistici (D.L. 111/96 e successive modifiche
e circolari):
mg 1190
13,4
FENILALANINA +
TIROSINA
mg 1330
15
TREONINA
mg 630
7,1
folacina
(acido folico)
TRIPTOFANO
mg 350
3,9
vitamina B12
mcg 1 *-2
**
VALINA
mg 910
10,2
biotina
mg
0,15
*
Totale
mg 8890
100
acido pantotenico
mg
6
*
Journal of Plastic Dermatology 2009; 5, 2
L’integrazione dieto-funzionale etica: uno strumento essenziale in dermatologia plastica
Minerali
Valori
di riferimento
calcio
mg
800
*
fosforo
mg
800
*
ferro
mg
14
*
magnesio
mg
300
*
zinco
mg
15
*
iodio
mcg
150
*
rame
mg
1,2
*
fluoro
mg
selenio
mcg
magnese
mg
cromo
mcg 50-200 **
molibdeno
mcg 50-100 **
vanadio
mcg
1,5-4 **
55 **
1-10 **
10 ***
boro
mg
Cloro, sodio, potassio
valore non definito
1
Altri oligoelementi
(nichel, stagno, silicio)
valore non definito
*
RDA valori previsti dalle norme sull'etichettatura
nutrizionale degli alimenti.
** LARN 1996.
*** l'apporto giornaliero non deve superare il valore
massimo del range indicato.
**** valore tratto da dati OMS.
Molecole funzionali e co-fattori enzimatici:
beta-sitosterolo
mg
150
coenzima Q10
mg
20
gamma orizanolo
mg
150
glucosamina
mg
250
miscela di bioflavonoidi
mg 1000
– con quercitina non superiore a
mg
300
– Isoflavoni (della soia)
mg
80
inositolo
mg 2000
betaina
mg
colina
mg 1000
paba
mg
100
carnosina
mg
500
250
integratori nutrizionali
RuoloGlidegliintegratori
nutrizionali, se ben formulati e suffragati dalle più recenti conoscenze
biochimiche e farmacologiche, rappresentano
un presidio salutistico importante, se utilizzati
con razionalità e se intesi come complementi
alimentari e non come sostituti di una dieta
variata. Non è un caso che, proprio il Ministero
della Salute, abbia fissato delle linee guida precise per i formulatori di prodotti d’integrazione
alimentare e dietetica e che ne abbia normato
l’impostazione testuale degli astucci e di ogni
altro materiale informativo collegato agli stessi.
Una delle frasi obbligatorie che l’astuccio di un
integratore alimentare deve riportare è proprio
la seguente: “Gli integratori alimentari non s’intendono come sostituti di una dieta variata”, a
ribadire l’importanza di un’alimentazione corretta e variata è l’impossibilità di una sua sostituzione con qualsivoglia prodotto dietetico o
surrogato alimentare.
Nell’ambito della Dermatologia Plastica, e più
in generale per il mantenimento del benessere
fisico, l’integratore alimentare può rappresentare un valido alleato e soprattutto può svolgere
un’importante funzione di mantenimento e
complemento della corretta fisiologia cellulare.
Per la protezione di cellule e tessuti contro l’azione dei Radicali Liberi dell’Ossigeno (ROS)
e per promuovere la rigenerazione della pelle e
mantenerne il benessere le molecole più attive e
di comprovata efficacia clinica sono:
Vitamine
Acido L-ascorbico: vitamina C idrosolubile,
riduce le forme di ROS e favorisce la maturazione delle fibre collagene; da preferire le
forme che aumentano la biodisponibilità e la
stabilità chimica come gli esteri palmitici e pectinici e il Sodio Ascorbile Fosfato (STAY CTM).
Per agire deve rimanere nella sua forma ridotta
e per tale ragione sono da preferire le formulazioni anidre in granulato oro o idro-dispersibile
(bustine), capsule o compresse;
Retinolo: vitamina A liposolubile, vitamero in
forma alcolica della Vitamina A, con funzioni di
neutralizzare i ROS e di promuovere la rigenerazione degli epiteli; da preferire le forme esterificate con acido acetico o palmitico;
Tocoferolo: Vitamina E liposolubile, neutraliz-
Journal of Plastic Dermatology 2009; 5, 2
211
A. Fratter, M. Bucci
za i ROS grazie ai doppi legami coniugati insaturi e aumenta la fluidità delle membrane cellulari. È agente lenitivo, antinfiammatorio e promuove la guarigione delle ferite;
Niacina (Vit. PP): vitamina che Previene Pellagra, già da questa denominazione si può
dedurre il ruolo primario che tale sostanza svolge nel mantenimento dell’integrità del tessuto
cutaneo e vascolare. In particolare la Vit. PP è
risultata efficace nel trattamento di diverse affezioni dermatologiche su base infiammatoria
come l’acne e l’acne rosacea.
L’assunzione di Niacina è stata associata altresì
con la riduzione delle lipoproteine a bassa densità (LDL) nel sangue.
Altre molecole
Coenzima Q10: ubichinone, molecola essenziale per la respirazione cellulare e l’utilizzo
ossidativo dei substrati ergogeni: svolge un’efficace azione antiossidante e diversi studi clinici
ne hanno dimostrato l’efficacia nel trattamento
delle rughe superficiali del viso e più in generale nel migliorare il trofismo dermo-epidermico; sono state sviluppate delle forme biotecnologiche ad elevata efficacia anti-age e biodisponibilità come l’i d e b e n o n e. Il Coenzima Q10 è
utile in terapia medica anche come agente protettivo del tessuto muscolare miocardico: tale
muscolo, infatti ne contiene un’elevata concentrazione nei mitocondri, proprio perché ha la
funzione di migliorarne l’ossigenazione e di
ridurne la sofferenza in condizione di ridotta
perfusione.
Acido !-Lipoico: acido tiottico, molecola contenente due gruppi sulfidrilici dotata di grande
versatilità chimica: risulta infatti solubile sia in
ambiente acquoso che in ambiente lipidico e
questa peculiarità chimico-fisica lo rende un
agente antiossidante e protettivo delle cellule
molto efficace dal momento che è in grado di
proteggere sia i lipidi insaturi della membrana
cellulare dalla perossidazione che il distretto
acquoso citosol della cellula. È ormai ampiamente impiegato sia nei prodotti cosmetici che
nei supplementi dietetici e può rappresentare
un importante complemento nutrizionale di
protezione e prevenzione dell’invecchiamento
cutaneo e come agente protettivo delle complicanze del diabete e delle patologie degenerative
212
Journal of Plastic Dermatology 2009; 5, 2
epatiche. Ad elevate concentrazioni agisce come
un potente fattore neuro-protettivo ed epitelioprotettivo, da qui il suo impiego farmaceutico
nel trattamento di patologie come la neuropatia
e le nevriti diabetiche oltre che come detossificante del fegato, specie nelle intossicazioni da
metalli pesanti.
l-Glutatione: tripeptide costituito da cisteina,
acido glutammico e glicina in grado di favorire
importanti reazioni enzimatiche volte a neutralizzare i radicali liberi che si generano dalle reazioni metaboliche delle cellule.
