MANUALE
di
ASSISTENZA
DOMICILIARE
PER LE FAMIGLIE
A CURA DEL DOTT. FRANCESCO TROPEANO
I PROBLEMI E LE RESPONSABILITA'
Quando una
malattia non banale entra in una famiglia si
pone quasi sempre l'interrogativo: assistere il
malato in casa o provvedere al suo ricovero in
ospedale? Da un punto di vista strettamente
tecnico, la rinuncia alla gestione domiciliare
di un malato si impone quando vi sia la
necessità di misure diagnostiche e terapeutiche
praticabili soltanto in ambiente ospedaliero. In
realtà, vi sono altri fattori che possono
suggerire o imporre il ricovero ospedaliero
anche in caso di malattie che potrebbero essere
gestite in casa.
I fattori limitanti
Innanzitutto l’impossibilità di una famiglia ad
assistere
con
competenza
e
continuità
il
congiunto malato. Un tempo, ormai lontano, i
nuclei familiari erano relativamente estesi:
accanto ai genitori e ai figli convivevano
nonni, zie, cognati, spesso non dediti a lavori
esterni alla famiglia e assai frequentemente
depositari di un sapere tradizionale e di una
pratica che li rendevano non solo disponibili,
ma anche capaci di provvedere alle necessità di
un malato. Oggi i nuclei familiari soprattutto
nelle
aree
urbane,
sono
prevalentemente
costituiti dai soli genitori e da un numero
2
molto limitato di figli. I genitori sono di
solito impegnati in attività produttive esterne
alla
casa
e
quindi
nell'impossibilità
di
assistersi reciprocamente in caso di malattia, a
meno di non rinunciare alle loro attività
lavorative, e di assistere i figli se non in
caso di malattie di breve durata. Il ricovero
ospedaliero rappresenta pertanto la migliore
soluzione, almeno da un punto di vista pratico,
al problema di provvedere a una persona malata
in modo tecnicamente corretto per tutta la
durata della malattia o quanto meno nelle sue
fasi più impegnative. In secondo luogo, si deve
tener conto della scarsa propensione di numerosi
medici verso l'assistenza domiciliare non solo
perché è faticosa e poco redditizia, ma anche
perché, e spesso giustamente, il medico si sente
più sicuro quando può contare sulle risorse
tecnologiche e la disponibilità di un'ampia
gamma
di
competenze
specialistiche
normalmente e solamente
presenti in un ambiente
ospedaliero. A fronte di
questi obiettivi fattori
che farebbero propendere
la
scelta
verso
il
ricovero
ospedaliero
anche per malattie che
potrebbero essere curate
a casa, si pongono il
frequente
sovraccarico
delle
strutture
ospedaliere
con
compromissione
della
loro
efficienza e, soprattutto, il disagio che il
ricovero comporta per ogni persona. Di fatto,
parlare di disagio è dire poco: l'esperienza del
ricovero ospedaliero in stato di malattia è
sempre un vero e proprio trauma psicoemotivo,
non solo per il ricoverato, ma anche per la sua
3
famiglia. Per queste ragioni, e non solo per
alleviare i sempre più gravosi bilanci degli
ospedali, viene oggi incoraggiata, e in parte
sostenuta,
l'assistenza
domiciliare.
Questa,
tuttavia, comporta per l'intera famiglia un
impegno di grande rilevanza sia sul piano delle
prestazioni
pratiche
sia
su
quello
psicoaffettivo, impegno che richiede, oltre che
un vero e proprio addestramento di base,
soprattutto la capacità di comprendere e di far
fronte
ai
molti
problemi
che
l'assistenza
domiciliare comporta.
L'impegno della famiglia
Quando un componente di una famiglia si ammala,
l'intero
equilibrio
familiare
può
essere
compromesso; naturalmente in vario modo, a
seconda della gravità della malattia, dell'età
del malato, delle condizioni socioeconomiche e
culturali della famiglia, ecc. Se una malattia
compare improvvisamente, l'intera famiglia può
cadere nello sconcerto, preda dell'ansia e
quindi della confusione; così come, invece,
quando la malattia si instaura lentamente, con
manifestazioni subdole, difficili da riconoscere
subito come espressione di malattia, la tendenza
in un primo tempo è quella di sottovalutare i
sintomi che il malato lamenta, per poi cadere
nell'incertezza generatrice di ansia e nel
timore paralizzante di conoscere la verità. In
4
queste situazioni, possono insorgere fra i
familiari delle tensioni e dei conflitti che
denunciano il venir meno degli equilibri sui
quali si reggeva la vita della famiglia prima
della malattia, per riacquistare i quali può
richiedere tempo e molto impegno da parte di
tutti i suoi membri. La comparsa di una malattia
in un membro di una famiglia può avere anche, e
spesso ha, effetti positivi. Le tensioni e
l'ansia che inevitabilmente emergono in caso di
malattia possono, infatti, rafforzare i legami
affettivi, la solidarietà fra i componenti della
famiglia colpita, ridimensionando motivi di
disaccordo e valorizzando le profonde ragioni
che li tengono insieme sotto lo stesso tetto.
L'immagine della malattia
Nella
gestione
domiciliare
di
una
persona
malata, l'equilibrio della famiglia è un fattore
fondamentale per la sua buona riuscita e a
riacquistarlo
e
a
mantenerlo
molto
può
contribuire l'opera del medico e anche quella
del farmacista. Infatti, tensioni e ansia che
possono accompagnare una malattia saranno tanto
maggiori quanto maggiori saranno l'incertezza e
la disinformazione sulla natura della malattia,
la sua durata e le possibilità di guarigione.
Bisogna tener conto che nessuna persona rinuncia
a costruire una propria immagine della malattia
che l'ha colpita o che interessa un proprio
familiare
basandosi
su
riferimenti
e
informazioni
i
più
diversi:
dalle
antiche
5
credenze popolari, ai pregiudizi correnti, alle
confuse e spesso contraddittorie informazioni
fornite
a
getto
continuo
dai
mezzi
di
comunicazione
di
massa.
Di
fronte
a
una
malattia, occorre fare chiarezza ricorrendo ai
professionisti di fiducia, chiarezza che serve
non solo per diminuire le incertezze e con esse
l'ansia, ma anche per migliorare le capacità di
osservazione sull'andamento della malattia e di
trasmissione dei dati osservati al medico.
Il significato della malattia
Di non minore importanza è il significato che il
malato e la sua famiglia attribuiscono alla
malattia che compromette la sua salute e
l'equilibrio di tutti. Pesano su alcune malattie
significati spesso drammatici, attribuiti spesso
soltanto per sentito dire, con scarso o nullo
fondamento scientifico. Tipico il caso del
cancro al quale il più delle volte viene
attribuito il significato di "malattia senza
speranza", mentre le possibilità di guarigione
variano moltissimo a seconda dei tipi di tumore,
la loro sede e altre peculiarità che ne fanno
una malattia fatale in alcuni casi e non in
altri. Di fronte a una malattia, in particolare
quando è grave, è necessario dunque fare
chiarezza, per quanto è possibile, soprattutto
per reclutare le forze in misura adeguata alle
esigenze e ai bisogni, materiali e psicologici,
che essa comporta. L'equilibrio familiare è
tanto più sostenuto quanto più l'immagine della
malattia
è
chiara,
fondata
su
precise
conoscenze, e quanto più il suo significato è
compreso dallo stesso malato (si vedrà più
avanti entro quali limiti) e dai suoi familiari.
6
I passaggi obbligati della
malattia
Una volta conseguite
queste chiarezze, si
possono affrontare i
problemi connessi con
quelli
che
possono
essere considerati dei
veri e propri passaggi
obbligati nel corso di
una
malattia:
l'insorgenza dei primi
sintomi e segni di malattia, la diagnosi, il
trattamento e la guarigione.
L'inizio della malattia.
Una malattia può insorgere bruscamente, del
tutto inattesa sia dal malato sia dai suoi
familiari, come accade, ad esempio, in caso di
incidente.
In
questi
casi,
il
problema
fondamentale è quello di superare il trauma
iniziale della notizia che può generare nella
famiglia un profondo stato di prostrazione dal
quale si può riavere con relativa prontezza
quanto più essa era integra ed equilibrata e
quindi capace di riorganizzarsi inglobando e
facendo fronte alla nuova realtà. Una situazione
ben più complessa può presentarsi quando la
malattia insorge lentamente, insinuandosi nella
struttura familiare in modo poco appariscente,
ma
tuttavia
generando
tensioni,
ansie
e
conflitti fra i membri della famiglia. In
generale, i familiari di una persona che
comincia a sentirsi poco bene tendono, come si è
già detto, a
minimizzare le lagnanze del
congiunto,
il
quale
spesso
si
allinea
all'atteggiamento della famiglia: tutti in fondo
7
temono ciò che si può nascondere sotto i
disturbi
emergenti.
Questo
processo
di
minimizzazione non dura a lungo: il malato
finisce per sentirsi trascurato, non preso sul
serio, per cui ricorre al medico. Non solo per
sapere e quindi provvedere, ma anche per
ottenere l'avallo, la legittimazione del suo
stato di malattia e quindi del suo diritto di
essere protetto non solo nell'ambito della
famiglia, ma di tutta la società verso la quale
può sospendere i suoi obblighi, per esempio
quello di prestare un'attività lavorativa. Vi è
anche un'altra ragione che spinge una persona
con disturbi a chiarire la sua situazione
clinica ricorrendo al medico ed è quella di
ottenere una diagnosi più "benevola" rispetto a
quella temuta sulla base
di un'interpretazione non
professionale dei propri
disturbi.
Per
fare
un
esempio, il riscontro di
crescenti
disturbi
gastrici
possono
far
temere
un
cancro
allo
stomaco, ma si spera che
il
medico
accerti
in
realtà una semplice ulcera
peptica.
La diagnosi
Il momento della diagnosi, anche se può
produrre un allentamento dell'ansia generata
dall'incognita nascosta dietro i disturbi non
interpretabili correttamente, costituisce una
fase molto delicata nel percorso di malattia del
malato e della sua famiglia. Innanzitutto, la
diagnosi di una malattia non banale introduce
8
sempre un elemento di sgomento: la scoperta
della
propria
vulnerabilità.
Forze
oscure,
all'improvviso, minacciano la propria integrità;
impotenti si guarda il mondo con altri occhi
l'esperienza del vivere sembra non appartenerci
più nella pienezza di un tempo, quando il corpo
era sano e la mente non se ne occupava altro che
per soddisfarne gli appetiti. In questo momento,
la saldezza dei rapporti familiari diventa
essenziale; la capacità della famiglia di aprire
larghi spazi di comprensione, di solidarietà e
di motivate speranze diventa fondamentale per
un'accettazione produttiva di una diagnosi,
anche
la
più
seria.
La
famiglia
risulta
particolarmente coinvolta e responsabilizzata
quando la diagnosi riguarda una malattia grave.
In questi casi, la delicatezza del momento
diagnostico è riassunta nell'interrogativo cui
ben
poche
famiglie,
nel corso della loro
esistenza,
possono
sfuggire:
quanto
si
deve dire al malato
della natura della sua
malattia o delle sue prospettive di vita? Da un
punto di vista etico, non vi è dubbio che ogni
persona ha il diritto di sapere tutto quello che
riguarda la sua integrità fisica e psichica.
Inoltre, si deve sempre tener presente che la
menzogna diagnostica, il mascheramento della
verità produce un vero e proprio isolamento del
malato dalla sua famiglia e dalla società in un
momento
della
sua
esistenza
in
cui
è
massimamente
importante
l'autenticità
dei
rapporti con i propri familiari e con il mondo.
Naturalmente, nel momento diagnostico il ruolo
del medico è di fondamentale importanza. Incombe
su di lui la responsabilità di chiarire ai
familiari, nel linguaggio e al livello culturale
9
dei suoi interlocutori, la natura della malattia
diagnosticata, il suo probabile corso e i suoi
esiti. Quanto al malato, vi è chi sostiene
l'opportunità di dire sempre e comunque la
verità,
altri
ritengono
che
la
verità
diagnostica deve essere somministrata secondo
dosi compatibili con la possibilità del paziente
di reggerne l'impatto e di ricavarne una qualche
utilità.
