R
SISTEMA
RESPIRATORIO
R06A ANTIISTAMINICI PER USO SISTEMICO
 R06AA ETERI AMINOALCHILICI
 Difenidramina
 R06AB ALCHILAMINE SOSTITUITE
 Desclorfeniramina
 Dimetindene
 Clorfenamina
 R06AC ETILENDIAMINE SOSTITUITE
 Tonzilamina
 R06AD DERIVATI FENOTIAZINICI
 Prometazina
 R06AE DERIVATI PIPERAZINICI
 Oxatomide
 Cetirizina
 Levocetirizina
ANTISTAMINICI DI II° GENERAZIONE
Farmaco
Caratteristiche
ASTEMIZOLO:
Alta selettività per rec H1.
Lunga emivita > quindi monosomministrazione.
Lunga durata del blocco H1.
CETIRIZINA:
Selettiva per H1.
Notevole rapidità d’azione.
T ½= 11 ore > monosomministrazione
LORATADINA:
Alta affinità H1.
Rapido inizio d’azione.
T ½= 18 ore > monosomministrazione.
Riduce l’iperreattivita bronchiale specifica e aspecifica.
ACRIVASTINA:
Selettivo anti-H1.
Escreta a livello renale (al 90% immodificata e al 10% come
metabolita).
Inizia ad agire in 30 min.
T ½=1- 4 ore > quindi 3 somministrazioni/die (8 mg/3
vv/die).
F. armaco
Caratteristiche
MIZOLASTINA:
Attivo già dopo 1 ora.
T ½= 14 ore e agisce per 24 ore (10 mg/die).
FEXOFENADINA:
È il metabolita attivo della terfenadina (dopo il passaggio
dal citocromo P450)
Dosaggi disponibili: 120 mg o 180 mg.
Riduce l’espressione delle ICAM1 e il rilascio di IL6 e IL8.
Assorbimento intestinale inibito dalla concomitante
assunzione di cibo, succhi di frutta, antiacidi a base di
magnesio e alluminio.
LEVOCETIRIZINA
Enantiomero attivo della cetirizina, impiegato alla dose di 5
mg/die, rapido assorbimento, scarsa metabolizzazione, non
soggetto a racemizzazione, basso volume di distribuzione e
quindi ridotto rischio di tossicità dose-dipendente.
DESLORATADINA:
Metabolita attivo della loratadina, rapido assorbimento,
nessuna interferenza con cibo o altri farmaci, grande
affinità di legame con i rec H1 e lunghi tempi di
dissociazione dai rec, emivita per 6 ore, grande solubilità in
acqua, farmacocinetica prevedibile.
Ketotifene




Anti-H1
Anti-degranulazione mastociti
Anti-leukotrieni
Inibitore PDE
R. SISTEMA RESPIRATORIO
R01. PREPARATI RINOLOGICI
R03. ANTIASMATICI
R05. PREPARATI PER LA TOSSE E LE MALATTIE DA
RAFFREDDAMENTO
R06. ANTIISTAMINICI PER USO SISTEMICO
R07. ALTRI PREPARATI PER IL SISTEMA RESPIRATORIO
R. SISTEMA RESPIRATORIO
R01. PREPARATI RINOLOGICI
R03. ANTIASMATICI
R05. PREPARATI PER LA TOSSE E LE MALATTIE DA
RAFFREDDAMENTO
R06. ANTIISTAMINICI PER USO SISTEMICO
R07. ALTRI PREPARATI PER IL SISTEMA RESPIRATORIO
Modello concettuale della immunopatogenesi dell’asma
L’esposizione all’antigene provoca la
sintesi di IgE che si legano ai
mastociti nella mucosa delle vie
respiratorie.
In
seguito
alla
riesposizione all’antigene,
l’interazione antigene-anticorpo sulla
superficie dei mastociti stimola la
liberazione
dei
mediatori
dell’anafilassi.
Tali
composti
provocano
contrazione
della
muscolatura liscia bronchiale, con
conseguente immediata diminuzione
di
FEV1.
La
riesposizione
all’antigene provoca anche la sintesi
e rilascio di una serie di citochine che
a loro volta, richiamano e attivano
eosinofili e neutrofili che producono
proteina cationica degli eosinofili,
proteina basica maggiore (MBP),
proteasi e fattore attivante le
piastrine (PAF).
Tali mediatori provocano edema,
ipersecrezione mucosa, contrazione
della
muscolatura
liscia
ed
aumentata
reattività
bronchiale
associata con la risposta asmatica
tardiva, indicata da una riduzione del
FEV1, 2-8 h dopo l’esposizione.
Rappresentazione schematica di sezione trasversale di un bronchiolo che
mostra i cambiamenti riscontrati nei casi di grave asma cronica.
Le due fasi dell’asma sono dimostrate dalle variazioni di volume di
espirazione forzata in 1 sec (FEV1) dopo l’inalazione di polline di erba da
parte di un soggetto allergico
CLASSIFICAZIONE DI GRAVITÀ DELL’ASMA SULLA BASE
DELLE MANIFASTAZIONI CLINICHE
FARMACI DI FONDO:
Servono per ottenere e mantenere il controllo dell’asma persistente e
devono essere assunti quotidianamente e per un lungo periodo di tempo.