Il glutatione è un tripeptide che grazie ai suoi
gruppi sulfurici (L-Cisteina) riesce a mantenere
integre le strutture proteiche contenenti gruppi
tiolici dall’attacco dei radicali e più in generale
dai danni ossidativi: in qualche modo agisce da
“kamikaze” offrendo i suoi gruppi tiolici liberi
alle molecole reattive e preservando così i gruppi tiolici o comunque reattivi delle proteine dall’ossidazione e dal cross-link. Per mantenere il
Glutatione al suo stato ridotto, tuttavia, serve
un enzima che lo converta prontamente dalla
sua forma ossidata alla sua forma ridotta: tale
enzima è la Glutatione Riduttasi.
Un’altra funzione importantissima del Glutatione è quella di reagire in presenza della
Glutatione Perossidasi (Selenio-dipendente)
con il perossido di idrogeno (acqua ossigenata)
convertendolo in acqua: il perossido d’idrogeno
è una molecola che risulta estremamente tossica per le cellule dei tessuti ed è quindi importantissima l’azione svolta da “GlutationeGlutatione perossidasi-Selenio”. In ultima analisi il Glutatione agisce come chelante, in altre
parole come “spazzino” dei metalli pesanti
come il Cadmio, il Mercurio e il Piombo rimuovendoli all’organismo e dall’interazione con le
cellule i loro organelli specie a livello degli epatociti: agisce infatti come una sostanza detossificante del fegato.
Dagli studi di farmacocinetica condotti pare che
il Glutatione manifesti un profilo di assorbimento intestinale incostante se non addirittura
trascurabile dal momento che viene scisso dall’enzima intestinale ?-glutamiltranspeptidasi (?GTP) prima e a livello del fegato poi tramite il
circolo portale. Per questa ragione è più indicata l’assunzione di L-Cisteina, meglio assorbita e
che ne è il precursore fisiologico.
N A C: N-acetilcisteina, pre c u r s o re del Glutatione (vd. Glutatione);
L’integrazione dieto-funzionale etica: uno strumento essenziale in dermatologia plastica
l - C a rn o s i n a: dipeptide costituito da L-ISTIDINA e L-ALANINA già presente nel nostro org anismo nel tessuto muscolare (ove se ne rinviene la concentrazione più alta), parenchima
renale e nel SNC. Questo peptide svolge numerose funzioni biologiche tra cui un’attività
antiossidante contro le principali forme di ROS
(radicale idrossile, perossido), un’attività di
sostegno ai FIBROBLASTI per la sintesi di
proteine collagene e, soprattutto, un’attività
di inibizione della formazione degli AGE’s
(Figura 1). Grazie agli azoti amminici nucleofili, la CARNOSINA manifesta un pronunciato
p o t e re tampone nei confronti degli ioni idro ssonio per cui la si può ritenere una risorsa
importante nel mantenere stabile il pH dei tessuti e quindi dell’organismo 4-6.
La biodisponibilità per OS prevede un assorbimento del 15% della dose assunta e una pronta
distribuzione ai tessuti tramite il torrente circolatorio: in particolare, muscolo striato (non
miocardio), rene, SNC. La permanenza nella
forma inalterata dipeptidica della CARNOSINA
dipende dalla concentrazione tissutale degli
enzimi carnosinasici: enzimi proteolitici specifici deputati alla degradazione idrolitica della carnosina.
Carnosina e Glicazione proteica
L’eccessiva presenza di glucosio nel sangue dei
pazienti diabetici per periodi lunghi (diabete
scompensato) favorisce un fenomeno biochimico che va sotto il nome di Glicazione Proteica;
tale fenomeno ormai acquisito come causa principale di molti dei danni d’organo tipici del diabete, consiste nella reazione tra il glucosio circolante nel sangue e depositato nei tessuti e i
gruppi amminici liberi di aminoacidi e proteine
Figura 1.
Reazione di glicosidazione proteica
CARNOSINE
Aldeidi reattive
(malondialdeide, dimetilgliossale)
!-D-Glucopiranosio
D Glucosio
Base di Schiff
Base di Schiff tra il glucosio (aldosi) e carnosina:
la selettività di legame tra carnosina e aldeidi
previene la formazione degli AGE’s
e la conseguente destrutturazione
del tessuto proteico (cute, SNC, muscolo)
Base di Schiff
Neutralizzazione sotto forma
di base di Schiff delle aldeidi
reattive ad azione mutagena
(malondialdeide, dimetilgliossale)
Journal of Plastic Dermatology 2009; 5, 2
213
A. Fratter, M. Bucci
che compongono i tessuti medesimi. La reazione, che porta alla formazione di una base di
Schiff, da luogo a prodotti chiamati AGE’s, acronimo di Advanced Glycation End Products 1-3.
Si tratta di proteine glicosilate alterate che non
possono essere degradate ed eliminate con le
normali via metabolico-degradative e che permangono a lungo nel tessuto in seno al quale si
sono formate, innescando meccanismi infiammatori e a volte auto-immunitari. Le principali
proteine coinvolte in questo fenomeno sono
l’Emoglobina (non a caso un importante indice
di controllo ematico del compenso glicemico è
rappresentato dal dosaggio dell’emoglobina glicata), le immunoglobuline la cui glicazione può
dare luogo ad anticorpi inefficaci a contrastare
le infezioni, le lipoproteine la cui glicazione può
determinare uno stato dislipidemico (di comune riscontro nei pazienti diabetici), le proteine
del cristallino la cui glicazione da luogo alla
cataratta diabetica e infine il collagene la cui glicazione è responsabile delle alterazioni distrofiche della cute.
Un ulteriore pericolo collegato a tale fenomeno
della glicazione proteica è rappresentato dalla
glicazione delle proteine endoteliali che contribuisce a dare conto dei danni vascolari sopra
descritti (vasculiti).
La L-Carnosina è un eccellente inibitore del
fenomeno della glicazione proteica dal momento che si lega con alta specificità agli zuccheri
p resenti nei tessuti, pre s e rvando così le proteine
tissutali e prevenendo così i fenomeni degenerativi descritti 4,5. La sua efficacia si manifesta specialmente nei confronti delle complicanze del
diabete tra cui la cataratta, le vasculiti e l’atrofia
cutanea che prelude all’ulcerazione diabetica.
