LA MALATTIA DI PARKINSON
a cura del
Dott. Michele Gennuso
Ambulatorio
Disturbi del Movimento
dell’Ospedale Maggiore di Crema.
1.1.
-
U.O. Neurologia
MANIFESTAZIONI CLINICHE
La Malattia di Parkinson è una patologia cronico-degenerativa del sistema nervoso centrale,
determinata dalla progressiva perdita dei neuroni dopaminergici della pars compacta della
Substantia Nigra a livello mesencefalico.
La MP è stata per anni considerata un disturbo prevalentemente motorio, ma una sempre più
crescente quantità di evidenze ha dimostrato come il quadro clinico sia in realtà molto più
complesso: è caratterizzata infatti dalla contemporanea presenza anche di sintomi “non motori”
come la depressione, la stipsi, l'incontinenza urinaria ed altri ancora che possono perfino
precedere l'esordio motorio della malattia, configurando una fase così detta “pre-motoria”. .
La diagnosi della MP è clinica, ed è basata su una approfondita raccolta anamnestica e sulla
presenza di segni neurologici caratteristici: la bradicinesia, il tremore a riposo, l'ipertono plastico, e
l'instabilità posturale; l’esordio dei sintomi e dei segni neurologici è, il più delle volte, unilaterale.
La bradicinesia è il segno clinico necessario per porre diagnosi di MP ed è caratterizzata da una
alterazione della velocità, dell’ampiezza e del ritmo del movimento; determina clinicamente la
comparsa di ipomimia facciale, fissità dello sguardo, scialorrea, micrografia, perdita dei movimenti
spontanei.
La deambulazione in particolare, già nelle prime fasi della malattia, risulta alterata: i pazienti infatti
possono presentare la riduzione dei movimenti pendolari delle braccia, riduzione dell'ampiezza del
passo, un atteggiamento in flessione del tronco.
Nella progressione della malattia la deambulazione diventa sempre più problematica per i pazienti
che a volte possono presentare una vera e propria acinesia che è caratterizzata dalla difficoltà di
iniziare un movimento, di cambiare repentinamente direzione, e si può anche manifestare come un
blocco improvviso durante la deambulazione, configurando il fenomeno clinico del “freezing”.
Il tremore a riposo è il sintomo tipicamente associato alla malattia, oltre ad essere il più evidente
espresso è il primo sintomo riferito dal paziente.
Generalmente, nella MP, la comparsa del tremore a riposo, che è di solito unilaterale, interessa i
segmenti distali degli arti. Durante la progressione della malattia il disturbo può diventare
bilaterale, mantenendo comunque sempre una certa asimmetria.
Il tremore è costituito da un movimento oscillatorio ritmico della parte interessata e si palesa a
riposo (per esempio in posizione eretta con gli arti abbandonati lungo il tronco), mentre scompare
durante l’esecuzione di un movimento finalizzato, tipica è l’accentuazione del tremore
parkinsoniano in seguito a stimoli emotivi (per esempio in situazioni di disagio) e la sua scomparsa
durante il sonno.
L’ ipertono plastico è determinato dall'aumento del tono muscolare, si caratterizza nella MP per la
sua distribuzione ubiquitaria nei muscoli agonisti ed antagonisti, risultando nel cosiddetto effetto “a
tubo di piombo”.
Il segno clinico è la resistenza alla mobilizzazione passiva, durante la quale è riscontrabile il
“fenomeno della ruota dentata”, che consiste nella percezione di un rilasciamento intermittente dei
muscoli allo stiramento, con un ritmico cedimento dell’ipertono muscolare a scatto, come se si
muovesse appunto una ruota dentata.
L’ipertono, inoltre, è la causa dell’atteggiamento camptocormico, che si manifesta nella postura
con capo flesso sul tronco, avambracci semiflessi ed intraruotati, cosce addotte ed in leggera
flessione sul tronco.
Anche l’ipertono muscolare all’esordio, come per gli altri sintomi, è frequentemente unilaterale e
può variare di intensità durante la giornata in relazione all’ assunzione dei farmaci, al tono
dell’umore e alle perturbazioni emotive.
