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Mudos
Muito Obrigado
Os Telemoviles
1
convegno
We l c o m e F i t n e s s
dottor Alberto Mario Bargossi m c
26 Aprile 2013
[email protected]
2
Convegno
We l c o m e F i t n e s s
Diagnostica dell’anemia
nell’atleta (o dell’atleta)
26 Aprile 2013
3
premessa
Gli atleti (soprattutto praticanti gli sport di
endourance) sono spesso affetti da uno stato di
«anemia /pseudonemia» che ne condiziona le
prestazioni. Per una valutazione diagnostica
si dovranno considerare criticamente alcuni
parametri opportunamente (temporizzazione)
raccolti .
Nel caso di accertata anemia
sideropenica
misurati anche Folati e Vit B12,
si dovrebbe sospendere l’attività
agonistica
e iniziare l’opportuna terapia marziale
(caveat : non e.v. )
5
Anemia(pseudo & vera) nell’atleta:
perchè
1. Con l’allenamento si osserva un +∆ del volume
plasmatico per aumento di entrambe le due
componenti («pars liquida» e «pars figurata»)
del sangue.
2. L’aumento della pars liquida è però maggiore
di quanto non sia l’aumento della pars
figurata.
3. L’Hct% (Hb) appare così esser diminuito e si
pone diagnosi di anemia (pseudo-)
4. Abbastanza spesso però si osserva anche -∆ di
GR, Hb, Hct% : dunque un’anemia vera con
espressione di eritrociti patologici
6
Il sangue funzioni
Pars liquida
Pars figurata
7
8
9
10
Organizzazione Mondiale della Sanità
valori di Emoglobina (Hb) al di sotto dei quali si pone
diagnosi di anemia:
Hb < 13 g/100 mL nell'uomo
Hb < 12 g/100 mL nella donna in età fertile
gravità dell'anemia funzione della [Hb]
Anemia lieve
Hb >10 g < 12 g /100 mL
Anemia modesta
Hb tra 8 e 10 g /100 mL
Anemia severa
Hb <8 g
/100 mL
NB:
considerare prima la clinica e poi i valori di laboratorio
11
Nell’anemia vera dello sportivo assistiamo
sovente alla comparsa di eritrociti anomali
normalmente tipici (diagnostici)
di talune Hb-patie
12
Sferociti: sono riscontro comune in molte anemie emolitiche
acquisite caratteristiche degli atleti di fondo_granfondo,
Possono generare dati confondenti in alcuni moderni
contaglobuli che rendono i GR sferocitici
13
La presenza di echinociti nello
striscio di sangue periferico
post esercizio
è poi, un caratteristico effetto
dell’insulto da specie
radicaliche (ROS)
14
Eritropoiesi
ed anemia
1. Eritropoiesi ipoproliferativa
(anemia sideropenica, anemia malattie croniche,
insufficienza renale cronica)
2. Eritropoiesi inefficace (anemia
megaloblastica, talassemia, emoglobinopatie,
sideropenia)
3. Eritropoiesi iperproliferativa
emolitiche)
(anemie
Anemia caratteristiche dello sport
16
Anemie microcitiche (con ridotta sintesi di
emoglobina),
Anemie "emolitiche (da abnorme distruzione dei
globuli rossi)
A. microcitiche: globuli rossi di piccole dimensioni, da carenza
di ferro.
Anemia da malattie croniche (nello sportivo: da insufficiennte
produzione in carenza marziale)
emoglobinopatie ereditarie ; sideroblastica congenita,
A. Emolitiche (±) sferocitosi,
emoglobinuria parossistica notturna,
da cause meccaniche (corsa) e
miste meccaniche _ metaboliche (anemia emolitica da
marcia)
17
trasporto e cessione dellO2
O2 è trasportato dagli eritrociti legato all’Hb (Hb-Fe++).
O2 viene ceduto ai tessuti in funzione di condizioni specifiche
di temperatura e di pH. (eff.Bohr) sacmbiato con CO2
La Mioglobina (una cromoproteina) è il pigmento
respiratorio specifico del muscolo (rosso) capace di
scambiare l’O2 con l’Hb saturandosi facilmente già a basse
ppO2 .
Mgb funziona come riserva di O2 e facilita la diffusione di
questo gas dai capillari ai mitocondri dove l’O2 è utilizzato
per la respirazione cellulare.