Flavonoidi: sostanze polifenoliche prodotte da
varie specie vegetali con spiccate proprietà
antiossidanti, protettive dei tessuti vascolari e
antimicrobiche. Tra questi ricordiamo per efficacia e diffusione in ambito cosmeceutico:
– La rutina, una sostanza polifenolica molto
efficace come vasocostrittore e trofizzante
l’endotelio capillare, risulta determinante
impiegare un estratto di Ruscus aculeatus ad
alto titolo oppure, meglio, impiegare la
sostanza in forma isolata e purificata;
– Gli antociani estratti soprattutto da Mirtillo
nero e Vitis Vinifera (rispettivamente antocianosidi, titolo non inferiore al 1% p/p
214
Journal of Plastic Dermatology 2009; 5, 2
antociani totali e titolo non inferiore a 95%
antocianosidi totali, OPC) molto efficaci nel
preservare la porpora retinica e nel proteggere l’endotelio vasale dalle lesioni;
– Flavonoidi da Ippocastano e Melilotus
Officinalis (Fraxina, Quercetina, cumarina),
molto utilizzate in ambito nutraceutico
come agenti anti-fibrotici, decongestionanti
e anti-edemigeni nel trattamento della cellulite e delle alterazioni vascolari;
Caroteni: "-carotene e molecole affini come
Luteina, Licopene e Zeaxantina a struttura isoprenica, proteggono i tessuti cutanei dall’aggressione dei raggi UV e migliorano la difesa
antiossidante contro i ROS. Manifestano altresì
una spiccata attività rigenerante la porpora retinica dell’occhio. I più impiegati ed efficaci sono
il "- c a ro t e n e, il L i c o p e n e, la Luteina e la
Zeaxantina. Ne sono ricchi i vegetali a buccia
rossa come gli agrumi e i pomodori.
Sono ben noti in letteratura scientifica le proprietà onco-protettive del Licopene nei confronti del tumore prostatico e vescicale.
Selenio: minerale e cofattore necessario al funzionamento catalitico della Glutatione-perossidasi (Vd. Glutatione);
S O D: acronimo di SuperOssidoDismutasi,
enzima catalitico fisiologicamente deputato alla
neutralizzazione dell’anione superossido. Uno
dei più efficaci enzimi antiossidanti delle cellule in grado altresì di fungere da agente immunostimolante e antinfiammatorio.
Oggi sono disponibili forme gastro-protette dell’enzima di estrazione vegetale (cucumis melo)
con acidi grassi che ne garantiscono l’integrità
dopo il passaggio acido-proteolitico dello stomaco e un buon assorbimento enterico.
ZINCO GLUCONATO: lo zinco è un cofattore
enzimatico in grado di regolare fenomeni di
grande rilevanza in dermatologia quali la seboregolazione e la rigenerazione degli epiteli.
Agisce anche come immuno-modulatore intervenendo nella mobilità e attivazione di linfociti
e macrofagi.
Da preferire Sali ad elevata biodisponibilità
quali il gluconato, aspartato, citrato.
Uva rossa: le molecole “della longevità”
Da ormai diversi anni l’uva rossa è oggetto di
L’integrazione dieto-funzionale etica: uno strumento essenziale in dermatologia plastica
Es. formulazione di integratore anti-glicante e dermo-trofico
CAPSULE TIPO 0-GELATINA DURA ANIMALE
QUA N T I TÀESPRESSE COME MILLIGRAMMI/CAPSULA
Sostanza
Quantità
RDA
(mg/capsula)
(%)
L-CARNOSINA
250
50
ACIDO L-LIPOICO
150
L-CISTEINA
75,0
COENZIMA Q10
10,0
LICOPENE
15,0
ZINCO GLUCONATO
52,5
50 (Zinco, 15 mg/die)
L-SELENIO METIONINA
5,50
50 (SELENIO, 55 mcg/die)
VITAMINA E
15,0
150
ECCIPIENTE PER CAPSULA
q.b.
50
studi e approfondite indagini biochimiche e farmacologiche per l’elevato contenuto in sostanze
di natura fenolica e flavonica capaci di esercitare
potenti attività antinfiammatorie, scavenger dei
radicali liberi e protettive nei confronti di svariate malattie cardiovascolari e degenerative.
In particolare, le parti dell’acino ove si concentra la maggior quantità di tali sostanze sono la
buccia ove si rinviene il trans-Resveratrolo e i
semi dove si rinvengono gli Antociani (OPC,
Pro-anto Cianidine Oligomeriche).
Il trans-Resveratro l o, estratto soprattutto dalla
buccia dell'uva rossa e dalle radici di una pianta
denominata Caprifoglio giapponese (Polygonum
cuspidatum) è una molecola polifenolica a struttura stilbenica (Figura 2) capace, una volta metabolizzata a livello enterico, di eserc i t a re un’azione cardio e vasculo-protettiva e di inibire l’ossidazione delle lipoproteine a bassa densità (LDL),
Figura 2.
Resveratrolo, struttura molecolare.
conditio sine qua non per la formazione di aterosclerosi e infarto6,8. Recenti studi hanno chiarito il ruolo del Resveratrolo nel contrastare la trasformazione e la crescita neoplastica interferendo
con una proteina (NK-kappa B) deputata a rend e re le cellule cancerose resistenti alla chemioterapia 7.
Gli OPC (dall'inglese "Oligomeric Proanthocynadins Complexes", proantocianidine oligomeriche) sono molecole appartenenti alla famiglia chimica dei bioflavonoidi, ovvero sostanze
antiossidanti gialle (dal latino flavus) prodotte
dalle piante a scopi protettivi. Sono presenti in
diverse piante e frutti specialmente nel mirtillo
(Vaccinium Myrtillus), Ribes (Ribes Nigrum) e
nei semi dell’Uva Rossa (Vitis Vinifera seed
extract). La principale azione di queste sostanza
è quella di proteggere le strutture vascolari dagli
insulti dei radicali liberi e per re n d e rne l’endotelio più forte e resistente alla trasudazione dei
liquidi (edema) o alla fuoriuscita di piccole quantità di sangue (ecchimosi, porpora). Favoriscono
inoltre la rigenerazione della porpora retinica
(Rodopsina) e agiscono proteggendo la retina dai
fenomeni degenerativi della macula e prevengono i danni a carico del polo vascolare ivi ubicato
cui conseguono lo sfiancamento e la relativa trasudazione.
Dal punto di vista vascolare, l'azione del resveratrolo è nota grazie al “paradosso francese”: in
diverse località francesi, un'alimentazione ricca
di grassi saturi è tuttavia correlata ad un minor
numero di casi di patologie cardiovascolari che
nei paesi anglosassoni.