Essi comprendono:
•
Glucocorticoidi per via inalatoria
•
•
•
Glucocorticoidi sistemici
Teofillina a lento rilascio
I b2-agonisti a lunga durata d’azione per via inalatoria e orale
•
Antileucotrieni
•
Risparmiatori di steroidi per via sistemica
FARMACI SINTOMATICI:
Servono per alleviare le broncocostrizioni e i sintomi acuti che le
accompagnano. Essi comprendono:
•
I b2-agonisti per via inalatoria ad azione rapida
•
•
Glucocorticoidi sistemici
Gli anticolinergici per via inalatoria
•
•
Teofillina a breve durata d’azione
I b2-agonisti orali a breve durata d’azione
TRATTAMENTO DELL’ASMA NEGLI ADULTI SECONDO LA
CLASSIFICAZIONE DI GRAVITÀ
R03A. ADRENERGICI PER AEREOSOL
 R03AC AGONISTI SELETTIVI DEI RECETTORI b2-ADRENERGICI







Salbutamolo
Terbutalina
Fenoterolo
Salmeterolo
Formoterolo
Clenbuterolo
Procaterolo
Agonisti b-adrenergici per inalazione
MECCANISMO D’AZIONE DEI b2-ADRENERGICI
I b2-agonisti si legano ai loro
rispettivi recettori determinando a
livello del 5° e 6° dominio
transmembranario una
modificazione conformazionale in
seguito alla quale si ha
l’attivazione delle proteine G
stimolatrici (Gs), costituite da 3
subunità (a, b e g). Queste possono
attivare direttamente i maxicanali
di potassio Ca2+ dipendenti, o
stimolare l’adenilato ciclasi (AC),
facendo aumentare la
concentrazione di AMPc
intracellulare. L’AMPc determina
l’attivazione di una proteinchinasi
A (PKA) e di una proteinchinasi G
(PKG), che fosforilano numerosi
substrati, i quali a loro volta
attivano e modulano diverse
risposte cellulari ed in particolare il
rilasciamento della muscolatura
bronchiale.
PI= fosfoinositidi di membrana;
MLCK= chinasi della catena
leggera della miosina.
MECCANISMI MOLECOLARI DEGLI EFFETTI DEGLI AGONISTI b-ADRENERGICI
SULLE CELLULE MUSCOLARI LISCIE DELLE VIE RESPIRATORIE.
La stimolazione del recettore beta attiva l’adenililciclasi (AC) attraverso Gs. I recettori muscarinici (M)
hanno effetti opposti sull’adenililciclasi (Gi).
b2-ADRENERGICI COME FARMACI DI FONDO:

b2-adrenergici per via inalatoria a lunga durata d’azione (salmeterolo
e formoterolo)

b2-adrenergici orali a lunga durata d’azione (formulazioni a lento
rilascio di salbutamolo o terbutalina)
b2-ADRENERGICI COME FARMACI SINTOMATICI:

b2-adrenergici per via inalatoria a rapida insorgenza d’azione
(terbutalina, fenoterolo, pirbuterolo, salmeterolo e formoterolo)

b2-adrenergici orali a breve durata d’azione (salbutamolo). Consigliati
in quei pazienti che non sono in grado di usare i farmaci per via
inalatoria.
USO CLINICO DEGLI AGONISTI b2-ADRENERGICI
I
farmaci
a
breve
durata
d’azione
(salbutamolo
o
terbutalina, solitamente somministrati per via inalatoria)
per prevenire o trattare la dispnea nei pazienti con malattia
ostruttiva reversibile delle vie respiratorie.
Il salmeterolo (broncodilatatore a lunga durata d’azione)
per prevenire il broncospasmo (ad es. la notte o durante
un’attività
fisica)
nei
pazienti
broncodilatatrice prolungata.
che
richiedono
terapia
AGONISTI b2-ADRENERGICI: REAZIONI AVVERSE
La terapia con tali farmaci per via orale provoca reazioni
avverse più marcate rispetto a quella per via inalatoria.
Stimolazione
cardiovascolare
(tachicardia,
extrasistoli,
anche per attivazione simpatica riflessa), tremori muscolari,
ipopotassemia.
Trattamento continuo con b2-agonisti per via inalatoria:
desensibilizzazione
(tolleranza, minore sensibilizzazione)
forse a causa della down-regulation dei recettori.
 R03BB ANTICOLINERGICI
 Ipratropio bromuro
 Ossitropio bromuro
 Tiotropio bromuro
Azione su M1, M3, M2
USO CLINICO DELL’IPRATROPIO BROMURO
(ANTICOLINERGICO)
In associazione con gli agonisti b2-adrenergici e con gli
steroidi quando
questi
da
soli non sono in
grado di
controllare l’asma.
Come broncodilatatore in alcuni casi di bronchite cronica, e
nel broncospasmo provocato dagli antagonisti dei recettori
b2-adrenergici.
