Il sottoscritto ____________________________ conferma il proprio interesse per la partecipazione
attiva alla “Settimana Nazionale di Prevenzione del Cancro del Colon e del Retto” che si terrà dal 5 al 11 marzo
2007. In questo periodo si dichiara disponibile ad effettuare alcune visite gratuite presso la struttura
……………………………………………………..…. (specificare il nominativo)
………………………………………………………………………...…………… (indirizzo e città)
dove opera PREVIA AUTORIZZAZIONE della competente struttura di Direzione.
In proposito fornisce fin da ora l’autorizzazione ad utilizzare allo scopo i propri recapiti professionali che indica di
seguito:
prof. /dott. ………………………………………..………………………..
qualifica professionale …………………………………………………….
Recapiti telefonici: ospedale ………………. studio …………….. cell……………..……….
Fax: ………………………………………. e-mail …………………………………………..
Consenso al trattamento dei dati personali ai sensi della legge 675/96 e successive modifiche: il sottoscritto
acconsente al trattamento dei dati personali ai soli fini della iniziativa in oggetto, per le relative comunicazioni (invio
materiali e informazioni organizzative ecc.), nonché per future iniziative analoghe.
Firma per esteso ………………………………….
Il modulo compilato in tutte le sue parti va consegnato alle segreterie ACOI o SIC o SIUCP oppure inoltrato
via fax al n. 0697254345 o via mai all’indirizzo: [email protected]
presidente
Filippo Custureri
tel. 0649970843 – cell. 336723743
fax 0649972480
e-mail: [email protected]
Il comitato organizzatore
direttore
Massimo Mongardini
tel. 0649976440 – cell. 3280359642
fax 0697254345
e-mail: [email protected]