Per ottenere la massima efficacia dall’assunzione
di queste sostanze è necessario assumerle in concentrazioni adeguate, ma soprattutto in un veicolo che ne ottimizzi l’assorbimento enterico e
che ne limiti la bio-trasformazione enterica o
epatica. Non è un caso che la natura abbia messo
a disposizione dell’uomo l’uva e il suo “succo”
per consentirgli di assorbire le molecole preziose
che contiene così come gli altri frutti ove si raccolgono queste vere e proprie “sostanze della giovinezza”. Sembra, infatti, che il Resveratrolo si
assorba meglio a livello dell’intestino tenue
quando è disperso in una modica quantità di
alcol, che ne migliora la dissoluzione e la penetrazione nell’enterocita. Potrebbe sembrare un
invito a bere molto vino rosso, ma in realtà l’alt e rnativa è quella di bere una modica quantità di
vino rosso al giorno, circa 2 bicchieri di vino
(300 ml) e di assumere un integratore di Uva
Rossa contenente l’estratto dei semi e della buc-
Journal of Plastic Dermatology 2009; 5, 2
215
A. Fratter, M. Bucci
cia e disperso in una veicolo idro-alcolico adatto
ad ottimizzarne l’assorbimento enterico.
Sia a livello cutaneo che sistemico, il Resveratrolo, così come le OPC possono svolgere importanti funzioni grazie alla loro capacità di agire
come estrogeno-simile il primo e capillaro-prot e t t o re le seconde: occorre predisporre un veicolo tecnico in grado di favorire la penetrazione
trans-cutanea delle sostanze assicurandone un’adeguata permeazione a ridosso della membrana
basale epidermica.
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kinetic studies of formation of antigenic advanced glycation
end products (AGEs) - Novel inhibition of post-Amadori
glycation pathways. J Biol Chem 1997; 272:5430-5437.
3. Wells-Knecht MC, Thorpe SR, Baynes JW. Pathways of
formation of glycoxidation products during glycation of collagen. Biochemistry 1995; 34:15134-15141.
4. Gulyaeva NV, Dupin AM, Levshina IP. Carnosine prevents activation of free-radical lipid oxidation during stress.
Bull Exp Biol Med 1989; 107(2):148-152. No abstract
available.
5. Biochem Biophys Res Commun. 1998; 248(1):28-32.
216
Journal of Plastic Dermatology 2009; 5, 2
Es. di alimentare a base di resveratrolo,
OPC e sostanze antiossidanti
Sostanza
Vite rossa estratto secco idrosol.
Quantità
RDA
(g/cps tipo 0)
(%)
0,500
(Titolo in Proantocianidine > 95%, titolo in Trans-Resveratroli 8%)
VITAMINA E (TOCOFEROLO)
0,030
LICOPENE
0,015
SELENIO METIONINA
0,052
Carnosine protects proteins against methylglyoxal-mediated modifications. Hipkiss AR, Chana H. Molecular Biology
and Biophysics Group, King's College London, United
Kingdom. [email protected]
6. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2005; 288(3):H1131-8.
Epub 2004 Oct 21. citato: Resveratrol has multiple action
on heart health.
7. Zbikowska HM, et al. Antioxidants with carcinostatic
activity (resveratrol, vitamin E and selenium) in modulation of blood platelet adhesion. J Physiol Pharmacol 2000;
51:513-20.
8. Pace-Asciak CR, et al. The red wine phenolics trans-re s v e ratrol and quercetin block human platelet aggregation and
eicosanoid synthesis: implications for protection against coronary heart disease. Clin Chim Acta 1995; 235:207-19.
300
Se (55 mcg)
Nasce a Salsomaggiore la Scuola Superiore
di Dermatologia Plastica e Medicina Rigenerativa
Antonio Di Maio
Lo sapevano i latini, nel celebre “salus per aquam” (da cui l’acronimo SPA) che mette in evidenza le proprietà curative dell’acqua. Lo confermano i moderni studi scientifici: un soggiorno alle
Terme rappresenta un ottimo investimento in fatto di salute. Compresa, ovviamente, quella cutanea.
Soprattutto se le Terme sono quelle di Salsomaggiore e Tabiano, nel verde delle prime colline di
Parma, a un’ora da Milano. Al ‘cuore’ di tali potenzialità, infatti, è la composizione delle acque, e
nessuna realtà termale può vantare acque così diverse e complementari: le acque di Salsomaggiore,
salso-bromo-iodiche, attingono ad un mare antico, profondo e incontaminato, quelle di Tabiano,
sulfuree, sono invece di origine meteorica, dopo lungo attraversamento di strati geologici. La sinergia che ne deriva è una preziosa risorsa per il dermatologo ed un’opportunità unica per il mantenimento e per la cura della bellezza.
Salsomaggiore Terme: la Bellezza che viene dal mare dove è nata la Vita
La fortuna di Salsomaggiore nasce dalla spuma del mare: un mare sotterraneo, un “mare
antico”: il bacino idrominerale di Salsomaggiore è inglobato all’interno di un’antica conca pianeggiante, risalente all’era miocenica, residuo dell’antico Oceano chiamato “Tetide”. Prima che si scavassero pozzi l’acqua salata affiorava dal terreno, e dava ricchezza (sale) ad una terra lontana dal
mare. L’acqua con la densità migliore per gli utilizzi curativi si trova tra i 150 e i 450 metri di profondità. Le acque di Salsomaggiore si definiscono ipertoniche, essendo ricche soprattutto di cloruro di
sodio. Il meccanismo d'azione nel loro impiego dermatologico riguarda fenomeni di assorbimento e
impregnazione da parte della pelle. Il cloruro di sodio per un processo osmotico di superficie, infatti, aiuta la pelle a combattere la ritenzione idrica tipica della cellulite edematosa. Lo iodio, poi, agisce sul metabolismo cellulare, incrementando i processi di smaltimento dei grassi, quindi migliorando i casi di grasso esteso o localizzato. Infine il bromo, in virtù della sua azione eutrofica sul connettivo, migliora l’elasticità e il turgore cutaneo. Azioni preziose anche in fatto d’invecchiamento,
caratterizzato, come ormai sappiamo bene, dal progressivo depauperamento delle ‘strutture portanti’ del connettivo, le fibre di collagene ed elastina.
