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Il piatto incisale stratificato individualmente per un risultato naturale
Implantoprotesi
con tecnica di
stratificazione
individuale
Un articolo di Attilio Sommella, Napoli
Nel seguente articolo il nostro autore Attilio Sommella presenta la sua tecnica di stratificazione individuale
con particolare attenzione per il piatto incisale. Infatti, il piatto incisale conferisce ad un lavoro stratificato,
sia con masse ceramiche, sia con il composito, un effetto più vicino alla natura. Chi fosse interessato a
conoscere dettagliatamente la sua tecnica di stratificazione riproducibile con risultati eccellenti potrà
trovarla nel suo libro che tratterà il margine incisale come punto di forza nell’espressione di un incisivo
di prossima uscita
Parole chiave: piatto incisale, tecnica di stratificazione, implantoprotesi
Introduzione
Dire che ridere spesso allunga la vita è vero. Forti di
questo concetto, tutti i giorni siamo sempre più spinti al limite delle nostre conoscenze scientifiche e
tecnologiche, con la speranza di capitalizzare piccole scoperte che ci consentono un miglior approccio
protesico, semplificando al massimo quelle che sono
le tappe obbligate per la costruzione di un dispositivo medico su misura. Oggi ci serviamo di tecnologie
e tecniche applicative molto sofisticate, che ci permettono sì di raggiungere risultati estetici soddisfacenti e di gran precisione ma, a nostro avviso, anche
molto indaginose ed elaborate nel numero e nella
complessità delle fasi di lavorazione che, a volte, si
ripercuotono sul manufatto finale. Noi pensiamo che
queste metodiche vadano neces-sariamente snellite,
soprattutto nel numero delle fasi di lavorazione, perché siamo sempre più convinti del fatto che più "passaggi" voglia dire più "errori". Avendo approfondito
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nel corso di questi anni varie metodiche applicative
riteniamo che, a prescindere dal tipo d’impianto
(inteso come marchio), il protocollo che qui sottoponiamo all'attenzione del lettore rappresenti il giusto
compromesso per il conseguimento corretto di un
dispositivo medico su misura di tipo implantare.
Caso clinico
Il nostro protocollo implantoprotesico prevede in primis, dopo un’attenta valutazione della dentizione
residua, la realizzazione di un set-up iniziale e successivamente la costruzione di due protesi provvisorie rimovibili (Fig. 1). Dalla loro duplicazione saranno confezionate le dime radiografiche e chirurgiche.
Generalmente sono richieste ampie finestrature vestibolari e palatali per meglio irrorare e raffreddare la
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Fig. 1 Protesi provvisoria rimovibile
Fig. 2 Dima chirurgica superiore
Fig. 3
Dima chirurgica inferiore
Fig. 4 Particolare ingrandito della dima chirurgica
Fig. 5 Mascellare superiore pronto per essere improntato
Fig. 6 Mascellare inferiore pronto per essere improntato
breccia ossea ricevente. Nonostante ciò, consigliamo
di conservare il bordo periferico della sopra citata
dima (Fig. 2), per garantire alla stessa una buona stabilità durante tutto l’intervento chirurgico. La stessa
procedura è usata per la realizzazione della dima
inferiore (Fig. 3). Nei casi di aree sublinguali molte
ridotte
è
preferibile
evitare
le finestrature che potrebbero essere causa d’eventuali fratture di tali aree durante la seduta chirurgica. Nella figura 4 è visibile un particolare ingrandito
della dima chirurgica; da notare le ampie aperture
per favorire il corretto raffreddamento dell'osso in
fase di preparazione del sito implantare. Lo spessore
minimo consigliato del bordo periferico è di 3 mm.
Nelle figure 5 e 6 sono visibili il mascellare superiore e il mascellare inferiore pronti per essere improntati.