18
O2 è trasportato dagli eritrociti
legato all’Hb (Hb-Fe++).
Mgb specifica delle fibre tipo I
(muscolo rosso) scambia O2 con
l’Hb ; si satura a basse ppO2
19
Reciprocità delle curve di dissociazione di
emoglobina (Hb) e di mioglobina (Mgb)
Muscolo a riposo
• A ppO2 pari a circa 100-110 mmHg
(polmone) Hb è in forma di OssiHb
circa al 96%;
• A ppO2 pari a circa 40 mmHg (muscolo a
riposo) l’OssiHb cede O2 e rimane satura
circa al 75%; in tale condizione la Mgb si
satura a OssiMgb circa al 95%
20
Reciprocità delle curve di dissociazione di
emoglobina (Hb) e di mioglobina (Mgb)
• Muscolo non a riposo
• A ppO2 compresa tra 20 e 40 mmHg (lavoro
muscolare) l’OssiHb cede molto più O2 ;
• anche in tale condizione la Mgb riesce a saturarsi
a OssiMgb circa al 90%.
• Mgb cede O2 a pressioni parziali coerenti con
l’intensa attività di ossidazione dei coenzimi
respiratori ridotti della catena respiratoria
mitocondriale
21
Reciprocità delle curve di dissociazione di
emoglobina (Hb) e di mioglobina (Mgb)
• Il variare della temperatura e soprattutto del pH,
come avviene in modo continuo e coerente durante
il lavoro muscolare, [+ ∆ di CO2 e conseguente +
∆ H+] crea , nel torrente circolatorio ,e soprattutto
nei tessuti situazioni capaci di modificare la
saturazione di Hb e di Mgb (effetto Bohr)
CO2 + H2O
H2CO3
HbO2 + H+
HbH+ + O2
HCO3- + H+
22
Scambi gassosi dell’eritrocita
CO2 + H2O
HbO2 + H+
H2CO3
HbH+ + O2
HCO3- + H+
La ricchezza in anidrasi carbonica
dell’eritrocita favorisce la formazione di
ione bicarbonato (HCO3-) che ha
idrosolubiltà > della anidride carbonica e
passa nel plasma scambiato contro Clmentre lo ione H+ è tamponato dai residui
His della HbH+
23
Curve di Dissociazione di Hb e (Mgb)
anidrasi carbonica eritrocitaria
CO + H2O
HbO2 + H+
H2CO3
HbH+ + O2
HCO3- + H+
La cessione di O2 è condizionata anche
dalla concentrazione del 2,3-DPG
eritrocitario espresso (esempio di
risposta supercompesativa) allo
stimolo ipossico.
L’efficienza eritrocitaria è mantenuta
dal ciclo G-SH
GSSG
24
XXV Jubilee
International Congress of the
Polish Society Of Sport Medicine
ON the IMPORTANCE of PREANALYTICAL
PHASE in CLINICAL PATHOLOGY APPLIED to
SPORTY MEDICINE
A M Bargossi , P L Fiorella , M Neri , A Paoli , & al.
Associazione Italiana Medici e Fitness
J Antonsiewicz, J Popinigis, R A Olek, W Ratkowski
AWFiS Gdansk Dept of Bioenergetics J Sniadecki
25
The preanalytical phase of
haematological assays (1)
In update routine instruments a direct measurement
of haematological parameters occurs for:
• Erythrocytes (total nr.)
nr gl.rossi
• Hb
Emoglobina
• MCV
Vol
Cellulare Medio
• Reticulocytes
Reticolociti
(expressed as total nr. or in %)
26
The preanalytical phase of
haematological assays (1)
Indirect measurement in update routine instruments of
haematological parameters occurs via a dedicated
software i.e.:
MCH
(mean corpuscular Hb)
CHCM
([mean corpuscular [Hb ])
Hct%
(ematocrito)
come PCV= Hb/CHCM e non più come Erythroc.* MCV
RDW
(red cell distribution width)
or others RBC indices such as
Macro & Hypochromic in (%),
or Reticulocytes Indices (MCV r)
ecc.