Il trattamento
La gestione domiciliare
di un malato è il momento
che
maggiormente
mette
alla prova l'equilibrio
della famiglia; infatti,
non
solo
vengono
cimentate
le
risorse
umanitarie dei familiari
dell'assistito e la loro
disponibilità
a
interagire
con
una
persona che, in quanto
malata,
non
può
non
presentare difficoltà (insofferenze, pretese,
ecc.) talvolta di difficile sopportazione, ma
vengono
sollecitate
le
capacità
pratiche
indispensabili
a
un'adeguata
assistenza
domiciliare anche di tipo infermieristico. Se,
di concerto con il medico curante, si riconosce
un'incapacità (culturale, tecnica ed economica)
a gestire convenientemente un malato al proprio
domicilio,
è
consigliabile
rinunciarvi
per
evitare danni non solo al paziente, ma anche
alla
famiglia.
Una
degenza
domiciliare
in
condizioni inappropriate può compromettere, se
protratta a lungo, la stabilità della famiglia e
mettere a repentaglio anche i più profondi
legami affettivi. Dunque, prima di decidere di
10
curare un malato in casa, occorre compiere
un'esauriente
valutazione
delle
risorse
psicologiche
e
materiali
effettivamente
disponibili nell'interesse non solo del malato,
ma della stessa famiglia.
La guarigione e le ricadute
Una malattia può terminare con la guarigione
completa oppure lasciando qualche strascico. Nel
primo caso, la guarigione è seguita da qualche
inconveniente,
di
solito
di
scarsa
rilevanza. Il malato
stenta a rinunciare
ai privilegi che la
famiglia
gli
aveva
concesso durante la
malattia e spesso incontra una certa difficoltà
a riassumere le responsabilità che gli erano
proprie prima di ammalarsi. La famiglia paga lo
stress cui è andata incontro durante la malattia
del
congiunto
e
spesso,
anche
se
non
esplicitamente, soffre di risentimenti per tutti
i disagi, le fatiche e le spese che la malattia
ha comportato. In breve tempo, tuttavia, tutto
rientra nella normalità e della malattia non
resta che il ricordo. Non cosi avviene quando la
malattia termina lasciando qualche menomazione o
il timore di ricadute. Nel caso di menomazioni,
una delle principali difficoltà consiste nel
fatto che la persona guarita, ma menomata, deve
rielaborare
una
nuova
identità,
un
nuovo
criterio di normalità: è una strada tutta in
salita e per lo più in solitario. Le reazioni
della famiglia verso una menomazione che risulta
da una malattia o da un incidente sono,
schematicamente, di tre ordini. Vi sono famiglie
che considerano il congiunto menomato come un
malato permanente sul quale si incentrano tutte
11
le attenzioni e preoccupazioni. In questo caso,
il 'malato' finisce per perdere definitivamente
la propria autonomia e la famiglia continua a
vivere afflitta dalla necessità di prendersi
cura e di proteggere una persona che in realtà
avrebbe soprattutto bisogno di libertà e di
sicurezza. Vi sono famiglie, invece, che si
riorganizzano isolando il congiunto portatore di
menomazione che finisce per condurre una propria
esistenza sostanzialmente avulsa da ogni vero,
profondo rapporto con i propri familiari. Vi
sono, infine, famiglie capaci di collaborare con
il loro congiunto a riacquistare una sua propria
nuova identità, integrandolo nella normalità
degli
affetti
e
dei
normali
comportamenti
familiari.
È
ovviamente
questo
terzo
comportamento che deve essere perseguito. Le
cose si complicano quando una malattia, pur
guarita, è suscettibile di ricadute. In questo
caso,
paziente
e
famiglia
vivono
spesso in uno stato
d'ansia,
tanto
maggiore quanto più
grave è la malattia
di cui si teme la
ricomparsa. In questa situazione, si ripropone
il problema di valutare quanto è opportuno che
il paziente sappia della malattia, della sua
gravità, delle probabilità di ricadute, potendo
spaziare fra casi in cui sapere giova poco o
nulla,
ad
esempio
persone
anziane
senza
particolari impegni familiari e sociali, e casi
in cui sapere è importante perché, a seconda
delle prospettive, possono variare decisioni e
comportamenti
in
funzione
di
rilevanti
responsabilità
familiari,
professionali
e
sociali. Da questa estrema sintesi dei vari
problemi che possono insorgere
nell'impatto
12
della malattia sulla famiglia, si può ben
comprendere come il ricovero ospedaliero, possa
apparire, e in molti casi esse un mezzo per
evitarne
alcuni,
anche
importanti
li
ricovero
tuttavia,
assai
spesso,
risulta
essere
contro
l'interesse
complessivo
del malato e pertanto, nei
limiti
del
possibile,
dovrebbe essere evitato a
favore
dell'assistenza
domiciliare.
La maggior parte delle considerazioni fatte
sulla
scelta
fra
ricovero
e
assistenza
domiciliare
e,
quando
si
decida
per
quest'ultima,
sulla
necessità
di
valutare
realisticamente se si è in grado di affrontarne
le esigenze e le responsabilità, vale anche per
l'assistenza in casa di congiunti che non sono
dei veri e propri malati, ma che, tuttavia,
abbisognano di attenzioni e cure del tutto
particolari, come è spesso il caso di persone
anziane
o
di
disabili
limitatamente
autosufficienti
o
francamente
non
autosufficienti.
13
I BISOGNI DELL'ASSISTITO
I bisogni di una persona che deve essere
assistita variano a seconda di numerosi fattori:
età del paziente, la durata della malattia e la
sua natura, le condizioni psicologiche e cosi
via. Per orientarsi fra i vari problemi,
valutarli correttamente e organizzare una valida
assistenza, si può utilmente ricorrere alla nota
gerarchia dei bisogni degli esseri umani
elaborata anni fa dallo studioso americano
Abraham Maslow. Questo autore ha classificato i
bisogni umani in cinque livelli:
1. bisogni fisiologici: aria, cibo, acqua,
condizioni di temperatura favorevoli,
riposo, sonno, mobilità;
2. bisogno di sicurezza: il bisogno di
sicurezza comprende elementi obiettivi e
aspetti psicologici: non solo la persona
deve essere ma deve anche sentirsi al
sicuro, sia nei confronti dell'ambiente
fisico che nei rapporti interpersonali;
3. bisogno d'amore e di affetti: non solo nel
senso di ricevere amore e affetto, ma
anche di poterli dare;
4. bisogno di autostima: cioè di conservare
una buona considerazione di sé stessi, e
di stima da parte degli altri;
5. bisogno di autorealizzazione: nel senso di
potere avere nella vita una parte attiva
anche se ridotta a causa della malattia o
della disabilità.
14
Le priorità nell'assistenza
I bisogni dell’uomo sono dunque classificabili
secondo una gerarchia; questa implica che è
necessario
fissare
delle
priorità.
È
perfettamente inutile perseguire l'obiettivo di
soddisfare il bisogno di autorealizzazione,
quando la persona è in grave disagio per
mancanza
d'aria
o
nell'impossibilità
di
comprendere. La scala gerarchica dei bisogni,
tuttavia, non è rigida e può essere aggiustata
nelle priorità a seconda delle esigenze. Ad
esempio, il bisogno di autonomia e di mobilità
può essere messo in seconda linea in un malato
che deve, per il suo stato di salute, stare a
letto. Così, il bisogno di sicurezza non deve
essere soddisfatto con misure così limitative da
compromettere totalmente l'indipendenza della
persona che si vuole garantire. La scala dei
bisogni può essere utilizzata per organizzare
bene l'assistenza di una persona che ne ha
bisogno, valutando le esigenze e stabilendo le
opportune priorità e il piano di supporto più
adatto
a
far
fronte
ai
problemi.
Nella
valutazione del soddisfacimento dei bisogni di
una persona assistita è opportuno ricordare che
mentre l'appagamento dei bisogni fisiologici è
in
larga
misura
misurabile
oggettivamente,
15
quello dei bisogni psicologici rappresenta un
valore molto soggettivo. Se una persona ha
bevuto in un giorno due litri di acqua, a meno
di patologie fortemente disidratanti, si può
oggettivamente ritenere di avere soddisfatto il
suo bisogno di liquidi. Ma se una persona, pur
circondata da affettuose cure, lamenta di non
essere
sufficientemente
amata,
allora
la
valutazione
diventa
molto
soggettiva
e
il
problema va affrontato mettendo in discussione,
con serenità ed equilibrio, il rapporto fra
assistente e assistito in modo da giungere a una
convinta accettazione di una soluzione che tenga
conto del bisogno inappagato e della concreta
possibilità di soddisfarlo maggiormente.
Il ruolo della comunicazione
Maslow
ha
ampliato la
sua
scala
dei bisogni
introducendo
due elementi
fondamentali
: il bisogno
di sapere e
il
bisogno
di
comprendere.
Nulla
è
peggiore,
nell'assistenza, della congiura del silenzio,
spesso messo in atto quando la malattia è grave.
Le persone che assistono un malato - medici,
infermieri,
congiunti
devono
informare
l'assistito con estrema chiarezza e fino al
punto (assai delicato e spesso difficile da
stabilire) oltre il quale sapere può essere
dannoso per il suo equilibrio psicoemotivo o
16
inutile ai fini di un miglioramento del suo
stato d'animo. Quello che è veramente importante
è che chi fornisce le informazioni abbia ben
capito quello che deve dire e che lo dica con
parole e riferimenti che l'assistito possa
realmente comprendere. La comunicazione fra chi
assiste e chi viene assistito, oltre che essere
chiara e comprensibile, deve essere, nei limiti
del
possibile,
anche
espressione
di
una
sostanziale
serenità
ambientale
e
di
una
reciproca
fiducia:
quando
queste
mancano,
l'assistenza diventa difficile e disorganizzata,
con danno sia dell'uno che dell'altro. Serenità
e reciproca fiducia sono ingredienti assai
importanti nel processo di adattamento alla
malattia (o ad altra condizione che renda
necessaria l'assistenza) e nella salvaguardia di
un valore fondamentale per ogni essere umano: la
dignità. Si deve comprendere quanto la dignità
di una persona sia a rischio quando questa si
trova
in
stato
di
bisogno,
spesso
nella
necessità di essere assistita nelle funzioni più
riservate, manipolata nelle parti più intime del
corpo.
Non
basta
saper
eseguire
in
modo
tecnicamente corretto le operazioni necessarie;
occorre
saperlo
fare
con
il
rispetto
indispensabile per non offendere la sensibilità
dell'assistito. Molto spesso, chi assiste una
persona nelle sue funzioni più riservate pensa
di superare il disagio psicologico che le
operazioni di aiuto comportano assumendo un
atteggiamento scherzosamente spiccio, talvolta
ridicolizzando
tutta
la
situazione.
Questo
atteggiamento, sostanzialmente irrispettoso, può
essere molto irritante e sortire un effetto ben
diverso da quello atteso; effetto che meglio
sarebbe
ottenuto
se
le
procedure
fossero
effettuate con gentile serietà e dignitoso
contegno.
17
Mai troppo zelo
Per quanto riguarda la dignità di una persona
che
ha
bisogno
di
assistenza,
un
altro
elemento
merita
una
particolare attenzione:
la libertà di decidere,
l'indipendenza
del
fare.
La
tentazione,
tanto maggiore quanto
maggiore è l'affetto e la dedizione di chi
assiste, è di fare troppo Per la persona
assistita,
sostituendosi
o
integrandosi
in
funzioni che quest'ultima potrebbe espletare
anche da sola, sia pure con difficoltà: ad
esempio,
provvedere
all'igiene
personale,
vestirsi,
ecc.
Bisogna,
insomma,
saper
distinguere fra i bisogni reali di assistenza da
quelli percepiti come tali da chi assiste, ma
non necessariamente da chi è assistito. Anzi, è
opportuno
incoraggiare
il
più
possibile
l'indipendenza, la libertà di decisione e di
azione. Quando una persona viene fatta dipendere
eccessivamente, si corre il rischio di innescare
un processo di regressione verso sentimenti e
comportamenti
infantili
che
aumentano
ed
enfatizzano
le
richieste
di
assistenza,
sottoponendo chi assiste a un sovraccarico
ingiustificato
di
lavoro.
Incoraggiare
l'indipendenza molto frequentemente significa
ridurre i problemi dell'assistenza.