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Fig. 8 Portaimpronte in situ prima dell'impronta
Fig. 7 Portaimpronte individuale
Fig. 10
Visione interna
della base del
vallo occlusale
Fig. 9 Vallo occlusale inferiore in posizione
Nella figura 7 è evidenziato il portaimpronte individuale opportunamente preparato: si consiglia sempre di applicare delle grosse ali laterali per favorire
un corretto disinserimento. Esso è provvisto di particolari box che racchiudono solo i perni da impronta,
permettendo così la rilevazione dei perni fresati con
gesso da impronta a bassa espansione. Durante la
realizzazione di codesti portaimpronte è importantissimo calibrare mediante l’utilizzo di cera gli spessori
interni che, successivamente, saranno occupati dal
materiale da impronta. Laddove sono presenti dei
sottosquadri lo spessore di cera aumenterà.
È preferibile tenere all’interno del portaimpronte
quella porzione del perno da impronta che presenta
sfaccettature antirotazionali e tener fuori del portaimpronte la sommità della vite passante, per una
migliore manipolazione di essa durante lo svitaggio
(Fig. 8). Per facilitare tale operazione è buona abitudine, prima di rilevare l’impronta, tappare con
dell’ovatta la sommità della vite passante.
Nulla varia nel confezionamento del vallo occlusale
inferiore, eccetto l’ancoraggio alle fixture (Fig. 9).
Così facendo garantiamo una stabilità eccellente alla
placca, permettendo all’odontoiatra delle rilevazioni
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Fig. 11
Particolare di
una delle tre viti
di bloccaggio
occlusali eccellenti.
Da notare l'applicazione delle viti di bloccaggio per
favorire le rilevazioni occlusali (Fig. 10): è preferibile applicare un minimo di tre viti di bloccaggio alla
placca, onde evitare torsioni indesiderate della stessa durante le rilevazioni occlusali.
In corrispondenza d’ogni vite accorciamo il bordo
periferico a tal punto da rendere ispezionabile l’accoppiamento tra le parti (Fig. 11).
Generalmente la metodica d’adattamento dei valli
occlusali è quella convenzionalmente usata in prote-
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Fig. 12
Valli adattati
tra loro
Figg. 13 e 14 Visione laterale dx e sn dei modelli in articolatore
Figg. 15 e 16 Monconi fresati realizzati
si totale (Fig. 12).
plicazione del provvisorio. Successivamente saranno
ultimati i fresaggi (Figg. 15 e 16).
È' inevitabile la divergenza tra i monconi; in questo
caso specifico è maggiore nell’arcata superiore. A
tale proposito, si è preferito adoperare per il settore
frontale superiore dei monconi calcinabili con UCLA
in oro; viceversa, nel settore frontale inferiore, dei
monconi pieni fresabili in titanio (Figg. 13 e 14).
Abbiamo preferito, in questa fase, tenere le spalle
dei monconi fuori della gengiva: si facilita così l'ap© ANNO X 8/2003 dental dialogue 611
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Figg. da 17 a 19 Provvisori armati realizzati
Fig.19
Fig. 20 Provvisori in situ
Figg. 21
Visione superiore
ed inferiore
dei monconi fresati in situ
In questa seconda fase, facendo
tesoro delle informazioni raccolte nel set-up iniziale, decidiamo di realizzare un provvisorio a lungo termine (Figg. da
17 a 19) che possegga in partenza qualità come: una forma
completa; incisivi centrali con
diversità di peso e collocazione
rispetto ai laterali; una giusta
direzione degli elementi; un
corretto rapporto tra corona clinica e corona anatomica ecc.
Inoltre capita sovente di dover
ricostruire, oltre alla dentizione mancante, anche
porzioni di tessuto di sostegno.
La permanenza dei provvisori all'interno della bocca
è stata di dodici mesi (Fig. 20). Questi lunghi periodi
d’adattamento, oltre a favorire l’osteointegrazione,
permettono ai provvisori un miglior adattamento tra
loro, per poter successivamente riprodurre in ceramica sia la centrica sia le guide ormai ben definite.
Nella figura 21 sono visibili i monconi superiori ed
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inferiori fresati in situ. Si procede quindi alla rilevazione delle impronte definitive per la realizzazione
delle protesi. Pur usando la tecnica del doppio portaimpronte, riteniamo che durante questo passaggio
la possibilità di immagazzinare qualche errore
rimanga ancora alta. Noi, a tal proposito, abbiamo
provveduto a modificare questa tecnica per minimizzare al massimo l’imprecisione.