27
Reccomendations for Reference method for the packed
cell volume
ICSH Standard 2001 (expert Panel on Cytometry )
Hct % o PCV (packed cell volume)
definito “misura chiave
dell’Emocitometria”
In precedenza l’Hct% veniva dterminato
in via diretta con centrifugazione o il
prodotto MCV*n.GR
La proposta attuale è di adottare il valore
PCV = Hb/MCHC
su sangue in EDTA-K2
28
Problematiche analitiche:
•Indices of erythrocytes and of reticulocytes
Total Variability :
• analytical (CVa) intra & interlaboratory
• byological (CVb) intra & interindividual
Analytical goal is to achieve an imprecision half
lesser than byological intraindividual
variability. (Fraser e coll., 1987 - Sandberg e coll.,
1998)
29
diagnosi di laboratorio dell'anemia
I° & II° livello
1. Emocromo
con * Esame al M/O dello Striscio
periferico di sangue
2. Ferro sierico (sideremia),
3. Transferrina (TIBC)
4. Bilirubina diretta e
indiretta
5. Ricerca sangue occulto feci
6. Dosaggio dei reticolociti
Irrinunciabile l’Esame al M/O
dello Striscio periferico di
sangue
Esami di II°/III° livello
(oltre esami di I°livello)
5. Vitamina B12 /Ac.
folico
6. Test di Coombs
Diretto
7. Recettore solubile
per la transferrina
(STfR)
8. Ferritina,
9. Aptoglobina
10. Eritropoietina
11. Esame del midollo
osseo
30
parametri ematochimici di
aggiustamento e adattamento e
indicatori di disfunzionalità dell’eritrone e
anemia marziale nell’endourance
1. Emocromocitometrico
con formula leucocitaria
2. Indici sierici della funzionalità eritrone
31
Il comitato olimpico Internazionale
ha bandito l'uso dell'EPO (e sostanze
analoghe) a partire dal 1990
[classe E delle sostanze proibite].
oggetto dell’indagine diagnostica:
valutazione di reticolociti e eritrociti
32
reticolociti
Eritrociti circolanti con residui di organuli
citoplasmatici (soprattutto di derivazione
ribosomiale); che precipitano per effetto dei
coloranti sopravitali, formando un reticolo di
granuli e filamenti basofiliche (
33
metodi citofluorimetrici dei moderni contaglobuli :
usano coloranti fluorescenti che eccitati ad una data
ad una λ maggiore
RBC
λ ed emettono
reticolociti
Plt
34
la conta dei reticolociti con citometri a flusso evidenzia diversi stati di
maturazione e permette di definire alcuni indici
RMI = Reticulocyte Maturity Index
Spesso usato in diversi studi come: intensità media di tutta la
popolazione reticolocitaria
1. reticolociti ad elevata fluorescenza o assorbimento
2. reticolociti a media ed elevata fluorescenza o assorbimento,
oggi definiti e raccolti come IRF = Immature Reticulocyte Fraction
BASSA INTENSITA’ DI FLUORESCENZA
RFL
80-85 %
MFR
15-20%
HFR
1-2%
MAGGIORE INTENSITA’ DI FLUORESCENZA
35
due indici di anemia sideropenica:
1. (CHr) = contenuto emoglobinico reticolocitario
2. rapporto tra contenuto emoglobinico
eritrocitario (MCH) / CHr
CHr è un indicatore precoce dell’utilizzo del Fe a scopo
eritropoietico
fornisce un’informazione strettamente legata all’emivita del
reticolocita (24 ore)
la ratio MCH/CHr < 1 è indice di una fisiologica eritropoiesi
nella sideropenia la ratio MCH/CHr è spesso > 1
36
Anemia con iposideremia
CHr
29 pg
MCH/CHr
>1
Sideremia
< 50 mg/dL
Ferritina
< 100 ng/mL
Saturaz. Transferrina
< 20 %
Anisocromia _ipocromia > 10 %
37
Recettore solubile per la Transferrina (sTfR)
espressione circolante del Recettore cellulare per la
Transferrina, forma dimerica, che in sequenza:
1) lega
2) internalizza la Transferrina diferrica (TfFe3+2) rendendo
così disponibile Ferro nel Citosol.
Quando una cellula abbisogna di Ferro aumenta
l’espressione del Recettore per la Transferrina, presente
all’80% dentro le cellule progenitrici della linea eritroide
dove il Ferro viene usato per la sintesi dell’Hb.