A differenza degli
altri tre segni cardinali della MP, l’instabilita’ posturale, si manifesta
tardivamente nel corso della malattia, e provocata dall’incapacità del paziente a mantenere la
postura e l’equilibrio a causa della perdita dei riflessi posturali, con una conseguente perdita
dell’efficienza propriocettiva; alcuni test valutano questo aspetto, poichè l’instabilità posturale è la
causa delle frequenti cadute caratteristiche delle fasi più avanzate della malattia. Il paziente
parkinsoniano cammina quasi di corsa, a piccoli passi, con il tronco piegato in avanti, come se
cercasse di inseguire il proprio baricentro durante la marcia: questa andatura caratteristica è
chiamata festinazione.
Come già affermato la MP è una patologia degenerativa per cui presenta un decorso cronico
progressivo: dopo un esordio spesso unilaterale, che si può mantenere per diversi anni, il paziente
svilupperà una compromissione motoria anche bilateralmente; tale evoluzione clinica condiziona il
grado di autonomia dei pazienti configurando nel tempo vari gradi di disabilità; Hoehn e Yahr
hanno formulato una scala di valutazione proprio del grado di disabilità dei pazienti, prevedendo
cinque stadi di malattia (vedi tabella 1).
Tabella 1
STADIO 1
STADIO 2
STADIO 3
STADIO 4
STADIO 5
1.2.
Disturbi motori unilaterali, con minima limitazione funzionale.
Disturbi motori bilaterali senza coinvolgimento
dell’equilibrio.
Iniziale compromissione dell’equilibrio e della deambulazione, ma
l’autonomia è conservata.
Equilibrio e deambulazione seriamente compromessi e necessità
di assistenza.
Invalidità totale, paziente allettato o in carrozzina, necessità di
assistenza in ogni manifestazione della vita quotidiana.
DIAGNOSI DIFFERENZIALE DEI PARKINSONISMI
Malgrado la diagnosi della MP sia essenzialmente clinica, è comunque necessario sottoporre il
paziente ad alcuni esami strumentali al fine di escludere le forme secondarie di Parkinsonismo e i
Parkinsonismi Atipici.
E’ poi importante monitorare l'evoluzione del quadro clinico nel tempo, al fine di verificare
l'eventuale comparsa di altri segni e sintomi (anche non motori) che potrebbero configurare una
diagnosi alternativa alla MP: in particolare proprio le forme di Parkinsonismi Atipici, come l'Atrofia
Multisistemica (MSA), la Demenza a Corpi di Lewy (LDB), la Paralisi Sopranucleare Progressiva
(PSP), la Degenerazione Cortico Basale (CBD).
Tra le forme di Parkinsonismo Secondario, invece, rientrano tutte quelle condizioni che
clinicamente si presentano con le caratteristiche tipiche della malattia di Parkinson (bradicinesia,
tremore, instabilità ecc.), ma che sono determinate da altre condizioni patologiche. Nello specifico
occorre ricordare le forme principali di Parkinsonismo Secondario:
−
Parkinsonismo vascolare: è conseguenza di una encefalopatia vascolare, spesso dovuta
ad ischemia sottocorticale. I sintomi sono simili a quelli del Parkinson idiopatico, con
disturbi prevalentemente a carico degli arti inferiori; i pazienti possono presentare una
modesta risposta alla Levodopa.
−
Parkinsonismo iatrogeno: è causato dall’assunzione cronica di alcuni farmaci, in particolare
i neurolettici.
−
Parkinsonismo da idrocefalo: è determinato dalla dilatazione del sistema ventricolare ed è
clinicamente caratterizzato dalla presenza di decadimento cognitivo, incontinenza urinaria e
alterazioni della deambulazione causate da un interessamento prevalente degli arti inferiori.
−
Parkinsonismo post-traumatico: è spesso conseguente a traumi cranici ripetuti, come nel
caso dei pugili professionisti; la conseguenza neurologica più frequente è la demenza con
associazione di sintomi extra-piramidali.
−
Parkinsonismo da tossici: è derivato dall’esposizione a tossici ambientali (manganese) e
dall’abuso di droghe. In questa forma, alla bradicinesia e alla rigidità, si associano
faticabilità e disturbi comportamentali (aggressività e irritabilità).