BCPO
R03D ALTRI FARMACI PER LE SINDROMI OSTUTTIVE DELLE VIE
RESPIRATORIE PER USO SISTEMICO
 R03DA DERIVATI XANTINICI
 Diprofillina
 Teofillina
 Aminofillina
 Bamifillina
 Doxofillina
 R03DC ANTAGONISTI DEI RECETTORI DEI LEUCOTRIENI
 Zafirlukast
 Montelukast
TEOFILLINA: MECCANISMO D’AZIONE
MECCANISMO BRONCODILATANTE (DIRETTO):
•
Inibizione della fosfodiesterasi (PDE4).
•
Antagonismo del recettore per l‘adenosina.
•
Secrezione di adrenalina.
•
Effetti sul trasporto intracellulare di calcio.
MECCANISMO NON BRONCODILATANTE:
•
Aumentata secrezione di interleuchina-10 (IL-10).
•
Immunomodulazione.
USO CLINICO DELLA TEOFILLINA
Come farmaco di seconda scelta, in aggiunta agli steroidi,
nei pazienti in cui l’asma non risponde adeguatamente agli
agonisti beta2-adrenergici.
Endovena nell’asma severa acuta.
Per ridurre i sintomi della malattia polmonare ostruttiva
cronica.
R03B ANTIASMATICI: CORTICOSTEROIDI,
PARASIMPATICOLITICI
 R03BA GLICOCORTICOIDI
 Beclometasone
 Budesonide
 Flunisolide
 Fluticasone
 R03BB ANTICOLINERGICI
 Ipratropio bromuro
 Ossitropio bromuro
 Tiotropio bromuro
 R03BC SOSTANZE ANTIALLERGICHE, ESCLUSI I
CORTICOSTEROIDI
 Cromoglicato sodico
 Nedocromile
MECCANISMO D’AZIONE DEI GLUCOCORTICOIDI
SCHEMA SEMPLIFICATO DELL’ATTIVAZIONE DEL RECETTORE DEI
GLUCOCORTIOCIDI.
In seguito al legame al C terminale del glucocorticoide (GC) uno degli eventi chiave è
rappresentato dal distacco di due molecole di Hsp90 ed alla conseguente attivazione del
recettore che può traslocare al nucleo. GCbd= Glucorticoid binding domain
CINETICA DI UN GLUCOCORTICOIDE SOMMINISTRATO
PER VIA INALATORIA
CARATTERISTICHE DI PK
•
•
•
•
Emivita (es. fluticasone)
Coniugazione con lipidi (es. budesonide)
Legame proteine plasmatiche (es. fluticasone)
Tropismo tissutale (es. ciclesonide)
USO CLINICO DEI GLUCOCORTICOIDI NELL’ASMA
I pazienti che richiedono regolarmente un broncodilatatore dovrebbero
essere considerati per il trattamento con glucocorticoidi.
I pazienti affetti da asma più grave vengono trattati con farmaci più
potenti e per via inalatoria (come il budesonide) e farmaci addizionali
(come la teofillina a rilascio lento)
I
pazienti
con
esacerbazioni
acute
dell’asma
possono
richiedere
idrocortisone per via endovenosa e prednisolone per via orale.
Un “trattamento d’emergenza” con prednisolone orale potrebbe essere
necessario a ogni stadio di gravità dell’asma se la condizione clinica
precipitasse.
Il
trattamento
prolungato
con
prednisolone
orale,
in
aggiunta
ai
broncodilatatori e agli steroidi per via inalatoria, è richiesto nel caso di
alcune gravi situazioni asmatiche.
Effetti di eccesso prolungato
di glucocorticoidi: sindrome
di Cushing iatrogena.
CROMONI
DISODIO CROMOGLICATO (DSCG) e SODIO NEDOCROMILE (SN)
Stabilizzano la parete cellulare dei mastociti ed inibiscono la trasmissione
nervosa nel sistema respiratorio (effetti su canali al Cl)
Efficaci anche su rinorrea e prurito.
Sono raccomandati in gravidanza per l’ottimo profilo di sicurezza.
R03D ALTRI FARMACI PER LE SINDROMI OSTUTTIVE DELLE VIE
RESPIRATORIE PER USO SISTEMICO
 R03DA DERIVATI XANTINICI
 Diprofillina
 Teofillina
 Aminofillina
 Bamifillina
 Doxofillina
 R03DC ANTAGONISTI DEI RECETTORI DEI LEUCOTRIENI
 Zafirlukast
 Montelukast
FORMULE DI STRUTTURA DEGLI ANTILEUCOTRIENI
ZAFIRLUKAST
MONTELUKAST
ANTILEUCOTRIENICI
•
•
•
•
•
broncodilatazione
infiltrazione basofili, eosinofili
produzione muco
eosinofili BAL, mucosa, espettorato
produzione citochine/chemokine da Th2
ANTILEUCOTRIENI
–
Comparison of the combinations of fexofenadinepseudoephedrine and loratadine-montelukast in the
treatment of seasonal allergic rhinitis.