La misura del Recettore Solubile per la Transferrina viene
considerata una misura indiretta, ma attendibile, del
Recettore per la Transferrina.
analita
Ferro
matrice
siero
Valori di rif.
note
50-170 mg/dL per femmine
65-175 mg /dL per maschi
Alta CVbd :
intra =31.8 inter = 16.0
1 mg di Tf lega 1.25 mg di Fe:
a 300 mg di Tf corrispondono 375 mg
di TIBC
CVbd :intra =4.8;inter = 16.0
v.r. ( nMol/L) 8.7- 28.1
intervallo di confidenza: 1.0-1.5 nMol/L
Transferrina (Tf) &
Capacità ferrolegante
totale (TIBC)
siero
Fattore solubile della
Transferrina
Siero o plasma
Ferritina
siero
20 – 250 ng/ml maschi,
10 –120 ng/ml femmine
Aptoglobina
siero
40 –240 mg/dl
(dosaggio immunonefelometrico)
Emopessina
siero
50-115 mg/dl
Eritropoietina
siero
5 – 36 mU/mL
Anemia con iposideremia Precisione dei parametri biochimici ed
ematologici
Media
±DS
100,8
110,3
84,8
15,0
2,0
35,1
14,7
88,4
± 2,34
2,32%
± 3,83
3,47%
± 2,31
2,74%
± 8,113 1,95%
± 0,117 5,90%
± 0,155 0,44%
± 0,271 0,63%
± 0,476 0,81%
CV
Sideremia (mg/dL)
Ferritinemia (ng/mL)
TIBC (mg/dL)
% reticolociti
CHr (pg)
Emoglobina (g/dL)
MCV (fL)
40
PARAMETRO LIMITE INFERIORE
LIMITE SUPERIORE
Reticolociti (%)
CHr (pg)
Maschi
Femmine
0,8 - 2,6
0,9 - 2,4
Maschi
Femmine
31,8 - 36,5
30,5 - 35,4
Maschi
Femmine
102,0 - 111,7
98,0 - 107,7
MCVr (fL)
MCH/CHr
Maschi
Femmine
0,86
0,86
0,90
0,89
41
1
Es. Emocromocitometrico e morfologico:
1. conta Eritrociti & Leucociti (n./mL)
2. misura della concentrazione di Hb (g/dL)
3. misura del MCV (fl) (l*10^-6)
4. determinazione calcolata dell’Hct %
[Std. Int.: PCV = Hb/CHCM e non più come Erythroc.* MCV]
1. determinazione calcolata degli indici
eritrocitari (MCH, MCHC, HDW, RDW)
2. conta dei reticolociti con indici di
maturazione **
**volume delle popolazioni e contenuto in Hb
42
L’HCT non rappresenta
la massa eritrocitaria
 l’HCT non rappresenta la
massa dei globuli rossi, che
può essere misurato solo con
metodi radioisotopici
 l’HCT risente sia delle variazioni
del volume plasmatico che
del volume dei globuli rossi
 l’Hct è un parametro virtuale
(calcolato), difficile da
standardizzare
1
Es. Emocromocitometrico e morfologico:
determinazione degli indici eritrocitari :
1. MCH,
(mean corpuscular Hb)
2. CHCM
(mean corpuscular [Hb ])
3. HDW,
4. RDW
44
Redcell DistributionWidth
RDW =
misura volumetrica di distribuzione volumetrica dei globuli rossi
• RDW-DS (fl) = Indice di anisocitosi
assoluta; rappresenta la deviazione
standard della distribuzione dei volumi
di una popolazione di globuli rossi
• DW-CV (%) = Indice di anisocitosi
relativa; rappresenta il coefficiente di
variazione (CV) della popolazione di
globuli rossi rispetto al valore medio
45
HemoglobinDistributionWidth
• HDW = Indice di Anisocromia
• HDW (% ) rappresenta l’ampiezza di
distribuzione statistica della
[Hb]corpuscolare media
46
2
I°/II°Livello
1. dosaggio del Fe sg. (Sideremia)
2. dosaggio delle proteine di trasporto del Fe
Transferrinemia ( se +∆ = “aspecifica”)
Aptoglobina
II°/III°Livello
3. Dosaggio di cofattori
Vit B12
Folati
(Cu & Ceruloplasmina)
Ferritinemia (se +∆ = “aspecifica”>Prot C)
Recettore Solubile della Transferrina
4. dosaggio dell’Ormone stimolante la neosintesi ematica:
47
Eritropoietina
Andamento di alcuni Indici di Laboratorio (metallo
proteine) nel deficit di Ferro sierico
In cicliste/i agonisti (SqNaz) (dati personali)
7
Unità arbitrarie
6
5
Ferritina
Transferrina
sTfR
Hb
4
3
2
1
0
Tempo
48
WBC
RBC
Hb
Hct
MCV
RET %
MCVr
CHr
CHCMr
Ciclisti
juniores
Media d.s.