18
I bisogni spirituali
Per ultimo è necessario tenere conto dei bisogni
spirituali delle persone che hanno bisogno di
assistenza. In una società, come
quella moderna, che negli ultimi
anni
è
andata
incontro
a
un
rilevante
processo
di
laicizzazione, si può incorrere
nell'errore di sottovalutare le
esigenze
spirituali
e
i
convincimenti
religiosi
delle
persone, esigenze che di solito si
esaltano nel corso di malattia o di
immobilità. Le esigenze spirituali
e religiose delle persone assistite
non solo vanno rispettate, ma anche
incoraggiate,
senza
evitare
di
fronteggiare
le
richieste
più
difficili, prima fra tutte il desiderio di
parlare e di confrontarsi con la morte. Molto
spesso, la tendenza a evitare l'argomento morte
da parte di chi assiste nasconde non il
desiderio
di
alleggerire
le
condizioni
psicologiche dell'assistito, bensì la paura
della morte di chi assiste. Infine, è bene
ribadire il concetto che, in una razionale e
partecipativa assistenza a una persona che ne ha
bisogno, è possibile contemplare la maggiore
parte dei suoi bisogni soltanto se si imposta
l'assistenza secondo un piano giornaliero che
tenga conto dei bisogni dell'assistito, delle
proprie capacità e anche delle esigenze del
resto della famiglia. Un piano ordinato, ma
flessibile, consente di preservare in larga
misura quello che è l'ingrediente fondamentale
di una buona assistenza domiciliare: la capacità
del prestatore di assistenza di operare con
serenità e animo positivo per soddisfare le
reali necessità dell'assistito.
19
UN COMPITO DIFFICILE E GRAVOSO
L’assistenza domiciliare di una persona malata o
comunque
bisognosa
di
essere
seguita
in
continuazione nell'ambito delle mura domestiche
(anziani non autosufficienti o parzialmente
autosufficienti, disabili, ecc.) non è compito
da prendersi alla leggera o sull'onda dei
sentimenti soltanto: è necessario porsi molto
razionalmente la domanda si è realmente capaci
di far fronte ai problemi e alle esigenze
dell'assistito? Perché, è bene dirlo subito con
chiarezza,
se
i
compiti
che
l'assistenza
domiciliare comporta risultano, a un'attenta e
onesta valutazione, superiori alle concrete
possibilità
di
farvi
fronte,
è
meglio
rinunciarvi e cercare soluzioni alternative
.Questa scelta non è facile perché rinunciare ad
assistere direttamente un congiunto amato può
ingenerare dei complessi di colpa o sentimenti
di frustrazione (per non essere in grado di
assolvere un dovere che si ritiene giusto) che
possono compromettere la stima di sé e il
proprio equilibrio psicoemotivo. Tuttavia non vi
è dubbio che tra un'assistenza domiciliare
fortemente carente e un'assistenza alternativa
alla quale provvedano risorse professionali
efficienti
diverse
da
quelle
familiari,
è
nell'interesse dell'assistito che queste ultime
vengano preferite.
La valutazione delle
esigenze
Per
procedere
ad
una
scelta
razionalmente
corretta
circa
la
possibilità
di
fornire
una
soddisfacente
20
assistenza
domiciliare,
occorre
valutare,
eventualmente con l'aiuto del medico o di altra
persona
competente,
gli
elementi
che
caratterizzano
non
solo
le
esigenze
della
persona che deve essere assistita, ma anche
quelle della persona o delle persone che devono
prestare l'assistenza. Tali elementi devono
essere valutati innanzitutto tenendo conto del
tipo di assistenza: si tratta di un impegno di
breve durata, come nel caso di una malattia
acuta, del recupero da un incidente, ecc.;
oppure di lunga durata, come può accadere nel
caso di malattie croniche destinate a un
progressivo peggioramento e quindi a un carico
assistenziale
crescente;
o
di
progressiva
perdita di autosufficienza come può accadere
nelle persone anziane? È evidente che nel primo
caso impegno e processi di adattamento alle
esigenze dell'assistito, pur gravosi, possono
essere affrontati anche a livelli superiori alle
reali capacità di chi presta assistenza; ma è
altrettanto evidente che protrarre nel tempo uno
sforzo eccessivo non è né possibile né utile
alla persona assistita. Soprattutto in questo
caso è molto utile elaborare un vero e proprio
piano di assistenza, partendo da due elementi
fondamentali:
1. la valutazione del livello di autosufficienza
della persona da assistere;
2. la valutazione della complessità delle cure
necessarie.
Il
livello
di
autosufficienza
può
essere
valutato su elementi riferiti
alle attività quotidiane
dell'assistito:
in
che
misura può autonomamente
provvedere
all'igiene
personale,
a
espletare
le
funzioni
fisiologiche,
21
vestirsi, mangiare, sedersi, alzarsi, muoversi
in casa, controllare gli sfinteri. A seconda
della maggiore o minore autosufficienza, ci si
può rendere concretamente conto del carico di
lavoro cui si può andare incontro nella gestione
di un'assistenza domiciliare, in termini sia di
fatica psicofisica sia di tempo disponibile.
Questo tipo di valutazione è utile non solo per
"misurare" le capacità a far fronte alle
esigenze dell'assistito, ma soprattutto per
ricercare e organizzare le risorse supplementari
eventualmente
necessarie:
parenti
e
amici,
collaboratrici
o
collaboratori
domestici,
supporti
istituzionali,
quali
ad
esempio
l'assistenza domiciliare fornita dai servizi
sociosanitari pubblici e privati. Si tratta,
insomma, per far le cose bene, di stendere un
vero e proprio razionale piano di assistenza,
senza tralasciare nulla di quanto può pesare o
complicare l'assistenza domiciliare.
La valutazione delle capacità
E’ utile inquadrare con il medico gli interventi
diagnostici e soprattutto terapeutici, nonché i
controlli previsti per la persona assistita in
modo da valutare se chi assiste è in grado di
provvedervi in termini sia di capacità personali
sia di tempo disponibile. Un corretto ed
esauriente inquadramento di questo tipo consente di ricorrere per tempo ai sostanziali
aiuti che le istituzioni e i professionisti
possono
dare
e
comunque
di
valutare
le
possibilità e gli oneri, soprattutto economici,
delle eventuali prestazioni privatistiche. Il
centro
dell'assistenza
domiciliare
è
rappresentato dalla persona che si deve o si
vuole assistere in casa con tutti i suoi bisogni
di ordine medico e umano; è quindi del tutto
naturale che la maggiore attenzione sia rivolta
22
all'assistito. Tuttavia, si compirebbe un grave
errore se non si temesse conto anche delle
esigenze e dei sentimenti di chi si dedica
all'assistenza del congiunto bisognoso. Anzi, si
può dire che per essere un buon fornitore di
assistenza, bisogna essere capaci di far fronte
a una duplice responsabilità: nei confronti
della persona da assistere, ma anche nei
confronti di sé stessi.
Il controllo dei sentimenti
Innanzitutto
la
persona
che
si
dedica
all'assistenza domiciliare deve preoccuparsi di
essere nella migliore forma fisica possibile;
deve pertanto evitare di comprometterla non
osservando una dieta adeguata, rinunciando al
necessario
riposo
notturno e diurno,
alle
normali
relazioni sociali, a
un
minimo
di
esercizio fisico, a
qualche ora di relax
ogni
giorno.
Fortificare il proprio corpo e lo spirito può
sottrarre tempo all'assistenza, ma per questo
non si deve entrare nel tunnel del senso di
colpa: il tempo che può apparire sottratto, in
realtà è dedicato anch'esso all'assistito in
quanto questi ricaverà maggiore beneficio da una
persona
in
piena
efficienza,
serena
e
disponibile
perché
capace
di
ricaricare
quotidianamente le proprie energie. È anche
necessario essere capaci di difendersi dagli
egoismi che inevitabilmente accompagnano ogni
malato. Il senso di colpa non va ignorato, ma
compreso
ed
elaborato
sulla
base
di
una
23
realistica
valutazione
dei
propri diritti e non solo
delle esigenze, della persona
assistita.
Un altro sentimento che non
deve essere ignorato, bensì
controllato, è l'ostilità che
può
insorgere
in
chi
assiste per lungo tempo una
persona in stato di bisogno.
Ostilità
è
un
termine
generico: a volte si tratta
di
semplice
stizza,
altre
volte
di
collera
vera
e
propria o di ira. Sono sentimenti che possono
manifestare una fatica non compensata, un senso
di frustrazione per non riuscire a fare tutto
quello che si dovrebbe, un senso di colpa per
sentirsi arrabbiati. Questi sentimenti sono del
tutto normali e convincersi che tali sono aiuta
molto a superarli.
Un altro rischio incombe sulle persone che si
dedicano
all'assistenza
domiciliare:
l'isolamento e la solitudine. Un malato in casa
molto spesso allontana amici e parenti e la
sensazione di essere lasciati soli è molto
frequente. In realtà, molto spesso non sono gli
amici e i parenti che scelgono, per egoismo o
per
non
disturbare,
di
allontanarsi
dalle
persone che soffrono e da quelle che le
assistono; sono queste che a poco a poco si
ritirano entro le loro difficoltà e le loro
sofferenze.
Bisogna
proteggersi
da
questo
rischio, continuando a mantenere i contatti con
il mondo esterno, il quale il più delle volte
non solo non sfugge, ma anzi è ben disponibile a
collaborare, specialmente secondo un piano di
interventi programmati rivolto a soste- nere una
ben
organizzata
assistenza
domiciliare.
24
L'isolamento deve essere contrastato perché può
portare a una condizione distruttiva sia per chi
presta l'assistenza sia per chi ne ha bisogno:
la depressione. Ai primi segni (lacrime facili,
irritabilità, stanchezza persistente, mancanza
di
concentrazione,
insonnia
o
sonnolenza,
perdita di appetito o eccessivo desiderio di
cibo, ecc.) non si deve indugiare a ricercarne
le
cause
o
eventualmente
farsi
aiutare.
Dedicarsi all'assistenza in casa di un congiunto
è dunque un lavoro assai impegnativo: per
affrontarlo in modo efficiente bisogna sapere
organizzare un piano razionale degli interventi
necessari, facendosi aiutare eventualmente da
professionisti
esperti
(medici,
farmacisti,
infermieri); non lasciarsi sopraffare da sensi
di colpa, provvedere alla propria salute e al
proprio benessere fisico e psichico, mantenere i
rapporti
sociali,
non
rifiutare
gli
aiuti
offerti, ma organizzarli.
25
L'IGIENE AMBIENTALE E PERSONALE
La maggioranza delle famiglie dei giorni nostri
vive
in
condizioni
igieniche
generalmente
soddisfacenti,
sia
per
quanto
riguarda
l'abitazione sia per quanto riguarda la pulizia
personale. Tuttavia, quando in una famiglia si
deve accudire una persona malata o un congiunto
nelle
condizioni
di
non
poter
provvedere
completamente a sé stesso, l'igiene domestica e
quella individuale richiedono un'attenzione del
tutto particolare. Infatti, una persona malata o
in qualche modo fragile (per età, per pregresse
malattie
invalidanti,
ecc.)
è
maggiormente
suscettibile a contrarre infezioni che possono
peggiorare il suo stato di salute e rendere
ancora più gravosa la sua assistenza. Inoltre,
si deve tener conto che una persona assistita in
casa può essere essa stessa fonte di infezione
per i congiunti, per cui le accresciute misure
igieniche sono necessarie sia per l'assistito
sia per chi lo assiste. Infine, si può ben
comprendere come sia importante per tutti, ma
specialmente per chi è costretto a stare per la
maggior parte del giorno in casa o addirittura
nella stanza da letto, vivere in un ambiente
pulito e ordinato.
L'igiene ambientale
Restringiamo alla sola camera da letto della
persona
assistita
alcuni
suggerimenti
per
garantirne condizioni igieniche ottimali. La
26
camera da letto deve essere rassettata tutti i
giorni, più o meno a fondo a seconda delle
necessità. È preferibile che questa operazione
venga effettuata in assenza dell'assistito;
quando questo non è possibile, è consigliabile
procedere alla pulizia e al riordino della
stanza dopo che l'assistito è stato lavato,
pettinato, ecc, e dopo
che il letto è stato
rifatto. La stanza deve
essere
ben
aerata,
aprendo le finestre, ma
tenendo l'assistito al
riparo dalle correnti
d'aria. Ogni materiale
di
scarto
(giornali,
bevande, ecc.) deve essere allontanato in modo
differenziato (vetro e lattine, carta, plastica,
rifiuti umidi) in sacchetti resistenti. Se non
disturba eccessivamente la persona assistita, il
pavimento deve essere accuratamente aspirato,
soprattutto sotto il letto. Se non si può usare
l'aspirapolvere, ci si valga di uno straccio
inumidito per evitare di sollevare polvere.
