FASCIOTOMIA CON AGO
nel trattamento di casi selezionati
di Malattia di Dupuytren
Remo Ceffa - Novara
PREMESSE
Il trattamento percutaneo del Morbo di Dupuytren trova diffusione a partire dagli
anni ‘70 quando Reumatologi (1) poi Chirurghi della Mano (2) francesi, riferiscono
ottimi risultati con poche complicanze su casistiche significative.
Da allora la Fasciotomia Percutanea con Ago (FPA) da un lato si è molto diffusa
(utilizzando anche i moderni mezzi di comunicazione: networks, YouTube, ecc.),
dall’altro è ancora vista con diffidenza per il timore di complicanze e recidive (media
del 50% dopo 3-4 anni nelle diverse casistiche).
Diverse sono le definizioni utilizzate nella pratica e nella letteratura:
FASCIOTOMIA PERCUTANEA CON AGO (FPA)
APONEUROTOMIA PERCUTANEA CON AGO
CORDOTOMIA PERCUTANEA CON AGO
PERCUTANEOUS NEEDLE APONEUROTOMY (PNA, NA)
PERCUTANEOUS NEEDLE FASCIOTOMY
TECNICA - 1
•
In regime di Day Hospital, campo sterile e anestesia locale prossimo-distale, un
ago da 14G è introdotto tangenziale al palmo; con il tagliente parallelo al palmo si
esegue lo scollamento tra cute e aponeurosi nelle sedi di forti aderenze e
ombelicature, poi con il tagliente perpendicolare alla corda si eseguono lievi e cauti
movimenti trasversali, da profondi a superficiali, per interrompere le fibre sulla
guida delle sensazioni tattili che si accompagnano alla recisione delle resistenti
fibre aponeurotiche.
•
Dopo aver ripetuto la manovra a più livelli si esercita una lieve estensione forzata
del dito fino alla massima correzione possibile. Una semplice medicazione è
lasciata per 24 ore e il paziente è sollecitato a uso e mobilizzazione immediata
della mano.
•
A costo molto basso, l’intervento (ICD 82.12) porta allo stesso DRG (229) del
trattamento aperto (controvalore medio sul territorio nazionale: 1200€).
25G
Molto diffusa in ambito reumatologico
(e molto visibile su Internet)
è la tecnica con aghi piccoli
introdotti molte volte
perpendicolarmente alla cute
(simulazione su una RM di mano
affetta da M. di Dupuytren)
LA PREFERENZA PERSONALE È PER L’USO DI AGHI
GROSSI, INTRODOTTI TANGENZIALI ALLA CUTE.
DURANTE LA PENETRAZIONE
UN DELICATO MOVIMENTO
DA PROFONDO A SUPERFICIALE
INTERROMPE LA CORDA PATOLOGICA
CON POCHI GESTI E CON MINORI
RISCHI DI LESIONI IATROGENE.
14G
MATERIALE OCCORRENTE
ANESTESIA
LOCALE
CAMPO STERILE
L’interruzione della corda patologica è perseguita solo a livello palmare in 2 o 3 punti.
Quando occorre viene eseguito uno scollamento sottocutaneo
(con lo stesso ago girato di 90°), anche fino alla piega MF.
TECNICA - 2
•
In caso di cute deficitaria è possibile che la distensione del dito, trattato con ago a
livello palmare, determini una lacerazione della cute stessa.
Tale lacerazione tipicamente da trasversale diventa longitudinale, assumendo una
forma a rombo (lacerazione a “diamante”)
Essa non costituisce un fatto negativo; in effetti la sua guarigione per seconda
intenzione avviene in pochi giorni con la formazione di nuovo tessuto cutaneo,
realizzando una c.d. “plastica” a diamante (“Diamond Plasty”).
In caso di “diamante” (e solo in questo caso) applico una steccatura in estensione
(da sganciare nella giornata per le mobilizzazioni attive) fino a completa
riepitelizzazione.
3 anni
8 giorni
CONTRO INDICAZIONI
•
malattia estesa e infiltrata, corde non ben definite, prevalenza digitale;
•
recidiva di FPA molto recente (< 6 mesi) e/o estensione digitale;
•
pseudorecidiva di intervento aperto, con retrazione cutanea cicatriziale;
•
casi gravi e inveterati con rigidità o anchilosi articolare.
L’intervento è anche sconsigliato, a meno di situazioni particolari, in pazienti giovani
(< 50 anni).