Tabiano e la Bellezza: nessun patto col diavolo (ma lo zolfo c’entra lo stesso…)
Le acque di Tabiano sono definite “minerali fredde”, sulfureo-solfato-calcio-magnesiache,
e sono tra le più ricche al mondo di idrogeno solforato. La composizione di queste acque deriva dalla
presenza nel bacino d'origine di rocce permeabili ed impermeabili, di anidridi, di idro-carburi, gessi
e batteri solforiduttori. Lo zolfo, si sa, è amico della pelle: l’acqua di Tabiano ed i suoi prodotti sono
noti da sempre per la loro azione curativa e preventiva. Lo zolfo partecipa a molte funzioni essenziali che assicurano l’equilibrio omeostatico dell’organismo, come i processi che contrastano l’ossidazione cellulare, coinvolgono la crescita di cellule e tessuti e la permeabilità della membrana cellulare e parete vasale. Svolge un ruolo essenziale per la sua azione anti-infiammatoria. Quindi è cruManaging Editor,
Milano
Journal of Plastic Dermatology 2009; 5, 2
219
A. Di Maio
ciale per contrastare uno dei fenomeni principali del crono e foto-aging: l’infiammazione. Cure termali a Tabiano sono inoltre indicate in patologie cutanee come dermatite atopica e da contatto nel
bambino, mentre nell’adulto acne, psoriasi, eczema e dermatite seborroica trovano indiscutibile giovamento.
La Città della Bellezza
Il “subliminale di Salsomaggiore”, dove da oltre mezzo secolo si incorona per un anno “la
più bella del reame” è certamente la Bellezza, e quindi nessun luogo meglio di questo può ospitare
la Scienza che di bellezza si occupa, quella “Dermatologia plastica” che si contrappone con solide
basi mediche alle tante improvvisazioni sul tema.
Il Prof. Antonino Di Pietro
e l’On. Massimo Tedeschi,
Sindaco di
Salsomaggiore,
nel momento dell'accordo
tra la città termale e
l’ISPLAD.
Nei primi anni del secolo scorso si ponevano le premesse per lo sviluppo di una Città termale che,
come tutte le altre, ha poi sofferto gli effetti dell’onda lunga della fine dell’assistenzialismo: a quasi
un secolo di distanza (corsi e ricorsi storici…) tutto lascia vedere che si sta preparando un nuovo
ciclo di splendore fondato sul fare, saper fare (e far sapere): non stupisce, quindi, che l’ISPLAD abbia
scelto Salsomaggiore come Sede per la Scuola Superiore di Dermatologia Plastica e Medicina
Rigenerativa, che promuoverà un master di grande attrattività nelle discipline mediche collegate alla
bellezza e al suo mantenimento. All’attività didattica si affiancheranno specialisti ISPLAD
(International-Italian Society of Plastic-Aesthetic and Oncologic Dermatology – www.isplad.org) presso gli
ambulatori delle Terme Zoja, a sostegno di strategie di benessere e ‘bellessere’ sempre più richieste
e immuni alla crisi economica generalizzata.
Un ulteriore beneficio da valorizzare al meglio, nella Città della Bellezza e della salute.
Da non dimenticare infine il Meeting ISPLAD 2010 (22-24 aprile 2010) che si terrà pro p r i o
a Salsomaggiore .
220
Journal of Plastic Dermatology 2009; 5, 2
ISPLAD 2009 Corso itinerante “One Day” di Dermatologia Plastica
Caro Collega,
con la presente sono a ricordarTi che in linea con gli obiettivi di formazione scientifica che caratterizzano l’ISPLAD, nel
2009, l'associazione sarà impegnata con i corsi di aggiornamento itineranti "One Day" in Dermatologia Plastica.
Per maggiori informazioni potrai contattare la Segreteria Organizzativa ISPLAD al numero 02/20404227 oppure a mezzo
email all'indirizzo [email protected] o visitare il nostro sito www.isplad.org nella sezione "Le Attività - Corsi
ISPLAD 2009".
Trattamenti dermoplastici antiaging
Genova, sabato 24 ottobre 2009 – Sheraton Genova Hotel & Conference Center – Via Pionieri e Aviatori D’Italia n. 44 (GE)
Ore 08.00
Ore 08.45
Registrazione dei partecipanti
Inizio dei lavori e saluto delle Autorità e dei Presidenti
Presidenti del Corso: Prof.ssa Aurora Parodi,
Dr.ssa Marina Romagnoli
Presidente Consiglio Direttivo ISPLAD: Dr. Andrea
F. Romani
Presidente Fondatore ISPLAD: Prof. Antonino
Di Pietro
Sessione 1 - Il dermatologo plastico e la dermatologia clinica
Moderatore:
Ore 09.00
Ore 09.20
Prof. Alfredo Rebora
Lezione Magistrale: Ciclosporina:
terapia sistemica immunosoppressiva nelle
reazioni immunomediate in ambito dermatologico
Dr.ssa Maria Delia Colombo
Discussione
Sessione 2 - Dermatologia plastica e valutazione
dell’invecchiamento dei tessuti
Moderatori:
Ore 09.30
Ore 09.50
Ore 10.10
Prof.ssa Aurora Parodi, Dr.ssa Marina Romagnoli,
Prof. Pierluigi Santi
Anatomia Chirurgica dei processi di
invecchiamento del volto e delle sedi corporee
destinate ai trattamenti di ringiovanimento
Prof. Pierluigi Santi
La dermatoscopia nella valutazione
dell’invecciamento cutaneo
Dr.ssa Antonina Agolzer
Discussione
Tutti i Relatori
Ore 12.45
Ore 13.00
Ore 13.15
Ore 13.30
Sessione 6 - Alte tecnologie in dermatologia plastica
Moderatori:
Ore 14.30
Ore 14.45
Ore 15.00
Ore 15.15
Ore 15.30
Ore 15.45
Ore 10.20
Ore 10.35
Ore 10.50
Ore 11.00
Dr.ssa Rosella Gallo, Prof. Franco Rongioletti,
Prof. Patrizio Sedona
Biorivitalizzanti: nuovi materiali e tecniche iniettive
Dr. Andrea F. Romani
Profilo di sicurezza ed efficacia degli acidi ialuronici
per uso estetico. Review della letteratura
Dr.ssa Fernanda Distante
Discussione
Tutti i Relatori
Coffee Break
Moderatori:
Ore 16.00
Ore 16.15
Ore 16.30
Ore 11.30
Ore 11.45
Ore 12.00
Ore 12.15
Dr.ssa Rosella Gallo, Prof. Franco Rongioletti,
Prof. Patrizio Sedona
Profilo di sicurezza ed efficacia del collagene ed
altri fillers riassorbibili per uso estetico non a base
di acido ialuronico. Review della letteratura
Dr.ssa Martina Burlando
Profilo di sicurezza ed efficacia della tossina
botulinica in dermatologia. Review della letteratura
Prof. Patrizio Sedona
Fillers e botulino: cosa c’è di nuovo?
