AZIENDA U.L.S.S. 12 VENEZIANA
Direzione Regionale Veneto
MALATTIE PROFESSIONALI
Indirizzi operativi per l’emersione e la
prevenzione
2013
Pubblicazione realizzata da
Azienda ULSS 12 Veneziana
Dipartimento di Prevenzione
Servizio di Prevenzione e Sicurezza negli Ambienti di Lavoro
AUTORI
Maria Nicoletta Ballarin, SPISAL ULSS 12 Veneziana
Giorgio Carradori, SPISAL ULSS 12 Veneziana
Giancarlo Magarotto, SPISAL ULSS 12 Veneziana
Annalisa Virgili, SPISAL ULSS 12 Veneziana
Paolo Bastini, INAIL Sovrintendenza Medica Regionale
Antonio Polino, INAIL Sovrintendenza Medica Regionale
Antonio Regazzo, Patronato INCA CGIL
Illustrazione e progettazione grafica
Maria Nicoletta Ballarin
Ringraziamenti
M. Vincenza Alessandrì, SPISAL ULSS 12 Veneziana
Ilaria Altafini, SPISAL ULSS 8 Asolo
Loris Ceron, M. Cristina Montino, UO Pneumologia ULSS 12 Veneziana
Caterina Corazza, Direzione Medica Ospedaliera ULSS 12 Veneziana
Ruggero Dittadi UO Laboratorio Analisi ULSS 12 Veneziana
Roberta Gavagnin, Direzione Medica Ospedaliera ULSS 12 Veneziana
Franco Guida, Giorgio Stevanato UO Neurochirurgia ULSS 12 Veneziana
Paolo Fontana, UO Chirurgia Toracica ULSS 12 Veneziana
Onofrio Lamanna, Direzione Medica Ospedaliera ULSS 12 Veneziana
Piero Maestrelli, Università degli Studi di Padova
Andrea Miti, Dragana Katusic UO Ortopedia e traumatologia ULSS 12 Veneziana
Francesco Nicastro, UO Otorinolaringoiatria ULSS 12 Veneziana
Anita Pasqua di Bisceglie, Medico Competente
Mara Pasqualetto, Sergio Bontempi, Ornella Dotto, SPISAL ULSS 12 Veneziana
Alessandro Scarpa, UO Dermatologia, ULSS 13 Dolo
Patrizio Sedona, Massimo Donini, Alberto Lacchin, UO Dermatologia ULSS 12 Veneziana
Flavio Valentini, SPISAL ULSS 13 Dolo
Andrea Zancanaro UO Medicina Interna ULSS 12 Veneziana
Silvano Zancaner, Servizio Medicina Legale ULSS 12 Veneziana
Federica Zannol, SPISAL ULSS 8 Asolo
Informazioni
ULSS 12 Veneziana
Servizio di Prevenzione e Sicurezza negli Ambienti di Lavoro
P.le San Lorenzo Giustiniani 11/D
30174 Mestre Zelarino (Venezia)
fax 041 2608445, e-mail: [email protected]
PREFAZIONE
L’epidemiologia delle malattie professionali mette in evidenza, negli ultimi anni, un significativo
incremento delle denunce e dei riconoscimenti di queste patologie che può essere ricondotta,
prevalentemente, all’entrata in vigore delle nuove tabelle assicurative dell’INAIL (DM 9 aprile 2008), che
hanno introdotto nell’elenco nuove patologie tra cui alcune, come le patologie osteoarticolari, ad elevata
diffusione sociale ed altresì al fatto che tra l’esposizione al rischio lavorativo e la manifestazione clinica delle
patologie intercorrono anni e a volte decenni come nel caso delle patologie neoplastiche. Sono proprio le
malattie tumorali e le patologie osteoarticolari quelle che evidenziano un incremento più significativo.
Va inoltre sottolineato come negli ultimi decenni si sia verificata una significativa riduzione delle
ipoacusie, delle broncopatie e la pressoché totale scomparsa delle gravi affezioni dei polmoni provocate
dall'inalazione di polveri (pneumoconiosi), risultato delle azioni di prevenzione realizzate per contenere i
tradizionali rischi da agenti fisici e chimici che, un tempo, rappresentavano, per intensità di esposizione, la
principale causa di malattia tra i lavoratori di molti cicli produttivi.
Attualmente in Italia le malattie professionali di tipo neoplastico rappresentano un importante
problema di salute, infatti, si superano i 2.000 casi/anno di tumori occupazionali, soprattutto da amianto, da
polveri di legno e da polveri di cuoio. Anche se questa dimensione del fenomeno è di per se stessa notevole,
va rimarcato che si tratta tuttavia di una sottostima, in quanto la frazione di tumori di origine professionale,
sulla base di accreditati studi epidemiologici, dovrebbe essere del 2-8% di tutti i tumori e, quindi, nel nostro
paese dovremmo attenderci da un minimo di 3.000 ad un massimo di 12.000 casi all’anno.
In tempi di crisi economica una causa di sottostima del fenomeno malattie professionali potrebbe
essere ricondotta al fatto che i lavoratori, per timore di perdere il posto di lavoro, evitano di avanzare la
richiesta di riconoscimento all’INAIL per le patologie correlate al lavoro soprattutto se non si tratta di
malattie gravemente invalidanti.
Al fine di correggere il fenomeno di sottostima appare, altresì, utile valorizzare l’operato dei medici
curanti, per garantire l’approfondimento dell’anamnesi professionale nel corso degli accertamenti sanitari e
rendere maggiormente fruibili, dagli stessi medici, gli adempimenti burocratici connessi alla malattia
professionale. L’obiettivo sarà quello di recuperare quei casi che, attualmente, non sono posti all’attenzione
di chi ha il compito di valutarli per intraprendere, se del caso, le successive azioni a carattere preventivo,
assicurativo e/o giudiziario.
Per dare risposta alle criticità sopra descritte, per sperimentare ipotesi di lavoro che consentano di
conoscere in modo più completo e preciso il fenomeno delle malattie correlate al lavoro nonché per
realizzare efficaci interventi preventivi, la Regione del Veneto, nell’ambito del Piano Regionale di
Prevenzione 2010–2012, ha finanziato il progetto “Miglioramento del sistema di sorveglianza delle malattie
professionali e correlate al lavoro”. La pubblicazione che vede ora la luce, a conclusione del lavoro svolto dal
Servizio di Prevenzione, Igiene e Sicurezza negli Ambienti di Lavoro (SPISAL) dell’Azienda ULSS n. 12
Veneziana, documenta il raggiungimento degli obiettivi prefissati e rappresenta un utile e fruibile strumento
di consultazione per i medici che si imbattono, nel corso del lavoro quotidiano, in patologie correlate al
lavoro.
Il documento fornisce indirizzi operativi per la corretta gestione dei casi di malattia professionale da
parte delle Aziende ULSS nonché presenta, tramite la descrizione di esperienze concrete, spunti utili per
sviluppare forme di collaborazione tra SPISAL, INAIL e Procura della Repubblica, nella gestione dei casi di
patologia da lavoro di comune interesse.
L’Assessore alla Sanità della Regione del Veneto
Luca Coletto
PREMESSA
La pubblicazione “malattie professionali: Indirizzi operativi per l’emersione e la prevenzione” vede la
luce a conclusione del progetto “Miglioramento del sistema di sorveglianza delle malattie professionali e
correlate al lavoro“ del Piano Regionale della Prevenzione 2010-2012.
Questo lavoro documenta i risultati raggiunti dalla ULSS 12 Veneziana sul tema delle malattie
professionali e fornisce un contributo per favorire una migliore conoscenza del fenomeno sotto il profilo
epidemiologico, assicurativo, legale e preventivo.
L’impegno della ULSS su questo terreno risale a molto tempo addietro ed è dovuto alla rilevanza
delle malattie professionali nel territorio veneziano unitamente alle richieste, dei lavoratori e di tutta la
comunità, per porre fine alla sofferenza e agli ingenti costi sociali ed umani che queste patologie
determinano.
In effetti l’incidenza di malattie professionali nella ULSS 12, circa 250 nuovi casi all’anno, è
particolarmente elevata soprattutto per la rilevante quota delle segnalazioni di tumori professionali che
rappresenta il 50% delle neoplasie da lavoro del Veneto e il 30% dei mesoteliomi (”Le malattie professionali
in Veneto Aggiornamento 2011”; COREO Regione Veneto). Tale eccesso di patologie professionali
neoplastiche è dovuto soprattutto a pregresse esposizioni lavorative a cancerogeni negli addetti a cicli
produttivi particolarmente sviluppati nell’area veneziana quali le attività portuali, il Petrolchimico,
l’industria Metallurgica e navalmeccanica.
La conoscenza dei danni alla salute dovuti ai rischi occupazionali è venuta alla luce nel tempo tramite le
attività di prevenzione e vigilanza nelle aziende ed all’ impegno per creare una rete di collaborazione e
integrazione tra i soggetti che intervengono nella diagnosi clinica delle patologie, negli accertamenti di
natura assicurativa, giudiziaria e preventiva. Tra le attività di maggior rilievo di questi anni meritano di
essere qui ricordate:
 attivazione di programmi di sorveglianza sanitaria per i lavoratori esposti nel passato ad agenti
cancerogeni, cui ad oggi hanno aderito più di 1600 soggetti;
 attivazione dal 2012 di un ambulatorio di medicina del lavoro presso l’ospedale dell’Angelo per fornire
assistenza in particolare ai pazienti affetti da patologia neoplastica professionale in regime di ricovero;
 produzione di una guida e di specifici questionari che orientano il personale dei reparti di diagnosi e cura
all’individuazione dei casi da sottoporre ad accertamento specialistico di medicina del lavoro;
 creazione di un flusso informativo tra direzioni ospedaliere e Spisal per la segnalazione dei casi di
sospetta patologia professionale;
 istituzione di un tavolo tecnico tra Spisal e INAIL per lo scambio reciproco delle informazioni sui casi di
malattia professionale
 stipula nel 2010 di un protocollo d’intesa sugli infortuni lavorativi e le malattie professionali, tra le ULSS
della Provincia di Venezia, la Procura della Repubblica di Venezia e gli altri enti di controllo, che ha
consentito di mirare ed approfondire le indagini dello Spisal per le situazioni a più elevato rischio e con
più gravi danni alla salute;
 iniziative di sensibilizzazione dei medici competenti tra cui la realizzazione del convegno “la qualità della
sorveglianza sanitaria nelle aziende”
 varie iniziative di aggiornamento professionale con i medici ospedalieri sulle principali patologie
professionali
I risultati più significativi del lavoro svolto consistono nel contributo alla riduzione dei livelli di
esposizione professionale a sostanze cancerogene nonché nell’accresciuta capacità di riconoscere le
patologie da lavoro e di fornire una migliore assistenza per la gestione legale e assicurativa dei casi.
A seguito di questi positivi risultati si ritiene utile consolidare il modello operativo e la rete di
collaborazioni finora sviluppati per fare emergere malattie professionali attualmente ancora scarsamente
segnalate.
A tal proposito si evidenzia che il 90% delle malattie professionali segnalate al Servizio sono attribuibili
ad esposizioni remote, oggi di scarso rilievo in quanto ad intensità di esposizione, per le quali quindi la
prevenzione può fornire un contributo assai modesto. Sono invece ancora poco rappresentate le
segnalazioni di patologie quali l’asma, le allergopatie, le patologie osteoarticolari e muscolari da
sovraccarico meccanico, le malattie legate alla “costrizione organizzativa” (stress, burnout…), che sono
dovute a fattori di rischio attualmente presenti nel lavoro e sui quali l’azione di prevenzione può produrre
risultati di una qualche efficacia. A queste problematiche sono particolarmente interessati i lavoratori degli
appalti, dei servizi, del commercio, del turismo e del terziario ossia di comparti produttivi in continua
espansione in cui la percezione dei rischi lavorativi è in generale scarsa e le misure di tutela sono spesso
ancora in fase di individuazione e di realizzazione.
INDICE
INTRODUZIONE .......................................................................................................................... 9
IL PUNTO DI VISTA DELL’INAIL ...................................................................................................................... 10
Il fenomeno tecnopatico nella tutela assicurativa INAIL .................................................... 10
Concetti generali ............................................................................................................. 17
Distinzione tra infortuni e malattie professionali ........................................................................... 17
Il sistema tabellare ......................................................................................................................... 17
Il sistema misto .............................................................................................................................. 18
Manifestazione della malattia professionale..................................................................... 19
L’art. 10 del Decreto Legislativo n. 38/2000 ................................................................................... 20
La denuncia della malattia professionale ....................................................................................... 20
La denuncia di malattia professionale on-line ............................................................................... 21
La denuncia della malattia professionale per gli artigiani.............................................................. 21
La denuncia della malattia professionale per i lavoratori agricoli .................................................. 22
Guida alle prestazioni assicurative per le malattie professionali ................................................... 22
La tutela e l’automaticità delle prestazioni ....................................................................... 22
L’ accertamento di malattia professionale in ambito INAIL ................................................ 23
1) La causalità medico-legale ......................................................................................................... 23
2) L’istruttoria medico-legale ......................................................................................................... 27
3) La diagnosi medico-legale .......................................................................................................... 30
Le prestazioni assicurative INAIL ...................................................................................... 30
Prestazioni economiche ................................................................................................................. 30
Prestazioni non economiche .......................................................................................................... 31
Considerazioni finali ........................................................................................................ 31
IL PUNTO DI VISTA DEI PATRONATI ............................................................................................ 34
IL PUNTO DI VISTA SPISAL ......................................................................................................... 41
Indagine per malattia professionale ................................................................................. 43
Indirizzi operativi per l’emersione delle malattie professionali .......................................... 44
Sensibilizzazione dei medici ospedalieri ........................................................................................ 44
Ricerca attiva delle patologie professionali.................................................................................... 45
Esperienze sul campo: le patologie studiate ...................................................................... 45
Tumori polmonari e mesoteliomi................................................................................................... 45
Malattie osteoarticolari ................................................................................................................. 46
Tumori cutanei ............................................................................................................................... 47
Allergopatie respiratorie e cutanee ............................................................................................... 48
Ambulatorio ospedaliero ................................................................................................. 49
Obblighi normativi in caso di diagnosi di malattia professionale........................................ 51
Obblighi normativi con finalità assicurativa ................................................................................... 51
Obblighi normativi con finalità epidemiologica ............................................................................. 51
Obblighi normativi con finalità giudiziaria ..................................................................................... 53
Analisi e valutazioni ......................................................................................................... 57
CONCLUSIONI ........................................................................................................................... 59
BIBLIOGRAFIA .......................................................................................................................... 61
ELENCO ALLEGATI ..................................................................................................................... 62
INTRODUZIONE
È noto come le malattie professionali, siano, in Italia, un fenomeno non
ancora adeguatamente rappresentato sia nelle statistiche INAIL che in quelle dei
Servizi di Prevenzione delle ASL, tanto da meritare il termine di "malattie
professionali perdute".
È convinzione diffusa, come si può anche leggere nella relazione finale
della Commissione parlamentare d’inchiesta sul fenomeno degli infortuni sul
lavoro e le “morti bianche” (1) che il numero delle malattie professionali
riconosciute INAIL sottostimi significativamente quello reale a causa sia di un
fenomeno di sottodenuncia sia per mancato riconoscimento assicurativo.
Nel corso degli anni si è cercato di ovviare ai problemi di sottonotifica con
l’adozione di diversi sistemi di rilevazione e registrazione.
Nonostante sia prevista da decenni la raccolta a scopo statisticoepidemiologico delle informazioni sulle malattie professionali (o potenzialmente
professionali) tramite istituzione di banche dati presso diversi enti di competenza
(registro nazionale malattie professionali, ReNaLOC, OCCAM, MALPROF), risulta
tuttora difficile inquadrare con precisione l’andamento del fenomeno e fare stime
attendibili della sua reale dimensione.
Questo lavoro, frutto della collaborazione tra SPISAL, INAIL e Patronati
Sindacali, si propone di contribuire a fornire alcuni elementi su cui è possibile
costruire percorsi comuni che potranno semplificare e omogeneizzare alcune parti
dell’iter di riconoscimento delle malattie professionali e correlate al lavoro
nonché ridurre il fenomeno della sottonotifica. Il documento è costituito di tre
capitoli principali ognuno dei quali è affidato alla trattazione del tema da parte di
ciascuna struttura che espone il proprio punto di vista e illustra le proprie attività.
Si evidenziano in tal modo obiettivi, modalità e strumenti con cui SPISAL, INAIL e
Patronati Sindacali, analizzano e valutano uno stesso caso di malattia
professionale. Riteniamo che la lettura d’insieme del documento faciliti la
conoscenza delle attività che le tre strutture svolgono e offra un’occasione di
riflessione per individuare quegli ambiti che possono essere condivisi o integrati.
9
INTRODUZIONE
Malattie professionali: indirizzi operativi per l'emersione e la prevenzione
IL PUNTO DI VISTA
Il fenomeno tecnopatico nella tutela assicurativa INAIL
DELL’INAIL
Nell’ultimo quinquennio si è assistito ad un costante incremento del
numero di denunce di malattia professionale, seguito ad un periodo in cui le
segnalazioni di tecnopatie pervenute all’INAIL erano andate progressivamente
diminuendo (Tabella 1).
L’incremento di denunce, che si è riscontrato negli ultimi anni, non va
interpretato esclusivamente come un peggioramento delle condizioni di sicurezza
e salubrità negli ambienti di lavoro e delle attività produttive, ma va inteso come
una aspettativa di maggior tutela assicurativa e di maggior attenzione finalizzata
al miglioramento del benessere lavorativo e della salute in senso assoluto.
A fronte del progressivo e costante decremento delle patologie lavorative
“classiche”, con rapporto di causalità, rispetto a rischi lavorativi specifici,
pressoché esclusivo, quali il saturnismo, l’asbestosi, la silicosi e le dermopatie
allergiche e da contatto dei lavoratori edili, l’INAIL ha, dal canto suo, recepito e
favorito le aspettative di miglioramento della salute attraverso input al legislatore
per l’emanazione, nel 2008, delle “Nuove tabelle di Malattie Professionali”, in cui,
per la prima volta, vengono configurate come tabellate le affezioni muscoloscheletriche da movimenti ripetuti, posture incongrue e rischi fisici (vibrazioni),
che riconoscono nel lavoro fattori di concausalità efficiente.
L’inserimento di queste patologie nel sistema tabellare è alla base
dell’incremento delle denunce di malattie professionali constatato nell’ultimo
quinquennio, rivestendo, tale fenomeno da solo, più del 50% del totale delle
segnalazioni a fini di tutela assicurativa.
Entrando in un’analisi di dettaglio del fenomeno tecnopatico, anche nel
2011 il dato nazionale ha evidenziato un incremento di circa il 10% delle denunce
(46.558) rispetto al 2010 (42.465) per tutte e tre le gestioni (tabella 1), ossia
Agricoltura con 7.971 segnalazioni nel 2011 contro le 6.389 del 2010, Industria
con 38.101 denunce del 2011 contro le 35.651 del 2010 e Gestione per conto
Stato con 486 denunce del 2011 contro le 425 dell’anno precedente (Tabella 2).
La Regione Veneto, in analogia con quanto riscontrabile per la Lombardia
e la Liguria, risulta essere invece in controtendenza rispetto alla media nazionale
essendosi assistito nel 2011 ad un decremento di circa il 10% delle denunce per
due gestioni (Industria: 1954 denunce nel 2011 contro le 2.143 del 2010; Conto
Stato: 8 denunce nel 2011 contro le 23 del 2010) mentre per la gestione
Agricoltura si è assistito ad un aumento delle denunce del 63% con 252 denunce
nel 2011 contro le 153 del 2010 (Tabella 5). Il fenomeno appare connesso
indubbiamente ad un miglior inquadramento diagnostico da parte dei medici
coinvolti nelle segnalazioni di patologie di sospetta natura tecnopatica che, nella
IL PUNTO DI VISTA DELL’INAIL
10
nostra regione, pervengono in larga misura da Enti di Patrocinio, Medici
competenti aziendali e di istituzioni ed enti pubblici (SPISAL, Università, ecc.).
Tutto ciò anche grazie al costante confronto con l’INAIL, quale vero e
proprio polo salute e sicurezza, concretizzatosi con la fattiva integrazione dell’ex
ISPESL e per mezzo di collaborazioni dirette realizzate attraverso l’organizzazione
sinergica di convegni e corsi di aggiornamento sul tema delle tecnopatie, nonché
attraverso tavoli di confronto per l’emanazione di linee guida, finalizzate
all’emersione e riconoscimento delle tecnopatie e con l’istituzione di buone prassi
in materia di prevenzione e sicurezza nei luoghi di lavoro.
Di non minore rilievo nel campo della prevenzione risulta l’impegno
dell’INAIL nel finanziamento alle imprese e nelle agevolazioni tariffarie per
prevenzione.
Idoneità lavorativa e
certificazione di
malattia
professionale
A conferma di quanto sopra esposto, si evidenzia che la percentuale di
patologie riconosciute di origine professionale nella Regione Veneto,
relativamente all’anno 2011, rappresenta, alla data di rilevazione (30.3.2012), un
3% in più rispetto al dato complessivo nazionale.
Va però evidenziato come, a causa della grave crisi economica in atto in
questi ultimi anni che determina una netta contrazione dell’offerta di lavoro, il
fenomeno tecnopatico che giunge all’attenzione dell’INAIL può risentire, in
termini numericamente ridotti rispetto alle aspettative, del timore, da parte dei
lavoratori che la richiesta di prestazioni all’Istituto assicuratore possa determinare
ripercussioni negative per la conservazione del posto di lavoro.
Infatti, in conseguenza dell’incompatibilità tra rischio lavorativo e
patologia denunciata, può verificarsi che il lavoratore sia oggetto, in sede di visita
per sorveglianza sanitaria, di giudizio di inidoneità alla mansione lavorativa
specifica e in estremo a inidoneità a qualsiasi mansione lavorativa ove impiegato,
con conseguente provvedimento di licenziamento per giusta causa.
Tale fatto può di conseguenza essere di ostacolo alla richiesta di
prestazioni all’INAIL da parte soprattutto dei lavoratori dipendenti ed essere causa
di sottostima del reale fenomeno tecnopatico, contribuendo ad alimentare il
cosiddetto fenomeno delle “patologie perdute”.
Per quanto riguarda le tipologie di malattie professionali denunciate nella
nostra regione, il 56% circa afferiscono ad affezioni dell’apparato muscolo
scheletrico, il 20% a ipoacusie da esposizione a rumore, l’8% circa a disturbi
dell’apparato respiratorio, il 2% a patologie dermatologiche e l’ 8% a patologie
neoplastiche.(Figura 1, Figura 2, Tabelle 3 e 4)
11
IL PUNTO DI VISTA DELL’INAIL
Malattie professionali: indirizzi operativi per l'emersione e la prevenzione
Tabella 1: MALATTIE PROFESSIONALI denunciate all’INAIL dal 2007 al 2011
Anno di manifestazione
2007
2008
2009
2010
2011
1.914
1.976
2.135
2.319
2.214
28.933
30.093
34.889
42.465
46.558
Veneto
Italia
Tabella 2: MALATTIE PROFESSIONALI denunciate all’INAIL nel 2011 per gestione e provincia
Province
Industria e Servizi
Dipendenti Conto
Stato
Agricoltura
Totale
Belluno
197
13
0
210
Padova
438
39
2
479
Rovigo
71
9
1
81
Treviso
433
46
2
481
Venezia
309
45
1
355
Vicenza
225
33
0
258
Verona
281
67
2
350
Veneto
1.954
252
8
2.214
ITALIA
38.101
7.971
486
46.558
IL PUNTO DI VISTA DELL’INAIL
12
Malattie professionali denunciate nel 2011 all'INAIL
per tipo di malattia
Figura 1
Neoplasie da asbesto denunciate nel 2011
Neoplasie da asbesto. Veneto 2011.
Tot. 94
Neoplasie da asbesto. Italia 2011.
Tot. 914
Figura 2
13
IL PUNTO DI VISTA DELL’INAIL
Malattie professionali: indirizzi operativi per l'emersione e la prevenzione
Tabella 3 Malattie professionali denunciate all’INAIL nel 2011 per tipo di malattia (principali) e territorio
Tutte le gestioni
Tipo di malattia
Belluno
Padova
Totale
210
479
Malattie osteoarticolari e
muscolotendinee
133
di cui affezioni
dei dischi
intervertebrali
Treviso
Venezia
Vicenza
Verona
81
481
355
258
350
2.214
46.558
303
40
275
132
137
221
1.241
30.550
45
135
10
92
68
44
87
481
11.101
di cui tendiniti
54
114
13
108
33
60
89
471
10.157
Malattie del
sistema nervoso
e degli organi di
senso
40
91
16
107
49
72
69
444
6.341
di cui ipoacusia
da rumore
38
81
14
102
46
67
63
411
5.636
Malattie
respiratorie
11
25
10
28
85
9
13
181
3.485
Tumori
9
31
10
20
64
18
16
168
2.307
Malattie cutanee
7
2
1
22
3
10
8
53
629
Disturbi psichici
2
9
1
6
6
3
7
34
596
4
2
2
12
223
23
16
16
93
2.650
di cui disturbi
dell’adattamento
cronico e post
traumatico da
stress cronico
varie
Rovigo
4
8
18
3
9
Veneto
IL PUNTO DI VISTA DELL’INAIL
ITALIA
14
Tabella 4 Malattie professionali da asbesto denunciate all’INAIL nel 2011 per gestione, tipo di malattia e territorio
Tutte le Gestioni
Tipo di malattia
Belluno
Padova
Rovigo
Treviso
Venezia
Vicenza
Verona
Veneto
ITALIA
Neoplasie da
asbesto
3
14
7
12
46
8
4
94
914
Mesotelioma
pleurico
1
8
6
10
23
8
3
59
600
Carcinoma
polmonare
2
3
1
2
23
1
32
279
3
34
Mesotelioma
peritoneale
3
Mesotelioma
tunica vaginale
e del testicolo
1
Asbestosi
1
1
1
7
10
533
Placche
pleuriche
4
16
7
14
43
1
4
89
803
Totale
7
31
15
27
96
9
8
193
2.250
15
IL PUNTO DI VISTA DELL’INAIL
Malattie professionali: indirizzi operativi per l'emersione e la prevenzione
Tabella 5 malattie professionale denunciate all’INAIL 2010-2011 agricoltura
Malattia professionale o sostanza che la causa
VENETO
ITALIA
Anno di
manifestazione
Anno di manifestazione
2010
2010
2011
Malattie causate da derivati dell’ac. Carbammico
1
Dermatite allergica da contatto
1
Asma bronchiale
2
Alveoliti allergiche estrinseche
2011
1
1
5
3
2
65
64
1
20
16
Malattie causate da radiazioni solari
2
7
15
29
Ipoacusia da rumore
7
14
244
249
Malattie causate da vibrazioni meccaniche trasmesse al
sistema mano-braccio
2
1
95
140
Ernia discale lombare
17
58
1.044
1.090
Malattie da sovraccarico biomeccanico degli arti
superiori
31
51
1.490
1.935
Malattie da asbesto (esclusa asbestosi)
1
1
Malattie da sovraccarico dell’arto inferiore
1
4
1
6
7
Malattie diverse
Malattie non tabellate
Non determinato
TOTALE
83
116
3.254
4.334
6
1
145
102
153
252
6.389
7.971
IL PUNTO DI VISTA DELL’INAIL
16
Concetti generali
L’assicurazione obbligatoria contro le malattie professionali, gestita
dall’INAIL, opera a condizione che sussista l’obbligo dell’ assicurazione contro
gli infortuni sul lavoro.
Alle malattie professionali si applicano le disposizioni concernenti gli
infortuni, salvo alcune disposizioni particolari espressamente previste [articoli
da 131 a 139 e da 249 a 255 del DPR 30 giugno 1965, n.1124, Testo Unico delle
disposizioni per l’assicurazione obbligatoria contro gli infortuni sul lavoro e le
malattie professionali (TU) ].
Distinzione tra infortuni e malattie professionali
Dal punto di vista causale le malattie professionali si distinguono dagli
infortuni in quanto nelle tecnopatie:

la causa agisce lentamente e progressivamente
sull’organismo (causa diluita e non causa violenta e
concentrata nel tempo);

la causa deve essere diretta ed efficiente, cioè in grado
di produrre l’infermità in modo esclusivo o prevalente.
Il rapporto causale con il lavoro è esclusivo in quanto l’ art. 3 del
T.U.1124/65 prevede che la “ malattia sia contratta nell’esercizio e a causa
delle lavorazioni rischiose”.
E’ ammesso, tuttavia, il concorso di cause extraprofessionali, purché
queste non interrompano il nesso causale in quanto capaci di produrre da sole
l’infermità.
Per le malattie professionali quindi, non è sufficiente l’occasione di
lavoro come per gli infortuni, cioè un rapporto anche mediato o indiretto con il
rischio lavorativo, ma deve esistere un rapporto causale o concausale diretto
tra rischio professionale e malattia.
Il rischio può concretizzarsi con la lavorazione svolta, oppure essere
presente nell’ambiente in cui la lavorazione viene svolta, configurandosi in tal
caso un “rischio ambientale”.
Il sistema tabellare
Le malattie professionali, dal punto di vista assicurativo, possono
essere distinte in tabellate e non tabellate.
17
IL PUNTO DI VISTA DELL’INAIL
Malattie professionali: indirizzi operativi per l'emersione e la prevenzione
Le malattie professionali vengono inquadrate come tabellate se:

la patologia è espressamente indicata nelle tabelle
allegate n. 4 e 5 al T.U. (la prima per la gestione industria
e la seconda per l’agricoltura)

la patologia è causata o concausata dalle lavorazioni
corrispondenti, espressamente indicate nelle stesse
tabelle;

la patologia si manifesta entro un determinato periodo
dalla cessazione dell’attività rischiosa, fissato nelle
tabelle stesse (“periodo massimo di indennizzabilità”;
articoli 134 e 254 T.U.).
Nell’ambito del cosiddetto “sistema tabellare”, qualora siano
corrisposte le condizioni sopra esposte, il lavoratore è sollevato dall’onere di
dimostrare l’origine professionale della malattia.
Infatti, una volta che sia stata provata l’adibizione a lavorazione
tabellata (o comunque l’esposizione ad un rischio ambientale provocato da
quella lavorazione) e l’esistenza della malattia anch’essa tabellata e la
manifestazione della patologia si sia verificata nel termine massimo di
indennizzabilità dalla cessazione dell’attività a rischio, precisato per la singola
fattispecie, si presume per legge che la malattia sia di origine professionale,
applicandosi pertanto la cosiddetta “presunzione legale d’origine”, superabile
esclusivamente con la rigorosissima prova posta a carico dell’INAIL (onere
contrario della prova), che la malattia sia stata invece determinata da cause
extraprofessionali.
Con il D.M. del 9 aprile 2008 sono state approvate le nuove tabelle
delle malattie professionali dell’industria e dell’agricoltura, in sostituzione delle
precedenti contenute nel D.P.R. n. 336/1994.
Il sistema misto
La Corte Costituzionale, con sentenza n. 179/88, ha introdotto nella
legislazione italiana il cosiddetto “sistema misto” in base al quale il sistema
tabellare resta in vigore, con il principio della “presunzione legale d’origine”,
ma è affiancato dalla possibilità per l’assicurato di dimostrare che la malattia di
cui è portatore, pur non ricorrendo le tre condizioni previste nelle tabelle, è
comunque di origine professionale.
Tale concetto è stato ribadito dal Dl.gs 38/2000 che all’art.10 comma 4
recita: “… sono malattie professionali, non solo quelle elencate nelle apposite
tabelle di legge, ma anche tutte le altre di cui sia dimostrata la causa
lavorativa”.
IL PUNTO DI VISTA DELL’INAIL
18
Manifestazione della malattia professionale
Diversamente dagli infortuni, il cui accadimento e nocività sono di
norma evidenti e facilmente individuabili, la malattia professionale non
presenta le stesse caratteristiche di notorietà, anche perché per diverse
fattispecie non determina astensione dal lavoro (ad es. la sordità da rumore);
tale fattore determina il problema, soprattutto a fini assicurativi, di stabilire la
data precisa in cui la malattia si sia manifestata, in particolare per
determinarne la decorrenza o l’eventuale prescrivibilità del diritto alle
prestazioni e il periodo massimo di indennizzabilità dalla sospensione
dell’attività lavorativa morbigena.
Sul punto è intervenuta la Corte Costituzionale che, con sentenza n.
206/1988, ha stabilito che, se la malattia non comporta astensione dal lavoro,
vada considerata manifestata dal giorno in cui un fatto, o un insieme di fatti
(che di solito coincidono con gli accertamenti clinici del medico di fiducia o di
un ospedale o di una struttura sanitaria specializzata, ecc.) rendono il
lavoratore consapevole, secondo criteri di normale conoscibilità, di essere
affetto da malattia di probabile origine professionale e quindi, lo pongono
nelle condizioni di esercitare il diritto alla tutela.
Quanto sopra comporta che:

Se il lavoratore denuncia una malattia ricadente nel
sistema tabellare oltre il periodo massimo di
indennizzabilità, può ugualmente fruire della
presunzione legale d’origine se dimostra che la malattia,
si era manifestata entro tale periodo massimo; in caso
contrario, permane a suo carico l’onere della prova, alla
stessa stregua della malattia non tabellata1;

I termini prescrizionali del diritto alla rendita previsti
dagli articoli 111 e 112 T.U. decorrono dalla data in cui
l’assicurato è consapevole, secondo elementi di normale
conoscibilità, di essere affetto dalla malattia
professionale e non dalla data di denuncia2.
Le tabelle riportano, su specifica colonna, il periodo massimo di
indennizzabilità attribuito ad ogni singola malattia, con riferimento alla data
di cessazione della lavorazione rischiosa. Questo parametro temporale,
misurato in mesi o anni, stabilisce il periodo massimo entro cui viene
attribuita la presunzione legale di origine dopo l’abbandono della lavorazione
morbigena.
2 Ai sensi dell’art. 112, primo comma, T.U. l’azione per conseguire le prestazioni
si prescrive nel termine di 3 anni dal giorno di manifestazione della malattia
professionale
1
19
IL PUNTO DI VISTA DELL’INAIL
Malattie professionali: indirizzi operativi per l'emersione e la prevenzione
Nessuna conseguenza invece si ha sulla decorrenza della rendita, che deve
comunque essere corrisposta dalla data di segnalazione del caso all’INAIL3.
L’art. 10 del Decreto Legislativo n. 38/2000
L’art. 10 del D.lgs. n. 38/2000 oltre a recepire i dettami della sentenza
di C.C. 179/88, consente di adeguare periodicamente e tempestivamente le
tabelle delle malattie professionali, anche attraverso la costituzione di un
osservatorio delle patologie di probabile o possibile origine lavorativa, posto
inoltre a disposizione di tutto il mondo della sanità, della prevenzione e della
ricerca.
Con l’art. 10 del Decreto Legislativo n. 38/2000, il legislatore ha
pertanto:

confermato l’attuale sistema misto di tutela delle
malattie professionali;

ha reso più semplice e tempestivo il sistema di revisione
periodica delle tabelle allegate al T.U. attraverso
l’istituzione di una Commissione scientifica che ne
propone, periodicamente, la modifica e/o integrazione,
ai fini della emanazione del decreto;

ha istituito presso, la banca dati dell’INAIL, il Registro
delle malattie causate dal lavoro ovvero ad esso
correlate (che si alimenta con le denunce/segnalazioni di
patologie da lavoro così come stabilito dall’art. 139 T.U.
1124/65), al quale possono accedere, oltre alla
Commissione di revisione delle tabelle di M.P. a fini di
tutela assicurativa, tutti gli organismi competenti che
svolgano funzioni nel campo della sicurezza e della
salute nei luoghi di lavoro, nonché per fini di ricerca ed
approfondimento scientifico ed epidemiologico.
La denuncia della malattia professionale
La segnalazione della malattia professionale deve essere fatta
dall’assicurato al datore di lavoro entro il termine di 15 giorni dalla
manifestazione di essa, pena la decadenza del diritto ad indennizzo per il
tempo antecedente la denuncia (art. 52 T.U.).
3
Normalmente la rendita (o la liquidazione in capitale del danno biologico) per
inabilità è corrisposta dal giorno successivo a quello della cessazione
dell’inabilità temporanea assoluta (art. 74 secondo comma T.U.). Ove non vi
sia stata inabilità assoluta al lavoro, la rendita decorrerà dal giorno di
presentazione della denuncia della malattia professionale all’INAIL, ossia
dalla data di arrivo del primo documento utile a fini di apertura del caso
(primo certificato medico e/o denuncia di malattia professionale).
IL PUNTO DI VISTA DELL’INAIL
20
La volontà del lavoratore di accedere alle prestazioni INAIL deve essere
manifesta e dichiarata con firma apposta nel 1° c.m. di Malattia Professionale.
Tale volontà è finalizzata alla salvaguardia dell’assicurato in termini di
conservazione del posto di lavoro, in quanto l’eventuale accertamento di
malattia professionale e l’impossibilità da parte del datore di lavoro di
garantire situazioni lavorative che non determinino ulteriore pregiudizio per la
salute del lavoratore, può, in estrema ratio, determinare il licenziamento dello
stesso per “giusta causa”.
Il datore di lavoro deve trasmettere la denuncia, corredata dal
certificato medico, all’INAIL entro i 5 giorni successivi, decorrenti dalla data di
ricezione del certificato medico (art. 53 T.U.).
La violazione di questo obbligo è soggetta a sanzioni amministrative.
In caso d’inerzia del datore di lavoro, il lavoratore stesso può
presentare la richiesta di prestazioni all’INAIL inviando direttamente il 1°
certificato medico di malattia professionale.
La denuncia di malattia professionale on-line
Il D.M. del 30 luglio 2010 ha modificato l’art. 53 del T.U. anche per
l’invio della denuncia di malattia professionale.
Ai sensi della nuova disciplina:
1. il datore di lavoro che provvede alla trasmissione on-line
della denuncia di malattia professionale è sollevato
dall’onere dell’invio contestuale del certificato medico;
2. l’Istituto deve richiedere l’invio del certificato medico al
datore di lavoro nelle sole ipotesi in cui non lo abbia già
ricevuto dal lavoratore o dal medico certificatore.
La denuncia della malattia professionale per gli artigiani
Ance gli artigiani, nella loro duplice veste di assicuranti e assicurati,
devono inviare all’INAIL la denuncia della malattia professionale da essi
contratta, entro 15 giorni dalla sua manifestazione, corredata dal certificato
medico, pena la perdita dell’indennizzo per i giorni antecedenti quello della
denuncia. Tuttavia, se a causa della malattia, l’artigiano si trova
nell’impossibilità di provvedere agli obblighi previsti, l’onere di segnalare il
caso all’INAIL ricade sul sanitario che per primo ha accertato la malattia
(art.203 T.U.).
21
IL PUNTO DI VISTA DELL’INAIL
Malattie professionali: indirizzi operativi per l'emersione e la prevenzione
La denuncia della malattia professionale per i lavoratori agricoli
Per quanto riguarda la denuncia della malattia professionale in
agricoltura, per i lavoratori agricoli subordinati a tempo indeterminato valgono
le stesse disposizioni previste per i lavoratori dell’industria.
Per i lavoratori autonomi e per i subordinati a tempo determinato è
prevista invece una disciplina particolare, in base alla quale la denuncia deve
essere effettuata dal medico che accerta la malattia e che deve inviare all’INAIL
l’apposito modulo (cosiddetto “certificato–denuncia”) entro 10 giorni dalla
prima visita medica (art. 251 T.U.).
Guida alle prestazioni assicurative per le malattie professionali
Le informazioni relative alle prestazioni economiche e sanitarie ed altre
di carattere generale sono disponibili sul sito internet www.INAIL.it possono
inoltre essere richieste al numero gratuito 803.164 o alle Sedi INAIL sul
territorio.
Le informazioni di carattere personale, riguardanti singoli casi di
malattia professionale, vanno richieste alle Sedi operative dell’Istituto; tra
queste, competente a trattare il caso è quella nel cui territorio si trova il
domicilio del lavoratore.
La tutela e l’automaticità delle prestazioni
L’assicurazione è obbligatoria per tutti i datori di lavoro che occupano
lavoratori dipendenti e/o parasubordinati nelle attività individuate dalla legge
come rischiose.
L’assicurazione contro le malattie professionali è un’assicurazione
sociale con funzione indennitaria: l’indennizzo dovuto dall’Ente assicuratore
non può mai superare l’importo del danno sofferto dall’assicurato.
Una delle caratteristiche sostanziali che differenziano l’assicurazione
contro le malattie professionali dalle assicurazioni private è l’automaticità delle
prestazioni.
Per il principio di automaticità delle prestazioni, infatti, la tutela
assicurativa comprende anche i casi in cui il datore di lavoro non abbia
regolarmente versato il premio assicurativo.
IL PUNTO DI VISTA DELL’INAIL
22
Nel caso dei lavoratori autonomi, che hanno la duplice veste di
assicurante e di assicurato, il diritto alle prestazioni resta sospeso - per le sole
prestazioni economiche - fino al versamento del premio dovuto.
L’accertamento di malattia professionale in ambito INAIL
1) La causalità medico-legale
Il mutato scenario del fenomeno tecnopatico, con particolare riguardo
alle patologie cronico degenerative a genesi multifattoriale e alle patologie
neoplastiche, ha determinato la necessità di definire in modo uniforme la
problematica della causalità in materia di riconoscimento di nesso di causa a
fini di tutela assicurativa INAIL.
Criteri medico-legali
per l’accertamento di
malattia
professionale
Con Nota Prot. n. 7876/bis del 16 febbraio 2006, l’INAIL, con
riferimento alle problematiche connesse all’accertamento dell’origine
professionale delle malattie denunciate a fini di tutela assicurativa, ha ritenuto
necessario richiamare alcuni fondamentali principi di natura sostanziale, al fine
di garantire un’uniforme applicazione di detti principi ed una omogenea
trattazione della materia.
La nota del 16 febbraio 2006 contiene varie precisazioni tra cui le
seguenti:



Quando non sia possibile riscontrare con certezza le condizioni di
lavoro esistenti all’epoca della dedotta esposizione a rischio, la
presenza nell’ambiente lavorativo di fattori di nocività può essere
desunta con elevato grado di probabilità dalla tipologia delle
lavorazioni svolte, dalla natura dei macchinari presenti nell’ambiente
di lavoro e dalla durata della prestazione lavorativa.
La valutazione dell’efficienza causale degli agenti patogeni va
effettuata in concreto con riferimento alle condizioni fisiche del
lavoratore.
La valutazione finale dell’esposizione a rischio è rimessa alla funzione
medico-legale.
In caso di malattia tabellata, una volta che sia accertata l’adibizione
non saltuaria od occasionale alla lavorazione specificatamente indicata in
tabella, l’esposizione a rischio deve intendersi esistente, a meno che da parte
dell’INAIL non risulti provato che la lavorazione non abbia idoneità lesiva a
causare la patologia. Una volta accertata la nocività dei fattori di rischio
lavorativi, si può passare alla valutazione del nesso di causalità tra detti fattori
e la patologia denunciata come malattia professionale.
23
IL PUNTO DI VISTA DELL’INAIL
Malattie professionali: indirizzi operativi per l'emersione e la prevenzione
Per accertare l’eziologia professionale, secondo una giurisprudenza
consolidata anche della Corte di Cassazione, è sufficiente avere la ragionevole
certezza della genesi professionale della malattia, ragionevole certezza che può
ritenersi sussistente in presenza di un elevato grado di probabilità
dell’eziopatogenesi professionale. L’accertamento della sussistenza del nesso
eziologico deve indurre a riconoscere la natura professionale anche quando
abbiano concorso a causarla fattori di rischio extralavorativi.
Sul piano operativo, nel caso in cui risulti accertato che gli agenti
patogeni lavorativi siano dotati di idonea efficacia causale rispetto alla malattia
diagnosticata, quest’ultima dovrà essere considerata di origine professionale.
Se gli agenti patogeni non dotati di autonoma efficacia causale
sufficiente a causare la malattia, concorrono con fattori extralavorativi,
anch’essi da soli non dotati di efficacia causale adeguata, e operando insieme,
con azione sinergica e moltiplicativa, costituiscono causa idonea della
patologia diagnosticata, quest’ultima è da ritenere di origine professionale.
Deve escludersi l’origine professionale della malattia nelle ipotesi in cui
gli agenti lavorativi non siano dotati di sufficiente efficacia causale e
concorrano fattori extralavorativi che invece siano dotati di tale efficacia
causale.
Si riporta di seguito integralmente la Nota Prot. INAIL n. 7876/bis del
16 febbraio 2006.
“INAIL – Istituto Nazionale per l’Assicurazione contro gli Infortuni sul Lavoro
Direzione centrale prestazioni - Sovrintendenza medica generale - Avvocatura
generale Prot. n. 7876/bis - Roma, 16 febbraio 2006 OGGETTO: Criteri da
seguire per l'accertamento della origine professionale delle malattie
denunciate
Premessa
Le patologie denunciate all’Istituto come malattie professionali
dotate di caratteristiche patognomoniche che consentano
un’attribuzione etiologica professionale, con criteri di assoluta
certezza scientifica, costituiscono ormai una limitata casistica.
Attualmente prevalgono, infatti, malattie croniche degenerative e
malattie neoplastiche e più in generale, a genesi multifattoriale,
riconducibili a fattori di nocività ubiquitari, ai quali si può essere
esposti anche al di fuori degli ambienti di lavoro, oppure a fattori
genetici.
Il lungo periodo di latenza di alcune di queste malattie, inoltre, rende
difficoltosa, quando non impossibile, la puntuale ricostruzione delle
condizioni esistenti nell'ambiente di lavoro, nel momento in cui si
IL PUNTO DI VISTA DELL’INAIL
24
sarebbe verificata l’esposizione a rischio. Il rapido mutamento delle
tecnologie produttive, infatti, ha indotto le imprese ad adeguare i
macchinari, le attrezzature, i cicli produttivi e l’organizzazione
aziendale, con la conseguenza che la situazione oggettivamente
riscontrabile al momento della denuncia della malattia professionale
è radicalmente diversa da quella esistente all’epoca rispetto alla
quale va valutata l’eziologia della malattia stessa.
La stessa problematica, sia pure per motivi diversi, si presenta anche
per patologie che non sono caratterizzate da lunghi periodi di
latenza.
Come è noto, infatti, per effetto delle pronunce della Corte
Costituzionale e della Corte di Cassazione, la prescrizione del diritto a
conseguire le prestazioni non decorre fino al momento in cui
l’inabilità causata dall’evento lesivo non abbia raggiunto il grado
minimo indennizzabile e, inoltre, la possibile origine professionale
della patologia e la sua incidenza inabilitante non siano conoscibili
per l’assicurato.
In conseguenza di ciò e del lento decorso delle patologie, sono
numerosi i casi in cui la malattia viene denunciata comunque
all’Istituto molto tempo dopo che il soggetto è stato esposto a rischio
e la patologia stessa ha iniziato il suo decorso.
Il radicale mutamento dei caratteri delle malattie professionali ha,
quindi, indotto la giurisprudenza a indicare principi interpretativi e
applicativi delle norme del T.U. regolanti la materia, sia in tema di
esposizione a rischio che di nesso di causalità, che ne hanno
adeguato il significato alla nuova realtà che esse devono disciplinare
e al dettato costituzionale. E’ necessario pertanto richiamare alcuni
fondamentali principi di natura sostanziale, al fine di garantire
un’uniforme applicazione degli stessi ed una omogenea trattazione
della materia.
Esposizione a rischio.
La presenza nell’ambiente lavorativo di fattori di nocività, quando
non sia possibile riscontrare con certezza le condizioni di lavoro
esistenti all’epoca della dedotta esposizione a rischio, può essere
desunta, con un elevato grado di probabilità, dalla tipologia delle
lavorazioni svolte, dalla natura dei macchinari presenti nell'ambiente
di lavoro e dalla durata della prestazione lavorativa.
A tale scopo ci si dovrà avvalere dei dati delle indagini mirate
d’igiene industriale, di quelli della letteratura scientifica, delle
informazioni tecniche, ricavabili da situazioni di lavoro con
caratteristiche analoghe, nonché di ogni altra documentazione e
conoscenza utile a formulare un giudizio fondato su criteri di
ragionevole verosimiglianza.
La valutazione dell’efficienza causale degli agenti patogeni va
effettuata non in astratto ma in concreto, cioè con riferimento alle
condizioni fisiche del singolo lavoratore.
25
IL PUNTO DI VISTA DELL’INAIL
Malattie professionali: indirizzi operativi per l'emersione e la prevenzione
Non può, pertanto, escludersi l’efficienza causale, nel caso concreto,
di fattori di rischio in quanto inferiori alle soglie previste dalla
normativa prevenzionale, che sono misurate in relazione a un
astratto lavoratore medio, dovendo essere valutata, piuttosto, la
variabilità della risposta individuale alle sollecitazioni dell’agente
patogeno.
Ne consegue che la valutazione finale dell’esposizione a rischio è
rimessa alla funzione medico-legale, poiché richiede un giudizio di
sintesi che tenga conto non soltanto dell’entità dei fattori di nocività
presenti nell’ambiente di lavoro ma anche della variabilità della
sensibilità dello specifico soggetto che agli stessi è stato esposto. In
caso di malattia tabellata, una volta che sia accertata l’adibizione
non saltuaria od occasionale alla lavorazione specificamente indicata
in tabella, l’esposizione a rischio deve intendersi sussistente, salvo
che non sia provato, da parte dell’INAIL, che la lavorazione stessa
non abbia, in concreto, idoneità lesiva sufficiente a causare la
patologia.
Nesso di causalità
Una volta accertata, nei termini sopraindicati, la nocività dei fattori
di rischio lavorativi, si potrà passare alla valutazione del nesso di
causalità tra detti fattori di rischio e la patologia denunciata come
malattia professionale.
L’impossibilità di raggiungere un’assoluta certezza scientifica in
ordine alla sussistenza del suddetto nesso causale non costituisce,
peraltro, motivo sufficiente per escludere il riconoscimento della
eziologia professionale. A questo fine, infatti, la giurisprudenza
consolidata e concorde della Corte di Cassazione ritiene sufficiente la
ragionevole certezza della genesi professionale della malattia.
Tale ragionevole certezza, che non può certamente consistere in
semplici presunzioni desunte da ipotesi tecniche teoricamente
possibili, deve ritenersi sussistente in presenza di un elevato grado di
probabilità dell’eziopatogenesi professionale, desumibile anche da
dati epidemiologici e dalla letteratura scientifica.
L’accertamento della sussistenza del nesso eziologico, sia pure in
termini di probabilità qualificata, tra il rischio lavorativo e la
patologia diagnosticata deve indurre a riconoscere la natura
professionale della stessa anche quando abbiano concorso a causarla
fattori di rischio extralavorativi. Nel caso di concorrenza di fattori
professionali con fattori extraprofessionali trovano, infatti,
applicazione i principi di cui agli articoli 40 e 41 del codice penale ,
che, in quanto principi generali dell’ordinamento giuridico, sono
applicabili anche alla materia dell’assicurazione contro gli infortuni
sul lavoro e le malattie professionali.
In particolare, in forza del principio di equivalenza, causa di un
evento è ogni antecedente che abbia contribuito alla produzione
IL PUNTO DI VISTA DELL’INAIL
26
dell’evento stesso, anche se di minore spessore quantitativo o
qualitativo rispetto agli altri, salvo che sia dimostrato l’intervento di
un fattore causale da solo sufficiente a determinarlo. Ne consegue
che, una volta che sia accertata l’esistenza di una concausa
lavorativa nell’eziologia di una malattia, l’indennizzabilità della
stessa non potrà essere negata sulla base di una valutazione di
prevalenza qualitativa o quantitativa delle concause extralavorative
nel determinismo della patologia.
Sul piano operativo, da quanto sopra consegue che: nel caso in cui
risulti accertato che gli agenti patogeni lavorativi siano dotati di
idonea efficacia causale rispetto alla malattia diagnosticata,
quest’ultima dovrà essere considerata di origine professionale, pur se
sia accertata la concorrenza di agenti patogeni extralavorativi
(compresi quelli genetici) dotati anch’essi di idonea efficacia causale,
senza che sia rilevante la maggiore o minore incidenza nel raffronto
tra le concause lavorative ed extralavorative;
1-se gli agenti patogeni lavorativi, non dotati di autonoma efficacia
causale sufficiente a causare la malattia, concorrono con fattori
extralavorativi, anch’essi da soli non dotati di efficacia causale
adeguata, e operando insieme, con azione sinergica e moltiplicativa,
costituiscono causa idonea della patologia diagnosticata,
quest’ultima è da ritenere di origine professionale. In questo caso,
infatti, l’esposizione a rischio di origine professionale costituisce
fattore causale necessario, senza il quale l’evento non avrebbe
potuto determinarsi (ad es. tumore del polmone in soggetto
fumatore esposto a rischio lavorativo da amianto);
2-quando gli agenti patogeni lavorativi, non dotati di sufficiente
efficacia causale, concorrano con fattori extralavorativi dotati,
invece, di tale efficacia, è esclusa l’origine professionale della
malattia”.
2) L’istruttoria medico-legale
Sul piano operativo pertanto, l’istruttoria INAIL dei casi di Malattia
Professionale finalizzata alla verifica della sussistenza di nesso di causa tra
attività lavorativa e patologia denunciata, verte su due fondamentali elementi,
ossia l’accertamento medico-legale e l’acquisizione di tutti gli elementi
probanti relativi all’esposizione al rischio professionale.
L’accertamento medico-legale, come di norma, si fonda su una
accurata anamnesi lavorativa che, in considerazione della natura della
patologia denunciata dovrà approfondire ogni possibile fattore di rischio
professionale attraverso l’individuazione delle mansioni lavorative e le
27
IL PUNTO DI VISTA DELL’INAIL
Malattie professionali: indirizzi operativi per l'emersione e la prevenzione
modalità di svolgimento di ciascuna di esse, scendendo nei minimi particolari
allorquando dovranno essere vagliati aspetti inerenti, ad esempio la
movimentazione manuale dei carichi, i movimenti ripetuti, la postura ed il
sovraccarico biomeccanico a carico delle articolazioni degli arti superiori ed
inferiori, l’utilizzo di dispositivi personali di sicurezza, l’esposizione a noxae
cancerogene ecc. Tali informazioni saranno utili per la formulazione delle
richieste di documentazione sul rischio lavorativo, l’imputazione del caso alla
P.a.t.(posizione assicurativa territoriale) e per eventuali proposta di
prescrizione ai sensi art. 112 T.U. 1124/65.
Con l’anamnesi fisiologica andranno indagate eventuali attività o
situazioni comportanti rischi extraprofessionali.
L’anamnesi patologica remota risulta di particolare importanza per
assumere informazioni su precedenti infortunistici o tecnopatici e sulla
sussistenza o meno di altre patologie, a fini di valutazione del criterio di
“esclusione di altre cause”.
L’anamnesi patologica prossima è finalizzata a raccogliere tutte le
informazioni cliniche inerenti la patologia denunciata, sin dall’epoca della sua
insorgenza sintomatologica (identificazione del cosiddetto “dies a quo”).
Ovviamente la sola raccolta anamnestica non costituisce unico
elemento di prova, soprattutto in ordine alla valutazione dei rischi lavorativi,
trattandosi di dichiarazione di parte.
L’INAIL, infatti, garantendo un ruolo di terzietà tra lavoratore e datore
di lavoro, deve raccogliere tutti gli elementi acquisibili sia per quanto riguarda
la patologia denunciata che per quanto riguarda i fattori di rischio
professionale.
A tal fine dovranno essere acquisiti tutti i documenti disponibili, sia
quelli relativi alla patologia denunciata, che quelli relativi alle informazioni sul
rischio lavorativo, tra cui la denuncia del D.L., il libretto di lavoro o
documento equivalente, il D.V.R. con indici di rischio, eventuali questionari
compilati dall’assicurato e dal datore di lavoro, ecc.
Il medico INAIL può inoltre richiedere un parere tecnico alla CONTARP
(Consulenza Tecnica Accertamento Rischi e Prevenzione) nei casi in cui,
ipotizzata l’esistenza del nesso eziologico tra rischio desunto dall’anamnesi e/o
da altri documenti e malattia, permangano dubbi sulle caratteristiche del
rischio stesso (natura, durata, intensità, ecc.).
Per quanto riguarda i lavoratori autonomi (artigiani, coltivatori diretti)
utili elementi di analisi del rischio lavorativo possono essere acquisiti con
specifiche richieste di informazioni di cui si riportano i facsimili:
IL PUNTO DI VISTA DELL’INAIL
28
Facsimile lettera M.P. artigiani:
Oggetto: invito per accertamento Medico-Legale per denuncia di Malattia Professionale.
A seguito della Sua richiesta di riconoscimento di M.P. dovrà presentarsi presso gli ambulatori del
C.M.L. INAIL di ……….. il giorno……..
Al fine di rendere più rapido l’iter istruttorio dell’accertamento è pregato di presentarsi a visita con la
documentazione sotto indicata:
1.
Libretto di lavoro
2.
Indicazioni della tipologia di attività svolta
3.
Libretti dei mezzi meccanici utilizzati
4.
Fatture di acquisto di materiali
5.
Numero di collaboratori (familiari e/o dipendenti)
6.
Tutta la documentazione sanitaria relativa alla patologia denunciata
7.
Eventuale certificazione ULS di riconoscimento di Invalidità Civile
Facsimile lettera M.P. in agricoltura:
Oggetto: invito per accertamento Medico-Legale per denuncia di Malattia Professionale.
A seguito della Sua richiesta di riconoscimento di M.P. dovrà presentarsi presso gli ambulatori del
C.M.L. INAIL di……… il giorno……..
Al fine di rendere più rapido l’iter istruttorio dell’accertamento è pregato di presentarsi a visita con la
documentazione sotto indicata:
1.
Libretto di lavoro
2.
Indicazioni dell’estensione del fondo agricolo e tipologia coltivazioni
(libretto di controllo ai sensi
DGRV n° 3618)
29
3.
Libretti dei mezzi agricoli utilizzati
4.
Tipologia e numero dei capi di bestiame
5.
Fatture di acquisto alimenti per animali, concimi, sementi dell’anno precedente.
6.
Numero di collaboratori (familiari e/o dipendenti anche se stagionali)
7.
Tutta la documentazione sanitaria relativa alla patologia denunciata
8.
Eventuale certificazione ULS di riconoscimento di Invalidità Civile.
IL PUNTO DI VISTA DELL’INAIL
Malattie professionali: indirizzi operativi per l'emersione e la prevenzione
L’accertamento diagnostico della patologia denunciata verterà
principalmente sulla verifica della diagnosi formulata nel 1° certificato medico di
Malattia Professionale, integrando la stessa con accertamenti specialistici e/o
strumentali volti a eventuali formulazioni di diagnosi differenziale e alla
quantificazione delle ripercussioni della patologia sull’integrità psico-fisica del
lavoratore, a fini di valutazione del danno in caso di riconoscimento della
dipendenza lavorativa della patologia accertata.
3) La diagnosi medico-legale
Acquisiti tutti gli elementi utili alla definizione del caso, sia per quanto
riguarda l’aspetto diagnostico che del rischio lavorativo, il medico INAIL
provvederà alla valutazione del nesso di causa verificando se la malattia
denunciata rientri o meno nelle previsioni del sistema tabellare: in tal caso
applicherà il principio della presunzione legale d’origine.
Qualora non fosse possibile verificare la corresponsione degli elementi
che configurano la applicabilità della presunzione legale di origine (Malattia non
tabellata) il medico INAIL verificherà l’esistenza del nesso eziologico tra rischio
lavorativo e malattia, applicando la criteriologia medico legale in materia di nesso
di causa, ossia verificando la presenza o meno di uno o più rischi lavorativi, dei
tempi e delle modalità di esposizione, della compatibilità della malattia nei suoi
connotati clinici con lo specifico tipo di rischio, della presenza o meno di eventuali
fattori di rischio extraprofessionali, ecc.
Le prestazioni assicurative INAIL
In caso di ammissione a tutela, le prestazioni assicurative per malattia
professionale sono le seguenti:
Prestazioni economiche
 Indennità giornaliera in caso di inabilità temporanea assoluta al lavoro
 Liquidazione in capitale per danno biologico permanente pari o superiore
al 6% e inferiore al 16%
 Costituzione di rendita diretta per danni pari o superiori al 16%
 Assegno per l’assistenza personale continuativa
 Rendita di passaggio (per silicosi e asbestosi)
 Assegno di incollocabilità
 Rendita a superstiti in caso di morte a causa della patologia professionale
 Assegno funerario
 Fondi Speciali
 Rimborso farmaci (di fascia C)
IL PUNTO DI VISTA DELL’INAIL
30
Malattie professionali: indirizzi operativi per l'emersione e la prevenzione
Prestazioni non economiche
 Prime cure
 Riabilitazione non ospedaliera
 Cure termali
 Reinserimento al lavoro
 Protesi e ausili (reinserimento sociale e familiare)
Considerazioni finali
Anche se il fenomeno tecnopatico gestito dall’INAIL è in costante
aumento, il numero di segnalazioni finalizzato alla richiesta di tutela assicurativa,
risulta nel suo complesso sostanzialmente sottodimensionato rispetto a quanto ci
si potrebbe attendere.
Ampliamento tutela
assicurativa, ma
sottostima delle
malattie professionali
Alcune delle cause possono essere individuate, ad esempio nel
comprensibile timore, da parte dei lavoratori, di poter incorrere nei rischi
connessi a giudizi di inidoneità lavorativa in caso di denuncia della malattia o nella
scarsa conoscenza, in particolare da parte dei medici di medicina generale, delle
possibili correlazioni eziopatogenetiche tra rischi presenti nell’ ambito lavorativo e
molte patologie tra cui, in particolare, quelle muscolo scheletriche e alcune forme
neoplastiche.
Sono pertanto auspicabili interventi legislativi di maggior tutela dei
lavoratori affetti da patologie professionali, sia per quanto riguarda la
conservazione del posto di lavoro, ove compatibile, sia per la possibilità di
reimpiego, in forma tutelata, dei lavoratori affetti da tecnopatie che determinano
incompatibilità con specifiche attività lavorative e che vengono, di conseguenza
estromessi dal mondo del lavoro.
A tal riguardo, per quanto attiene l’INAIL, si ritiene debbano essere
previsti interventi legislativi tesi a favorire:



Raccordo tra Medico INAIL e Medico Competente aziendale nel caso di
riconoscimento di malattia professionale
Istituzionalizzazione della figura del Medico INAIL nel Comitato Tecnico
Provinciale (L.68/1999)
Ruolo attivo INAIL di sinergia con i Centri per l’impiego per il collocamento
mirato
Maggiore attenzione, deve essere inoltre rivolta, in particolare nei
confronti dei medici di medicina generale e dei medici ospedalieri, alla diffusione
delle conoscenze di medicina del lavoro e degli obblighi di legge derivanti dalla
diagnosi di sospetta malattia professionale.
L’INAIL, nell’ambito di una riorganizzazione delle proprie funzioni
sanitarie, che vede quale tappa fondamentale l’emanazione del Nuovo Modello
31
IL PUNTO DI VISTA DELL’INAIL
Malattie professionali: indirizzi operativi per l'emersione e la prevenzione
Sanitario dell’Ente, ha previsto la costituzione di un vero e proprio Polo Salute e
Sicurezza, anche grazie alle professionalità acquisite attraverso l’incorporazione
dell’ISPESL e dell’IPSEMA, avvenuta con la Legge 122 del 2010.
L’INAIL pertanto si pone l’ obiettivo, in collaborazione con tutti i soggetti
interessati alla salute e sicurezza nei luoghi di lavoro, di promuovere:
Attività di studio finalizzate all’analisi di:



studio dei fenomeni infortunistici/tecnopatici con creazione di mappe di
rischio e di danno, atlanti regionali e mappe provinciali e aziendali dei vari
fenomeni
Implementazione del registro ex 139/T.U.
Analisi e studio del fenomeno degli infortuni e delle malattie professionali
mortali
Attività di informazione
Supporto tecnico-scientifico alle campagne nazionali di prevenzione dei
fenomeni infortunistici e tecnopatici (depliants, interviste, manuali ecc.)
Attività di formazione





Attività medico scientifica in materia di formazione e promozione della
sicurezza nei luoghi di lavoro (in particolare per imprese artigiane, agricole
e media e piccola industria)
Progettazione e somministrazione di percorsi formativi per addetti alla
prevenzione (RLS, RSPP, ASPP, ecc.)
Corsi per medici di base e ospedalieri per sensibilizzazione sulle M.P. e
obblighi di legge
Corsi per medici INAIL con incarico di Medico Competente
Progettazione e attuazione medico-scientifica di percorsi formativi per
scuole, università, ecc. ex art 9 D.lgs 81/2008.
Interventi di educazione sanitaria
Divulgazione della cultura della salute e sicurezza in relazione agli stili di
vita (abitudini voluttuarie, assunzione di farmaci in rapporto a rischi negli ambienti
di lavoro)
Collaborazione con strutture territoriali competenti in materia di
prevenzione (Aziende sanitarie locali):