La Risonanza Magnetica (RM) dell'Encefalo rappresenta uno strumento valido per la diagnosi
differenziale insieme ad una accurata raccolta anamnestica e ad una valutazione dell’ evoluzione
dei sintomi nel tempo.
Per quanto concerne i Parkinsonismi Atipici essi comprendono malattie neurodegenerative
caratterizzate dalla presenza di sintomi parkinsoniani associati ad altri segni clinici di
degenerazione del sistema nervoso. Si caratterizzano per un'evoluzione clinica più rapida e per
una risposta alla Levodopa scarsa o comunque non duratura rispetto alla MP.
Le forme più importanti sono:
−
Atrofia Multisistemica (MSA)
E’ una malattia degenerativa ad eziologia sconosciuta che insorge nell’età adulta. Il quadro
clinico è caratterizzato dalla combinazione variabile di segni di disfunzione dei sistemi
extrapiramidale, cerebellare, piramidale e vegetativo. L'interessamento vegetativo è quello
prevalente e coinvolge soprattutto il versante cardiovascolare, con comparsa di ipotensione
ortostatica che può divenire sintomatica con lipotimie e sincopi, e quello genitourinario con
urgenza urinaria e disfunzione erettile.
−
Paralisi Sopranucleare Progressiva (PSP)
È una malattia degenerativa caratterizzata clinicamente da un quadro parkinsoniano di tipo
acinetico-rigido, con rigidità prevalentemente assiale ed assenza di tremore. Peculiari sono
l'instabilità posturale precoce con frequenti cadute, il disturbo della motilità oculare con
impossibilità a muovere gli occhi sul piano verticale e conseguente deficit visivo importante,
i segni pseudobulbari e la demenza.
−
Demenza a Corpi di Lewy (LBD)
E' la seconda forma più comune di demenza dopo la malattia di Alzheimer. E’ caratterizzata
da una sindrome parkinsoniana associata ad un precoce decadimento cognitivo, che si
manifesta entro un anno dall’esordio dei sintomi motori o anche precedentemente a questi.
−
Degenerazione Cortico Basale (DCB)
è una sindrome cinetico-rigida con esordio spesso asimmetrico caratterizzato dalla perdita
della destrezza nei movimenti, rigidità, aprassia, postura distonica fissa e sindrome dell’arto
alieno.
Tra gli esami strumentali indicati nel work-up diagnostico abbiamo già detto che è utile la
Risonanza Magnetica dell'Encefalo; negli ultimi anni hanno assunto importante ruolo diagnostico
anche le tecniche di imaging funzionale come la SPECT e la PET cerebrale, che forniscono
ulteriori dati per una più accurata diagnosi dei disturbi extrapiramidali.
1.3.
TERAPIA FARMACOLOGICA
Attualmente la terapia della malattia di Parkinson è sintomatica; non esistono cioè dei farmaci tali
da determinare la risoluzione del processo degenerativo.
Il Gold-Standard della terapia farmacologica è rappresentato dalla Levodopa, precursore della
Dopamina, in grado di ridurre la sintomatologia della malattia, in particolare l’acinesia e la rigidità,
meno il tremore.
In realtà, l’uso prolungato della terapia dopaminergica, in particolare della Levodopa, comporta
nelle fasi avanzate della malattia, la comparsa di complicanze motorie:
−
le fluttuazioni motorie
−
i movimenti involontari.
Tra le fluttuazioni motorie si distingue in particolare il deterioramento di fine dose o “wearing off” in
cui il paziente avverte la fine dell’effetto delle terapie lamentando maggiore rigidità o impaccio
motorio, ultimamente è stato dimostrato che questo tipo di fluttuazioni interessano anche i sintomi
non motori della malattia.
Tra i movimenti involontari sono particolarmente importanti le discinesie che possono essere sia
determinate da un eccesso di dose della terapia (discinesie di picco-dose), sia manifestarsi nelle
fasi di blocco motorio (distonia della fase off).
Progressivamente inoltre si può instaurare il “fenomeno on-off” caratterizzato dall’alternanza di fasi
“on”, con movimenti volontari normali, talora accompagnati da movimenti coreo-atetosici, a fasi
“off” in cui il paziente appare estremamente acinetico, rigido e con evidente tremore.
