Ordine degli Psicologi della Basilicata
&2081,&$=,21(,1',5,==2(0$,/
3(&
La sottoscritta Dr.ssa
«««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««
QHOO¶Albo degli Psicologi della Basilicata iscritta
UHVLGHQWHQHOFRPXQHGL«««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««
,QGLUL]]R«««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««
FRPXQLFDTXLGLVHJXLWRLOSURSULRLQGLUL]]RGLPosta Elettronica CertificataVXFXLULFHYHUHWXWWHOH
FRPXQLFD]LRQHUHODWLYHDOODSURSULDDWWLYLWjSURIHVVLRQDOH
@
«««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««
FRPSLODUHFRQSHQQDQHUDLQPDQLHUDFKLDUDHDVWDPSDWHOOR
'DWD«««««««««««««««««««««
««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««
)LUPD Autorizzazione al trattamento dei dati (Legge 196/2003)
La sottoscritta Dr.ssa
DXWRUL]]D /¶2UGLQH GHJOL 3VLFRORJL GHOOD %DVLOLFDWD DOO
XWLOL]]R H DO WUDWWDPHQWR GHL GDWL VXPPHQ]LRQDWL H
GHJOLDOWULGDWLSHUVRQDOLGLFXLGRYHVVHULVXOWDUHJLjLQSRVVHVVRDLVHQVLGLTXDQWRSUHYLVWRGDOODOHJJH
GHOVXFFHVVLYHPRGLILFD]LRQLHLQWHJUD]LRQLSHULOFRQVHJXLPHQWRGHJOLVFRSLVWDWXWDULHSHULILQL
GHULYDQWL GDOO
REEOLJR GL DSSDUWHQHQ]D DG XQ 2UGLQH 3URIHVVLRQDOH LYL FRPSUHVR O¶REEOLJR GL FXL D '/
$XWRUL]]D DOWUHVu O¶2UGLQH GHJOL 3VLFRORJL GHOOD %DVLOLFDWD ,O &RQVLJOLR 1D]LRQDOH GHOO¶2UGLQH
3VLFRORJLHOHRUJDQL]]D]LRQLDGHVVDFROOHJDWHVLDGLWLSRORFDOHFKHQD]LRQDOHDFRPXQLFDUHLGDWLD
HQWLWHU]LRVRFLHWjSULYDWHVHPSUHHVRORQHOO
DPELWRGHOFRQVHJXLPHQWRGHJOLVFRSLVWDWXWDULRQHOO
DPELWR
GL VSHFLILFKH DWWLYLWj R LQL]LDWLYH DXWRUL]]DWH HR RUJDQL]]DWH GDOO¶ 2UGLQH GHOOD %DVLOLFDWD H SXUFKp WDOH
FRPXQLFD]LRQHODGGRYHQRQREEOLJDWRULDSHUOHJJHQRQVLDOHVLYDRGDQQRVDSHULOWLWRODUHGHLGDWLVWHVVL
'DWD«««««««««««««««««««««
««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««
)LUPD
&203,/$5(67$03$5(),50$5(&21PENNA NERA(,19,$5(9,$FAX$/1520971/489783
$OOHJDUHFRSLD'RFXPHQWRGLULFRQRVFLPHQWRLQFRUVRGLYDOLGLWj
Sede Via della Chimica, 61 - POTENZA - Tel. 0971/53593 - Fax 0971/489783 - e-mail SVLFRORJLEDVLOLFDWD#WLVFDOLLW