CONTROINDICAZIONI
 MALATTIA ESTESA, INFILTRATA, CORDE NON BEN DEFINITE
 PREVALENZA DIGITALE
(IFP non estensibile a MF flessa “Fixed contracture”)
 RIGIDITÀ ARTICOLARE
 RETRAZIONE CICATRIZIALE (Pseudo-recidiva)
 RECIDIVA RECENTE (< 6 mesi) DI TRATTAMENTO PERCUTANEO
INDICAZIONI – 1
In accordo con gli Autori di riferimento (2, 4) e con le linee guida disponibili
risulta indicata nelle seguenti situazioni, diversamente combinate:
(5) la
FPA
INDICAZIONI PRINCIPALI ( = trattamento migliore in assoluto)
•
Corda aponeurotica palmare (o palmo digitale solo se IFP estensibile a MF flessa),
ben definita, con cute poco aderente.
•
Quando un intervento aperto è problematico o controindicato o rifiutato:
 condizioni generali compromesse, grande anziano, difficoltà al nursing della
ferita;
 condizioni locali critiche (macerazione o infezione delle pieghe o delle
commissure)
INDICAZIONI - 2
INDICAZIONI ALLARGATE ( = trattamento migliore in quella situazione)
•
necessità di ritorno immediato alle attività lavorative o abituali, uso obbligato di
stampelle;
•
specifica richiesta di chirurgia mini-invasiva, senza trattamenti post-operatori;
•
preparazione ad intervento aperto: Stadio IV e/o problematiche locali (pieghe
macerate, cute gravemente retratta, rigidità articolare);
•
contemporaneità di altri interventi alla stessa mano o alla controlaterale.
Soprattutto in questi casi va realizzato un CONSENSO INFORMATO dedicato
che specifichi la possibilità di recidiva in una media del 50% dei casi.
INDICAZIONI
PRINCIPALI
 CORDA ben definita, sotto cute morbida
PALMARE
PALMO-DIGITALE (IFP estensibile a MF flessa “Composite contracture”)
INDICAZIONI
PRINCIPALI
a. 83
 CONTROINDICAZIONI ALL’INTERVENTO APERTO
• GENERALI: grande anziano, compromesso, deficit cognitivo
Paziente alla seconda recidiva di intervento tradizionale aperto,
con condizioni generali molto compromesse.
 CONTROINDICAZIONI ALL’INTERVENTO APERTO
• LOCALI: macerazione cutanea
Risoluzione delle macerazioni cutanee
e riepitelizzazione del “diamante”
dopo 2 settimane
INDICAZIONI
ALLARGATE
 PREPARAZIONE ALL’INTERVENTO APERTO
(miglioramento cutaneo e articolare)
 INTERVENTO CONTEMPORANEO
(stessa mano, altra mano, altro distretto)
 ESIGENZA DI RAPIDO RITORNO ALLE ATTIVITÀ ABITUALI
(lavoro, sport, uso di stampelle, ecc)
 RICHIESTA SPECIFICA DEL PAZIENTE
(esigenze spacifiche contingenti)
N.B.: CONSENSO INFORMATO
Chi critica la FPA si appella al rischio di lesioni iatrogene
e soprattutto alla frequenza delle recidive.
Per la discussione su tali argomenti si rimanda alla letteratura di riferimento.
In questa sede vengono presentati i dati della casistica personale
RISULTATI IMMEDIATI E COMPLICANZE
I dati della casistica personale riguardano 213 pazienti operati dal 1995 al 2010: 296
mani, 382 raggi (53,1% stadio I, 29,9% stadio II, 13,1 % stadio III e 3,9 % stadio IV).
Tutti i casi trattati vengono rivalutati dopo risoluzione dell’anestesia locale.
L’indice di miglioramento medio (gradi iniziali meno gradi ottenuti diviso gradi iniziali
x100) è stato del 93,1%, corrispondente ad un incremento medio di 36° di
estensione.
Va segnalata l’assenza di complicanze maggiori (lesioni iatrogene tendinee o
vascolo-nervose o dolore locale persistente); 10 casi (3,4%) di complicanze minori
(5 casi di ipoestesia risoltasi in alcuni giorni, 1 caso di ischemia risoltasi in alcune
ore, 4 casi di infezione superficiale per scarsa igiene guariti con terapia antibiotica).
