Insufficienza cardiaca e assistenza
circolatoria
G. Faggian
Cardiochirurgia
Università di Verona
From: 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: Executive Summary: A Report of the
American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines
J Am Coll Cardiol. 2013;62(16):1495-1539. doi:10.1016/j.jacc.2013.05.020
Figure Legend:
Stages in the development of HF and recommended therapy by stage. ACEI indicates angiotensin-converting enzyme inhibitor; AF,
atrial fibrillation; ARB, angiotensin-receptor blocker; CAD, coronary artery disease; CRT, cardiac resynchronization therapy; DM,
diabetes mellitus; EF, ejection fraction; GDMT, guideline-directed medical therapy; HF, heart failure; HFpEF, heart failure with
preserved ejection fraction; HFrEF, heart failure with reduced ejection fraction; HRQOL, health-related quality of life; HTN,
hypertension; ICD, implantable cardioverter-defibrillator; LV, left ventricular; LVH, left ventricular hypertrophy; MCS, mechanical
circulatory
support;
and MI,
myocardial
infarction.
Date of download:
Copyright
© The
American
College
of Cardiology.
11/14/2013
All rights reserved.
Frequenza della ospedalizzazione e mortalità
J Heart Lung Transplant 2010;29:1089–103.
N. di Trapianti e VAD
Selezione dei pazienti
Rischio di morte dopo impianto
1)Valutazione del paziente e severità della malattia
a)anticipare prima della disf. multiorgano
2)Ottimizzazione delle funzioni d’organo
a) stato nutrizionale
b)riduzione delle resistenze vascolari polmonari
c)ridurre la congestione epatica (fluidi)
d) ottimizzare la coagulazione
e)ottimizzare funzione renale, polmonare,
neurologica
f) trattare tutte le infezioni
HFSS
Seattle Heart Failure Survival Score
Le classi di rischio
INTERMACS
Le caratteristiche dei devices
Caratt.
Pulsatile
Continuo
misure
ingombrante
piccole dim.
Flussi
fino a 10 L/min
fino a 10 L/min
tipo di pompa
sacco o diafr.
centr. o assiale
impianto
extra/intracorp.
extra/intracard/intraperic.
Caratt. emodin.
Unloading intermitt.,flusso pulsato,
asincrono con il cuore
Unloading continuo
Var. Fisiol. Flusso
dip. dal pre-load
pre e after load dip.
Var. Mecc. Flusso
autom. o Freq. fissa e stroke volume
velocità di rotaz.variab.
Dai sistemi a flusso pulsato a quelli a flusso continuo
I devices a flusso continuo
Dick Cheney ex vicepresidente USA
Lo scompenso cardiaco ha una mortalità simile ai
peggiori tumori
•
La terapia medica da sola può
essere una opzione a lungo
termine inadeguata nelle fasi
più avanzate di insufficienza
cardiaca.
Il panorama clinico
Pre-cardiotomia
Bassa Portata con 2 inotropi ad alte dosi
Shock Cardiogeno
Inotropi
Post-cardiotomia
30 min dal primo tentativo di svezzamento dalla
CEC
I.A.B.P.
Bassa Portata con 2/3 inotropi ad alte dosi
Short Term VAD
Left Ventricular Support
La maggior parte dei casi inizia con una insufficienza del ventricolo sinistro e
può essere trattata con la sola assisntenza sinistra. Se l’impianto è ritardato la
probalità di supporto biventricolare aumenta.
Bi-Ventricular Support
1 h dal primo tentativo di svezzamento dalla
CEC
Right Ventricular
Support
Il VAD
•
•
Il VAD è un ausilio salvavita generalmente usato temporaneamente. Il
VAD può essere usato per sostituire il ventricolo sinistro (LVAD), il
ventricolo destro (RVAD), o entrambi i ventricoli (BIVAD). Si usano
quando il muscolo cardiaco è danneggiato e non più in grado di
sostenere la circolazione.
Il VAD è spesso usato come “ponte” nei pazienti in attesa di trapianto
di cuore o in maniera permanente nei pazienti che rifiutano o non
hanno indicazioni al trapiantato.
Cos’è un VAD e cosa fa
•
È un dispositivo di assistenza ventricolare (VAD) caratterizzato
da una pompa meccanica utilizzata per il supporto temporaneo
della circolazione in grado di ridurre il carico di lavoro del cuore
mantenendo un adeguato flusso e pressione sanguigna.
Criteri emodinamici








IC <2L/m/m2
PAM <65mmHg
PCW >18 mmHg
PADx >12mmH
VO2 max <12ml/kg
DdVsn >75mm
Aritmie Maligne
Na <130 mmol/l






IABP >48h+2Farmaci
Dopa >10 mcg/kg
Dobut >10 mcg/kg
Enox >10 mcg/kg
Adren >0.02mcg/kg
Isopr >0.05 mcg/kg
Criteri per l’impianto
•
•
Sebbene molti siano i potenziali pazienti, solo una minoranza
sono candidati per impianto di VAD.
Per essere considerati, i pazienti devono soddisfare criteri
specifici che riguardano principalmente la funzionalità dei
parenchimi e non abbiano malattie croniche che ne limitino la
aspettativa di vita
Indicazioni all’impianto
•
•
Ponte al trapianto (BTT)
•
•

più comune
 attualmente indicato solo nei pazienti
permette una riabilitazione da una
situazione di scompenso in attesa di
trapianto.
non trapiantabili.