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Fig. 22 Particolare del gruppo frontale inferiore
Fig. 23 Rilevazione dell'impronta
superiore definitiva
È buona abitudine contrassegnare con un riferimento vestibolare ogni abutment; ne risulterà un più
facile trasferimento tra modello e cavo orale (Fig.
22). Non escludiamo l’utilizzo di una mascherina di
trasferimento.
Si procede alla rilevazione dell'impronta superiore
definitiva (Fig. 23). Un sottile film di cera contribuirà
ad isolare il gesso da impronta da quello usato per la
colata del modello definitivo. Per evitare spessori
eccessivi di cera, si consiglia di applicarla bollente.
Fig. 24 Modello definitivo in gesso extra duro di IV classe
Fig. 25 Particolare dx del modello a forte
ingrandimento
Si esegue poi il modello definitivo in gesso extra
duro di IV classe (Fig. 24). La mascherina in silicone
è indispensabile: essa ci permette, dopo la sua rimozione, di rifinire con grande accuratezza le spalle dei
monconi, pur conservando tutti i riferimenti inerenti ai tessuti di sostegno. La
posizione delle papille e l’andamento
delle parabole gengivali rappresentano
dei repere indi-spensabili per la ricerca
della forma.
Fig. 26 Particolare settoriale dx ingrandito
Le mascherine gengivali rimovibili
favoriscono le preparazioni degli abutment e delle armature metalliche, conservando intatti i profili gengivali (Fig.
25). Con la rimozione della mascherina
gengivale si scoprono gli analoghi da
laboratorio, permettendo così un maggior controllo pratico e visivo del margine di chiusura degli abutment da
realizzare (Fig. 26). Così facendo possiamo determinare con estrema precisione di quanto affondare nel solco
gengivale il sopra menzionato margine
di chiusura.
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Fig. 27 Seconda ed ultima fresatura degli abutment
Fig. 28 Abutment completati
Figg. 29 e 30
Visione laterale dx
e sn delle armature
modellate in cera
Con la seconda ed ultima fresatura degli abutment,
il margine della preparazione si abbassa di qualche
decimo nel solco gengivale (Fig. 27). Trattandosi, nel
caso specifico, di una ricostruzione protesica totale
con numerosi impianti, abbiamo preferito fresare
tutto a 6° per favorire un miglior adattamento dell’armatura.
Riposizionando la mascherina gengivale rimovibile è
possibile controllare la posizione tra margine di chiusura e gengiva (Fig. 28). È preferibile sempre programmare l’armatura con bordi di chiusura in metallo a 360°, per svariati motivi:
ˆ miglior accoppiamento tra corona ed abutment;
ˆ brunitura e lucidatura dei margini di chiusura dopo la ceramizzazione;
ˆ il metallo ben lucidato non favorisce ritenzione di
placca;
ˆ miglior dissipazione dei carichi masticatori e minor rischio di sfaldature di ceramica in corri-spondenza dei margini di chiusura.
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Le figure 29 e 30 danno una visione laterale di destra
e di sinistra delle armature modellate in cera. Con
l’ausilio di mascherine guida realizziamo il disegno
delle travate; è preferibile unire le modellazioni con
ampie connessioni.
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Figg. 31 e 32 Fusioni ultimate
Fig. 33 Particolare frontale inf. della ceratura
Fig. 34 Riproduzione in metallo
riduttore di tensione, il quale può comunque creare
micro modifiche superficiali. Le connessioni tra gli
elementi saranno dapprima stabilizzate con cianacrilato, e successivamente rivestite di cera.
La riproduzione in metallo presenta un notevole
adattamento marginale (Fig. 34). Un passaggio da
non sottovalutare è quello dell’eliminazione del
rivestimento dal metallo, tra le metodiche più efficaci a tutela della precisione marginale sono: alcuni
congegni ad acqua, oppure il classico trattamento
con acidi. Il secondo metodo richiede un’attenzione
particolare oltre a dei passaggi successivi.