Dr. Giovanni Salti
Discussione
Tutti i Relatori
Sessione 5 - Prevenzione e gestione degli eventi avversi
Moderatori:
Ore 12.30
Dr.ssa Lucia Brambilla, Prof. Giuseppe Cannata,
Prof. Francesco Drago
Il paziente difficile in dermatologia plastica
Dr.ssa Lucia Brambilla
Prof. Emanuele Cozzani, Prof. Antonino Di Pietro,
Prof. Pierluigi Santi
Lipofilling e cellule staminali
Prof. Pietro Berrino
Derivati piastrinici nel ringiovanimento dei tessuti
e nella patologia
Dr. Francesco Casabona
Discussione
Tutti i Relatori
Sessione 8 - Cosa fare cosa non fare
Moderatori:
Ore 16.45
Ore 17.00
Sessione 4 - segue … Trattamenti iniettivi in dermatologia plastica
Moderatori:
Prof. Pietro Cappugi, Prof.ssa Marcella Guarrera,
Dr.ssa Elisabetta Perosino
Luce pulsata news
Dr.ssa Elisabetta Perosino
Laser frazionati news
Dr. Giuseppe Scarcella
Skin tightening non chirurgico: news
Dr.ssa Marina Romagnoli
Terapia fotodinamica news
Prof. Pietro Cappugi
La parola alla fisica medica
Prof. Giuseppe Scielzo
Discussione
Tutti i Relatori
Sessione 7 - Tessuti autologhi nell’invecchiamento cutaneo
Sessione 3 - Trattamenti iniettivi in dermatologia plastica
Moderatori:
La gestione del paziente in dermatologia plastica.
Alcuni utili consigli
Prof. Walter Vidulli
Cosa accade in tribunale?
Avv. Alessandro Saccomani
Discussione
Tutti i Relatori
Lunch a buffet
Ore 17.15
Ore 17.30
Ore 17.45
Prof. Giuseppe Cannata, Dr.ssa Marina Romagnoli,
Dr. Andrea F. Romani
Prevenzione e gestione degli eventi avversi da fillers
riassorbibili
Prof. Antonino Di Pietro
Prevenzione e gestione degli eventi avversi da tossina
botulinica
Dr. Matteo Basso
Prevenzione e gestione degli eventi avversi da IPL
e laser non ablativi
Dr.ssa Marina Romagnoli
Prevenzione e gestione degli eventi avversi in
dermochirurgia
Prof. Giuseppe Cannata
Discussione
Tutti i Relatori
Sessione 9 - Questionario ECM
Ore 18.00
Oe 18.30
Consegna questionario ECM
Dr.ssa Marina Romagnoli
Termine dei lavori
Il programma definitivo con i relatori sarà pubblicato sulle pagine del sito
www.isplad.org
Evento n. 3247 - 9025792 per la professione di medico chirurgo. Crediti
preassegnati n. 5 (cinque).
Journal of Plastic Dermatology 2009; 5, 2
223
ISPLAD 2009 Corso itinerante “One Day” di Dermatologia Plastica
Caro Collega,
con la presente sono a ricordarTi che in linea con gli obiettivi di formazione scientifica che caratterizzano l’ISPLAD, nel
2009, l'associazione sarà impegnata con i corsi di aggiornamento itineranti "One Day" in Dermatologia Plastica.
Per maggiori informazioni potrai contattare la Segreteria Organizzativa ISPLAD al numero 02/20404227 oppure a mezzo
email all'indirizzo [email protected] o visitare il nostro sito www.isplad.org nella sezione "Le Attività - Corsi
ISPLAD 2009".
Patologie del cavo orale e della regione periorale
Milano, sabato 28 novembre 2009 – Hotel Michelangelo – Via Scarlatti n. 33 (MI)
Ore 08.00
Ore 08.45
Registrazione dei partecipanti
Inizio dei lavori e saluto dei Presidenti
Presidente del Corso: Prof. P. Pigatto
Presidente Fondatore ISPLAD: Prof. A. Di Pietro
Segreteria Scientifica: Dr.ssa L. Brambilla
(Dipartimento di Anestesiologia, Terapia Intensiva
e Scienze Dermatologiche, Università degli Studi
di Milano - Fondazione IRCCS Ospedale Maggiore
Policlinico, Milano)
Ore 13.10
Ore 13.30
Sessione 4 - Patologia delle labbra
Moderatori:
Moderatori: Prof. C. M. Gelmetti, Prof. R. Gianotti,
Prof. S. Menni
Ore 14.30
Patologia infiammatoria
Dr.ssa L. Brambilla
Patologia tumorale
Dr. V. Boneschi
Patologia vascolare
Dr. R. Cavalli
Discussione
Ore 14.50
Sessione 1 - Lezione Magistrale
Moderatore:
Dr.ssa L. Brambilla
Ore 09.00
La saliva
Prof. F. Spadari
Discussione
Lunch
Ore 15.10
Ore 15.30
Sessione 5 - Trattamento estetico delle labbra
Sessione 2 - Cavo orale: patologia infiammatoria
Moderatori:
Dr. M. Barbareschi, Dr.ssa L. Brambilla, Prof. A. Di Pietro
Moderatori:
Prof. E. Berti, Dr.ssa L. Brambilla, Prof. A. Di Pietro
Ore 15.45
Ore 09.30
Metalli e cavo orale: il dermatologo
Prof. P. Pigatto
Metalli e cavo orale: l’odontostomatologo
Dr. G. Guzzi
Sindrome della bocca urente: cosa ne pensa
il neurologo
Dr. P.G. Lauria
Patologia bollosa del cavo orale
Prof. E. Berti
Terapia: la ciclosporina nella patologia mucosa
Dr.ssa M.D. Colombo
Il trattamento topico delle lesioni orali:
“new drug delivery systems”
Prof. G.M. Gaeta
Discussione
Coffee Break
Invecchiamento di labbra e regione periorale
Dr.ssa M. Bellinvia, Dr.ssa S.M. Ferrucci
Alta tecnologia nel distretto periorale
Dr. I. Luppino
Trattamento medico e cosmetico:
valutazione pre e post
Dr.ssa A. Sparavigna
Labbra ideali e dintorni: bioristrutturazione
tridimensionale
Dr.ssa M. Romagnoli
Dermaroller, lipofilling e chirurgia del distretto
periorale
Dr. G.F. Muti
Discussione
Ore 09.45
Ore 10.00
Ore 10.15
Ore 10.30
Ore 10.45
Ore 11.00
Ore 11.30
Sessione 3 - Cavo orale: infezioni e neoplasie
Moderatori:
Dr. V. Boneschi, Dr. M. Cusini, Dr.ssa L. Tedeschi
Ore 12.00
Patologia infettiva
Dr. S. Ramoni
Patologia tumorale del cavo orale
Prof. R. Gianotti
Chirurgia laserassistita delle lesioni del cavo orale
Dr. Prof. R. Crippa
Ore 12.20
Ore 12.40
Ore 16.00
Ore 16.15
Ore 16.30
Ore 16.45
Ore 17.00
Sessione 6 - Questionario ECM
Ore 18.00
Ore 18.00
Consegna questionario ECM
Dr.ssa L. Brambilla
Termine dei lavori
Il programma definitivo con i relatori sarà pubblicato sulle pagine del sito
www.isplad.org
Evento n. 3247 - 9025513 per la professione di medico chirurgo e Evento
n. 3247 - 9025514 per la professione di odontoiatra. Crediti preassegnati
n. 4 (quattro).