Studi sull’andamento infortunistico e tecnopatico
Validazione di protocolli, linee guida, buone prassi in materia di
prevenzione attraverso studio delle cartelle sanitarie e di rischio
Attività di formazione e informazione dei lavoratori su temi di
prevenzione (corretto uso dei D.P.I, ecc.)
Analisi dello stato dell’arte in tema di ex esposti ad amianto, agenti
cancerogeni e agenti biologici
IL PUNTO DI VISTA DELL’INAIL
32
Malattie professionali: indirizzi operativi per l'emersione e la prevenzione
Anche sul versante del riconoscimento delle malattie professionali da
parte INAIL, dovrà essere pertanto potenziato lo scambio di informazioni tra tutti i
soggetti che operano nel settore della prevenzione e sicurezza nei luoghi di
lavoro.
Risulta infatti ancora rilevante il numero di casi che giungono a definizione
negativa per carenza di documentazione oggettiva sul rischio lavorativo o per i
quali il giudizio si fonda sulle valutazioni desunte da documenti di valutazione del
rischio professionale (D.V.R.), non sempre espressivi della reale situazione di
rischiosità lavorativa.
33
IL PUNTO DI VISTA DELL’INAIL
Malattie professionali: indirizzi operativi per l'emersione e la prevenzione
IL PUNTO DI VISTA
DEI PATRONATI
Nonostante l’aggiornamento delle liste INAIL che ha notevolmente
ampliato il numero di malattie professionali tabellate per le quali è applicabile la
cosiddetta “presunzione legale d’origine”, con l’inserimento in particolare delle
patologie muscolo scheletriche, il fenomeno deve considerarsi fortemente
sottostimato.
Ogni anno pervengono all’INAIL più di 40.000 denunce di malattia
professionale, ma il numero potrebbe rivelarsi nettamente superiore se si
pervenisse ad un marcato miglioramento della qualità della sorveglianza sanitaria
nei luoghi di lavoro.
Più ore e più corsi di formazione, aggiornamento obbligatorio, divisione
delle aziende in fasce di rischio, attenzione alle nuove tecnologie. Sono questi i
punti salienti degli accordi stato regioni per la formazione sulla sicurezza di datori
di lavoro, dirigenti, preposti e lavoratori. Ma nel frattempo…. ?
Le cause della scarsa attenzione sulle malattie professionali sono
riconducibili a svariate ragioni.
In particolare negli ultimi anni stiamo vivendo una crisi economica
profonda, che sta provocando cambiamenti epocali nel modo di produrre delle
aziende e di come queste ultime si pongono nei confronti dei lavoratori e delle
lavoratrici.
La disoccupazione e la precarietà rappresentano la principale minaccia al
diritto di lavorare in ambienti sicuri per la salute.
Tali sono gli effetti di un sistema impresa che, dovendo fare i conti con la
competitività internazionale dei mercati, impone ritmi produttivi al di sopra dei
livelli finora conosciuti, offrendo per di più sempre minore tutela per i lavoratori,
in particolare per coloro i quali non sono in grado di mantenere standard
lavorativi adeguati alle necessità produttive.
Ciò richiama la necessità - per il patronato e per il sindacato - di rafforzare
l’attenzione sulla piaga delle malattie da lavoro che rischiano, in questo contesto,
di essere vissute come un prezzo obbligatorio da pagare per la modernizzazione.
Perciò, aiutare l’emersione delle patologie da lavoro, attraverso l’azione di
tutela del Patronato, non è solo un modo per far crescere una nuova
consapevolezza dei diritti tra i lavoratori e tra le lavoratrici, ma anche per
stimolare interventi di prevenzione che evitino di trasformare i luoghi di lavoro in
“zone franche” dove si può affermare la sospensione dei diritti, a scapito della
salute.
In questi ultimi anni l’attività degli Enti di Patrocinio si è indirizzata a
garantire un’ offerta di tutela del lavoratore a tutto campo.
IL PUNTO DI VISTA DEI PATRONATI
34
Malattie professionali: indirizzi operativi per l'emersione e la prevenzione
Per quanto riguarda il settore delle patologie professionali, l’attività svolta
dal Patronato a favore dei lavoratori consente non soltanto di poter istruire
correttamente le pratiche per il riconoscimento delle malattie professionali, ma
anche di orientarsi nel complesso mondo delle leggi e di individuare il percorso
più agevole per l’esercizio dei diritti, anche di quelli non strettamente connessi
alla pratica stessa (richiesta di permessi e congedi, legge 104/92, riconoscimento
di inabilità e invalidità al lavoro Inps, legge n. 210/92, ecc .).
Le principali attività che vengono svolte a favore dei lavoratori sono le
seguenti :
• accertamenti sulla natura professionale o meno della patologia
lamentata dal lavoratore con avvio della richiesta di tutela da parte INAIL,
effettuazione delle segnalazioni obbligatorie per Legge e compilazione del 1° c.m.
di M.P.;
• assistenza medico legale gratuita ;
• assistenza in sede amministrativa e legale contro le decisioni avverse
dell’INAIL, qualora fossero ritenute insufficienti o sbagliate;
• seguire l’evoluzione della malattia professionale e, in caso di
aggravamento delle condizioni di salute, assistenza al lavoratore nella richiesta di
revisione per aggravamento;
• patrocinio in causa davanti al Tribunale qualora la salute non consenta
di continuare a svolgere la mansione o in caso di licenziamento per motivi di
salute, ritenuto ingiustificato;
• richiesta al datore di lavoro di risarcimento di quanto non indennizzato
dall’INAIL (cosiddetto danno differenziale).
N.B. Il danno differenziale comprende le conseguenze che una malattia
professionale provoca sulle condizioni di vita generali del lavoratore o della
lavoratrice che non sono state previste dalla tutela INAIL nel riconoscimento delle
prestazioni economiche (danni in franchigia INAIL, danno morale, ecc.).
Nonostante l’offerta del Patronato, solo ancora una modesta parte delle
richieste di riconoscimento di malattia professionale che vengono inoltrate alle
Sedi provinciali INAIL della Regione Veneto sono istruite dagli Enti di Patronato.
Le cause della
sottonotifica
35
Il mancato riconoscimento delle malattie professionali «perdute» trova
origine in procedimenti diagnostici inadeguati, spesso correlati all’errata
applicazione dei criteri investigativi e diagnostici propri della Medicina del lavoro.
Tale affermazione è valida, in particolare, per le malattie di origine multi-fattoriale
causalmente correlabili anche a fattori di rischio professionali, per le quali la
scarsa conoscenza della patologia del lavoro e dei criteri valutativi espressi
dall’INAIL in apposite Circolari rende assai frequente la sottovalutazione di casi
IL PUNTO DI VISTA DEI PATRONATI
Malattie professionali: indirizzi operativi per l'emersione e la prevenzione
clinicamente osservati la cui origine professionale non viene identificata e per tale
motivo sfuggono alla corretta segnalazione ai fini statistico-epidemiologici e
assicurativi.
Per quanto riguarda gli accertamenti sulla possibile natura professionale
delle patologie, la complessità della valutazione eziopatogenetica delle affezioni,
in considerazione della costante e netta riduzione dei quadri clinici patognomonici
di patologie da lavoro quali la silicosi e asbestosi e le dermopatie professionali
(che hanno lasciato il posto a patologie a genesi multifattoriale, quali in
particolare le patologie muscolo scheletriche e alcune forme neoplastiche) ha
determinato la necessità di migliorare e qualificare al meglio la qualità del servizio
rivolto agli assistiti.
Alcuni Patronati infatti, oltre che della professionalità di medici legali, si
avvalgono della collaborazione di specialisti in medicina del lavoro e della
consulenza di Istituti Universitari al fine di documentare al meglio - quantomeno
sotto il profilo sanitario - le richieste di tutela dei lavoratori da parte INAIL, in
particolare per la qualificazione delle affezioni muscolo scheletriche che
rappresentano a volte particolari difficoltà nell’inquadramento eziopatogenetico.
Le malattie
osteoarticolari e le
neoplasie
Nei paesi industrializzati queste patologie, con particolare riguardo alla
localizzazione agli arti superiori, rappresentano, nel loro complesso, una delle più
diffuse malattie da lavoro. La loro origine lavorativa è stata dimostrata da
innumerevoli studi, ma trattandosi di patologie che riconoscono una genesi
multifattoriale, determinano la necessità di miglior qualificazione del rischio
lavorativo.
Le attività lavorative in cui sono abitualmente richiesti movimenti ripetitivi
e sforzi ripetuti rappresentano, in determinate condizioni, un potenziale rischio
per l’insorgenza di queste patologie.
Nella realtà produttiva della nostra regione, moltissime sono le aziende
manifatturiere ove sono presenti attività lavorative potenzialmente rischiose per
l’insorgenza di disturbi muscolo scheletrici da movimenti ripetitivi del sistema
mano braccio.
Le situazioni di maggior rischio sono presenti nei reparti di montaggio di
serie delle aziende metalmeccaniche, nel settore dei lavori agricoli, della
macellazione e lavorazione carni, nel confezionamento dei prodotti alimentari, nei
settori della gomma plastica e del tessile-abbigliamento. In molte realtà si registra
anche il rischio da movimentazione carichi, in particolare nei settori della logistica
e nel settore sanità e assistenza nella movimentazione di pazienti.
Come più sopra accennato, in questa fase di crisi economica vi è maggiore
possibilità che si allentino, da parte delle aziende, le misure di prevenzione sia
verso i rischi da movimenti ripetitivi, sia da movimentazione carichi, con l'effetto
verosimile di un incremento delle patologie muscolo scheletriche.
IL PUNTO DI VISTA DEI PATRONATI
36
Malattie professionali: indirizzi operativi per l'emersione e la prevenzione
Si tenga presente che le patologie muscolo scheletriche hanno un effetto
invalidante che nel lungo periodo può portare alla inidoneità a molti lavori che
richiedono manualità, con conseguente impossibilità al mantenimento della
specifica attività lavorativa da parte del lavoratore e al rischio di licenziamento per
“giusta causa”.
Tale fattore determina, con sempre maggiore frequenza, la “perdita” della
denuncia della malattia in corso di definizione. Infatti, ipotizzata la sussistenza di
nesso di causa tra rischio lavorativo e malattia ed informato il lavoratore della
possibilità di segnalazione all’INAIL, lo stesso spesso non intende proseguire
nell’istruttoria della pratica per il timore di subire giudizi di inidoneità alla
mansione e incorrere in possibili provvedimenti di licenziamento.
Anche sul versante delle prove del rischio lavorativo, lo sforzo del
Patronato è rivolto all’acquisizione di tutto quanto disponibile attestante la
rischiosità delle lavorazioni svolte dal lavoratore.
La valutazione del
rischio professionale
Spesso però, in ambito di visita medica presso il Patronato, ci si può
avvalere solo delle dichiarazioni dei lavoratori, in quanto assai scarsa risulta la
disponibilità dei datori di lavoro a fornire direttamente al lavoratore la
documentazione sulle valutazioni del rischio presente nelle attività lavorative.
La raccolta della storia professionale costituisce quindi un momento
fondamentale e insostituibile nella ricostruzione dell’esposizione a rischio, quasi
sempre l’unico nella ricostruzione delle esposizioni non attuali.
Altrettanto fondamentale è il riferimento alla letteratura scientifica non
solo sul versante degli studi epidemiologici, ma anche nell’ambito degli studi di
igiene industriale per quanto riguarda le stime dell’esposizione nelle diverse
lavorazioni e nelle diverse epoche storiche.
Le stime del rischio contenute nel documento di valutazione vanno - a
nostro giudizio - assunte con estrema cautela, e quand’anche si giudichi corretta
la metodologia di analisi, esso può semmai costituire un elemento di giudizio da
affiancare agli altri altrettanto fondamentali nella ricostruzione dell’esposizione
professionale:



l’anamnesi professionale,
le conoscenze tecnologiche,
il criterio epidemiologico.
Se realizzato con corretta metodologia, il documento di valutazione dei
rischi può fornire elementi utili limitatamente alla stima delle condizioni
espositive contemporanee e/o temporalmente prospettiche con riferimento alla
data di redazione.
37
IL PUNTO DI VISTA DEI PATRONATI
Malattie professionali: indirizzi operativi per l'emersione e la prevenzione
La valutazione del nesso di causa spesso presuppone anche il ricorso al
criterio di diagnosi per esclusione.
La coerenza tra l’anamnesi professionale, le conoscenze tecnologiche, le
evidenze epidemiologiche e il modello eziopatogenetico, in assenza di altre cause
efficienti, fornisce criterio sufficiente per il giudizio di causa professionale di una
malattia.
Anche l’INAIL fornisce pressoché le stesse indicazioni nella lettera del
16.02.06 “Criteri da seguire per l’accertamento dell’origine professionale delle
malattie denunciate”:
“Le patologie denunciate all’Istituto come malattie professionali dotate di
una patognomonicità che consenta un’attribuzione di eziologia professionale con
criteri di assoluta certezza scientifica costituiscono ormai una limitata casistica… .
Il lungo periodo di latenza di alcune di queste malattie, inoltre, rende difficoltosa,
quando non impossibile, la puntuale ricostruzione delle condizioni esistenti
nell'ambiente di lavoro, nel momento in cui si sarebbe verificata l’esposizione a
rischio. Il rapido mutamento delle tecnologie produttive, infatti, ha indotto le
imprese ad adeguare i macchinari, le attrezzature, i cicli produttivi e
l’organizzazione aziendale, con la conseguenza che la situazione oggettivamente
riscontrabile al momento della denuncia della malattia professionale è
radicalmente diversa da quella esistente all’epoca rispetto alla quale va valutata
l’eziologia della malattia stessa….. In conseguenza di ciò e del lento decorso delle
patologie, sono numerosi i casi in cui la malattia viene denunciata comunque
all’Istituto molto tempo dopo che il soggetto è stato esposto a rischio e la
patologia stessa ha iniziato il suo decorso…… La presenza nell’ambiente lavorativo
di fattori di nocività, quando non sia possibile riscontrare con certezza le
condizioni di lavoro esistenti all’epoca della dedotta esposizione a rischio, può
essere desunta, con un elevato grado di probabilità, dalla tipologia delle
lavorazioni svolte, dalla natura dei macchinari presenti nell'ambiente di lavoro e
dalla durata della prestazione lavorativa. A tale scopo ci si dovrà avvalere dei dati
delle indagini mirate di igiene industriale, di quelli della letteratura scientifica,
delle informazioni tecniche, ricavabili da situazioni di lavoro con caratteristiche
analoghe, nonché di ogni altra documentazione e conoscenza utile a formulare un
giudizio fondato su criteri di ragionevole verosimiglianza.”
Tale impostazione però non appare sempre recepita dai medici dell’INAIL
che tendono - a nostro giudizio - a dare eccessiva valenza medico-legale alle
risultanze dei D.V.R. che esprimono invece valutazioni improntate
prevalentemente a finalità prevenzionali e non sempre espressive della reale
rischiosità presente nell’ambiente di lavoro e, sicuramente, non espressive della
reale storia espositiva del lavoratore.
Da ciò la necessità che venga migliorata la qualità del sistema informativo INAIL
sulle malattie professionali, affinché vengano rese disponibili anche le
IL PUNTO DI VISTA DEI PATRONATI
38
Malattie professionali: indirizzi operativi per l'emersione e la prevenzione
informazioni sulla natura delle malattie professionali non tabellate (che vengono
denunciate, definite, riconosciute, indennizzate) e sulle ragioni che portano ai
mancati riconoscimenti o ai mancati indennizzi.
A sostegno del diniego del riconoscimento della natura tecnopatica delle
lesioni vi è spesso la motivazione, da parte dei medici legali dell’INAIL, che il
documento di valutazione dei rischi redatto dall’impresa (quasi sempre l’ultima
nella quale il lavoratore è impiegato) dove lavora o ha lavorato l’assicurato, non
certifica condizioni di esposizioni rischiose tali da determinare la patologia
denunciata.
Per tutte le malattie professionali, ma in modo particolare per quelle non
tabellate, è opportuno che INAIL e Patronati si confrontino sulla documentazione
da considerare idonea per la definizione della storia espositiva del lavoratore a
fattori di rischio professionali con sufficiente approssimazione e credibilità.
Importanza della
prevenzione e delle
risorse dedicate
Tanto quanto è pacifico che non si può attribuire a qualunque malattia
un’eziologia professionale, altrettanto ovvio dovrebbe essere l’assunto che non si
può considerare come una documentazione irrinunciabile a definire l’esposizione
quella che, per esperienza, si sa che non può essere di fatto reperita.
I problemi, come noto, nascono soprattutto in relazione alle esposizioni
risalenti a molti anni fa, per le quali si rischia, e di fatto sovente capita, che
carenze di documentazione di cui sono responsabili le aziende risultano di danno
al lavoratore.
Tale fattore appare ancora più rilevante in conseguenza del fatto che in
alcuni casi le reiezioni di richieste di riconoscimento di patologie neoplastiche, con
particolare riferimento a quelle asbesto correlate, vengono sostenute da parte
INAIL dalla carenza della documentazione attestante il rischio professionale.
Sempre in tema di documentazione dell’esposizione, necessita poi che
l’INAIL tenga presente nei casi controversi la casistica già raccolta, discussa e
definita per un certo settore o, addirittura, per una certa azienda e che valuti con
“competente terzietà” la documentazione prodotta dalle parti (azienda e
lavoratore).
Inoltre, i risultati di ogni genere di misura e rilievo prodotti o fatti eseguire
per stimare le condizioni espositive vanno ovviamente valutati tenendo ben
presenti i tempi di latenza delle malattie.
Si sottolinea in conclusione che la stima reale dei rischi per la salute
conseguenti al lavoro è una condizione conoscitiva fondamentale per impostare i
programmi di prevenzione e attribuire ad essi risorse adeguate.
39
IL PUNTO DI VISTA DEI PATRONATI
Malattie professionali: indirizzi operativi per l'emersione e la prevenzione
Per superare il fenomeno della sottostima dell’incidenza delle malattie
professionali e migliorare la qualità dei dati epidemiologici è necessario l’impegno
di tutti gli attori, nessuno escluso.
Oggi tutto è più difficile perché forte è il ricatto occupazionale sui
lavoratori.
Ma dalla crisi si esce anche dando il giusto valore al Lavoro.
IL PUNTO DI VISTA DEI PATRONATI
40
Malattie professionali: indirizzi operativi per l'emersione e la prevenzione
IL PUNTO DI VISTA
SPISAL
La mission degli SPISAL è la prevenzione degli infortuni e delle malattie
correlate al lavoro attraverso la vigilanza, l’assistenza e la promozione della salute
nei luoghi di lavoro.
Per quanto concerne le malattie professionali e correlate al lavoro è noto
e dibattuto da tempo il problema della sottonotifica. Con una certa frequenza
giungono all’osservazione dello SPISAL casi in cui, nella pratica clinica, non viene
approfondita la genesi della malattia e si sottovalutano gli elementi anamnestici
che consentono l’attribuzione della patologia a fattori di rischio lavorativo. Si
rilevano anche casi in cui il sanitario, pur acquisendo il ragionevole sospetto che la
patologia possa essere correlata al lavoro, non informa l’Autorità Giudiziaria o lo
SPISAL. Ne consegue che alcune malattie professionali non sono poste
all’attenzione di chi ha il compito di valutarle per intraprendere le successive
azioni a carattere preventivo, giudiziario e assicurativo.
Una prima importante sollecitazione a ricercare i casi di malattia
professionale e a svolgere accurate indagini finalizzate ad accertare eventuali
responsabilità nell’omissione delle tutele di prevenzione per l’igiene del lavoro è
partita dall’Autorità Giudiziaria, nei primi anni novanta, a seguito dell’introduzione
del nuovo codice penale. Successivamente si è sviluppata su questo tema una
proficua collaborazione tra gli SPISAL, le direzioni mediche ospedaliere, la Procura
della Repubblica e l’INAIL della Provincia di Venezia per ricercare soluzioni idonee
a ridurre il fenomeno della sottonotifica di alcune patologie professionali.
Nel tempo lo SPISAL della ULSS 12 Veneziana ha promosso iniziative di
sensibilizzazione dei medici ospedalieri in tema di malattia professionale facendo
leva sulla professionalità e sugli obblighi del singolo medico, nonché sulla
necessità di introdurre, nel processo di gestione del caso clinico presso le
strutture di diagnosi e cura, l’intervento dello SPISAL nei casi meritevoli di
approfondimento specialistico.
Per rendere operativo ed efficiente l’interazione tra l’ospedale e lo SPISAL,
è stato necessario introdurre specifiche modalità operative. In particolare si è
convenuto, anche in accordo con la direzione medica ospedaliera, che nel caso di
diagnosi di patologie, che possono essere associate a determinate esposizioni
professionali, venga effettuata dallo specialista una prima semplice verifica, su
base anamnestica, dell’associazione tra patologia e attività lavorativa svolta. Al
riscontro di una possibile patologia correlata al lavoro il medico ospedaliero
inoltra, tramite la direzione medica, segnalazione allo SPISAL. Quest’ultimo
provvede agli approfondimenti del caso eseguendo, se sussistono le motivazioni,
un’indagine di malattia professionale come in seguito brevemente descritta. Se
l’indagine si conclude con l’accertamento del nesso eziologico tra esposizione
professionale e patologia, il medico dello SPISAL adempie agli obblighi di legge
esonerando da tale impegno il medico del reparto di diagnosi e cura.
41
IL PUNTO DI VISTA SPISAL
Malattie professionali: indirizzi operativi per l'emersione e la prevenzione
All’inizio di questa esperienza l’attenzione è stata focalizzata su specifiche
categorie di lavoratori ex esposti a cancerogeni professionali, soprattutto amianto
e CVM nonché alle patologie strettamente correlate a queste sostanze, il
mesotelioma e l'angiosarcoma epatico. Successivamente l’interesse si è esteso ad
altre patologie neoplastiche e non.
A seguito dei positivi risultati raggiunti è stato elaborato nel 2007 uno specifico
protocollo d’intesa tra Procura della Repubblica, INAIL, direzione medica
ospedaliera e SPISAL della Provincia di Venezia; questo è stato aggiornato nel
2010 (allegato 1). Si è così consolidato un flusso informativo che inizia dalla
segnalazione di sospetta malattia professionale da parte del medico ospedaliero
attraverso la compilazione di specifiche schede (allegati 2,3,4,5,6,7,8,9,10).
Queste sono trasmesse alla direzione medica, la quale provvede poi a registrare
ed inviare i casi allo SPISAL. Il flusso informativo (Figura 3) si conclude con un
ritorno di informazione sull’esito degli accertamenti effettuati da parte dello
SPISAL (allegato 11) alla direzione medica ed al medico segnalatore.
Parere ed informativa
su provvedimenti
effettuati
Schede
segnalazione
Denuncia ex art. 139
Certificato MP
Rapporto all’AG
Figura 3 schema del flusso informativo
IL PUNTO DI VISTA SPISAL
42
Malattie professionali: indirizzi operativi per l'emersione e la prevenzione
Indagine per malattia professionale
Acquisita la notizia di malattia professionale, anche sospetta, lo SPISAL
valuta, caso per caso, la necessità di procedere a una o più delle seguenti attività
finalizzate a definire l’attribuibilità della patologia al lavoro, a rilevare l’eventuale
violazione delle norme a tutela della salute del lavoratore ed a individuare
eventuali responsabilità.
• Acquisire documentazione sanitaria utile a definire la diagnosi, l’epoca di
insorgenza della patologia e la sua gravità nonché eventuali peggioramenti
intervenuti nel tempo.
• Effettuare sopralluogo in azienda, acquisire documentazione aziendale e
raccogliere le sommarie informazioni testimoniali per accertare: lo svolgimento da
parte dell’impresa dell’informazione e formazione dei lavoratori sui rischi, la
presenza di idonee misure organizzative e l’utilizzo di dispositivi di protezione
collettiva e individuale.
• Caratterizzare il rischio professionale, stimando natura, intensità e durata
dell’esposizione.
• Valutare l’evento morboso con riferimento ai criteri medico-legali di
efficienza lesiva del fattore di rischio professionale ed i criteri cronologico,
topografico, epidemiologico e di esclusione. Va rilevato che, ove la patologia sia
stata causata da più fattori di rischio professionali ed extraprofessionali, tutti
andranno valutati. E’ noto infatti che, nel nostro ordinamento, per costante
riconoscimento giurisprudenziale, le concause, anche sopravvenute, non
escludono il nesso causale e comportano la punibilità dell’evento. Valga per tutti
l’esempio dell’effetto sinergico tra il fumo di sigaretta e l’amianto nella genesi del
tumore polmonare.
Se dall’indagine si rilevano violazioni delle norme sull’igiene del lavoro,
correlabili con la patologia, si individuerà il/i responsabili ravvisando l’ipotesi di
responsabilità penale per il reato di cui all'art. 590 del C.P. (lesione personale
colposa) o art. 589 (omicidio colposo).
Inoltre, se il fattore di rischio lavorativo, correlato alla malattia
professionale segnalata, è ancora presente in azienda e non è adeguatamente
gestito, lo SPISAL interviene con azioni correttive tramite prescrizioni al fine di
regolarizzare la situazione di pericolo secondo l’iter previsto negli artt. 20 e s.m.i.
del D. Lgs 758/94. Analogamente si procede in caso di accertamento di violazioni
alle norme di sicurezza non connesse con la malattia professionale.
43
IL PUNTO DI VISTA SPISAL
Malattie professionali: indirizzi operativi per l'emersione e la prevenzione
Indirizzi operativi per l’emersione delle malattie professionali
Sensibilizzazione dei medici ospedalieri
Nella complessità della normativa in materia di segnalazione di malattia
professionale e nel particolare contesto territoriale in cui si trova ad operare, lo
SPISAL ha dedicato particolare attenzione ad alcune e più rilevanti patologie con
possibile genesi professionale.
Sono quindi stati analizzati negli anni i principali punti critici nel flusso
informativo.
Riconoscere una
malattia
professionale in
reparto
Considerando che il fine primo degli specialisti ospedalieri è la diagnosi e cura
delle patologie, inevitabilmente l’anamnesi lavorativa e la ricerca di un eventuale
nesso di causa con il lavoro diventano aspetti secondari che difficilmente possono
essere approfonditi in regime di ricovero e ancor di più in corso di visita
ambulatoriale. Inoltre, un ospedaliero può incontrare difficoltà nel riconoscere le
malattie correlate al lavoro, in particolar modo, quelle a genesi multifattoriale per
le quali è necessaria un’attenta valutazione dei fattori di rischio lavorativi e quelli
extralavorativi. Per le malattie oncologiche non è sempre facile attribuire
un’esposizione a cancerogeni professionali sulla base della conoscenza della sola
mansione lavorativa.
Per risolvere gran parte dei problemi citati, si è provveduto inizialmente a
sensibilizzare gli ospedalieri sulla problematica delle malattie professionali
realizzando incontri di gruppo per reparto interessato e successivamente
organizzando seminari su patologie polmonari, osteoarticolari, gastrointestinali e
dermatologiche nel corso dei quali, oltre all’epidemiologia ed all’analisi dei rischi
lavorativi, sono stati forniti strumenti semplificati e condivisi per la segnalazione
di malattia professionale.
La Direzione medica ha svolto da sempre il ruolo istituzionale di interfaccia tra le
UU.OO ospedaliere e lo SPISAL. Ha contribuito, inoltre, alla stesura di protocolli
operativi e relativa modulistica, alla gestione/archiviazione dei casi segnalati, alla
vigilanza sull’obbligo di segnalazione all’Autorità Giudiziaria ex D.Lgs 502/92 art. 4
e s.m.i.
IL PUNTO DI VISTA SPISAL
44
Malattie professionali: indirizzi operativi per l'emersione e la prevenzione
Ricerca attiva delle patologie professionali
Analisi delle schede di ricovero
L’analisi delle schede di dimissione dei ricoveri ospedalieri tramite
l’accesso al sistema informativo aziendale, ha consentito di individuare i soggetti
affetti da alcune patologie che per una significativa frazione etiologica potevano
essere di origine professionale quali: asma bronchiale, tumori cutanei, ernia
discale lombare, discopatia del tratto lombare, sindrome della cuffia dei rotatori,
sindrome del tunnel carpale. Nel 2013 è stata condotta, ed è tuttora in corso, la
ricerca attiva sui tumori vescicali, tumori della laringe e dei seni nasali e
paranasali.
Tale analisi ha permesso di selezionare i soggetti residenti nella ULSS di
competenza che sono stati poi contattati telefonicamente per essere sottoposti
ad una breve intervista sui rischi lavorativi. Nei casi in cui è stato evidenziato un
possibile rischio professionale il soggetto è stato sottoposto a indagine di malattia
professionale.
Indagini di prevenzione e vigilanza
Un'altra modalità di ricerca attiva è stata effettuata tramite la
pianificazione di attività di vigilanza in aziende che con alta probabilità presentano
rischi lavorativi in grado di causare specifiche patologie professionali. Ad esempio,
partendo dai dati di letteratura che indicano l’asma da farina come la forma di
asma professionale più frequente, si sono ricercati insediamenti produttivi che
utilizzano farina nel ciclo produttivo.
Nel corso dei sopralluoghi in tali aziende è stata posta particolare attenzione alla
documentazione sanitaria redatta dal medico competente nonché alla valutazione
del rischio chimico.
Esperienze sul campo: le patologie studiate
Tumori polmonari e mesoteliomi
I tumori del polmone e il mesotelioma pleurico sono segnalati da parecchi
anni dalle strutture ospedaliere della ULSS 12 Veneziana e recentemente anche
dalle strutture convenzionate.
I casi così segnalati, corredati dalla sintetica anamnesi lavorativa effettuata in
reparto, sono confrontati con i dati presenti negli archivi SPISAL (elenchi ex
esposti, archivio malattie professionali) e successivamente approfonditi con
specifica indagine.
Per quanto riguarda i mesoteliomi, si è verificato attraverso il confronto
con i dati del Registro dei Mesoteliomi del Veneto, che nel periodo dal 2003 al
2011 non sono state trasmesse allo SPISAL solo 15 segnalazioni su un totale di 320
casi di competenza. Sulla base di una verifica delle schede di dimissione
45
IL PUNTO DI VISTA SPISAL
Malattie professionali: indirizzi operativi per l'emersione e la prevenzione
ospedaliera è emerso che questi 15 casi riguardavano ricoverati in strutture
convenzionate.
Per cercare, invece, di stimare il grado di “copertura” della segnalazione
della patologia tumorale polmonare, si sono analizzati i dati del Registro tumori
del Veneto che ha evidenziato per l’anno 2011 un’incidenza di tumore polmonare
di 268 casi nella ULSS 12 Veneziana. Le segnalazioni ospedaliere pervenute allo
SPISAL di sospetto tumore polmonare professionale nel 2011 sono state 42, cioè il
15,6% dei casi incidenti nella nostra ULSS. Si ritiene che tale percentuale di
segnalazione rappresenti una buona copertura del fenomeno in linea con un
recentissimo studio britannico che, per la neoplasia polmonare, indica nel 14,5%
la stima della frazione attribuibile ai principali cancerogeni professionali (Rushton,
2010).
Appare verosimile, pertanto, che per le patologie neoplastiche asbestocorrelate segnalate allo SPISAL della ULSS 12 Veneziana non esista una
significativa sotto notifica e che il sistema di flusso informativo abbia raggiunto
una discreta efficienza.
Malattie osteoarticolari
Nella provincia di Venezia le segnalazioni agli SPISAL di malattia
professionale osteoarticolare sono inferiori alla media regionale, vedi anche
l’analisi delle segnalazioni/denunce di patologie professionali da rischi di natura
ergonomica pervenute agli SPISAL (CRREO 2011).
Lo SPISAL della ULSS 12 Veneziana ha intrapreso nel 2010 la ricerca attiva
dei casi di ernia discale lombare, sindrome del tunnel carpale e sindrome della
cuffia dei rotatori, tramite consultazione del data base dei ricoveri ospedalieri.
Si sono così selezionati i casi con diagnosi certa e supportata da un ampio
corredo documentale (TAC, RMN, EMG, atto operatorio).
La ricerca, condotta sui 334 ricoveri del 2009 e 2010, ha permesso di
identificare 134 casi di ernia discale lombare, 187 casi di tunnel carpale e 13 casi
di sindrome della cuffia dei rotatori. Tra questi sono stati selezionati 74 soggetti
residenti nel territorio di competenza della ULSS 12 e per 50 di costoro è stato
possibile eseguire una breve intervista telefonica con anamnesi lavorativa che ha
portato all’individuazione di 24 casi di sospetta patologia professionale.
E’ stato possibile completare gli accertamenti in 12 soggetti. In un caso è
stata esclusa la malattia professionale, mentre nei restanti 11 casi sono state
riscontrate 13 patologie di origine professionale per le quali è stato compilato il
primo certificato di malattia professionale e la denuncia ex art. 139.
IL PUNTO DI VISTA SPISAL
46
Malattie professionali: indirizzi operativi per l'emersione e la prevenzione
Trattandosi di patologie riscontrate in attualità di lavoro, il lavoratore in
molti casi ha preferito non procedere al riconoscimento per evitare ritorsioni e
controversie con il datore di lavoro o per non incorrere in giudizi di non idoneità
alla mansione.
I rischi lavorativi individuati sono stati la movimentazione manuale dei
carichi senza ausili efficaci per la patologia lombare , le posture incongrue a carico
degli arti superiori per i casi di sindrome del tunnel carpale e la presenza di
vibrazioni, microtraumi e posture incongrue a carico degli arti superiori nell’unico
caso individuato di sindrome della cuffia dei rotatori,.
I settori interessati sono stati quelli dei servizi (raccolta e trattamento
rifiuti, sanità e assistenza, pulizie industriali e civili), commercio e trasporti. Un
caso ha anche riguardato il settore pesca. In tre ditte è stata riscontrata una
vautazione non corretta del rischio lavorativo, a seguito di prescrizione, i datori di
