La terapia meccanica
nello scompenso
cardiaco
S. Valente,
AOU Careggi
Epidemiology
1) The lifetime risk of developing HF is 20% for Americans ≥40 years of age
2) In the United States, HF incidence has largely remained stable over the
past several decades, with >650 000 new HF cases diagnosed annually
3) HF incidence increases with age, rising from approximately 20 per 1000
individuals 65 to 69 years of age to >80 per 1000 individuals among those
≥85 years of age.
4) Approximately 5.1 million persons in the United States have clinically
manifest HF, and the prevalence continues to rise.
Hospitalizations
Patients hospitalized for HF are at high risk for all-cause rehospitalization,
with a 1-month readmission rate of 25%
Mortality
Although survival has improved, the absolute mortality rates for HF remain
approximately 50% within 5 years of diagnosis.
2013 ACCF/AHA Guideline for the
Management of Heart Failure
Stages in the development of HF and recommended therapy by stage.
Mechanical Circulatory Support (MCS)
Copyright © American Heart Association
Yancy C et al. Circulation 2013;128:e240-e327
Trapianti di CUORE – Anni 1992-2013*
Incluse tutte le
combinazioni
390
369
348
302
353
337 337
298
316 312 317
355
344 345
311
326
273 278
243
229
231 223
1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
* Dati preliminari al 30/9/2013
Andamento Liste di Attesa 2002 -2013*
Pazienti iscritti in lista
6789
6816
6323
6213
6128
6407
6538
6624
6686
6542
6644
6,507
Rene
Fegato
1220
654
261
1280
642
232
1374
659
256
1529
1593
702
715
260
288
1389
751
266
1395
1372
1171
1000
714
695
711
721
707
382
360
292
302
343
973
947
682
367
Cuore
Polmone
Pancreas
238
204
196
175
208
218
204
214
240
236
205
196
Mechanical Circulatory Support (MCS)
Yancy C et al. Circulation 2013;128:e240-e327
Cardiac support, VAD, MCS
A) Degree of support
(partial, total)
B)
Implantability
(extracorporeal, intracorporeal)
C)
Flow
(pulsatile, continuous)
D) Support
(univentricular, biventricular)
E)
(short-term: hours-days;
medium-term: 2-4 weeks;
long-term > 4 weeks)
Length
Cardiac
support,
VAD,
MCS
Indication
for
LVAD
Intended use
Therapeutic
goal
Bridge to recovery Temporary support
Bridge to bridge
Bridge to
transplantation
Destination
Device
IABP
Centrifugal pump
ECMO
Abiomed
Stabilization to
LVAD/BiVAD
Abiomed
Centrifugal pump
ECMO
Support to
transplantation
HeartMate
Axial flow pump
Toratec BiVAD
Permanent support
HeartMate
Novacor
Abiocor/TAH
Cancion
Novacor
HeartMate
Abiocor/TAH
Novacor
Jarvik 2000
LionHeart
Jarvik 2000
I più nuovi ………
HeartMate II® LVAS :
FDA approval:
indicazione Bridge To Transplant (Aprile 2008)
indicazione Destination Therapy (Gennaio 2010)
Sistema di Assistenza Ventricolare Jarvik 2000®
Certificazioni: Marchio CE
FDA approval: sperimentazione terminata,
in attesa di approvazione
Sistema di Assistenza Ventricolare HeartWare®
Marchio CE 0086
FDA approval: indicazione Bridge To Transplant (Dicembre 2012),
Destination Therapy: in attesa di approvazione
DATI NAZIONALI
Secondo una survey condotta dal Centro Nazionale Trapianti, gli impianti di VAD
effettuati in Italia tra 2010 e 2012 in pazienti adulti è pari a 200
Recentemente è stata fornita una stima teorica del fabbisogno nazionale di LVAD :
circa 1500 impianti/anno, pari a 1-1.5% dei pazienti ricoverati per scompenso
cardiaco acuto.
INTERMACS :
The Interagency Registry for Mechanically Assisted
Circulatory Support is a North American registry
Device strategy
Evolution of device type
Survival by INTERMACS Level
Survival by Age Groups
European Journal of Heart
Failure (2013) 15,1185
INDICAZIONI:
SUPPORTI A BREVE PERIODO
• - Pazienti in classe INTERMACS 1
• - Pazienti in classe INTERMACS 2
In riferimento all’eziopatogenesi
• Miocardite (alta probabilità di recovery)
• Patologia ischemica acuta trattata con rivascolarizzazione
miocardica urgente (recupero almeno parziale
possibile/probabile)
• Sindrome postcardiotomica (paziente ad alto rischio, alta
probabilità di complicanze)
• Paziente sconosciuto (indicazione cosiddetta "BTD")
SUPPORTI MECCANICI A LUNGO PERIODO
Paziente in classe INTERMACS 3
• I pazienti di questo livello INTERMACS sono
quelli che allo stato attuale hanno probabilmente
il miglior rapporto rischio/beneficio per l'impianto
di VAD long-term.
• - I pazienti "de novo" trattati e stabilizzati con
short-term VAD, che non hanno mostrato
recovery a breve termine, possono essere
ricompresi in questo gruppo.
VALUTAZIONE CARDIOLOGICA
• - inquadramento prognostico: prima dell’impianto di MCS sono
raccomandate
– Una attenta valutazione di tutte le cause potenzialmente reversibili
di scompenso cardiaco.
• Una valutazione dell'idoneità a trapianto
– La valutazione di gravità secondo la classificazione NYHA e il
profilo INTERMACS
• La stratificazione prognostica con scores multiparametrici validati,
quali ad es. Heart Failure Survival Score (HFSS) (5) e/o Seattle Heart
Failure Model (SHFM)
Controindicazioni 1
• Età avanzata (>75 anni)
• Insufficienza multi organo irreversibile
• Malattie croniche dell’apparato respiratorio con insufficienza
respiratoria severa (FEV1<50%)
• Insufficienza epatica severa (espressa dalla riduzione dell’attività
protrombinica spontanea e/o dall’aumento della bilirubina)
• Insufficienza renale irreversibile
• Problemi maggiori nei test coagulativi o controindicazioni all’uso di
anticoagulanti orali e/o antiaggreganti piastrinici.
• Emorragie incontrollate
Controindicazioni 2
•
•
•
•
•
•
•
•
Sindromi infiammatorie o settiche incontrollate
Tumori con metastasi
Accidenti cerebrovascolari recenti.
Denutrizione in stato avanzato
Malattie neurologiche degenerative
Diabete Mellito scarsamente controllato o con danno d’organo
Grave arteriopatia polidistrettuale
Disordini psichiatrici che compromettono la compliance con il
trattamento.
• Scarsa compliance psico-ambientale
• Aspettativa di vita < di 2 anni
Controindicazioni 3
• - Fattori di rischio di natura chirurgica
•
•
•
•
•
Insufficienza valvolare aortica > 2+/4+
Presenza di una protesi aortica meccanica
Presenza di una protesi mitralica meccanica
Dilatazione e/o presenza di estese calcificazioni aortiche
Presenza di compromissione anatomica o chirurgica
dell’apice ventricolare sinistro
• Fattori di rischio di natura generale
CONCLUSIONI
• Identificare i centri di riferimento secondo il modello Hub e
Spoke con protocolli operativi condivisi
• Registro Nazionale sul modello dei trapianti d’organo.
• Elaborazione di Linee Guida condivise per i vari quadri
clinici
•
Consapevolezza delle potenzialità e dei limiti dei sistemi
d’assistenza
• Analisi periodica dei risultati
• Formazione del personale sanitario e non solo degli addetti ai
lavori