Mobili e soprammobili vanno spolverati senza
ricorrere
a
prodotti
spray
che
possono
disturbare l'assistito per il loro odore o
irritarne
le
vie
respiratorie.
Infine,
si
controlli che la temperatura della stanza, se si
fosse raffreddata, venga riportata a un livello
soggettivamente confortevole. Ultimo tocco può
essere riservato alla sistemazione degli oggetti
per conferire alla stanza una connotazione di
ordine che è sempre molto apprezzata da chi vi
deve soggiornare per molta parte del giorno.
Uguale cura quotidiana deve essere riservata
agli oggetti in uso alla persona assistita: WC,
bidè, lavandino, bagno o doccia, vaso da notte,
padelle, ecc. Tutti questi oggetti, oltre che
27
puliti, dovrebbero essere anche disinfettati
ricorrendo a prodotti che sono di uso comune
(candeggina,
lisoformio,
ecc.).
Con
un'avvertenza: il disinfettante va usato dopo
che gli oggetti sono stati accuratamente puliti
e non viceversa. Stoviglie e utensili da cucina
richiedono la semplice, ma accurata detergenza,
preferibilmente nella lavastoviglie.
L'igiene personale
Le
persone
che
si
occupano di congiunti
bisognosi di assistenza
devono preoccuparsi di
non trasferire germi al
loro assistito e di non
riceverne
da
lui
o
dagli oggetti e materiali che usa o espelle.
Fondamentalmente,
la
preoccupazione
maggiore
deve essere riservata alla pulizia delle mani:
prima di ogni intervento diretto, le mani devono
essere accuratamente lavate e spazzolate, usando
saponi
disinfettanti;
inoltre,
le
mani
dovrebbero essere protette da guanti usa e getta
soprattutto quando l'assistito è affetto da
malattie infettive. Particolare cura deve essere
riservata anche alla manovra di togliere i
guanti per evitare che le superfici esterne
eventualmente contaminate entrino in contatto
con la cute delle mani. Infine, quando si
accudisce una persona vulnerabile dal punto di
vista infettivo, è consigliabile indossare un
camice o comunque non indumenti presumibilmente
contaminati come quelli, ad esempio, che si
indossano sui luoghi di lavoro.
Per
quanto
riguarda
la
persona
assistita,
sarebbe opportuno che si lavasse completamente o
28
venisse lavata tutti i giorni, a meno di
contrarie disposizioni del medico. Una buona,
sistematica
e
completa
pulizia
del
corpo
contribuisce non solo a tenere lontane le
infezioni, ma anche a mantenere in buone
condizioni la pelle, sempre a rischio nelle
persone che passano a letto gran parte della
giornata. A seconda delle condizioni di salute e
di autosufficienza della persona assistita, per
la pulizia del corpo si può ricorrere al bagno o
alla doccia, in modo
autonomo o assistito;
al
bagno
a
letto
praticato
da
chi
assiste,
con
partecipazione o meno
dell'assistito;
il
bagno a letto oppure
il
bagno
seduto
in
poltrona
effettuati
dallo stesso degente.
Per ogni tipo di bagno
vi sono delle procedure che ne facilitano
l'esecuzione:
è
consigliabile
impararle
facendosele insegnare da una persona esperta o,
quanto meno, consultando i molti manuali per
infermiere disponibili sul mercato. In questa
sede, ci si limita a segnalare alcuni principi
essenziali. I bagni e le docce, per servire in
sicurezza
un
assistito
anche
del
tutto
autosufficiente, devono essere attrezzati come
descritto nel capitolo precedente di questo
fascicolo.
Se
l'autosufficienza,
fisica
e
mentale, non è totale, il bagno o la doccia
devono essere assistiti secondo necessità: dalla
semplice
osservazione
alla
collaborazione
diretta
con
l'assistito.
Importante
è
il
controllo
della
temperatura
dell'acqua
(né
troppo calda né troppo fredda) e la temperatura
29
ambientale. Le persone malate o fragili non
devono mai prendere freddo.
I bagni a letto vanno eseguiti in un ambiente a
temperatura
confortevole,
a
coperte
completamente ritirate al fondo del letto (si
possono appoggiare su due sedie appaiate alla
pediera), a corpo dell'assistito disteso su un
grande asciugamano e ricoperto da un telo. Si
devono avere a disposizione due guanti o due
spugne: una per il viso e una per il corpo. Per
la pulizia delle aree genitali e
anali, è consigliabile usare tessuti
usa e getta e comunque diversi da
quelli utilizzati per il viso e per
il corpo.
Il lavaggio (con acqua a 40º - 44º e
l'asciugatura devono essere eseguiti
per piccole aree successive del
corpo, subito ricoperte dal telo in
difesa dal freddo, nella seguente
successione: viso, collo, mani, braccia, torace,
addome, piedi, gambe, schiena, area genitale e
anale. Le unghie vanno regolate dopo averle
ammorbidite
nell'acqua,
con
un
taglio
orizzontale senza tentare di infilare le forbici
negli angoli. Eliminato o riordinato quanto è
servito al bagno a letto, l'assistente si lavi
accuratamente le mani e provveda alla pulizia
della bocca e dei denti (o delle eventuali
protesi), a pettinare l'assistito e a raderlo.
Nel caso che l'assistito sia una donna, si
concluda
con
un
appropriato
intervento
di
maquillage. Infine, si rivesta l'assistito, lo
si ricopra con il lenzuolo e le coperte e si
aprano le finestre quanto basta per eliminare
eventuali
odori
sgradevoli
e
viziamenti
dell'aria.
I
criteri
generali
illustrati
molto
schematicamente per il bagno a letto valgono
30
anche
quando
la
pulizia
personale
viene
autogestita a letto o in poltrona. E evidente
che tale autogestione varia in autonomia a
seconda delle condizioni della persona la quale
o poco o tanto può sempre avere bisogno di
aiuto, specialmente per la pulizia della schiena
e della regione anale. Nell'autogestione della
pulizia a letto o in poltrona, è opportuno
disporre di un tavolinetto da letto abbastanza
ampio da accogliere quanto è necessario (catino
con l'acqua, spugne, asciugamani ecc.) e lo
stesso evidentemente vale per il tavolinetto da
porre accanto alla poltrona. Quello che è
importante sottolineare nell'autogestione della
pulizia personale, è che non si deve far fretta
all'assistito
e
soprattutto
che
si
devono
rispettare le sue esigenze di riservatezza,
soprattutto quando è impegnato nella pulizia
delle aree più intime del proprio corpo.
Infine, l'autogestione, totale o parziale, della
pulizia
personale
deve
essere
incoraggiata
quanto più possibile perché contribuisce in modo
determinante a rafforzare la dignità della
persona, già messa alla prova dalle molte
necessità di aiuto che la degenza comporta.
31
IL COMFORT A LETTO
Nell’ambito
particolare
dell’assistenza
domiciliare
una
importanza assumono le comodità e
gli
agi
materiali
e
psicologic
i che si
possono
e
si
devono
garantire
alla
persona
assistita.
Concorrono
a
creare
una
condizione
confortevole
l'ordinata
e
igienica
organizzazione della casa e, in particolare,
della camera da letto, la buona illuminazione,
la climatizzazione degli ambienti, una buona e
gradevole alimentazione, la possibilità di una
ragionevole
vita
sociale,
il
rispetto
dei
sentimenti, il soddisfacimento regolare delle
esigenze igieniche personali e anche di quelle
per cosi dire cosmetiche, specialmente per le
donne. Un'attenzione del tutto particolare deve
essere riservata al comfort delle persone che
sono costretta a letto per lunghi periodi.
L'allettamento prolungato
L'allettamento prolungato comporta una serie di
problemi
risolvibili
con
accorgimenti
relativamente semplici, ma che possono essere
32
soltanto frutto di una grande esperienza. Per
questa
ragione
si
suggerisce
vivamente
di
discuterne con persone qualificate - medico,
infermiere, farmacista, fisioterapista, ecc. in modo da rendere ottimale l'allettamento della
persona assistita e meno faticoso e frustrante
il
lavoro
delle
persone
che
provvedono
all'assistenza. Innanzitutto, è opportuno che
l'allettamento di una persona, soprattutto se è
in età avanzata, sia limitato il più possibile
nelle ventiquattro ore e nel corso del tempo
dell'assistenza.
Infatti,
la
prolungata
immobilizzazione a letto comporta sempre degli
effetti negativi che interessano tutte le parti
del corpo. A livello dell'apparato muscoloscheletrico,
l'allettamento
prolungato
può
comportare un aumento della demineralizzazione
delle ossa (osteoporosi) e una compromissione
del metabolismo dei muscoli che può portare
all'atrofia
muscolare.
La
respirazione
diminuisce
con
ristagno
delle
secrezioni
bronchiali; rallentano i movimenti intestinali
con
conseguente
insorgenza
della
stipsi.
Diminuisce la capacità di lavoro del cuore,
diminuisce la pressione del sangue. Anche il
sistema
nervoso
centrale
subisce
effetti
negativi
dall'allettamento
prolungato:
confusione
mentale,
turbe
dell'equilibrio,
rallentamento
neuromotorio
e
psicoaffettivo,
depressione.
L'allettamento
favorisce
l'incontinenza urinaria, le infezioni delle vie
urinarie
e
i
calcoli
renali.
Infine,
l'allettamento prolungato altera lo stato di
nutrizione della pelle che, anche per effetto
della compressione, può piagarsi (ulcere da
decubito). Per tutto questo complesso di ragioni
l'allettamento prolungato deve essere evitato il
più possibile. Ma non sempre l'allettamento
prolungato è evitabile, in questi casi l'impegno
33
è rivolto a rendere il letto il più confortevole
possibile.
Come rendere confortevole il letto
Consigliati
da
esperti
professionisti
che
possibilmente conoscano la persona assistita e i
suoi bisogni, si
scelga il materasso
più adatto fra i
molti
tipi
disponibili:
di
materiale spugnoso,
ad aria, ad acqua,
ecc.,
idonei
a
distribuire il peso
dell'assistito
in
modo uniforme in
modo che i punti in
cui il corpo entra in contatto con il materasso
varino, contribuendo così a diminuire il rischio
delle ulcere da decubito. A questo fine si può
porre ai piedi del letto una gabbia protettiva o
una tavoletta di legno sopra le quali far
passarle lenzuola e coperte evitando così che
pesino sui piedi e sulle gambe dell'assistito.
Il lenzuolo di sotto deve essere sempre ben
teso, in modo che le pieghe non traumatizzino la
pelle dell'assistito. Questi deve poter disporre
di numerosi cuscini per potersi aggiustare la
posizione che ritiene più confortevole. Si
ricorda che vi sono cuscini a V che, unitamente
a quelli normali, possono garantire un supporto
migliore. Per impedire il contatto diretto della
pelle di certe parti del corpo, più suscettibili
a
piagarsi,
vi
sono
dei
dispositivi
di
protezione per i malleoli, i talloni, ecc. Molto
spesso, credendo di far bene, si pone un cuscino
34
sotto le ginocchia. Questo accorgimento è da
evitare perché può favorire contratture agli
arti inferiori. L'assistito allettato apprezzerà
molto la disponibilità di un piano di appoggio
trasversale al letto, sorretto da un sostegno
munito di rotelle, ad altezza variabile e con il
piano che possa essere variamente inclinato, in
modo da fungere anche da supporto per un libro,
una rivista, un blocco per scrivere. Molto utile
è che su tale piano d'appoggio, l'assistito
possa concentrare una fonte luminosa diretta.
La mobilità indipendente
La
mobilità
indipendente
di
una
persona
allettata
può
essere
favorita
dalla
disponibilità di ausili diversi a seconda delle
necessità.