Journal of Plastic Dermatology 2009; 5, 2
225
Corso itinerante “One Day” di Dermatologia Plastica 2009
Trattamenti Dermoplastici Antiaging
Scheda d’iscrizione:
(si prega di compilare in stampatello)
Quote di iscrizione al Corso per singolo partecipante (IVA 20% esclusa)
Soci/non soci Isplad ? 150,00
(La quota d’iscrizione include: kit del congresso, partecipazione ai lavori scientifici, attestato di partecipazione, ECM, lunch a buffet
e coffee break durante i lavori)
Specializzandi ? 50,00
Iscrizione ai Corsi (indicare il Corso a cui si intende partecipare)
 Genova - 24 ottobre 2009
Rinnovo/Iscrizione ISPLAD
(indicare la modalità di pagamento € 50,00)
 Milano - 28 novembre 2009
Indicare la modalità di pagamento
Visa/CartaSì
Eurocard/Mastercard
Visa/CartaSì
Eurocard/Mastercard
American Express
Diners
American Express
Diners
Numero carta ______________________________________________________
Codice CVV _______________________________________________________
(le ultime tre cifre del numero riportato sul retro della Carta che non fanno parte
del numero della carta stessa)
Scadenza _ _ / _ _ intestata a ________________________________________
Firma _____________________________________________________________
Numero carta ______________________________________________________
Codice CVV _______________________________________________________
(le ultime tre cifre del numero riportato sul retro della Carta che non fanno parte
del numerodella carta stessa)
Scadenza _ _ / _ _ intestata a ________________________________________
Firma _______________________________
Bonifico bancario intestato a ISPLAD*:
Banco di Roma Pisa 1 - Lungarno Galilei, 17 - Pisa
Codice IBAN IT85K 03002 14000 000065187736
Bonifico bancario intestato a DERPLAST SERVICE SRL*:
Banco di Roma Pisa 1 - Lungarno Galilei, 17 - Pisa
IBAN IT09H 03002 14000 000065254654
*Si prega di allegare cedolino/copia del bonifico del pagamento.
*Si prega di allegare cedolino/copia del bonifico del pagamento.
Dati personali
Dati fiscali per la fattura
Cognome ___________________________ Nome ________________________
Intestare la fattura a _________________________________________________
Indirizzo Privato____________________________________________________
Indirizzo ___________________________________________________________
Città_____________________ CAP __________ Prov. _____ Paese _________
Città/CAP/Provincia/Paese ___________________________________________
Telefono _______________ Fax _______________ Cellulare _______________
Partita IVA _________________________________________________________
E-mail _____________________________________________________________
Codice Fiscale _____________________________________________________
Nato/a a ______________________________________________ (Prov.______)
Il (gg/mm/aaaa) ______________Codice Fiscale ________________________
Socio ISPLAD:
SI 
NO 
Disciplina/Specializzazione (ai fini ECM):
___________________________________________________________________
Non verranno effettuate variazioni su fatture emesse. Campi obbligatori.
226
Journal of Plastic Dermatology 2009; 5, 2
Versamento quota ISPLAD 2009: già in regola  in modulo allegato 
CORSO VICHY
ISPLAD 2009 Corso di Dermatologia Plastica in pratica
Genova, domenica 25 ottobre 2009 – Clinica Biomedical Spa – Via Prà n. 1/B (GE)
Ore 08.00
Ore 08.45
Registrazione dei partecipanti
Inizio dei lavori e saluto delle Autorità e dei Presidenti
Presidenti del Corso: Prof. Antonino Di Pietro,
Dr.ssa Marina Romagnoli
Presidente Consiglio Direttivo ISPLAD: Dr. Andrea
F. Romani
Presidente Fondatore ISPLAD: Prof. Antonino
Di Pietro
Dalle ore 8.00 alle ore 10.00 – IN PARALLELO
Moderatore: Dr.ssa Marina Romagnoli
Sessione 1 -
Strumenti e materiali innovativi in Dermatologia Plastica
Sessione 2 –
Strumenti e materiali innovativi in Dermatologia Plastica
Sessione 3 –
Sessione 4 –
Sessione 5 –
Sessione 6 –
Sessione 7 –
Sessione 8 –
Sessione 9 –
Ambulatorio Chirurgico 1
Dalla teoria alla pratica il tutor insegna …
Dr. Giuseppe Scarcella
Sessione 11 – L’evoluzione tecnologica dalla teoria alla pratica
Ambulatorio Chirurgico 2
Prove di utilizzo dello strumento sotto guida del tutor
Prof. Franco Buttafarro
Sessione 12 – L’evoluzione tecnologica dalla teoria alla pratica
Ambulatorio Chirurgico 6
Prove di utilizzo dello strumento sotto guida del tutor
Dr. Matteo Tretti Clementoni
Sessione 13 – L’evoluzione tecnologica dalla teoria alla pratica
Ambulatorio Chirurgico 7
Prove di utilizzo dello strumento sotto guida del tutor
Dr.ssa Daniela Marciani
Sessione 14 – L’evoluzione tecnologica dalla teoria alla pratica
Ambulatorio Chirurgico 9
Prove di utilizzo dello strumento sotto guida del tutor
Dr. Giovanni Salti
Ambulatorio Chirurgico 2
Dalla teoria alla pratica il tutor insegna …
Prof. Franco Buttafarro
Strumenti e materiali innovativi in Dermatologia Plastica
Ambulatorio Chirurgico 3
Dalla teoria alla pratica il tutor insegna …
Dr.ssa Fernanda Distante, Dr. Thomas Gijsbertus
Johannes Van Eijk
Strumenti e materiali innovativi in Dermatologia Plastica
Ambulatorio Chirurgico 4
Dalla teoria alla pratica il tutor insegna …
Dr.ssa Lucia Brambilla
Strumenti e materiali innovativi in Dermatologia Plastica
Ambulatorio Chirurgico 5
Dalla teoria alla pratica il tutor insegna …
Dr.ssa Maria Delia Colombo
Strumenti e materiali innovativi in Dermatologia Plastica
Ambulatorio Chirurgico 6
Dalla teoria alla pratica il tutor insegna …
Dr. Matteo Tretti Clementoni