L’associazione fexofenadina-pseudoefedrina e
l’associazione loratadina-montelukast hanno uguale
efficacia nel migliorare i sintomi, la qualità di vita, e
l’ostruzione nasale nella rinite “stagionale” .
Ann Allergy Asthma Immunol. 2004 Jan;92(1):73-9.
RIEPILOGO DEL MECCANISMO D’AZIONE DEI BRONCODILATATORI
La broncodilatazione è dovuta a AMPc. I livelli intracellulari di AMPc possono essere aumentati con i beta-adrenergici,
che aumentano la velocità di sintesi mediante attivazione della adenilciclasi (AC) o con gli inibitori della fosfodiesterasi
(PDE), come la teofillina, che rallentano la velocità di degradazione. La broncodilatazione può essere inibita con gli
antagonisti muscarinici e con gli antagonisti dell’adenosina.
OMALIZUMAB
R03DX - ALTRI FARMACI SISTEMICI PER DISTURBI
OSTRUTTIVI VIE RESPIR.
R03DX01 - AMLEXANOX
R03DX02 - EPROZINOLO
R03DX03 - FENSPIRIDE
R03DX05 - OMALIZUMAB (anti-IGEab)
R03DX06 - SERATRODAST (TXA ant.)
R03DX07 – ROFLUMILAST (PDE4 in.)
R. SISTEMA RESPIRATORIO
R01. PREPARATI RINOLOGICI
R03. ANTIASMATICI
R05. PREPARATI PER LA TOSSE E LE MALATTIE DA
RAFFREDDAMENTO
R06. ANTIISTAMINICI PER USO SISTEMICO
R07. ALTRI PREPARATI PER IL SISTEMA RESPIRATORIO
MECCANISMO D’AZIONE
MUCOLITICI:
•
Agiscono sulla struttura chimico-fisica del muco
•
Rompono i polimeri di muco in unità più piccole, dotate quindi di minore
viscosità
ESPETTORANTI:
•
Aumentano il volume e facilitano la rimozione delle secrezioni tracheobronchiali
•
Utilizzati
in
associazione
con
altri
farmaci
dell’apparato
respiratorio,
agiscono per via riflessa, irritando i recettori vagali della mucosa gastrica: lo
stimolo giunge al plesso polmonare, stimola l’attività delle ghiandole
bronchiali provocando broncorrea per aumento della componente acquosa
del secreto.
•
Utili per rimuovere le secrezioni bronchiali purulente, viscide o eccessive.
R05C ESPETTORANTI
 R05CA ESPETTORANTI
 Guaifenesina
 Solfoguaiacolo
 R05CB MUCOLITICI
 Acetilcisteina
 Bromexina
 Carbocisteina
 Mesna
 Ambroxolo
 Sobrerolo
 Tiopronina
 Dornase alfa
 Neltenexina
 Erdosteina
INDICAZIONI:
•
Trattamento delle affezioni respiratorie acute e croniche caratterizzate da
ipersecrezione densa e vischiosa (bronchite e sue riacutizzazioni, BPCO,
enfisema polmonare, mucoviscidosi, bronchiectasie)
REAZIONI AVVERSE:
•
Farmaci di solito ben tollerati e le reazioni avverse sono scarse.
•
Disturbi gastrointestinali: pirosi gastrica, gastralgia, nausea, vomito, diarrea
•
Reazioni di ipersensibilità (rare): rash cutanei, orticaria, broncospasmo
•
Per aerosol: irritazione nasofaringea e gastrointestinale: rinorrea, stomatiti,
nausea e vomito
R05D ANTITUSSIGENI
 R05DA ALCALOIDI DELL'OPPIO E SUOI DERIVATI
 Destrometorfano
 Dimemorfano
 Codeina
POSSIBILE MECCANISMO D’AZIONE:
Inibizione a livello centrale del riflesso della tosse
 R05DB ALTRI SEDATIVI DELLA TOSSE
 Dropropizina
 Levodropropizina
 Butamirato
 Oxolamina
R. SISTEMA RESPIRATORIO
R01. PREPARATI RINOLOGICI
R03. ANTIASMATICI
R05. PREPARATI PER LA TOSSE E LE MALATTIE DA
RAFFREDDAMENTO
R06. ANTIISTAMINICI PER USO SISTEMICO
R07. ALTRI PREPARATI PER IL SISTEMA RESPIRATORIO
TRATTAMENTO DELLA RINITE ALLERGICA
Lieve
intermittente
Moderatagrave
intermittente
Lieve
persistente
Moderatagrave
persistente
Steroide nasale
cromone nasale
Antistaminico non sedativo orale o locale
Decongestionante nasale (<10 giorni) o decongestionante orale
Allontanamento di allergeni e irritanti
Immunoterapia
GRADO DI EVIDENZA DEI TRATTAMENTI PER
LA RINITE ALLERGICA
TRATTAMENTO
ANTISTAMINICI ORALI
ANTISTAMINICI NASALI
STEROIDI NASALI
CROMONI NASALI
ANTILEUKOTRIENI
IMMUNOTERAPIA S.C.