Ad
esempio, può essere
agganciata
alla
pediera
del
letto
una
scaletta
di
corda
che
l'assistito
può
usare
per
passare
con maggiore agio dalla posizione distesa a
quella seduta, così come può servire una
maniglia fissata al soffitto con una corda. Per
utilizzare la forza delle
braccia, possono
essere utili dei semplici blocchi di legno
dotati di impugnatura. A prescindere dal costo,
i letti articolati manovrabili elettricamente
sono ausili certamente raccomandabili. Accanto
agli ausili che migliorano la possibilità di
autonomia
della
persona
allettata,
secondo
necessità si devono considerare gli ausili che
facilitano o rendono meno gravoso il lavoro di
chi provvede all'assistenza. Ad esempio, lo
spostamento di una persona che non può muoversi
35
per passare dal letto alla poltrona, o che deve
essere portata in bagno o in soggiorno, può
avvenire mediante un ausilio costituito da una
carrucola,
installata
su
un
telaio
mobile
comandato elettricamente. Non vi è qui la
possibilità, per ragioni di spazio, di esporre i
modi disponibili per conseguire una fondamentale
necessità di ogni persona allettata per un lungo
periodo di tempo: la sua mobilità a letto.
La mobilizzazione
La mobilizzazione può essere attiva, cioè nelle
autonome possibilità dell'assistito; attiva con
assistenza e passiva quando è un professionista
o comunque una persona adeguatamente addestrata
a provvedere a mobilizzare le varie parti del
corpo. In tutti i casi, la mobilizzazione, per
essere la più efficace possibile, non deve
avvenire a casaccio, bensì secondo esercizi che
l'assistito e chi lo assiste devono farsi
insegnare da un fisioterapista o da altro
professionista esperto.
Il riposo e il sonno
Di tutti gli accorgimenti utili
a garantire un adeguato comfort
di una persona assistita a
domicilio, quelli destinati a
garantire il riposo e il sonno
sono fra i più importanti. A
questo fine, è molto utile
valutare
le
abitudini
dell'assistito
per
quanto
riguarda le esigenze di riposo,
il
sonno
della
notte,
i
pisolini durante il giorno. Se
queste sono disturbate, è opportuno individuarne
le
cause:
possono
essere
attribuibili
a
scomodità fisiche, a disturbi ambientali, a
36
ragioni psicologiche (ansia, depressione). Fra
le scomodità fisiche più frequenti si possono
ricordare: il letto mal fatto; la sete e/o la
fame; il caldo o il freddo eccessivo; tutte
cause facilmente eliminabili. Così come la
maggior parte dei disturbi ambientali: eccessiva
luminosità o il troppo buio nella camera da
letto; cattivi odori provenienti da altre parti
dell'abitazione, rumori. Infine, per quanto
riguarda il sonno, occorre ricordare che il
ricorso
ai
farmaci
ipnotici
deve
avvenire
soltanto su prescrizione medica e, soprattutto,
non
deve
diventare
un'abitudine.
Nella
maggioranza dei casi le ragioni che sostengono i
più frequenti disturbi del sonno nelle persone
bisognose
di
assistenza
sono
di
ordine
psicologico.
I
farmaci
possono
aiutare
a
risolvere il problema, ma non a eliminarne le
cause. Queste vanno ricercate e, se possibile,
affrontate alla radice perché molto spesso la
loro azione negativa non è limitata a disturbare
il sonno, ma a peggiorare lo stato generale
dell'assistito, il suo umore e il suo pensiero.
Ogni sforzo fatto per migliorare il comfort di
una persona assistita in casa alla fine ha
rilevanti ricadute benefiche anche su tutta la
famiglia. Infatti, questa si avvantaggia di
tutta una serie di misure che, specifiche per
l'assistito,
si
generalizzano
per
la
loro
utilità (igiene, ordine, alimentazione, ecc.) a
tutti
i
componenti
della
famiglia
che,
altrimenti,
non
le
avrebbero
probabilmente
adottate con sufficiente rigore e sistematicità.
37
L'ADATTAMENTO DELL'ABITAZIONE
Nessuna persona che ha bisogno di assistenza ha
necessità uguali a un'altra. Le differenze sono
dovute a numerosi fattori, largamente evidenti:
il tipo di malattia o di disabilità, l'età, il
livello
socioculturale,
il
contesto familiare e così
via. Per questa ragione non è
possibile
allestire
una
sintetica
guida
all'assistenza
domiciliare
che tenga conto di tutte o
anche soltanto della maggior
parte
delle
specifiche
esigenze di ogni assistito.
Vi sono tuttavia dei principi
generali
che
possono
essere
utili
per
individuare i problemi principali e a ricercarne
le migliori soluzioni. Per quanto riguarda
l'adattamento dell'abitazione in cui si svolge
l'assistenza
domiciliare,
va
sostenuto
il
principio generale che quando le necessità di
assistenza perdurano per un tempo relativamente
lungo, non si può pensare di lasciare la casa
così come è normalmente organizzata quando in
famiglia stanno tutti bene. È altresì evidente
che ogni adattamento deve tener conto del tipo
di
disabilità,
delle
caratteristiche
della
persona
assistita
e,
soprattutto,
se
la
condizione di disabilità, considerata in senso
generale, sono permanenti oppure transitorie, di
medio o lungo periodo. Gli obiettivi di ogni
adattamento dell'abitazione sono nello stesso
tempo semplici da capire, spesso difficili da
38
conseguire.
Questi
obiettivi
sono
sostanzialmente tre:
1. rendere la persona assistita quanto più
indipendente possibile;
2. garantire la massima sicurezza;
3. provvedere che la sua vita quotidiana si
svolga nel maggior comfort possibile.
È
fortemente
consigliabile
predisporre
l'adattamento
dell'abitazione
alle
esigenze
dell'assistito dopo essersi consultati con una o
più persone esperte: il medico, il farmacista,
il
fisioterapista,
un'infermiera
dotata
di
esperienza
specifica.
Il
consulto
servirà
innanzitutto a valutare le reali necessità della
persona assistita e in secondo luogo a stabilire
le
soluzioni
più
razionali
e
quindi
più
efficienti ed economiche. Inoltre, la persona
esperta contribuirà alla scelta degli ausili più
utili all'assistito e a
districarsi fra le varie
possibilità di ottenere dal
Servizio
Sanitario
Nazionale,
dalle
associazioni
di
volontariato, ecc. - un
supporto
economico
e/o
tecnico al loro acquisto o
al loro noleggio.
Il pavimento di tutta la casa, o di quella
parte cui l'assistito ha accesso, deve essere
sgombrato da ogni ostacolo e da ogni elemento
che possa rendere difficoltosi gli spostamenti o
favorire le cadute (tappeti, sgabelli, ecc.).
39
I
corridoi, oltre che sgomberi il più
possibile,
devono
essere
ben
illuminabili,
specialmente se l'assistito ha problemi di
vista. Lungo i corridoi, mobili pesanti e
stabili possono essere di aiuto a chi ha
difficoltà di deambulazione, così come
può
essere utile fissare alle pareti dei corrimani.
Le scale, specialmente quando l'assistito ha
problemi di concentrazione, oltre che essere
bene illuminate, possono avere un cancello
all'inizio e alla fine in modo da potenziare
l'attenzione
dell'utente.
A
parte
ogni
considerazione economica, si può ricordare che
vi sono in commercio dei trasportatori di
persona installabili su ogni tipo di scala,
fungendo da veri e propri
ascensori.
Le porte devono avere una
larghezza sufficiente a far
passare
una
carrozzina
(circa 1 metro) e prive di
soglia.
La
cucina è, con il soggiorno, uno degli
ambienti
in
cui
una
persona
assistita
a
domicilio
può
maggiormente
impegnarsi
nell'esercizio della propria autonomia, più o
meno ampia, spesso anche a vantaggio dei
familiari impegnati per gran parte del giorno
fuori dalle mura domestiche. Gli adattamenti
della
cucina
devono
essere
principalmente
rivolti a rendere accessibili anche alle persone
in carrozzella credenza e cassetti, contenenti
gli attrezzi e gli ingredienti per cucinare, e i
piani
di
lavoro.
Inoltre,
per
evitare
scivolamenti e ribaltamenti di pentole e tegami
40
durante la cottura, è bene munire i fornelli di
una ringhierina di protezione ben fissata.
Per evidenti ragioni di sicurezza, ai fiammiferi
devono essere preferiti gli accendini elettrici.
Vi sono poi numerosi accorgimenti e ausili per
rendere sicuro e anche agevole l'uso della
cucina. Ad esempio, se si deve cuocere la pasta,
invece
di
immergerla
direttamente
nell'acqua
bollente, ci si può valere di
uno scolatoio con il manico,
mettervi la pasta, immergerlo
nell'acqua
e
ritirarlo
a
cottura effettuata, lasciando
sul fornello l'acqua bollente.
Così, quando non si è molto
sicuri
o
abbastanza
forti
nell'uso delle mani, si possono usare tazze con
due impugnature, leve per aprire coperchi e cosi
via.
Il soggiorno
Questo ambiente merita la massima attenzione
perché è in questo spazio che si svolge la parte
più importante della vita sociale delle persone
che vengono assistite in casa. A loro deve
essere riservato un posto che consenta, nei
limiti del possibile, di dominare la maggior
parte della stanza, fruire agevolmente della
televisione, prendere parte alla vita familiare
senza difficoltà. Molto importante è anche
riservare la possibilità di guardare al di fuori
delle finestre e così partecipare in qualche
modo alla vita del mondo esterno. La poltrona,
munita di braccioli, dovrebbe essere dotata di
un sedile mobile che, alzandosi posteriormente
mediante una leva, aiuti chi la usa ad alzarsi
in piedi. Anche le luci, le tapparelle e le
41
tende
possano
telecomando.
essere
manovrate
mediante
Il bagno
Il normale coperchio del WC può utilmente essere
sostituito con uno di spessore maggiorato:
eviterà di doversi piegare eccessivamente sulle
ginocchia. Il WC può essere dotato di un
erogatore d'acqua, regolato da un rubinetto, che
consente di procedere, senza spostarsi, ai
lavaggi per i quali di sofito si usa il bidè. A
lato del WC è opportuno che vi sia una maniglia
per facilitare il passaggio dalla posizione
seduta a quella in piedi. Il lavandino deve
essere posizionato a un'altezza che ne renda
agevole l'uso; i rubinetti a croce o a leva sono
preferibili a quelli rotondi e levigati che
rendono la presa un po' meno agevole. La vasca
da bagno deve essere tassativamente dotata di
una stuoia antiscivolo e di una o più maniglie a
parete che facilitino l'entrarvi e l'uscirvi.
Molto utili sono i sedili posizionati nella
vasca che consentono di fare il bagno seduti. La
doccia deve essere dotata di una o più maniglie,
di una stuoia antiscivolo e di uno sgabello. Sia
nel bagno sia nella doccia, evitare di usare
prodotti
oleosi
che
possono
favorire
lo
sdrucciolamento.
La stanza da letto
Nell'assistenza domiciliare la camera da letto è
il luogo in cui l'assistito passa la maggior
parte del suo tempo e riceve la maggior parte
delle cure. Egli deve poter disporre di una
stanza propria e confortevole, possibilmente con
le finestre rivolte verso la strada: il rumore
(che
tuttavia
è
eliminabile
con
i
vetri
isolanti) è preferibile alla solitudine. La
42
camera deve essere la più sgombra possibile e
comunque contenere oggetti e indumenti soltanto
dell'assistito e non dei familiari (solitamente
molto inquinati). Il letto è sistemato in modo
da consentire l'accesso da tutti e due i lati,
la sua altezza ottimale è di circa 60 centimetri
superiore ai letti normali
(come in ospedale). Vicino
al letto, un comodino o un
ripiano
all'altezza
del
cuscino potrà essere usato
per gli oggetti di più
frequente uso notturno. Non
lontano dal letto, è bene
poter disporre di un piano
di appoggio, ricoperto da
un lino sempre perfettamente
pulito, sul quale riporre
ordinatamente gli oggetti e
gli strumenti necessari al
trattamento dell'assistito.