6.9 1.6*
5.3 0.3*
15.2 0.8
44.9 2.1
85.2 3.6*
1.2 0.4
99.4 3.2*
31.1 1.5
31.4 1.0*
Ciclisti
professionisti
Media d.s.
6.0 1.5
5.1 0.3
15.1 0.9
45.0 2.6
88.0 3.7
1.2 0.6
104.4 4.1
31.4 2.1
30.1 2.4
Maratoneti
Media
5.6
4.1
14.7
43.3
87.2
1.1
104.0
31.0
30.5
d.s.
1.1
0.3#
0.6#
2.4#
3.4
0.3
3.4
1.6
1.2
Variabilita’ Analitica Media del Laboratorio Centralizzato Azienda Ospedaliera
S.Orsola-Malpighi
Parametro
RBC
Imprecisione Parametro
CV%
1.5
CHr
Hb
1.05
Hct
1.7
Imprecisione
CV%
1.9
CHCMr
1.1
Ferro
3.5
MCV
0.65
Ferritina
4
RET %
< 15
TIBC
<5
MCVr
2.6
sTfrR
<5
Epo
<5
Stadi delle alterazioni del metabolismo del ferro.
Summa:
Deplezione dei depositi di ferro
1. riduzione della Ferritina sierica (< 12 μ/dl )
2. aumento della transferrina (TIBC) > o) 360 mg/dl >> ( !!!dd con
neoplasie)
3. aumento del recettore solubile della Transferrina
4. Reticolociti e (indici reticolocitari ) nella norma
Eritropoiesi carente
1. basso valore di saturazione della transferrina,
2. emoglobina diminuita
3. volume corpuscolare medio (MCV) ai limiti inferiori (ma MCV può
essere inizialmente aumentato)
4. Reticolociti diminuiti
5. sideremia < di 50 μ/dl.
Anemia franca
1. Ulteriore riduzione dell’emoglobina
2. (MCV può essere inizialmente aumentato)
51
3. Reticolociti diminuiti
Anemie microcitiche non da Hb_patie genetiche
Disordini del Metabolismo del Ferro Anemia Sideropenica
1. Ridotto Apporto
2. Alterato Assorbimento
3. Perdite
Anemia da Disordine Cronico
Malattie Infiammatorie
Cosa fare
Nell’anemia sideropenica confermata:
1. Intervenire su perdite patologiche
2. Considerare i carichi del lavoro allenante anche riducendoli
3. Istituire una dieta adeguata con alimenti ricchi di ferro eme
e cofattori
4. Eventualmente, solo su consiglio del medico dello sport
intraprendere una terapia marziale
« farmacologica»
Nell’anemia da flogosi:
1. Risolvere il problema della patologia in atto
52
Anemia macrocitica da
1. CARENZA DI VIT.B12:
2. CARENZA DI FOLATI:
Per
Difetto di assorbimento
Inadeguata nutrizione
Difetto di trasporto
Difetto di metabolismo
Aumentata richiesta
Inibitori di folati
Difetto di sintesi purine e pirimidine
53
Caratteristiche di un test analitico
a = veri positivi b = falsi positivi
c = veri negativi d = falsi negativi
• Sensibilità = % veri positivi (a/a+c) “i malati”
• Specificità = % veri negativi (d/d+c) “i sani”
• Valore predittivo positivo (probabilità di malattia
in un soggetto positivo)
• Valore predittivo negativo (probabilità di non
malattia in un soggetto negativo)
• Accuratezza = % del totale capace di individuare
correttamente lo “status di ammalato” o lo “status
di sano” (a+d)/(a+b+c+d)