IMMUNOTERAPIA S.L. A
IMMUNOTERAPIA NASALE
ALLONTANAM. ALLERGENE
Alto
Alto
Alto
Alto
Alto
Alto
Alto
Alto
Debole
EFFETTI FARMACI PER LA RINITE -ARIA
Starnuti
Rinorrea
Ostruzione
Prurito
Congiuntivite
Antistaminici
orali
+++
+++
0 a +
+++
++
nasali
++
+++
+
++
0
collirio
0
0
0
0
+++
+++
+++
++
++
+
nasali
+
+
+
+
0
collirio
0
0
0
0
++
nasali
0
0
++
0
0
orali
0
0
+
0
0
Anticolinergici
0
+++
0
0
0
Antileucotrieni
0
+
++
0
0
Steroidi nasali
Cromoni
Decongestionanti
STEP 1: RINITE LIEVE
INTERMITTENTE
Scelta opzionale fra:
- Antistaminici orali o intranasali
- Decongestionanti nasali (per meno di 10
giorni, da non ripetere piu’ di 2
volte/mese)
- Decongestionanti orali (non al di sotto
dei 12 anni)
STEP 2-3: RINITE INTERMITTENTE
MODERATO/GRAVE E LIEVE PERSISTENTE
Scelta opzionale fra:
-Antistaminici orali o intranasali
-antistaminici orali + decongestionante
-Steroidi nasali
-(Cromoni)
I pazienti devono essere rivalutati dopo 2-4 settimane:
Se persistono i sintomi aggiungere:
A. Antistaminici orali (+/- decongestionanti)
B. Ipratropio
C. Aumentare la dose di steroidi inalatori
STEP 4: RINITE PERSISTENTE
MODERATO/GRAVE
Approccio graduale (step-wise approach)
- Steroidi nasali come prima linea di trattamento; In caso di
ostruzione nasale aggiungere un breve ciclo di steroidi orali o
decongestionanti
Rivalutare il paziente dopo 2-4 settimane: se persistono i
sintomi:
A. Antistaminici orali(± decongestionanti)
B. Ipratropio
C. Aumentare la dose di steroidi inalatori
- Se migliorato step-down. La durata minima del trattamento
dovrebbe essere di 3 mesi o comunque tutta la durata della
stagione pollinica
CONGIUNTIVITE
Scelta opzionale fra:
- Antistaminico orale o collirio
- Cromone collirio
- Salina
Non usare steroidi senza un’attenta
valutazione e visita oculistica
RACCOMANDAZIONI
1- I pazienti con rinite persistente dovrebbero
essere sempre studiati dal punto di vista asma
2- Nei pazienti con asma persistente dovrebbe
essere valutata la eventuale rinite concomitante
3- La strategia ottimale dovrebbe associare il
trattamento delle vie aeree superiori e inferiori
anche in termini di efficacia e sicurezza
GLI ANTISTAMINICI
• Gli antistaminici furono scoperti da
Bovet e Staub nel 1937: i primi composti
erano poco potenti e troppo tossici per un
impiego clinico.
• Oggi si distinguono gli antistaminici di I
e II generazione.
GLI ANTISTAMINICI
• Gli antistaminici di I generazione hanno un
rapporto rischio/beneficio sfavorevole:
spiccati effetti sedativi, anticolinergici e
scarsa selettività per i recettori.
• Se possibile, non dovrebbero essere più
utilizzati nella rinite allergica.
ANTISTAMINICI DI I°
GENERAZIONE
• Assorbimento gastroenterico rapido: riscontrabili nel plasma già dopo 30-60
min.
• Il tmax (=picco massimo nel siero) avviene in 1-3 ore.
• L’azione tissutale dura 1-3 ore, poiché hanno legame tardivo.
• Agiscono con un meccanismo competitivo con i recettori per l’istamina.
• Il metabolismo è epatico e l’escrezione è urinaria.
• Inducono tachifilassi (= progressiva riduzione dell’efficacia con l’impiego
prolungato, poiché si riduce il n° di recettori H1 e si riduce la specificità di
legame al rec)
• Tipici effetti collaterali: sedazione, effetti anticolinergici (poiché’ il recettore
H1 è’ simile al 40% al recettore per l’ACh), aumento dell’appetito.
ANTISTAMINICI DI II
GENERAZIONE
• Negli ultimi 15 anni sono stati sviluppati
antistaminici di II generazione:
-Elevata potenza
-Lunga durata d’azione
-Minimo effetto sedativo
ANTISTAMINICI DI
II° GENERAZIONE
• Non agiscono in modo competitivo con i rec H1, quindi anche in
presenza di alte concentrazioni di istamina, si legano ugualmente ai rec
H1.
• Vantaggi :
–
–
–
–
–
Effetti sicuri sul blocco dei rec H1
Rapidità d’azione
Raggiungimento del Tmax rapido
Assenza di metabolismo epatico
Lipofobici (non passano la barriera emato-encefalica) pertanto non danno
sedazione
– Non mostrano affinità per altri rec.