Oggetti e strumenti devono a
loro volta essere mantenuti coperti da un lino
per preservarli dalla polvere. In un apposito
cassetto, in modo estremamente ordinato, devono
essere conservate: la cartella clinica (o il
diario sanitario), le ricette e ogni istruzione
scritta dal medico e i foglietti illustrativi
dei farmaci usati. La camera da letto deve
preferibilmente
poter
disporre
di
una
illuminazione regolabile: intensa quando lo si
desideri o se ne abbia bisogno, tenue per creare
quell'effetto penombra che spesso gli assistiti
preferiscono. È opportuno che l'illuminazione
sia regolabile dal letto mediante telecomando,
così come la regolazione della radio e della
televisione. L'installazione di un interfono può
facilitare alle persone costrette a letto la
comunicazione con le persone presenti nelle
43
altre parti dell'appartamento conferendo al
rapporto
assistito-familiari
una
maggiore
sicurezza
e
una
maggiore
possibilità
di
socializzare.
Secondo opportunità, la camera da letto o altro
luogo della casa può essere collegata con il
telesoccorso e/o la teleassistenza.
44
I PRINCIPALI CONTROLLI
Un efficace assistenza domiciliare comporta
l’opportunità, e spesso la necessità, di un
regolare controllo dello stato generale della
persona assistita. Questa esigenza deve essere
soddisfatta con sistematicità e con scrupolo
perché sostanzialmente è su quello che apprende
dall'assistito e da chi lo assiste che il medico
basa le sue valutazioni e le sue decisioni
diagnostiche e terapeuitiche. InoItre, l'attenta
e regolare osservazione della persona assistita
consente di rilevare tempestivamente i segnali
di peggioramento o di insorgenza di nuovi
disturbi e quindi di ricorrere ai necessari
interventi professionali in tempi utilmente
rapidi.
La cute
La pelle della persona assistita deve essere
esaminata
con
cura
abbastanza
spesso,
specialmente nelle persone allettate per lunghi
periodi di tempo. Devono attirare l'attenzione e
segnalati al medico la
comparsa o l'accentuarsi
di
pallori
generalizzati,
di
una
colorazione
bluastra
delle
labbra
e/o
dell'estremità
delle
dita delle mani e dei
piedi. Il pallore, uno
dei sintomi che nella
pratica
più
vengono
valorizzati per valutare
le condizioni di salute di una persona, può
essere dovuto a varie cause, fra le quali
frequente è l'anemia. Il colorito bluastro delle
45
labbra e delle estremità delle dita delle mani e
dei piedi, espressione di una insufficiente
ossigenazione
del
sangue,
è
un
sintomo
importante
di
disturbi
circolatori
o
dell'apparato
respiratorio.
Attenzione
deve
essere
dedicata
anche
alla
comparsa
di
arrossamenti localizzati in parti del corpo
sulle quali possono esercitarsi pressioni del
materasso e delle coperte: sono i primi segnali
delle ulcere da decubito.
L’ esame deve compiersi accuratamente a livello
delle pieghe (inguine, cavo del ginocchio, ecc.)
e anche negli spazi interdigitali dei piedi,
sede in cui possono insorgere delle infezioni da
funghi,
specialmente
quando
l'assistito
è
affetto da diabete. Così non devono essere
trascurate le mucose della cavità orale (con
controllo anche dei denti) e quelle genitali,
specialmente quando vi siano altri sintomi (ad
esempio, prurito) che inducano il sospetto di
un'infezione in atto.
La temperatura
Le
variazioni
della
temperatura
corporea
(febbre)
rappresentano
un
segno
da
sempre
ritenuto molto importante come espressione di
malattia infettiva, ma lo sono anche di altre
malattie che non sono
infettive
come,
ad
esempio, le emorragie
cerebrali, i tumori,
gli
stati
di
disidratazione,
ecc.
Lo
strumento
più
diffuso
per
la
rilevazione
della
temperatura corporea è il termometro a mercurio.
Recentemente sono stati messi in commercio
termometri elettronici e anche strisce che,
46
applicate
sulla
fronte,
cambiano
colore
a
seconda
della
temperatura.
Questi
ultimi
dispositivi, usati soprattutto nei bambini,
possono
semplificare
la
rilevazione
della
temperatura, ma non sono molto precisi. Il
termometro può essere applicato sotto la lingua,
nel cavo ascellare, nella piega dell'inguine o
introdotto
nel
retto.
Le
varie
sedi
di
applicazione del termometro danno valori di
temperatura leggermente diversi; pertanto, per
avere
rilevazioni
confrontabili,
è
bene
scegliere una sede e poi utilizzarla sempre. La
sede da preferire è quella sottolinguale, dove
la temperatura media dell'adulto è di 36,9'C.;
nel bambino può variare da 36,4C a 37,4C. La
sede sottolinguale non può essere usata nei
bambini molto piccoli, nelle persone che hanno
difficoltà respiratorie o che si trovano in
stato di incoscienza. In questi soggetti, la
temperatura può essere rilevata all'ascella o
all'inguine, sedi in cui la temperatura media
nell'adulto è di 36C (nei bambini varia da 35,9C
a 36,7C) nei bambini sotto i 2 anni e nelle
persone che hanno perso coscienza la via rettale
è quella più corretta. In questa sede la
temperatura media nell'adulto è di 37C (nel
bambino fra 36,2C e 37,8C. (Nella pratica, per
valutare i rialzi di temperatura, si sottraggono
dai valori rettali 0,3-0,6 C. Qualunque sia la
sede prescelta, dopo l'uso il termometro deve
essere prima lavato, quindi passato in alcol o
altro disinfettante, nuovamente risciacquato in
acqua fredda, asciugato e riposto in luogo
protetto dalla polvere. Per quanto riguarda la
rilevazione
della
temperatura
rettale
nei
bambini,
si
suggerisce
di
apprenderne
la
corretta
procedura
da
persona
esperta
soprattutto
per
evitare
la
rottura
del
termometro durante la misurazione.
47
Il Polso.
A ogni battito, il cuore spinge nelle arterie
una certa quantità di sangue che determina una
loro espansione. Questa espansione, che si
propaga come un'onda, può essere avvertita in
corrispondenza delle arterie superficiali del
corpo e nelle sedi in cui un'arteria passa sopra
una superficie ossea, come ad esempio in
corrispondenza del polso o dell'angolo della
mandibola. Con un po' di pratica, qualunque
persona ben addestrata da un professionista è in
grado di "prendere il polso", apprezzandone sia
la frequenza (numero di battiti al minuto) sia
la forza e il ritmo. La frequenza media del
polso nell'adulto varia da 60 a 80 pulsazioni al
minuto; nei bambini, a seconda dell'età, il
polso può avere una frequenza variabile fra 120
e 140 battiti al minuto. Ogni variazione della
frequenza, del ritmo e della forza del polso può
esprimere un cambiamento significativo nello
stato
di
salute
di
una
persona.
Se
i
cambiamenti, oltre che essere di una certa
entità, durano nel tempo (nell'arco delle 24
ore) è opportuno informarne il medico, tenendo
conto che il polso esprime l'attività del cuore.
La respirazione
L'introduzione
dell'aria
nei
polmoni
(inspirazione) e la sua espulsione (espirazione)
rappresentano
le
due
componenti
della
respirazione,
funzione
attraverso
la
quale
ossigeno viene portato ai polmoni (e da qui
distribuito in tutto il corpo con il sangue) e
anidride carbonica (proveniente da tutto il
corpo per via venosa come risultato dei processi
metabolici
dell'organismo)
dai
polmoni
48
all'ambiente
esterno.
La
respirazione
è
accompagnata
da
movimenti
alternati
di
espansione e di riduzione del torace che
avvengono con una frequenza di 16-20 movimenti
al minuto (32-50 nei bambini). La frequenza
della respirazione, nonché la sua profondità,
può variare per numerose cause: febbre, effetto
di alcuni farmaci, malattie varie (infezioni
broncopolmonari,
insufficienza
cardiorespiratoria, ecc.). In tutti i casi,
quando i caratteri della respirazione variano in
modo significativo e prolungato, è opportuno
informare
il
medico.
Nel
valutare
la
respirazione, oltre alla frequenza dei respiri e
alla loro profondità, si devono tener conto
anche di altre eventuali caratteristiche: la
presenza di sibili, gorgogli, singhiozzi, crisi
di soffocamento notturni, ecc.
La pressione del sangue
Le contrazioni del cuore spingono il sangue
nelle arterie, il sangue vi circola sotto una
determinata
pressione
(pressione
massima
o
sistolica);
negli
intervalli
fra
una
contrazione
cardiaca
e
l'altra,
la
pressione del sangue
scende a un valore
inferiore
(pressione
minima o diastolica).
La
pressione
del
sangue è rilevabile
mediante
uno
strumento
chiamato
sfigmomanometro, di cui esistono vari tipi (a
mercurio, elettronici). La pressione massima
media del sangue nell'adulto varia da 110 a 140
49
millimetri di mercurio, quella minima da 70 a
90. Nei bambini, a seconda dell'età, da 90 a 120
quella massima, 60 quella minima. La misurazione
della pressione del sangue è un'operazione
abbastanza semplice, ma deve essere appresa da
un
professionista
o
da
persona
veramente
esperta. Le variazioni devono essere valutate
sulla base di una conoscenza corretta dei valori
pressori abituali della persona assistita, in
modo
da
effettuare
confronti
realmente
significativi. Poiché la pressione del sangue
può variare a seguito di emozioni e altri
fattori non facilmente controllabili, in caso di
incertezza sulla prima rilevazione, è bene
ripeterla dopo 10-15 minuti e, se ritenuto
opportuno, ancora una terza volta, spiegando
bene all'assistito le ragioni delle ripetizioni,
in modo che non si ingeneri in lui il sospetto
che chi lo assiste sia un incapace, minando
quindi la sua fiducia che invece deve essere
massima.
Tutti
i
controlli
devono
essere
effettuati secondo una cadenza concordata con il
medico, condotti con estremo scrupolo e i
risultati
registrati
sul
diario
sanitario
dell'assistito in forma precisa e chiara. Il
diario deve essere conservato con molta cura in
modo che in qualsiasi momento gli operatori
sanitari possano consultarlo.
50
L'USO DEI FARMACI
Nell’assistenza
domiciliare
il
ricorso
ai
farmaci non solo è molto diffuso, ma spesso è
anche molto prolungato nel tempo. Poiché i
farmaci presentano sempre un rischio, in quanto
sostanze estranee introdotte nell'organismo, il
loro uso deve avvenire con molta cautela e sotto
adeguato controllo, soprattutto da parte del
medico che li ha prescritti.
La prescrizione
La
ricetta
di
un
farmaco è compito del
medico ed è bene che
anche i farmaci che
possono
essere
acquistati
senza
ricetta siano decisi
da un professionista. Questi, infatti, conosce
la situazione clinica delle persone cui i
farmaci sono destinati ed è quindi nella
possibilità di operare le scelte più razionali
tenendo conto di numerosi fattori, quali la
malattia o il disturbo che si deve trattare, la
coassunzione di altre medicine che possono
presentare delle interazioni negative, l'età del
paziente, specialmente importante quando è un
bambino o una persona anziana, ecc. La ricetta
deve essere scritta in modo chiaro e preciso,
non solo per facilitare il lavoro del farmacista
ed evitare errori, ma anche per consentire al
paziente e/o ai suoi familiari di apprendere e
ricordare con chiarezza il nome della medicina
prescritta. La ricetta deve riportare anche, e
sempre
con
molta
chiarezza,
la
via
di
somministrazione (Per via orale, per iniezione
intramuscolare, ecc.), i dosaggi giornalieri e
51
gli
intervalli
fra
una
somministrazione
e
l'altra, la durata del trattamento. Il rispetto
della
durata
di
un
trattamento
e
degli
intervalli prescritti per la somministrazione di
un farmaco sono di fondamenta- le importanza per
il buon esito della cura. Il me- dico è anche
tenuto a dare informazioni sull'atteso esito del
farmaco prescritto in termini di tempo e di
manifestazioni di guarigione o di miglioramento.
Tutti questi dati dovrebbero essere fissati
nella cartella clinica (o nel diario sanitario):
è buona regola, infatti, non fidarsi della sola
memoria, specialmente quando il trattamento dura
a lungo e si intreccia con l'uso di diversi
farmaci.