Ponte al “recupero” (BTR)
•
•
mette a riposo il cuore dal lavoro e
permette un”rimodellamento inverso”
può essere a breve o lungo termine
Terapia di Destinazione(DT)
 a permanenza invece del trapianto
Ponte ad una decisione (BTD)
 non è chiaro se il paziente sarà un
candidato o meno al trapianto
(emergenza)
 Non è una vera indicazione
candidati non ideali
•
•
•
•
•
•
•
•
Sono quelli con:
insufficienza renale irreversibile
grave malattia del sistema vascolare cerebrale
Pat. tumorali con metastasi
malattie epatiche gravi
disturbi della coagulazione del sangue
malattia polmonare grave
infezioni che non rispondono agli antibiotici
la macchina (VAD)
Controller
LVAD a turbina
turbi
na
Inlet
outlet
cavo
alim.
Batterie
batterie
batterie
La chirurgia
Mobilità
•
•
Il VAD consente ai pazienti assoluta mobilità, e di tornare al
proprio domicilio dopo un adeguato programma di formazione
fornito al paziente e alla famiglia per garantire la sicurezza e il
corretto uso di ciascuno dei componenti.
Prima della dimissione il paziente deve dimostrare assoluta
indipendenza nella gestione del dispositivo.
Dopo l’impianto
•
Il paziente viene monitorato in terapia intensiva, con follow-up
completo degli esami ematochimici, delle urine, e dello stato
neurologico. Viene trattato con anticoagulanti allo scopo di
prevenire la formazione di trombi.
INTERMACS
Interagency Registry for Mechanically
Assisted Circulatory Support
Quarterly Statistical Report
2013 2nd Quarter
Implant dates: June 23, 2006 – June 30, 2013
Prepared by:
The Data Collection and Analysis Center
University of Alabama at Birmingham
For questions or comments contact:
James K. Kirklin, MD at [email protected]
David C. Naftel, Ph.D at [email protected]
Susan L. Myers at [email protected]
Mary Lynne Clark at [email protected]
Stephen Craig Collum at [email protected]
Ryan S. Cantor at [email protected]
Between June 23, 2006 and June 30, 2013, 156 hospitals participated in INTERMACS and, of these, 138 hospitals actively contributed
information on a total of 9195 patients. Cumulative patient accrual and the number of participating hospitals over this time period are
displayed below.
Negli USA circa il 10% degli impianti in Centri
che non hanno un programma trapianto
THE UNIVERSITY OF VERONA EXPERIENCE
Patients number
70
60
61
59
57
55
51
50
40
30
25
17
20
15
15
11
10
3
3
9
4
3
0
2009
2010
PTS.NUMBER ON THE WAITING LIST
2011
2012
HTX PERFORMED
2013
year
L-VAD IMPLANTED
INDICATION FOR L-VAD IMPLANT
6
5
5
4
3
2
1
3
3
3
2
1
1
1
1
1
1
1
0
2009
2010
BRIDGE TO TRANSPLANT
2011
BRIDGE TO DECISION
2012
2013
DESTINATION TERAPY
DEMOGRAPHY (1)
(2009-2013)
variable
LVAD
22 patients
Male: female
21 males vs 1 female
Age (years)
Range: 30- 68 years
Mean: 50 ± 3
Ind.for surgery:
•Dcmp
•Other
27%
73%
•Mech.ventilation*
•IABP *
•ECMO *
•One or more Inotropes infusion *
36%
75%
0
100%
DEMOGRAPHY
(2009-2013)
variable
LVAD
22 patients
Serum creatinine >115 micromol./ l.
35%
Cardiac Index < 1.1l/min/sq.m.
100%
Pulmonary hypertension
(s PAP > 60 mm. Hg)
75%
Mean Central venous pressure
> 15 mm Hg.
80%
LVEF < 14%. (ECHO determined)
80%
IMMEDIATE CLINICAL OUTCOME
(2009-2013)
variable
LVAD
22 patients
30 days survival*
91± 0,55
2 pt. Dec.
Causes of death:
•Right ventricular failure
•Sepsis
•Cerebral haemmorage
2 pts. (100% )
0
0
Right ventricular failure
•RVAD
•High dosage inotropes
1 pt. (4,%)
8pts. (36%)
Acute tubular necrosis
– Dyalis
1 pt. (4,%)
IMMEDIATE POST OPERATIVE MORBIDITY
variable
30 days Freedom from infection (%)
LVAD
22 patients.
82±0.4
30 days Freedom from renal failure (%)
912%
30 days freedom from bleeding
89%
Mean peri ooerative In hospital stay (days)
24±1
60 MONTHS CLINICAL OUTCOME
variable
LVAD
22 patients
60 months survival *
81,82 ± 0,85
Causes of death (2 PTS.):
•Sepsis
•Cerebr.haemmorage
•Mean follow up lenght
1
1
5 – 60 months
60 MONTHS OVERALL ACTUARIAL SURVIVAL
LONG TERM OUTCOME:
MORBIDITY
variable
60 months Freedom from infection (%)
LVAD
22 patients.
50±0.4
60 months Freedom from renal failure (%)
82%
60 months Freedom from neoplasia (%)
100%
60 months freedom from late bleeding
89%
60 months freedom from aortic valve incompetence
onset
Hosp.readmission rate ( ep./ pt./ year)
Out patient clinic admission ep/pt. (ep./pt./year)
91,8±0,1
1,7±1
9±1
PRESENT DAY STATUS
22 PATIENTS UNDERGONE TO L-VAD IMPLANT
2 PERI-OP.DEATHS
2 LONG TERM DEATHS
2 PTS. ON DESTINATION THERAPY
6 PTS. TRANSPLANTED
10 PTS. ON HTX WAITING LIST
Qualità di vita