– Elevato legame con le sieroproteine
– Impiegabili in monosomministrazione, eccetto l’acrivastina
• Attività antiallergica basata su: blocco delle lipossigenasi, blocco dei
rec. Per l’istamina, blocco del rilascio dei mediatori, inibizione della
degranulazione mastocitaria.
VANTAGGI CLINICI DEGLI
ANTISTAMINICI
DI II° GENERAZIONE
• Poco o nulla sedativi
• Monosomministrazione giornaliera
• Altamente selettivi per il rec H1
• Somministrazione continuativa è più efficace di quella al bisogno
• Il trattamento precoce nei bambini rinitici previene l’evoluzione di
asma
• Rapida insorgenza d’azione: 1-2 ore
• Durata d’azione: fino a 24 h
EFFETTI COLLATERALI DEGLI
ANTISTAMINICI
1) SNC: solo quelli di I generazione!
agiscono sui 3 recettori cerebrali
potenziati dall’alcool
nell’anziano c’è maggiore effetto
sedativo
2) CUORE: Terfenadina e Astemizolo sono cardiotossici,
prolungano il tratto QT > torsione di punta > tachicardia
ventricolare > blocco A-V > arresto cardiaco.
3) EFFETTO ANTICOLINERGICO: dose-dipendente >
xerostomia e ritenzione urinaria.
4) AUMENTO DELL’APPETITO E DEL PESO: ciproeptadina e
ketotifene.
EFFETTI COLLATERALI DEGLI
ANTISTAMINICI DI II GENERAZIONE
MENO NUMEROSI:
modesta sonnolenza
(PRECAUZIONI: attenzione alla guida di
autoveicoli)
potenziati dall’alcool
nell’anziano c’è maggiore effetto sedativo
ANTISTAMINICI DI II° GENERAZIONE
.
Farmaco
Caratteristiche
ASTEMIZOLO:
Alta selettività per rec H1.
Lunga emivita > quindi monosomministrazione.
Lunga durata del blocco H1.
CETIRIZINA:
Selettiva per H1.
Notevole rapidità d’azione.
T ½= 11 ore > monosomministrazione
LORATADINA:
Alta affinità H1.
Rapido inizio d’azione.
T ½= 18 ore > monosomministrazione.
Riduce l’iperreattivita bronchiale specifica e aspecifica.
ACRIVASTINA:
Selettivo anti-H1.
Escreta a livello renale (al 90% immodificata e al 10% come
metabolita).
Inizia ad agire in 30 min.
T ½=1- 4 ore > quindi 3 somministrazioni/die (8 mg/3
vv/die).
F. armaco
Caratteristiche
MIZOLASTINA:
Attivo già dopo 1 ora.
T ½= 14 ore e agisce per 24 ore (10 mg/die).
FEXOFENADINA:
È il metabolita attivo della terfenadina (dopo il passaggio
dal citocromo P450)
Dosaggi disponibili: 120 mg o 180 mg.
Riduce l’espressione delle ICAM1 e il rilascio di IL6 e IL8.
Assorbimento intestinale inibito dalla concomitante
assunzione di cibo, succhi di frutta, antiacidi a base di
magnesio e alluminio.
LEVOCETIRIZINA
Enantiomero attivo della cetirizina, impiegato alla dose di 5
mg/die, rapido assorbimento, scarsa metabolizzazione, non
soggetto a racemizzazione, basso volume di distribuzione e
quindi ridotto rischio di tossicità dose-dipendente.
DESLORATADINA:
Metabolita attivo della loratadina, rapido assorbimento,
nessuna interferenza con cibo o altri farmaci, grande
affinità di legame con i rec H1 e lunghi tempi di
dissociazione dai rec, emivita per 6 ore, grande solubilità in
acqua, farmacocinetica prevedibile.
REQUISITI IDEALI DEI FARMACI ANTISTAMINICI
USATI COME ANTI ALLERGICI
•Potente attività anti-istaminica
•Stabilizzazione dei mastociti
•Inibizione del rilascio di prodotti mastocitari (e.g.
Prostaglandine, leucotrieni, istamina, triptasi, citochina)
•Inibizione del rilascio dei mediatori basofili (e.g. leucotrieni,
istamina, citochina)
•Inibizione di aderenza e migrazione degli eosinofili
CETIRIZINA: FARMACO ANTISTAMINICO
DI II° GENERAZIONE
• Esercita un effetto antagonista sui recettori H1 per l’istamina.
• Trova indicazione nel trattamento sintomatico delle riniti e delle congiuntiviti
stagionali, della rinite cronica allergica e dell’orticaria allergica.
• Presenta un ridotto effetto sedativo sul sistema nervoso centrale.
• Cetirizina inibisce l’espressione dell’ICAM-1 nella mucosa nasale,
congiuntivale, durante l’infiammazione allergica ed è in grado di ridurre il
richiamo degli eosinofili nella mucosa nasale, congiuntivale, nelle vie
respiratorie, nella pelle.