La conservazione
I farmaci acquistati vanno conservati nelle loro
confezioni,
possibilmente
sistemati
in
un
armadietto
dotato
di
serratura
a
ciò
esclusivamente dedicato, al riparo dall'umidità,
dal calore e dalla luce. Vanno anche conservati
ordinatamente i foglietti illustrativi contenuti
nelle confezioni. L'interno dell'armadietto deve
essere bene illuminabile in modo che la ricerca
di una confezione non avvenga mai in modo
indaginoso. I farmaci più pericolosi dovrebbero
essere conservati in contenitori con tappo a
scatto, in modo da non poter essere aperti con
facilità
da
bambini
o
da
persona
non
completamente lucida. Periodicamente, oltre a
provvedere alla pulizia dell'armadietto e al
riordino delle confezioni è opportuno verificare
le date di scadenza di ogni farmaco, eliminando
quelli
scaduti
negli
appositi
contenitori
presenti in ogni farmacia.
52
La somministrazione
Tutti
i
farmaci
vanno
somministrati
molto
scrupolosamente nelle quantità (dosi) e nei
tempi prescritti. Infatti, i farmaci sottodosati
non solo non conseguono gli effetti terapeutici
attesi ma possono diventare pericolosi: ad
esempio,
come
nel
caso
degli
antibiotici,
inducendo resistenze per cui non sono più
successivamente
utilizzabili
Inoltre
la
somministrazione di
dosi corrette, ma
in tempi sbagliati,
può
ridurre
notevolmente
l'effetto
terapeutico
del
farmaco: se, ad esempio, due somministrazioni
sono troppo ravvicinate, la concentrazione del
farmaco nel sangue sarà inutilmente elevata per
una parte della giornata e inefficacemente bassa
per l'intervallo più lungo. Le possibili vie di
somministrazione dei farmaci sono numerose.
La via orale
La via orale è la più semplice e la più
economica e in generale si può dire che è la più
sicura. Presenta l'inconveniente che richiede la
collaborazione del paziente e questa può non
essere soddisfacente specialmente nei bambini,
negli anziani e nelle persone in stato di scarsa
lucidità mentale. Inoltre, l'assorbimento del
farmaco a livello intestinale può presentare
delle difficoltà e pertanto, per questa via, il
dosaggio può non essere calibrato.
53
La via sublinguale
Questa è la via più adatta per certi farmaci,
quando vi è la necessità di ottenere un effetto
rapido come, ad esempio, con la nitroglicerina
nel trattamento del dolore per angina pectoris.
La via rettale
La via rettale (supposta) è utilizzata quando
quella orale è impedita o difficoltosa, come nei
bambini. Tuttavia, questa via non consente
sempre un assorbimento completo e regolare del
farmaco; inoltre, si possono presentare fenomeni
di
irritazione
locale.
Poiché
spesso
la
supposta si
presenta
molle
e
quindi di difficile introduzione, si può riporla
con il suo involucro nel frigorifero per un po'
e quindi usarla dopo averla inumidita.
Le iniezioni
La
somministrazione
dei
farmaci
mediante
iniezione,
non
particolarmente
gradita
da
alcuno,
presenta
tuttavia
alcuni
vantaggi
importanti.
Innanzitutto,
l'iniezione
non
comporta dispersione del farmaco somministrato e
pertanto
consente
dosaggi
molto
calibrati.
Inoltre, la via iniettiva rende possibile la
somministrazione di sostanze che, se introdotte
per via orale, verrebbero inattivate nel tubo
digerente, come accadrebbe all'insulina e a
certi antibiotici. Inoltre, la via iniettiva,
per la rapidità di diffusione del farmaco nel
sangue,
garantisce
effetti
assai
pronti
e
54
intensi.
Lo
strumento
dell'iniezione
è
rappresentato dalla siringa e dall'ago; vi sono
anche siringhe senza ago (dermojet).
Vi sono siringhe di varia misura e soprattutto
aghi di vario calibro e lunghezza. Il medico,
l'infermiera e lo stesso farmacista potranno
indicare la misura più adatta della siringa e
dell'ago.
I
problemi
di
sterilità,
così
importanti
nel
passato quando le
siringhe erano di
vetro e multiuso,
sono
completamente risolti con le siringhe monouso,
sterilizzate dal produttore, acquistabili in
farmacia a un prezzo relativamente basso. I due
tipi di iniezione più usati per somministrare
farmaci nell'assistenza domiciliare sono le
iniezioni intramuscolari e quelle ipodermiche.
Le iniezioni endovenose, cui si ricorre quando
si devono ottenere effetti farmacologici rapidi
o quando le altre vie iniettive non sono
utilizzabili, possono essere praticate soltanto
dal
medico
o
da
personale
infermieristico
autorizzato.
Le iniezioni intramuscolari
Le
iniezioni
intramuscolari
consistono
nell'introduzione di un farmaco in soluzione
nello spessore dei muscoli, utilizzando aghi
lunghi (5-7 cm) che, di solito, vengono infitti
nel quadrante superiore esterno della natica.
Prima
di
procedere
all'iniezione
si
deve
massaggiare leggermente la sede in cui si
infiggerà l'ago (il dolore sarà minore), quindi
la si disinfetterà per ridurre la possibilità
che microrganismi vengano trascinati dall'ago
55
all'interno
della
piccola
ferita.
Il
disinfettante deve essere lasciato asciugare per
impedire che, entrando nello spazio aperto
dall'ago, provochi bruciore. Con le dita della
mano sinistra (o destra, se l'operatore è
mancino) si sollevi un po' la cute del punto
dell'iniezione e quindi con gesto rapido, ma
leggero, si introduca l'ago perpendicolarmente.
Si tiri in su lo stantuffo della siringa: se
entra sangue, ritirare l'ago e ripetere le
operazioni in un'altra sede; se ciò non accade,
premere
lo
stantuffo
lentamente
e
con
continuità. Quando tutto il liquido è stato
iniettato,
estrarre
l'ago
con
rapidità,
disinfettare e massaggiare delicatamente per
favorire
l'assorbimento
della
soluzione
iniettata.
Se
questa
è
irritante,
non
massaggiare. A operazioni ultimate, levare lo
stantuffo
dalla
siringa,
staccare
l'ago
e
introdurlo nel tubo con la punta rivolta in
alto, reintrodurre lo stantuffo, premere finché
l'ago non vi si è introdotto e quindi eliminarla
nel sacchetto dei rifiuti.
Le iniezioni ipodermiche o sottocutanee
Le
iniezioni
ipodermiche
o
sottocutanee
consistono
nella
somministrazione
di
un
farmaco
nel
tessuto
interposto fra la pelle e i
muscoli. Questo tessuto è una
struttura relativamente poco
spessa con una rete di vasi
sanguigni meno fitta rispetto
ai
muscoli;
pertanto
la
diffusione
di
un
farmaco
iniettato in questa sede è
lento e graduale. Le sedi di elezione per le
iniezioni
sottocutanee
sono:
l'area
56
anterolaterale dell'addome, la faccia esterna
della coscia, la regione anteriore del braccio e
quella superiore e inferiore della scapola.
L'ago viene introdotto inclinato con un angolo
di
45º
rispetto
al
piano
della
pelle.
L'attuazione delle iniezioni intramuscolari e
sottocutanee non presenta difficoltà; tuttavia è
necessario apprendere queste tecniche da persone
veramente esperte, capaci non solo di insegnare
la manualità, ma anche di spiegare le ragioni
delle diverse manovre, possibilmente in funzione
di specifiche caratteristiche della persona
assistita.
La via inalatoria
I vasi sanguigni dei polmoni costituiscono
un'ampia superficie di assorbimento attraverso
la quale possono essere somministrati farmaci
allo stato gassoso o in soluzioni atomizzate
inalate come aerosol. Nella via inalatoria si
comprende anche la via nasale per la quale
vengono somministrati farmaci per lo più ad
azione locale, ma anche ad azione generale. Le
preparazioni di farmaci somministrabili per via
inalatoria sono: gocce per instillazione nasale,
spray con erogazione dosata (a ogni puff
corrisponde
una
dose
costante di farmaco), fiale
per aerosolterapia il cui
contenuto
viene
somministrato al paziente
mediante un apparecchio che
nebulizza
la
soluzione.
Soprattutto
in
passato
venivano usati i suffumigi: il farmaco viene
sciolto in acqua bollente, il paziente lo assume
con il vapore, coprendosi con un telo per
evitarne la dispersione.
57
La somministrazione di un farmaco in gocce deve
essere preceduta da una pulizia delle vie nasali
mediante ripetute soffiature; quindi la persona
assistita si mette in posizione supina con la
testa più bassa del tronco, oppure in posizione
seduta
con
la
testa
in
ipertensione
(all'indietro il più possibile). La testa va
ruotata lateralmente a seconda della narice in
cui si introducono le gocce, mentre l'altra
viene chiusa con un dito. Le gocce vanno
instillate lentamente mentre l'assistito compie
un'inspirazione nasale profonda. Si attende
qualche minuto e quindi si passa all'altra
narice. Quando si usano confezioni spray non è
necessario reclinare la testa: basta inspirare
profondamente,
contemporaneamente
all'erogazione,
e
a
bocca
chiusa.
Nella
somministrazione di farmaci per via inalatoria
mediante nebulizzatori occorre che, collocato il
boccaglio fra le labbra, queste siano ben
chiuse.
Dopo
una
profonda
espirazione,
l'assistito deve inspirare profondamente e a
lungo, mentre l'erogatore viene attivato: solo
così il farmaco raggiungerà le vie aeree
profonde. Dopo l'erogazione, l'assistito deve
trattenere il respiro a lungo per ridurre il più
possibile la dispersione del farmaco assunto e
non ancora assorbito. Nell'erogazione mediante
aerosol, la somministrazione del farmaco avviene
in posizione seduta e protratta lentamente (1520 minuti) fino al termine dell'erogazione.
La via auricolare
Quando si ricorre alla
facilitare l'introduzione
canale uditivo esterno, è
con due dita il margine
padiglione auricolare e
58
via auricolare, per
del contagocce nel
sufficiente afferrare
superiore esterno del
tirarlo verso l'alto
(questa manovra rettifica il condotto uditivo
esterno), mentre la testa viene ruotata di lato.
Una
volta
introdotte
le
gocce
l'orifizio
auricolare esterno va chiuso con una garza e la
testa mantenuta ruotata di lato per qualche
minuto.
La via vaginale
All'introduzione in vagina di ovuli, candelette,
creme, gel o pomate, si ricorre per curare
infezioni
vaginali
o
per
finalità
anticoncezionali
(creme
spermicide).
Ogni
manovra deve essere compiuta indossando guanti
usa e getta. Una volta introdotti in vagina
ovuli o candelette, si applichi un assorbente
igienico e si facciano indossare delle mutandine
aderenti. Nel caso si debbano introdurre in
vagina creme, pomate o gel, ci si dovrà dotare
di un appropriato applicatore che, dopo l'uso,
andrà accuratamente lavato e asciugato per
essere eventualmente usato ancora, ma soltanto
sulla stessa persona. Dopo la somministrazione,
applicare un assorbente igienico e far indossare
delle mutandine aderenti.
La via oculare
Le forme farmaceutiche somministrabili per via
oculare sono rappresentate dai colliri, che sono
soluzioni
acquose
o
oleose, oppure sospensioni
di farmaci; dalle pomate
oftalmiche
in
cui
il
principio attivo è unito a
eccipienti
(vaselina,
lanolina,
ecc.)
e
conservanti;
dai
bagni
oculari e da dischi oftalmici costituiti da
gelatina o lamelle di plastica contenenti il
principio attivo da applicare sul bulbo oculare.
59
Nell'assistenza
domiciliare
la
più
comune
esigenza è rappresentata dalla somministrazione
di colliri o di pomate oftalmiche. In tutte le
manovre, fondamentale è preservare la sterilità
dei
prodotti
da
somministrare:
il
loro
inquinamento batterico o virale può provocare
infezioni all'occhio anche gravi. Quindi è
necessario
che
l'operatore
abbia
le
mani
perfettamente
pulite
e
che
le
confezioni
farmaceutiche usate siano conservate con la cura
igienica
più
attenta
possibile.