Sono stati 24 (8,1%) i casi di lacerazione a “diamante” riepitelizzatasi in pochi giorni
con effettivo guadagno cutaneo (Diamond-plasty).
1995 - 2010: 213 pazienti x 296 mani x 382 raggi
St. I = 53,1%
ETÀ MEDIA
69 anni
INDICE DI MIGLIORAMENTO
St. IV
3,9%
93,1 %
GUADAGNO DI ESTENSIONE COMPLESSIVO MEDIO
St. III
13,1%
36 °
St. II = 29,9%
COMPLICANZE MAGGIORI (vascolari, nervose, tendinee):
NESSUNA
COMPLICANZE MINORI: 10 (3,4%)
ipoestesia temporanea
ischemia temporanea
infezione superficiale
LESIONE A DIAMANTE: 24 (8,1%)
MANTENIMENTO DEI RISULTATI NEL TEMPO
Di seguito è presentato l’andamento del risultato nel tempo: non è stata ricercata la
percentuale di recidive al momento del controllo, ma il tempo dall’intervento in cui
la recidiva è comparsa (definendo recidiva la perdita di 20° di estensione rispetto al
risultato post-operatorio).
Sono persi al controllo 30 pazienti (15,1%) ed esclusi i trattamenti con follow up
minore di 1 anno (massimo 12,7 anni; medio 4,7); lo studio è quindi relativo a 225
mani in 151 pazienti. I controlli sono stati effettuati di persona (17 telefonicamente);
in 38 casi era sopravvenuto il decesso, ma le informazioni sul mantenimento del
risultato sono state comunque riferite dai parenti.
A parte 43 casi di estensione della malattia, lo studio individua reali recidive del
39% dei casi entro i 5 anni, quindi il risultato si stabilizza e si mantiene nel tempo.
L’analisi dei fattori individuali di rischio di recidiva (“diatesi” di Hueston) ha
individuato solo una maggiore tendenza (non statisticamente significativa) nei casi
di documentata familiarità.
ANDAMENTO DEI RISULTATI NEL TEMPO (f.up > 1 anno = 259 mani)
11 %
RIFIUTATO REINTERVENTO
RECIDIVE VERE
11 %
OPERATI ALTROVE
39%
19,5%
APONEURECTOMIA SELETTIVA
58,5%
NUOVA FASCIOTOMIA PERCUTANEA
TRATTAMENTO
SUCCESSIVO
61%
MANTENIMENTO DEL RISULTATO
oltre i 5 anni
Tempo alla recidiva con metodo Kaplan-Meier
Unità di Statistica Medica, Dipartimento di Scienze Mediche, Università del Piemonte Orientale
LE RECIDIVE - 1
Relativamente alle RECIDIVE documentate:
-
nell’11% dei casi non è stato eseguito un ulteriore trattamento (comunque
soddisfatti o rifiuto);
-
nell’11% dei casi i pazienti si sono rivolti ad altri centri per un nuovo intervento;
-
nel 19,5% dei casi ho eseguito una aponeurectomia selettiva aperta, per la
presenza di una contemporanea estensione digitale;
-
nel 58,5% dei casi è stata eseguita una nuova fasciotomia percutanea con ago,
per specifica richiesta del paziente e in assenza di controindicazioni.
2 anni
Trattamento
percutaneo
con ago
bilaterale nella
stessa seduta
3 anni
A 3 anni
recidiva solo
a destra:
nuovo
trattamento
con ago
6 anni
LE RECIDIVE – 2
Nel grafico seguente si è ipotizzato che tutti i casi persi al controllo siano delle
recidive; se ciò fosse vero la percentuale di recidive diventerebbe del 54,1%.
Sul grafico sono stati quindi riportati i dati sulle recidive rilevati dai lavori pubblicati,
più significativi numericamente.
La abituale difficoltà nel paragonare i risultati dei trattamenti della Malattia di
Dupuytren qui è peggiorata dal fatto che una è una curva con l’andamento delle
recidive nel tempo, gli altri sono dati di percentuali di recidive al momento di un
certo controllo con relativo follow-up medio.
Si può comunque notare una percentuale di recidive tra il 40 e il 60% (media 50%).
I risultati della casistica personale sono lievemente migliori, verosimilmente per una
più severa selezione dei casi da trattare; oltre a ciò i casi più gravi (stadio III o IV)
erano pazienti molto anziani (deceduti prima della comparsa della recidiva) o
trattamenti preparatori a successivo intervento aperto.