lavoro hanno provveduto alla rielaborazione del DVR e a intraprendere azioni per
ridurre il rischio dei lavoratori.
Questa esperienza ha messo in evidenza la necessità di sensibilizzare il
personale ospedaliero ed è stato quindi organizzato un seminario specifico
durante il quale sono stati illustrati i risultati della ricerca attiva e sono state
concordate le linee operative sul flusso informativo ospedale-SPISAL.
A seguito delle iniziative di sensibilizzazione è iniziato un modesto flusso
di segnalazione dall’ospedale allo SPISAL che non è sembrato rispecchiare però il
reale andamento del fenomeno tecnopatico. Questo può essere verosimilmente
attribuito alla gestione sempre più conservativa dei casi di ernia discale che ha
portato alla riduzione del numero dei soggetti ricoverati. Per le altre patologie
osteoarticolari, la causa della sotto segnalazione è da attribuisi alla modalità di
gestione, ambulatoriale o in regime di day hospital, che non permette il tempo
necessario per un adeguato approfondimento anamnestico.
Le segnlazioni pervenute hanno contribuito comunque ad evidenziare
alcuni settori critici per la tipologia del rischio lavorativo nel territorio di
competenza.
Tumori cutanei
Nel periodo 1995-2011 sono state segnalate allo SPISAL solo 4 neoplasie
cutanee pur in presenza di un territorio ricco di attività lavorative con rischio di
esposizione a radiazioni solari (pesca e trasporti marittimi).
Anche per queste patologie si è proceduto dapprima alla ricerca attiva sui
dati di ricovero e day hospital e successivamente alla sensibilizzazione degli
47
IL PUNTO DI VISTA SPISAL
Malattie professionali: indirizzi operativi per l'emersione e la prevenzione
specialisti ospedalieri dermatologi. I dati sui ricoveri e day hospital (2010-2011)
hanno evidenziato 101 casi trattati per tumore cutaneo. Di questi 69 sono risultati
essere residenti nel territorio di competenza della ULSS 12 Veneziana. A seguito di
intervista breve telefonica con anamnesi lavorativa effettuata a 39 soggetti, sono
stati identificati 4 casi di sospetta patologia professionale. Di questi si sono
presentati a visita 3 soggetti per i quali si è confermata l’origine professionale
della malattia con conseguente compilazione del primo certificato.
La ricerca attiva ha permesso quindi di evidenziare 3 casi di malattia
professionale non segnalati dai medici di reparto.
Anche in questa esperienza è emersa la necessità di sensibilizzare il
personale ospedaliero organizzando incontri con gli specialisti dei reparti di
dermatologia durante i quali si sono condivisi modelli si segnalazione e modalità di
scambio informativo.
Sebbene i dati ottenuti non permettano di delineare l’effettiva numerosità
di patologie tumorali cutanee professionali, si ritiene che la ricerca attiva abbia
permesso di individuare rischi lavorativi, in settori tipici del nostro territorio, sui
quali finora non era stata prestata una specifica attenzione. In particolare si è
potuto riscontrare che tra le categorie del comparto della pesca e trasporti
marittimi vi è una scarsa consapevolezza del rischio professionale da esposizione
ai raggi solari e pertanto lo SPISAL potrà in futuro sviluppare iniziative di
informazione e di assistenza per diffondere buone pratiche di prevenzione.
Allergopatie respiratorie e cutanee
Le segnalazioni/notifiche pervenute allo SPISAL nel periodo 1995-2011 di
eczemi/orticaria sono state 53.
Considerando che l’incidenza di dermopatie allergiche di origine
professionale è compresa tra 0,5 e 1,9‰ (Peiser, 2012), la stima di dermatite
allergica di origine professionale relativa ai lavoratori della ULSS 12 Veneziana nel
2009 (139.500 lavoratori) è pari a 70-265 casi. Quindi, anche considerando la
stima inferiore come il valore più vicino al reale, il numero di segnalazioni
pervenute appare notevolmente sottostimato.
Nel caso dell’asma bronchiale professionale, le segnalazioni/notifiche
pervenute allo SPISAL nel periodo 1995-2011 sono state in tutto 12.
In modo analogo a quanto fatto per le dermopatie, si è provveduto a
stimare il numero di casi attesi di asma professionale basandoci su dati di
incidenza della letteratura internazionale (Jeebhay MF, 2007). La stima così
effettuata, relativa alla popolazione occupata della ULSS 12 Veneziana nel 2009
(139.500 lavoratori), è pari a 3-25 casi di asma di origine professionale. Nello
stesso anno però non è stato segnalato allo SPISAL nessun caso di asma.
IL PUNTO DI VISTA SPISAL
48
Malattie professionali: indirizzi operativi per l'emersione e la prevenzione
Nel tentativo di far emergere i casi non segnalati si è proceduto ad effettuare la
ricerca attiva attraverso diverse metodologie.
Un primo tentativo è stato effettuato selezionando ed intervistando
telefonicamente i casi di asma bronchiale sottoposti a ricovero ospedaliero. Tale
approccio, però, non ha portato all'emersione di alcuna patologia professionale.
Successivamente, è stato effettuato un altro tentativo partendo invece dall'elenco
dei soggetti iscritti all'anagrafe della ULSS 12 Veneziana con esenzione della spesa
sanitaria per asma bronchiale (codice 007.493 DM 329/99) costituito da 2095
soggetti in età lavorativa, ma la numerosità dei casi da indagare non ha consentito
ulteriori approfondimenti.
A questo punto si è proceduto in altro modo scegliendo di studiare la
presenza direttamente in azienda di una patologia ben conosciuta da tempi
remoti e statisticamente ben rappresentata, ovvero l'asma da farina.
A tal fine sono stati condotti sopralluoghi nelle aziende con presenza di
esposizione lavorativa a farina del territorio di competenza allo scopo di verificare
se vi fossero lavoratori affetti da asma bronchiale professionale. Con questa
strategia sono stati identificati tre nuovi casi ad elevata probabilità eziologica
professionale anche se non sempre è stato possibile completare l'iter
diagnostico/assicurativo per mancanza di collaborazione dei soggetti interessati.
Tuttavia sono stati effettuati interventi di prevenzione tramite prescrizioni o
azioni di miglioramento.
Tale esperienza, sebbene abbia confermato la presenza di patologie
allergologiche in lavoratori a rischio, a fronte di una mancata segnalazione, non
può essere adottata in maniera routinaria considerando il notevole dispendio di
risorse e tempo.
È quindi emersa la necessità di sensibilizzare il personale ospedaliero a
segnalare fin dalla prima diagnosi i casi a sospetta eziologia professionale. Sono
stati quindi organizzati due seminari con gli specialisti durante i quali si sono
condivisi modelli di segnalazione e modalità di scambio informativo. Sono, inoltre,
stati illustrati i risultati della ricerca attiva.
Nel complesso, la prevenzione delle patologie dermatologiche e
pneumologiche a carattere allergologico ha presentato diverse criticità. È difficile
sviluppare linee di intervento comuni quando le indagini sono condotte su singoli
casi ed in aziende molto diverse tra loro e di piccole dimensioni. Inoltre, la quasi
totalità dei lavoratori ha dovuto necessariamente cambiare mansione e/o azienda
con forti ripercussioni sia in ambito lavorativo che familiare a fronte di un
indennizzo INAIL di modesta entità e che non prevede una rendita di passaggio.
49
IL PUNTO DI VISTA SPISAL
Malattie professionali: indirizzi operativi per l'emersione e la prevenzione
Ambulatorio ospedaliero
Recentemente è stato attivato un servizio ambulatoriale di medicina del
lavoro a cura dei medici dello SPISAL, presso l’Ospedale dell’Angelo, con
l’obiettivo di fornire all’utenza un servizio di migliore qualità grazie alla possibilità
di accrescere la collaborazione con i colleghi dei reparti di diagnosi. Ciò ha
consentito di agevolare l’individuazione di sospette patologie professionali tra gli
utenti dell’ospedale e di assicurare un iter più veloce per l’espletamento delle
attività di medicina del lavoro e le incombenze medico-legali. Per i degenti, specie
se affetti da patologie oncologiche, si è ridotto al minimo il disagio espletando la
maggior parte degli accertamenti di competenza SPISAL durante il ricovero stesso.
Si è scelto di dare la priorità alle seguenti patologie: tumore polmonare,
mesotelioma, tumore epatico, angiosarcoma.
Le Unità Operative ospedaliere di diagnosi e cura principalmente coinvolte
sono: Pneumologia, Chirurgia toracica, Gastroenterologia, Geriatria.
Durante il ricovero di pazienti con patologia neoplastica per i quali si
sospetti l’eziologia professionale, lo specialista ospedaliero può chiedere la
consulenza del medico del lavoro.
Il medico del lavoro in sede ambulatoriale svolge le seguenti attività:
1.
anamnesi lavorativa dettagliata;
2.
compilazione di questionari specifici per definire l’esposizione
e/o orientare la diagnosi;
3.
eventuale compilazione del primo certificato di malattia
professionale e successivi adempimenti di legge;
4.
valutazione dell’eziologia professionale e redazione parere.
In futuro con il consolidarsi dell’attività, è previsto il coinvolgimento degli
altri reparti quali ad esempio l’otorinolaringoiatria, l’urologia, la chirurgia
generale.
IL PUNTO DI VISTA SPISAL
50
Malattie professionali: indirizzi operativi per l'emersione e la prevenzione
Obblighi normativi in caso di diagnosi di malattia professionale
La tutela delle malattie professionali si è evoluta nel tempo con l’adozione
di numerose norme che vincolano il medico a precisi obblighi di informazione
dell’Autorità Amministrativa, Sanitaria o Giudiziaria.
Vista la complessità di tali adempimenti si è ritenuto opportuno effettuare
una trattazione specifica che possa essere di aiuto agli operatori sanitari coinvolti.
Lo schema degli adempimenti è illustrato in allegato 12.
Obblighi normativi con finalità assicurativa
Il riconoscimento assicurativo delle malattie professionali inizialmente era
limitato ad alcune categorie di lavoratori e di malattie riconosciute per legge
(sistema di lista chiusa in cui la tutela è automatica ovvero con presunzione legale
di origine lavorativa della malattia tabellata); dopo le Sentenze della Corte
Costituzionale n. 178-179-206 del 1988 con l’introduzione del sistema tabellare
misto, la tutela è da considerare estesa a qualsiasi malattia di cui venga
dimostrata l’origine lavorativa (malattia non tabellata: l’onere della prova è a
carico del lavoratore).
Il lavoratore ha facoltà di accedere alle prestazioni assicurative ai sensi dell’art. 52
del D.P.R. 1124/1965 presentando le certificazioni mediche entro i termini
previsti.
Il medico può compilare il primo certificato di malattia professionale (non
obbligatorio), da rilasciare direttamente al lavoratore, con i contenuti previsti
dall’art. 53 (modulistica INAIL) e la certificazione-denuncia ai sensi dell’art. 251
per le malattie professionali in agricoltura. I medici certificatori hanno l'obbligo di
fornire all'Istituto Assicuratore tutte le notizie che esso reputi necessarie.
Obblighi normativi con finalità epidemiologica
Numerosi e complessi sono gli adempimenti legislativi che hanno finalità
statistico-epidemiologica.
L’elenco delle malattie per le quali è obbligatoria la denuncia di cui all’art. 139
(DPR 1124/1965) è stato più volte aggiornato. Il primo elenco di malattie
professionali è stato pubblicato con il DM 18 aprile 1973, modificato
successivamente con il DM 27 aprile 2004, il DM 14 gennaio 2008 e il DM 11
dicembre 2009.
L’adozione del D.Lgs. 23 febbraio 2000 n° 38 ha disposto (art. 10, comma
4) che l’elenco delle malattie per le quali è obbligatoria la denuncia sia esteso
51
IL PUNTO DI VISTA SPISAL
Malattie professionali: indirizzi operativi per l'emersione e la prevenzione
anche a quelle malattie la cui origine lavorativa è probabile o possibile. L’elenco
delle malattie professionali (vedi D.M. 14/01/2008) per le quali è obbligatoria la
denuncia ai sensi e per gli effetti dell'articolo 139 (DPR 1124/1965) è composto da
tre liste di malattie: lista I che comprende malattie la cui origine lavorativa è ad
alta probabilità ; lista II la cui origine lavorativa è di limitata probabilità. Nella terza
lista sono elencate le malattie la cui origine lavorativa è possibile.
L’obbligo di denuncia da parte dei medici comprende dunque un numero
vastissimo di malattie ed ha il principale scopo di identificare il maggior numero
possibile di sospette malattie professionali e ampliare le conoscenze sui fattori di
rischio lavorativo e la loro correlazione con le patologie.
Denuncia ex art.139
La denuncia/segnalazione ai sensi del citato art. 139 che alimenta il Registro
Nazionale delle Malattie Professionali assume un fondamentale valore
conoscitivo-epidemiologico. L'attività di denuncia dei medici ha precise finalità
preventive e persegue il fine di rendere completa ed attendibile la raccolta dei
dati epidemiologici occorrenti per integrare, su basi obiettive e con celerità,
l'elenco delle malattie professionali. Ciò consente sia di approfondire le patologie
la cui origine lavorativa è già nota, che intraprendere ricerche su patologie ancora
poco conosciute.
L’omissione della denuncia da parte del medico prevede l’arresto fino a 3
mesi, l’ammenda da € 258,00 a € 1032,00 (art. 139 DPR 1124/1965 comma 3 e
successive modifiche); per il medico competente la sanzione prevede l’arresto da
2 a 4 mesi, ammenda da € 516,00 a € 2582,00 (art. 139 DPR 1124/1965 comma 4).
Un ulteriore obbligo informativo (non sanzionato) compete ai medici (ed
alle strutture sanitarie pubbliche e private) ovvero la trasmissione all’INAIL (ex
ISPESL) della copia della documentazione clinica dei casi di malattia o decesso
dovuti all’esposizione ad agenti biologici (art. 281 del D.Lgs. 81/2008).
Nell’ambito della tutela per le patologie derivanti dall’esposizione a
radiazioni ionizzanti, il medico deve comunicare alla Direzione Territoriale del
lavoro ed agli SPISAL i casi di malattia professionale come previsto dall’art. 92
comma 2 del D.Lgs 230/95 (l’omessa notifica prevede l’arresto fino a 1 mese,
l’ammenda da € 258,00 a € 1549,00 ai sensi dell’art. 139 comma 4 lettera b stesso
decreto). I medici, le strutture sanitarie pubbliche e private, nonché gli istituti
previdenziali o assicurativi pubblici o privati che refertano casi di neoplasie da loro
ritenute causate da esposizione lavorativa alle radiazioni ionizzanti, trasmettono
all'INAIL (ex ISPESL) copia della relativa documentazione clinica ovvero
anatomopatologica e quella inerente l'anamnesi lavorativa (art. 92 comma 3 del
D.Lgs 230/95; omissione sanzionata con arresto fino a 1 mese, ammenda da €
258,00 a € 1549,00 ai sensi dell’art. 139 comma 4 lettera b stesso decreto).
IL PUNTO DI VISTA SPISAL
52
Malattie professionali: indirizzi operativi per l'emersione e la prevenzione
Obbligo di referto
Obblighi normativi con finalità giudiziaria
L’esercente una professione sanitaria (es. medico chirurgo, medico
veterinario, farmacista, biologo, psicologo, laureato in scienze infermieristiche,
tecnico sanitario, ecc.) ha l’obbligo di stilare il referto per segnalare/informare
l’Autorità Giudiziaria nei casi in cui ha prestato assistenza (prestazione sanitaria
continuativa) od opera (intervento singolo o transitorio) che possono presentare i
caratteri di un delitto perseguibile d’ufficio (art. 365 C.P.). L’obbligo di referto è in
carico all’esercente una professione sanitaria che svolga la sua attività in ambito
libero professionale, ovvero svincolato da ogni legame di dipendenza o
convenzione con la struttura pubblica.
Si configura un reato perseguibile d’ufficio nel momento in cui le
menomazioni date dalla malattia determinano una lesione personale aggravata
(grave o gravissima) a carico del lavoratore (art. 590 C.P.) ovvero sono avvenute in
violazione delle norme per la prevenzione degli infortuni sul lavoro. Se la malattia
professionale determina il decesso del lavoratore, vi è ovviamente obbligo di
referto (art.589 C.P.).
LESIONI PERSONALI
GRAVE
•Malattia di durata
> 40 gg
•Incapacità ordinarie
occupazioni > 40 gg
•Pericolo per la vita
•Indebolimento permanente di
senso/organo
Si procede d’ufficio
Referto: obbligatorio
53
IL PUNTO DI VISTA SPISAL
GRAVISSIMA
•
•
•
•
•
Malattia cert.- prob. insanabile
Perdita senso
Perdita uso organo
Perdita arto
Mutilazione che renda arto inservibile
• Incapacità procreare
• Difficoltà favella
• Deformazione o sfregio viso
Si procede d’ufficio
Referto: obbligatorio
Malattie professionali: indirizzi operativi per l'emersione e la prevenzione
Il referto è necessario per segnalare ed informare l’A.G. di una malattia
professionale su cui indagare per ricercare eventuali soggetti penalmente
responsabili e consente quindi di attivare l’attività di vigilanza.
Il referto (art. 334 c.p.p.) deve indicare le generalità del lavoratore, il
luogo, il tempo della prestazione e le notizie che servono a stabilire il tipo di
malattia professionale ed, in particolare, l’anamnesi lavorativa con indicata la
durata ed il tipo di mansioni correlate alla malattia professionale. Se più persone
hanno prestato la loro assistenza nella medesima occasione, sono tutte obbligate
al referto, con facoltà di redigere un unico atto.
IL PUNTO DI VISTA SPISAL
54
Malattie professionali: indirizzi operativi per l'emersione e la prevenzione
Il referto esprime il giudizio in scienza e coscienza del professionista; può
essere un giudizio di mera possibilità astratta di cui verrà data o meno conferma a
seguito delle indagini della polizia giudiziaria.
Il referto può essere svincolato dalla segnalazione di malattia
professionale (ex art 139 del DPR 1124/65) che risponde ad altri criteri e
normative.
Il referto deve pervenire entro 48 ore o, se vi è pericolo nel ritardo,
immediatamente al pubblico ministero o a qualsiasi ufficiale di polizia giudiziaria
(p.e. SPISAL) del luogo in cui l’esercente la professione sanitaria ha prestato la
propria opera o assistenza (Cass Pen 7034 1998).
L’omissione di referto è un reato di pericolo e non di danno contro
l’amministrazione della Giustizia. La condotta omissiva (mancata trasmissione del
referto) induce un danno dell’attività giudiziaria e conseguentemente causa una
mancata prevenzione. È punito con la multa fino a 516 euro (art. 365 C.P.).
Non compete al medico di valutare se la malattia sia o meno correlata a
violazioni di norme di igiene e sicurezza; in caso di lesioni gravi o gravissime
riportate da un lavoratore subordinato nel corso dell’attività lavorativa, la
possibilità di violazione di norme antinfortunistiche è sempre ipotizzabile
(Cass.Pen 01631 1998, Cass Pen 3231 1998, Cass Pen 1473 1998).
Il medico può incorrere nell’ommissione di referto quando è dimostrato il
dolo ovvero la volontà di omettere o ritardare (reato di favoreggiamento
personale art. 378 c.p.) o l’errore di fatto (art. 47 c.p.). Per verificare la
configurabilità del reato e della responsabilità anche civile del sanitario è
necessario dimostrare che il sanitario stesso abbia avuto conoscenza degli
elementi dai quali desumere un delitto perseguibile d’ufficio e abbia avuto la
volontà di omettere o ritardare il referto. Il dolo quindi non si verifica se il
sanitario non ha la certezza dell’esistenza di un delitto (Cass Pen 3447 e 9721
1998).
Il reato di omissione non si verifica quando il referto esporrebbe la
persona assistita a procedimento penale (condizione esimente speciale, art. 365
C.P.) e quando il medico è stato costretto dalla necessità di salvare se stesso da un
grave e inevitabile nocumento della libertà e dell’onore (art. 384 C.P.).
L’incaricato di Pubblico Servizio, come definito dall’art. 358 C.P., è
tipicamente il dipendente ospedaliero. Il Pubblico Ufficiale, così definito all’art.
357 C.P., si identifica nelle seguenti categorie: medici di medicina generale,
direttori sanitari, primari, medici del Pronto Soccorso, medici necroscopi, militari,
dipendenti INAIL o INPS, medici degli SPISAL, medici fiscali.
Sia per l’incaricato di pubblico servizio che per il Pubblico Ufficiale (artt.
362 e 361 C.P) l’obbligo di segnalazione assume il nome di denuncia. Con tale atto
55
IL PUNTO DI VISTA SPISAL
Malattie professionali: indirizzi operativi per l'emersione e la prevenzione
segnala all’Autorità Giudiziaria fatti dei quali è venuto a conoscenza nell’esercizio
delle sue funzioni e che presentino le caratteristiche di un reato perseguibile
d’Ufficio. Non è più valida l’esimente speciale sopra citata per il referto.
La denuncia di reato deve essere fatta per iscritto (art. 331 cpp) quando
hanno avuto notizia di un reato perseguibile d’ufficio, anche quando non sia
individuata la persona alla quale il reato è attribuito. Questa deve essere
presentata o trasmessa senza ritardo all’Autorità Giudiziaria o ad un ufficiale di
polizia giudiziaria (p.e. SPISAL).
L’omessa denuncia di un reato perseguibile d’ufficio da parte di un
pubblico ufficiale è un delitto contro l’amministrazione della Giustizia ed è punito
con una multa da 30 fino a 516 euro (art. 361 C.P.).
Obbligo di denuncia
di reato
L’omessa denuncia di un reato perseguibile d’ufficio da parte di un
incaricato di pubblico servizio è punito (art. 362 C.P.) con una multa fino a 103
euro (condizioni esimenti: fatti commessi da tossico-dipendenti in comunità
terapeutiche).
Lo schema che segue riassume le caratteristiche del referto e della
denuncia.
REFERTO
RATIO
DENUNCIA
Informare A.G. di reato perseguibile d’ufficio
Esercente Professione
Soggetto obbligato Sanitaria
Pubblico Ufficiale
Incaricato di Pubblico
Servizio
Notizia nell’esercizio o
a causa delle sue funzioni
Oggetto
Presta opera o
assistenza
Ipotesi di delitto
perseguibile d’ufficio
Esimente Speciale
esporre la persona
assistita a proc. penale
Esimente comune
necessità di salvare sè o un congiunto da un grave e
inevitabile nocumento nella libertà o nell’onore
Circostanza
Modalità
Reato perseguibile
d’ufficio
-----------
 immediatamente o 48 h  senza ritardo
 A.G. o ufficiali di P.G.
 Indicare gli elementi di
prova all’A.G.
IL PUNTO DI VISTA SPISAL
56
Malattie professionali: indirizzi operativi per l'emersione e la prevenzione
Analisi e valutazioni
Nella nostra esperienza la modalità operativa nella ricerca di malattie
professionali non note non può prescindere dalla tipologia di malattia in studio.
Nel caso di patologie neoplastiche a sospetta origine professionale lo
schema operativo proposto è il seguente:

ricerca attiva preliminare tramite schede di dimissione
ospedaliera (SDO)

sensibilizzazione degli specialisti ospedalieri attraverso riunioni,
audit e seminari tematici

condivisione di un protocollo di scambio informativo con relativa
modulistica

visite di medicina del lavoro in regime di ricovero (ove possibile)

monitoraggio del flusso informativo ed incontri periodici con gli
specialisti
Questa modalità operativa è praticabile e adattabile alle patologie
neoplastiche in quanto queste, nella quasi totalità dei casi, sono trattate in regime
di ricovero.
In questo caso il medico che formula la diagnosi è lo specialista
ospedaliero, il quale, opportunamente sensibilizzato sulle possibili cause
professionali, nel corso dell’anamnesi può raccogliere gli elementi di base per
poter effettuare una prima correlazione tra patologia ed esposizione lavorativa e
quindi effettuare la segnalazione allo SPISAL.
Per patologie di tipo non neoplastico (malattie osteoarticolari,
allergopatie, ecc.) a sospetta origine professionale, la modalità operativa così
descritta non sembra poter garantire una adeguata emersione di tali malattie.
Tali patologie, sia per quanto riguarda la diagnosi che il trattamento, solo
di rado prevedono un ricovero ospedaliero. Ciò rende poco significativa e
rappresentativa la ricerca sulle SDO. Questi pazienti, gestiti prevalentemente in
regime ambulatoriale ospedaliero, per motivi organizzativi richiedono prestazioni
spesso in tempi ridotti che non permettono l’approfondimento anamnestico
lavorativo.
Si sottolinea invece la necessità di una maggiore attenzione alla raccolta
dei dati relativi all’attività lavorativa svolta dal soggetto in quanto la mancata
segnalazione di possibile malattia professionale può comportare l’esclusione a
priori dai benefici assicurativi e il perpetuarsi dell’esposizione all’eventuale rischio
lavorativo che ha determinato o aggravato la patologia.
57
IL PUNTO DI VISTA SPISAL
Malattie professionali: indirizzi operativi per l'emersione e la prevenzione
A rendere più critica la segnalazione da parte del medico specialista di
queste patologie, in genere a breve latenza di insorgenza, è l’attualità di lavoro.
Dalla nostra esperienza, similmente ad altre condotte in altre realtà, emerge con
chiarezza la difficoltà del lavoratore ad intraprendere un percorso sia di diagnosi
eziologica professionale che assicurativo per le possibili ripercussioni negative in
ambito lavorativo.
Per questo tipo di patologie appare più fruttuoso intraprendere la ricerca
attiva con sopralluoghi nelle aziende a rischio. Queste devono essere individuate
partendo dall’analisi della letteratura scientifica che va confrontata con le realtà
produttive del territorio. Ciò permette sia l’emersione di patologie professionali
disconosciute che l’effettuazione di azioni correttive del rischio in azienda
completando l’azione di prevenzione.
La strategia del progetto realizzato è stata incentrata sulla figura del
medico specialista ospedaliero individuato come principale soggetto segnalatore
di sospetta malattia professionale.
Il Medico ospedaliero
Il Medico di medicina
generale
Il Medico Competente
L’esperienza condotta ha fatto emergere anche l’importanza del ruolo del
medico di medicina generale. Questi potrebbe fornire un notevole contributo
all’emersione delle malattie a sospetta origine professionale essendo depositario
sia dei dati sanitari e lavorativi dei propri assistiti che punto di riferimento per
ogni lavoratore residente nella ULSS.
Un'altra figura di professionista medico legato a filo diretto alla
problematica delle patologie professionali è quella del medico competente.
Questi avrebbe un ruolo di primo piano nel segnalare possibili patologie
professionali sia per la sua formazione specifica in materia che per la conoscenza
dei dati sanitari dei lavoratori e dei fattori di rischio presenti in azienda.
In questo contesto, il medico competente si trova spesso a gestire e
conciliare interessi e doveri contrastanti. Il non notificare può apparire talvolta la
scelta migliore. L’unica strada percorribile in questi casi è la vigilanza in azienda.
Nella nostra esperienza condotta con i sopralluoghi, è stato riscontrato
che spesso il documento aziendale di valutazione dei rischi non prende in
considerazione tutti i rischi lavorativi, oppure a volte questi vengono sottostimati,
con la possibile conseguenza sia del mancato riconoscimento da parte dell’INAIL
di una eventuale malattia professionale sia del protrarsi dell’azione patogena in
azienda.
A conclusione dell’esperienza condotta in questo biennio, si è riusciti a
ottenere un incremento di segnalazioni ospedaliere intorno al 30% rispetto a
quanto osservato nel 2010, anno considerato di riferimento. Le segnalazioni
pervenute hanno riguardato prevalentemente patologie con esposizioni remote
pertanto ai fini della vigilanza si è potuti intervenire solo nei casi in cui l’attività
produttiva era ancora attiva con rischio lavorativo presente.
IL PUNTO DI VISTA SPISAL
58
Malattie professionali: indirizzi operativi per l'emersione e la prevenzione
Persiste tuttora il divario tra la segnalazione delle patologie neoplastiche,
ben rappresentate, e quelle non neoplastiche che sembrano essere ancora
sottostimate.
CONCLUSIONI
La segnalazione di malattia professionale o correlata al lavoro ha
principalmente un significato di prevenzione. La mancata notifica impedisce
quindi lo svolgersi delle azioni atte al contenimento del fenomeno, al
riconoscimento del danno ed alla identificazione delle eventuali responsabilità.
Gli enti coinvolti nella problematica delle malattie professionali perdute
affrontano il problema con diversi approcci derivanti dal proprio ruolo
istituzionale. Il confronto delle considerazioni finali dei singoli enti permette di
evidenziare sia criticità che possibili soluzioni comuni. Pur nell’indipendenza delle
singole competenze in termini di assistenza, tutela assicurativa, vigilanza e
prevenzione si ritiene che sia possibile unire risorse finalizzate a strategie volte
alla riduzione del fenomeno della sottonotifica e della diffusione delle malattie
professionali.
È emerso con chiarezza che per ovviare alla criticità della sottonotifica è
necessario prima di tutto sensibilizzare le principali categorie di medici coinvolti
nella diagnosi di malattie a sospetta origine lavorativa ovvero medici ospedalieri e
medici di medicina generale. La sensibilizzazione è indirizzata a evidenziare
l’importanza di effettuare almeno una breve anamnesi lavorativa ed effettuare
una prima correlazione tra esposizione lavorativa e malattia fin dal suo esordio.
La tempestività di riconoscimento della possibile eziologia professionale
permette una più completa raccolta di informazioni e documentazioni che agevola
il successivo iter di riconoscimento assicurativo.
Un’altra criticità osservata è la difficoltà dell’emersione di patologie in
attualità di lavoro. I lavoratori possono avere il timore di incorrere in possibili
contenziosi con il datore di lavoro ed i possibili rischi connessi a giudizi di
inidoneità lavorativa in caso di denuncia della malattia.
Opinione comune è che debbano essere attuati interventi legislativi di
miglior tutela dei lavoratori affetti da patologie professionali, sia per quanto
riguarda la conservazione del posto di lavoro, ove compatibile, sia per la
possibilità di reimpiego dei lavoratori.
59
CONCLUSIONI
Malattie professionali: indirizzi operativi per l'emersione e la prevenzione
Un altro punto critico è la qualità e l’appropriatezza del documento di
valutazione dei rischi (DVR) elaborato dalle aziende. Spesso i rischi lavorativi sono
sottostimati o non considerati. Le conseguenze sono sia un mancato
riconoscimento assicurativo per impossibilità di dimostrare il rischio
nell’ambiente di lavoro che il possibile protrarsi dell’azione patogena in azienda.
Lo SPISAL in questo contesto può, come organo di vigilanza, intervenire
sul luogo di lavoro per valutare sul campo la presenza e l’entità del rischio e la
congruità di quanto riportato nel DVR aziendale. In caso di inosservanze delle
norme di igiene e sicurezza sul lavoro può agire concretamente tramite lo
strumento della prescrizione.
La complessità delle criticità rilevate porta a ritenere che sia necessario
un forte impegno istituzionale per il miglioramento del sistema di tutela delle
malattie professionali. Potrebbero essere introdotti fattori incentivanti la
segnalazione (ad esempio direttive regionali d’indirizzo alle ULSS), la tutela in
termini di conservazione del posto di lavoro e possibilità di reimpiego, nonché la
realizzazione di iniziative di prevenzione su tematiche prioritarie.
CONCLUSIONI
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Malattie professionali: indirizzi operativi per l'emersione e la prevenzione
BIBLIOGRAFIA
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Protocollo d’intesa provinciale (2010)
Scheda segnalazione malattia generica
Scheda specifica di segnalazione di malattia osteoarticolare
Scheda specifica di specifica segnalazione asma bronchiale professionale
Scheda specifica di segnalazione tumore polmonare
Scheda specifica di segnalazione mesotelioma
Scheda specifica di specifica segnalazione DAC/DIC
Scheda specifica di segnalazione epitelioma
Scheda specifica di segnalazione tumore laringeo
Scheda specifica di segnalazione tumore seni nasali e paranasali
Parere SPISAL ai reparti/ambulatori
Schema obblighi normativi
ELENCO ALLEGATI
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