La
testa
dell'assistito (che può essere supino o seduto)
viene ripiegata all'indietro; con il pollice
della mano destra si abbassa la parte esterna
della palpebra inferiore, mentre con l'indice si
solleva
la
parte
esterna
della
palpebra
superiore: in tal modo si sarà divaricata la
rima palpebrale, facilitando la manovra di far
cadere dal contagocce alla parte esterna del
sacco congiuntivale la quantità prescritta di
collirio. Eseguita questa operazione, si invita
l'assistito ad abbassare lo sguardo mantenendo
tirata la palpebra inferiore, facilitando in tal
modo la diffusione e l'assorbimento del liquido.
Quando si deve applicare una pomata, questa va
spremuta dal tubetto nell'occhio là dove la
congiuntiva della palpebra inferiore si riflette
sul bulbo (fornice oculare). Successivamente
l'assistito ruota gli occhi ripetutamente per
distribuire bene la pomata, quindi la rima
palpebrale viene tenuta chiusa per qualche
minuto.
60
La via transdermica
In
questa
modalità
di
somministrazione,
i
farmaci,
contenuti
in
dischetti
adesivi
o
cerotti applicabili sulla superficie cutanea,
vengono assorbiti gradualmente e direttamente
dalla
pelle,
entrando
nella
circolazione
generale
attraverso
i
vasi
del
tessuto
sottocutaneo
e
del
derma.
L'effetto
farmacologico è duraturo e costante nel tempo. è
intuitivo che le sedi per l'applicazione dei
dischetti transdermici devono essere il più
possibile prive di peli, integre e perfettamente
pulite.
Dopo
l'applicazione
del
dischetto
possono manifestarsi effetti collaterali quali
arrossamenti e altri disturbi che devono essere
segnalati al medico che consiglierà o meno la
rimozione temporanea dell'applicazione.
Le principali cautele
Questo capitoletto sui farmaci e la loro
amministrazione non sarebbe completo se non si
segnalassero alcune cautele particolari per il
caso che gli assistiti siano bambini o anziani.
Per quanto riguarda i bambini, basterà ricordare
che
il
loro
organismo
è
in
continua
trasformazione e quindi anche la capacità di
assorbire e metabolizzare i farmaci cambia con
molta rapidità prima di stabilizzarsi ai livelli
dell'adulto. Per questa e altre ragioni, l'uso
dei farmaci in età pediatrica deve avvenire
sotto stretta prescrizione medica e secondo le
modalità che il medico stabilirà di caso in
caso, tenendo conto del progredire dell'età del
bambino. Anche per quanto riguarda gli anziani
la prescrizione medica è obbligatoria, così come
il
controllo
degli
effetti
dei
farmaci
somministrati.
61
I processi di invecchiamento
comportano,
infatti,
sostanziali
modificazioni
fisiologiche
nell'organismo
dell'anziano per cui funzioni
molto importanti per la vita
di
ogni
farmaco,
dall'assorbimento
all'escrezione,
possono
diventare meno efficienti e
quindi imporre strategie farmacologiche del
tutto particolari nella scelta dei farmaci, nel
loro dosaggio e nella loro combinazione. Nei
trattamenti delle persone anziane, vale una
regola
prudenziale
che
può
essere
così
riassunta:
prescrivere
il
minor
numero
di
farmaci
possibili,
somministrarli
secondo
dosaggi minimi efficaci, utilizzando le vie di
somministrazione più semplici e sicure, il meno
frequentemente possibile nelle 24 ore e per un
periodo il più breve possibile compatibilmente
con i risultati terapeutici che si vogliono
ottenere.
62
I
SERVIZI SANITARI A DOMICILIO
Non vi è dubbio che la
gestione di un malato,
soprattutto di un malato
grave, nell'ambito delle
mura domestiche, con il
solo
supporto
dei
familiari, è un'impresa che può presentare
notevoli difficoltà. E per numerose e intuitive
ragioni. Ad esempio, la maggior parte delle
famiglie, ai giorni nostri, non può contare che
su un numero ridotto di componenti, spesso
impegnati in attività lavorative oppure minori
di età: quindi le risorse umane il più delle
volte sono limitate in termini quantitativi,
spesso lo sono anche in termini qualitativi, di
capacità di garantire un'assistenza qualificata.
Tuttavia non ci si deve arrendere ,a priori,
soprattutto quando si tenga conto che se è vero
che i nuclei familiari di oggi sono molto più
piccoli di un tempo e che le competenze possono
essere più scarse che in passato, quando la
medicina era più semplice (ma anche meno
efficace), è anche vero che le famiglie, da un
punto di vista sanitario, sono molto meno
isolate e maggiormente assistite grazie a una
serie di servizi disponibili sul territorio.
L'assistenza domiciliare
Quando una persona, affetta da malattie gravi,
oppure non autosufficiente o anche soltanto, ad
esempio, abitante ai piani alti di un edificio è
impossibilitata a raggiungere con mezzi normali
i luoghi per le cure di cui ha bisogno, può
chiedere al proprio medico di trasmettere alla
63
competente
ASL
una
proposta di assistenza
domiciliare.
Quando
questa viene concessa,
il medico di fiducia
assicura
una
propria
presenza al domicilio
dell'assistito
secondo
un calendario concordato
in base alle esigenze
cliniche del paziente. A
questo
tipo
di
assistenza
possono
essere
associati, a seconda delle necessità, medici
specialisti, infermieri e assistenti sociali.
Questo tipo di assistenza può essere assicurata
a persone che ne abbiano bisogno sia presso la
loro abitazione sia presso istituti per anziani.
Nell'ambito
dell'assistenza
domiciliare,
il
medico di base cura i rapporti con il personale
infermieristico per la somministrazione delle
terapie,
provvede
a
fornire
indicazioni
e
consigli ai familiari, cura la dieta del
paziente,
collabora
con
il
personale
sociosanitario della ASL per risolvere eventuali
problemi di rapporto con la famiglia e con
l'ambiente, fissa gli eventuali programmi di
riabilitazione.
L'assistenza domiciliare integrata
Questo
tipo
di
assistenza
consiste
nell'organizzare intorno a un malato un servizio
continuativo, in cui il medico di base coordina
tutte
le
figure
professionali
(medici
specialisti,
infermieri,
riabilitatori
e
assistenti sociali, ecc.) necessarie a gestire
una specifica condizione di malattia nell'ambito
64
di un'assistenza domiciliare che contempla anche
un coinvolgimento dei congiunti del malato.
L'assistenza domiciliare integrata si distingue
da quella semplice descritta prima in quanto
quest'ultima non richiede alcun coordinamento di
competenze
professionali
diverse,
anche
se
queste,
quando
necessarie,
possono
essere
chiamate in campo. I vantaggi per gli ammalati
derivanti dall'assistenza domiciliare integrata
non sono soltanto di natura umana (miglioramento
della qualità della vita) ma anche clinica.
Infatti, è stato ampiamente dimostrato che
l'assistenza
domiciliare
integrata,
grazie
soprattutto
ai
continui
controlli
cui
il
paziente
è
sottoposto,
contribuisce
a
una
maggiore
stabilità
clinica
e
a
una
più
efficiente
prevenzione
delle
complicanze.
Infine,
è
da
ricordare
che
l'assistenza
domiciliare
integrata
presenta
vantaggi
di
ordine economico per il servizio sanitario in
quanto, in molti casi, si ottengono rilevanti
risparmi di spesa rispetto ai costi della
degenza in ospedale. Nell’ Azienda Sanitaria n°
10 è attivo un servizio di Cure Domiciliari che
provvede ai bisogni di tipo esclusivamente
sanitario.
L'ospedalizzazione domiciliare
Tipo di assistenza domiciliare
nel corso della quale vengono
garantite tutte le prestazioni
che normalmente vengono erogate
in ospedale. La responsabilità
della cura del malato non ricade
più
sul
medico
di
medicina
generale, bensì sulla divisione
ospedaliera che lo mantiene in
carico. È ovvio che questo tipo
65
di assistenza richiede, oltre a una particolare
disponibilità dei familiari, l'esistenza di
sufficienti
garanzie
sulla
possibilità
di
sostenere
i
livelli
di
cura
su
standard
ospedalieri anche fra le mura domestiche. Molto
in breve, si può dire che l'ospedalizzazione
domiciliare garantisce: 2 ore
di
presenza
infermieristica
sulle
24
ore;
una
visita
giornaliera da parte di un medico ospedaliero (o
di medicina generale in collegamento con la
divisione
ospedaliera
di
riferimento);
un
collegamento telefonico permanente con l'équipe
ospedaliera,
la
possibilità
di
visite
specialistiche; una segreteria organizzativa.
Nonostante
i
provati
vantaggi
dell'ospedalizzazione domiciliare rispetto alla
degenza in ospedale (migliore qualità della vita
per il malato, minori costi per il Servizio
Sanitario Nazionale) questa esperienza è stata
attivata in poche regioni. Le malattie più
suscettibili
di
ospedalizzazione
domiciliare
sono le malattie cerebrali croniche, i tumori,
le ischemie cardiache, le malattie dei vasi
sanguigni periferici, le complicanze di stati
prolungati
di
immobilità.
Naturalmente,
l'ospedalizzazione
domiciliare
è
anche
raccomandabile per i malati cronici anziani e ai
malati in fase terminale. All'ospedalizzazione
domiciliare
si
può
anche
ricorrere
per
anticipare le dimissioni dall'ospedale, evitando
o riducendo gli effetti negativi che ogni
degenza prolungata comporta. Come l'assistenza
domiciliare,
anche
l'ospedalizzazione
domiciliare
è
economicamente
competitiva
rispetto alla degenza ospedaliera, pur tenendo
conto che sui costi ospedalieri gravano quelli
elevatissimi delle specialità ad alto contenuto
tecnologico
come
la
cardiochirurgia
e
i
trapianti d'organo.
66
Telesoccorso e teleassistenza
Questo servizio è attivato da numerose Aziende
Sanitarie di molte regioni, prevalentemente a
favore delle persone anziane. Questo servizio è
diverso da quello fornito dal '118' , in quanto
questo numero è finalizzato all'attivazione di
interventi esclusivamente medici, mentre il
telesoccorso e la teleassistenza si pone ANCHE
come supporto sociale e psicologico. Il Veneto è
la prima regione che ha attivato, fin dal 1985,
questo servizio.
Si
tratta
di
un
apparecchio collegato
24 ore su 24 con una
centrale operativa e
garantisce
il
collegamento in tempo
reale
sia
con
le
strutture di emergenza sanitaria che
con i
Vigili del Fuoco o le Forze dell’Ordine.
A prescindere dai servizi di telesoccorso e di
teleassistenza,
è
ovvio
che
il
telefono
costituisce
uno
strumento
fondamentale
per
l'assistenza domiciliare, senza che possa mai
sostituire
la
visita
diretta,
il
rapporto
personale fra il medico e il paziente e la sua
famiglia.
67
I
riferimenti
domiciliare
per
l'assistenza
La gestione domiciliare delle
persone
malate
può
dunque
contare sul territorio di alcuni
supporti di grande efficacia.
Questi supporti non sono sempre
disponibili in una misura che
soddisfi la crescente domanda di
aiuto
nell'assistenza
domiciliare, ma lo sono abbastanza per rendere
spesso difficile l'alibi dell'impossibilità di
curare in casa un congiunto malato o un parente
anziano bisognosi di cure, ma soprattutto di
affetto e di solidarietà umana. L'accesso alle
risorse che possono rendere possibile o più
agevole
l'assistenza
domiciliare
passa
attraverso il medico di base e l’ASP per mezzo
degli
sportelli
di
assistenza
domiciliare
presenti in ogni distretto.
1. Cinquefrondi Via Roma tel 0966941965 fax
0966935180
2. Palmi Ospedale Civile Pentimalli
tel
0966418293
3. Taurianova via Cavour
tel 0966613616
fax 0966613605
4. Villa S. Giovanni
Tel. e fax
0965
751270
5. Reggio Nord Tel. 0965 3181206
fax
0965
3181300
6. Reggio Sud
Tel. 0965 347901
fax 0965
347901-3
7. Melito P. Salvo Tel. e fax 0965 774320
8. Siderno Ospedale Civile
68
INDICE
Introduzione
I problemi e le responsabilità
2
I passaggi obbligati della malattia
7
I bisogni dell'assistito
14
Un compito difficile e gravoso
20
L' igiene ambientale e personale
26
Il comfort a letto
32
L’adattamento dell’abitazione
38
I principali controlli
45
L' uso dei farmaci
51
I servizi sanitari a domicilio
63
69