CONFRONTO CON LA LETTERATURA
225 mani
Bleton 1996
67 casi
39% a 2 anni
(15,1%)  53,1%
54,1% di RECIDIVE
con persi al controllo (14,1%)
Van Rijessen 2006
74 casi
60% a 3 anni
Foucher 2001
261 casi
58% a 3,5 anni
Badois 1993
123 casi
50,4% a 5 anni
259 mani
Tempo alla recidiva con metodo Kaplan-Meier
Unità di Statistica Medica, Dipartimento di Scienze Mediche, Università del Piemonte Orientale
LE RECIDIVE – 3
Infine nel grafico seguente sono stati inseriti i dati delle casistiche di riferimento,
relativi alle recidive dopo trattamento aperto tradizionale.
Come è noto anche dopo aponeurectomia aperta la malattia di Dupuytren recidiva,
con percentuali che tendono al 50% a 5 anni, per poi peggiorare ulteriormente nei
decenni successivi.
L’andamento è (come prevedibile) diverso: la persistenza del tessuto patologico
dopo la sola sezione delle corde, fa sì che, nei casi operati in fase evolutive, la
recidiva sia precoce.
CONFRONTO CON LA LETTERATURA
34% a
2 anni
43%
Tubiana 1986 - 89 casi
48 % a
5 anni
62%
71% a 20 anni
77% a 30 anni
60 % a
10 anni
Mantero 1986 - 600 casi
Tempo alla recidiva con metodo Kaplan-Meier
Unità di Statistica Medica, Dipartimento di Scienze Mediche, Università del Piemonte Orientale
CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE - 1
La FPA è TECNICA DA CONOSCERE
•
Nella consapevolezza che la Malattia di Dupuytren non è realmente curabile,
esistono situazioni nelle quali la FPA si dimostra il trattamento migliore in assoluto
(per quella mano, per quel paziente, per le esigenze di quel momento della sua
vita).
•
Se ben condotta è tecnica semplice e sicura.
•
La richiesta di questo specifico intervento è in costante aumento da parte dei
pazienti, sempre più informati dalla rete Internet.
CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE - 2
RICHIEDE ADEGUATA ESPERIENZA DI CHIRURGIA APERTA
•
Tecnica semplice non vuol dire facile: lavorando “sottocute” occorre avere ben
chiaro cosa c’è o cosa potrebbe esserci sotto a quella cute (corde spirali, ecc).
•
Durante l’esecuzione della FPA, l’entusiasmo per il risultato immediato che si
ottiene procedendo con l’intervento può indurre ad allargare l’uso dell’ago in gesti
e zone a rischio di lesioni iatrogene. Solo avendo nella mente le immagini di molte
mani patologiche aperte personalmente è possibile procedere con la giusta
cautela.
•
Avere pratica di chirurgia aperta della Malattia di Dupuytren vuol dire anche poter
rifiutare richieste talora pressanti da parte del paziente per un intervento
percutaneo, non adatto in quel caso.
CONSIDERAZIONI … non scontate
TECNICA DA CONOSCERE
RICHIEDE ADEGUATA ESPERIENZA
DI CHIRURGIA APERTA
BIBLIOGRAFIA
1. Badois FJ, Lermusiaux JL, Masse C, Kuntz D. Nonsurgical treatment of Dupuytren’s
disease using needle fasciotomy. Rev Rhum (Ed Fr) 1993; 60 (11): 808-813.
2. Foucher G, Medina J, Navarro. Percutaneous needle aponeurotomy: complications
and results. Journal Of Hand Surgery 2003; 28Br: 5: 427-431.
3. Ceffa R. Aponeurotomia percutanea con ago nel trattamento in day surgery di casi
selezionati di Morbo di Dupuytren. Day Surgery 2000; 2: 75-76.
4. Colville J. Dupuytren’s contracture - The Role Of Fasciotomy. The Hand 1983; 15: 2:
162-166.
5. National Institute For Clinical Excellence (Nice): Needle fasciotomy for Dupuytren’s
contracture, Guidance Ipg 043, 2004; www.nice.org.uk/IPG043guidance
6. Leclercq C. Results of surgical treatment. In Tubiana R, Leclercq C, Hurst LC,
Badalamente MA, Mackin EJ: Dupuytren’s Disease. London: Martin Dunitz, 2000: 239249.
Grazi