Fig. 35
Gruppo frontale
sup. stratificato
Nelle figure 31 e 32 sono visibili le fusioni ultimate.
Nella figura 33 è visibile un particolare frontale inferiore della ceratura; ottime le chiusure in cera. Oltre
alla cappa in resina, adoperiamo una cera per la
costruzione del corpo della struttura ed una cera per
chiusura marginale. Le chiusure saranno portate a
termine solo un momento prima della dislocazione
dal modello e non sarà apposto su di essa nessun
Nel gruppo frontale superiore stratificato si nota la
costruzione del piatto incisale e l'apposizione d’alcune masse effetto incisali; non sono stratificati in
questa fase gli smalti (Fig. 35) e si fissano quegli
effetti cromatici che si trovano ovviamente più in
profondità, quali:
ˆ il corpo centrale,
ˆ la struttura interna dei mammelloni,
ˆ l’ampiezza e la trasparenza del piatto incisale.
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Fig. 37 Seconda cottura
Fig. 36 Prima cottura ultimata
Fig. 39 Ceramica ultimata
Fig. 38 Terza cottura
Dopo la prima cottura ultimata ci rendiamo conto
che sia il programma di cottura utilizzato, sia l'effetto cromatico ottenuto sono buoni (Fig. 36). Se è stato
commesso un qualsiasi errore, in questa fase, è possibile intervenire con una cottura intermedia; possiamo aumentare o diminuire l’ampiezza del piatto incisale, regolarne la trasparenza, rego-larizzare il valore (in tutte le aree del dente), allungare o accorciare
un mammellone, modificarne l’effetto cromatico,
riprodurre degli white-spot o delle perichemate, ecc.
Adottare questa sistematica, soprattutto in grosse
riabilitazioni, sicuramente facilita la realizzazione
del manufatto e migliora il risultato finale.
Con la seconda cottura saranno ricoperti con le
masse incisali gli effetti ottenuti (Fig. 37). Dopo l’impostazione della forma si passerà alla modellazione
della gengiva.
Con la terza cottura si eseguono sia la modellazione
della porzione gengivale, sia piccole correzioni di
forma (Fig. 38). Si consiglia, dove ce ne fosse bisogno, di alzare il valore d’alcune porzioni del dente
(tipo i lobi mesiali e distali) in questa fase perché si
riesce a gestire meglio l’effetto desiderato.
L'effetto estetico è molto naturale. Volutamente non
abbiamo eseguito una forte decorazione superficiale,
ma abbiamo preferito variare la brillantezza dei singoli denti.
Il rapporto occlusale scelto in questo caso è di “dente
a due denti” (Fig. 40). Durante i movimenti di laterotrusione da destra a sinistra il canino guiderà le
escursioni.
Il risultato finale ripaga tutti i nostri sforzi (Fig. 39).
L'irregolarità delle forme è armonia (Figg. 41 e 42).
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Fig. 40
Visione laterale dx
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Fig. 41 Visione frontale
Fig. 42 Visione laterale sn
Fig. 44
Visione occlusale superiore
Fig. 43 Particolare laterale dell'overbite e
dell'overjet
Fig. 45
Visione occlusale inferiore
Collocazione, peso e direzione degli incisivi
rimangono in ogni caso i fattori principali per il
raggiungimento di un’armonia globale. Solo
adesso i microbordi in metallo a 360° vengono
lucidati, ovviamente si provvede prima a verificarne l’alloggiamento sull’abutment me-diante
l’utilizzo d’apposite paste. È molto importante
che l'andamento del profilo del mascellare continui con la riproduzione in ceramica della gengiva. Le superfici vestibolari degli elementi dentari seguono l’andamento secondo i tre piani proposti da Kuwata (Fig. 43). Nelle figure 44 e 45
sono visibili le protesi inferiore e superiore dal
lato occlusale.