DESLORATADINA
• Efficacia anti-istaminica e anti-allergica
• Miglioramento dei sintomi nella rinite allergica
stagionale
• Efficacia nella rinite allergica stagionale e
contribuisce al controllo dell’asma stagionale
concomitante
• Efficacia nell’orticaria cronica idiopatica
LEVOCITIRIZINA
• Farmaco antistaminico di nuova generazione, enantiomero attivo
della cetirizina utilizzato in pazienti con rinite allergica
stagionale e perenne con dosaggi di 5 mg-dì che equivalgono a
10 mg di cetirizina
• Ha dimostrato significativa superiorità rispetto a placebo nel
ridurre la severità dei sintomi ( starnuti, lacrimazione, rinorrea)
(Leynadier F. Acta Otorhinolaryngol Belg. 2001;55(4):305-12. )
• E’efficace e ben tollerata, nel trattamento della rinite allergica
perenne in pazienti sensibilizzati a dermatophagoides si è
dimostrata in grado di ridurre la congestione nasale (Potter PC.
Allergy. 2003 Sep;58(9):893-9 )
ANTISTAMINICI:
CONCLUSIONI
1. Gli antistaminici di II° generazione
dovrebbero essere di prima scelta
2. Somministrazione continua e non solo
sintomatica
3. Nella rinite con blocco nasale è
consigliabile associare un cortisonico
topico
E GLI ANTISTAMINICI TOPICI?
Gli anti-H topici hanno il vantaggio di raggiungere
elevate concentrazioni nelle mucose
nasali/congiuntivali
Profilo di efficacia sovrapponibile a quelli per os, ma
con minore rapidità d’azione (15 minuti)
Ma agiscono solo nel sito di somministrazione
2 applicazioni/die
R. SISTEMA RESPIRATORIO
R01. PREPARATI RINOLOGICI
R03. ANTIASMATICI
R05. PREPARATI PER LA TOSSE E LE MALATTIE DA
RAFFREDDAMENTO
R06. ANTIISTAMINICI PER USO SISTEMICO
R07. ALTRI PREPARATI PER IL SISTEMA RESPIRATORIO
R. SISTEMA RESPIRATORIO
R01. PREPARATI RINOLOGICI
R03. ANTIASMATICI
R05. PREPARATI PER LA TOSSE E LE MALATTIE DA
RAFFREDDAMENTO
R06. ANTIISTAMINICI PER USO SISTEMICO
R07. ALTRI PREPARATI PER IL SISTEMA RESPIRATORIO
R01A. DECONGESTIONANTI ED ALTRE PREPARAZIONI
NASALI PER USO TOPICO
 R01AA. SIMPATICOMIMETICI, NON ASSOCIATI
 Fenilefrina
 Ossimetazolina
 Tetrizolina
 Xilometazolina
 Nafazolina
 Tramazolina
DECONGESTIONANTI TOPICI
• Agiscono sui recettori alfa-adrenergici.
• Molto efficaci sull’ostruzione nasale, sia nella rinite
allergica, sia non allergica.
• Scarso effetto sul prurito e rinorrea.
• Agiscono in 10 minuti e durano 1 ora.
• Possono essere impiegati solo per 10 giorni.
• Possono essere somministrati prima di altri farmaci per
migliorare la pervietà nasale.
• L’uso prolungato causa: tachifilassi, ostruzione di
“rimbalzo”, e rinite medicamentosa.
 R01AC. SOSTANZE ANTIALLERGICHE, ESCLUSI I
CORTICOSTEROIDI





Acido cromoglicico
Levocabastina
Azelastina
Acido spaglumico
Nedocromile
 R01AD CORTICOSTEROIDI
 Beclametasone
 Flun isolide
 Budesonide
 Betametasone
 Fluticasone
 Mometasone
 Triamcinolone
CROMONI
DISODIO CROMOGLICATO (DSCG) e SODIO
NEDOCROMILE (SN)
Stabilizzano la parete cellulare dei mastociti
Efficaci su rinorrea e prurito.
Non efficaci sull’ostruzione nasale.
Non indicati nella rinite non allergica e infettiva.
Il DSCG va somministrato 4 volte/die.
Sono raccomandati in gravidanza per l’ottimo profilo
di sicurezza.
CORTISONICI TOPICI
• 1973: fu commercializzato il beclometasone dipropionato
(bdp), che presenta elevata affinità per il rec (gr) e viene
inattivato dal primo passaggio epatico.
• Negli anni successivi: budesonide (bud), flunisolide (flu),
fluticasone propionato (fp), mometasone furoato (mf) e
triamcinolone acetonide (ta).
1. Sono i farmaci più potenti nel trattamento della rinite.
2. Effetto strettamente locale.
3. Agiscono su molti stadi e componenti cellulari
dell’infiammazione.
4. Più efficaci degli antistaminici topici e orali.
5. Agiscono soprattutto sull’ostruzione nasale.
6. Maggiore rapidità d’azione
CORTISONICI TOPICI
EFFETTI COLLATERALI:
• Occasionalmente croste, secchezza della
mucosa nasale e lieve epistassi, transitori e
lievi
• Scarso assorbimento sistemico
R01B. DECONGESTIONANTI NASALI PER USO SISTEMICO
 R01BA SIMPATICOMIMETICI
 Pseudoefedrina
 Fenilpropanolamina
DECONGESTIONANTI ORALI
• I più usati sono: efedrina, fenilefrina, fenilpropanolamina
e pseudoefedrina
• Impiegabili sia a breve, sia a lungo termine
• Effetto inferiore ai decongestionanti topici, ma non hanno
effetto di rimbalzo
• Non agiscono sugli altri sintomi della rinite
• Inizio d’azione in 30 min, durata d’azione:6 ore
• Impiegati sia nella rinite allergica sia nella rinite infettiva.