Strumenti e materiali innovativi in Dermatologia Plastica
Dalle ore 11.00 alle ore 12.00 – IN PARALLELO
Sessione 15 – Nuove tecniche e nuovi materiali dalla teoria alla pratica
Ambulatorio Chirurgico 3
Prove di utilizzo dei materiali sotto guida del tutor
Dr.ssa Fernanda Distante, Dr. Thomas Gijsbertus
Johannes Van Eijk
Sessione 16 – Nuove tecniche e nuovi materiali dalla teoria alla pratica
Ambulatorio Chirurgico 4
Prove di utilizzo dei materiali sotto guida del tutor
Dr.ssa Lucia Brambilla
Sessione 17 – Nuove tecniche e nuovi materiali dalla teoria alla pratica
Ambulatorio Chirurgico 5
Prove di utilizzo dei materiali sotto guida del tutor
Dr.ssa Maria Delia Colombo
Sessione 18 – Nuove tecniche e nuovi materiali dalla teoria alla pratica
Ambulatorio Chirurgico 8
Prove di utilizzo dei materiali sotto guida del tutor
Dr. Andrea F. Romani
Sessione 19 – Discussione
Ambulatorio Chirurgico 7
Dalla teoria alla pratica il tutor insegna …
Dr.ssa Daniela Marciani
Ore 12.00
Strumenti e materiali innovativi in Dermatologia Plastica
Sessione 20 – Questionario ECM
Ambulatorio Chirurgico 8
Dalla teoria alla pratica il tutor insegna …
Dr. Andrea F. Romani
Ore 12.30
Ore 13.00
Discussione
Tutti i Relatori
Consegna questionario ECM
Dr.ssa Marina Romagnoli
Termine dei lavori
Strumenti e materiali innovativi in Dermatologia Plastica
Ambulatorio Chirurgico 9
Dalla teoria alla pratica il tutor insegna …
Dr. Giovanni Salti
Dalle ore 10.00 alle ore 11.00 – IN PARALLELO
Sessione 10 – L’evoluzione tecnologica dalla teoria alla pratica
Ambulatorio Chirurgico 1
Prove di utilizzo dello strumento sotto guida del tutor
Dr. Giuseppe Scarcella
228
Journal of Plastic Dermatology 2009; 5, 2
Il programma definitivo con i relatori sarà pubblicato sulle pagine del sito
www.isplad.org
Evento n. 3247 - 9026194 per la professione di medico chirurgo. Crediti
preassegnati n. 4 (quattro).
Obiettivo della rivista
Articoli in supplementi al fascicolo
Il Journal of Plastic Dermatology, organo
ufficiale dell’International-Italian Society of PlasticAesthetic Dermatology, si rivolge a tutti i dermatologi (e cultori della materia) che vogliono mantenersi aggiornati sia sugli aspetti patogenetici degli
inestetismi e dell’invecchiamento della cute, sia
sull’uso delle nuove tecnologie (laser, radiofrequenza, luce pulsata, ecc), delle sostanze esfolianti,
dei materiali iniettivi per la supplementazione dermica, dei dermocosmetici, degli integratori, ecc.
Il Journal of Plastic Dermatology pubblica, articoli
originali, casi clinici, rassegne, report congressuali
e monografie.
Payne DK, Sullivan MD, Massie MJ.
Women’s psychological reactions to breast cancer.
Semin Oncol 1996; 23 (Suppl 2):89
Preparazione degli articoli
Gli articoli devono essere dattiloscritti
con doppio spazio su fogli A4 (210 x 297 mm),
lasciando 20 mm per i margini superiore, inferiore
e laterali.
La prima pagina deve contenere: titolo, nome e
cognome degli autori, istituzione di appartenenza e
relativo indirizzo. La seconda pagina deve contenere un riassunto in italiano ed in inglese e 2-5
parole chiave in italiano ed in inglese.
Per la bibliografia, che deve essere essenziale, attenersi agli “Uniform Requirements for Manuscript submitted to Biomedical Journals” (New Eng J Med
1997; 336:309). Più precisamente, le referenze
bibliografiche devono essere numerate progressivamente nell’ordine in cui sono citate nel testo (in
numeri arabi tra parentesi). I titoli delle riviste devono essere abbreviate secondo lo stile utilizzato da
PubMed (la lista può essere eventualmente ottenuta
al seguente sito web: http://www.nlm.nih.gov).
Articoli standard di riviste
Parkin MD, Clayton D, Black RJ, Masuyer
E, Friedl HP, Ivanov E, et al. Childhood leukaemia in
Europe after Chernobil: 5 year follow-up. Br J Cancer
1996; 73:1006
Articoli con organizzazioni come autore
The Cardiac Society of Australia and New
Zealand. Clinical exercise stress testing. Safety and
performance guidelines. Med J Aust 1996; 164:282
Libri
Ringsven MK, Bond D. Gerontology and
leadership skill for nurses. 2nd ed. Albany (NY):
Delmar Publisher; 1996
Capitolo di un libro
Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and
stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, editors. Hypertension: pathophysiology, diagnosis, and management.
2nd ed. New York: Raven Press; 1995, p.465
Figure e Tabelle
Per favorire la comprensione e la memorizzazione del testo è raccomandato l’impiego di
figure e tabelle. Per illustrazioni tratte da altre pubblicazioni è necessario che l’Autore fornisca il permesso scritto di riproduzione.
Le figure (disegni, grafici, schemi, fotografie)
devono essere numerate con numeri arabi secondo
l’ordine con cui vengono citate nel testo ed accompagnate da didascalie redatte su un foglio separato.
Le fotografie possono essere inviate come stampe,
come diapositive, o come immagini elettroniche
(formato JPEG, EPS, o TIFF).
Ciascuna tabella deve essere redatta su un singolo
foglio, recare una didascalia ed essere numerata
con numeri arabi secondo l’ordine con cui viene
citata nel testo
Come e dove inviare gli articoli
Oltre al dattiloscritto in duplice copia, è
necessario inviare anche il dischetto magnetico
(formato PC o Mac) contenente il file con il testo e
le tabelle.
Gli articoli vanno spediti al seguente indirizzo:
Antonio Di Maio
Edizioni Scripta Manent
Via Bassini 41
20133 Milano
E-mail: [email protected]
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