Nelle fasi più avanzate di malattia, per i pazienti che presentano le fluttuazioni motorie e non
motorie, è possibile ricorerre a terapie “più invasive”, che possono garantire una stimolazione
dopaminergica continua, come l’ infusione duodenale di Levodopa (DUODOPA) o quella
sottocutanea di Apomorfina; in casi selezionati, inoltre, è stata ampiamente dimostrata l'efficacia
della stimolazione cerebrale profonda (DBS) del nucleo subtalamico.
Altri farmaci che aumentano la stimolazione dopaminergica sono i dopaminoagonisti: la Selegilina
e la Rasagilina (inibitore delle monoamino-ossidasi, IMAO-B), l’Entacapone e il Tolcapone
(inibitore delle COMT).
Inoltre abbiamo i farmaci anticolinergici (antagonisti muscarinici e antagonisti glutamatergici), con
efficacia limitata e numerosi effetti collaterali, somministrati soprattutto a pazienti giovani con
sintomatologia tremorigena.
1.4.
SINTOMI NON MOTORI NEL PARKINSON
La MP nelle sue diverse fasi si caratterizza per la contemporanea presenza di sintomi motori e non
motori, questi ultimi sintomi interferiscono sensibilmente sulla qualità della vita dei pazienti e
interessano molti altri sistemi ed apparati (vedi tabella 2)
L'identificazione precoce di questi sintomi non motori e il loro altrettanto precoce trattamento,
consentono una migliore gestione della malattia. Molto frequentemente, il paziente, non essendo
consapevole del fatto che molti di questi disturbi (stipsi, incontinenza, disturbi del sonno, dolore
ecc.) fanno parte integrante del quadro clinico, non li dichiara. Diventa, quindi, fondamentale il
ruolo del neurologo, che dovrà indagare attentamente tutti gli aspetti legati alla malattia con una
corretta e approfondita ricerca degli stessi. Spesso questi sintomi si presentano in un quadro
complesso e disomogeneo, con marcate differenziazioni nella qualità e nella gravità per ogni
singolo caso. Inoltre, il più delle volte, risultano strettamente correlati ai sintomi motori, o al loro
approccio farmacologico, presentando così un andamento molto simile a questi ultimi. In questo
senso, alcuni sintomi non motori, sono caratteristici delle fasi “wearing off” come il dolore, l’ansietà,
il formicolio, sensazione di freddo alle estremità e sindrome delle gambe senza riposo. Alcuni
sintomi non motori, come il dolore e la depressione, risultano estremamente soggettivi e,
soprattutto nei pazienti anziani, si inseriscono in un contesto più complesso di pluripatologie e
politerapie che complicano lo stato clinico generale del paziente. Risulta, comunque, sempre più
evidente dagli studi recenti
riguardanti la percezione
dell’impatto sulla qualità della vita del
paziente, l’esito negativo dei sintomi non motori sulle attività di vita quotidiana e sul benessere
biopsicosociale dell’individuo.
Tabella 2
Depressione, apatia, ansia
Deficit cognitivi
Disturbi
neuropsichiatrici
Allucinazioni, deliri
Demenza
Comportamenti ossessivi (di solito indotti dai farmaci), comportamenti ripetitivi
Confusione
Delirio (che potrebbe essere indotto dai farmaci)
Attacchi di panico
Sindrome della gambe senza riposo e movimenti periodici delle braccia
Disturbi del sonno
Disturbi del sonno REM e perdita di atonia muscolare legata al sonno REM
Eccessiva sonnolenza diurna
Insonnia
Alterazioni del respiro durante il sonno
Nicturia
Sudorazione
Disturbi della vescica
Ipotensione ortostatica
Cadute connesse all’ipotensione ortostatica
Disfunzioni sessuali: Ipersessualità (che può essere indotta dall’assunzione di
farmaci) impotenza erettile
Aumento eccessivo della salivazione
Disfagia e soffocamento
Disturbi
gastrointestinali
Reflusso, vomito
Nausea
Costipazione
Incontinenza fecale
Disturbi sensoriali
Dolore
Parestesia
Disturbi dell’ olfatto
Stanchezza
Diplopia
Altri disturbi
Visione offuscata
Seborrea
Perdita del peso