DECONGESTIONANTI ORALI
• Le controindicazioni della pseudoefedrina sono le
cardiopatie, l’ipertensione e il glaucoma.
• Effetti collaterali più comuni: secchezza delle fauci,
insonnia, cefalea, sonnolenza, astenia e nervosismo.
• La pseudoefedrina e’ in uso terapeutico da oltre 50
anni; pertanto la sua efficacia e sicurezza e’ sostenuta
da numerosi studi clinici
STEP 1: RINITE LIEVE
INTERMITTENTE
ASSOCIAZIONE DECONGESTIONANTI ORALI E ANTISTAMINICO
• Impiegabili sia a breve, sia a lungo termine
• Effetto inferiore ai decongestionanti topici, ma non hanno
effetto di rimbalzo
• I decongestionanti agiscono sull’ostruzione nasale mentre
l’antistaminico sugli altri sintomi della rinite.
• Inizio d’azione del decongestionante: 30 min, durata
d’azione:6 ore
• Prediligere le formulazioni a lento rilascio
ASSOCIAZIONE CETIRIZINAPSEUDOEFEDRINA
•La cetirizina è un metabolita attivo dell’idrossizina, con alta
specificità di legame per i rec h1, la pseudoefedrina è un
simpaticomimetico che agisce direttamente sui recettori alfaadrenergici.
•Dosaggio: cetirizina/pseudoefedrina 5/120 mg: 2 vv/die/2-3
settimane max.
•Migliora l’ostruzione nasale più dello steroide topico, riduce
le secrezioni nasali e riduce la flogosi dopo challenge con
allergene specifico.
•Inizia ad agire dopo 30 min.
Wellington K, Jarvis B. Drug 2001; 61 (15); 2231-40.
Grosclaude M et al Rhinology Rhinology 1997 jun, 35 (2): 67-73.
Horak F Allergy 1998 sep; 53(9): 849-56.
LA PSEUDOEFEDRINA
L’associazione pseudoefedrina-cetirizina può essere
impiegata anche in ambito sportivo agonistico (non
fa parte dei farmaci “dopanti”)
Il Ministero della Salute - Dipartimento per l'Innovazione ha comunicato che è stata
aggiornata la lista dei farmaci, sostanze biologicamente o farmacologicamente attive il cui
impiego è considerato doping (L. 14.12.2000 n.376).
In particolare il Ministero ha precisato che i seguenti principi attivi - e relative specialità
medicinali - non sono più contemplati dalla citata lista e, pertanto, non soggiacciono alle
disposizioni di cui al decreto ministeriale 24 settembre 2003:
- Anestetici locali e relativi principi attivi e specialità medicinali
- Caffeina
- Pseudoefedrina
- Fenilefrina
- Fenilpropanolamina
- Pipradrolo
Il decreto ministeriale di aggiornamento della lista è stato firmato dai Ministri competenti il
16 gennaio 2004 ed è attualmente presso la Corte dei Conti.
STEP 1: RINITE LIEVE
INTERMITTENTE
Scelta opzionale fra:
- Antistaminici orali o intranasali
- Decongestionanti nasali (per meno di
10 giorni da non ripetere piu’ di 2
volte/mese)
- Decongestionanti orali (non nei
bambini)
ANTICOLINERGICI TOPICI:
IPRATROPIO BROMURO
Bloccano i rec. Muscarinici, con riduzione della
rinorrea.
• 3-6 somministrazioni/die.
• Agiscono in 15-30 min e durano 3 ore.
• Non c’è tachifilassi.
Effetti collaterali:
Infrequenti, dose-dipendenti: secchezza delle
mucose, bruciore e irritazione.
R. SISTEMA RESPIRATORIO
R01. PREPARATI RINOLOGICI
R03. ANTIASMATICI
R05. PREPARATI PER LA TOSSE E LE MALATTIE DA
RAFFREDDAMENTO
R06. ANTIISTAMINICI PER USO SISTEMICO
R07. ALTRI PREPARATI PER IL SISTEMA RESPIRATORIO
R07A SURFATTANTI ED ANALETTICI RESPIRATORI
 R07AA SURFATTANTI POLMONARI
 Fosfolipidi naturali
 R07AB STIMOLANTI RESPIRATORI
 Pretcamide
 Dimeflina
ANALETTICI
RESPIRATORI:
Farmaci
che
stimolano i centri del respiro direttamente o
indirettamente tramite la stimolazione dei
chemiocettori carotidei. Utilizzati principalmente
in caso di insufficienza respiratoria acuta.
TIPI DI SURFATTANTE UTILIZZATI NELLA
TERAPIA SOSTITUTIVA