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Figg. 46 e 47
Particolari dx e sn dei tavolati occlusali superiori
Figg. 48 e 49
Particolari dx e sn dei tavolati occlusali inferiori
Fig. 50 Visione ravvicinata di un particolare della gengiva in
ceramica
La forma delle superfici occlusali s’ispira al modello
naturale; esso sarà modellato in modo che le cuspidi
centriche alloggino nelle rispettive fosse anta-goniste, i carichi masticatori vengano dissipati lungo l’asse maggiore dell’impianto e durante i movimenti
eccentrici e le cuspidi scorrano lungo i solchi non
lavoranti (Figg. 46 e 47). Nelle escursioni laterali il
canino, salvo controindicazioni, guiderà il movimento: nel caso di spazi ridotti si preferirà senza problemi alla premolarizzazione degli elementi (Figg.
48 e 49).
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Fig. 51 Le protesi superiore e inferiore
completate
Nella figura 50 si vede una visione ravvicinata di un
particolare della gengiva in ceramica: anch'essa è
stata stratificata. Per problemi igienici si consiglia di
rendere questa porzione molto lucida, anche con
l’aiuto della glasura.
La figura 51 presenta la protesi superiore ed inferiore completate. Oltre ad un corretto fitting delle travate, si consiglia un accurato contollo dell'occlusione.
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Figg. da 52 a 55 Immagini in sequenza della restaurazione
Le figure da 52 a 55 presentano una sequenza d’immagini della restaurazione: entusiasmante, per il
paziente, il risultato finale ottenuto. I piccoli movimenti nelle manovre degli assi dei denti rendono la
ricostruzione più armonica. Non dobbiamo dimenticare che il peso e la direzione degli elementi sono
fattori chiave per la ricerca di un’armonia globale.
Fig. 54
Fig. 55
Fig. 56
Il rapporto corona-tessuto
La figura 56 evidenzia il rapporto corona-tessuto,
anche in questi casi è modellato in modo tale da
riprodurre lo stesso equilibrio che ricerchiamo nella
protesi convenzionale. I lobi mesiali e distali s’intersecano con la parabola gengivale in due punti prestabiliti, tali da consentire un andamento gengivale
avente il punto d’incontro distale più alto rispetto al
mesiale (profilo ALFA).
Nella figura 57 è visibile un particolare ravvicinato
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Fig. 57
Particolare ravvicinato
della rima labiale
Figg. 58 e 59 La soddisfazione del
paziente
della rima labiale. Da notare la cura prestata nella
realizzazione degli effetti del margine incisale. Nelle
ricostruzioni frontali è importantissimo che l’andamento del margine incisale sia in armonia con il profilo del labbro inferiore; all’occorrenza è possibile
variare tale andamento manipolando leggermente la
lunghezza dei margini incisali. Le figure 58 e 59 sono
testimonianze della soddisfazione del paziente.
Ringraziamenti
L’autore ringrazia il Centro A.D.T. con sede in Nola
(NA) ed il Sig. Alfonso Greco.
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L’autore
Attilio Sommella nato a Pozzuoli (Na) il
23/05/66. Diplomato nel 1985 presso l’istituto
I.P.S.I.A Casanova di Napoli. Dopo un primo periodo d’apprendistato in protesi totale, durante
il quale ha approfondito in modo particolare la
metodica del Prof. Passamonti, si è dedicato successivamente alla protesi fissa, con grande attenzione
all’estetica. Ha frequentato corsi d’ag-giornamento in
Italia e all’estero con i migliori esponenti del settore.
È relatore internazionale dell’Antlo dal 1995; tiene
corsi e conferenze focalizzando la propria attenzione sull’estetica e la
funzione in protesi fissa. Ha pubblicato numerosi articoli su riviste nazionali ed internazionali del settore. È autore del libro in preparazione “Il
margine incisale, punto di forza nell’espressione di un incisivo”, (edito
da teamwork media 2004). È ideatore di un sistema di lavoro semplificato per ceramica “Le schede incisali”, di cui è stato depositato regolare
brevetto nel 1999. Gestisce, dal 1988 in collaborazione con il Sig.
Raffaele Nicotera, il laboratorio Dental Creation snc con sede a Napoli.
Punto di riferimento da anni per numerose aziende del settore, è attualmente labor-partner per la
ditta Heraeus-Kulzer.
Indirizzo:
Dental Creation di Sommella e Nicotera
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